LECTURA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

PARTE 1ª

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MARÍA MARCO BRUALALAURA MARCOS MAYOR

R1 MFYC: CS San Pablo y CS Torrero la Paz29/03/2016

ÍNDICE

¿Qué es una radiografía?

Las densidades radiológicas

Tipos de radiografía de tórax- Según el tipo de imagen- Según donde viene el haz

Lectura sistemática de radiografía de tórax- Radiografía en proyección frontal- Radiografía torácica lateral

Cuando considerar que una radiografía torácica está bien hecha.

- Penetración- Inspiración- Rotación- Magnificación- Angulación

Comparación de afectación del espacio aéreo con afectación del espacio intersticial

- Afectación del espacio aéreo Características Enfermedades del espacio aéreo

- Afectación pulmonar intersticial Características Enfermedades del espacio intersticial

Hemitórax opacificado- Atelectasia- Derrame pleural masivo- Neumonía por afectación de todo un

pulmón- Neumonectomía

Bibliografía

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¿PREPARADOS PARA UN RETO?

Con esta primera sesión, de dos que vamos a presentar, no pretendemos haceros unos expertos radiólogos especializados en placas de tórax. Sólo queremos intentar, de forma dinámica y participativa, iniciaros en lo más básico del tema, divulgar una pauta a seguir para poder leer radiografías de tórax y conseguir así, con el ejercicio continuo y el tiempo (para todo es necesario tiempo y experiencia), que vaya saliendo espontáneamente. Bienvenidos y vamos a por ello.

¿QUÉ ES UNA RADIOGRAFÍA?

Según la RAE, hacer una radiografía es en un procedimiento consistente en realizar fotografías del interior del cuerpo mediante rayos X. Así, una radiografía, es una fotografía del interior del cuerpo conseguida mediante el uso de radiaciones ionizantes (es decir, rayos X), sin el uso de contrastes yodados.

Anteriormente las imágenes radiológicas se visualizaban en un soporte de plástico, la placa. En la actualidad, ha aparecido la llamada “radiografía digital”, en la que la placa ha sido sustituida por un chasis o lámina fotosensible que podía ser procesada por un dispositivo lector electrónico y que permite el almacenamiento digital de la imagen.

LAS DENSIDADES RADIOLÓGICAS

Cómo todos sabéis, en el contexto de la radiografía convencional, la densidad inherente de un objeto determina si aparece en blanco, negro o un tono de gris. Asimismo, la radiografía convencional se limita a la demostración de cinco densidades básicas.

De manera general, cuanta mayor es la densidad del objeto, más rayos X absorbe y, por tanto, más blanco aparece en las imágenes radiológicas. Por el contrario, cuanto menos denso es un objeto, menos rayos X absorberá, y así. más oscuro aparecerá.

A continuación, vamos a comentar desde las diferentes tonalidades en función de la diferencia en la absorción de energía, de menor a mayor:

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- Aire: aparece como el color más oscuro de todos. - Grasa: aparece con un tono de gris ligeramente más claro que el aire.

En esta densidad agruparemos tanto tejidos blandos como líquidos biológicos, pues muestran una densidad similar en las radiografías convencionales. De este modo, no es posible diferenciar el miocardio (muestra de tejido blando), de la sangre (líquido), en el interior del corazón.

- Calcio: de calcio es de lo que en su mayor parte se componen los huesos. De esta manera, dicha densidad significará hueso.

- Metal: aparece como el tono más blanco en una radiografía. Cómo puede esperarse, de manera natural, en el cuerpo no hay ninguna estructura metálica. Será aquella densidad de muchos de los instrumentos que llegan desde fuera a un organismo para favorecer sus funciones biológicas.

TIPOS DE RX TÓRAX

Centrándonos en el tórax, vamos a clasificar el tipo de radiografía por dos criterios diferentes.

SEGÚN EL TIPO DE IMAGEN

- Radiografía de tórax frontal: El haz atraviesa al paciente de manera perpendicular, quedando paralelo al suelo. El haz, como veremos a continuación, puede variar de dirección, atravesando al paciente desde delante hacia atrás, o al contrario. Puede realizarse en bipedestación, si no hay ninguna limitación del paciente, o en decúbito, si sí que la hay (encamados, lactantes…).

- Radiografía de tórax lateral: Forma parte de la evaluación torácica estándar, junto con la frontal. Por acuerdo, el lado izquierdo del paciente se coloca contra el chasis. Normalmente se realiza en sedestación, pero, en ocasiones es útil para valorar unas determinadas lesiones como derrames, donde el paciente puede ser colocado en decúbito lateral derecho o izquierdo, Pese a que muchas veces se infravalora por nosotros, los principiantes, ya sea por miedo o por su mayor complejidad, tiene un gran valor diagnóstico.

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¿Qué valor tiene? Es útil para determinar la locación de la enfermedad que ya

hemos identificado en la radiografía frontal. Puede confirmar la presencia de una enfermedad identificada de

forma incierta en la proyección frontal, como puede ser una neumonía o una masa.

Puede demostrar una enfermedad que no se haya visualizado en la proyección frontal.

Puede ayudar en la diferenciación de un artefacto o lesión cuando existen problemas técnicos en la proyección frontal (explicaremos esto con mayor amplitud posteriormente).

SEGÚN DESDE DÓNDE VIENE EL HAZ

En aquellas radiografías frontales, según la dirección del haz, diferenciaremos:

- Posteroanterior o “tórax PA”: El término posterior/anterior se refiere a la dirección del haz de rayos X, atraviesa al paciente desde su parte posterior a su parte anterior. A modo de resumen, para introducirnos en el tema, aunque lo veremos más adelante, por acuerdo, la proyección frontal sistemática se toma con el paciente en bipedestación y en inspiración forzada. El haz de rayos X es horizontal, y el tubo de rayos X está situado a unos dos metros de la placa o detector. Esto es lo que tiene cuando nosotros solicitamos una placa frontal posteroanterior.

- Anteroposterior: La proyección anteroposterior (AP) se suele realizar con un aparato de rayos X portátil en pacientes graves que son incapaces de tolerar la bipedestación, y en lactantes (llorarán menos por no entender qué está pasando). Así, el paciente está en decúbito supino o sentado en la cama y, en este caso, el haz de rayos X atraviesa al paciente desde su parte anterior a la posterior.

De modo general, Se prefiere la proyección PA en bipedestación a la AP en decúbito supino porque en esta primera existe menos magnificación, la imagen es más nítida, el paciente en bipedestación inspira más profundamente, con lo que se muestra más pulmón, y el aire y el líquido pleural son más fáciles de detectar en la radiografía en bipedestación.

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LECTURA SISTEMÁTICA DE RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Incluso los radiólogos más experimentados, no suelen seguir ningún sistema en concreto para la lectura de la radiografía de tórax. Es decir, no hay ningún sistema protocolizado en sí mismo. Algunos realizan la lectura desde el exterior de la imagen hasta su interior, mientras que otros lo hacen desde dentro hacia fuera, o bien de arriba abajo. En realidad, el sistema más útil será aquel con el cual profesional se sienta más cómodo.

Antes de comenzar a introducirnos más profundamente en el tema, querríamos hacer referencia a dos cosas que nos parecen sumamente importantes a la hora de evaluar una radiografía:

- Siempre se ha de tener en cuenta que, “solamente se ve lo que se busca, y solamente busca lo que conoces”. Así, si no sabemos lo que estamos buscando, nunca vamos a identificar nada, aunque estemos mirando en la imagen durante mucho tiempo. Es muy importante también tener en cuenta, cuando se mira una radiografía, tener en cuenta el motivo de visita del paciente, la anamnesis que le hemos realizado y su exploración física.

- Es muy importante tener en cuenta, también que cuando se mira una radiografía, hay que tener presente el motivo de visita del paciente, la anamnesis que le hemos realizado y su exploración física.

A parte de todo esto, como más adelante veremos, es importe tener en cuenta la técnica con la que se ha realizado la radiografía. Conocer las estrategias pertinentes para ser capaz de evaluar la idoneidad técnica de la imagen. Y si no es correcta la realización, conocer cuál ha sido la alteración y las soluciones.

Pero lo primero es lo primero, y vamos a empezar siendo capaces de identificar la anatomía básica normal, de manera que podamos diferenciarla de aquello patológico.

RADIOGRAFÍA TORÁCICA EN PROYECCIÓN FRONTAL NORMAL:

Existe una regla mnemotécnica que el Dr. Felson aplicó en la lectura de una radiografía torácica frontal.

Recordadla para seguirla cuando una placa aparezca en nuestra pantalla: ¿Acaso Tengo Más Patología Pulmonar?

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A, de acaso; y de ABDOMEN: En dicha localización tenemos que fijarnos en:

- Diafragma: como el diafragma está constituido por tejidos blandos (músculo), y el abdomen, que está por debajo de los mismos, también contiene estructuras correspondientes a tejidos blandos (como el hígado y el bazo), en las radiografías convencionales generalmente sólo es visible del borde superior del diafragma delimitado por un pulmón lleno de aire. No suele observarse en su totalidad debido a la posición del corazón en el centro del tórax. Por tanto, en radiología, denominaremos hemidiafragma derecho a la mitad derecha del diafragma y hemidiafragma izquierdo a la mitad izquierda. El hemidiafragma derecho siempre suele visualizarse en toda su longitud es de la parte anterior a la posterior. Normalmente, está algo más elevado que el izquierdo, característica que puede observarse tanto en la radiología lateral como la frontal. El izquierdo, se observa claramente en su parte posterior, pero la parte anterior está siluete esta borrada por el músculo del corazón.

- Burbuja gástrica: localizada bajo la base pulmonar izquierda; siempre y cuando el paciente se encuentre en bipedestación. El aire en el aparece inmediatamente por debajo del hemidiafragma izquierdo.

- Angulo esplénico del colon: bajo la base derecha

- Hígado: bajo la base derecha. El hígado queda situado por debajo del hemidiafragma derecho y entre el hígado y el hemidiafagma derecho no suele observarse gas intestinal.

- Senos costofrénicos o ángulos costofrénicos posteriores: Cada hemidiafragma presenta una cúpula redondeada que comprime la porción central de la base de cada pulmón, como ocurre en la parte inferior de una botella del vino. Esta compresión da lugar a una depresión, o seno, que rodea la periferia de cada pulmón y que

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presenta el punto más bajo del espacio pleural cuando el paciente se mantiene en posición erecta. Los veremos mejor en la proyección lateral.

T, de tengo, y de TÓRAX: En el tórax tenemos tanto huesos como tejidos.

a. Mamas: trazar una ruta de mama a mama b. Costillas: Evaluarlas sistemáticamente, no vamos a entrar porque

correspondería a parte ósea que envuelve al tórax. c. Cintura escapular: han de ser simetrías.

M, de más y de MEDIASTINO: La evaluaremos en dos momentos. Primeramente, evaluaremos la zona de la tráquea y la carina, en busca de posibles desviaciones y estrechamientos. Posteriormente, la zona del botón aórtico (B en la figura). Identificaremos aorta ascendente, aorta descendente y silueta cardiaca. A ambos lados de dicha silueta se puede trazar una línea (C en la imagen que corresponde a los hilios, respectivamente derecho e izquierdo. El hilio izquierdo se encuentra más elevado con respecto al derecho.

P, de PULMONAR, PULMONES:

Evaluaremos esta parte en dos momentos. En un primero, lo haremos individualmente, pulmón por pulmón. Posteriormente, a la par, comparándolos entre sí. Desde los senos costo diafragmático ascendemos hacia las cúpulas.

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En relación a los vasos y bronquios, vamos a estudiar las marcas pulmonares normales. La práctica totalidad de las líneas blancas que se observan en los pulmones en una radiografía torácica corresponden a vaso sanguíneos. Característicamente, los vasos sanguíneos se ramifican y muestran una reducción gradual de su calibre desde las zonas hiliares centrales hasta los bordes periféricos de los pulmones. En una radiografía convencional no es posible diferenciar con precisión las arterias y las venas pulmonares. Los bronquios son prácticamente invisibles en una radio radiografía torácica normal. Es debido a que suelen traer una pared muy fina y que a su vez contiene el aire y están rodeados de aire.

Pleura: la anatomía normal de la pleura está constituida por dos capas, la pleura parietal externa y la pleura visceral interna. Entre ellas queda el espacio pleural. La pleura visceral está adherida del pulmón y presenta pliegues que se adaptará las fisuras mayor y menor. En el espacio pleural hay varios mililitros de líquido, pero no de aire. Ni la pleura parietal ni la pleura visceral, por regla general, son visibles en una radiografía torácica convencional. A veces se ven en las ocasiones en que las dos capas de la pleura visceral se pliegan para adaptarse a las fisuras. Incluso en esta situación, no suelen tener un grosor mayor que el de una línea trazada con un lápiz de de punta fina.Los senos costofrénicos pasaremos a analizarlos cuando hablemos de la radiografía lateral.

RADIOGRAFÍA TORÁCICA LATERAL:

Hay cinco áreas clave en la radiología torácica lateral.

- Espacio claro retroesternal- Región hiliar- Fisuras- Columna dorsal- Diafragma - Senos costofrénicos posteriores.

En relación al espacio claro retrosternal, podemos decir que, en una imagen normal, justo por detrás del esternón y por delante de la sombra que corresponde a la aorta descendente, hay un área relativamente trasparente con forma de semiluna. En los casos en los que exista una masa mediastínica anterior, este espacio, que debe de resultar claro, está relleno de una densidad de tejidos blandos.

En cuanto a la región hiliar: Es difícil valorar de forma adecuada los hilios en la proyección frontal, sobre todo cuando está ligeramente aumentado de tamaño, dado que es imposible a compararlos con el lado opuesto normal. Aquí es cuando la proyección lateral cobra importancia, pudiendo llegar a ser muy útil. La mayor parte de las densidades hiliares corresponder a las arterias

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pulmonares. En la proyección lateral no suele observarse una masa bien definida de los hilios. Sin embargo, cuando hay una más aliar como puede ocurrir en las situaciones de aumento de tamaño de los ganglios linfáticos hiliares, el hilio o los hilios aparecen en la forma lateral como una sombra bien definida, lobulada y de tipo masa.

Cisuras: En la placa lateral, la cisura (mayor también llamada oblicua), y menor, horizontal, pueden ser visibles en forma de finas líneas blancas (aproximadamente del grosor de una línea trazada con la punta de un lápiz afilado). Las cisuras mayores discurren oblicuamente, más o menos desde el nivel de la quinta vértebra dorsal hasta un punto localizado en la superficie de la pleura diafragmática unos centímetros por detrás del esternón. La cisura menor se localiza en el nivel de la cuarta costilla anterior (sólo en el lado derecho) y tiene una orientación horizontal. Las cisuras mayor y menor pueden visualizarse en la proyección lateral, pero, debido al plano oblicuo de la cisura mayor, en la proyección frontal sólo la cisura menor puede ser visible. Es cisura se ponen los lóbulos superiores a inferior en el lado izquierdo y los lóbulos superior, inferior, y medio en el lado derecho.

Senos costo frénicos posteriores: Como hemos hablado anterior mente, cada hemidiafragma presenta una cúpula redondeada que comprime la porción central de la base de cada pulmón, como ocurre en la parte inferior de una botella del vino. Esta compresión da lugar a una depresión, o seno, que rodea la periferia de cada pulmón y que presenta el punto más bajo del espacio pleural cuando el paciente se mantiene en posición erecta. En la radiología torácica frontal, este seno se visualiza con mayor facilidad en el borde externo del pulmón en forma de seno costofrénico lateral (también denominado ángulo costofrénico lateral), mientras que en la radiografía lateral aparece en forma de seno costofrénico posterior. Normalmente como todos los senos costos frénicos están claramente delineados formando ángulos agudos.

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CUANDO CONSIDERAR QUE UNA RADIOGRAFÍA TORÁCIDA ESTÁ BIEN HECHA: PROBLEMAS TÉCNICOS Y CÓMO SOLUCIONARLOS

Es muy útil saber si una radiografía está bien hecha o no. En nuestro caso particular, el tema que nos atañe hoy es la radiografía de tórax, así que nos vemos a centrar sólo en ella. Valorando si la técnica es correcta, nos evitamos posibles errores diagnósticos que pueden derivar de dicho problema técnico. Hay cinco factores técnicos cuya evaluación es importante. Ellos son:

- Penetración- Inspiración- Rotación- Magnificación- Angulación

Explicaremos uno a uno, los posibles errores que pueden ocasionar y las formas de solucionar dichos problemas.

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PENETRACIÓN

Se refiere a cómo atraviesan los rayos X la parte del cuerpo que está siendo estudiada. Si la radiografía torácica muestra una penetración suficiente, podemos visualizar la columna vertebral a través del corazón. Si la placa no está bien hecha, pueden existir artefactos por penetración insuficiente (inadecuada), o por penetración excesiva. En cuanto a la penetración insuficiente, se refiere a una imagen demasiado clara, en la que el lector de la placa no es capaz de visualizar la columna vertebral a través del corazón. Dicho problema puede dar lugar a errores en la interpretación. A continuación, vamos a hablar de dos:

- El hemidiafragma izquierdo puede no ser visible en la radiografía frontal debido a que la base del pulmón izquierdo puede parecer opaca. Este falto técnico puede simular (o también ocultar), una imagen real en el campo correspondiente a la parte inferior del pulmón izquierdo. Así pues, podría diagnosticarse erroneamente, una neumonía del lóbulo inferior izquierdo o un derrame el pleural izquierdo. Como solución a dicha confusión, debería evaluarse la radiografía torácica lateral para confirmar la presencia o no de enfermedad en la base izquierda pulmonar.

- Por otro lado, las marcas pulmonares que corresponden fundamentalmente a los vasos sanguíneos de los pulmones, pueden aparecer con una prominencia mayor de lo habitual, lo cual puede llevarnos a la conclusión errónea del que el paciente sufre insuficiencia cardiaca congestiva o fibrosis pulmonar. La solución en este caso, sería valor otros signos correspondientes de de insuficiencia cardiaca congestiva o fibrosis pulmonar, (hablaremos brevemente sobre ellas en la siguiente entrada).

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Penetración insuficienteSi, por el contrario, lo que ocurre es que hay una penetración excesiva, la imagen se verá oscura. Las marcas pulmonares pueden estar, por falta de visualización, reducidas o ser inexistentes. Así pues, esto puede hacernos caer en el error de pensar que el paciente presenta un neumotórax o un enfisema, o hacer que un nódulo pulmonar real sea casi invisible. Como solución, estaríamos en las mismas, evaluar otros signos radiológicos que nos orienten a dichos diagnósticos; tanto en otra proyección como en lo analítico o exploratorio.

Penetración excesiva

INSPIRACIÓN

En una radiografía normal deben ser visibles al menos 8 o 9 costillas pulmonares posteriores. Que al paciente se le realice la placa en inspiración o espiración completa, garantiza que una radiografía pueda ser reproducible en cada ocasión y, del mismo modo, se eliminan los artefactos que pueden confundirse con otra imagen, o que pueden oscurecer una enfermedad real.

Cuando se visualizan más de nueve costillas, es indicativo de que la inspiración es excelente. Si la inspiración, por el contrario, es insuficiente, hace que las marcas pulmonares estén comprimidas y apiñadas. Esto dará problemas sobre todo en bases pulmonares, cerca del diafragma, y puede llevar a un diagnóstico erróneo de neumonías en el lóbulo inferior. Como solución, se propone, de nuevo, evaluar la radiografía torácica lateral para confirmar la presencia o no de una neumonía.

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Bien inspirada Inspiración insuficiente

ROTACIÓN

Que el paciente tenga su cuerpo girado hacia uno u otro lado a la hora de realizársele el estudio, puede alterar los contornos esperados del corazón y los grandes vasos, así como los hilios y los hemidiafragmas. El mejor método para determinar si el paciente ha presentado rotación hacia la izquierda o hacia la derecha es el estudio de la posición de los extremos mediales de cada clavícula relación con la apófisis espinosa del cuerpo de la vértebra dorsal localizada entre las clavículas. Los extremos mediales de las clavículas son estructuras anteriores, a diferencia de las apófisis espinosas, que son una estructura posterior.

En una radiografía frontal, si la apófisis espinosa parece ser equidistante de los extremos media de la clavícula, no hay rotación. Por el contrario, si la apófisis espinosa parece más cercana al extremo medial de la clavícula izquierda, el paciente presenta rotación hacia su propio lado derecho. Si la apófisis espinosa parece más cercana al extremo medial de la clavícula derecha, el paciente presenta rotación hacia su propio lado izquierdo. Estas relaciones son ciertas con independencia de si el paciente está de cara o no al tubo de rayos X o al chasis en el momento de la exposición.

El grado de rotación es muy importante para que no aparezcan artefactos. Los llamados artefactos por rotación excesiva, consisten en que mínimos grados de rotación pueden distorsionar el aspecto anatómico normal de las estructuras.

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La rotación acusada puede llevar a errores en la interpretación. Por ejemplo, los hilios pueden aparecer con un tamaño mayor en el lado que rota en dirección de alejamiento respecto del chasis debido a que los objetos alejados del chasis tienden a presentar una manifestación mayor que los cercanos a éste.Además, el hemidiafragma del lado que está rotado puede aparecer más elevado que el contrario.Dichas situaciones pueden solucionarse evaluando otras proyecciones o estudios radiológicos previos del paciente.

A visión cercana de las cabezas de las clavículas con demostración de que ambas (flechas blancas) son aproximadamente equidistantes de la apófisis espinosa del cuerpo vertebral (flecha negra). B visión cercana de las cabezas de las clavículas con rotación hacia la derecha. C visión cercana de las cabezas de las clavículas con rotación hacia la izquierda.

MAGNIFICACIÓN

La magnificación de cualquier imagen depende siempre de la distancia de dicho objeto a la superficie sobre la que se refleja. Cuanto más cercano esté un objeto a la superficie sobre la que se reproduce, mayor similitud existente su tamaño real y el que aparece en la imagen.

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En la radiología torácica posteroanterior estándar (o sea, la que se obtiene en una proyección postero-anterior), el corazón, al ser una estructura anterior, está más cercano a la superficie y, por tanto, el tamaño que se observa es similar a su tamaño real. Sin embargo, en una imagen anteroposterior, el corazón está más alejado del chasis en la imagen. De esta manera, en la proyección anteroposterior, se muestra una ligera magnificación en su tamaño. Así, siempre se ha de tener en cuenta, que el corazón muestra un tamaño ligeramente mayor en una imagen anteroposterior que en una imagen postero anterior.

Otra de las razones por las que el corazón puede tener un tamaño mayor que la anatomía real que le corresponde, es por la distancia entre el paciente y el tubo de rayos X; lo correcto son unos 100 cm. Cuanto mayor es la distancia entre la fuente de rayos X el paciente, menor es el grado de magnificación.

La imagen A muestra el corazón ligeramente mayor que en B, que es el mismo tórax expuesto minutos después. Debido a que el corazón se localiza en la parte anterior del tórax, que está más lejos de la superficie de obtención de la imagen A y, por tanto, muestra una magnificación respecto B, en la que el corazón está más cerca de la superficie de obtención de imagen

ANGULACIÓN

Lo normal es que el trayecto de rayos x tenga una dirección horizontal al suelo, quedando paralelo a él. Así, el plano del tórax queda perpendicular al de rayos X. Sin embargo, en ocasiones, los pacientes enfermos hospitalizados no son capaces de sentarse en posición erecta sobre su cama, de manera que el haz de rayos X atraviesa el tórax mientras el paciente mantiene la cabeza y en tórax inclinados hacia atrás. Esta posición induce el mismo efecto que la angulación del haz de rayos X hacia la cabeza del paciente, y la imagen obtenida de este modo se denomina proyección lordótica apical del tórax. En

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las proyecciones lordóticas apicales, las estructuras anteriores del tórax (como las clavículas) aparecen en una posición superior en la imagen radiológica resultante, en comparación con las estructuras posteriores del tórax, que aparecen en una posición inferior.

Por otro lado, tenemos el artefacto por angulación excesiva. Es posible reconocer un estudio torácico lordótico apical cuando observamos la proyección de las clavículas al nivel o por encima de las primeras costillas posteriores en la imagen frontal. La proyección lordótica apical distorsiona el aspecto de las clavículas y rectifica su configuración en “S” normal.

Las proyecciones lordóticas apicales también pueden distorsionar el aspecto de otras estructuras del tórax. El corazón puede tener una configuración poco habitual que en situaciones simula una cardiomegalia y distorsiona el aspecto normal de los bordes cardiacos. El borde bien definido del hemidiafragma izquierdo puede perderse, lo que puede llevar a confusión con un signo de derrame pleural o de neumonía en el lóbulo inferior izquierdo.

Como solución posible a esta situación, es aprender a identificar los artefactos técnicos y la forma con que pueden distorsionar la anatomía normal. Siempre, cuando haya dudas, consultar a un radiólogo, experto en el tema.

RX torácica lordótica apical

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COMPARACIÓN DE AFECTACIÓN DE ESPACIO AÉREO CON AFECTACIÓN DEL ESPACIO INTERTICIAL

El pulmón tiene dos componentes, las estructuras de soporte (tejido conjuntivo, vasos linfáticos, vasos sanguíneos y bronquios), conocidas como intersticio y los sacos aéreos conocidos como alveolos. Los sacos aéreos forman acinos y varios acinos forman un lóbulo pulmonar.

AFECTACIÓN DEL ESPACIO AÉREO

CARACTERÍSTICAS

Las imágenes características por afectación del espacio aéreo pulmonar son las opacidades, que podemos describir como algodonosas o borrosas, las cuales tienden a confluir dando lugar a imágenes con bordes mal definidos. Esta mala definición dificulta identificar una demarcación clara entra la zona patológica y la zona adyacente al pulmón normal.

Las enfermedades por afectación del espacio aéreo pueden distribuirse de forma difusa, como en el caso del edema de pulmón, o bien tener un carácter más localizado, como ocurre en la neumonía lobar.

El aire a nivel de tráquea y bronquios principales se ve normalmente porque está rodeado de tejidos blandos (densidad agua) del mediastino. Sin embargo, los bronquios no se ven debido a que sus paredes son muy finas y están en todo su conjunto rodeadas de aire. No obstante, situaciones en la que el aire es sustituido por líquido u otros tejidos blandos (sangre, exudado inflamatorio, agua…) se produce una afectación del espacio aéreo adyacente al bronquio, permitiendo ver el mismo mediante la imagen que denominamos broncograma aéreo. La visualización del broncograma aéreo indica una lesión pulmonar y no de pleura o mediastino, significa que los bronquios contienen aire mientras que el pulmón adyacente está consolidado. Pese a que el broncográma aéreo sea una imagen típica de consolidación pulmonar, no siempre que esta exista consolidación se va a encontrar, pues si el bronquio se encuentra obstruido o lleno de secreciones, la lesión pulmonar no lo muestra, ya que este es una imagen que indica que las vías aéreas están abiertas.Una imagen de agrupación de broncogramas aéreos sugiere que hay una atelectasia o colapso pulmonar no obstructivo. La silueta cardíaca a menudo oculta la patología del lóbulo inferior izquierdo, por lo que la visualización de un broncograma aéreo superpuesto a la silueta cardíaca es un signo de afectación del lóbulo inferior izquierdo.Enfermedades que causen infiltración intersticial o que cursen con hiperinsuflación no van a causar broncograma aéreo.

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Afectación pulmonar con infiltrados alveolares difusos. Las flechas indican broncogramas aéreos en ambos lóbulos superiores y en el lóbulo inferior derecho.

En una radiografía de tórax normal el corazón, la aorta y los diafragmas tienen bordes nítidos porque todos ellos son de densidad agua y están rodeados de la densidad aire de los pulmones. Lo mismo ocurre con la pared interna del estómago es visible porque el aire contacta con la pared, de densidad de tejidos blandos. Por el contrario, el hígado y el hemidiafragma derecho no se logran identificar por separado porque ambos son de densidad agua. Cuando existe una afectación del espacio aéreo puede no observarse con nitidez dichos bordes, pues el aire se ve sustituido por líquido u otro tejido blando lo que produce un cambio de densidad, y cuando dos objetos de la misma densidad radiográfica contactan entre si y desaparece el margen que los separa. A este cambio se le denomina signo de la silueta, que resulta útil para identificar la localización de la patología pulmonar en cuestión, pues conociendo la posición de las estructuras intratorácicas se puede estimar con mayor precisión la afección pulmonar.

- La consolidación que ocurre a nivel de los lóbulos inferiores derecho e izquierdo borra el hemidiafragma correspondiente, pero no el hilio ni el borde cardíaco, porque no se encuentra en contacto directo. En condiciones habituales el corazón descansa sobre el hemidiafragma izquierdo, por lo que el borrado de dicho borde es normal, y además nos permite distinguir en la proyección lateral el hemidiafragma derecho del izquierdo.

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- La afectación a nivel del lóbulo medio borra el borde cardíaco derecho.

- La língula se encuentra en contacto con el borde izquierdo del corazón, por lo que su consolidación borra el bode izquierdo del corazón.

- El lóbulo superior derecho ocupa el tórax anterior y medio por encima de la cisura menor y anterior a la cisura mayor. Su consolidación provoca el signo de la silueta en la aorta ascendente y línea paratraqueal derecha.

- El lóbulo superior izquierdo ocupa el tórax superior, anterior y medio. Su consolidación borra la aurícula izquierda, el botón aórtico y el mediastino anterior y medio.

Signo de la silueta en hemidiafragma derecho, por consolidación del lóbulo inferior derecho.

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En la derecha existe signo de la silueta en la parte derecha del corazón y el diafragma por afectación del lóbulo medio y lóbulo inferior derecho. El hemidiafragma izquierdo no es visible debido a una consolidación en el lóbulo inferior izquierdo. El borde cardíaco izquierdo es nítido; la língula está aireada.

Podemos concluir que el signo de la silueta es muy útil, pues su presencia nos ayuda a localizar la afectación, pero un signo negativo no asegura que el lóbulo esté libre de enfermedad, pues puede estar parcialmente aireado y no producir el signo de la silueta.

ENFERMEDAES DEL ESPACIO AÉREO

-Agudas:

Neumonía: La manifestación radiológica es como un patrón parcheado, segmentario o lobar. Pueden contener broncográma aéreo.

Edema pulmonar alveolar: genera una afectación del espacio aéreo perihiliar bilateral, con imagen que clásicamente se describe en “alas de mariposa”. Suele tener un origen cardíaco, puede asociar derrames pleurales y aumentar el grosos de las cisuras mayor y menor.El edema también rellena los bronquios, por lo tanto, no podremos ver imagen de broncograma aéreo.

Aspiración: suele tener el nivel de la afectación en la posición más baja en el momento en que el paciente realiza la aspiración. En la mayoría de los pacientes afecta a porciones posteriores de lóbulos superiores o

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lóbulos inferiores. Dado el calibre del bronquio principal derecho la aspiración tiene lugar más a menudo en el lóbulo inferior derecho.Si la aspiración del contenido es jugo gástrico neutralizado o agua generalmente desaparece en 24-48 horas, pero si es infectada puede tardar semanas en reabsorberse.

Ahogamiento.

Hemorragia.

-Crónicos:

Carcinoma bronqioalveolar.

Proteinosis alveolar.

Sarcoidosis.

Linfoma.

AFECTACIÓN PULMONAR INTERSTICIAL

CARACTERÍSTICAS

El intersticio pulmonar está constituido por estructuras que rodean y sostienen los espacios aéreos, son: tejido conjuntivo, vasos linfáticos, vasos sanguíneos y bronquios.

En la enfermedad pulmonar intersticial se produce un engrosamiento de los tejidos peribroncovasculares, apareciendo una trama vascular más prominente, permaneciendo los álveolos aireados, dando lugar a un aspecto de un pulmón aireado, pero con demasiada trama. Este engrosamiento se detecta en la radiografía por una radiodensidad pulmonar aumentada. Esta radiodensidad es heterogéneas, pues contiene zonas afectadas que se encuentran separadas entre sí por áreas de pulmón sano. Se caracterizan dando lugar a tres patrones de presentación:

- Enfermedad intersticial reticular: en forma de una trama de líneas, se debe a un engrosamiento generalizado del intersticio.

- Enfermedad intersticial nodular: como un conjunto de puntos, el engrosamiento es discreto formando múltiples nódulos

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- Enfermedad intersticial reticulonodular: contiene tanto líneas como puntos.

A reticular. B nodular. C reticulonodular

Los márgenes se encuentran mejor definidos que en patrones de afectación del espacio aéreo. La distribución a pesar de que puede tener una distribución local tiende a ser difuso. Generalmente no se observa broncograma aéreo ni signo de la silueta, porque habitualmente el pulmón adyacente se encuentra bien aireado.

La enfermedad intersticial aguda y crónica tienen un aspecto similar. Si la trama está borrosa y no distorsionada (el patrón de ramificación normal) probablemente sea aguda, y si la trama pulmonar es nítida pero distorsionada (patrón de ramificación irregular, arqueadas…) probablemente sea crónica. Aunque el mejor método es la comparación con radiografías previas y la historia clínica. La mayoría de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas son crónicas y generalmente se deben a fibrosis

CAUSAS DE ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL

-Reticulares:

Fibrosis pulmonar idiopática: es una enfermedad de etiología desconocida, generalmente se manifiesta en varones de edad avanzada con clínica de tos y disnea.La fase inicial es una forma leve denominada neumonía intersticial descamativa, difícilmente observable en radiografía. En fases más avanzadas se denomina neumonía intersticial, se caracteriza por un engrosamiento del intersticio inicialmente fino y

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posteriormente más tosco, generalmente simétrico y bilateral, de predominio basal y con localización subpleural, que se acompaña de bronquiectasias y cambios quísticos denominados en “panal de abejas” (múltiples quistes pequeños, a menudo apilados, justo subyacentes a la pleura).La fibrosis pulmonar se considera la fase final de la enfermedad.

Imagen en panal de abejas

Edema intersticial pulmonar: puede aparecer debido al incremento de la presión capilar (insuficiencia cardica), al aumento de la permeabilidad capilar o a la disminución de la absorción de líquido (bloqueo linfático por metástasis).Podemos considerar el edema intersticial como el precursor del edema alveolar, se manifiesta clásicamente mediante cuatro hallazgos radiológicos claves: presencia de líquido en las cisuras mayor y menor, engrosamiento peribronquial (por la presencia de líquido en las paredes de los bronquiolos), derrames pleurales y líneas B de Kerley.El paciente puede presentar pocos hallazgos en la exploración pulmonar (estertores) aunque haya una gran afectación radiológica, dado que casi todo el líquido se encuentra localizado en el intersticio y no en los espacios aéreos.

Pulmón reumatoide: lo observamos en algunos pacientes con artritis reumatoide. Las manifestaciones radiológicas más frecuentes son: derrames pleurales, enfermedad pulmonar intersticial y nódulos (con tendencia a la cavitación).

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La distribución puede ser difusa, pero generalmente es más prominente en las bases pulmonares.

Esclerodermia.

-Nodulares:

Carcinoma broncogénico: puede ser de tres tipos histológicos según el tipo celular principal, son: adenocarcinoma (suele ser único y periférico), carcinoma epidermoide, carcinoma de células pequeñas y carcinoma de células grandes.Muestran un borde mejor definido que los cuadros por afectación del espacio aéreo, delimitando relativamente claro el nódulo respecto del tejido pulmonar normal adyacente.

Metástasis: pueden darse por diseminación hematógena, linfática o extensión directa.Las metástasis por diseminación hematógena suelen dar lugar a varios nódulos de tamaño grande y redondeado, denominándose en suelta de globos.Las diseminaciones linfáticas tienden a localizarse en un segmento o afectar a un único pulmón, produciendo un patrón de edema intersticial.La extensión directa es la forma menos habitual, suele dar lugar a una masa subpleural con destrucción de costillas adyacentes.

Silicosis.

Tuberculosis miliar.

-Reticulonodular:

Sarcoidosis: Se trata de una enfermedad progresiva que tiende a comenzar con adenopatías hiliares bilaterales y paratraqueales de predominio derecho (estadio I), apareciendo posteriormente la afectación del intersticio con patrón reticular y nodular (estadio II) y finalmente hay una regresión de las adenopatías manteniéndose la afectación intersticial (estadio III).

HEMITÓRAX OPACIFICADO

Existen cuatro causas principales de hemitórax opacificado:25

-Atelectasia pulmonar.-Derrame pleural de gran volumen.-Neumonía con afectación de todo un pulmón.-Neumonectomía..

ATELECTASIA

La atelectasia es una forma de colapso pulmonar, es decir una marcada pérdida del volumen pulmonar.

Una atelectasia que afecta a todo un pulmón se debe por la obstrucción completa de un bronquio principal, provocando que no pueda pasar el aire y el aire pulmonar que queda se absorbe a través del sistema capilar pulmonar. Finalmente, esta situación produce la pérdida total de volumen del pulmón afectado.

Existen diferentes causas que pueden provocar una atelectasia. En paciente joven debemos pensar en ser secundario a tapón mucoso en paciente asmático o a la aspiración de un objeto extraño. Pacientes de edad avanzada plantear que sea provocado por un tumor obstructivo, como un carcinoma broncogénico.

En las atelectasias obstructivas la pleura parietal y visceral no se separan, a pesar de la pérdida de volumen desplazando las estructuras móviles del tórax (corazón, tráquea y hemidiafragmas) hacia el lado de la atelectasia. La no separación de la pleura parietal y visceral es lo que nos ayuda a diferenciarla del neumotórax, que es otro tipo de colapaso pulmonar, en la que si se produce dicha separación.

DERRAME PLEURAL MASIVO

El espacio pleural está lleno de líquido (exudado, trasudado o sangre) de forma masiva, que se comporta como una masa que comprime el tejido pulmonar

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subyacente, conduciendo a una opacificación completa del hemitórax.

El gran derrame pleural suele provoca un desplazamiento de las estructuras móviles hacia el hemitórax contralateral, por efecto masa.

La principal causa de un derrame pleural masivo son los tumores malignos, tanto por metástasis pulmonares tanto como por el carcinoma broncogénico. También puede deberse a un hematórax si tenemos antecedente traumático, o a la tuberculosis. La insuficiencia cardíaca congestiva también tiene tendencia producir derrame pleural, pero esta suele ser bilateral, en muchos casos simétricos, y no suelen alcanzar un tamaño suficiente como para ocupar un hemitórax completo, por lo que rara vez va a ser el origen.

En ocasiones podemos encontrar un equilibrio entre el desplazamiento de estructuras por efecto masa del derrame pleural, y el efecto de tracción por la atelectasia secundaria al tumor, por lo que no se encontrará desplazamiento de estructuras móviles. Por lo tanto, ante un paciente adulto con opacificación de un pulmón completa y sin desplazamiento de estructuras es importante descartar un origen tumoral.

NEUMONÍA CON AFECTACIÓN DE TODO UN PULMÓN

Se produce como resultado del exudado inflamatorio neumónico que llena los espacios aéreos, que dejan de contener aire, generando la consolidación y

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opacificación de un hemitórax.Este modelo de atelectasia no provoca desplazamiento de estructuras móviles.

ESTADO POSTNEUMONECTOMÍA

Se produce por la resección quirúrgica completa de un pulmón. Dicho tipo de atelectasia produce un desplazamiento de estructuras móviles hacía el lado de la neumonectomía como consecuencia de la formación de tejido fibroso.

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