Dra. Marcela Agostini

Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)

.- Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)Ade

El dolor intenso le impide al hombre pensar, y el pensar es prácticamente la principal diferencia que separa al hombre de los animales.

INTRODUCCIÓN

The “Good Days” survey European League Against Rheumatism(EULAR) Congress 2010: Presented June 16, 2010.1.958 mujeres con artritis reumatoide

Reino Unido, 300 Alemania, 300 España, 300 EE.UU. 300 Francia, 301Italia, 302Canadá, 155

Completaron la encuesta entre el 30 de julio y el 31 de agosto 2009.

La edad media fue de 46 años, 75% tenían RA diagnosticados más de 1 año 69% auto-reportado la enfermedad moderada a severa.

INTRODUCCIÓN

DOLOR

El 72% de los encuestados refirieron haber sufrido dolor diario a pesar de que el 75% de encuestados reciben medicación para aliviar el dolor

El 68% sintieron que tenían que ocultar el dolor

El 67% de los encuestados estaba de acuerdo / muy de acuerdo en que

constantemente buscaban nuevas ideas para hacer frente a dolor

Casi 9 de cada 10, el dolor era mencionado en las discusiones con sus médicos

Un tercio de los pacientes caracterizan una “buen día” como un alivio del dolor rápido y sin rigidez matutina.

The “Good Days” survey European League Against Rheumatism(EULAR) Congress 2010: Abstract OP002. Presented June 16, 2010.

INTRODUCCIÓN

Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)

.- Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)Ade

Sigue siendo inadecuado el tratamiento

Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas

Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)

The “Good Days” survey European League Against Rheumatism(EULAR) Congress 2010: Abstract OP002. Presented June 16, 2010.

INTRODUCCIÓN

Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)

.- Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)Ade

Menos del 0.5 % de los médicosargentinos conocen algo sobre el

dolor y sus tratamientos.

ESTADÍSTICAS EN ARGENTINA

En Argentina, más del 90% de los pacientes operados, no tienen

establecido un correcto tratamiento del dolor postquirúrgico.

ESTADÍSTICAS EN ARGENTINA

Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)

.- Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)Ade

¿Por qué razón tanta gente

padece dolor

innecesariamente?

INTRODUCCIÓN

Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)

.- Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)Ade

El dolor que mejor se soporta, es el dolor ajeno.

R. Leriche

INTRODUCCIÓN

BASE GENETICA

HISTORIA Y EVOLUCIÓN

DOLOR Y CORAZÓN DOLOR Y CEREBRO

DUALISMO CARTESIANO

TEORÍA DE LA COMPUERTA

NEUROPLASTICIDAD – CAMBIOS GENOTÍPICOS Y FENOTÍPICOS

NEUROMATRIZ

ABORDAJE BIO – PSICO – SOCIAL

AC

XXI

ENE

DIC31

DefiniciónIASP

Dolor

“Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño real o potencial del tejido o descripto en términos de tal daño”. (IASP)

El dolor es cualquier cosa que la personaque lo experimenta dice que es,y existe siempre que la persona

dice que existe

(Margo Mc Caffery)

DEFINICIÓN

INTRODUCCIÓN

NEUROANATOMÍA

NEUROFISIOLOGIA

NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA

RECEPTORES DE TERMINACIONES LIBRESMECANORECEPTORES Y POLIMODALES

FIBRAS A delta y FIBRAS C

HAZ ESPINOTALÁMICO LATERAL Y ANTERIOR

SISTEMA RETICULAR

TÁLAMO

AMIGDALA HIPOCAMPO HIPOTALAMO

CORTEZA CEREBRALÁREA SENSORIAL Y PREFRONTAL

TRANSDUCCIÓN

TRANSMISIÓN

MODULACIÓN

PERCEPCIÓN

NEUROANATOMIA DE LA VÍA DEL DOLOR

NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA

PROSTAGLANDINAS POTASIO BRADICININAS

SUSTANCIA P

HISTAMINASEROTONINA

VASODILATACIÓNACTIVACIÓN DE NC SUSTANCIA P

HIPERALGESIA PRIMARIA

SENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA

HIPERALGESIA SECUNDARIA

SENSIBILIZACIÓN CENTRAL

NEUROTRANSMISIÓN PERIFÉRICA

NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA

GLUTAMATO

SUSTANCIA P

R- NMDA

WIN UP

SENSIBILIZACIÓN CENTRAL

NEUROPLASTICIDAD

NEUROTRANSMISIÓN MEDULAR

Aδ - C

Aβ

NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA

GLUTAMATO – NMDA

SISTEMA RETICULAR

TÁLAMO

HIPOTÁLAMO

AMIGDALA

HIPOCAMPO

AREA SOMATOESTÉSICA

ÁREA PREFRONTAL

NEUROTRANSMISIÓN SUPRAMEDULAR

NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA

Kidd et al. Arthritis Research & Therapy 2007 9:214

NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA

Kidd et al. Arthritis Research & Therapy 2007 9:214

HISTORIA CLINICA DEL DOLOR

MEDICIÓN DEL DOLOR

EL VENADO HERIDO FRIDA KAHLO 1946

HISTORIA CLÍNICA CLINICA DEL DOLOR

Aparición Localización

Intensidad Característica Irradiación Aumento Alivio

HISTORIA CLÍNICA CLINICA DEL DOLOR

PARESTESIAS

DISESTESIAS

ALODINIA

HIPERALGESIA

DOLOR PROPAGADO DOLOR IRRADIADO

MEDICIÓN DEL DOLOR

ESCALA CATEGÓRICA VERBAL

ESCALA CATEGÓRICA NUMÉRICA

ESCALA VISUAL ANÁLOGA

CUESTIONARIO DE DOLOR DE MC GILL

CUESTIONARIO BREVE DEL DOLOR

CUESTIONARIO DE SALUD BREVE

CUESTIONARIO PARA DOLOR CRÓNICO

MEDICIÓN DEL DOLOR

MEDICIÓN DEL DOLOR

Escala Visual Analógica(EVA)

Características: Longitud 10 cmLínea horizontalExtremos acotadosPapel lisoSe expresa en número abstractoEj: EVA = 40

MEDICIÓN DEL DOLOR

CONDUCTA DOLOROSA

SUFRIMIENTO

DOLOR

NOXA

MODELO DE LOESER

TRATAMIENTO DEL DOLOR

Recursos no farmacológicos

Recursos farmacológicos

Propuesta de tratamiento

TRATAMIENTO

DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

AINES

OPIOIDES

ADYUVANTES

TRATAMIENTO

Opioides para dolor leve a moderado Analgésicos No-opioides

Adyuvantes

Opioides para dolor moderado a severo Analgésicos No-opioides

Adyuvantes

Analgésicos No-opioides

Adyuvantes

ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS

1

2

3

TRATAMIENTO

Dosis de carga

Dosis de mantenimiento

Dosis de rescate

Coadyuvantes

Monitoreo del tratamiento

ANALGESIA BALANCEADA

TRATAMIENTO

DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

AINES

OPIOIDES

ADYUVANTES

TRATAMIENTO

AINEs

EFECTOS BENEFICIOSOS

ANALGÉSICOS

ANTIINFLAMATORIOS

ANTIPIRÉTICOS

ANTIAGREGANTES

Menor eficacia analgésica que los opioides

“Efecto techo”

Efecto ahorrador de opioides

Se puede combinar AINEs y paracetamol

AINEs

Cascada de las prostaglandinas

FLP de Membrana

PGEPGI2 PGF2 TXA2

LEUCOTRIENOSPROSTAGLANDINAS

LT B-C-D-E

A.ACOX-1-2 LO

FLPasa

AINEs

COX2 COX1

MECANISMO DE ACCIÓN

AINEs

TXA2 - PTOTROMBOSIS ENDOTELIO

AINEs

COX2

COX1

MECANISMO DE ACCIÓN COXIBS

TXA2 - PROTROMBOSIS

Ketoprofeno

Ketorolac

Meloxicam

Naproxeno

Paracetamol

Piroxicam

A.A.S

Ac. Mefenamico

Celecoxib

Clonixinato

Dexketoprofeno

Diclofenac

Dipirona

Etodolac

Etoricoxib

Flurbiprofen

Ibuprofeno

Indometacina

AINEs Y ANALGÉSICOS EN ARGENTINA

AINEs

Celecoxib 100-400 vs. Naproxeno 1000 mg Mayo Clin Proc 1999;74:1095-105 (+ 800)

MEDAL etoricoxib Vs. Diclofenac 150 mg Lancet 2006;368:1771-81 (+ 24.000)VIGOR rofecoxib vs. Naproxeno N Engl J Med 2000;343:1520-28 (+8000)

Celecoxib 400 mg vs Diclofenac 150 mg Lancet 1999;354:2106-11 (660 pacientes)

Celecoxib vs naproxeno 1000 mg J AMA 1999;282:1921-28 (+ 1000)

etoricoxib 90 mg vs. Naproxeno 1000 mg BMC Family Practice 2002;3:10 (+500 )

AINEs

DIFERENCIA ANALGÉSICA

NO HAY DIFERENCIA DE EFICACIA LA ELECCIÓN DE UN AINEs DEBER BASARSE EN LA SEGURIDAD Y COSTO

AINEs

AINEsEfectos adversos

GI

coagulopatía

cierre del ductus

hipersensibilidad

fallo renal

hepatopatías

AINEs

11,711

10,39

87

64,8

3,53,5

2,31

IBUPROFENODICLOFENACDIFLUNISALFENOPROFENOASPIRINASULINDACNAPROXENOINDOMETACINAPIROXICAMKETOPROFENOTOLMETINAZAPROPAZONA

BMJ 1996; 312: 1563-1566

Complicaciones Digestivas Graves Provocadas por AINES

AINEs

MENOR INCIDENCIA DE EA GI

RR: 0,39 ( IC 0,31 – 0,50 )

ASOCIADO A AAS IGUAL RIESGO

AINEs

RIESGO DE EA GI

RIESGO DE EA CV

Diclofenac en dosis de 150 md/día ↑ RCV

Ibuprofeno en dosis mayores de 2400 mg/día ↑ RCV

Naproxeno en dosis de 1000 mg/día ↓RCV coxibs

Resto de AINEs no hay suficientes datos

Kearney PM et al. Do selective cyclo-oxigenasa-2 inhibitors and traditional non-steroidal antiinflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trial BMJ 2006;332:1302-8MacGettigan P et al. Cardiovascular risk and inhibition the cyclooxigenase. A systematic review of the observational studies of selective and nonselectve Inhibitors of cyclooxygenase JAMA 2006;296:1633-44

AINEs

AINEs

RIESGO EA GI Y CV

“...se debe interpretar como un efecto de clase tanto para

los Coxib como para los AINEs clásicos..

FDA: 6 de abril de 2005

RIESGO DE EA CV

AINEs

PRECISION trial

(Prospective Randomized Evaluation

of Celecoxib Integrated Safety Vs.

Ibuprofen or Naproxen

AINEs

Dolores agudos y crónicos leves a moderados:PO -lumbalgias -dismenorreas -OA

I - paracetamol

II - sustituir por ibuprofeno

III - sumar paracetamol e ibuprofeno

IV - continuar con paracetamol y cambiar de AINE

Agregar un opioide “débil” British Pain Society Medicines and Healthcare products Regulatory Agency Enero 2006

AINEs

DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

AINEs

OPIOIDES

ADYUVANTES

OPIOIDES

TRAMADOL

CODEÍNA

DEXTROPROPOXIFENO

MORFINA

OXICODONA

METADONA

FENTANILO

OPIOIDES

OPIOIDES

CARACTERÍSTICAS GENERALES

NO TIENEN EFECTO TECHO

DESARROLLAN TOLERANCIA

GENERAN DEPENDENCIA FÍSICA

ADYUVANTES PARA EFECTOS INDESEABLES

MITOS DE LA MORFINA

La morfina es para pacientes terminales

La morfina da adicción al paciente que lo consume Si se comienza con morfina luego que le daremos… ?

Recomendaciones del Grupo de Trabajo de la SED para la utilización de opiáceos mayores en el dolor crónico no oncológi CRITERIOS DE INCLUSIÓN

1. Haber sido evaluado de forma detenida y correcta,con establecimiento imprescindible de la etiologíadel dolor y valorado su intensidad y repercusiónfuncional.2. Haber descartado suficientemente toda posibilidadde tratamiento etiológico.3. No estar incluido en litigios o demandas económicasque tengan relación directa con el dolor o quepuedan condicionar su existencia.4. No presentar psicopatología; en el caso de pacientescon antecedentes aditivos contar con autorizaciónpsiquiátrica expresa.

OPIOIDES

5. Haber sido descartado por una Unidad del Dolor la utilidad de otras terapias no farmacológicas.

Aliaga L, Camba A, Carceller J, González-EscaladaJR, Marín M, Muriel C and Rodríguez MJ. Recom -mendations of SED Task Force re g a rding the use of major opiates in non-oncologic chronic pain. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 253-254.

Actualmente en EEUU, un 40-50 % de paciente con dolor crónico

no oncológico, recibe tratamientos con opioides.

OPIOIDES

El miedo a la fármacodependencia (tanto del médico como del paciente), es

probablemente el hecho que más limita el uso de los opioides en el tratamiento del

dolor crónico no oncológico.

DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

AINEs

OPIOIDES

ADYUVANTES

ADYUVANTES

ADYUVANTES

Cualquier droga con efecto primario no analgésico que se utiliza para:

Dar analgesia en condiciones particulares

Aumentar la analgesia combinada a v los analgésicos

Reducir efectos adversos de los analgésicos

ADYUVANTES

DROGAS ANTICONVULSIVANTES

TOPIRAMATO VALPROICO GABAPENTINA

ANTIDEPRESIVO

VENLAFAXINA

RELAJANTES MUSCULARES

TINAZIDINA BACLOFENO

ANESTÉSICOS LOCALES

OTROS

PAMHIDRONATO ZOLENDRÓMICO CALCITONINA ESTEROIDESANTIACIDOS ANTICONSTIPACIÓN

CARBAMAZEPINA PREGABALINA

AMITRIPTILINA DULOXETINA

LIDOCAÍNA

ENFOQUE BIO-PSICO- SOCIAL

ANALGESIA MULTIMODAL

ABORDAJE MULTIDICIPLINARIO

RESILIENCIA

DOLOR NEUROPÁTICO

DOLOR POR TRAUMATISMO

DOLOR POSTOPERATORIO

SDME. DE CIRUGÍA FALLIDA DE COLUMNA

FIBROMIALGIA

SDME. DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO II

MIEMBRO FANTASMA

EFECTOS NEUROTÓXICOS DE LA MORFINA

FRIDA KAHLO (1907 -1954)

“... Por casi 30 años he estudiado las razones del incorrecto manejo del dolor y ellas siguen siendo las mismas...Inadecuada aplicación de lainformación y los tratamientosdisponibles...”

Bonica J.J. (a principios de los 90’ ) Reflexión Final