Respuesta Metabólica al Trauma

Dr. DeVelasco

Cortez de la Torre Christian Eduardo Tijuana, B.C. 23 de Enero de 2008.

Generalidades

• La respuesta al trauma quirúrgico es inicialmente catabólica y después es anabólica.

• Para anabolizar se necesita el aporte energético.

• La interferencia con este aporte puede causar la muerte.

Estimulación

• Inicia con la irritación de las terminales nerviosas del tejido dañado.

• Se estimulan porciones del bulbo y del puente.

• Hay impulsos de baroreceptores por la disminución del volumen.

• El impulso llega al eje hipotálamo – hipofisis – suprarrenal.

– Se libera adrenalina y noradrenalida.

• Se produce vasoconstricción y aumento de resistencias periféricas.

• Taquicardia, aumento de la TA y del GC.

• Sudor y midriasis

• El estimulo suprarrenal es corto aprox 12 hrs..

• El parasimpático toma el control y establece un equilibrio.

Consecuencias

• Disminución del volumen circulante.

– Hemorragia– Perdida de otros

líquidos.– Secuestro en

compartimientos

• Produce taquicardia, aumento TA.

• Disminución del aporte de nutrimentos.

– En el ayuno se ahorra energía y se usan las reservas grasas.

– Después de un trauma qx se eleva el catabolismo del músculo esquelético.

• Alteraciones de mucosa digestiva.

• Hipomovilidad

• Hipotermia, temor y dolor.

Convalecencia

• El estado de un enfermo en proceso de recuperación.

• Se divide en 4 fases:– Fase I– Fase II– Fase III– Fase IV

• Fase I o adrenocortical.

– Dura de 1 a 4 días. Las primeras 12 hrs. aprox. apatía, anorexia.

– Perdida de peso, perdida de masa muscular, balance (-) de N y K, reatención de Na y H2O; excreción de corticoides.

• Fase II de remisión adrenergica.

– Dura de 5 a 8 días. Mejor animo y actividad se recupera el apetito.

– Disminuye la perdida de peso y N. se equilibra el balance de K

– Se detiene el consumo muscular se excreta Na y H2O

• Fase III o anabólica espontánea.

– Dura de 9 a 30 días. Dieta normal, recupera fuerza física mejora el estado de animo.

– Balance N (+), recupera peso balance de Na y H2O se equilibra.

– Excreción de corticoides.

• Fase IV o recuperación

– Dura de semanas a meses. Reintegración a las actividades normales e incluso productivas.

– Se restituye el equilibrio metabólico recuperación de grasas y reservas.

Soporte Nutricional

• El objetivo principal es reducir al mínimo el catabolismo proteico.

• Valoración del paciente.

• Cuantificación del problema nutricional

• Tratamiento

Valoración• Inicia desde la historia

clínica buscando déficit previo al acto qx.

– Hábitos de alimentación– Padecimientos previos.– Anorexia, disfagia.– DM, hiperlipidemias.– Sx de mala absorción.– Qx resección intestinal,

etc.

• En la evaluación clínica se buscan:

– Presencia de secuelas.– Quemaduras extensas.– Infecciones crónicas.– CA evolutivo– Fiebre prolongada– Hipertiroidismo.– OTD, Fístulas en estomago.

Cuantificación

• Para poder valorar el problema nutricional se deben establecer los siguientes datos:

• Peso Corporal• Antropometría• Proteínas sericas y

cuenta de linfocitos.• Masa muscular y

tejido graso• Contenido de agua.• K y N

Peso Corporal

• Comparar el peso real vs el peso ideal.

– 10% de perdida de peso por la enfermedad antes de la intervencion., compromete la evolucion.

– 25 al 35% eleva la mortalidad.

– 40%+ pone en peligro la vida.

• Para el calculo se pueden usar:

– Peso Ideal• [(estatura – 154) 0.9] +50• [(estatura – 154)0.9] +45.5

– IMC• Peso/estatura²

Antropometría

• Se puede usar la circunferencia del biceps.

• Midiendo el pliegue adiposo que cubre el triceps.

• Existen muchos problemas con la interpretacion.

Proteínas y Linfocitos

• Proteínas

– Una albumineia de 2.8 a 3.5 g/dl es una deficiecia leve.

– 2.2 a 2.7g/dl es moderada.

– Menos de 2.2g/dl es grave.

• Linfocitos

– Cuando es menor a 1500 cels/mm³ como indicador auxiliar.

• La transferrina ≤ a 200mg/dl y prealbumina ≤ a 15 mg/dl aumenta el riesgo.

Tratamiento

• La desnutricion cronica se asocia a:

– Deshidratacion– Anemia– Hipoproteinemia– Hipovolemia– Puede presentar Hb y

cuenta de GR normales.

• Prioridades del tratamiento.

– Restablecer balance de líquidos y electrolitos.

– Corregir anemia e hipoproteinemia.

– Adms la cantidad de cals adecuada.

– Resolver balance N(-)– Adms vitaminas

• Transfusiones pueden corregir:

– Anemia, proteinas y volumen sanguineo.

• 500ml de sangre pueden elevar la Hb aprox 1.5g

– No suministra los AA’s para el metabolismo.

• Lo mejor es usar dieta por via oral

• Por sondas, via IV, etc.

Calculo de Requerimientos

• Se debe adecuar a cada paciente usando su superficie corporal.

– √[(estatura x peso)/ 3600]

– Un paciente desnutrido necesita aprox 3000cals (25 a 35 cal/kg/dia)

– Dividido en 65% CHOS, 25% Prots y 10% grasas.

Calculo de Requerimientos

• Para calcular la cantidad de cals necesaria es usa la ecuacion de Harris y Benedict.

– Energia necesaria en reposo (ENR)

– ENR = 66.47 + (13.75 x Peso) + (5.0 + talla cms) – (6.76 x edad)

– ENR= 65.51 + (9.56 x peso) + (1.85 x talla cms) – (4.68 x edad)

Calculo de Requerimientos

• Gasto de energía

– GER= (789 x Superficie) + 137

– GER= (544 x Superficie) + 414

– Los valores se pueden modificar de 1.2 a 2.0 según el edo.

• Una vez calculado esto se inicia la administracion.

– Es mejor usar al via oral y/o enteral.

– Después el uso de via IV, etc.

Dietas en el postoperatorio

• Se anotan en la ordenes medicas y son:

– Liquidos por via oral.– Dieta liquida.– Dieta blanda.– Dieta normal.– Complementos vitaminicos.

Dietas en el postoperatorio

• Liquidos claros por via oral.

– Consiste en te, café, caldos, jugos de fruta, etc.

– Valor de restitucion hidroelectrolitico, y de carbohidratos.

• Dieta liquida

– Es como la anterior ademas de leche enriquecida, huevo, malta, soya, gelatinas, pures y pulpas de fruta.

– Se fracciona el total de calorias en varias porciones.

Dietas en el postoperatorio

• Dieta Blanda.

– Aquí se especifica la cantidad de cals/dia.

– Consiste en lo anterior aparte de carne molida, huevo en varias modalidades, etc.

• Dieta normal.

– Se prescribe cuando el paciente ha recuperado todas sus capacidades y se ajusta los habitos del paciente.

– Debe ser predominante en frutas, vegetales cocidos, pan, tortillas, etc.

Dietas en el postoperatorio

• Complementos Vitaminicos

– Se administran cuando haya sospecha de un edo carencial; aunque se pueden prescribir elementos del complejo B y vit C.

– Por lo general no son necesarios en pacientes sin complicaciones.

Pacientes Complicados

• El pac en edo de inanicion es mas complejo.

– Necesitan entre 4000 y 5000 cals/dia o mas.

• Se puede recurrir a la hiperalimentacion.

• Hiperalimentacion.

– Se pueden administrar entre 8000 y 10,000 cals en 24 hrs..

– Contienen AA’s, minerales aparte de CHO’s, lipidos y vitaminas.

– Se debe seleccionar bien al paciente por riesgo – beneficio de 10 a 15 días de déficit alimentario

Alimentacion enteral.

• Comprende la adm de una formula alimenticia por medio de una sonda al tubo digestivo.

• Formula alimenticia es la mezcla de nutrimentos suficiente para cubrir las necesidades.

• Posibles vias:– Sonda Nasogastrica.– Sonda Nasoduodenal.– Gastrostomia.

• Deben proporcionar aprox 1cal/ml.

– Por ser hipertonicas se considera la restitucion de electrolitos y H2O.

– Pueden administrarse por goteo continuo o bolos ≤ 200ml.

– La solucion debe estar tibia.

– Dar al paciente H2O después y lavar la sonda.

Alimentacion enteral

• Indicaciones.

– Nutricion inadequada en los 5 días previos.

– Edo normal con aumento por padecimiento en los ultimos 10 días.

– Disfagia seria.– Quemaduras extensas.– Reseccion intestinal.– Tratamiento auxiliar en

quimio y radioterapia

• Contraindicaciones

– Obstruccion intestinal.– Ileo dinamico.– Diarrea grave.– Edo de choque– Pancreatitis.– Aspectos eticos o

legales.

Nutricion Parenteral Total

• Es introducir al torrente circulatorio los nutrientes.

• Por via venosa central o periferica.

• Alto riesgo de contaminacion.

• La NPP se usa temporalmente mientras se puede colocar un cateter en auricula derecha.– Menos hipertonicas.

• La NPC es en auricula derecha.– Mas hipertonicas.

Liquidos y electrolitos

• Del peso corporal

– 63% es H2O en los hombres.

– 52% en las mujeres con variacion de ±15%

• Esta dividida en compartimentos.

– Espacio Intracelular aprox 40 al 50% del peso.

– Espacio intersticial 15%

– Espacio intravascular 5%.

• Electrolitos son solutos disueltos en el agua.

• Los principales son:– Na, Cl, Mg, K, Ca, P,

Bicarbonato.

Electrolito [suero]

Na 140 meq/l

K 4 meq/l

Cl 110 meq/l

Bicarbonato 25 meq/l

Ca 5 meq/l 10 mg/dl

Mg 2.0 meq/l

P 1.5 meq/l 3.5 mg/dl

• Después del acto qx se deben restituir los líquidos perdidos.

• Solucion Salina Isotonica 0.9%– Na154 meq/l

– Cl 154 meq/l

• Solucion Glucosada 5%.

• Hartman.– Na 130 meq/l

K 4 meq/l Cl 109 meq/l Ca 3 meq/l Bicarbonato 28 meq/l

• Cubrir las necesidades por m² de superficie se puede calcular:

– H2O 1500 ml– Na 75meq– K 50meq.

Edo de Choque

• Puede presentarse por deplecion del volumen.

• Taquicardia, hipotension, presion de pulso baja, turgencia cutanea defectuosa, mucosas secas.

• Se debe monitorear:

– Ingestion de líquidos.– Gasto– Cambios en peso.– Orina.– Manifestaciones

clinicas.

Hambruna en Sudan, niño esta a 1km de un campo de la ONU.

Foto ganadora del Pulitzer en 1994.Nadie sabe que paso con el niño, el fotografo se suicido

3 meses después de tomar la fotografia.