Investigación Clínica

Dr. Ariel Dogliotti

ICR

Metodología de la Investigación Clínica

MBE

Epidemiología

Estadística

Diseños Epidemiológicos

Descriptivos

Cohortes

Casos y Controles

Ensayo Clínico Aleatorizado

Ensayo cuasi experimental

ObservacionalesObservacionalesNo experimentalesNo experimentales

ObservacionalesObservacionalesNo experimentalesNo experimentales

ExperimentaleExperimentaless

ExperimentaleExperimentaless

Diseños Descriptivos (registros de.....)

Determinan la tasa de prevalencia / incidencia de la exposición pero

NO

el riesgo que pueda atribuírsele a la exposición

Diseños Descriptivos (registro ARENAS. SAC)

n = 1235 en 125 centros de la Argentina

HTA 78,5%

Enfermedad Cardiovascular 34%

Tabaquismo 32%

Dislipidemia 31%

ACV previo 22%

Diabetes Mellitus 18%

Diseños Descriptivos

Tasa de prevalencia de la exposición = a/n

Expuestos No expuestos

Eventos a b n

Diseños Descriptivos (registro ARENAS. SAC)

“...los principales factores de riesgo son, además de la hipertensión, las

enfermedades cardiovasculares (34%), el tabaquismo (32%), el colesterol (31%), los ACV previos (22%) y la diabetes (18%)”

Diseños de Cohortes

EXPOSICIONEXPOSICION(Factor de (Factor de

Riesgo)Riesgo)

EXPOSICIONEXPOSICION(Factor de (Factor de

Riesgo)Riesgo)

EVENTOEVENTO(Enfermeda(Enfermeda

d)d)

EVENTOEVENTO(Enfermeda(Enfermeda

d)d)COHORTECOHORTE

Diseños de Cohortes

Ventajas

Fáciles de planificar

Permiten observar efectos de una misma causa

Permiten estimar el RR y el RA

Permite MEDIR la exposición

Diseños de Cohortes

RR= (a/n1) / (b/n2)

RA= (a/n1) - (b/n2)

PAR= % de eventos que ocurren debido a la expo.

Expuestos No expuestos

Eventos a b M1

No eventos c d M2

n1 n2 n

Diseños de Cohortes

Desventajas

Costosos

Prolongados en el tiempo

Cambios en criterios y métodos diagnósticosGran dificultad en el ejecución

No permiten estudiar policausalidad

Son difícilmente repetibles

Poco útiles cuando hay inducción larga

Pérdidas y cruces en el seguimiento

Diseños de Casos y Controles

EXPOSICIONEXPOSICION(Factor de (Factor de

Riesgo)Riesgo)

EXPOSICIONEXPOSICION(Factor de (Factor de

Riesgo)Riesgo)

EVENTOEVENTO(Enfermeda(Enfermeda

d)d)

EVENTOEVENTO(Enfermeda(Enfermeda

d)d)CASO -CASO -

CONTROLCONTROL

CASO -CASO -CONTROLCONTROL

Diseños de Casos y Controles

• Tabaquismo y Cáncer de Pulmón

• Estrógeno y Cáncer de Endometrio

• Hepatitis B y Carcinoma Hepatocelular

• Uso de Tampones y Choque Tóxico

Diseños de Casos y Controles

OR= (a/c) / (b/d)

PAR= % de eventos que ocurren debido a la expo.

Casos Controles

Expuestos a b M1

No expuestos c d M2

n1 n2 n

Diseños de Casos y ControlesLimitaciones

Asociaciones Débiles (OR <1,5)•Se considerarán las asociaciones cuyo OR >2.

•Los cálculos de tamaños muestrales se harán teniendo en cuenta dicha fuerza de asociación

Diseños de Casos y ControlesLimitaciones

Falta de Participación

Se introducen sesgos cuando:

Los participantes y no participantes o casos y controles tienen diferentes experiencias en su exposición aún cuando las tasas de participación sean idénticas.

Diseños de Casos y ControlesLimitaciones

Falta de Participación

Criqui y col. observaron que los participantes de una encuesta sobre enfermedad cardiovascular tendían a tener más factores de riesgo pero estaban más sanos que los que no participaban : “CONTROLES PREOCUPADOS”

Diseños de Casos y ControlesLimitaciones

Falta de ParticipaciónCASOS Incidentes:

Negativa del paciente

Dificultad en la recolección de antecedentes

*No constituye un sesgo si no hay diferencias entre participantes y no participantes, aspecto del que nunca estamos seguros. Es probable que el participante no represente al no participante.

Diseños de Casos y ControlesLimitaciones

Falta de ParticipaciónCONTROLES:

•Desde la década del ´70 se observa un notable desinterés de los controles por participar en estudios de casos y controles.

•Validez externa del estudio

•Es necesario registrar la tasa de no participantes

Falta de ParticipaciónCONTROLES (causas probables):

ParticipantesMás altruismo

Más preocupados por su salud

Mejor nivel de educación No participantes Más fumadores

Peor estado de salud

Diseños de Casos y ControlesLimitaciones

Diseños de Casos y ControlesRegresión a la Media

Sir Francis Dalton en "Natural Inheritance" (1889) introdujo el concepto de "línea de regresión" a partir de un estudio comparando las estaturas de padres e hijos.

Diseños de Casos y Controles

Regresión a la Media

Evento

Valor

Diseños de Casos y ControlesRegresión a la Media en INTERHEART

Hábito de Fumar 0.94

DBT 0.90

ApoB/ApoA 0.74

HTA 0.82

Depresión 0.44

Obesidad Abdominal 0.68

Actividad Física 0.56

Consumo de Frutas 0.66

Consumo de Vegetales 0.52

Consumo de Alcohol 0.52

Acuerdo

<0 Sin acuerdo

0-0.2Insignificante

0.2-0.4 Bajo

0.4-0.6 Moderado

0.6-0.8 Bueno

0.8-1 Muy bueno

Ensayo Clínico Aleatorizado

La necesidad de un grupo control se debe a:

Efecto placebo

Regresión a la media

Efecto Hawthorne

Ensayo Clínico Aleatorizado1 -0,13

2 -0,87

3 -0,14

4 -0,4

5 -0,34

6 -0,3

7 -0,3

8 -0,18

9 -0,14

10 -0,32

11 -0,18

12 0,1

13 0,03

14 0,02

15 -0,07

16 -0,05

17 0,02

18 -0,05

19 0,02

20 0,21

21 0,21

22 0

23 0,21

Ensayo Clínico AleatorizadoECA n DROGA Control

1 -1,09 -0,13

2 -0,76 -0,87

3 -0,57 -0,14

4 -0,55 -0,4

5 -0,41 -0,34

6 -0,4 -0,3

7 -0,4 -0,3

8 -0,39 -0,18

9 -0,37 -0,14

10 -0,35 -0,32

11 -0,34 -0,18

12 -0,3 0,1

13 -0,28 0,03

14 -0,25 0,02

15 -0,22 -0,07

16 -0,22 -0,05

17 -0,2 0,02

18 -0,12 -0,05

19 -0,11 0,02

20 -0,11 0,21

21 -0,11 0,21

22 -0,06 0

23 -0,03 0,21

24 -0,01 -0,02

Ensayo Clínico Aleatorizado

58%58%43No aleatorio

24%27%45Dudoso

9%14%57Ciego

p<0.05DesequilibrioN=ens

Chalmers TC, et al. Bias in treatment assignment in controlled clinical trials. N Engl J Med 1983;309:1358-61

Ensayo Clínico Aleatorizado

0.001 0.01 0.1 1 10 100

100000

10000

1000

100

10

Odds Ratio

Ta

ma

ño

Mu

est

ral

(n)

Dogliotti y colDogliotti y col

Metaanálisis¿Qué es una revisión sistemática?

• RevisiónRevisión

Sometimiento de una cosa a un nuevo examen para corregirla, repararla o comprobar su funcionamiento y validez.

• SistemáticaSistemática

Método de ordenación, organización o clasificación de elementos.

MetaanálisisRevisión narrativa

• Falta de sistematización Falta de sistematización de los hallazgosde los hallazgos

• Subjetividad del revisor Subjetividad del revisor y el lectory el lector

• Dependiente de la Dependiente de la habilidad en la habilidad en la búsquedabúsqueda

• Ausencia de protocolo Ausencia de protocolo

Revisión sistemática

• Basada en el método Basada en el método científicocientífico

• Es reproducibleEs reproducible

Metaanálisis

Podría no representar la población actual

Los ECA antiguos estaban sujetos a regulaciones distintas y calidades de diseño y conducción inferiores

Los datos combinados pueden obscurecer

puntos finales importantes

Metaanálisis

Podría no incluir todos los ECA relevantes

Podría no haberse tenido acceso a los datos más relevantes

Sesgo de publicaciónLos puntos finales combinados pueden obscurecer puntos finales importantes

Suele NO exigírsele lo que se le exige a un ECA

Reporte de un estudio de investigación

CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials)

La declaración CONSORT es una lista de comprobación y un organigrama para mejorar la calidad de los informes de los ensayos controlados

CONSORT CLUSTER CONSORT CLUSTER es una extensión de las recomendaciones Consort para ensayos comunitarios, en los que la asignación de la intervención se realiza a grupos en lugar de a individuos.

CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials)

La declaración CONSORT es una lista de comprobación y un organigrama para mejorar la calidad de los informes de los ensayos controlados

CONSORT CLUSTER CONSORT CLUSTER es una extensión de las recomendaciones Consort para ensayos comunitarios, en los que la asignación de la intervención se realiza a grupos en lugar de a individuos.

La escrituraTítulo

Resumen

Introducción: antecedentes, racionalidad

Métodos

Resultados

Conclusiones

La escrituraIntroducción

Material y métodosDiseño

Individuos

Recolección de datos

Puntos finales

Análisis estadísticos

ResultadosPuntos finales primarios y secundarios

Efectos adversos

Discusión

La escritura

RESUMEN

Es un medio muy importante que hará a los lectores despertar el interés por leer todo el trabajo

Un resumen bien elaborado permite al lector identificar rápidamente y con

cierta exactitud el contenido de todo el documento, determinar si le es útil

RESUMEN

Es un medio muy importante que hará a los lectores despertar el interés por leer todo el trabajo

Un resumen bien elaborado permite al lector identificar rápidamente y con

cierta exactitud el contenido de todo el documento, determinar si le es útil

La escritura

RESUMEN

Existen tipos de resúmenes:

OrdinarioInformativoIndicativo Estructurado

La escritura

RESUMEN ORDINARIO

Es en forma de prosaNo hay separacion en párrafos Lleva implícito introduccion, objetivos, material y metodos, resultados y conclusiones

La escritura

RESUMEN ESTRUCTURADO

Por párrafos cada uno de los siguientes rubros

• INTRODUCCION• OBJETIVOS• MATERIAL Y METODOS• RESULTADOS• DISCUSION Y CONCLUSIONES

La escritura

INTRODUCCION

•¿Porqué? •Planteamiento del problema •Expresión del conocimiento actual •Aspectos nuevos o diferentes que no están de acuerdo con el conocimiento establecido o cuando menos que suponemos diferentes.

La escritura

OBJETIVOS

•Qué se buscó, con la investigación•Porqué y para que se hizo el estudio

La escritura

MATERIAL Y METODOS

•En quienes y como, sin hacer inferencias de nada, solo describir lo realizado

•Se mencionan las características del estudio, el tipo y el diseño: por ejemplo

La escritura

RESULTADOS

Son los resultados relacionados con el análisis de las variables, no se pueden comentar resultados que no se contemplaron en el protocolo, solo resultados de las variables analizadas. Básicamente es la respuesta a la pregunta de investigación y los objetivos

La escritura

DISCUSION Y CONCLUSIONES

Se contrastan los hallazgos del estudio con, los datos bibliográficos existentes en la literatura, haciendo énfasis en los conocimientos nuevos, negativos o positivos y que no estuvieron presentes en otros estudio, tratando de explicar el porque de esas diferencias.

Reporte de un estudio de investigación

QUOROMQUOROM

La declaración QUOROM, Quality Of Reporting Of Meta-analyses (Calidad del informe de Meta-análisis), es una lista de comprobación y un diagrama de flujo, para mejorar la calidad de los informes de las revisiones sistemáticas con meta-análisis.

MOOSEMOOSE

Las recomendaciones del grupo MOOSE, The Meta-analisis Of Observational Studies in Epidemiology (Meta-análisis de estudios observacionales en epidemiología)

QUOROMQUOROM

La declaración QUOROM, Quality Of Reporting Of Meta-analyses (Calidad del informe de Meta-análisis), es una lista de comprobación y un diagrama de flujo, para mejorar la calidad de los informes de las revisiones sistemáticas con meta-análisis.

MOOSEMOOSE

Las recomendaciones del grupo MOOSE, The Meta-analisis Of Observational Studies in Epidemiology (Meta-análisis de estudios observacionales en epidemiología)