TEMA : Anticoagulaciòn : Manejo.

DR. JONATHAN ORTEGA CALDERON. MEDICO RESIDENTE 1 (uno)

POSGRADO DE MEDICINA INTERNAINSTITUTO ONCOLOGICO NACIONAL SOLCA.

Se denomina coagulación al proceso por el cual la sangre pierde su liquidez, tornándose similar a un gel en primera instancia y luego sólida, sin experimentar un verdadero cambio de estado.

Coagulación

COAGULACION:

PROTROMBINA

TROMBINA

FIBRINOGENO

HILOS DE FIBRINA

ACTIVADOR EXTRINSECO

(TRAUMATISMO TISULAR)

ACTIVADOR INTRINSECO

(TRAUMATISMO EN SANGRE)

PLAQUETAS

TIEMPO DE PROTROMBINA

TPT

ANTECEDENTES, EXAMEN

FISICO.

Dentro de las sustancias endógenas:antitrombinaProteína C y Proteína S.Las sustancias exógenas, fármacos:Heparinas no fraccionadas (heparina

sódica)Heparinas de bajo peso molecular

(HBPM)anticoagulantes

orales: cumarinas como la Warfarina

¿Qué son los anticoagulantes?

MEDICAMENTOS QUE DISMINUYEN LA

COAGULACION DE LA SANGRE

DISMINUIR EL RIESGO DE PRODUCCIÓN DE

COAGULOS (TROMBOS)

¿Por qué nos interesa disminuir el riesgo de formación de coágulos?

Para que las personas que ya han tenido una trombosis o embolia no se les vuelva a repetir.

Para que las personas que no las han tenido, pero tienen riesgo de tenerlas, no las lleguen a tener.

MOTIVOS DE ANTICUAGULACION

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

CARDIOPATIA DILATADA

FIBRILACION AURICULAR

HIPERTENSION PULMONAR

REVASCULARIZACION MIOCARDICA

TROMBOFILA

PROTESIS MECANICA VALVULAR

Medicamentos Anticoagulantes

Inyectables:◦ Heparina clásica◦ Nuevas Heparinas

como el Clexane®, Fraxiparina®, Fragmin®,

◦ Fondaparinox (Arixtra®)

Anticoagulantes orales (Antivitaminas K): CUMADIN

HEPARINAS HNF

HEPARINAS HBPM

HEPARINA NO FRACCIONADAProviene de la mucosa intestinal o

porcina o bovina:Cataliza la inactivación de trombina y

factor IXa Xa XIa XIIa por AT III. El factor VII a no es afectado.

Pesa 15- 30 mil daltons .Su propiedad esta dada por el largo de

la molécula.Iv comienzo inmediato sc 60min Depuracion prolongada por

insuficiencia ,hepat.-renal.

La dosis estándar para la profilaxis SC es de 5000 UI cada 12 Horas pero en pacientes alto riesgo cada 8h generalmente no controlan TTP.

Las dosis terapéuticas se administran IV la dosificación según el peso hasta encontrar rango terapéutico.

Controles del TTP después de cualquier bolo IV o modificaciones de la velocidad de infusión.

TRATAMIENTO INICIAL :Bolo 60-80 unidades /kg /hInfusión 14-18 unidades horas.

BOLO INICIAL 80 X 60 Kg = 4800

RITMO DE INFUSION :18 ui /kg/h ..x…60Kg = 1080 25000………….100 ml 1080…………(4 . 3 cc / kg / h )respuesta.

BOLO INFUSION 80 UI x 70 kg = 5600 UI .RITMO DE INFUSION :18 UI /kg / h ..x…70 Kg = 126020000………100 ml1260…….(6.3 ml / cc / h )

AJUSTAR SEGÚN CONTROL DE TTP

HEPARINA MONITARZACION Y AJUSTE DE DOSIS

TTP (SEGUNDOS) VELOC/ML/H ACCION

ADICIONAL SIGUIENTE TTP

<45 4 BOLO 5000 4-6 HORAS

46-54 5 NADA 4-6 HORAS

55-85 6 NADA MAÑANA SIGUIENTE

86-110 -3 PARA LA INFUSION 1 HORA

4-6 HORAS POS REINICIO

>110 -6 PARA LA INFUSION 1 HORA

4-6 HORAS POS REINICIO

SANGRADOSMonitoreo clínico –

Laboratorio-plaquetas

USO DE DROGAS ANTIPLAQUETARIAS

DOSIS DE HEPARINA

CONDICION CLINICA DE PACIENTE : ,

hemorragia cerebral , digestiva, respiratoria

, genitourinaria.

OSTEOPOROSIS

SE CON 20.000 UI DIA POR 3

MESES.

OTRAS COMPLICACIONES

NECROSIS CUTANEAS.

Lepirudina profiláctico 0.1 mg / kg / h bolo 0.4 infusión 0.15

TROMBOCITOPENIA (THI)

FORMA PRECOS BENIGNA NO INMUNE

FORMA INMUNE ,EXCLUCION DE OTRAS CAUSAS

DE TROMBOCITOPENIA.

EL RECUENTO PLAQUETAS VUELVE A SU VALOR NORMAL

DESPUES DE SUSPENDER HEPARINA.

HEPARINA

SULFATO DE

PROTAMINA

1 MG POR CADA

100 U DE HEPARIN

A

Nombre comercial: Protamina -Ampo. de 5 ml / 50 mg ,con (10 mg) 1000 UI / 1 ml.Dosis: 1 mg/100 UI de heparina administrados en las últimas 4 horas. IV lento o IM (hasta 50 mg en 10 min.)

HEPARINAS HBPM

Heparinas de bajo peso molecular

Deriva de la heparina no fraccionada por despolarización química o enzimática ,que producen fragmentos de un tercio del tamaño de la heparina.

Uso mas segurosPrevención y tratamiento trombosis

venosa, tromboembolia pulmonar o coadyuvante en la angina inestable.

Uso ambulatorio, también embarazo.

pesa 5000 daltons.

Vía Subcutánea

Se ajusta en caso de

Insuficiencia Renal

Inactiva el factor Xa

Afectan mínimamente

al TTP y Tp

Menor sangrado

Heparinas de bajo peso molecular

AgenteNombre comercial

Peso molecular

Razón anti-Xa : IIa

Dalteparina Fragmin 5.819 2,1:1

Enoxaparina

Clexane 4.371 2,7:1

Nadroparina

Fraxiparin 4.855 3,2:1

Heparinas de bajo peso molecular

Agente Nombre comercial

jeringa prellenada dosis terapeuticas dosis profilacticas

Dalteparina Fragmin

0,2 ml (2500 UI ) 0,2 ml (5000 UI ) 0,1 (10,000

UI)

100 UI cada 12 horas o 200 UI cad 24 horas.

2,500 a 5000 cada 24 horas

Enoxaparina Clexane

0.2ml -0.4 ml-0.6 ml-0.8 ml

(20 mg - 40mg-60mg- 80mg )

1 mg kg peso cada 12 horas o 1,5 mg kg

peso cada 24 horas

2000 a 4000 cada 24 horas

Nadroparina Fraxiparin 0.3 ml (2850 UI)

0.6 ml (5.700 UI)90 UI cada 12 o 171

UI cada 24 60 UI cada 24 horas

fondaparinux arixtra (0,6 ml - 7,5 mg)

(0.3 ml 2.5 mg ) Con un peso de 50-70

kg 7.5 mg2,5 mg una vez al

dia

Uso clínico de las heparinas de bajo peso molecular

Agente Cirugía general(riesgo bajo)

Cirugía ortopédica

(riesgo alto)

Tratamiento de la

trombosis venosa

Enoxaparina 20 mg. 40 mg. 1 mg/kg/12 horas

Daltaparina 2.500 UI 5.000 UI 200 U/kg/24 horas

 COMPARACION ENTRE HBPMY HNF HBPM Heparina no

fraccionada

Peso molecular medio 4.000 – 6.500 12.000 – 15.000

Unidades monosacáridas 13 a 22 40 a 50

Proporción de actividad anti-Xa/anti-IIa De 2:1 a 4:1 1:1

Biodisponibilidad a dosis bajas Alta Baja

Depuración dependiente de la dosis No Sí

Inhibición del factor Xa unido a plaquetas Sí No

Inhibición de la función plaquetaria + ++++

Incremento de la permeabilidad vascular No +

Cumarinicos son compuestos derivados de la 4 hidroxicumarina, núcleo con estructura similar a la vitamina K.

Acenocumarol .- SINTROM Comp. 4 mg SINTROM UNO Comp.(Usado en Chile)

Warfarina .-Coumadin® tabletas 5 mg

En ambos casos el efecto anticoagulante se da a las 36 a 48 horas.Hay que controlar TP , INR.INR = TP paciente / TP del plasma.

Anti coagulación Oral

Anti coagulación Oral

El efecto anticoagulante de la warfarina está determinado fundamentalmente por la inhibición de la carboxilación dependiente de vitamina K de los factores X, IX, VII, II.

No hay dosis de carga , solo mantenimiento

5mg/dia.

Alcanzar rangos

terapéuticos

Se usa heparina y luego ACO

Enzima hepática P4502C9

(imposibilidad de metabolizar warfarina)

Condición clínica y morbilidades. Clearance de

creatinina <30 ml/min reducir dosis.

Monitorizar al paciente en sala o ambulatorio

APLICACIONES PRACTICAS

Indicaciones de TAC oral y Rango Terapéutico de INR.

Indicación INR

Trombosis venosa proximal y distal 2,5

Embolia pulmonar 2,5

Embolia pulmonar recurrente 3,5

Trombofilia sintomática 2,5

Síndrome antifosfolípido 3,5

Fibrilación auricular reumática o no reumática 2,5

Válvula cardíaca mecánica 3,5

Cardioversión, trombo mural, miocardiopatía 2,5

Drogas que interfieren con el efecto del tratamiento anticoagulante oral

Potencian   Inhiben

Ac.mefenámico   Anticonceptivos

Alopurinol   Barbitúricos

Antibióticos   Carbamazepina

Cimetidina   Digitálicos

Clofibrato   Etanol

Cloramfenicol   Fenobarbital

Clorpromazina   Griseofulvina

Clorpropamida   Haloperidol

Diazoxide   Prednisona

Esteroides anabólicos

Fenilbutazona       

Fenitoína      

Isoniazida    

Metildopa    

Tolbutamida    

Eventos adversos

Sangrados de acuerdo al nivel

órgano

Necrosis cutánea

Lesión hepática , diarreas , priapismo, embolismo colesterol

Sangrados evidentes.

Teratogenico causa malformaciones.

Hipertensión maligna,trauma

Contraindicaciones

Recomendaciones para revertir el tratamiento anticoagulante oral

A. Hemorragia con riesgo vital: Administración inmediata Vit K 10 mg EV lenta o Plasma fresco congelado B. Hemorragia leve como hematuria y epistaxis: Suspender el A.C.O. y considere Vitamina K-EV.C. INR > 4.5 sin hemorragia: Suspender A.C.O. por dos días y controlarD. Sangrado inesperado con niveles terapéuticos: Investigar patología asociada por ej. renal o GI.

GRACIAS