Post on 03-Jun-2015
ESTÓMAGO
Función motora en el Función motora en el estómagoestómago
Región responsable
Antro Est
óm
ago d
ista
l
Función
1. Almacenar
2. MezclarTriturar
3.Vaciamiento gástrico
Estómago proximal
Píloro
Contracción en el estómago distal y Contracción en el estómago distal y antroantro
Los ciclos de propulsión y retropropulsión continúan hasta que el tamaño de las partículas de comida digerible es aproximadamente de 0.1 mm, adecuado para ser vaciadas en el duodeno
Las contracciones comienzan en el estómago distal y se hacen más fuertes en el antro Las contracciones mezclan el quimo con las secreciones y machacan el contenido contra las paredes del estómago y el píloro
Las contracciones del estómago mezclan y
desmenuzan el alimento.
PÍLORO
La mucosa gástrica secreta pepsina y ácido clorhídrico.
mucosidad
HCO3-
HCl
La mucosa gástrica está cubierta por una capa protectora
Los inhibidores de las prostaglandinas
reducen la capa protectora
Helicobater pylorii
La disminución de la capa protectora favorece la
aparición de úlceras gástricas
Secreción GástricaSecreción GástricaIsosmóticaIsosmóticapH ácido pH ácido
Componentes de la secreción gástrica (EXOCRINA):
HClH2ONa+, K+, HCO3
- Pepsinógeno (zimógeno)Factor intrínsecoMoco y bicarbonato
El estómago también secreta algunas hormonas (SECRECIÓN ENDOCRINA)
Cuando hay alimento en el estómago se produce la hormona Gastrina por células del epitelio del estómago
La gastrina pasa a la sangre y vuelve al estómago ESTIMULANDO LA SECRECIÓN CLH Y PEPSINÓGENO
Algunas células del estómago son células endocrinas que sintetizan
hormonas
B12
B12
B12
B12
El factor intrínseco permite la absorción de la vitamina B12
1. El estómago se proteje de su propia secreción ácida
MEDIANTE UNA BARRERA MOCO-BICARBONATO
MEDIANTE UN RECAMBIO RÁPIDO DE LAS CÉLULAS DE LA MUCOSA GÁSTRICA
Barrera de moco-bicarbonato en Barrera de moco-bicarbonato en la pared del estómagola pared del estómago
Capilar
Gránulos de moco
Capa de agua
Capa mucosa
¿Qué es la gastritis?¿Qué es la gastritis?
Es la inflamación del Es la inflamación del revestimiento interno revestimiento interno
(mucosa) del estómago(mucosa) del estómago. .
¿¿QUÉ CAUSA UNA GASTRITIS?QUÉ CAUSA UNA GASTRITIS? La gastritis puede ser causada por La gastritis puede ser causada por
una infección bacteriana (como el una infección bacteriana (como el Helicobacter pyloriHelicobacter pylori) o viral, por ) o viral, por enfermedades autoinmunes (como la enfermedades autoinmunes (como la anemia perniciosa, una forma de anemia perniciosa, una forma de anemia que ocurre cuando el anemia que ocurre cuando el estómago carece de una sustancia estómago carece de una sustancia que es necesaria para la absorción y que es necesaria para la absorción y digestión de vitamina B12) o por el digestión de vitamina B12) o por el reflujo de bilis hacia el estómago reflujo de bilis hacia el estómago (reflujo biliar).(reflujo biliar).
También puede ser causada por irritación También puede ser causada por irritación debido a:debido a:
El exceso de alcohol.El exceso de alcohol.A la utilización de ciertos medicamentos, A la utilización de ciertos medicamentos,
como la aspirina y otros antiinflamatorios.como la aspirina y otros antiinflamatorios.Vómitos crónicos.Vómitos crónicos.El exceso de secreción de ácido gástrico, El exceso de secreción de ácido gástrico,
como el provocado por el estrés.como el provocado por el estrés.La ingestión de sustancias corrosivas o La ingestión de sustancias corrosivas o
cáusticas.cáusticas.
¿Cuáles son los síntomas de ¿Cuáles son los síntomas de la gastritis?la gastritis?
La gastritis puede presentarse en forma La gastritis puede presentarse en forma rápida (gastritis aguda) o mantenerse en el rápida (gastritis aguda) o mantenerse en el tiempo (gastritis crónica). Los síntomas tiempo (gastritis crónica). Los síntomas varían de unas personas a otras, y en mucha varían de unas personas a otras, y en mucha gente no hay síntomas. Los más comunes gente no hay síntomas. Los más comunes son: son:
Ardor de estómago.Ardor de estómago.Nauseas. *Vómitos.Nauseas. *Vómitos. Indigestión abdominal.Indigestión abdominal.Hipo. *Pérdida de apetito.Hipo. *Pérdida de apetito.Sensación de distensión del abdomen.Sensación de distensión del abdomen.
ÚLCERA PÉPTICAÚLCERA PÉPTICA
Definición de Ulcera Definición de Ulcera PépticaPéptica
La úlcera péptica es un La úlcera péptica es un segmento excoriado ó segmento excoriado ó solución de continuidad solución de continuidad (herida) de la mucosa del (herida) de la mucosa del estómago o duodeno, que estómago o duodeno, que penetra la capa muscular penetra la capa muscular de la mucosa y alcanza de la mucosa y alcanza hasta la submucosa. hasta la submucosa.
Si la lesión se limita a la Si la lesión se limita a la mucosa, se denomina mucosa, se denomina EROSIÓN(EROSIÓN(GastritisGastritis))
Se habla de “PÉPTICA” por Se habla de “PÉPTICA” por la pepsina la pepsina
ÚLCERA PÉPTICAÚLCERA PÉPTICA Los padecimientos pertenecientes a esta Los padecimientos pertenecientes a esta
entidad son:entidad son:Úlcera duodenalÚlcera duodenalÚlcera gástricaÚlcera gástricaSíndrome de Zollinger-EllisonSíndrome de Zollinger-Ellison
Enfermedad común, crónica y recurrenteEnfermedad común, crónica y recurrente Involucra múltiples factores etiológicos y Involucra múltiples factores etiológicos y
fisiopatológicos, que comprometen la secreción, fisiopatológicos, que comprometen la secreción, el movimiento y la respuesta hormonal localel movimiento y la respuesta hormonal local
ÚLCERA PÉPTICA: FisiopatogeneaÚLCERA PÉPTICA: Fisiopatogenea
Interviene para la formación de la Interviene para la formación de la UP:UP:
INFECCIÓN POR INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORIHELICOBACTER PYLORI
CONSUMO DE AINE’SCONSUMO DE AINE’S
ÚLCERAS GÁSTRICAS Y ÚLCERAS GÁSTRICAS Y ÚLCERA DUODENALÚLCERA DUODENAL
DEFINICIÓN DE ÚLCERADEFINICIÓN DE ÚLCERA
Defecto de la mucosa Defecto de la mucosa gastrointestinal que gastrointestinal que se extiende a través se extiende a través de la muscular de la de la muscular de la mucosa y persisten mucosa y persisten en función de la en función de la actividad ácido-actividad ácido-pépticapéptica
CAPAS DEL TRACTO GI1.- MUCOSA
2.- SUBMUCOSA (nervios y vasos Sanguíneos)
3.- MUSCULAR (circular y longitudinal)
4.- SEROSA (capa visceral del peritoneo.
Mientérico
Submucoso
En la actualidad se definen como En la actualidad se definen como mayores causas:mayores causas:
11) Infección con ) Infección con Helicobacter pyloriHelicobacter pylori 2) Uso de drogas anti-inflamatorias no 2) Uso de drogas anti-inflamatorias no
esteroidales esteroidales AINEsAINEs AspirinaAspirina IbuprofenoIbuprofeno NaproxenoNaproxeno
3) estados hipersecretores como el 3) estados hipersecretores como el síndrome de Zollinger Ellisonsíndrome de Zollinger Ellison
Epidemiología Ulcera Péptica Epidemiología Ulcera Péptica (UP)(UP)
La mayoría de la UP son úlceras duodenales La mayoría de la UP son úlceras duodenales (UD) y úlceras gástricas (UG).(UD) y úlceras gástricas (UG).
80% de las UP corresponde a Ulceras 80% de las UP corresponde a Ulceras Duodenales localizadas en la parte superior Duodenales localizadas en la parte superior del intestino delgadodel intestino delgado
Las úlceras gástricas ocurren Las úlceras gástricas ocurren mayoritariamente en mayoritariamente en CURVATURA MENOR, CURVATURA MENOR, ANTRO Y REGIONES PILÓRICAS. ANTRO Y REGIONES PILÓRICAS.
FACTORES CONDICIONANTESFACTORES CONDICIONANTES
STRÉSTABAQUISM
OAINE’s
H. PYLORI
DAÑO DE LA MUCOSA
AUMENTO DE LA PRODUCCIÓNDE ÁCIDO Y PEPSINA
ÚLCERA
ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA
Etiología multifactorialEtiología multifactorial
H. pyloriH. pylori
AINEAINE
OtrasOtrasUDUD UGUG90-95%90-95% 70-80%70-80%
25%25%5%5%
OTRASOTRAS: Gastrinoma (Zollinger-: Gastrinoma (Zollinger-Ellison), Tabaco,Alcohol,etcEllison), Tabaco,Alcohol,etc
Fisiopatología (I)Fisiopatología (I)
FACTORES AGRESIVOS:FACTORES AGRESIVOS:
•Actividad ácido-Actividad ácido- pépticapéptica•AINEsAINEs•H. pyloriH. pylori
FACTORES DEFENSIVOS:FACTORES DEFENSIVOS:•MucusMucus•HCOHCO33
•Flujo sanguíneoFlujo sanguíneo•ProstaglandinasProstaglandinas•F. crecimientoF. crecimiento
UD: F. agresivosUD: F. agresivos UG: F. defensivosUG: F. defensivos
ULCERA GASTRODUODENALULCERA GASTRODUODENAL
FISIOPATOLOGÍA (II)FISIOPATOLOGÍA (II)
SECRECIÓN DE ÁCIDO Y UD:SECRECIÓN DE ÁCIDO Y UD:Secreción basal nocturna Secreción basal nocturna >>>>Secreción estimulada por comidas Secreción estimulada por comidas >>>>Secreción HCOSecreción HCO33 duodenal duodenal <<<<
““Sin ácido no hay úlcera” “Sin H. pylori no hay úlcera”Sin ácido no hay úlcera” “Sin H. pylori no hay úlcera”
Ulcera duodenalUlcera duodenal• Las ulceras duodenales son mas comunes Las ulceras duodenales son mas comunes
que las gástricas, en este caso los niveles que las gástricas, en este caso los niveles de de H+ H+ son mas altos que lo normal. son mas altos que lo normal.
• Los niveles de gastrina postprandial son Los niveles de gastrina postprandial son altos y hay hipertrofia de glándulas altos y hay hipertrofia de glándulas oxínticas.oxínticas.
Mayor en hombres entre 20 y 50 añosMayor en hombres entre 20 y 50 años Son crónicas y remiten Son crónicas y remiten 5-10% de los pacientes presentan 5-10% de los pacientes presentan
complicaciones quirúrgicascomplicaciones quirúrgicas
Fisiopatología (III):Fisiopatología (III):H. pyloriH. pylori y UGD y UGD
GASTRITIS POR GASTRITIS POR H. PYLORIH. PYLORI
>>GastrinaGastrina<Somatostatina<Somatostatina
Carga ácida duodenal Carga ácida duodenal
Metaplasia gástricaMetaplasia gástrica
Colonizacion duodenalColonizacion duodenalpor por H. pyloriH. pylori
Duodenitis activaDuodenitis activa
ULCERA DUODENALULCERA DUODENAL
Otros factoresOtros factores¿genéticos?¿genéticos?
¿¿Qué esQué es H. pyloriH. pylori ? ? Clasificación científicaClasificación científica
Reino: BacteriaReino: Bacteria Filo:ProteobacteriaFilo:Proteobacteria Clase:Epsilon Clase:Epsilon
ProteobacteriaProteobacteria Orden:CampylobacteralesOrden:Campylobacterales Familia:HelicobacteraceaeFamilia:Helicobacteraceae
Género:Género:HelicobacterHelicobacterEspecie:Especie:H. pyloriH. pylori
Es una bacteria espiral, Gram negativa, aeróbica Es una bacteria espiral, Gram negativa, aeróbica microaerófila, que puede "atornillarse" literalmente microaerófila, que puede "atornillarse" literalmente por sí misma para colonizar el epitelio estomacal por sí misma para colonizar el epitelio estomacal
Enzimas secretadas por Enzimas secretadas por H. H. pyloripylori
UREASA:UREASA: Transforma Transforma la urea en amoniaco y la urea en amoniaco y bicarbonato lo cual le bicarbonato lo cual le permite sobrevivir al permite sobrevivir al ambiente ácido.ambiente ácido.
La presencia de La presencia de amoniaco puede amoniaco puede participar en el daño de participar en el daño de las mucosa las mucosa
Se usa test de ureasa Se usa test de ureasa (+) para confirmar (+) para confirmar presencia de bacteriapresencia de bacteria
Otras enzimas Otras enzimas mucolíticas mucolíticas secretadas por la secretadas por la bacteria son:bacteria son:
PROTEASAPROTEASA FOSFOLIPASAFOSFOLIPASAEstas, junto a un
peptidoglicano favorecen la lesión de la mucosa gástrica y duodenal generando úlcera
Marshall BJ, Marshall BJ, Warren JR. Warren JR. Unidentified Unidentified curved bacilli in curved bacilli in the stomach the stomach patients with patients with gastritis and gastritis and peptic peptic ulceration.ulceration. Lancet Lancet 1984;1(8390):11984;1(8390):1311-1315. 311-1315. PMID 6145023. PMID 6145023.
Modo de Modo de infección infección
de de H. pyloriH. pylori
1. 1. H. pyloriH. pylori penetra la capa mucosa del estómago y se adhiere a penetra la capa mucosa del estómago y se adhiere a la superficie de la capa mucosa epitelial gástrica.la superficie de la capa mucosa epitelial gástrica.2. Produce AMONÍACO a partir de la UREA para neutralizar el 2. Produce AMONÍACO a partir de la UREA para neutralizar el ácido gástrico.ácido gástrico.3. Migración y proliferación de 3. Migración y proliferación de H. pyloriH. pylori al foco de infección. al foco de infección.4. SE DESARROLLA LA ULCERACIÓN GÁSTRICA con 4. SE DESARROLLA LA ULCERACIÓN GÁSTRICA con destrucción de la mucosa, inflamación y muerte de las células destrucción de la mucosa, inflamación y muerte de las células mucosas. mucosas.
INFECCIÓN POR INFECCIÓN POR H. PYLORIH. PYLORI
VÍA DE INFECCIÓNVÍA DE INFECCIÓNLa bacteria ha sido aislada de La bacteria ha sido aislada de
heces, saliva y heces, saliva y placa dental placa dental de de pacientes infectados, lo cual pacientes infectados, lo cual sugiere una ruta gastro-oral o fecal-sugiere una ruta gastro-oral o fecal-oral como posible vía de oral como posible vía de transmisión.transmisión.
..
LA INFECCIÓN PUEDE SER SINTOMÁTICA ASINTOMÁTICA(sin efectos visibles en el enfermo), se estima que más del 70% de las infecciones son asintomáticas. En ausencia de un tratamiento basado en antibióticos, una infección por H. pylori persiste aparentemente durante toda la vida. EL SISTEMA INMUNE HUMANO ES INCAPAZ DE ERRADICARLA.
Epidemiología Epidemiología H. pyloriH. pylori
2/3 de la población mundial se encuentra 2/3 de la población mundial se encuentra infectada infectada
Hay mayor prevalencia de infección en los Hay mayor prevalencia de infección en los países pobres que en los ricos, situación países pobres que en los ricos, situación probablemente asociada a las mejores probablemente asociada a las mejores condiciones sanitarias y mayor uso de condiciones sanitarias y mayor uso de antibióticos en países más ricos. antibióticos en países más ricos.
De cualquier forma en los últimos años De cualquier forma en los últimos años están apareciendo cepas de están apareciendo cepas de H. pyloriH. pylori que que presentan resistencia a antibióticos. HAY presentan resistencia a antibióticos. HAY YA CEPAS RESISTENTES INCLUSO A YA CEPAS RESISTENTES INCLUSO A METRONIDAZOL EN EL REINO UNIDO.METRONIDAZOL EN EL REINO UNIDO.
Cáncer y Cáncer y H. pyloriH. pylori
H. pylori es H. pylori es Carcinógeno tipo ICarcinógeno tipo I Las personas infectadas con esta Las personas infectadas con esta
bacteria tienen 3-6 veces más bacteria tienen 3-6 veces más probabilidad de desarrollar CÁNCER probabilidad de desarrollar CÁNCER GÁSTRICO.GÁSTRICO.
También EL LINFOMA de la mucosa También EL LINFOMA de la mucosa asociada al tejido linfoide, han sido asociada al tejido linfoide, han sido relacionado con relacionado con H. pyloriH. pylori
Factores asociados al rol cancerígeno
Radicales libres que producirían un aumento en la tasa de mutación Ruta Perigenética que involucra la trasformación del fenotipo de la célula huésped por medio de alteraciones en proteínas celulares tales como proteínas de adhesión. TNF-alfa o interleucina 6.
““SIN ÁCIDO NO HAY ÚLCERA” SIN ÁCIDO NO HAY ÚLCERA” “SIN H. PYLORI NO “SIN H. PYLORI NO
HAY ÚLCERA”HAY ÚLCERA”
Las Glándulas del Estomago secretan Las Glándulas del Estomago secretan MOCO; pero poseen células parietales y MOCO; pero poseen células parietales y oxinticas que secretan acido clorhídrico oxinticas que secretan acido clorhídrico y y GASTRINA.GASTRINA.La s células principales o pépticas que La s células principales o pépticas que secretan secretan PEPSINOGENO.PEPSINOGENO.LAS PROSTAGLANDINAS LAS PROSTAGLANDINAS estimulan la estimulan la producción de Moco y la Secreción de producción de Moco y la Secreción de Bicarbonato por las células epiteliales Bicarbonato por las células epiteliales superficialessuperficiales
ÚLCERAS POR ESTRÉSÚLCERAS POR ESTRÉS Característicamente son Característicamente son
múltiplesmúltiples Se localizan en el cuerpo Se localizan en el cuerpo
gástricogástrico En pacientes sometidos a En pacientes sometidos a
estrés extremo o estrés extremo o padecimientos graves padecimientos graves ( (<< 72 hrs) 72 hrs)
La corrección de la La corrección de la hipotensión, estado de hipotensión, estado de choque y/o acidosis, es choque y/o acidosis, es de primordial importancia de primordial importancia
. . .. . .Solamente del 15-20% de los pacientes con Solamente del 15-20% de los pacientes con úlceras por estrés tienen hemorragiasúlceras por estrés tienen hemorragias
Solamente el 5% de ellas sangrará de manera Solamente el 5% de ellas sangrará de manera masivamasiva
La mortalidad promedio en operaciones de La mortalidad promedio en operaciones de urgencia por una úlcera gástrica sangrante es urgencia por una úlcera gástrica sangrante es del 15% y de la úlcera duodenal del 10%del 15% y de la úlcera duodenal del 10%
ÚLCERAS POR ZOLLINGER-ELLISONÚLCERAS POR ZOLLINGER-ELLISON- GASTRINOMA -- GASTRINOMA -
Hipersecreción ácida Hipersecreción ácida secundario a un tumor secretor secundario a un tumor secretor de gastrina (de gastrina (GASTRINOMAGASTRINOMA))
Incidencia 0.1 – 1% en los Incidencia 0.1 – 1% en los pacientes con UPpacientes con UP
La mayoría de los casos se La mayoría de los casos se diagnostica entre los 30-50%diagnostica entre los 30-50%
La relación hombre:mujer 2:1La relación hombre:mujer 2:1 Pueden ser esporádicos o Pueden ser esporádicos o
relacionados con neoplasia relacionados con neoplasia endócrina multiple (MEN-I)endócrina multiple (MEN-I)
ÚLCERAS POR ZOLLINGER-ELLISONÚLCERAS POR ZOLLINGER-ELLISON- GASTRINOMA -- GASTRINOMA -
Más del 80% de los Más del 80% de los GASTRINOMASGASTRINOMAS se se encuentran en una ubicación específicaencuentran en una ubicación específica
LA GASTRINALA GASTRINA tiene potentes efectos: tiene potentes efectos: Sobre la secreción ácida gástricaSobre la secreción ácida gástrica Efectos tróficos sobre las células parietalesEfectos tróficos sobre las células parietales Aumenta la multiplicación celular y Aumenta la multiplicación celular y liberación liberación
de histaminade histamina De 3- 6 veces > que en los pacientes sanosDe 3- 6 veces > que en los pacientes sanos De 2-3 veces más grande que en los De 2-3 veces más grande que en los
pacientes con úlcera duodenalpacientes con úlcera duodenal
Síndrome de Zollinger Ellison
ÚLCERAS POR ZOLLINGER-ELLISONÚLCERAS POR ZOLLINGER-ELLISON- GASTRINOMA -- GASTRINOMA -
Determinación de la secreción ácida: Determinación de la secreción ácida: El 90% de los pacientes tienen tasas basales > de 15-150mEq/hr.El 90% de los pacientes tienen tasas basales > de 15-150mEq/hr.
Estudios radiológicos:Estudios radiológicos: Pliegues gástricos y de intestino delgado (duodeno-yeyuno) Pliegues gástricos y de intestino delgado (duodeno-yeyuno)
prominentesprominentes Gran cantidad de líquido en la luz intestinalGran cantidad de líquido en la luz intestinal
Determinación de gastrina sérica en ayunas: Determinación de gastrina sérica en ayunas: En los pacientes sanos y en pacientes con En los pacientes sanos y en pacientes con
úlcera duodenal común los valores de gastrina úlcera duodenal común los valores de gastrina son de son de << 50-60 pg/ml. 50-60 pg/ml.
Los pacientes con gastrinoma tienen Los pacientes con gastrinoma tienen determinaciones de >1000 pg/mldeterminaciones de >1000 pg/ml
ÚLCERA PÉPTICAÚLCERA PÉPTICA: MECANISMOS : MECANISMOS DE DEFENSA DE LA MUCOSADE DEFENSA DE LA MUCOSA
FACTORES EXÓGENOSAINE’s - ALCOHOL ÁCIDO + PEPSINA FACTORES ENDÓGENOS
BILIS
PRIMERA LÍNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO
SEGUNDA LÍNEA DE DEFENSA:BARRERA APICALEXPULSIÓN DE IONES H+ RETRODIFUNDIDOSMECANISMOS ANTIOXIDANTES
TERCERA LÍNEA DE DEFENSA: FLUJO SANGUÍNEO DE LA MUCOSA
L E S I Ó N
ÚLCERA PÉPTICA: Mecanismos de ÚLCERA PÉPTICA: Mecanismos de Defensa de la MucosaDefensa de la Mucosa
FACTORES EXÓGENOSAINE’s - ALCOHOL
ÁCIDO + PEPSINA FACTORES ENDÓGENOSBILIS
PRIMERA LÍNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO
Factores de riesgo?Factores de riesgo?
ÚLCERA PÉPTICA: ÚLCERA PÉPTICA: Posibles factores de riesgoPosibles factores de riesgo
AINE’sAINE’sTabaquismoTabaquismoAlcoholAlcoholDietaDietaFactores psicológicosFactores psicológicos
Secreción ácidaSecreción ácidaTipo de personalidadTipo de personalidad
ÚLCERA PÉPTICA: ÚLCERA PÉPTICA: Posibles factores de riesgoPosibles factores de riesgo
AINE’s TabaquismoTabaquismo AlcoholAlcohol DietaDieta Factores psicológicosFactores psicológicos
Secreción ácidaSecreción ácidaTipo de Tipo de
personalidadpersonalidad
Factores de riesgo para el desarrollo de úlceras inducidas por AINE’s
AINE’s
Anticoagulante
Antecedentesulcerosos
Edad >60 años
Tratamiento con esteroides
Ú L C E R A
ÚLCERA PÉPTICA: ÚLCERA PÉPTICA: Posibles factores de riesgoPosibles factores de riesgo
AINE’sAINE’sTabaquismoAlcoholAlcoholDietaDietaFactores psicológicosFactores psicológicos
Secreción ácidaSecreción ácidaTipo de Tipo de
personalidadpersonalidad
ÚLCERA PÉPTICA: ÚLCERA PÉPTICA: Posibles factores de riesgoPosibles factores de riesgo
AINE’sAINE’sTabaquismoTabaquismoAlcoholDietaDietaFactores psicológicosFactores psicológicos
Secreción ácidaSecreción ácidaTipo de Tipo de
personalidadpersonalidad
ÚLCERA PÉPTICA: ÚLCERA PÉPTICA: Posibles factores de riesgoPosibles factores de riesgo
AINE’sAINE’s TabaquismoTabaquismo AlcoholAlcoholDieta Factores psicológicosFactores psicológicos
Secreción ácidaSecreción ácidaTipo de Tipo de
personalidadpersonalidad
ÚLCERA PÉPTICA: ÚLCERA PÉPTICA: Posibles factores de riesgoPosibles factores de riesgo
AINE’sAINE’s TabaquismoTabaquismo AlcoholAlcohol DietaDietaFactores psicológicos
Secreción ácidaSecreción ácidaTipo de personalidadTipo de personalidad
ÚLCERA PÉPTICA: Cuadro ClínicoÚLCERA PÉPTICA: Cuadro Clínico
SÍNTOMA ÚLCERA ÚLCERA
GÁSTRICA DUODENAL
DOLOR 100% 100%
Epigástrico 67% 86%
Frecuencia severo .+
Relación con los alimentos inmediatamente mediatamente
Presencia por la noche .+++ .+
Aumento apetito .+ .++
Anorexia .+++ .+
Pérdida de peso .+++ .+
Pirosis .+ .+++
Náuseas .+++ .+
Vómitos .+++ .+
INTESTINO GRUESOINTESTINO GRUESO
MOTILIDAD DEL INTESTINO GRUESO
QUIMO DEL INTESTINODELGADO
La función del intestino grueso es la absorción de
agua y sales
Fluido
Semifluido
HECES
Sólido
ZONAS DE ABSORCIÓNZONAS DE ABSORCIÓN
PROXIMAL
Hierro, Calcio, Vitaminas
Hidrosolubles, Grasas,
Azúcares.
MEDIA
Aminoácidos y Azúcares
DISTAL
Sales Biliares y B12
COLON
Agua y Electrolitos
RECTO
Medicamentos Salicilatos y Esteroides
DEFECACIÓN
Recto
1. Los movimientos en masa llenan el recto2. Abren el esfínter interno3. Sentimos necesidad de defecar (voluntario)
Esfínter anal interno (músculo liso). Involuntario
Esfínter anal externo (músculo esquelético). Voluntario
ENFERMEDAD DIVERTICULAR ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE COLON.DE COLON.
DefinicionesDefiniciones
DIVERTÍCULO:DIVERTÍCULO: Saco o bolsa que Saco o bolsa que protruye de la pared de un órgano protruye de la pared de un órgano hueco (COLON).hueco (COLON).
Verdadero.Verdadero.
Falso (pseudodivertículo).Falso (pseudodivertículo).
ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIAProtrusiones de la Protrusiones de la
mucosa a través del mucosa a través del colon en puntos colon en puntos débiles de la pared débiles de la pared colónica colónica
En sitios que penetran En sitios que penetran las arteriolas en la las arteriolas en la pared muscularpared muscular..
..
DEFINICIONESDEFINICIONES
DIVERTICULOSIS O ENFERMEDAD DIVERTICULOSIS O ENFERMEDAD DIVERTICULARDIVERTICULAR: :
Presencia de divertículos en el colon.Presencia de divertículos en el colon.
DIVERTICULITISDIVERTICULITIS: : Resultado de la inflamación de un Resultado de la inflamación de un divertículo, con o sin perforación de la divertículo, con o sin perforación de la pared intestinal.pared intestinal.
DISTRIBUCIÓNCompromiso sigmoideo 95%
Sólo sigmoideo 60%
Todo el colon 8% Próximo al sigmoides 4%
4 %
2 %.
2 %.
60%
30 %.
INCIDENCIAINCIDENCIALa no diagnosticada > DiagnosticadaLa no diagnosticada > DiagnosticadaRaro antes de los 40 años. Raro antes de los 40 años.
Su frecuencia aumenta conforme Su frecuencia aumenta conforme aumenta la edadaumenta la edad
En personas más jóvenes, el curso de En personas más jóvenes, el curso de la enfermedad es más agresivola enfermedad es más agresivo
40 años 5%
60 años 50%
85 años 65%
< 50 años Hombres50-70 años ±85 años Mujeres
FRECUENCIA DIRECTAMENTE RELACIONADA CON LA EDAD:
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
Incidencia similar en hombres y Incidencia similar en hombres y mujeres.mujeres.
De los pacientes con diverticulosis, De los pacientes con diverticulosis, 10 a 10 a 25%25% desarrollarán desarrollarán diverticulitis.diverticulitis.
De los pacientes con diverticulitis, 10 a De los pacientes con diverticulitis, 10 a 20% requerirán tratamiento quirúrgico.20% requerirán tratamiento quirúrgico.
Diverticulosis asintomaticaDiverticulosis asintomatica
EL 80% de los pacientes con EL 80% de los pacientes con EDCEDC permanecen asintomáticos.permanecen asintomáticos.
Pocas complicacionesPocas complicaciones25-44 años al dx: 1 % a 10 años25-44 años al dx: 1 % a 10 años65-74 años al dx: 5% a 10 años65-74 años al dx: 5% a 10 años
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍAFACTORES RELACIONADOSFACTORES RELACIONADOS::
1) 1) Aumento en la presión intraluminal Aumento en la presión intraluminal asociada a ingesta baja en fibra y rica asociada a ingesta baja en fibra y rica en carbohidratos refinados.en carbohidratos refinados.2) 2) Debilidad de la pared intestinal en Debilidad de la pared intestinal en el sitio de penetración de las el sitio de penetración de las arteriolas a la submucosa (vasa recta).arteriolas a la submucosa (vasa recta).3) 3) Disminución de la fuerza tensil de la Disminución de la fuerza tensil de la colágena y de las fibras musculares colágena y de las fibras musculares con la edad.con la edad.
ETIOLOGÍAETIOLOGÍARelación directa conRelación directa con
FibraFibraEdadEdadConsumo Consumo
carnecarnede grasade grasa
Relación inversa conRelación inversa conActividad físicaActividad física
ETIOLOGIA-EVIDENCIASETIOLOGIA-EVIDENCIASMayor frecuencia por poco Mayor frecuencia por poco
contenido de fibras en la contenido de fibras en la alimentación alimentación
Un elevado contenido de carne roja Un elevado contenido de carne roja y un alto contenido total de grasa en y un alto contenido total de grasa en la dieta están asociados con un la dieta están asociados con un aumento del riesgo de presentar aumento del riesgo de presentar enfermedad diverticular. enfermedad diverticular.
Este riesgo puede ser reducido con un alto contenido de fibras en la dieta, especialmente si es de origen celulósico (frutas y verduras)Hay mas riesgo de divertículos por tabaquismo, cafeína y de alcohol
Aumento de ED complicada en pacientes que fuman, que reciben AINEs y Acetaminofeno (especialmente paracetamol), que son obesos y consumen dietas pobres en fibras
Dieta pobre en fibras y residuos
Heces más compactas
Sigmoidesestrecho
MAYORPRESION
DIVERTICULOS
Alteración del conectivoZonas débiles de la pared
Hasta90 mmHg
Contracciones Segmentarias En regiones mas pequeñas
DIVERTICULOSISDIVERTICULOSIS
Cuadro clínico:Cuadro clínico:
Dolor abdominal intermitente, Dolor abdominal intermitente, distensión, flatulencia, defecación distensión, flatulencia, defecación irregular.irregular.
Nausea, anorexia, diarrea.Nausea, anorexia, diarrea.
1. Enfermedad Diverticular Asintomática.
1. Enfermedad Diverticular Sintomática.1. Simple
2. Complicada: – Diverticulitis
» Perforación» Obstrucción» Abscesos» Fístula
– Hemorragia
DIVERTICULITISDIVERTICULITISEl atrapamiento de materia fecal El atrapamiento de materia fecal
dentro del saco diverticular produce dentro del saco diverticular produce inflamación y erosión de la mucosa, inflamación y erosión de la mucosa, con la consiguiente perforación.con la consiguiente perforación.
DIVERTICULITIS COMPLICADADIVERTICULITIS COMPLICADA: : Perforación intraperitoneal libre, Perforación intraperitoneal libre, absceso, formación de fístula o absceso, formación de fístula o presencia de obstrucción intestinal.presencia de obstrucción intestinal.
PERFORACIÓN INTRAPERITONEAL
TUMORESTUMORESINTESTINALESINTESTINALES
TÉRMINO GENÉRICO PARA CUALQUIER EXCRECENCIA O CRECIMIENTO QUE PROTRUYE SOBRE UNA MEMBRANA MUCOSA. LOS PÓLIPOS PUEDEN SER PEDICULADOS O SÉSILES, Y SON VISTOS POR EXÁMEN MACROSCÓPICO O ENDOSCOPÍA CONVENCIONAL1.
PÓLIPO
I. PÓLIPOS NO NEOPLÁSICOS
II. PÓLIPOS NEOPLÁSICOS (ADENOMAS)
POLIPOS GASTRICOSPOLIPOS GASTRICOS
90 % HIPERPLASICOS: ASOCIADOS A GASTRITIS NO POTENCIAL MALIGNO 10% ADENOMATOSOS: NEOPLASICOS ASOCIADOS A DISPLASIA
Pólipos gástricos
90% hiperplasicos10% adenomatosos
CÁNCER COLORECTALCÁNCER COLORECTAL
25% Predisposición familiar25% Predisposición familiar5-7% Hereditarios5-7% Hereditarios
Curr Opin Gastroenterol 20(1):32-42,2004
ANORMALIDADES GENÉTICASANORMALIDADES GENÉTICAS::Pérdida de la función genes supresores Pérdida de la función genes supresores
tumorales.tumorales.Actividad de los oncogenes.Actividad de los oncogenes.Falla mecanismo de reparación Falla mecanismo de reparación Falla Apoptosis.Falla Apoptosis.Pérdida del material genético: inestabilidad Pérdida del material genético: inestabilidad
microsomal.microsomal.
NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE VOL.348:919-932 2003, NUM 10
ADENOCARCINOMA GASTRICOpatogenia
ADENOCARCINOMA GASTRICOpatogenia
Dieta: alimentos salados, ahumados, curados, conservas, asados, falta de nevera en la casa bajo consumo frutas y verduras tabaco-Herencia
Helicobacter pylori
Si un día la mujer o el hombre que vos amas te es infiel, y estás pensando en tirarte por una
ventana, recuerdá: tenés cuernos,
¡¡¡NO ALAS!!!
Nitrosaminas Ahumados
Tabaco Nitrosaminas
LAS NITROSAMINAS SON
CANCERIGENOS
ANTIOXIDANTES PREVIENEN CAÁCIDO ASCÓRBICO,
CAROTENOS, FOLATOS, TOCOFEROLES
ADENOCARCINOMA GASTRICO
FACTORES MORFOLÓGICOS PREDISPONENTES
ADENOCARCINOMA GASTRICO
GASTRITIS CRONICA ATROFICA* POLIPOS ADENOMATOSOS* DISPLASIA
ADENOCARCINOMA GASTRICOADENOCARCINOMA GASTRICO
Profundidad de la infiltración
Patrón macroscópico:
Variedad histológica:*Intestinal*Difusocélulas en anillode sello
*Ulcerado*Polipoide*Difuso
FACTORES PRONÓSTICOS
Ganglios linfáticos
Carcinoma gástricoCarcinoma gástricoIncipiente o temprano
Avanzado
CLASIFICACIÓN DE BORRMANN (AVANZADOCLASIFICACIÓN DE BORRMANN (AVANZADO))
CANCER GASTRICOCANCER GASTRICO
POLIPOIDE
ULCERADO
ULCERADO - EXT. LIMITADO
ULCERADO - EXT. DIFUSA
CARCINOMA GASTRICO TEMPRANO
LIMITADO A MUCOSA Y/O SUBMUCOSACON O SIN GANGLIOS COMPROMETIDOS
SOBREVIDA DE 90 % A 5 AÑOS
FISIOPATOLOGÍA HEPÁTICAFISIOPATOLOGÍA HEPÁTICAFISIOPATOLOGÍA HEPÁTICAFISIOPATOLOGÍA HEPÁTICA
IntroducciónIntroducción
IntroducciónIntroducción
IntroducciónIntroducción
EsquemaEsquema
Daño hepático agudoDaño hepático agudoDaño hepático crónicoDaño hepático crónicoPatologías seleccionadas:Patologías seleccionadas:
Hepatitis AHepatitis AAlcoholAlcoholHígado graso no alcohólicoHígado graso no alcohólicoHepatitis CHepatitis C
Conceptos generalesConceptos generalesMultiplicidad y heterogeneidad de Multiplicidad y heterogeneidad de
funcionesfunciones
Órgano clave en la mantención de Órgano clave en la mantención de la homeostasis corporalla homeostasis corporal
Gran reserva funcionalGran reserva funcional
Gran capacidad de regeneraciónGran capacidad de regeneración
FUNCIONES DEL HÍGADOFUNCIONES DEL HÍGADO
METABOLISMOMETABOLISMO::CarbohidratosCarbohidratosProteínasProteínasLípidosLípidos
EXCRECIÓNEXCRECIÓNDetoxificación de drogasDetoxificación de drogasExcreción biliarExcreción biliar
DIGESTIÓNDIGESTIÓNEmulsificación de lípidosEmulsificación de lípidos
Reciclaje hierroReciclaje hierro
Síntesis proteínasSíntesis proteínasAlbúminaAlbúminaFactores de Factores de
coagulacióncoagulaciónFunción inmuneFunción inmuneFunción endocrinaFunción endocrinaAlmacenamientoAlmacenamiento
Vitamina AVitamina AHierroHierro
Comprometidas en daño hepáticoComprometidas en daño hepático::
Metabolismo:Metabolismo:CarbohidratosCarbohidratosProteínasProteínasLípidosLípidos
ExcreciónExcreciónDetoxificación de drogasDetoxificación de drogasExcreción biliarExcreción biliar
DigestiónDigestiónEmulsificación de lípidosEmulsificación de lípidos
Reciclaje hierroReciclaje hierro
Síntesis proteínasSíntesis proteínasAlbúminaAlbúminaFactores de Factores de
coagulacióncoagulación Función inmuneFunción inmune Función endocrinaFunción endocrina AlmacenamientoAlmacenamiento
Vitamina AVitamina AHierroHierro
SÍNTESIS DE ALBÚMINASÍNTESIS DE ALBÚMINA
SÍNTESIS 12 Gr/DiaSÍNTESIS 12 Gr/DiaProteína plasmática más Proteína plasmática más
abundanteabundanteResponsable de generar Responsable de generar
presión presión ONCÓTICAONCÓTICADisminución contribuye a la Disminución contribuye a la
generación de edema generación de edema (mecanismos renales(mecanismos renales…)…)
FACTORES DE COAGULACIÓNFACTORES DE COAGULACIÓN
El hígado sintetiza todos los El hígado sintetiza todos los factores de la coagulación excepto factores de la coagulación excepto el factor VIIIel factor VIII
INSUFICIENCIA HEPÁTICA AFECTA INSUFICIENCIA HEPÁTICA AFECTA COAGULACIÓN: Disminución de la COAGULACIÓN: Disminución de la protrombinaprotrombina
Importante: Descartar déficit de Importante: Descartar déficit de Vitamina KVitamina K
FUNCIÓN INMUNEFUNCIÓN INMUNE
Primer “filtro” para flujo sanguíneo que Primer “filtro” para flujo sanguíneo que drena al intestino (normalmente drena al intestino (normalmente “contaminado”)“contaminado”)
Gran cantidad de MACRÓFAGOS (Gran cantidad de MACRÓFAGOS (céls. céls. KupfferKupffer). Reconocimiento de antígenos). Reconocimiento de antígenos
Excreción de Excreción de IgAIgA al intestino a través al intestino a través de la bilisde la bilis
FUNCIÓN ENDOCRINAFUNCIÓN ENDOCRINA
Secreción de múltiples hormonas:Secreción de múltiples hormonas:SOMATOMEDINASSOMATOMEDINASTROMBOPOYETINATROMBOPOYETINA
Insuficiencia hepática genera alteraciones Insuficiencia hepática genera alteraciones endocrinas:endocrinas:HIPOGONADISMO por cambios en los HIPOGONADISMO por cambios en los
receptores de estrógenos hepáticosreceptores de estrógenos hepáticosMetabolismo de hormonas esteroidalesMetabolismo de hormonas esteroidales
Daño Daño hepáticohepático agudo agudo
Drogas
ShockHepatitis B
Hepatitis A
Necrosis
DAÑO DAÑO HEPÁTICOHEPÁTICO AGUDO AGUDO
NECROSIS
Regeneración Falla hepática
Elevacion de transaminasas
Como se define hepatotoxicidad?Como se define hepatotoxicidad?
Grado 3
Grado 4
Normal
Grado 1 or 2
Nivel de transaminasas
(veces sobre el valor normal)
1
5
10
0
Límite alto de lo normal
“Hepatotoxicidad severa”
DAÑO HEPÁTICO CRÓNICODAÑO HEPÁTICO CRÓNICO
Hepatitis C
Hígado grasoHepatitis B
Alcohol
Apoptosis
DAÑO HEPÁTICO CRÓNICODAÑO HEPÁTICO CRÓNICOFisiopatologiaFisiopatologia
•Activación de células estrelladas•TGF beta•Depósito de colágeno•Distorsión de la arquitectura•Alteraciones vasculares
Normal: colágeno IV
Colágeno I y III
Hepatocito
Sinusoide
Célula estrelladasCélula estrelladas
Proliferación – ContracciónQuimiotaxis - Fibrogenesis
Célula endotelial
Células deKupffer
hepatocitos
Células estrelladas
Miofibroblastos
Citocinas
CIRROSISCIRROSISCIRROSISCIRROSIS: Proceso hepático difuso con : Proceso hepático difuso con
fibrosis y formación de nódulosfibrosis y formación de nódulosMuchas causas; resultado final similarMuchas causas; resultado final similar
NECROSISNECROSISFIBROSISFIBROSISREGENERACIÓNREGENERACIÓN
Disminución síntesisDisminución síntesisAlteraciones vasculares: Alteraciones vasculares: Hipertensión Hipertensión
portalportal
Cirrosis
Cirrosis
* Necrosis hepatocelular
*Regeneración
* Fibrosis
CIRROSISCIRROSIS
Puentesfibrosos
Necrosis
Nódulos de regeneración
Inflamación crónica
Reorganización de la arquitectura
vascular
PROGRESIÓN DE LA FIBROSISPROGRESIÓN DE LA FIBROSIS
Cirrosis incipienteCirrosis incipiente
fibrosis
CIRCULACIÓN COLATERALCIRCULACIÓN COLATERAL
PALMA HEPÁTICAPALMA HEPÁTICA
Telangiectasias aracniformesTelangiectasias aracniformes
ictericia
Acúmulo de liquido en Acúmulo de liquido en cavidad peritonealcavidad peritoneal
Complicación del cirrótico Complicación del cirrótico grave, muy frecuente y precozgrave, muy frecuente y precoz75 % de los cirróticos 75 % de los cirróticos
ingresadosingresados40 % supervivencia en 2 40 % supervivencia en 2
añosaños
Cirrosis hepáticaASCITIS
LA ASCITIS LA ASCITIS resulta de 2 factores:resulta de 2 factores:1.-Disminucion de la presion 1.-Disminucion de la presion coloidoosmotica plasmatica coloidoosmotica plasmatica (Disminución de albumina)(Disminución de albumina)2.-Por la hipertensión Portal2.-Por la hipertensión Portal
La ascitis puede desaparecer en La ascitis puede desaparecer en tanto y cuanto se recuperen las tanto y cuanto se recuperen las proteínas plasmáticas; pero la proteínas plasmáticas; pero la hipertensión portal persistirá.hipertensión portal persistirá.
Complicaciones de la CirrosisComplicaciones de la Cirrosis
•Insuficiencia hepática(menos 80% de capacidad funcional)
•Hipertensión portal
•Carcinoma hepatocelular
1.-INSUFICIENCIA HEPÁTICA CONSECUENCIAS BILIRRUBINA ICTERICIA
DÉFICIT factores coagulación SÍNDROME
HEMORRÁGICO. TASA PROTROMBINA
DÉFICIT síntesis albúmina EDEMAS
Déficit depuración Amonio ENCEFALOPATÍA
HEPÁTICA
DÉFICIT excreción sales biliares PRURITO
Alterac. metabolismo carbohidratos
HIPOGLICEMIA
Todas las formas de cirrosis llevan a la Todas las formas de cirrosis llevan a la hipertensión portal, siendo el factor hipertensión portal, siendo el factor común primario: común primario:
1.-la obstrucción al flujo portal. 1.-la obstrucción al flujo portal. 2.-Aumento de la resistencia vascular 2.-Aumento de la resistencia vascular
intrahepática debido a la distorsión de la intrahepática debido a la distorsión de la arquitectura vascular, secundaria al arquitectura vascular, secundaria al proceso inflamatorioproceso inflamatorio
La hipertensión portal cambia las La hipertensión portal cambia las condiciones hemodinámicas del territorio condiciones hemodinámicas del territorio esplácnico. esplácnico.
2.-HIPERTENSIÓN PORTAL 2.
El sistema Portal comprende todas las El sistema Portal comprende todas las venas que llevan la sangre del sector venas que llevan la sangre del sector abdominal, del tubo digestivo, del bazo, abdominal, del tubo digestivo, del bazo, del Pancreas y de la vesícula biliar. del Pancreas y de la vesícula biliar. La vena porta penetra al hígado por el La vena porta penetra al hígado por el hilio y se divide en 2 ramas;una para hilio y se divide en 2 ramas;una para cada lobulo.cada lobulo.
Se llama Hipertensión Portal al hecho de encontrar una presión mayor de lo normal,es decir de 6 a 10mmHg en la porta.
COMPLICACIONES DE LA COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSION PORTALHIPERTENSION PORTAL
Ascitis y Sindrome HepatorrenalAscitis y Sindrome HepatorrenalVárices y hemorragiaVárices y hemorragia
FACTORES HEMODINÁMICOS EN LA FISIOPATOLOGÍA
DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL
PRESIÓN PORTAL = Resistencia x Flujo Sanguíneo
Aumento de Resistencia
Aumento de Flujo Sanguíneo
•Intrahepática•Portal•Colateral
•Vasodilatación esplácnica y
sistémica•Hipervolemia
Aumento de la Presión Portal
HIPERTENSION PORTALFactores vasodilatadores (NO, péptidos)
Vasodilatación arterial asplácnica
HIPOTENSIÓN ARTERIAL
Estimulación baroreceptores de alta presión
Activación SRAA, SNS y ADH
Deterioro excreción agua libre
HIPONATREMIA
Retención sodio y agua
ASCITIS Y EDEMAS
Vasoconstricciónrenal y en otros territoriosno esplácnicos
SHR
FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL
COMPLICACIONES SECUNDARIAS A HIPERTENSIÓN PORTAL
COMPLICACIONES SECUNDARIAS A HIPERTENSIÓN PORTAL
1. NO HEMORRÁGICAS Ascitis
Ascitis refractaria
Síndrome hepatorrenal
Peritonitis bacteriana espontánea
Encefalopatía hepática
2. HEMORRÁGICAS
Ascitis
Ligadura de varices esofágicasLigadura de varices esofágicas
Esquema de Esquema de los diversos los diversos sitios en que sitios en que se desarrolla se desarrolla circulación circulación colateral en colateral en casos de casos de hipertensión hipertensión portal.portal.
CLASIFICACIÓN DE SEVERIDADCLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD
Insuficiencia hepatocelular: Insuficiencia hepatocelular: Clasificación de Clasificación de Child-PughChild-Pugh
1 2 3
Bilirrub(mg/dl) < 1.5 1.5-3 >3
Protrombina(%) >50 30-50 <30
Album (mg/dl) >3.5 2.8-3 < 2.8
Ascitis No Leve Grave
Encefalopatia No 1-2 3-4
A:5-6B:7-9C:>10
Cirrosis hepáticaClasificación funcional
Esquema del Esquema del desarrollo de desarrollo de várices várices esofágicas en la esofágicas en la hipertensión hipertensión portal. portal. El plexo El plexo varicoso que se varicoso que se desarrolla en el desarrolla en el esófago, es esófago, es predominante predominante en la adventicia.en la adventicia.
TGO:TGO: Marcador de necrosis hepatocelular. Marcador de necrosis hepatocelular.Hígado. Hígado. Músculo cardiaco y esquelético (el ejercicio Músculo cardiaco y esquelético (el ejercicio
muscular intenso provoca elevaciones de GOT)muscular intenso provoca elevaciones de GOT)RiñonesRiñonesCerebroCerebroPáncreasPáncreasCélulas sanguíneasCélulas sanguíneas
TGP:TGP: Marcador de necrosis hepatocelular Marcador de necrosis hepatocelularMás específico del HÍGADO.Más específico del HÍGADO.
TRANSAMINASAS (TGO, TGP)
LAS TRANSAMINASAS NO son marcadores de reserva funcional hepática. Son marcadores de necrosis hepatocelular.
Impacto de la pérdida de lafunción hepatocelular
Aparato circulatorio
Mayor riesgo de infeccionesbacterianas y fúngicas
Coagulopatía
Pulmón
Cerebro
Riñon
Falla multiorgánica
* Esteatosis hepática
* Hepatitis alcholica (cuerpos de Mallory)
* Cirrosis alcoholica ( de Laennec)
Enfermedad alcoholica hepatica
ALCOHOLALCOHOLEs una de las principales causas de Es una de las principales causas de
cirrosiscirrosisEl consumo per capita está correlacionado El consumo per capita está correlacionado
a la mortalidad global por cirrosisa la mortalidad global por cirrosisEn ECUADOR: Dependencia de alcohol en En ECUADOR: Dependencia de alcohol en
5-10% de la población5-10% de la poblaciónUmbral de riesgoUmbral de riesgo: 60 g/d en hombres, 20 : 60 g/d en hombres, 20
g/d en mujeresg/d en mujeres
CONTRACTURA DE DUPUYTRENCONTRACTURA DE DUPUYTREN
ALCOHOLALCOHOL
Alcohol Acetaldehído Acetato
Accion enzimatica Accion Enzimatica
TóxicoReactivoUnión a membranasPeroxidación de lípidosDaño mitocondrial
(La alcohol deshidrogenasa)
AlcoholAlcohol
ENCEFALOPATIA ENCEFALOPATIA HEPATICAHEPATICA
Son alteraciones neurosiquiatricas,de Son alteraciones neurosiquiatricas,de carácter funcional que se presenta en carácter funcional que se presenta en pacientes con hepatopatías crónicaspacientes con hepatopatías crónicas..
FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES::
El daño hepatocelular es un factor El daño hepatocelular es un factor importantísimo para que se produzca este importantísimo para que se produzca este cuadro clínicocuadro clínico..
El El hígado insuficiente hígado insuficiente no va a poder depurar no va a poder depurar substancias potencialmente toxicas para el substancias potencialmente toxicas para el cerebro o no podrá sintetizar algunas ncesarias cerebro o no podrá sintetizar algunas ncesarias para el metabolismo normal del para el metabolismo normal del SNCSNC
ENCEFALOPATIA HEPATICAENCEFALOPATIA HEPATICA
En la En la Hepatitis fulminante Hepatitis fulminante la fisiopatología la fisiopatología de la misma podría ser explicada por este de la misma podría ser explicada por este factor antes mencionado exclusivamentefactor antes mencionado exclusivamente..
Los pacientes con Los pacientes con Hipertensión Portal Hipertensión Portal no no permiten que la sangre pase atreves del permiten que la sangre pase atreves del hígado para su depuración, sino que pasa hígado para su depuración, sino que pasa directamente a la circulación cerebral, directamente a la circulación cerebral, llevando substancias procedentes del llevando substancias procedentes del intestino, que deben ser transformadas intestino, que deben ser transformadas normalmente en el higado, pudiendo normalmente en el higado, pudiendo ejercer un efecto toxico sobre el SNC-ejercer un efecto toxico sobre el SNC-
Cuando la función hepática es normal aunque exista Hipertensión Portal, la encefalopatía hepática se presenta raramente.FACTORES DETERMINANTES:La lista de tóxicos que actúan sobre el cerebro en pacientes con encefalopatía hepática es muy larga, lo que implica que no conocemos exactamente el mecanismo de producción de la misma.1.- EL AMONIO, es el principal productor de Encefalopatia Hepatica.La fuente de producción es en el colon, y
se origina por acción de las se origina por acción de las bacterias sobre bacterias sobre las proteinas;las proteinas; en menores cantidades se en menores cantidades se produce el amonio en el riñon y el estomago.produce el amonio en el riñon y el estomago.
Normalmente el hepatocito transforma el Normalmente el hepatocito transforma el amoniaco en Urea, la cual es eliminada del amoniaco en Urea, la cual es eliminada del organismo por la orina.organismo por la orina.
En pacientes con encefalopatía hepatica En pacientes con encefalopatía hepatica encontramos niveles altos de encontramos niveles altos de AMONIOAMONIO en en el liquido cefalorraquídeo; ademas se el liquido cefalorraquídeo; ademas se encuentran niveles altos de encuentran niveles altos de GLUTAMINAGLUTAMINA, , producto final producto final del metabolismo cerebral del metabolismo cerebral del amoniaco en el liquido cefalorraquídeodel amoniaco en el liquido cefalorraquídeo
EL EDEMA CEREBRAL EN LA ENCEFALOPATÍA
Amonio
Astrocito
Glutamina
Tumefacciónastrocitaria
ONS
GlutamatoOxidonítrico
VasodilataciónAumento flujo
cerebral
Citokinas
Endotelio
ONS
Neurona
Edemacerebral
Blei, J Hepatol 2000
(IL 1, IL 6, TNF)
DESEQUILIBRIO OSMÓTICOCEREBRAL
TUMEFACCIÓN ASTROCITARIA
Amonio
Astrocito
Citokinas(IL 1, IL 6, TNF)
Estado inflamatoriosistémico
Endotelio
Sintesis de Oxido NítricoSíntesis de GLUTAMINA
VasodilataciónAumento flujo
cerebral
EDEMACEREBRAL
Glutamato
ENCEFALOPATÍA EN LA FALLA HEPÁTICA
Nissen Bjerring,Metab Brain Dis 2009
Rose C., Journal of Neurochemistry suppl 2006
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Edema Cerebral
Hepatocitos
Citoquinas pro-inflamatorias
Severo insulto Hepático
Severa disfunción circulatoria
Falla multiorgánica
FISIOPATOGENIA
Hipoxia Tisular
2.- ACIDOS GRASOS DE CADENA CORTA2.- ACIDOS GRASOS DE CADENA CORTA,,
3.- EL ACIDO GAMMA-AMINOBUTIRICO 3.- EL ACIDO GAMMA-AMINOBUTIRICO (GABA) (GABA) de procedencia intestinal, es un de procedencia intestinal, es un elemento importante en este problema,ya que elemento importante en este problema,ya que atraviesa la barrera hematoencefalica y atraviesa la barrera hematoencefalica y compite con los verdaderos compite con los verdaderos neurotransmisores.neurotransmisores.
Impacto de la pérdida de lafunción hepatocelular
Aparato circulatorio
Mayor riesgo de infeccionesbacterianas y fúngicas
Coagulopatía
Pulmón
Cerebro
Riñon
Falla multiorgánica
HIGADO GRASOHIGADO GRASO
Hígado Graso no AlcohólicoHígado Graso no Alcohólico Es la forma de afectación hepática en el Es la forma de afectación hepática en el
Síndrome MetabólicoSíndrome Metabólico Es la hepatopatía crónica más prevalente en los Es la hepatopatía crónica más prevalente en los
paises desarrollados paises desarrollados Se clasifica en dos categorías:Se clasifica en dos categorías:
HÍGADO GRASO SIMPLEHÍGADO GRASO SIMPLE: entidad de carácter : entidad de carácter benignobenigno
ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA ((EHNAEHNA);hepatopatía con riesgo de evolución );hepatopatía con riesgo de evolución progresiva a cirrosis (1/3 de casosprogresiva a cirrosis (1/3 de casos))
ESTEATOHEPATITIS NO ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICAALCOHOLICA
Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA): Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA): Lesiones similares a la enf. hepática por Lesiones similares a la enf. hepática por alcohol en personas que no bebenalcohol en personas que no beben
RELACIONADO A:RELACIONADO A: obesidad, diabetes, obesidad, diabetes, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemiahipercolesterolemia, hipertrigliceridemia
Ha aumentado debido a la epidemia de Ha aumentado debido a la epidemia de obesidadobesidad
Resistencia a la insulinaResistencia a la insulina
Términos en españolTérminos en español
EnfermedaEnfermedad hepática d hepática por por depósito depósito de grasade grasa
HepatopatíHepatopatía grasa no a grasa no alcohólicaalcohólica00
Causas de hígado grasoCausas de hígado graso
Resistencia a la insulina
Triglicéridos hepáticos (HÍGADO GRASO)
Esteatohepatitis
Hígado normal
PRIMER GOLPE
Segundo golpe ? (Stress oxidativo)
ESTEATOHEPATITIS NO ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICAALCOHOLICA
Fisiopatología del Hígado Graso:Fisiopatología del Hígado Graso:teoría del doble impactoteoría del doble impacto
1.-La severidad de la acumulación de grasa se correlaciona con la activación de las células de Kupffer: la esteatosis per se puede activar la FIBROGÉNESIS.
2.-La esteatosis "sensibiliza" al hígado a un segundo factor. Entre los candidatos para "segundo factor " están:A. ESTRÉS OXIDATIVO (por las especies de oxígeno reactivo (ROS) que inducen la expresión de moléculas proinflamatorias y proapoptóticas) B. Diferentes CITOKINAS (IL-6, TNF-α) y adipocitokinas procedentes de la grasa visceralC. TOXINAS bacterianas intestinales
PAPEL DE LAS ADIPOCITOKINASPAPEL DE LAS ADIPOCITOKINASADIPONECTINA:ADIPONECTINA:
Acciones ANTIINFLAMATORIA Y LIPOLÍTICAAcciones ANTIINFLAMATORIA Y LIPOLÍTICA Niveles séricos y hepáticos Niveles séricos y hepáticos bajosbajos en la EHNA en la EHNA
RESISTINA:RESISTINA: Modulador de la RESISTENCIA INSULÍNICAModulador de la RESISTENCIA INSULÍNICA Niveles séricos Niveles séricos ALTOSALTOS en la EHNA vs esteatosis simple en la EHNA vs esteatosis simple
LEPTINA:LEPTINA: Mediador de la INFLAMACIÓN Y FIBROSIS HEPÁTICA. Niveles Mediador de la INFLAMACIÓN Y FIBROSIS HEPÁTICA. Niveles
séricos séricos altosaltos en EHNA vs esteatosis simple en EHNA vs esteatosis simple
SOLO LA BIOPSIA HEPÁTICA PERMITE EL DIAGNÓSTICO DEL GRADO (1-4) DE AFECTACIÓN. NO ES POSIBLE SOLO POR TÉCNICAS DE IMAGEN O POR PRUEBAS HEPÁTICAS.
HIGADO GRASOHIGADO GRASO
Hígado Graso no AlcohólicoHígado Graso no Alcohólico Es la forma de afectación hepática en el Es la forma de afectación hepática en el
Síndrome MetabólicoSíndrome Metabólico Es la hepatopatía crónica más prevalente en los Es la hepatopatía crónica más prevalente en los
paises desarrollados paises desarrollados Se clasifica en dos categorías:Se clasifica en dos categorías:
HÍGADO GRASO SIMPLEHÍGADO GRASO SIMPLE: entidad de carácter : entidad de carácter benignobenigno
ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA ((EHNAEHNA);hepatopatía con riesgo de evolución );hepatopatía con riesgo de evolución progresiva a cirrosis (1/3 de casosprogresiva a cirrosis (1/3 de casos))
ESTEATOHEPATITIS NO ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICAALCOHOLICA
Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA): Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA): Lesiones similares a la enf. hepática por Lesiones similares a la enf. hepática por alcohol en personas que no bebenalcohol en personas que no beben
RELACIONADO A:RELACIONADO A: obesidad, diabetes, obesidad, diabetes, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemiahipercolesterolemia, hipertrigliceridemia
Ha aumentado debido a la epidemia de Ha aumentado debido a la epidemia de obesidadobesidad
Resistencia a la insulinaResistencia a la insulina
Términos en españolTérminos en español
EnfermedaEnfermedad hepática d hepática por por depósito depósito de grasade grasa
HepatopatíHepatopatía grasa no a grasa no alcohólicaalcohólica00
Causas de hígado grasoCausas de hígado graso
Resistencia a la insulina
Triglicéridos hepáticos (HÍGADO GRASO)
Esteatohepatitis
Hígado normal
PRIMER GOLPE
Segundo golpe ? (Stress oxidativo)
ESTEATOHEPATITIS NO ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICAALCOHOLICA
Fisiopatología del Hígado Graso:Fisiopatología del Hígado Graso:teoría del doble impactoteoría del doble impacto
1.-La severidad de la acumulación de grasa se correlaciona con la activación de las células de Kupffer: la esteatosis per se puede activar la FIBROGÉNESIS.
2.-La esteatosis "sensibiliza" al hígado a un segundo factor. Entre los candidatos para "segundo factor " están:A. ESTRÉS OXIDATIVO (por las especies de oxígeno reactivo (ROS) que inducen la expresión de moléculas proinflamatorias y proapoptóticas) B. Diferentes CITOKINAS (IL-6, TNF-α) y adipocitokinas procedentes de la grasa visceralC. TOXINAS bacterianas intestinales
PAPEL DE LAS ADIPOCITOKINASPAPEL DE LAS ADIPOCITOKINASADIPONECTINA:ADIPONECTINA:
Acciones ANTIINFLAMATORIA Y LIPOLÍTICAAcciones ANTIINFLAMATORIA Y LIPOLÍTICA Niveles séricos y hepáticos Niveles séricos y hepáticos bajosbajos en la EHNA en la EHNA
RESISTINA:RESISTINA: Modulador de la RESISTENCIA INSULÍNICAModulador de la RESISTENCIA INSULÍNICA Niveles séricos Niveles séricos ALTOSALTOS en la EHNA vs esteatosis simple en la EHNA vs esteatosis simple
LEPTINA:LEPTINA: Mediador de la INFLAMACIÓN Y FIBROSIS HEPÁTICA. Niveles Mediador de la INFLAMACIÓN Y FIBROSIS HEPÁTICA. Niveles
séricos séricos altosaltos en EHNA vs esteatosis simple en EHNA vs esteatosis simple
SINDROMES ICTERICOSSINDROMES ICTERICOS
SINDROME SINDROME ICTERICICTERICOO
ICTERICIA:ICTERICIA:
Coloración amarilla de piel y mucosas,Coloración amarilla de piel y mucosas, provocada por acumulación de una provocada por acumulación de una cantidad anormal de bilirrubina, el cantidad anormal de bilirrubina, el pigmento principal de la bilispigmento principal de la bilis
Es un signo clínico, no una Es un signo clínico, no una patología por si sola.patología por si sola.
IctericiaIctericia
La Bilirrubina es el producto final del La Bilirrubina es el producto final del HEMEHEME que proviene de la Hemoglobina y que proviene de la Hemoglobina y la mioglobinala mioglobina..
Diariamente se forman Diariamente se forman 300mg300mg de bilirrubina, de bilirrubina, el el 80%80% de la bilirrubina circulante proviene de la bilirrubina circulante proviene del del HEMEHEME de la hemoglobina, que proviene a de la hemoglobina, que proviene a su vez de la destrucción de los hematíes su vez de la destrucción de los hematíes viejos, los cuales se destruyen en el viejos, los cuales se destruyen en el sistema sistema reticuloendotelial de la medula ósea, bazo reticuloendotelial de la medula ósea, bazo e higado. e higado. El El 10 a 20 % 10 a 20 % de la bilirrubina de la bilirrubina proviene de otras fuentes tales como proviene de otras fuentes tales como mioglobina,citocromos y otras proteinas que mioglobina,citocromos y otras proteinas que contienen contienen HEMOHEMO, procesadas en el Higado. , procesadas en el Higado.
Al inicio el Al inicio el HEMEHEME es oxidado a un pigmento es oxidado a un pigmento verde llamada verde llamada BILIVERDINABILIVERDINA,la cual es ,la cual es luego reducida a luego reducida a BILIRRUBINABILIRRUBINA..
La La BILIRRUBINA NO CONJUGADA BILIRRUBINA NO CONJUGADA es es transportada en el Plasma, ligada a la transportada en el Plasma, ligada a la albumina, difunde hacia los tejidos y puede albumina, difunde hacia los tejidos y puede atravezar la barrera Placentaria,causando atravezar la barrera Placentaria,causando el el KERNICTERUSKERNICTERUS en el recién nacido. en el recién nacido.
La La BILIRRUBINA CONJUGADA,BILIRRUBINA CONJUGADA,se forma se forma por la transformación de la Bilirrubina por la transformación de la Bilirrubina No conjugada por la acción de la enzima No conjugada por la acción de la enzima UDP(Glucoronil transferasa).UDP(Glucoronil transferasa).
Esta conjugación permite que la Esta conjugación permite que la Bilirrubina conjugada sea excretada Bilirrubina conjugada sea excretada desde el hepatocito por la Bilis y Orina desde el hepatocito por la Bilis y Orina ((urobilinogenourobilinogeno).).
La CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA de La CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA de bilirrubina depende de un balance entre bilirrubina depende de un balance entre la producción de la misma y su excreción.la producción de la misma y su excreción.
Los niveles Los niveles AUMENTADOSAUMENTADOS de Bilirrubina de Bilirrubina pueden resultar de sobreproducción, pueden resultar de sobreproducción, alteración en la captación hepatica, en la alteración en la captación hepatica, en la conjugación, en el transporte y excreción.conjugación, en el transporte y excreción.
•99% de Bilirrubina Conjugada producida diariamente se excreta en deposiciones como urobilinógeno fecal. El 1% se reabsorbe y se excreta en la orina como urobilinógeno urinario
Sales biliares Bilirrubinacolesterol
Bilirrubinacolesterol
Sales biliares
LA BILIRRUBINA Y SUS DERIVADOS SON EXCRETADOS CON LAS HECES
REABSORBE
La La HIPERBILIRRUBINEMIA NO HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADACONJUGADA resultara de la resultara de la sobreproduccion o de algún defecto en la sobreproduccion o de algún defecto en la conjugación por el higado, en tanto que la conjugación por el higado, en tanto que la HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA resultara de alteraciones en el transporte y resultara de alteraciones en el transporte y excreción por el Higado.excreción por el Higado.
ICTERICIA.- ICTERICIA.- es la coloración amarillenta es la coloración amarillenta que presenta la piel y mucosas de los que presenta la piel y mucosas de los pacientes que tiene Hiperbilirrubinemia.pacientes que tiene Hiperbilirrubinemia.
METABOLISMO DE LA METABOLISMO DE LA BIBILIRRUBINALIRRUBINA
Bilirrubinemia normalBilirrubinemia normal:: 0,6 – 1,2 mg 0,6 – 1,2 mg/dl /dl (< 17 mmol)(< 17 mmol) LA ICTERICIA se hace evidente sobre LA ICTERICIA se hace evidente sobre 2 mg/d2 mg/dll
a) a) BB.. NO conjugada NO conjugada - catabolismo de hemoglobina- catabolismo de hemoglobina((INDIRECTAINDIRECTA)) - no hidrosoluble - no hidrosoluble
- - unidaunida a albúmina a albúmina
b) b) BB.. conjugada conjugada - con ácido glucorónico - con ácido glucorónico ((DIRECTA)DIRECTA) - hidrosoluble - hidrosoluble - circula libre o unida a - circula libre o unida a
albúminaalbúmina
Concentracion de BilirrubinaConcentracion de Bilirrubina
Normal
Hiperbilirrubinemia
0,6 mg/dl
1,2mg/dl
2,0 mg/dl
Icterícia
Valor variable
LITIASIS DE LA VÍA BILIARLITIASIS DE LA VÍA BILIAR
DEFINICIÓN:
Formaciones sólidas, firmes, radioopacas, que se originan por precipitación de algunos de los solutos presentes normalmente en la bilis.
Factores de RiesgoFactores de Riesgo EdadEdad >40 >40 añosaños Sexo Femenino Sexo Femenino ((doble doble
riesgoriesgo)) Variantes Variantes GenéticaGenéticass o o
EEtnictnicasas Pérdida de Sales Biliare Pérdida de Sales Biliare
(menor absorción)(menor absorción) Dieta rica en grasas y Dieta rica en grasas y
pobre en fibraspobre en fibras Fármacos Fármacos
hipolipemianteshipolipemiantes (clofibrat(clofibratoo))
ObesidadObesidad Dismotilidad Dismotilidad
vesicularvesicular Embarazo (riesgo Embarazo (riesgo
aumenta con nº de aumenta con nº de embarazos)embarazos)
Ayuno prolongadoAyuno prolongado HiperlipemiaHiperlipemia Nutrición parenteral Nutrición parenteral
totaltotal Diabetes mellitusDiabetes mellitus Fibrosis quísticaFibrosis quística
TIPOS DE CÁLCULOSTIPOS DE CÁLCULOS
1.- COLESTEROL : 80 - 85 %
2.- PIGMENTARIOS: 20-15%
PIGMENTOS NEGROS: Pigmentos de
bilirrubina
PIGMENTOS PARDOS: Bilirrubinato de Calcio
FORMACION DE CALCULOS DE FORMACION DE CALCULOS DE COLESTEROL -COLESTEROL -CAUSASCAUSAS--
1.- BILIS SOBRESATURADA
2.-FACTORES DE NUCLEACION DEL COLESTEROL
3.-ALTERACIONES DE LA FUNCION VESICULAR
4.-ALTERACIONES DE LA CIRCULACION ENTERO-HEPÁTICA Y ABSORCION DE SALES BILIARES
Etapas en la LitogénesisEtapas en la Litogénesis
1.- SOBRESATURACION : > Colesterol/ SB
NUCLEACION: Fact. (+)/( - )
2.- CRISTALES
CRECIMIENTO
3.- CÁLCULOS
Conducto biliar principal izquierdo
Conducto biliar principal derecho
Conducto hepático común
Colédoco supra- pancreático
Colédoco pancreático
Ampolla de Vater
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
LITIASIS VESICULARLITIASIS VESICULAR
CÁLCULOS BILIARESCÁLCULOS BILIARES
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
PALIACIÓN: ACTUACIÓN SOBRE LA COLESTASIS VÍA ENDOSCÓPICA:
Speer AG, Cotton PB, Russell RC, et al. Randomised trial of endoscopic versuspercutaneous stentinsertion in malignant obstructive jaundice. Lancet 2011;1:57-62.
Hepatitis AHepatitis A
Período de incubación: 30 días (15-50)Período de incubación: 30 días (15-50)
FORMAS INHABITUALES:FORMAS INHABITUALES:Fulminante: 1%Fulminante: 1%Bifásica (recaida)Bifásica (recaida)Colestásica (prurito)Colestásica (prurito)
Hepatitis AHepatitis A
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13Semanas
Síntomas
ALT
IgM IgG
HAV en depos.
Viremia
Hepatitis AHepatitis A
Deposiciones
Suero
Saliva
Orina
100 102 104 106 108 1010
Flu
ido
Dosis infecciosa por mL
Hepatitis AHepatitis A VÍAS DE TRANSMISIÓNVÍAS DE TRANSMISIÓN::
Oro-fecalOro-fecalConsumo de verduras regadas con aguas Consumo de verduras regadas con aguas
servidasservidasConsumo de mariscos crudosConsumo de mariscos crudos
PREVENCIÓN:PREVENCIÓN:Medidas de higiene y sanitizaciónMedidas de higiene y sanitizaciónVACUNA: Altamente eficaz (98%)VACUNA: Altamente eficaz (98%)2 dosis (0 y 6 meses)2 dosis (0 y 6 meses)Inmunoglobulina: 2 semanasInmunoglobulina: 2 semanas
¡Cuide su hígado!¡Cuide su hígado!