AIS-APG36 Cancer de Colon y Recto

CDIGO: AIS-APG36 VERSIN: 02

CANCER DE COLN Y RECTO

ATENCIN INTEGRAL EN SALUD

ATENCION DEL PACIENTE PGINA: 1 DE 12

HOSPITAL GENERAL DE MEDELLIN. ATENCIN EXCELENTE Y CALIDAD DE VIDA.

OBJETIVO. Diagnstico temprano y tratamiento oportuno para tratar de erradicar enfermedad local, reas de drenaje linftico y rganos contiguos comprometidos, con el mnimo de morbimortalidad posible, aumentando sobrevida y calidad de vida. DEFINICIONES. - Recto: Va desde la unin rectosigmoidea hasta el anillo anorrectal (12 a 15 cm

desde el borde anal). Por encima de sto, es el colon. Tambin se define como el intestino que hay por debajo de la reflexin peritoneal. En tomografa o resonancia, es el intestino grueso debajo de la primera o segunda vrtebra sacra. Se divide en: o Bajo: 0-5 cm o Medio: 5.1-10 cm o Alto: 10.1-15 cm

- Mesorrecto: conjunto anatmico y funcional del recto. Estructura que alberga un territorio de drenaje linftico del recto junto con el territorio mesentrico hasta la raiz de la arteria mesentrica inferior.

- Margen circunferencial radiado: se define como el margen retroperitoneal o margen adventicio de tejido blando ms cercano al punto de penetracin ms profunda del tumor.

- Cncer de recto: El cncer de recto es la multiplicacin desordenada de las clulas de dichos tejidos que pueden llevar a la muerte del que lo padece. Los cncer de colon y recto representan el 13% de todos los CA. Aumenta la incidencia con la edad. Mayor prevalencia en hombres que en mujeres. Al momento del diangnstico: 10% in situ, 33% con enfermedad regional y 20% con metstasis a distancia.

CLASIFICACIN. Debe hacerse estadiaje con el TNM: cTNM (prequirrgico), pTNM (quirrgico) y pTNM (patolgico). Sistema TNM Tumor primario (T) Tx Tumor primario que no puede ser evaluado T0 No evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ; intraepitelial o invasin a la lmina propia T1 Invade la submucosa T2 Invade la capa muscular propia T3 Invade a travs de la muscularis propia a la subserosa o tejido perirrectal

pero sin peritoneo.






T4 Perfora peritoneo visceral o invade rganos o estructuras vecinas. Ganglios linfticos regionales (N) Nx Los ganglios regionales no pueden ser evaluados N0 No hay metstasis en los ganglios linfticos N1 Metstasis en 1-3 ganglios linfticos N2 Metstasis en 4 ms ganglios linfticos Metstasis a distancia (M) Mx Metstasis a distancia no pueden ser evaluadas M0 No hay metstasis a distancia M1 Hay metstasis a distancia Grado de diferenciacin (G) Gx No evaluable G1 Bien diferenciado G2 Moderadamente diferenciado G3 Pobremente diferenciado G4 Indiferenciado Extensin de Reseccin (R) Rx No evaluable R0 No tumor residual R1 Tumor residual microscpico R2 Tumor macro residual (incluye metstasis a distancia) ESTADIOS Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1 N0 M0 T2 N0 M0 Estadio IIA T3 N0 M0 IIB T4 N0 M0 Estadio IIIA T1-2 N1 M0 IIIB T3-4 N1 M0 IIIC Cualquier T N2 M0 Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1






VALORACIN CLNICA. La valoracin clnica siempre debe incluir una buena historia clnica teniendo en cuenta historia familiar y examen fsico con tacto rectal, donde se evale funcin del esfnter. La mayora de los pacientes presentar uno o varios de los siguientes sntomas:

o Hemorragia digestiva inferior o Alteracin hbito intestinal o Dolor abdominal o Obstruccin intestinal o Disminucin de peso o Sntomas constitucionales como: prdida de peso, debilidad o Sntomas por metstasis o Al examen fsico podra encontrarse masa palpable en tacto rectal o

adenopatas inguinales FACTORES DE RIESGO: (hasta en el 23% de los pacientes):

o Sndrome de Lynch o Trastornos polipsicos o Trastornos hamartomatosos o Antecedentes personales de cncer o adenomas colorrectales o Antecedente familiar en primer grado de cncer o adenoma colorrectal o Antecedente personal de cncer de ovario, endometrio o mama o Tumor mal diferenciado o Invasin linfovascular o perineural

AYUDAS DIAGNSTICAS

Laboratorio: o Hemoleucograma o Antgeno carcinoembrionario o Electrolitos o Citoqumico de orina o Pruebas de coagulacin con plaquetas si hemorragia o Funcin heptica o Funcin renal o Colonoscopia total y biopsia o Tomografa contrastada abdominoplvico y de trax (TAC) o Resonancia Magntica Nuclear (RMN), donde debe informarse el margen

circunferencial entre tumor y fascia mesorrectal. o Endosonografa transrectal: cuando se disponga de este recurso, es de

eleccin si el tumor es de recto medio y bajo, en lugar de la resonancia magntica.






o Evaluacin tracto urinario si: o Citoqumico de orina alterado o Masa palpable o Sntomas urinarios

o Si el paciente ha recibido quimio o radioterapia previa, TAC y/o RMN a discrecin del mdico tratante, por imgenes confusas.

o Evaluacin ganglionar prequirgica: TAC y RMN, se complementan, aunque no son seguros

o Evaluacin T: endosonografa excelente, cuando se disponga del recurso o Evaluacin M: TAC y RMN o Evaluacin extensin local: TAC y RMN o Si la evaluacin de extensin local se hace en paciente con fallo local

postratamiento, TAC y RMN son complementarios y deben realizarse ambos. CRITERIOS DE INGRESO A UCI o Paciente a quien se realizar reseccin abdominoperineal (ciruga de Miles) o De acuerdo a comorbilidades del paciente

TRATAMIENTO Debe ser multidisciplinario, donde haya la participacin de cirujano, radioterapeuta, onclogo clnico, patlogo y radilogo. Objetivos bsicos del tratamiento: o Curacin o Control local o Restaurar continuidad intestinal o Preservar funcin urinaria, sexual, esfnter anorrectal Todo paciente que va a ser llevado a ciruga, debe tener adems de los exmenes ya mencionados: o Estado nutricional y recuperacin preoperatoria si es del caso o Funcin cardaca: de acuerdo a edad y comorbilidad del paciente o Funcin pulmonar: de acuerdo a edad y comorbilidad del paciente - Karnofsky - Reserva de productos sanguneos (evidencia III) Previo a la ciruga, debe darse profilaxis antitrombtica (heparina de bajo peso molecular) (evidencia I), profilaxis antibitica de acuerdo a la gua correspondiente (evidencia I). No se requiere preparacin de colon (evidencia II). Siempre se debe advertir al paciente la posibilidad de requerir ostoma temporal y/o definitiva.






Influyen para la ciruga: o Edad del paciente o Estadio de la enfermedad o Extensin del tumor o Tumores sincrnicos Debe tenerse en cuenta en todo procedimiento para CA de recto: o Muestra de lquido asctico o lavado plvico al inicio de la ciruga para citologa o Proteger los bordes de la herida quirrgica durante el procedimiento0 o Evaluar toda la cavidad para metstasis o Evaluar tumor, movilidad, resecabilidad o Evaluar ganglios regionales y pararticos o Mrgenes de reseccin 1-5 cm o La clave en tumores de recto medio y bajo es la escisin total del mesorrecto. Si

recto alto, se debe resecar mesorrecto hasta 5 cm distales al tumor. o El borde distal puede ser de 1 cm si puede conservarse funcin de esfnter anal. o Ligadura del pedculo linfovascular en el origen de los vasos. o Diseccin ganglionar obteniendo mnimo 12 ganglios en pieza quirrgica o Si tumor adherido a vscera vecina, debe realizarse escisin en bloque y tambin

con mrgenes oncolgicos en rgano vecino. Si tero o anexos, anexohisterectoma; si vejiga, cistectoma parcial con bordes mnimos de 2 cm; si urter, reseccin parcial o nefrectoma. (evidencia IIB)

o Aislamiento linfovascular como primer paso de ciruga (tcnica de no touch) o Anastomosis con sutura manual o mecnica de acuerdo a disponibilidad del servicio

y experiencia del cirujano. o La anastomosis debe ser sin tensin, liberando siempre ngulo esplnico del colon. o La ostoma de proteccin es opcional o En ciruga tratar de conservar plexos autnomos plvicos para disminuir morbilidad

sexual y urinaria. o Reseccin de margen circunferencial lo ms amplio posible. Si mayor de 1 mm, las

recurrencias no pasan del 5%. Si menor de 1 mm, la recurrencia aumenta al 20%. o Diseccin de grupos ganglionares ilacos, periarticos y de pared lateral plvica no

son necesarios. Aumentan morbilidad y no benefician en control local ni en supervivencia.

o Si hay radioterapia prequirrgica, el estadiaje es inseguro o Tener en cuenta que la profundidad del tumor y el compromiso de ganglios

linfticos, sern predictores de recidiva (60% fallo local).






PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS o Reseccin abdominoperineal con escisin total del mesorrecto: tumores de tercio

inferior de recto (0-3 cm de margen anal), pacientes con compromiso de elevadores y alteracin de la funcin esfinteriana prequirrgica. Se realizar tambin cuando no puedan cumplirse objetivos bsicos del tratamiento.

o Preservacin de esfnter: . Reseccin anterior baja (sutura mecnica), con escisin total del mesorrecto. . Proctectoma con anastomosis coloanal . Proctectoma con bolsa colnica en J

o Ostoma de proteccin (colostoma o ileostoma): Decisin del cirujano en intraoperatorio. Se sugiere utilizar en los siguientes casos:

. Anastomosis a menos de 5 cm del borde anal

. Radioterapia prequirrgica

. Tratamiento con esteroides

. Dudas en la anastomosis

. Inestabilidad hemodinmica intraoperatoria o Escisin local: slo busca el control local de la enfermedad, no tiene en cuenta el

drenaje linftico. Requiere estadiaje estricto para su utilizacin: o Tumor pequeo (menor de 4 cm), menor o igual a T2, exoftico, mvil, que

comprometa menos del 40% de la circunferencia, N0 por imgenes sino por endosonografa, con parmetros histolgicos favorables (bien diferenciado, sin invasin vascular, perineural, ni linftica).

o Tumor ms grande, o menor de T2 pero con rasgos histolgicos desfavorables (pobremente diferenciado, invasin vascular, invasin linftica, mucinoso), pero por las condiciones comrbidas del paciente, no es posible realizar reseccin mayor. Estos pacientes se beneficiaran de quimio y radioterapia adyuvante, pero difcil su utilizacin por la misma comorbidad importante.

o Si en patologa definitiva luego de reseccin local, mrgenes positivos, margen negativo pero menor de 1 mm, invasin linfovascular o poco diferenciado, ciruga mayor, si el estado general del paciente lo permite (evidencia II)

TIPOS DE RESECCION SI LESION LOCAL UNICAMENTE o Recto superior (11-15 cm de borde anal): dejar mrgenes de 5 cm.

. T1, reseccin va Kraske o microciruga endoscpica transanal. . T2 o mayor: reseccin anterior baja o Recto medio (6-10 cm de borde anal): dejar mrgenes de 1-2 cm (con biopsia por

congelacin) . T1: Kraske o transanal . T2: Reseccin anterior baja






. T3 o mayor: Radio y quimioterapia prequirrgica y reseccin anterior baja o Recto inferior (0-5 cm del borde anal)

. T1: Transanal . T2: proctectoma con anastomosis coloanal o reseccin abdominoperineal . T3 o mayor: radio y quimioterapia prequirrgica y proctectoma con anastomosis

coloanal; o reseccin abdominoperineal. En general, T1 slo escisin local. Se debe dar terapia adyuvante si: o Tumor mayor de 4 cm o Tumor mal diferenciado o Invasin linftica o vascular o Evidencia clnica o radiolgica de ganglios TRATAMIENTO SEGN ESTADO o ESTADIO 0 (intramucoso nicamente): opciones

o Escisin local o polipectoma simple o Reseccin va transanal o transcoccgea o Radioterapia endocavitaria o Radioterapia local

- ESTADIO I (T1 T2) - Reseccin anterior baja y anastomosis si cumple objetivos de ciruga - Reseccin abdominoperineal si muy distal - Reseccin local con radioterapia intracavitaria si no puede hacerse ciruga mayor Adyuvancia si en patologa factores de mal pronstico o ESTADIO II opciones

o Neoadyuvancia o Reseccin anterior baja con escisin total de mesorrecto o reseccin

abdominoperineal, de acuerdo a sitio de la lesin o Adyuvancia - ESTADIO III - opciones - Neoadyuvancia - Reseccin abdominoperineal o anterior baja, de acuerdo a sitio - Adyuvancia

o ESTADIO IV y RECIDIVANTE o Reseccin anterior baja o abdominoperineal o Quimio y/o radioterapia paliativa o Derivacin quirrgica o endoscpica paliativa para obstruccin






TRATAMIENTO NEOADYUVANTE Y ADYUVANTE (segn protocolos de oncologa clnica) Objetivo de la radioterapia: o Mejora control local o Facilita reseccin quirrgica con mrgenes negativos y preservacin de esfnter o Aumenta tiempo libre de enfermedad o Aumenta sobrevida Objetivo de quimioterapia: o Aumenta radiosensibilidad del tumor o Disminuye posible fallo a distancia Ventajas de la neoadyuvancia: o Disminuye tamao del tumor o Disminuye riesgo de fallo local y metstasis a distancia o Disminuye enteritis tarda (en lo posible excluir intestino de campo a irradiar) o Tumores irresecables se hacen resecables o Inicio ms temprano de terapia sistmica o Es ms dosis-eficiente que la postquirrgica Radioterapia intraoperatoria (cuando se disponga del recurso) o En cncer localmente avanzado o En recidiva locorregional o Se utiliza en:

. Areas de adherencia tumoral

. Mrgenes cercanos o positivos

. Areas de enfermedad residual microscpica Si no es posible radioterapia intraoperatoria por restricciones anatmicas (no es posible dirigir haz de radiacin a un sitio especfico), se utiliza braquiterapia. EN GENERAL: o Estado II y III: neoadyuvancia (evidencia 1A) o Estado II y III: adyuvancia (evidencia 1A) o Estado I: no neo ni adyuvancia o Adyuvancia en estado I si pT1 con factores de alto riesgo o en pT2 si se

contraindica ciruga radical mayor (evidencia B) o La ciruga debe ser a 6-8 semanas luego de terminar neoadyuvancia o Si tumor muy bajo, reestadificar con resonancia magntica luego de neoadyuvancia,

para definir estrategia quirrgica.






o Si tumores muy grandes, localmente avanzados o tumores irresecables (tumor fijo, margen radial de 0 mm, invasin a pared lateral de la pelvis, imposibilidad de lograr R0), quimio y radioterapia y reevaluar resecabilidad.

o Reestadificar con tomografa buscando metstasis a distancia si entre tomografa y ciruga hay ms de 8 semanas (si no se dio neoadyuvancia)

o Si neoadyuvancia fue curso corto de radioterapia, la ciruga debe ser inmediata o Tener en cuenta que si hubo neoadyuvancia, se altera la cantidad de ganglios en la

patologa definitiva.

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Deteccin precoz de recidiva y de lesiones metacrnicas aumenta supervivencia (evidencia 1A) o Interrogatorio y examen fsico cada tres meses por dos aos, cada 6 meses por un

ao ms (evidencia 1A) o Colonoscopia en el postoperatorio si colonoscopia preoperatoria no fue completa y

no se dispona de colonoscopia virtual. Luego colonoscopia control al ao y cada tres aos por 6 aos (evidencia 1C)

o TAC de trax y abdomen cada 6 meses por tres aos y luego cada ao hasta los 5 aos.

o Antgeno carcinoembrionario (ACE) en el postoperatorio para verificar disminucin y tener base para seguimiento. Se debe solicitar cada tres meses durante el primer ao y cada seis meses en el segundo. Luego cada ao.

ACE: Util para monitorizacin posoperatoria. Se debe solicitar prequirrgico y si mayor de 5 ngr/ml es de mal pronstico. - Si entre 6 semanas a 4 meses POP no se normaliza ACE, pensar en reseccin incompleta o fallo postratamiento. o Si ACE se normaliza y nuevamente aumenta: fallo postratamiento o Si ACE aumenta rpidamente: lesin heptica o pulmonar o Si ACE aumenta lentamente, fallo locorregional o 20-30% tienen ACE normal a pesar de recidiva locorregional o Los tumores mal diferenciados pueden no producir ACE Si se encuentra ACE aumentado en seguimiento, estudiar as: o Examen fsico o Funcin heptica o TAC abdominoplvico y de trax o Colonoscopia o TAC cerebral y/o gamagrafa sea, si hay sntomas relacionados, o los exmenes

anteriores son negativos.






Si todo da negativo y ACE sigue aumentando: estudio con anticuerpos monoclonales marcados, o estudio con Tomografa con Emisin de Positrones (cuando haya disponibilidad del recurso). RECIDIVAS Y METASTASIS Si recidiva local en cncer de recto: decisin de tratamiento en Staff o Quimio y radioterapia prequirrgica o Ciruga abdominoperineal o Radioterapia intraoperatoria y/o braquiterapia (si se dispone de ellas). Esto

mejorara sntomas y en algunos estudios sugieren aumento de la sobrevida. Metstasis Pulmonares Si en Rx hay lesin sospechosa: o TAC trax: biopsia percutnea dirigida por TAC o biopsia por toracoscopia (BACAF

o tru-cut) o Broncoscopia con Biopsia El 50% tendrs tumor primario ms que metstasis colorrectal. Si tumor primario y sin metstasis en otro sitio: o Funcin pulmonar o Estudio nutriconal y Cardaco o Ciruga si su estado funcional lo permite o La ciruga ser por esternotoma para revisar ambos pulmones o La extensin de la ciruga ser la necesaria para obtener bordes quirrgicos

negativos Metstasis Oseas o Manejo con radioterapia Metstasis Cerebrales o Si es sintomtica, manejo por neurociruga Metstasis a Ovario o Si premenopusica: ooforectoma del lado comprometido o Si postmenopusica: ooforectoma bilateral, no importa si el compromiso es uni o

bilateral Metstasis a Pelvis o Radioterapia si no ha recibido radioterapia previa o Ciruga en los casos de resecabilidad completa nicamente Metstasis a Hgado Siempre realizar TAC y portografa arterial o Irresecables: pacientes con ganglios celacos o del conducto biliar comn positivos. o Irresecabilidad relativa:

. Lesiones mayores de 10 cm

. 4 ms lesiones (an en el mismo lbulo)

. Comorbidad mdica importante






. Metstasis extrahepticas (resecar stas tambin) con mrgenes negativos. . Enfermedad bilobular. Si mayor de 3 segmentos o Resecables: No es necesario comprobacin histolgica para la ciruga. Para llevar a ciruga: Se debe verificar funcin heptica. Procedimiento quirrgico: o Laparotoma exploradora y evaluacin de cavidad. Hasta 56% sern no resecables

y no se diagnostic por imgenes. Si se encuentra que hay resecabilidad, la ciruga puede o no ser en el mismo acto quirrgico. Si la metstasis es nica, perifrica y pequea, slo reseccin en cua, con bordes negativos. Si su tamao es mayor, la ciruga se efectuar en el mismo acto quirrgico si se dispone de todo el instrumental e infraestructura necesaria para su realizacin. Si no hay disponibilidad completa, se realizar en un segundo acto quirrgico. La demora entre la laparotoma y la segunda ciruga puede ser de algunas semanas sin que se altere negativamente la supervivencia.

o Lesiones menores de 4 cm: reseccin con mrgenes mayores de 1 cm. o Lesiones mayores de 4 cm: lobectoma anatmica o Bilobulares: segmentectomas aisladas si no pasa de 3, o trisegmentectoma si

reserva heptica adecuada. Criociruga: Si lesiones irresecables. El tratamiento parece eficaz y seguro. Est en protocolos de estudio. Quimioterapia: o Sistmica: poca utilidad o Intraarterial: Slo si la metstasis heptica es nica. Proporciona buen control

regional, pero debe ser concomitante con quimioterapia sistmica para disminuir posibles recadas extrahepticas. Se recomienda colecistectoma previa para prevenir colecistitis qumica aguda. Debe tener arteriografa previa al procedimiento.

TRATAMIENTO PALIATIVO En recto: se justifica la ciruga para evitar dolor por compromiso de reces nerviosas sacras y plvicas. Cuando hay obstruccin, las opciones quirrgicas pueden reducirse a colostoma o bypass interno. Si paciente de alto riesgo, la paliacin puede realizarse con: o Laparoscopia o Stent: ya sea definitivo, o para preparar el colon y llevar a ciruga o Radiacin externa o intracavitaria o Electrocoagulacin o Ablacin con lser o Escisin local






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2. Ed. Madrid: Marbn Libros, S.L. 2000. Pp. 178-222 MODIFICACIONES.

VERSION FECHA RAZN DE LA ACTUALIZACION 01 01/Nov/2006 No aplica. 02 30/Jun/2011 En diagnstico, tratamiento y el

seguimiento. Se actualiz bibliografa. APROBACIN.

ELABORO REVIS APROB NOMBRE: LUZ ELENA FLOREZ RUEDA

NOMBRE: CARLOS ALONSO GARCA BERRO

NOMBRE: FERNANDO HINCAPI AGUDELO

CARGO: Cirujana General CARGO: Director Clnicas Quirrgicas CARGO: Subgerente de Procesos Asistenciales

VIGENTE A PARTIR DE: 30/Jun/2011

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