ANTICOAGULACIONORAL

Dr. José Caravedo

Hematología Clínico

Medicación antitrombótica

Profiláctica Terapéutica

Via EV

Via S.C.

Via Oral

•HNF

•Antitrombinico Directo

•HNF

•HBPmWarfarina

Heparina

Antitrombinico Directo

WARFARINA• HISTORIA

- 1920s Primer desorden hemorragico

- 1930s Se aisló bishidroxicoumarin como causa de enfermedad hemorrágica

- 1940s Se probó experimentalmente inducción de estado hipocoagulable.

- 1940s producto 42 = WARFARINA.

- 1950s estudios clínicos en pacientes con trombosis.

- 1950s Estudios experimentales de revrsión de efectos hemorrágicos por Vit. K

WARFARINAMecanismos de AcciónMecanismos de Acción

Factor de Coagulación Inactivo

Hidroxiquinona (KH)

Epóxido (KO)

Quinona (K)

O2

CO2

Vit-K Epóxido

Repuctasa

Inhibido por

WarfarinaFactor de Coagulación Activado (II, VII, IX, X)

WARFARINA• FARMACOCINETICA

Inicio de efecto anticoagulante : 36 - 72 hrs

Efecto pico : 5 - 7 dias

Absorción VO : rápida

90% unida a albúmina.

Metabolismo: hepático ( citocromo P450 )

Vida media : 42 horas.

Excreción : Renal

Indicaciones de anticoagulacion oral con WARFARINA

Protesis valvulares cardiacas.Fibrilacion auricular.Tratamiento y profilaxis de TEP y TVEmbolismo sistémico recurrente.IMAPrevención de TIA recurrente.

WARFARINA

• DOSIS

Pediatrica : 0.05 - 0.34 mg / Kg / dia

Adultos : 5 - 15 mg por dia por 2-5 dias

Dosis de mantenimiento : 2 - 5 mg

Control de Coagulación Oral con WARFARINA

Via Intrínseca Via Extrinseca

Factor Tisular

Protrombina Trombina

Fibrinógeno Fibrina

T.P.

IX

IXa

X

Xa

VIIVIIa

Control de Anticoagulación oral con WARFARINA

• CONCEPTO DE INR

ISI

INR = ( TP pac / TP control )

INR = International Normalized Ratio

ISI = International Sensivity Index

Rangos de INR

• IMA con complicaciones 2.5 ( 2-3)

• FA 2.5 (2-3)

• Protesis valvular Aortica

FA 3.0 (2.5-3.5)

FA + ASA 2.5 (2.0-3.0)

• Protesis valvular Aortica 2.5 (2-3)

• Protesis valvular Mitral 3.0 (2.5-3.5)

• Protesis valvular Mitral +ASA 2.5 (2-3)

Rangos de INR

• Protesis valvular Aortica

ó Mitral biológicas con FA 2.5 (2-3)

• Eventos isquémicos cerebra-

les cardioembólicos 2.5 (2-3)

• Portesis valvular con embo-

lismo sistémico 2.5 (2-3)

• Tromboembolismo Venoso 2.5 (2-3)

Manejo de INR elevado

• > 3 y <5 No sangrado

No requiere reversión rápida

No dar siguiente dosis.Re-iniciar luego a dosis bajas hasta alcanzar

INR deseado.

Manejo de INR elevado

• > 5 y < 9

A. No sangrado o no requiere reversión rápida:

Omitir siguiente dos dosis.Monitorizar INR diario.Re-iniciar a bajas dosis.Puede usarse Vit. K VO: 1 - 2.5 mg ??

Manejo de INR elevado

• > 5 y < 9

B. No sangrado pero requiere revrsión rápida

Vit. K 2-4 mg VO en 24 horas.Dosis adicional 1-2 mg si INR está alto

luego de 24 hrs,

Manejo de INR elevado

• > 9 y < 20 No sangradoD/C WarfarinaVit K 3-5 mg VOINR diarioRepetir Vit K si es necesario.Re-evaluar el caso antes de re-iniciar

warfarina.

Mnaejo de INR elevado

• > 20 Requiere reversión rapida

Sangrado serioD/C WarfarinaVit K 10 mg EV lento en infusión.Puede repetirse dosis c / 12 hrs.Plasma fresco ó complejo protrombinico

WARFARINAContraindicaciones

Hipersensibilidad.Enfermedad hepatica o renal severas.Heridas abiertas.Sangrado no controlado.Ulcera gastrointestinal.Procedimientos neuroquirurgicos recientes.Gestación.Hipertensión arterial maligna.

WARFARINAReacciones adversas

Lesiones en piel, alopecía, necrosis.Anorexia, nauseas, vómitos, diarreas y cólicos

abdominales.Leucopenia, agranulocitosis.Hemoptisis.Fiebre.Toxicidad hepática o renal.Rash

Anticoagulacion oralMiscelánea

La edad no es una contraindicación.Evitar polifarmacia.Instruír al paciente.Evitar el estreñimiento.No siempre es lo más importante.Cuidado con ginseng y gingobilowa.No temer.

Factores importantes en Anticoagulación Oral

• 1. Intensidad de tratamiento.

• 2. Características del paciente.

• 3. Tiempo en rango terapeútico (TTR)

• 4. Frecuencia del test.

Jack Ansell MD;Boston University School of Medicine

Intensidad del tratamiento

• Es el factor más importante como riesgo de sangrado.

• INR bajo, el riesgo de sangrado es bajo.

• El riesgo de sangrado se incrementa en forma exponencial cuando el INR es mayor de 5.0

Intensity of anticoagulation versus outcome.Study No. of Patients INR Range Total Bleeds

Hull 198298 96 3.0 - 4.5 22.4%

DVT 2.0 - 2.5 4.3%

Turpie 198899 210 2.5 - 4.0 13.9%

Tissue valves 2.0 - 2.5 5.9%

Saour 1990100 247 7.4 - 10.8 42.4%

Mechanical valves 1.9 - 3.6 21.3%

Altman 1991101 99 3.0 - 4.5 24.0%

Mechanical valves 2.0 - 2.9 6.0%

Características del paciente

• Alto riesgo de sangrado = Historia de hemorragia gastrointestinal.

• Otros factores de riesgo:Antecedente de srtoke.

IRC.

Anemia.

HTA

Edad

Tiempo en Rango Terapeutico

• Porcentaje de INR en rango terapeútico

• Porcentaje de INR en rango terapeútico en un momento determinado.

• Dias que pasa un paciente en ó fuera del rango terapeútico

Frecuencia de Test• Depende de:

1. Aceptación del paciente.

2. Fluctuación de condiciones asociadas.

3. Cambiar o descontinuar medicación.

4. Cambios en la dieta.

5. Decisión acertada en el ajuste de dosis.

6. Anticoagulación reciente o tardía.

Métodos para manejar Anticoagulación

A) Protocolo institucional

( Anticoagulation clinics )

B) Esquema individual

( Usual care )

A) Reduce en un 40% complicaciones tromboembólicas y/o hemorrágicas comparado con B)

Clinical outcomes with usual care versus anticoagulation clinic care.

Studies Patient Major Thrombo Combined

Years Hemorrage embolism

(%/pt yr) (%/pt yr) (%/pt yr)

Usual care Studies 1,537 6.8% 8.1% -15%

Anticoagulation 19,361 4.3% 4.8% - 9%

clinic studies

Comparison Studies:

Usual care vs 944 5.7% 8.4% -14%

Anticoagulation clinic 986 1.6% 1.5% - 3%