Gpc de Dificultad Respiratoria

7/26/2019 Gpc de Dificultad Respiratoria

1/80

2015

Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud

Direccin Nacional de Normatizacin

Recin nacido con dificultad

para respirar

Gua de Prctica Clnica (GPC)


2/80

2

Ministerio de Salud Pblica del EcuadorAv. Repblica de El Salvador N36-64 y SueciaQuito-EcuadorTelfono (593) 2 381 4400www.salud.gob.ec

Edicin General: Direccin Nacional de NormatizacinMSP

Esta Gua de Prctica Clnica (GPC) ha sido adaptada por profesionales de lasinstituciones del Sistema Nacional de Salud especialistas en neonatologa, bajo lacoordinacin de la Direccin Nacional de Normatizacin del Ministerio de SaludPblica y el auspicio de la Organizacin Panamericana de la Salud. En ella se renenevidencias y recomendaciones cientficas para asistir a mdicos y pacientes en latoma de decisiones acerca de prevencin, diagnstico y tratamiento de esta patologa.

Estas son de carcter general y no definen un modo nico de conducta procedimentalo teraputica, sino una orientacin basada en evidencia cientfica para la misma. Laaplicacin de las recomendaciones en la prctica mdica deber basarse adems, enel buen juicio clnico de quien las emplea como referencia, en las necesidadesespecficas y preferencias de cada paciente, en los recursos disponibles al momentode la atencin, as como en las normas existentes.

Los autores declaran no tener conflicto de inters y han procurado ofrecer informacincompleta y actualizada. Sin embargo, en vista de la posibilidad de cambios en lasciencias mdicas, se recomienda revisar el prospecto de cada medicamento que seplanea administrar para cerciorarse de que no se hayan producido cambios en lasdosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administracin. Estarecomendacin cobra especial importancia en el caso de frmacos nuevos o de usoinfrecuente.

Publicado en xxxxxxx de 2015ISBN xxxxxxxxxxxxxxxEsta obra est bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-Compartir Igual 3.0 Ecuador, y puede reproducirse libremente citando la fuente sinnecesidad de autorizacin escrita, con fines de enseanza y capacitacin no lucrativa,dentro del Sistema Nacional de Salud.

Como citar esta obra: Ministerio de Salud Pblica. Recin nacido con dificultad pararespirar. Gua de Prctica Clnica (GPC). Primera edicin. Quito. 2015. Disponible enhttp://salud.gob.ec

---------Ministerio de Salud Pblica del EcuadorRecin nacido con dificultad para respirar. Gua de Prctica Clnica.Quito: Ministerio de Salud Pblica, Direccin Nacional de Normatizacin-MSP; 2015.-----p: tabs:gra:----

ISBN---------1. Neonatologa 5. Membrana hialina 9. Hipertensin pulmonar

2. Dificultad respiratoria 6. Taquipnea transitoria 10. Apnea prematuro3. Pediatra 7. Neumona neonatal4. RN 8. Aspiracin lquido meconial
http://www.salud.gob.ec/http://www.salud.gob.ec/http://www.salud.gob.ec/


3/80

3

Autoridades MSPMgs. Carina Vance, Ministra de Salud PblicaDr. Jorge Cueva, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la SaludDra. Sonia Daz, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud. SubroganteDra. Fernanda Andrade, Subsecretaria Nacional de Provisin de Servcios de SaludDra. Martha Gordn, Directora Nacional de Normatizacin, Encargada

Edicin GeneralDireccin Nacional de Normatizacin. MSP.

Equipo de redaccin y autoresDr. Edgar Jara, Mdico Neonatlogo. Universidad San Francisco de QuitoDr. Edison Pavn, Mdico Neonatlogo. Hospital de los Valles.Dra. Elina Ynez, Mdica Neonatloga. Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora.Dra. Olga Nieto, Mdica Neonatloga. Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora.Dr. Carlos Espinosa, Mdico Neonatlogo. Hospital San Francisco de Quito.Dr. Wilmer Snchez, Mdico Neonatlogo. Hospital San Francisco de Quito.

Dr. Reinaldo Carrillo, Mdico Neonatlogo. Hospital Provincial de Ambato.Dra. Magdalena Calero, Mdica Neonatloga. Hospital Carlos Andrade Marn.Dra. Vernica Delgado, Mdica Pediatra. Hospital de los Valles.Dr. Fernando Gmez, MD, Pediatra-Neonatlogo. Junta de Beneficencia GuayaquilDr. Gonzalo Mantilla, Mdico Pediatra-Neonatlogo. Decano Ciencias de las SaludUniversidad San Francisco de Quito.Dr. Rodrigo Henrquez, Mdico Familiar. Facultad de Ciencias de la Salud. UDLADra. Martha Gordn, Direccin Nacional de Normatizacin, MSPDr. Christian Ghia, Mdico Pediatra. Hospital de los Valles.Dra. Lourdes Alvear, Mdica Pediatra. Hospital Metropolitano.Dr. Fabricio Gonzlez, Mdico Genetista. Universidad Central del Ecuador.Lic. Mercedes Mina, Licenciada en Enfermera. Hospital de los Valles.

Lic. Emilia Lpez, Enfermera instructora NRP. SECIP.Dr. Eduardo Ypez, Gineco-obstetra. Consultor UNFPA, Oficina Ecuador.

Revisin y ValidacinDr. Eduardo Soto, Mdico Pediatra. Presidente Sociedad Ecuatoriana de Pediatra.Filial Pichincha.Dra. Patricia Cortez, Mdica Cardiloga Pediatra. Unidad Municipal de Salud Sur.Dra. Joanna Acebo, Mdica Infectloga Pediatra. SOLCA. Quito.Dra. Linda Arturo, Mdica Pediatra. Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora.Dr. Fernando Aguinaga, Mdico Neonatlogo. Hospital Metropolitano Quito.Dr. Alonso Herrera, Mdico Pediatra. Hospital Gineco-Obtsttrico Isidro AyoraDra. Miriam Silva, Mdica Pediatra-Neonatloga. Hospital Vicente Corral Moscoso

Dr. Julio Insuasti, Mdico Neonatlogo. Hospital Verdi Cevallos BaldaDra. Carmen Arreaga, Mdica Neonatloga. Hospital Abel Gilbert PontnDr. Max Barrera, Mdico Neonatlogo. Hospital Maternidad del Guasmo.Dra. Yessenia Freire, Mdica Neonatloga. Hospital Carlos Andrade Marn.Dra. Luis Chancusig, Mdico Neonatlogo. Hospital Carlos Andrade Marn.Dra. Mabel Carrera, Mdica Neonatloga. Hospital Carlos Andrade Marn.Dra. Crusskaya Castillo, Mdica Pediatra. Hospital Dr. Gustavo Dominguez.Dra. Lupita Nicolalde, Mdica Pediatra. Hospital General de las FFAA No.1.Dra. Ximena Raza, Magster en Salud Pblica, DNN-MSPDra. Martha Gordn, Direccin Nacional de Normatizacin, MSPBqf. Silvia Alvarez,, Direccin Nacional de Medicamentos y Dispositivos Mdicos. MSPLic. Ximena Pinto, Direccin Nacional de Medicamentos y Dispositivos Mdicos. MSPDra. Gabriela Cantua, Direccin Nacional de Medicamentos y DispositivosMdicos.MSP


4/80

4

Contenidos

1. Descripcin de esta Gua de Prctica Clnica (GPC)2. Preguntas que responde esta GPC3. Introduccin4. Justificacin5. Nivel de evidencia y grados de recomendaciones6. Propsito7. Objetivos8. Definicin9. Patologas asociadas (etiologa).

10. Poblacin de Riesgo11. Enfermedad de membrana hialina (EMH).12. Sindrome de aspiracin de lquido amnitico meconial (SALAM)13. Hipertensin pulmonar persistente (HPP)14. Neumona neonatal15. Taquipnea transitoria del RN (TTRN)16. Glosario17. Abreviaturas18. Referencias19. Anexos


5/80

5

1. Descripcin de esta Gua de Prctica Clnica (GPC)

Ttulo Recin nacido (RN) con dificultad para respirar.

Organizacin

desarrolladora

Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Direccin Nacional deNormatizacin.Organizacin Panamericana de la Salud.

Fecha de edicin Octubre 2014Cdigo CIE -10 P22.0 Sndrome de dificultad respiratoria del RN

P22 Dificultad respiratoria del RNP22.1 Taquipnea transitoria del RNP22.8 Otras dificultades respiratorias del RNP22.9 Dificultad respiratoria del RN, no especificadaP23 Neumona congnitaP24 Sndromes de aspiracin neonatalP24.0 Aspiracin neonatal de meconioP28 Otros problemas respiratorios del RN, originados en el

perodo perinatal

P28.4 Otras apneas del RNP28.5 Insuficiencia respiratoria del RNP28.8 Otros problemas respiratorios especificados del RNP28.9 Afeccin respiratoria no especificada del RN.P29.2 Hipertensin neonatal.P29.3 Persistencia de la circulacin fetal.

Categora de la

GPC

Tercer nivel de atencin: diagnstico y tratamiento. Segundo ytercer nivel: acciones especficas.

Profesionales a

quienes va

dirigida

Esta gua est dirigida a los profesionales involucrados en laatencin directa del RN tales como: mdicos especialistas enneonatologa, pediatra, gineco-obstetricia, medicina familiar,

mdicos generales, obstetrices, enfermeras y terapistasrespiratorios.

Usuarios

potenciales

Su uso es de utilidad para el manejo multidisciplinario de todo elequipo que incluye a personal de salud en formacin. Ademsquienes ejercen un nivel de responsabilidad en el planeamiento,gerencia y direccin de unidades de maternidad, reas deneonatologa y cuidado del RN.

Poblacin blanco El Recin nacido (RN)Intervenciones yaccionesconsideradas

Reduccin de morbi-mortalidad en el RN. Prevencin,diagnstico y tratamiento en el RN con dificultad para respirar.Prevencin, deteccin y tratamiento de complicaciones derivadas

de esta patologa neonatal.Metodologa Esta gua fue adaptada mediante la metodologa ADAPTE, apartir, de las guas:

1. Gua Clnica AUGE. Sndrome de Dificultad Respiratoriaen el RN. Serie Guas Clnicas MINSAL. Gobierno deChile. 2011.

2. European Consensus Guidelines on the Management ofNeonatal Respiratory Distress Syndrome in PretermInfants 2013 David G. Sweeta V. Gorm G. Et al.

Los contenidos fueron actualizados a partir de la evidenciapublicada en el perodo 2010-2014, con nfasis en el uso derevisiones sistemticas y ensayos clnicos controlados

aleatorizados. El proceso de adaptacin incluy la revisin porpares de la gua para su adaptacin al contexto nacional y


6/80

6

reuniones de consenso.Validacin Validacin del protocolo de bsqueda y GPC por pares clnicos a

travs de un grupo multidisciplinario de expertos, coordinada porla Direccin de Normatizacin del MSP. Sistema Nacional deSalud

Fuente definanciamiento Organizacin Panamericana de la Salud.

Conflicto de

inters

Todos los miembros involucrados en el desarrollo de esta GPChan declarado la ausencia de conflicto de inters en relacin a lainformacin, objetivos y propsitos de la presente gua deprctica clnica.

Actualizacin A partir de la fecha de edicin, cada tres aos, o segn cambiosdemostrados en la prctica clnica basados en evidencia ypublicaciones cientficas en el tema.

2. Clasificacin CIE- 10

P22 Dificultad respiratoria del recin nacidoExcluye: insuficiencia respiratoria del recin nacido

P22.0 Sndrome de dificultad respiratoria del recin nacidoEnfermedad de la membrana hialina del recin nacido

P22.1 Taquipnea transitoria del recin nacidoP22.8 Otras dificultades respiratorias del recin nacidoP22.9 Dificultad respiratoria del recin nacido, no especificadaP23 Neumona congnita

Incluye: neumona infecciosa adquirida intratero o durante el nacimiento

Excluye: neumona neonatal resultante de aspiracinP23.0 Neumona congnita debida a agente viralExcluye: neumonitis por rubola congnita

P24 Sndromes de aspiracin neonatalIncluye: neumona neonatal resultante de aspiracin

P24.0 Aspiracin neonatal de meconioP28 Otros problemas respiratorios del recin nacido, originados en el perodo

perinatalExcluye: malformaciones congnitas del sistema respiratorio (Q30Q34)

P28.4 Otras apneas del recin nacidoP28.5 Insuficiencia respiratoria del recin nacidoP28.8 Otros problemas respiratorios especificados del recin nacido

Estridor congnito (de laringe) SAIObstruccin nasal mucosa del recin nacidoExcluye: rinitis sifiltica congnita precoz (A50.0)

P28.9 Afeccin respiratoria no especificada del recin nacidoP29 Trastornos cardiovasculares originados en el perodo perinatal

Excluye: malformaciones congnitas del sistema circulatorio (Q20Q28)P29.2 Hipertensin neonatalP29.3 Persistencia de la circulacin fetal

Cierre tardo del ductus arteriosoHipertensin pulmonar (persistente) del recin nacido


7/80

7

3. Preguntas que responde esta gua de prctica clnica (GPC)

Enfermedad de membrana hialina

1. Cul es la importancia de reconocer rpidamente la dificultad respiratoria en

el RN prematuro?2. Cules son las posibles etiologas de la dificultad para respirar en el RN?3. Cules son las principales estrategias para la prevencin y tratamiento de la

enfermedad de membrana hialina?4. Cules son las saturaciones esperables en el periodo del RN inmediato?5. Cul es el manejo inicial frente a un prematuro con dificultad para respirar?6. Cules son las estrategias de uso de Surfactante?7. Cul es el manejo ventilatorio recomendado pre y post uso de surfactante?8. Cul es la estrategia para el retiro de la ventilacin en el RN?

Sndrome de aspiracin de lquido amnitico meconial (SALAM)1. Cmo se define y cul es la incidencia del SALAM?2. Cules son los principales mecanismos de dao pulmonar en el SALAM?3. Cules son las posibles etiologas del SALAM?4. Cules son las principales estrategias para la prevencin y tratamiento del

SALAM?5. Cules son las complicaciones del SALAM?

Taquipnea transitoria del RN (TTRN)1. Cmo se define la taquipnea transitoria del RN?2. Cul es el efecto de la prctica de cesrea electiva antes de la semana 38 de

gestacin?3. Cul es el efecto en la incidencia de TTRN de la aplicacin de corticoides?

4. Cules son las consideraciones que se deben tomar en cuenta antes deiniciar ventilacin mecnica?5. Cul es el efecto del uso de diurticos en la TTRN?

Neumona Neonatal1. Cmo se define la neumona neonatal?2. Cules son las posibles etiologas de la neumona neonatal de inicio precoz y

tardo?3. Cules son las principales estrategias para la prevencin y tratamiento de la

neumona neonatal?

Hipertensin pulmonar persistente del RN. (HPP)1. Cmo se define la hipertensin pulmonar persistente del RN?2. Cules son las posibles etiologas de la HPP?3. Cules son las principales estrategias para la prevencin y tratamiento de la

HPP?4. Cules son los criterios para referir a los pacientes con HPP?


8/80

8

4. Introduccin

En el Ecuador, la poblacin estimada para el 2014 es de 16 millones, en promedio hay300.000 nacimientos al ao. La patologa neonatal y su morbilidad asociada es laresponsable de al menos el 60% de muertes en menores de un ao. 1

Se estima que cerca del 70% de las defunciones de menores de 28 das ocurre en laprimera semana de vida.2Los recin nacidos (RN) de muy bajo peso al nacer (menosde 1.500 gramos), representan el 1% del total de nacimientos que representa el 40%de la mortalidad infantil. La Enfermedad de Membrana Hialina, afectaaproximadamente al 60% de los nios menores de 1.500 g., aumenta su incidencia enlas edades gestacionales menores.3 As, el riesgo es ms alto en recin nacidosprematuros extremos como se demostr en un estudio realizado por el InstitutoNacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano de la Red de Investigacin Neonatalque encontr una incidencia del 93% en una cohorte de 9575 prematuros (edadgestational de 28 semanas o menos) nacidos entre el 2003 y 2007 4

Aunque la incidencia disminuye en prematuros tardos, todava se presenta en unnmero significativo, entre el 10.5 y 0.3% de recin nacidos entre las 34 y 37 semanasde edad gestacional.

Por otra parte la dificultad para respirar, con sus distintas etiologas, afecta al 1% delos nacidos vivos, es decir a unos 3000 casos/ao. Estos representan cerca de un 7 a10% de los ingresos a las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal.1,3,4

La mortalidad por causas respiratorias en los RN vivos no asociada al prematuro es de10 a 15% de la mortalidad neonatal, o sea entre 300 a 450 muertes que podranevitarse anualmente, con adecuados programas de prevencin, realizando undiagnstico oportuno y ofreciendo el mejor tratamiento disponible. 3,4

En un perodo de tres aos, en un hospital de tercer nivel de la ciudad de Quito querecibi un total de 11.181 nacimientos, a las reas de cuidados intermedios eintensivos ingresaron, en el perodo, 2.360 (21,3%) neonatos con problemas dedistinta naturaleza. La admisin por patologa respiratoria fue de 1.169correspondiente al 10,55% de todos los nacidos vivos y al 49,53% de los ingresos alservicio. Los problemas respiratorios en el RN se ubican as, como la mayor patologade preocupacin y demanda.5

5. Alcance

Esta GPC esta dirigida al grupo de profesionales involucrados con la atencin al RNcon dificuldad respiratoria en los diferentes niveles de atencin.

6. Propsito

Presentar la mejor evidencia cientfica disponible para proveer una aproximacinrazonable al diagnstico, evaluacin y tratamiento en el RN con dificultad pararespirar, contribuyendo de una forma temprana y adecuada a disminuir lamorbimortalidad neonatal vinculada a esta patologa.


9/80

9

7. Objetivos especficos

1. Identificar correctamente la patologa que origina el sndrome de dificultadrespiratoria neonatal.

2. Identificar los signos y sntomas de gravedad para referir de manera oportuna y

segura a los RN a los establecimientos de mayor capacidad resolutiva.3. Determinar el tratamiento adecuado al RN con dificultad para respirar, en basea evidencia y a las recomendaciones ms actuales.

4. Establecer las indicaciones adecuadas para la oxgeno-terapia en el RN condificultad para respirar.

5. Disminuir la morbimortalidad neonatal por sndrome de dificultad respiratoria ydisminuir secuelas respiratorians como la enfermedad pulmonar crnica de laprematurez (displasia broncopulmonar).

8. Aspectos metodolgicos

La presente gua est elaborada con las mejores prcticas clnicas y recomendacionesdisponibles para el diagnstico y tratamiento del recin nacido con dificultad pararespirar. El Ministerio de Salud Pblica, como rector del Sistema Nacional de Salud laha diseado como parte de una propuesta metodolgica compuesta por un set deinstrumentos que incluyen:

- Gua de prctica clnica (GPC).- Gua de bolsillo.- Gua para el ciudadano.- Manual de procedimientos.

El Grupo de Desarrollo de la Gua (GDG) comprende un grupo multidisciplinario deprofesionales colaboradores la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y laDireccin Nacional de Normatizacin (DNN) del Ministerio de Salud Pblica (MSP).

La metodologa de esta gua se elabor a travs de la herramienta ADAPTE205 quepermite promover el desarrollo y el uso de guas de prctica clnica a travs de laadaptacin de las directrices existentes. Se adaptaron 14 herramientas que facilitaronel proceso de adaptacin de la GPC dentro de ellas, todos los miembros del GDGdeclararon sus potenciales conflictos de inters.

El tema de la gua a desarrollarse se seleccion mediante la calificacin de loscriterios del BAREMO de acuerdo a su prioridad.

Se formularon preguntas en base al formato PICO206 (paciente, intervencin,comparacin y resultado). Estas preguntas clnicas se ejecutaron para guiar lainformacin cientfica del proceso de bsqueda y facilitar el desarrollo de lasrecomendaciones por el grupo desarrollador de la gua (GDG) dirigidas al diagnsticoy tratamiento del recin nacido con dificultad para respirar. Las preguntas PICO fueronestructuradas y revaloradas por el equipo tcnico GDG.

El GDG estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de guas deprctica clnica, a partir de las preguntas clnicas formuladas en las siguientes basesde datos: Fisterra, Guidelines International Networks, National GuidelineClearinghouse, National Institute for Health and Clinical Excellence, New ZealandClinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish


10/80

10

Intercollegiate Guidelines Network. Tambin realiz un proceso especfico debsqueda en Medline-Pubmed, Trip database, Cochrane Library.

El GDG seleccion como material de partida guas de prctica clnica con lossiguientes criterios de inclusin:

1) Idioma ingls, espaol y portugus.2) Metodologa de medicina basada en evidencias (meta-anlisis, revisiones

sistemticas y ensayos clnicos controlados).3) Consistencia y claridad en las recomendaciones.4) Publicacin y actualizacin reciente (2009-2014).

Se encontraron 998 documentos obtenidos a travs de bsquedas en bases de datosy a travs de otros recursos como sitios y documentos de soporte (Google), de loscuales se excluyeron 12 duplicados, 969 textos incompletos, 4 publicados antes del2009 y 1 por la calidad metodolgica; un total de 2 guas de Dificultad respiratoria en elrecin nacido fueron calificadas con el instrumento AGREE II207y son la base para la

construccin de la presente gua. (Ver Anexo 1)

9. Evidencia y grados de recomendacin

En este documento el lector, encontrar al margen derecho de las pginas la calidadde la evidencia y/o el grado de la fuerza de las diferentes recomendacionespresentadas. Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisisde las GPC internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemticade la literatura. La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas enlas guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segncriterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo

de resultado de los estudios que las originaron.

Los niveles de las evidencias y la gradacin de las recomendaciones se mantienenrespetando la fuente original consultada, citando entre parntesis su significado. Laevidencia se clasifica de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, enorden decreciente de acuerdo a su fortaleza.

El smbolo (/R) representa un consejo de buena prctica clnica sobre el cual elgrupo de expertos concuerda. Por lo general son aspectos prcticos sobre los que sequiere hacer nfasis y para los cuales probablemente no existe suficiente evidenciacientfica que lo sustente. Estos aspectos de buena prctica clnica no son unaalternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica sino que deben

considerarse nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.

La calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones, se encuentransustentadas por evidencia calificada con diversos sistemas de gradacin.

Smbolos empleados en esta GPCEvidencia E

Recomendacin R

Punto de buena prctica (/R)


11/80

11

10. Definiciones

Dificultad para respirar en el RN o Sndrome de Dificultad Respiratoria (SDR): esun cuadro que comienza poco despus del nacimiento o en las primeras horas de viday est caracterizado por taquipnea, cianosis, quejido, retraccin subcostal y gradosvariables de compromiso de la oxigenacin.

Enfermedad de membrana hialina (EMH): sndrome de dificultad respiratoriaoriginado por insuficiente cantidad de surfactante pulmonar, por dficit de produccin,por una inactivacin o su hipottico consumo7.

Sndrome de aspiracin de lquido amnitico meconial (SALAM): cuadro dedificultad respiratoria secundario a la aspiracin de meconio en la va area, ocurridoantes o durante el nacimiento.

Hipertensin pulmonar persistente (HPP):es una entidad clnica caracterizada porhipoxemia persistente y cianosis generalizada, debido a la existencia de uncortocircuito de derecha a izquierda a travs del foramen oval y/o del conductoarterioso, que condicionan un insuficiente flujo sanguneo pulmonar por persistenciade presiones de arteria pulmonar anormalmente elevadas en un coraznestructuralmente normal.

Neumona neonatal: es el proceso infeccioso en el RN que afecta a los pulmones yse manifiesta dentro de las primeras 72 horas (Connatal), o dentro de los primero 28das, como una enfermedad nosocomial o en el prematuro hasta el da del alta

hospitalaria.

Taquipnea transitoria del RN (TTRN): es un padecimiento respiratorio neonatal deevolucin aguda, autolimitada y benigna, provocada por la retencin, luego delnacimiento, del lquido pulmonar fetal, que en condiciones normales, es removidogracias a que el epitelio alveolar cambia de secretar cloro a absorcin de sodio y lasprostaglandinas dilatan los vasos linfticos y favorecen el paso del fluido hacia lacirculacin pulmonar que se establece a plenitud luego de la primera respiracin.

11. Patologas asociadas

Dentro de las patologas con mayor prevalencia y severidad destacan:1. Enfermedad de Membrana Hialina (EMH)2. Neumona neonatal3. Sndrome de Aspiracin de Meconio (SALAM)4. Taquipnea transitoria del RN (TTRN)5. Hipertensin pulmonar persistente del RN (HPP)


12/80

12

12. Poblacin de riesgo

1. RN en especial los menores de 34 semanas (EMH).2. RN hijos de madres con corioamnionitis y/o ruptura prematura de

membrana (RPM) prolongada (Neumona)

3. RN con antecedentes de meconio en lquido amnitico (SALAM)4. RN con Hernia Diafragmtica Congnita (HDC)5. RN con Hipertensin Pulmonar Primaria o Secundaria a otra causa de

Sndrome de dificultad respiratoria. (HPP)4,5

6. RN hijos de madre diabtica.

13. Enfermedad de membrana hialina (EMH) 8-16

13.1 Prevencin8-16

La mejor estrategia, en beneficio del RN, es prevenir el parto prematuro con uncontrol prenatal adecuado (5 controles durante el embarazo, OMS), ya que la

mayor incidencia de la EMH, se observa a menor edad gestacional.5,7

R-D

El corticoide prenatal reduce el riesgo de dificultad para respirar, cuyo mayorbeneficio se observa cuando el intervalo de tiempo entre el tratamiento y el partose da entre las 48 horas y los 7 das.

E-1

Se recomienda la administracin de corticoide prenatal en caso de amenaza departo prematuro entre las 26 y 34 semanas, por dos das para promover lamaduracin pulmonar fetal y disminuir la mortalidad perinatal, la incidencia yseveridad de EMH y algunas complicaciones y secuelas, incluyendo hemorragiaintraventricular.

E-1

Los corticoides no tienen efecto sobre la incidencia de enfermedad pulmonarcrnica, pero s sobre la hemorragia intraventricular. E-1a

Se recomienda el uso de betametasona al de la dexametasona, pero ambas sonopciones viables. La betametasona IM administrada en dos dosis de 12 mgcada 24 horas por dos das o la dexametasona administrada en 4 dosis de 6 mgIM con un intervalo de 12 horas entre dosis por dos das. (Vase la tabla 1)

E-3

El uso de dosis repetidas de corticoides en aquellas embarazadas que no hantenido an el parto despus de siete das, no ha demostrado beneficios sobre ladosis nica.

E-1b

Una o varias dosis repetidas de corticoides prenatales reducen la aparicin y laseveridad de las enfermedades pulmonares neonatales y el riesgo de problemasgraves de salud en las primeras semanas de vida.

E-1b

Estos beneficios a corto plazo para los neonatos apoyan el uso de una o variasdosis repetidas de corticoides prenatales para mujeres con riesgo de parto

prematuro.

E-1b

Sin embargo, estos beneficios estn asociados con una reduccin de algunasmedidas de peso y circunferencia ceflica al nacer, y todava no existe evidenciasuficiente para los riesgos y los beneficios a largo plazo. Por lo que, mientras laevidencia no sea clara, no se recomienda las dosis repetidas.

E-1b

No se recomienda el uso de dosis repetidas en aquellas embarazadas que nohan tenido an el parto despus de siete das de la administracin de corticoideprenatal.

R-A

El tratamiento con corticoides prenatales antes de la cesrea electiva, reduce lanecesidad de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN),hasta 38 semanas 6 das de gestacin, en comparacin con los controles.

E-1b

Sin embargo los beneficios de usar corticoides en la morbilidad y mortalidad

neonatal no son superiores a realizar una cesrea electiva hasta las 39semanas de gestacional.

E-1b


13/80

13

No se recomienda la administracin de corticoides en los fetos con ms de 34semanas.

R-A

Se recomienda realizar la cesrea electiva a las 39 semanas de edadgestacional del producto.

R-C

Tabla 1. Dosis de corticoides para la prevencin de EMHMedicamento Dosis

Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por dos das.Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por dos das (total 4 dosis).Fuente: Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos. MSP.Elaboracin: autores

13.2 Diagnstico17-32

El diagnstico es principalmente clnico. Entre los signos y sntomas destacan:1. La taquipnea

2. El aumento del esfuerzo con retracciones intercostales y, sobre todo,3. El quejido

E-4

En la radiografa de trax se puede evidenciar desde una discreta opacidadhasta un aspecto retculo nodular uniforme, con imagen de vidrio esmerilado,broncograma areo, disminucin del volumen pulmonar; y en el laboratoriosignos de falla respiratoria diagnosticada con gases arteriales alterados.

E-3

La oximetra de pulso demostrar la saturacin de oxgeno cercano a lo normala partir de los diez minutos de nacido, por lo que no es un dato para eldiagnstico temprano y tampoco es fiable para la toma de decisiones.8

E-2b

No hay evidencia del uso de pruebas o escalas para el diagnstico de EMH. Serecomienda hacer el diagnstico de EMH en el RN, basado en los antecedentesperinatales y la evolucin clnica.

E-4

Se recomienda no retrasar el inicio del tratamiento en espera de confirmar eldiagnsitico radiogrfico y/o gasomtricoR-D

La necesidad de fracciones inspiratorias de oxgeno (FiO2) superiores a 30%luego de este perodo son sugestivos de EMH.

E-2b

Recomendacin para obtener un registro adecuado en la colocacin deloxmetro de pulso:

1. Prenda el oxmetro de pulso sin conectar al sensor.2. Coloque el sensor en la regin hipotenar de la mano derecha (saturacin

SpO2 Preductal).3. Conecte el sensor al oxmetro de pulso.

E-1b

Tabla 2. Saturacin de oxgeno esperable en el recin nacidodurante la reanimacin post parto.

(Normograma de Dawson)

1 minuto 60 a 65%2 minutos 65 a 70%3 minutos 70 a 75%4 minutos 75 a 80%5 minutos 80 a 85%

10 minutos 85 a 95%Fuente: Referencia 17.Elaboracin: autores


14/80

14

13.3 TratamientoEl tratamiento de la EMH va encaminado a:

1. Alcanzar la estabilizacin inicial.2. Uso de surfactante

3. Ventilacin Mecnica

13.3.1. Estabilizacin inicial8-22

El consentimiento informado es un documento que registra el proceso por elcual se manifiesta el derecho del paciente a la autonoma. Por lo que es deobligatoriedad su registro en la historia clnica con la metodologa y formatodesarrollado por el MSP.

/R

El mejor traslado para el RN es el intratero. Las madres con amenaza departo antes de las 32 semanas de gestacin deben ser trasladadas a unestablecimiento de tercer nivel de atencin.

R-B

Se recomienda en el RN menor de 29 semanas de gestacin que nace fuera

de un hospital de tercer nivel, la intubacin inmediata, seguida de laadministracin de surfactante luego de la estabilizacin inicial, siempre quese cuente con personal capacitado.

R-A

En caso de parto inminente, y no se cuente con UCIN, se recomienda eltraslado del prematuro una vez estabilizado.

/R

Se recomienda fracciones inspiradas de oxgeno (FiO2) para mantenersaturacin entre 88-92%. Es recomendable que el FiO2 y presiones seancontroladas y conocidas. 8-22

R-D

Se recomienda mantener un ambiente trmico neutral, definido como aquelen que el consumo de oxgeno es el mnimo para mantener una temperaturanormal.

R-D

Se recomienda la vigilancia cardiorrespiratoria continua, incluyendo

saturacin de oxgeno y medicin de presin arterial en forma permanente.R-D

Se recomienda:1. Aportes de solucin con glucosa, segn el peso al nacimiento2. Considerar el aporte de aminocidos el primer da de vida en el menor de

1.000 g.3. Nutricin parenteral en el menor de 1.500 g, si no se puede iniciar

alimentacin enteral precoz (en las primeras 48 horas).

R-D

Se recomienda evitar cambios bruscos de presin arterial y/o volemia por elriesgo de hemorragia intraventricular. Evitar la administracin de solucionesen forma rpida y en volumen alto (bolos).

R-D

Se recomienda tomar exmenes iniciales (dentro de las primeras 2 horas):Radiografa de trax, gases, glucemia o hemoglucotest. Ante sospecha deinfeccin tomar una muestra para hemocultivo.

R-D

Se recomienda evaluar continuamente la presencia de infeccin segnexmenes y evolucin. A veces es muy difcil diferenciar clnicamente unaEMH y la neumona especialmente estreptoccica, incluso puedencombinarse. Si existe duda se recomienda tratar al RN como un caso deneumona tambin.154

R-D

13.3.2. Surfactante33-67

Surfactante es toda sustancia tensoactiva secretada por los neumocitos quetapizan la superficie interna de los alvolos pulmonares. Su funcin esdisminuir la tensin superficial y favorecer los movimientos respiratoriosevitando el colapso alveolar.

E-3

Hasta el momento estn disponibles para uso clnico tres surfactantes E-3


15/80

15

procedentes de pulmones de animales y uno sinttico que contienen unanlogo de la protena surfactante.No existe evidencia que demuestre diferencias significativas entre el uso decualquier agente tensoactivo animal para prevenir desenlaces crticos comola mortalidad, la displasia broncopulmonar, las fugas de aire, o la hemorragiapulmonar. Hay diferencias en parmetros fisiolgicos que no se traducen endesenlaces crticos.

E-1a

Si existe evidencia que demuestra que el surfactante natural es ms efectivoque el sinttico, disminuyendo los casos de fuga de aire (neumotrax). E-1b

13.3.2.1 Tratamiento precoz con surfactante35-36-142

Se recomienda el tratamiento precoz una vez establecido el diagnstico en elmenor de 1.500 gramos, idealmente antes de las 2 horas de vida.

/R

Se recomienda aplicar surfactante pulmonar luego del inicio de los sntomasde dificultad respiratoria idealmente antes de las primeras 2 horas de vida.

E-1a

En el RN mayor de 1.500 g. se debe evaluar la respuesta inicial al uso de lapresin positiva continua de la va area (CPAP). Este tratamiento ha

demostrado ser el ideal para el manejo de la membrana hialina por surelacin costo-efectividad.

E-1a

El uso de CPAP nasal temprano reduce el nmero de pacientes que sonintubados que requieren ventilacin mecnica y surfactante pulmonar. Noexisten diferencias entre el uso de CPAP ms surfactante comparado conCPAP solo sobre los desenlaces crticos.

E-1a

El uso profilctico de CPAP solo, es equivalente en efectividad al de CPAPms surfactante pulmonar en RN entre 28 y 30 semanas, con alto riesgodedesarrollar EMH. Dado que la adicin de surfactante pulmonar no aadeefectividad, se recomienda el uso de CPAP solo.

E-1a

Se recomienda la estabilizacin con CPAP nasal, seguida de laadministracin temprana de surfactante (intubacin y ventilacin mecnica) yposterior extubacin a CPAP nasal, en el manejo del RN prematuro quepresenta signos de sndrome de dificultad respiratoria.

R-A

Se recomienda la aplicacin temprana de surfactante pulmonar en RNprematuro que presente signos de dificultad respiratoria, independiente deltipo de soporte ventilatorio que estn recibiendo.

E-1a

Se recomienda la aplicacin temprana de la primera dosis de surfactantedurante las primeras dos horas de vida en prematuro con EMH y querequieran FiO2mayor a 30%, y que no lo hayan recibido en sala de partos(no requirieron intubacin para reanimacin o no eran menores de 1.000 g).

E-1a

Se recomienda en todo RN prematuro menor de 28 semanas y/o menos de1.000 g. de peso el uso de esquema de tratamiento precoz (antes de las 2

horas de vida) en todo aquel que presente dificultad respiratoria y requieraoxgeno mayor a 30% de FiO2.Se recomienda aplicar la primera dosis de surfactante en el menor de 1.000gramos que haya requerido intubacin durante la reanimacin en sala departos durante los primeros 15 minutos de vida, y que no haya recibidocorticoides prenatales.

R-A

Se recomienda aplicar la primera dosis de surfactante en RN prematuromayor de 28 semanas entre 1.000 1.500 g ante la sospecha clnica deEMH y requerimiento de oxgeno FiO2 mayor a 40% en CPAP.Una vezhecho el diagnstico, idealmente antes de las 2 horas de vida, y en cualquiercaso, antes de las 24 horas de vida.

R-A


16/80

16

13.3.2.2. Tratamiento profilctico8-33

Es la administracin inmediata del surfactante exgeno, antes de establecer undiagnstico de EMH.Los estudios en seres humanos que comparan uso profilctico y de rescateprecoz muestran una menor incidencia de escapes areos y una discreta

menor mortalidad con el uso profilctico en menores de 30 semanas.

E-2b

Sin embargo, ms del 50% de los RN mayores a 28 semanas no desarrollanEMH, en especial si sus madres han recibido corticoides prenatales, y por otraparte cuando se usa en sala de partos por personal no bien entrenado puedeaumentar los riesgos de intubacin selectiva y ruptura alveolar.

E-2b

No se recomienda de rutina el uso profilctico en el menor de 750g y/o 27semanas vs. la administracin de rescate precoz.

R-C

No se recomienda administrar surfactante pulmonar profilctico en aquellosRN que no han recibido corticoides prenatales pero que son estabilizadostempranamente desde sala de partos con CPAP,

R-B

Se recomienda la administracin profilctica de surfactante en el RN menor de

750 g de peso, si se puede garantizar una administracin segura de ste en lasala de partos siempre que se cuente con personal experimentado, con unsistema seguro de ventilacin manual que incluya manmetro para medir lapresin de ventilacin y se asegure una ventilacin simtrica.

R-C/R

13.3.2.3 Dosis subsecuentes de surfactantes35.36

En los pacientes que persistan con requerimientos altos de oxgeno y/oventilacin mecnica debe considerarse dosis subsecuentes, para ello debenevaluarse al menos cada 6 horas despus de la primera dosis. Los intervalosdependen del tipo de surfactante. (ver tabla 3)

E-1a

Se recomienda la aplicacin de una segunda dosis de surfactante en RNprematuros que requieren FiO

2mayor a 30% y presin media de la va area

(MAP) mayor a 7 cm de agua y radiografa de trax compatible con EMH, enausencia de patologa intercurrente (ductus, atelectasia etc.)

R-A

Se recomienda una tercera dosis de surfactante si se mantiene las mismascondiciones anteriores luego de 8 horas de la segunda dosis, en casosexcepcionales. No se recomienda cuarta dosis.

R-D

No existe evidencia de calidad sobre la utilizacin de las 4 o 2 posiciones parala colocacin de surfactante.

E-4

No se recomienda los cambios de posicin del RN para la colocacin desurfactante. La administracin debe ser lenta vigilando la oximetra de pulso,haciendo pausas el tiempo necesario para que la misma se mantenga sobre85%.

R-D

Tabla 3. Dosis de surfactantes

Poractant 2,5 mL/kg por dosis intratraqueal seguido de dos dosis subsecuentesde 1,25 mL/Kg por dosis a las 12 horas

Calfactant Dosis inicial de 3 mL/Kg por dosis intratraqueal seguido de 3 dosissubsecuentes de 3 mL/Kg por dosis con un intervalo de 12 horas.

Beractant 4 mL/Kg por dosis intratraqueal. Se pueden repetir hasta 3 dosis conintervalo de 6 a 8 horas.

Permitir el calentamiento de la substancia al aire ambiente. No utilizar mediosartificiales para calentar el frasco. No agitar. Se recomienda el uso de circuitos

cerrados para su colocacin y tomar todas las medidas de higiene necesarias.Fuente: Neofax 2011. Twenty-Fourth edition. Elaboracin: autores


17/80

17

13.3. Ventilacin68-114

El objetivo de la ventilacin mecnica (VM) es lograr una oxigenacin yventilacin adecuadas, evitando el trauma por presin, volumen y oxgeno enaquellos pacientes con falla respiratoria grave.

E-4

Se recomienda en aquellos RN mayores a 27 semanas que respiren

espontneamente y requieran oxgeno menor de 30%, considerar el uso deCPAP profilctico, con presin de 5 a 7 cmH2O y FiO2 hasta 40%.R-B

Se recomienda en todo RN que cursa con sntomas de dificultad respiratoriaconectado a CPAP profilctico, que no logra saturaciones de O2 mayor a

88%, pO2 mayor a 50 mmHg con FiO2 hasta 40%, tomar gasometra y

radiografa, proceder a la intubacin y aplicacin de surfactante.

R-A

Se recomienda mantener en VM mientras requiera PIP mayor a 16 cmH2O yFiO2 mayor a 40% para saturar mayor a 88% y tener pO2 mayor a 50 si

presenta pCO2 mayor a 55 con pH menor 7,25, apneas que requieren

ventilacin a presin positiva o ms de 1 apnea por hora que requieraestmulo.

/R

Se recomienda que los objetivos gasomtricos durante la ventilacinmecnica para el RN con SDR sean:Normoxemia entre 5060 mmHg para el RN prematuro y entre 5070 mmHgpara el nacido a trmino o prximo al trmino.Normocapnia en sangre arterial entre 3550 mmHg.Con pH mayor a 7,20 para el RN prematuro extremo y entre 7,257,45 en elmoderado o tardo.

/R

13.3.1 Modo ventilatorio68-114

La evidencia muestra diferencias a favor de la ventilacin sincronizadamandatoria intermitente (SIMV) en la incidencia de fugas y duracin de laventilacin. Para los desenlaces de muerte e incidencia de DBP no existendiferencias.

E-2a

Se recomienda la SIMV en los RN prematuros que requieren soporteventilatorio para disminuir la incidencia de fugas de aire y la duracin de laventilacin.

R-B

La estrategia ventilatoria debe ser usar ventilacin cuidadosa: volmenescorrientes entre 4 a 5 mL/kg, lograr acoplamiento de ventilacionesespontneas con ventilaciones asistidas.

R-B

Se recomiendan los siguientes parmetros iniciales de SIMV: PIP 15-20 cm H2O (lo suficiente para mover el trax)

PEEP 5 cm H2O (lo suficiente para reclutar alvolos) Tiempo inspiratorio (Ti) 0,3-0,4 seg (Constante de tiempo corta en

EMH) Frecuencia respiratoria (FR) 30-60 x min. (Suficiente para lograr

ventilacin deseada)

/R

No se recomienda el uso electivo de ventilacin de alta frecuencia enprematuros con enfermedad de membrana hialina

R-A

Se recomienda considerar el uso de ventilacin de alta frecuencia si fracasa laventilacin mecnica convencional (ndice de oxigenacin mayor a 20) o antela presencia de enfisema intersticial, fugas de aire o acidosis respiratoriapersistente.

R-D


18/80

18

13.3.2 Tratamiento ventilatorio post surfactante: 68-114

La mecnica pulmonar mejora rpidamente post surfactante, por lo que sedebe vigilar permanentemente al paciente para disminuir el PIP en la medidaque mejore la distensin torcica y la saturacin.

R-D

Disminuir FiO2 para mantener saturacin entre 9294%. No disminuir PEEP,

salvo que exista evidencia radiolgica de sobredistensin alveolar. MantenerFR en 40 x y disminuir una vez que el PIP sea menor a 16 y pCO2 sea menor

a 45.

/R

13.3.3 Ventilacin no invasiva post surfactante68-114

No hay suficiente evidencia para hacer una recomendacin a favor o en contradel uso de ventilacin no invasiva en los RN con SDR que hayan recibidosurfactante.

E-4

13.3.4 Retiro de la ventilacin115-130

La administracin de surfactante en el prematuro de alto riesgo de EMH, debeser precoz, seguida de una ventilacin mecnica breve, para extubar a CPAPo Ventilacin no invasiva nasal. (VMNI).

E-1a

Si despus de la aplicacin de Surfactante y cuando el esfuerzo respiratoriosea espontneo y adecuado, con gases en rango aceptable y parmetrosventilatorios mnimos segn rango de peso el RN requiere los siguientesparmetros para mantener una pO2 mayor a 50, puede extubarse y seguir

tratamiento en VMNI o CPAP segn esfuerzo respiratorio. Ver tabla 4.Tabla . 4 Parmetros a considerar para la extubacin

RN peso

Menor de 1 Kg

RN peso

Mayor de 1 KgPIP Menor a 14 Menor a 16FR 20 a 25 Menor a 20FiO2 Menor a 40% Menor a 40%Presin MediaVa Area

Menor a 7 Menor a 7

R-D

La evidencia demuestra que el CPAP nasal y la ventilacin no invasiva son lasmejores estrategias pos-extubacin y se deben de emplear en los RNprematuros con SDR para evitar re-intubacin, as como la disminucin en

otros desenlaces crticos e importantes.

E-1

Se recomienda que en neonatos prematuros con un peso menor de 1.250 g seuse un soporte con Ventilacin mecnica no invasora (VMNI) en vez de CPAPnasal posterior a la extubacin, para disminuir la probabilidad de falla en laextubacion.

R-A

Se recomienda en los casos en que no se cuente con VMNI el uso de CPAPnasal en vez de cnula nasal de alto flujo (CNAF). (VMNI mejor que CPAPnasal, mejor que CNAF).

R-A

Hay evidencia proveniente de anlisis secundarios de un experimento deadministracin profilctica de cafena, que en los RN prematuros conventilacin mecnica por SDR, los sujetos asignados a cafena fueron

extubados ms exitosamente, con menor frecuencia de reintubacin y unaaparente reduccin en la incidencia de la dependencia de oxgeno.

E-2


19/80

19

14. Sindrome de aspiracin de lquido amnitico meconial

(SALAM)135-147,209

Cuadro de dificultad respiratoria secundario a la aspiracin de meconio en lava area, ocurrido antes o durante el nacimiento.

R-D

14.1 Mecanismos de dao135-147

Obstruccin mecnica con aumento de la resistencia de la va area.1. Neumonitis qumica.2. Inflamacin y edema alveolar y parenquimatoso.3. Vasoconstriccin pulmonar.4. Inactivacin del surfactante, disminucin de protenas A y B.5. Isquemia y necrosis del parnquima pulmonar.

R-D

Los mucopolisacaridos del meconio favorecen el crecimiento demicroorganismos e inhiben la fagocitosis de los polimorfonucleares.

R-D

Recientes estudios han evaluado el dao de las enzimas proteolticas en laseparacin celular de la superficie bronquioalveolar.

R-D

Alrededor del 10% de los partos, se complican con la presencia de meconio enel lquido amnitico.

R-D

La incidencia del sndrome de aspiracin de lquido amintico meconial es de0,1 a 0,3 % del total de nacidos vivos, por lo que se esperan aproximadamente300 casos por ao a nivel nacional. El 30 a 50% de ellos, requieren ventilacinmecnica y un tercio de estos se complican con hipertensin pulmonar. Lamortalidad asociada se estima entre 5 a 10%

R-D

14.2 Prevencin135-147,209

La mejor prevencin es el adecuado control del embarazo y manejo del fetode alto riesgo. Realizar un diagnstico precoz y resolucin oportuna con uncontrol estricto en aquellos embarazos que se prolongan ms all de las 41semanas de gestacin.

E-1

Un experimento multicntrico de buena calidad y con tamao de muestragrande no encontr diferencias en SALAM o en mortalidad en nios a trmino

E-1b

Se recomienda el uso de cafena en los RN prematuros intubados, menoresde 30 semanas, de muy bajo peso o con riesgo de desarrollo de enfermedadpulmonar crnica, en quienes se planifique la extubacin endotraqueal, paradisminuir la falla en la reintubacin y la incidencia de displasiabroncopulmonar. La cafena posee ventajas sobre la teofilina, ya que estaltima, se asocia con mayores tasas de toxicidad. 117-122

R-B

Se encontr evidencia de calidad heterognea sobre la efectividad deesteroides para apoyar la extubacin. En prematuros ventilados con altoriesgo de edema de la va area, el uso de dexametasona intravenosodisminuy la necesidad de reintubar y alcanz una reduccin modesta en laincidencia de estridor pos-extubacin. Los estudios identificados no evaluaronel impacto de esta prctica en mortalidad, duracin de ventilacin mecnica oincidencia de displasia broncopulmonar.144-145

E-3

Se recomienda en RN prematuros que estn intubados con alto riesgo deedema de vas areas por intubacin prolongada o reintubaciones el uso peri-extubacin de dexametasona IV para disminuir la necesidad de re-intubacin yla incidencia de estridor post-extubacin. 144-145

R-C

No se recomienda administrar rutinariamente corticoides en todos los RNprematuro con ventilacin mecnica. R-A


20/80

20

con lquido teido de meconio entre aquellos asignados a aspiracin oro ynasofarngea intraparto y los que no la recibieron.No se recomienda realizar aspiracin rutinaria de orofarnge o nasofaringedurante el parto antes de la salida de los hombros para la prevencin deSALAM o muerte en RN con lquido teido de meconio,

R-B

No hay estudios controlados aleatorios que comparen la intubacin yaspiracin traqueal versus la no aspiracin en RN deprimidos. E-4No se recomienda hacer rutinariamente aspiracin a travs de intubacinendotraqueal en nios vigorosos con lquido amnitico meconial, ya que laevidencia muestra que no cambia el riesgo de SALAM o muerte.

R-D

En nios no vigorosos con lquido amnitico meconial NO se recomienda laaspiracin a travs de intubacin endotraqueal.

R-D

Finalmente lo esencial sera iniciar la ventilacin lo antes posible, antes detener una bradicardia sostenida.

R-D

14.3 Diagnstico141-144-145

Claramente el antecedente de lquido amnitico con meconio es lacaracterstica diagnstica y la consiguiente aparicin de signos de dificultadpara respirar.

R-D

La radiografa de trax (Rx) alterada con un infiltrado difuso en parchesasimtricos, acompaados de sobredistensin y/o atelectasias confirman lasospecha.

R-D

La Rx trax con predominio de condensaciones y atelectasias ha sidorelacionada en algunos estudios con mal pronstico, pero no siempre guardarelacin la severidad de los hallazgos radiolgicos, con la gravedad delcuadro clnico.

R-D

Cleary and Wiswell141 han propuesto criterios de severidad clnica1. SALAM leve: Con requerimientos de oxgeno de menos de 40% y por

menos de 48 h (con oxgeno por Hood).2. SALAM moderado: Con requerimientos de ms de 40 % de oxigeno, porms de 48 h sin escapes areos (no invasiva o dispositivos de alto flujo).

3. SALAM severo: Requiere ventilacin mecnica (invasiva) por ms de 48horas y a menudo se asocia con hipertensin pulmonar persistente (HPP).

R-D

14.4 Tratamiento

El objetivo del tratamiento es:1. Cuidado general en el cuidado intensivo.2. Uso adecuado de antibiticos en caso necesario.3. Identificar el correcto uso de surfactante.

4. Garantizar una adecuada oxigenacin y ventilacin.5. Manejo de las complicaciones.

14.4.1. Cuidado general135-147

Se recomienda la hospitalizacin en UCIN con estricta vigilancia de los signos ysntomas de dificultad respiratoria. La mayora de los SALAM se desarrollanantes de las 12 horas de vida.

R-D

Se recomienda proporcionar ambiente trmico neutral (ATN). R-D


21/80

21

Se recomienda tomar los siguientes exmenes de laboratorio:1. Gases en sangre arterial seriados.2. Radiografa de trax.3. Biometra hemtica, hemocultivos si se sospecha infeccin.4. Exmenes generales: glucemia, calcemia, electrolitos y funcin renal.5. Ecocardiografa.

R-D

Se recomienda cateterizacin de arteria umbilical en pacientes conrequerimientos de FiO2mayor a 40% o en ventilacin mecnica para medicinde pH, gases arteriales y medicin de presin arterial invasiva.

R-D

Se recomienda corregir la acidosis metablica precozmente. R-DSe recomienda en estos pacientes uso de expansores de volumen con solucinsalina y drogas vasoactivas, (dopamina y dobutamina) dependiendo de laevaluacin hemodinmica clnica y ecocardiogrfica.

R-D

Se recomienda alimentacin enteral con estabilidad hemodinmica yrespiratoria, si esto no puede cumplirse en el segundo da, debe iniciarsenutricin parenteral.

R-D

Se recomienda sedoanalgesia en pacientes que lo requieran con infusin

continua de Fentanyl.R-D

14.4.2. Uso de antibiticos174-177-189

La evidencia indica que no est justificado el uso rutinario (profilctico) deantibiticos.

E-2b

Debe considerar el uso de antibiticos de amplio espectro y de primera lnea,en los casos en que se sospecha una infeccin intraamnitica.

E-2b

Se recomienda en los RN con SALAM el uso de antibiticos solo en los casosdonde se identifiquen factores de riesgo de infeccin: corioamnionitis materna,fiebre materna, taquicardia fetal, RPM mayor a 18 horas o con fallarespiratoria que requiera ventilacin. Si son administrados, y no se confirma la

infeccin, suspender en 72 horas.

R-C

14.4.3. Administracin de surfactante68-114

En RN con SALAM, la administracin de Surfactante no ha demostradodisminuir la mortalidad. Puede reducir la severidad del dao pulmonar yreducir la necesidad de Oxigenacin por membrana Membrana ExtracorpreaECMO (riesgo relativo 0.64, 95% IC 0.46-0.91), con NNT = 6.

E-1a

Se recomienda la administracin de surfactante a RN con (SALAM) severoconectados al ventilador mecnico que requieren una FiO2mayor de 50% yuna presin media de va area mayor de 10 a 12 cm de H2O, con un ndicede oxigenacin de 20.

R-C

No se recomienda el lavado bronquio alveolar con surfactante, diversosestudios han intentado demostrar efectividad, con resultados contradictorios.E-1bR-B

Se recomienda la aplicacin de mximo cuatro dosis con un intervalo deaplicacin de seis horas en los RN con SALAM en quienes se decideadministrar surfactante exgeno

R-C

14.4.4. Apoyo en la ventilacin68-114

No hay estudios comparativos experimentales que contrasten ventilacin dealta frecuencia y convencional en el manejo del nio con SALAM. Eltratamiento descrito en las series de casos publicados cambia de acuerdo conel estado fisiolgico del paciente con SALAM.

E-4

En general inician con ventilacin convencional sincronizada (SIMV) y buscanadecuada oxigenacin con las presiones inspiratorias y medias ms bajasE-4


22/80

22

posibles para disminuir el riego de barotrauma. Cuando esta modalidadfracasa y es necesario aumentar los parmetros ventilatorios, suelen pasar aventilacin de alta frecuencia.En tres series de casos cerca del 30% de los nios con SALAM sonmanejados con alta frecuencia. No se encontr evidencia publicada quecompare la efectividad y seguridad del CPAP y la ventilacin mecnicaconvencional

E-3

No se recomienda iniciar el manejo con CPAP sino con ventilacin mecnicaconvencional en RN con SALAM que requieran soporte ventilatorio,

R-C

En los RN con SALAM que requieren soporte ventilatorio se recomiendainiciar con ventilacin mecnica convencional sincronizada (SIMV) y utilizar laventilacin de alta frecuencia solo como terapia de rescate.

R-C

14.4.5. Objetivos del tratamiento respiratorio135-147

Se recomienda iniciar rpidamente aportes altos de oxgeno, en halo ceflico(Oxi-hoodR), para lograr saturacin 92-95% preductal o SpO2de 70-90 mmHg,evitar hipoxemia que puede contribuir a producir hipertensin pulmonar,acidosis metablica. Vigilar la diferencia de saturacin pre y postductal, paraestimar shunt de derecha a izquierda.

R-D

Es preferible un halo antes de una cnula nasal, ya que es mejor tolerado enlos nios de mayor peso.

/R

Se recomienda la ventilacin mecnica si el RN cursa con deterioro clnicorpidamente progresivo, con pH menor 7,25 y pCO2mayor de 60 mm Hg o sino se logra mantener pO2 igual o mayor a 50 mm Hg o Saturacin mayor a90% con FiO2de 70%.

R-D

No se recomienda el uso de CPAP. R-DEl objetivo es obtener gases con: pH 7,3-7,4, pCO2 entre 40 y 50 mm Hg yPaO2de 70-80 mmhg e incluso hasta 90 mmHg.

R-D

Se sugiere como estrategia inicial de ventilacin mecnica, ventilar en formasincronizada en SIMV con o sin presin de soporte o A/C, en lo posible consensibilidad de terminacin para evitar la hiperventilacin e hiperinsuflacin.

R-D

Si existe el recurso de usar volumen garantizado, este debe ser de 4 a 5mL/Kg, iniciando con valores ms bajos y ajustando por gases arteriales. Si seventila sin garanta de volumen, el sensor de flujo aunque el RN est sedadoservir para medir volmenes corrientes y presiones entregadas por elrespirador.

R-D

Si no es posible ninguna de las modalidades anteriores y slo se dispone deIMV, se debern usar las presiones y frecuencias respiratorias menoresposibles, para lograr el objetivo deseado, evitando el baro-volutrauma.

R-D

Se recomienda los siguientes parmetros ventilatorios:1. Frecuencia respiratoria alrededor de 40 rpm (FR de seguridad).2. PEEP de 4-5 cm. de H2O; disminuir a 3 en aquellos pacientes con

hiperinsuflacin pulmonar y aumentar si hay colapso pulmonar total.3. Tiempos inspiratorios de 0,4- 0,5 segundos y evitar que el tiempo

espiratorio sea menor 0,5 segundos.4. Para prevenir atrapamiento areo, no permitir FR altas (mayor a 60 por

minuto).5. Tiempos espiratorios de 0,5-0,7 segundos, PIP el ms bajo posible, para

lograr adecuada ventilacin (volumen corriente de 4-5 ml/k).6. En caso de usar volumen garantizado, este ser entre 4 a 5 ml/kg y el PIP

ser variable.

R-D

Se recomienda una ventilacin de alta frecuencia (VAFO) en pacientes queno responden a la ventilacin convencional. (ndice de oxigenacin mayor de

R-D


23/80

23

20 o requerimiento de PIP de 25 a 30 cm de H2O).

14.5 Tratamiento de las complicaciones agudas del SALAM:135-147

Se recomienda un alto ndice de sospecha del escape areo ya que ocurre en10 a 20 % de los casos de SALAM, ms frecuente en aquellos conectados a

ventilacin mecnica. Debe tenerse un equipo de drenaje pleural rpidamentedisponible.

/R

Se recomienda realizar ecocardiografa si la hipoxemia es moderada a severapara evaluar en que grado el shunt de derecha a izquierda contribuye a lahipoxemia. (vase hipertensin pulmonar).

R-D

15. Hipertensin pulmonar persistente (HPP) 148-173

Es una entidad clnica caracterizada por hipoxemia acentuada y cianosisgeneralizada, debido a la existencia de un cortocircuito de derecha a izquierdaa travs del foramen oval y/o del conducto arterioso, que condicionan uninsuficiente flujo sanguneo pulmonar por persistencia de presiones de arteria

pulmonar anormalmente elevadas, en un corazn estructuralmente normal.

R-D

Puede presentarse en forma primaria o ms frecuentemente como unacomplicacin en la evolucin en RN con dificultad respiratoria, en especialSndrome de aspiracin de meconio (SALAM), neumona, EMH y herniadiafragmtica congnita (HDC). Su incidencia es aproximadamente 1 por cada500 nacidos vivos.

R-D

15.1 Prevencin148-173

Se recomienda para prevenir la HPP:1. Adecuado control del embarazo y manejo del feto de alto riesgo.2. Vigilancia contina del parto.

3. Diagnstico precoz del sufrimiento fetal y resolucin oportuna.4. Tratamiento de la patologa de base de la dificultad para respirar del RN.

R-D

15.2 Diagnstico148-173

No se encontr evidencia que evale el desempeo diagnstico de los criteriosclnicos para diagnstico de la falla respiratoria hipoxmica en RN conhipertensin pulmonar persistente (HPP).

E-4

La recomendacin se basa en revisiones narrativas, anlisis fisiopatolgico,experiencia clnica y consenso de expertos.

R-D

Se recomienda tomar en cuenta los siguientes antecedentes en un RN conSDR:

1. Frecuentemente se ve en un RN cercano al trmino o post maduro2. Evidencia de sufrimiento fetal agudo, hipoxia perinatal con o sin aspiracinde meconio.

3. Evidencias de infeccin (Madre Estreptococo del Grupo B. (SGB) + y/omayor a 18 hrs membranas rotas).

4. Antecedentes de uso prenatal de antiprostaglandnicos (Indometacina,aspirina, ibuprofeno u otros).

5. Diagnstico prenatal de malformaciones (HDC).

R-D

Se recomienda realizar el examen fsico en busca de:1. Cianosis, que no mejora con oxgeno en concentraciones altas.2. Disociacin entre grado de dificultad respiratoria y cianosis.3. Signos de dificultad respiratoria de diferente magnitud.

4. Paciente muy lbil frente a estmulos con cianosis y cadas de saturacinde oxgeno difcil de recuperar.

R-D


24/80

24

5. Diferencias en oxigenacin con saturacin preductal vs. postductal mayor a5% (esto est presente cuando existe shunt por el conducto arterioso, peropuede no existir y presentar hipoxemia por shunt a travs del foramen oval).

6. Los pacientes pueden presentar shock con pulsos, presin arterial yperfusin perifrica disminuida y signos de insuficiencia cardiaca.

7. Cianosis diferencial en extremidades superiores e inferiores.Se recomienda realizar los siguientes exmenes:1. Rx de trax: Infiltrados y/o imgenes caractersticas de su patologa de

base. En HPP idioptica se observa hipoperfusin pulmonar, con pulmnhiperlcido.

2. Gases en sangre:a. Hipoxemia a pesar de FiO2 100%

b. pO2 preductal 20 mm Hg sobre la post-ductal, sugiere HPP con

shunt ductal pero la ausencia de estas diferencias no descarta eldiagnstico.

3. Ecocardiografa:a. Permite confirmar diagnstico y diferenciar con cardiopata

congnita estructural. Debe realizarse antes de las 12 horas. Si nose dispone de ecocardigrafo, el paciente debe ser trasladado a uncentro de referencia, idealmente antes de las 12 horas de lasospecha diagnstica luego de su estabilizacin.

b. Son signos de hipertensin pulmonar la presencia de cortocircuitode derecha a izquierda por el foramen oval y/o Ductus.

c. Tambin una presin de VD estimada por el jet de regurgitacintricuspdea mayor a a 2/3 de la presin arterial sistlica sistmica.

d. Tambin es importante evaluar la contractilidad y descartar otrasanomalas estructurales cardacas como drenaje venoso pulmonaranmalo total.

R-D

15.3 Tratamiento

1. Cuidado general2. Tratamiento inicial, ventilacin mecnica y oxigenoterapia.3. Tratamiento de HPP severa con ventilacin de alta frecuencia4. Tratamiento de la HPP con xido ntrico5. Tratamiento de la HPP con membrana de circulacin extracorprea

(ECMO)6. Tratamiento mdico y farmacolgico de apoyo.

15.3.1 Cuidado general (ante sospecha dentro de 2 horas):148-173

Se recomienda la hospitalizacin en UCIN. R-DSe recomienda realizar cateterismo arterial y venoso umbilical. R-DSe recomienda oxigenoterapia en halo con FiO2 hasta 70% /RSe recomienda conexin a ventilacin mecnica si la dificultad respiratoriaaumenta, requiriendo ms de 70% de FiO2, para saturar sobre 90% msprecozmente en caso de deterioro respiratorio, acidosis o compromisohemodinmico.

R-D

No se recomienda en los RN con HPP administrar de forma rutinariarelajantes musculares.

E-2bR-B

15.3.2. Tratamiento inicial, ventilacin mecnica y oxigenoterapia30-148-173

Se recomienda corregir y evitar los factores que alteren el balance de la R-D


25/80

25

Resistencia Vascular Pulmonar versus la resistencia vascular Sistmica(RVP/RVS). (hipoxemia, hipercapnea, hipotensin sistmica, acidosismetablica, hipotermia, hipocalcemia, etc.)Se recomienda administrar oxgeno para mantener la PaO2entre 60 a80 mm Hg.

R-D

Se recomienda ventilacin mecnica con los siguientes parmetrosventilatorios:1. FiO2:para saturar entre 92 - 97%.

2. PIP: mnimo necesario para lograr adecuada expansin del trax,confirmar con Rx de Trax. No sobre distender (8 a 9 espaciosintercostales).

R-D

Se recomienda la siguiente estrategia inicial de ventilacin mecnica:1. Ventilar en forma sincronizada en SIMV con o sin Presin de soporte o en

el perodo agudo con A/C ms sensibilidad de terminacin. Instalar sensorde flujo aunque el RN est sedado para medir volmenes y presionesentregadas por el respirador.

2. Frecuencia respiratoria necesaria para pCO2 entre 35 - 45 mm Hg o lanecesaria para obtener pH mayor a 7.35 y saturacin mayor a 92% yPaO2mayor a 50 mmHg.

3. Iniciar con frecuencia respiratoria de 40 rpm.4. PEEP bajo a moderado 4-5 cm. de H2O.

5. Tiempos inspiratorios de 0,4-0,5 segundos por constante de tiempo larga yevitar que el tiempo espiratorio sea menor a 0,5 para preveniratrapamiento areo.

6. PIP, el ms bajo posible, para lograr volumen corriente de 4-5 ml/kg.

R-D

Se recomienda considerar el uso de ventilacin de alta frecuencia oscilatoria(VAFO) en pacientes que no responden a la ventilacin convencional. (ndice

de oxigenacin mayor de 20 orequerimiento de PIP mayor de 28 cm de H2O)y con CO2mayor 60 mmHg.

R-D

Se recomienda corregir y/o evitar la acidosis. Mantener un pH normal (7.30-7.45). Considerar la alteracin de la funcin miocrdica. Administrarbicarbonato de sodio, en bolos de 1-2 meq/kg si el pH es menor a 7,25 PaO2menor a 50 mmHg.

R-D

La acidosis es un potente vasoconstrictor, esto se potencia en presencia dehipoxemia. Se debe tener precaucin con la hipokalemia e hipocalcemiainica.

R-D

Se recomienda tratar la hipotensin sistmica: para evitar los cortocircuitos esimportante elevar la presin arterial sistmica por sobre aquella estimada paraarteria pulmonar en la Ecocardiografa. Si no se cuenta con esta medicin se

debe considerar conceptualmente que siempre frente al diagnstico de HPP lapresin arterial sistmica est baja o muy cercana a la presin de la arteriapulmonar. Muchos de estos nios tienen adems disfuncin miocrdica por lahipoxemia.

R-D

Se recomienda alcanzar una presin arterial media a niveles mayores de 50mmHg, ocasionalmente puede ser necesario ir a niveles ms altos en formatransitoria en casos muy severos. Para este fin se requiere expandir volemia yapoyo inotrpico que mantenga un adecuado gasto cardiaco.

R-D

Se recomienda aportar volumen con suero fisiolgico en razn de 10-20mL/kg. Uso juicioso, muchos de estos nios no estn hipovolmicos y el usorepetido de bolos de volumen deteriorarn ms su funcin respiratoria ymiocrdica.

/R

Se recomienda junto con volumen iniciar por va central dopamina ante signosde disfuncin miocrdica a 5 ug/Kg/min, subir progresivamente hasta 10

R-D


26/80

26

ug/kg/min, cuidado con dosis altas (20 ug/kg/min) por efecto del aumento deresistencia vascular perifrica.Se recomienda, si existe compromiso de la contractibilidad miocrdica agregardobutamina desde 5 ug/Kg/min con precaucin por efecto vasodilatadorperifrico y potencial cada de presin arterial sistmica (dosis de 5-20ug/k/min).

R-D

Se recomienda el eventual uso de adrenalina en dosis bajas (menor 0.2ug/k/min), en casos que la presin no mejore y persista evidencias decortocircuito de derecha a izquierda. Siempre considerar que dosis altas dedrogas vasoactivas tienen un efecto vasoconstrictor pulmonar y pueden nobeneficiar al paciente.

R-D

Se recomienda el uso de milrinona si no se tiene efecto con las medidasanteriores.

R-D

Se recomienda un estrecho monitoreo hemodinmico, idealmente lnea arterialcon monitoreo de presin arterial continua, ecocardiografa funcional ysaturacin pre y post ductal son fundamentales.

R-D

Se recomienda, en caso de hipotensin arterial refractaria evaluar uso de

corticoides, hidrocortisona 1 mg/kg/dosis cada 8 horas, hasta lograr efectonecesario. Siempre mantener volemia ptima, evaluada por perfusin,diuresis y ecocardiografa funcional.

R-D

Se recomienda evitar el dolor y sobre estimulacin. /RSe recomienda sedacin y analgesia. El tratamiento de estos nios muchasveces requiere de procedimientos, punciones, etc. que producen dolor lo quese ha asociado a bruscos deterioros en la oxigenacin. Por ello es muyimportante evitar estos episodios y administrar una adecuada analgesia y/osedacin con drogas como Fentanilo (siempre en infusin continua partiendocon 1-2 ug/kg/h, llegando hasta 5 ug/kg/h., al inicio de infusin continua sesugiere partir con una dosis de 4 ug/kg administrada lentamente) Estas drogas

pueden tambin producir hipotensin y depresin respiratoria por lo que suuso debe ser cuidadoso.

/R

No se recomienda el uso rutinario de relajantes musculares ya que se haasociado a mayor mortalidad e hipoacusia neurosensorial y disfuncinmiocrdica.

R-B

Se recomienda evaluar la gravedad: si el ndice de oxigenacin (IO) es mayorde 15, en dos gasometras separados por 30 minutos, despus de habercumplido con etapas anteriores del tratamiento, derivar a un centro quedisponga de xido ntrico inhalatorio y de Ventilacin de Alta FrecuenciaOscilatoria (VAFO) para el tratamiento de las etapas siguientes (Idealmentedentro de 12 horas de cumplido este criterio).

R-D

15.2.3. Tratamiento de HPP severa con ventilacin de alta frecuencia148-173

Se recomienda las medidas que disminuyan la RVP y OptimizarVentilacin (slo en Unidades de Cuidado Intensivo de tercer nivel).

R-D

Se recomienda ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) en HPPsecundaria a casos de enfermedades difusas del parnquima pulmonar(neumona, EMH, SALAM) con ndice de oxigenacin mayor a 20, y/o querequiera PIP mayor a 30 para ventilar/oxigenar adecuadamente y/o conescape areo.

R-D


27/80

27

Se recomienda los siguientes parmetros iniciales en VAFO:1. FiO2: necesaria para saturar 9297%.

2. PMVA: 2 cmH2O superior a la utilizada en ventilacin convencional, salvo

para hernia diafragmtica y escapes areos.3. Delta P o amplitud: la necesaria para apreciar una adecuada vibracin del

trax.4. FR: 9 - 12 Hz. (1Hz=600 ciclos por minuto).5. I: E: 1:2

R-D

Se recomienda contar con lnea arterial.Dentro de 30-60 minutos, tomargasometra y Rx de trax para ajustar parmetros. La Rx de control debemostrar 8 a 9 espacios intercostales sin sobre distender.

R-D

Se recomienda en aquellos centros terciarios que slo dispongan de VAFO ytengan un RN con enfermedad difusa del parnquima pulmonar (neumona,SALAM o EMH) intentar VAFO y evaluar respuesta en 1-4 horas. Si elpaciente persiste con ndice de oxigenacin mayor a 20 debe trasladarse aun establecimiento que disponga Oxido Ntrico.

R-D

15.3.4. Manejo de la HPP con xido ntrico 148-173

Los nios nacidos de trmino o cercanos al trmino con falla respiratoriahipoxmica (ndice de oxigenacin mayor a 20), que no responden a la terapiahabitual, se benefician del uso de xido ntrico inhalado. (NOi)

E-1a

En RN con enfermedades difusas del parnquima pulmonar (Neumona,SALAM y EMH) con HPP secundaria e ndice de oxigenacin mayor a 25 eluso conjunto VAFO y NOi es superior que usarlos por separado

E-1a

Se recomienda utilizar NOi en RN con HPP severa (ndice de oxigenacinmayor a 20), confirmada con Ecocardiografa.

R-A

Debe usarse siempre en ventilacin mecnica. El NOi produce vasodilatacinpulmonar selectiva; mejora la relacin ventilacin / perfusin y no producehipotensin sistmica.

E-1b

Se recomienda utilizar NOi con ndice de oxigenacin a partir de 20 permitiramejorar la oxigenacin rpidamente, usar menos NOi y llegar a requerirmenos ECMO

R-A

La VAFO permite que la entrega del xido ntrico inhalado llegue mejor alcapilar pulmonar al mantener las vas areas y el parnquima pulmonar semidistendido constantemente.

E-1b

Se recomienda iniciar con 20 ppm hasta conseguir mejora en saturacin.Posteriormente disminuir 5 ppm cada 2 a 4 horas hasta llegar a 5 ppm,controlar con gasometra luego de esta disminucin.

R-A

Una vez conseguida la mejora en saturacin (mayor a 92%) y normoxemia en

gasometra dentro de rangos normales, mantener esa dosis por 4 a 6 horas, siel paciente desarrolla hiperoxia (PO2 mayor a 100) o saturaciones mayor a98% durante este perodo disminuir progresivamente la FiO2en rangos nomayores de 5%.

R-A

Si el paciente est estable, esta dosis que se mantendr por las prximas 12-24 horas. Si el paciente se deteriora con la reduccin, la dosis se aumentartratando de obtener la dosis mnima necesaria para mantener la saturacin deoxgeno sobre 90%. Esta nueva dosis se mantendr por al menos 24 horas.

R-A

Se recomienda controlar con gasometra al menos cada 12 horas mientrasest con NOi y metahemoglobinemia cada 24 horas, con NOi sobre 10 ppm.Si paciente contina mejorando disminuir parmetros de Ventilacinmecnica.

R-D

Se recomienda intentar suspender el NOi si el paciente ha permanecido msde 24 hrs estable con una dosis menor a 5 ppm y con un ndice de

R-D


28/80

28

oxigenacin menor a 10. Para ello disminuir de 1-2 ppm cada 1-2 horas hastasuspender, habitualmente es necesario subir transitoriamente la FiO2 un 10-20%. Si esto no es posible, el NOi se mantendr por otras 24 horas.Se recomienda aumentar progresivamente la dosis hasta 40 ppm si luego de30-60 min. de iniciado con 20 ppm la saturacin no mejora, y se han corregidootros factores (acidosis, hipercarbia, hipotensin) Aquellos pacientes que noresponden a 40 ppm luego de 20-30 min., disminuir a 20 ppm y considerartraslado para ECMO. Aproximadamente 30 a 40% de los pacientes noresponden a NOi.

R-D

Los pacientes con falla ventricular izquierda grave no se benefician de NOi,tambin considerar su traslado para ECMO.

E-3

15.3.5. Tratamiento de la HPP con membrana de circulacin extracorprea

(ECMO)89-93

Se recomienda en aquellos RN con insuficiencia respiratoria hipxica graveque no han respondido a Oxido Ntrico y/o VAFO el uso de ECMO

E-1a

Se recomienda considerar los siguientes criterios de ingreso a ECMO enpacientes con HPP:1. Edad gestacional mayor a 34 semanas2. Peso de Nacimiento mayor a 2 kg3. Ventilacin mecnica menor a 14 das4. Falla al manejo mdico mximo (VAFO, NOi) con alguno de estos ndices:

a. ndice de oxigenacin mayor a 35-40 en 2 ms gasometras.b. PaO2 menor a 40 por 4 horas (100% FiO2)c. ndice de oxigenacin mayor a 25 en dos gasometras luego de

72 horas con VAFO-NOid. Acidosis metablica inmanejable (pH menor 7.15 por 4 horas)e. Ausencia de hemorragia intracraneana

f. Ausencia de hemorragia incontrolableg. Sin evidencia de dao cerebral masivoh. Sin malformaciones mayores o sndromes con pronstico letal.

Se recomienda para el pas desarrollar un centro de ECMO para aquelloscasos muy severos de RN que persistan con ndice de oxigenacin mayor a30 en dos gasometras arteriales separados por 30 minutos, despus de 4horas de terapia mxima (Oxido Ntrico y/o VAFO).

R-A

15.3.6. Tratamiento mdico y farmacolgico de apoyo148-173

Se recomienda la alcalinizacin solamente en situaciones extremas paraalcanzar pH en sangre cercanos a 7,30 a 7,45, lo cual produce vasodilatacin

pulmonar. Medir en forma precoz y estrechamente pH, pCO2, electrolitos,calcemia. Considerar que a dosis altas el aporte de sodio es muy alto. Cuidadocon la hipokalemia e hipocalcemia inica.

E-3

R-C

No se recomienda el uso rutinario de bicarbonato pues tiene importantesefectos adversos a no ser que hayan fallado las medidas instauradaspreviamente y/o no se disponga de VAF y/o Oxido Ntrico.

R-C

En estos casos puede ayudarnos para estabilizar al paciente, mientras setraslada a un centro donde se les pueda ofrecer estas terapias. En casonecesario administrar bolos de bicarbonato diluido en dosis de 1 a 2 mEq/Kg,

R-D

Se recomienda, si se opta por hiperventilar, intentar hacerlo en ventilacin dealta frecuencia para minimizar el volutrauma pulmonar. Evitar llegar a PCO 2menor a 25 ya que se asocian a intensa vasoconstriccin cerebral.

R-D

Algunos estudios han mostrado que el uso de sildenafil oral y msrecientemente su uso endovenoso puede mejorar la oxigenacin y

E-3


29/80

29

eventualmente disminuir la mortalidad de RN con HPP, pero este ltimo conmayor frecuencia de hipotensin.Se recomienda utilizar Sildenafil en situaciones en que no est disponible eltratamiento con NOi y una vez que este activado el traslado para terapia conNOi y mientras este se espera. Considerar riesgo de hipotensin sistmica porlo cual se deben extremar las medidas de asegurar volemia y ptimo uso devasoactivos.

E-3

Se recomienda el uso de Sildenafil en el RN con HPP demostrada en quienest indicado el uso de ONi, cuando el xido ntrico no est disponible.

R-C

16. Neumona neonatal174-194

Proceso infeccioso en el RN que afecta a los pulmones y se manifiesta dentrode las primeras 72 horas (Connatal), o dentro de los primero 28 das, como unaenfermedad nosocomial o en el prematuro hasta el da del alta hospitalaria.

R-D

La etiologa es diversa, teniendo cada unidad de neonatologa su propiaepidemiologa.

Neumona de inicio precoz:En los casos de una infeccin temprana (connatal), los agentes microbianosmas frecuentes son:1. Streptococo Grupo B. (SGB)2. E. Coli3. Listeria monocytogenes4. Haemophilus influenzae no tipificado5. Enterococo6. Ureaplasma ureolyticum

Neumona de Inicio tardo:Los sntomas aparecen generalmente despus de las 72 horas de vida ypueden ser atribuibles a infecciones por grmenes nosocomiales tales como

estafilococo aureus y coagulasa negativo, Bacilos gram negativos, hongos yotros.

R-D

16.1 Prevencin 176

16.1.1 Prevencin de la Infeccin por Estreptococo del Grupo B. (EGB)La aplicacin de GPC para la prevencin perinatal invasiva por EGB tuvo unimpacto positivo en la reduccin de la incidencia de la enfermedad por EGBen 31% en perodo de un ao.

E-3

Existe evidencia de que el uso de antibitico intraparto en mujeres contamizaje positivo para EGB disminuye el riesgo de infeccin neonatal. No hay

evidencia emprica acerca del riesgo de infeccin neonatal y muerte en elcaso de que no haya informacin sobre tamizacin o bsqueda de factores deriesgo.

E-2b

Se recomiendan el tamizaje universal para mujeres embarazadas paradiagnosticar la colonizacin recto - vaginal por EGB entre las 35 de gestaciny la administracin de profilaxis antibitica intraparto a las portadoras.

R-A

Se recomienda el uso de antibitico intraparto si al menos un factor de riesgoest presente (historia de recin nacido previo con enfermedad invasiva porEGB, infeccin urinaria confirmada por EGB en embarazo actual, partoprematuro y ruptura prolongada de membrana mayor a 18 h)

R-A

Se recomienda, si el reporte del tamizaje es positivo, iniciar el uso deantibitico intraparto.

R-A

No se recomienda iniciar antibitico intraparto, en mujeres sin factores deriesgo conocidos y con reporte de tamizaje negativo.

R-A


30/80

30

En madres con antecedente de un hijo previo con enfermedad neonatalinvasiva por EGB (sepsis neonatal por EGB, neumona o meningitisconfirmada para EGB), se ha demostrado que el uso de antibitico intraparto(ampicilina o penicilina), independiente del reporte del tamizaje para EGB,disminuye la incidencia de infecciones por este germen en el recin nacido.

E-1a

Se recomienda la profilaxis antibitica en mujeres colonizadas en el primerembarazo, en los embarazos subsiguientes, sin necesidad de tamizaje, yaque tienen un riesgo incrementado de colonizacin del 38 al 53%representando un ahorro en los costos, comparado con el tamizaje.

R-A

16.2. Diagnstico

Los hallazgos clnicos observados en la neumona del RN son similares a lossntomas y signos que se observan en las sepsis u otras infeccionesgraves.Donde destacan entre otras:1. Signos de dificultad respiratoria,2. Inestabilidad trmica,3. Rechazo a la alimentacin,4. Decaimiento,5. Hipo o hiperglucemia,6. Signos de hiporfusin.

R-D

Antecedentes clnicos infeccin intrahospitalaria:1. Antecedentes clnicos hospitalizacin UCIN.2. Pacientes sometidos a procedimientos (post-quirrgicos,

multipuncionados, nutricin parenteral, ventilacin mecnica).3. Pacientes con cuadro sptico asociado.4. Paciente en ventilacin mecnica que se agrava.5. Pacientes con tratamiento antibitico prolongado o con mala respuesta a

stos, puede asociarse a BRN por hongos intrahospitalaria.

R-D

16.3. Tratamiento

1. Cuidado general.2. Antibioticoterapia3. Manejo ventilatorio y oxigenoterapia.

16.3.1. Cuidado general (ante sospecha):174-194

Se recomienda la hospitalizacin en Unidad de neonatologa. R-DSe recomienda realizar exmenes iniciales: Rx de trax, gasometra, biometrahemtica, reactantes de fase aguda, hemocultivos.

R-D

Se recomienda oxigenoterapia y apoyo ventilatorio segn grado de dificultadrespiratoria. R-D

Se recomienda aporte hidroelectroltico segn peso y edad. R-DSe recomienda mantener presin arterial normal o discretamente supra normalpara disminuir riesgo de hipertensin pulmonar asegurando adecuada volemiay contractilidad.

R-D

Se recomienda manejar pH entre 7,35- 7,40 con pCO2entre 40-50 mm Hg ycercano a 7,45 en caso de sospecha de asociacin con hipertensin pulmonar.

R-D

16.3.2. Antibiticos.174-194

Se recomienda esquema de amplio espectro dependiendo de la epidemiologa

de la unidad, por va endovenosa como primera lnea generalmente se usaampicilina asociado a gentamicina. R-D


31/80

31

Se recomienda para infecciones tardas o Nosocomiales adecuar el esquemaa realidad local. Cubrir especialmente Estafilococo epidermidisy Estafilococoaureus, ms un antibitico con espectro adecuado para Gram negativos.

R-D

Se recomienda evitar iniciar los esquemas antibiticos con cefalosporinas detercera generacin por la alta probabilidad de producir bacilos gram negativosresistentes a las cefalosporinas.

R-D

Se recomienda en unidades con franco predominio de Estafilococo aureusmultiresistentes, se debe iniciar tratamiento con vancomicina en lasinfecciones tardas. La infeccin por Estafilococo epidermidis (coagulasanegativo multiresistente) da tiempo para modificar el esquema antibitico unavez identificado el germen.

R-D

Se recomienda ante sospecha de neumona por estafilococo intrahospitalariaen UCI neonatal iniciar tratamiento con vancomicina y no oxacilina, la mayorade estos son resistentes. Se puede cambiar a oxacilina si despus lasensibilidad as lo permite. Tambin en unidades donde los grmenes Gramnegativos han sido habitualmente multiresistente a las Cefalosporinas oaminogluccidos, iniciar tratamiento antibitico con el que se ha demostrado

su sensibilidad , pudiendo cambiarse a los anteriores una vez demostrada lasensibilidad del germen.

R-D

Se recomienda que lo ms importante es cubrir desde el comienzo los Gramnegativos segn sensibilidad local, ya que estos grmenes cursan con rpidocompromiso multisistmico.

R-D

En la mayora de UCIN las infecciones estafiloccicas son resistentes ameticilina, por lo que los pacientes con sospecha de infeccin tarda debenrecibir vancomicina dentro de su esquema antibitico.

E-1a

El riesgo de adquirir infecciones por Estafilococo resistente a vancomicina nohace recomendable su uso profilctico en RN prematuros.

E-1

El uso profilctico de antibiticos en RN ventilados no reduce la colonizacinendotraqueal, por lo que no es recomendable su uso.

E-1

Se recomienda que la duracin del tratamiento antibitico se prolongue por 7das en infecciones evidentes, sin germen demostrado. No hay estudios quedemuestren que alargar el tratamiento sea ms beneficioso en la erradicacinbacteriana.

R-D

Se recomienda en caso de neumona asociada a sepsis, con bacteremiademostrada (hemocultivos positivos), tratar con monoterapia antibiticaespecfica por 10 a 14 das y por 14 a 21 das si el germen tambin se aslade LCR.

R-D

Se recomienda en neumona por hongos el tratamiento con Fluconazol deacuerdo a sensibilidad y por un tiempo de 14 a 21 das segn confirmacin.

R-D

Se recomienda retirar catteres de acceso vascular si el hemocultivo es

positivo para hongos y en caso de colonizacin de catter por GramNegativos. R-D

En RN con Hemocultivos positivos a Estafilococo coagulasa negativo puedemantenerse el catter in situ, administrando los antibiticos a travs de l yreevaluar al paciente en 48 horas con seguimiento clnico estricto y controlcon hemograma y PCR y repetir Hemocultivos. Si persiste sintomtico, o conexmenes alterados o Hemocultivos an positivos, se debe retirar catter.

R-D

En caso de bacilos gram negativos retirar catter. R-D

16.3.3. Tratamiento respiratorio174-194

Se recomienda el apoyo respiratorio precoz a CPAP Nasal con presiones de 6

a 7 mmHg.R-D

Se recomienda la conexin a ventilacin mecnica: R-D


32/80

32

1. Si la evolucin clnica es rpidamente progresiva2. FiO2 mayor de 0,50 para mantener PaO2 mayor a 55mmHg y/o saturacin

entre 90- 95%.3. Presencia de retencin de CO2 que condicione acidosis respiratoria (pH

menor 7,25)

4. Presencia de hipertensin pulmonar(HTPP).5. Asociado a shock sptico.Se recomienda la siguiente estrategia ventilatoria en ventilacin mecnica:1. Necesaria para adecuada oxigenacin, saturacin de O2 entre 92 y 94%.2. Considerar edad gestacional y postnatal. Idealmente usar modalidad

sincronizada (SIMV) y monitorizar volumen corriente (4-5 ml/ Kg)3. PIP: siempre usar el necesario para lograr adecuada expansin del trax

sin sobre distender el pulmn.4. En control radiolgico obtener 8 espacios intercostales. PEEP: 4 a 6

cmH2O

5. Ti: 0,35- 0,50 segundos6. FR: 40 - 60 por minutos o ms en hipoxemia severa7. En neumona connatal, Mantener gasometra con PaO2 60 - 90 mm Hg o

saturacin Hb 88 - 95% y pCO2 entre 40 y 50mmHg

8. Mantener siempre condicin hemodinmica ptima.

R-D

Se recomienda en caso de dificultad para obtener adecuada oxigenacin conventilacin mecnica convencional, debe manejarse como hipertensinpulmonar grave (ver gua HPP).

R-D

Se recomienda para el retiro de VM:1. Priorizar disminucin de barotrauma y/o volutrauma.2. Disminuir Presin media de la va area y FiO2.

3. Usar Modalidad de ventilacin que facilite el destete (presin de Soporte,

volumen garantizado).4. Alternar con disminucin de FR segn oximetra, gases y auscultacinpulmonar.

R-D

16.4 Uso de surfactante en neumona142.

No se encontr evidencia a favor o en contra del uso de surfactante en RN conneumona bacteriana. Hay una recomendacin de expertos (SociedadCanadiense de Pediatra), basada en el anlisis de subgrupos de unexperimento y en informes de series de casos que recomienda el uso desurfactante en neumona con ndices de oxigenacin mayor a 15.

E-4

Se recomienda el uso de surfactante en los RN con neumona que presente

falla respiratoria solo en los casos donde haya evidencia clnica y radiolgicade consumo de surfactante, no como manejo de rutina del RN con neumona.R-D

17. Taquipnea transitoria del RN (TTRN)195-204

Es un padecimiento respiratorio neonatal de evolucin aguda, autolimitada ybenigna, provocada por la retencin, luego del nacimiento, del lquido pulmonarfetal, que en condiciones normales, es removido gracias a que el epitelioalveolar cambia de secretar cloro a absorcer sodio y las prostaglandinas dilatanlos vasos linfticos y favorecen el paso del fluido hacia la circulacin pulmonar

que se establece a plenitud luego de la primera respiracin.

R-D

El agua acumulada en el intersticio comprime las vas areas, las obstruye y R-D


33/80

33

favorece el atrapamiento areo y la hiperinsuflacin.La hipoxia resulta de la perfusin de areas mal ventiladas y la hipercapnea essecundaria a la inteferencia mecnica de la ventilacin alveolar.

R-D

La gasometra arterial demuestra acidosis que se supera de 8 a 24 horas luegodel nacimiento ms leve a moderada hipoxemia. El paciente rara vez requiere

ms de 40% de FiO2para mantener PaO2adecuada y usualmente respiran aireambiente (21% FiO2) a las 24 horas de vida.

R-D

17.1 Prevencin195-204

El problema de la TTRN parece co

Gpc de Dificultad Respiratoria

Documents

Transcript of Gpc de Dificultad Respiratoria