SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

Enfermedad de Membrana Hialina

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

Afección respiratoria importante en el prematuro

Cuadro de distrés respiratorio progresivo y

severo Causa importante de

morbi-mortalidad neonatal Deficiencia primaria o

secundaria del surfactante.

Prematuridad

Inmadurez estructural del pulmón

Disminución síntesis y liberación del surfactante

Tensión superficial alveolar

Atelectasia

Hipoxemia – Hipercapnia

Acidosis

Resistencia vascular pulmonar

Ruptura capilares pulmonares

Membrana hialina

FISIOPATOLOGÍA

CLÍNICA

Distrés respiratorio que aparece inmediatamente al nacer o en las primeras horas de vidaSeveridad hasta las 72 horasMás prolongado en niños muy inmaduros o con ventilación mecánicaTaquipnea creciente, respiración laboriosa, quejido y aleteo nasalTórax colapsadoPulmones rígidos.

Radiografía de tórax

Atelectasias difusas Correlación con la

gravedad clínica del SDR

Se basa en la historia clínica:

DIAGNÓSTICO

PrematuridadDMMadurez pulmonar fetalDRCianosis

Gasometría arterial hipoxemia e hipercapnia

I. Patrón reticulonodular difuso, broncograma aéreo

escaso, silueta cardíaca bien definida, aireación pulmonar

poco comprometida.

II. Broncograma aéreo difuso que rebasa la silueta cardíaca, patrón reticulogranular difuso, aireación

pulmonar moderadamentecomprometida.

III. Desaparece la silueta cardíaca, broncograma aéreo nítido, patrón

reticulogranular nítido, vidrio esmerilado con aireación pulmonar comprometida.

IV. Desaparece la imagen diafragmática.

Reanimación optima en sala de parto Fluidoterapia Soporte circulatorio y respiratorio Catéter en arteria umbilical FiO2 Catéter percutáneo en arteria radial PA –

muestras de sangre Oxigenación apropiada Ventilación con presión positiva (CPAP) Terapia con SF exógeno Sedación y analgesia, antibióticos Nutrición precoz

TRATAMIENTO

Enfisema Neumotórax Neumomediastino Neumoperitoneo Infecciones Hemorragia intracraneal Persistencia del conducto

arterioso

Enfermedades pulmonares crónicas

Retinopatía de la prematuridad

Deterioro neurológico

AGUDAS

A LARGO PLAZO

COMPLICACIONES

SINDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL

Enfermedad respiratoria causada por la inhalación masiva de meconio

Expulsión de meconio + boqueo intenso + aspiración de meconio

Obstrucción bronquial completa Atelectasia Bloqueo parcial Atrapamiento de aire en la espiración

Volumen de liquido amniótico reducido

Falta de peristalsis sostenida, tono esfínter anal, tapón de

meconio.Fetos normales poco común

SINDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL

Recién nacido a término o postérmino

Recién nacido a término o postérmino deprimido, afíctico

Liquido amniótico espeso, teñido de meconio

Distrés respiratorio severo Tórax en tonel Obst. bronquial

CLINICA

Clínica Radiografia de tórax

DIAGNÓSTICO

Áreas de atelectasia e infiltrado en partes

con zona de enfisema y neumotórax espontáneo.

Manejo inmediato en sala de parto Aspirar inmediatamente la boca y nasofaringe

TRATAMIENTO

Intubación inmediata en todos los recién nacidos para permitir la aspiración de meconio de la tráqueaSolo efectuarse en recién nacidos deprimidosRecomendable la aspiración ANTES de que el RN empiece a respirar y llorar Utilizar tubo endotraqueal de 3,5 – 4 mm + aspirador de meconioAdministrar presión positiva a través del mismo tubo.

Trasladar a UCI

Fisioterapia del tóraxAspiración y administración de O2 para liberar y

eliminar meconio. Fluidoterapia.

Antibioticoterapia. Hemocultivo y cultivo de liquido traqueal.

Succión de la tráquea cada 4 o 6 horas.

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RN

Enfermedad respiratoria más común en los neonatos, de curso benigno autolimitado, caracterizado por taquipnea, distrés respiratorio leve, bajo requerimiento de oxigeno.

Prematuridad Nacimiento por cesárea no

precedido por trabajo de parto

Sedación materna Asfixia intraparto Diabetes materna

Pinzamiento tardío del cordón umbilical

FACTORES PREDISPONENTES

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RN

RNAT con antecedentes de cesárea sin trabajo de parto, que presenta distrés respiratorio en las

primeras 6 horas de vida, persistiendo por 12 a 24 horas y resolución total entre las 48 y 72 horas

siguientes.RADIOGRAFIA DE TÓRAX Hiperaireación bilateral Patrón de densidades

lineales que emanan del inicio

Depresión de los diafragmas.

Oxigenación apropiada Restricción de fluidos Antibioticoterapia.

TRATAMIENTO

CLÍNICA

BRONQUIOLITIS

BRONQUIOLITIS

Es una enfermedad respiratoria epidémica de inicio agudo

El pico se produce entre los 2 y 6 meses de edad

La edad del paciente debe ser inferior 24 meses

(preferiblemente inferior a 12 meses)

• Virus Sincitial Respiratorio (VSR): 80%• Parainfluenza 1 y 3• Adenovirus 3, 7 y 21• Rinovirus• Enterovirus• Citomegalovirus (inmunodeprimidos)

ETIOLOGÍA

Vías de Transmisión: De persona a

persona Juguetes Utensilios de

cocina

EPIDEMIOLOGÍA

Afecta a los varones más que hembras

Mortalidad:1-2%

Obstrucción bronquiolar, edema y acumulación de moco y detritus celulares en bronquiolos

Broncoespasmo

Resistencia al flujo aéreo (turbulento)

Atrapamiento aéreo e híperinsuflación pulmonar.

FISIOPATOLOGÍA

Aumento del trabajo respiratorio (músculos accesorios asisten la respiración y aparece dificultad respiratoria)

Alteración del intercambio gaseoso con hipoxemia

A mayor hipoxemia mayor frecuencia respiratoria y a mayor taquipnea mayor hipercapnia (cianosis)

FISIOPATOLOGÍA

Periodo de incubación de 4 a 5 días

Inicio súbito Tos, febrícula y dificultad

respiratoria progresiva con aparición de sibilantes

Rechazo de la alimentación

Taquipnea Cianosis Crisis de apnea

CLÍNICA

ESTADIOS DE GRAVEDAD

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Apnea

Dificultad respiratoria intensa que imposibilite la nutrición por vía oral

Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto con dificultad respiratoria

Signos de hipoxia (cianosis, somnolencia, letargia, irritabilidad)

Hipoxemia: saturación de oxigeno <95% respirando aire ambiente o pO2 <75 mmHg o cianosis. 

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Deshidratación

Lactante menor de 6 meses de edad con historia de apnea

Segunda visita a urgencias en 24 horas

Padres no confiables en el cuidado del menor.

Lactantes menores de seis meses de edad cuando:

La frecuencia respiratoria sea menor a 60 respiraciones por minuto

Se encuentren bien hidratados

No presenten signos de dificultad respiratoria, ni evidencias de hipoxia (SaO2 >90).

CRITERIOS DE ALTA

CRITERIOS DE ALTA

Pacientes mayores de seis meses de edad podrían ser enviados a su casa con:

Una ligera elevación en la frecuencia respiratoria de acuerdo con su edad, siempre y cuando no presente dificultad respiratoria ni hipoxia

Hidratación adecuada.

DIAGNÓSTICO

Historia Clínica Adecuada anamnesis Cuidadoso examen físico Laboratorio general: Hematología completa, VSG, PCR Laboratorio específico: VSR moco nasal por inmunofluorescencia directa, IgE Radiología.

Aspecto Radiológico

TRATAMIENTO AMBULATORIOEn las formas leves de bronquiolitis:

Medidas de soporte Hidratación adecuada Aumentar la ingesta de líquidos y leche materna Lavados nasales con solución fisiológica cada 3 a 4hr Aspiración de secreciones Posición semisentada Fisioterapia respiratoria Ambiente tranquilo Evitar irritantes como el humo.

En las formas moderadas y graves:

Medidas de soporte Alimentación por sonda nasogástrica Hidratación intravenosa Oxígeno: mantener saturación por encima de

94% (caliente en lactantes pequeños) Respiración artificial solo si la PaO2 es menor de

50 y la PaCO2 es superior a 75.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

Fármacos: Broncodilatadores Adrenalina Corticoesteroides:

Dexametasona Amp (4mg /1ml) 0,3 a 0,6 mg/kg/día cada 6 horas

Metilprednisolona Fco-amp (40;125;500;1000mg) 1-25 mg/kg/dosis IV IM

Corticoides para nebulización: Budesonida fco-bomba 22gr (100mcg/dosis) 0,5 ml en

3cc sol 0,9% Fluticasona Fco-bomba 50mcg y 125mcg. Dosis 100mg

c/ 12hr Ribavirina

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

ASMA BRONQUIAL

Es una enfermedad crónica caracterizada por la obstrucción variable de las vías aéreas, que se

cursa con ataques recurrentes de disnea y sibilancias, que varían en severidad y frecuencia de

una persona a otra.

ASMA BRONQUIAL

FISIOPATOLOGIA

Obstrucción de las vías aéreas que se debe a una combinación de factores, que incluyen:

Espasmo del músculo liso Edema de la mucosa Aumento de la secreción de moco Infiltración celular, en especial por eosinófilos,

Lesión y descamación del epitelio

MECANISMO FISIPATOLÓGICO

Inflamación

Disminución de calibrepor espasmo del músculoliso, edema de la mucosae hipersecreción de moco

Hiperreactividad bronquial

Alteración de la estructurade la pared de la vía aérea

Normal Asmático

CAMBIOS HISTOLÓGICOS

ANTES 10 MINUTOS DESPUÉS

BRONCOCONSTRICCIÓN

Inicio súbito de las crisis Dificultad respiratoria variable Sensación de opresión torácica Sibilancias Tos

CLINICA

DIAGNÓSTICO

Historia Clínica Pruebas de función

pulmonar: Espirometría

DEFINICIÓN DE CRISIS AGUDA DE ASMA

Son episodios agudos que se caracterizan por dificultad respiratoria, tos, sibilancias y retracción del tórax. Disminución del flujo del aire (VEF1 y

flujo espiratorio máximo).

FACTORES DESENCADENANTES

Infecciones virales (rinovirus, VRS, e influenza) Exposición al humo del cigarrillo Alergenos (polvo domestico y ácaros del polvo

domésticos, pólenes) Ejercicio Cambios de clima Fármacos (antiinflamatorios no esteroideos,

beta bloqueantes orales u oftálmicos) Stress emocional

CLASIFICACIÓN DE CRISIS DE ASMA BRONQUIAL

Leve

Disnea mientras camina, habla normalmente y puede estar agitado

Taquipnea Flujo espiratorio máximo >70% Saturación de oxígeno normal (>95%) Excelente respuesta a los B2-agonistas.

CLASIFICACIÓN DE CRISIS DE ASMA BRONQUIAL

Moderada a severa

Disnea, sibilancias, incapacidad para hablar Taquipnea y taquicardia Flujo espiratorio máximo: 50% -70% Saturación de oxígeno 91-95% Moderada respuesta a los b2-agonistas.

CLASIFICACIÓN DE CRISIS DE ASMA BRONQUIAL

Severa potencialmente fatal Disnea severa con retracción paraesternal Incapaz de hablar, confusión Cianosis, pulso paradójico Tórax silente, taquipnea, taquicardia o

bradicardia Flujo espiratorio máximo <33% Saturación de oxígeno<90%.

Asma potencialmente fatal

Antecendentes de ataques severos Falla respiratoria Alteraciones de la conciencia Ataques precipitados por comidas

CLASIFICACIÓN DE CRISIS DE ASMA BRONQUIAL

Revertir la obstrucción de la vía

aérea Corregir hipoxemia

Prevenir hospitalizaciones y recurrencia de los

síntomas

Metas del Tratamiento de la Crisis Aguda de Asma

Bronquial

Salbutamol (Albuterol) u otro beta2 agonista de acción corta: administrarlo con espaciador o inhalador dosis medida, 4-8 activaciones del inhalador cada 20 minutos durante una hora

Nebulizado con O2 húmedo, 6-8 litros/min cada 20 minutos durante una hora

Glucocorticoides: Hidrocortisona dosis de inicio 10mg/kg IV IM de mantenimiento 4 a 6mg/kg/dosis

TRATAMIENTO: CRISIS LEVE

TRATAMIENTO: CRISIS LEVE

Metilprednisolona 1-2mg/kg/dosis. Prednisona, Prednisolona, Metilprednisolona o

Deflazacort 1 – 2 mg/Kg vía oral, preferiblemente entre 3 y 4 p.m por 3-5 días.

Respuesta favorable: Observar durante 1 hora luego de la última dosis

de broncodilatador Dar alta con tratamiento: beta2 agonista de

acción corta y esteroides vía oral (si estos fueron utilizados)

Recomendaciones Cita control en 48 horas

Respuesta NO favorable después de 1 hora o 3 tratamientos, considerar como crisis moderada

TRATAMIENTO: CRISIS LEVE

TRATAMIENTO: CRISIS MODERADA

Salbutamol (albuterol) u otro beta2 agonista de acción corta: administrarlo con espaciador o inhalador dosis medida (resulta tan efectivo como las nebulizaciones) 4-8 activaciones del inhalador cada 20 minutos durante una hora

Nebulizado con O2 húmedo, 6-8 litros/min cada 20 minutos durante una hora

Continuar tratamiento de acuerdo a respuesta cada 1 a 4 horas

Esteroides VO o parenteral

TRATAMIENTO: CRISIS MODERADA

Respuesta favorable: Observar 2 horas luego de última dosis de

broncodilatadores Dar alta con beta2 agonistas acción corta

cada 3-4 horas mas Prednisona o equivalente a 1-2 mg máx. 60 mg por 3-5 días

Individualizar necesidad tratamiento preventivo

Educación Cita control en 24 – 48 horas

CRITERIOS DE ALTA EN CRISIS LEVE Y MODERADA

FEP mayor o igual a 70% del valor personal más elevado (si es desconocido valor predictivo)

Síntomas mínimos o ausentes Si mantiene una respuesta satisfactoria 1 hora

después del último tratamiento broncodilatador Ausencia de dificultad respiratoria Examen físico normal Condiciones en el hogar para tratar al paciente

TRATAMIENTO: CRISIS SEVERA

Todos deben ser hospitalizados Nebulizar con beta2 agonistas acción corta con

la frecuencia necesaria, añadir anticolinérgicos inhalados (efecto broncodilatador aditivo). Cada 10 minutos o continuo.

Esteroides: Hidrocortisona: dosis inicial o ataque: 4-6

mg/kg EV y luego 3 mg/kg cada 6 horas o metilprednisolona dosis inicial: 1-2 mg/kg EV y luego 1 mg/kg cada 6 horas.

TRATAMIENTO: CRISIS SEVERA

Respuesta favorable: Dar alta con tratamiento: beta2 agonistas de

acción corta cada 3-4 horas más prednisona o equivalente a 1-2 mg máx. 60 mg por 3-5 días.

Iniciar tratamiento preventivo (antiinflamatorio)

Educación Cita control en 24 – 48 horas.

Respuesta no favorable: UCI

Preescolar femenina de 6 años de edad, con 5 crisis al año, con síntomas diurnos de dos veces por semana, sin limitación de su actividad física, con pico flujo de mas del 80 % de su valor predictivo.

A) Nivel de control del Asma

CASO CLINICO 1

Nivel de Control del Asma

Varón de 9 años, con síntomas más de dos veces por semana, con despertares nocturnos por disnea más de dos veces por semana, se cansa fácilmente con el ejercicio y presenta crisis todas las semanas que ameritan beta dos inhalados.

A) Nivel de control del Asma

CASO CLINICO 2

Nivel de Control del Asma

CRUP

DEFINICIÓN

“Es la forma más frecuente de obstrucción respiratoria alta aguda. El término crup alude a un grupo heterogéneo de procesos infecciosos, en su mayoría agudos, caracterizados por tos metálica a

modo de ladrido y se puede acompañar de ronquera, estridor inspiratorio y dificultad respiratoria.”

Tratado de Pediatría de Nelson, 19° Edición.

EPIDEMIOLOGÍA

Afecta a niños

entre los 3m y 5a

Predomina en

varones

15% de los pacientes

tienen antecedentes familiares

ETIOLOGÍA

VIRUSParainfluenza 1, 2 y 3

Influenza A y BAdenovirus

VSRSarampión

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

RinorreaFaringitis

TosFebriculaRonqueraEstridor

Disnea leveTaquipnea leve

DIAGNÓSTICO

Historia

Clínica

Examen

Físico

Rx Tórax AP y LAT

TRATAMIENTO

Cuando existe estridor en reposo moderado a grave,

DR o hipoxia:Adrenalina racémica

nebulizada

Dosis única de Dexametasona de 0,6

mg/kg; dosis de tan sólo 0,15 mg/kg pueden

resultar igual de eficaces

No administrar

antibióticos a menos de que se sospeche

sobreinfección bacteriana

No administrar

antitusígenos en <4 años

COMPLICACIONES

Sobreinfección

bacteriana

Otitis media

Bronquitis

Neumonía

NEUMONÍA

“La neumonía es la inflamación del parénquima pulmonar.”

DEFINICIÓN

Tratado de Pediatría de Nelson, 19° Edición.

EPIDEMIOLOGÍA

Afecta a niños <5a

146-159 millones de casos nuevos anuales

1.200.00 muertes anuales según la OMS en

<5a

4 millones

de muertes anuales

35.321 casos en el Zulia en 2013

“La neumonía es la inflamación del parénquima pulmonar.”

FACTORES DE RIESGO

Prematuridad

Malnutrición

Disfunción del reflejo de la

tos

Trastornos de la deglución

Enfermedades de base

Inmunodeficiencias e

inmunosupresión

Hacinamiento

ETIOLOGÍA

BACTERIANAS VIRALESStreptococcus pneumoniae

Virus Influenza y Parainfluenza

Chlamidia pneumoniae VRS

Mycoplasma pneumoniae Adenovirus

Haemophilus influenzae Rinovirus

Staphylococcus aureus

Metaneumovirus

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Inicio súbito posterior a la resolución de un cuadro viralHiporexiaTaquipnea

Signos de dificultad respiratoria (quejido, retracciones, aleteo nasal)Irritabilidad

LetargoCianosis

Fiebre alta, escalofríos, malestar generalTos

Dolor torácico o abdominal

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓNRN o Lactante Preescolares y

EscolaresTODO RN y LACTANTE

<6m Temperatura >38.5 °C

Temperatura >38.5 °C FR >50 rpmFR >70 rpm DR severa

Tiraje moderado o severo CianosisCianosis Aleteo, quejido, apnea

Aleteo, quejido, apnea Signos de deshidrataciónEnf. subyacentes Enf. subyacentes

DIAGNÓSTICO

Historia

Clínica

Rx Tórax AP y LAT

LabExamen

Físico

Neumonía por NeumococoConsolidación en lóbulo inferior derecho, indicativo de

neumonía bacteriana.

Neumonía por VRS

Hiperinsuflación pulmonar con infiltrados intersticiales bilaterales y manguitos peribronquiales.

COMPLICACIONES

Neumotórax

Derrame

pleural

Empiema

Abscesopulmon

ar

TRATAMIENTONiños >3m con NAC con cuadros

leves sin signos de DR: Amoxicilina/Ácido clavulánico 80-120 mg/kg/día VO o Cefuroxima 30-40 mg/kg/día c/12h VO o 75-150 mg/kg/día c/6-8h IM o EV

(Cefotaxima y Ceftriaxona IM o EV) +/- Claritromicina 15 mg/kg/día

c/12h VO o EV.Niños en edad escolar y en los

casos de posible infección por M. pneumoniae o C. pneumoniae

(neumonías atípicas): Claritromicina o Azitromicina 10 mg/kg/día VO o EV c/12h por 5

días.

TRATAMIENTO

Adolescentes mismo esquema >3m, en neumonías atípicas

puede considerarse una fluoroquinolona respiratoria:

Levofloxacina 500mg/día por 7 días.

Neumonías bacterianas complicadas: Clindamicina +

Cefotaxima 100-300 mg/kg/día IM o EV c/6-8h o Ceftriaxona 50-75

mg/kg/día IM o EV c/12-24h. Vancomicina 40 mg/kg/día EV c/6-8h + Cefepima 100-150 mg/kg/día

c/8-12h o Vancomicina + Cloranfenicol 50-75 mg/kg/día c/6h

VO o EV.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN!

REALIZADO POR:Univ. Isabella SavareseUniv. Milangela SencialUniv. Diana Valencia

Blibliografía:Nelson, Tratado de Pediatría; 19ª edición.Manual de Antibióticos en Pediatría; 2ª edición, SVPP.