1. COAGULACION vsANTICOAGULACION:del paciente sano a la coagulopata Biol. Carlos Bjar LozanoDepto. InmunologiaSERVI-MEDLaboratorio s Clnicos

2. - El proceso de coagulacin yanticoagulacin ocurre en un torrentecirculatorio a partir de factoresinactivos activos.- Los factores que desencadenan el proceso decoagulacin, son los mismos que desencadenan elproceso de anticoagulacin 3. Pesquisa de datos asociados a coagulopatasdurante la toma de la muestra: NO ADIVINES ! Pregunta.! Paciente ambulatorio:observar sangrados, petequias, trombosis,anticoagulantes, uso de acetil saliclico y/oantiagregantes plaquetarios (clopidogrel), prdidafetal (abortos), autoinmunidad, ditesis familiarde sangrados, cirugas programadas tantodentales como general, enfermedades malignas,hematolgicas.LA PARTE QUE TE FALTA ES LA FALTA QUE TE PARTE Paciente hospitalizado:Adems de las anteriores; causas dehospitalizacin asociadas o no acoagulopata, sangrado post-quirrgico otraumtico, transfusiones, sangrado, parto. 4. EQUILIBRIO ENTRE LOS FACTORESPROCOAGULANTES Y ANTICOAGULANTES 5. MECANISMO DE SANGRADO POR DEFICIENCIAS DE ELEMENTOS PROCOAGULANTES 6. MECANISMO PRETROMBOTICOS POR DEFICIT DEELEMENTOS FIBRINOLITICOS Y ANTICOAGULANTES 7. HEMOSTASIA PRIMARIA- Iniciada por la adhesin y agregacin plaquetaria , sin intervencin del fibringeno.- Apoyada fuertemente por mecanismos vasoconstrictores producidos in situ :Tromboxano A2 (el ms potente que se conoce)Endotelina (producida por endotelio vascular)Fibrinopptido Bb- Los defectos plaquetarios cursan por lo tanto, contiempo de sangrado prolongado , no as pordeficiencias de factores de la coagulacin- Factores de crecimiento producidos por las plaquetas:- PDGF: Platelet Derived Growth Factor- TGF-beta: Transforming Growth Factor- BFGF: Basic Fibroblast Growth Factor- IGF-1: Insuline-like Growth Factor-1- HGF: Hepatocyte Growth Factor- VEGF: Vascular Endothelial Growth Factor 8. HEMOSTASIA PRIMARIA- Valoracin mediante el Tiempo de Sangrado - Se pincha al paciente con una aguja o lanceta en elMtodo de Duke:lbulo auricular o la yema de los dedos, a unaprofundidad de 3 a 4 mm. - Se limpia la sangre con un papel de filtro cada 30segundos. El test termina cuando cesa elsangrado. - El tiempo usual es de entre 2 y 5 minutos. - Trombocitopenias menores de 20,000plt/mm3 causan prolongacin del TS. 9. Histograma Plaquetario (Nomograma)1.- Plt Vol : Anemia aplsica, Anemia megaloblstica, Quimioterapia, Hiperesplenismo,Sndrome de Wiscott-Aldrich (triada infeccion-eczema-plt )2.- Plt Vol : Trombocitopenia autoinmune, Toxemia gravdica, S. Bernard-Soulier (dficitautoinmunede gp 1b, que es el receptor del FvW)3.- Plt N Vol : Talasemias, Mielofibrosis, Mielodisplasias4.- Plt Vol. : LGC, esplenectomia5.- Plt Vol. N: Trombocitosis reactiva PLT N + T.S. = HACER PRUEBAS DE AGREGACION PLAQUETARIA CON RISTOCETINA, ADP, EPINEFRINA. 10. Papel del endotelio ntegroen la coagulacin El endotelio vascular integro expresa caractersticas anticoagulantes: Inhibidores de la agregacin plaquetaria, como lasProstaciclinas (PG12) y el Factor de RelajacinEndotelial (Oxido Ntrico). Antitrombina III y Glucosaminoglicanos del tipoheparina, que suprime los factores procoagulantes. Presenta Trombomodulina que activa la Protena Cpara suprimir factores de coagulacin activados. 11. A partir del AA de las Cel Endoteliales se sintetiza elTromboxano y las Prostaciclinas, con lo cual se regula la agregacin plaquetaria en el sitio de lesin endotelial. 12. Actividad del Tromboxano A2 y las Prostaciclinas a nivel deCoagulacin y regulacin de la contraccin vascular 13. HEMOSTASIA SECUNDARIA:- Se realiza sobre el tapn de plaquetasiniciado en el sitio de lesin.- Intervienen los factores de coagulacinsolubles que circulan de forma inactiva, loque concluye con la formacin del cogulode fibrina y su estabilizacin por el FXIII.- Se efecta una intensa actividad delendotelio en el sitio de lesin.- Su deficiencia se investiga mediante pruebas de coagulacin en el laboratorio. 14. Factor NombreVida mediaConcentracinSntesisI Fibringeno 72 120 h 200 400 mg/dL HgadoIIProtrombina 50 80 h1 - 2 mg/dL HgadoIII Tromboblastina TisularLiberacin por dao tisularHgadoIVCalcio (ion)n8 - 10 mg/dL DietaV Proacelerina12 15 h 0.4 1.4 mg/dL MegacariocitoVINo Asignado----- --- VII Proconvertina 6h0.05 mg/dLHgadoVIII:CF. Anti-hemoflico A12 h 0.02 mg/dL Hgado ?VIII:F F Von Willebrand 24 48 h ? Plt, endotelioIXF. Anti-Hemoflico B24 h0.5 mg/dLHgadoXF. Stuart-Prower 25 60 h 1.0 mg/dLHgadoXI Tromboplastina plasmtica40 80 h 5.0 mg/dL Hgado ? XIIF. Hageman50 70 h 3.0 mg/dLHgado XIII F. Estabilizador > 150 h1.5 2.1 mg/dL Hgado ?PK F. Fletcher o precalicrena > 150 h1.5 2.1 mg/dL Hgado ? Sntesis dependiente de Vitamina K 15. Los FACTORES DE COAGULACION circulan en el plasma como FACTORES INACTIVOS 16. Activacin de la Coagulacin 17. En HEMOFILIA , el FVIII o el FIX estn disminuidos,por lo tanto: TTP 18. COMPARACION DE TP vs TTP EN HEMOFILIA Y ENFERMEDAD DE VonWillebrand Hemofilia A Enf vWTiempo de SangradoNormalProlongadoF VIII: AgNormal BajoF VIII: Coagulante Bajo ProlongadoAdhesin PlaquetariaNormalRetrasadaAgregacin PlaquetariaNormal DeficienteTTP ProlongadoProlongadoEl FvW es en si, un cofactor que se une al FVIII para protegerlo de su rpida degradacin en el plasma. 19. La HEPARINA inactiva los FIXa, FXa y FIIa, por lo que se usar TTP para control 20. La Warfarina y Cumarnicos(anticoagulantes orales) inhiben lasntesis de factores de coagulacinVitamina K dependientes, FVII, FX yFII principalmente, por lo que seusar TP para control 21. CalicrenaLa Precalicreina tiene un papel importante en la activacinde coagulacin y anticoagulacin . Es producida por variostejidos: glndulas salivales, SNC, aparato cardiovascular, tbulo renal. 22. ProcesoActiva Coagul.Activa Anticoag. Activacin de Coagulacin yAnticoagulacin.. Todo en un mismo iniciador: factores tisulares 23. Estudio del FibringenoDegradacin del Degradacin Fibringeno de Fibrina 24. El proceso de Anticoagulacin :-El proceso de coagulacin se inicia en un sitio ylos factores activados son arrastradoscorriente adelante.- Algo debe detener este proceso , para evitarque se coagule toda la sangre.**Protena C de la coagulacinProtena C de la coagulacin**Protena S de la coagulacinProtena S de la coagulacin**Anti-Trombina IIIAnti-Trombina III**Resistencia a la P C --activadaResistencia a la P C activada**Sistema Fibrinoltico de la PlasminaSistema Fibrinoltico de la PlasminaDeficiencias predisponen a trombosis 25. ESTADOS HIPERCOAGULABLES PRIMARIOS Deficiencia de Antitrombina III Deficiencia de Protena C de Alteraciones de la Fibrinlisis:la Coagulacin Hipoplasminogenemia Resistencia a la Protena C DisplasminogenemiaActivada Deficiencia del Activador Deficiencia de Protena S deTisular del Plasmingenola Coagulacin Disfibrinogenemias Mutaciones en genes deprotrombina: Anticoagulante Lpicos y otras 20210enfermedades autoinmunes. Mutaciones del FV (la prot Cno puede inactivar al FVa) M. Cambridge Hong-Kong Liverpool Leiden 26. ESTADOSHIPERCOAGULABLES SECUNDARIOS Anormalidades en la Anormalidades en vasoscoagulacin y fibrinlisis:sanguneos y hemorragia:- Padecimientos malignos - Estasis venosa- Embarazo y uso de- Superficies vascularesanovulatorios artificiales- Uso de complejos de- Vasculitisprotrombina - Enfermedades- Sndrome nefrtico vasculares oclusivas Anormalidades plaquetarias:- HiperHomocistinemia- Padecimientos- Hiperviscosidadmieloproliferativos- Prpura trombtica- Hemoglobinuria ParoxsticaTrombocitopnica- Hiperlipidemias Inmovilidad, trauma,- Diabetes mellitusestados post operatorios. 27. SISTEMA HEPARINA-ANTITROMBINA III PARA LAINACTIVACION DE FACTORES DE COAGULACION ACTIVADOS 28. LA HEPARINA CARECE DE PROPIEDADESANTICOAGULANTES POR SI MISMA.NO ES UTIL SIN AT-III FUNCIONAL 29. ACTIVIDAD DE LA HEPARINA Y PROTAMINA EN LAACTIVACION E INACTIVACION DE LA AT-III 30. LA TROMBOMODULINA DEL ENDOTELIO SE UNE A LATROMBINA. ESTE COMPLEJO ACTIVA LA PROTEINA C QUESUPRIMIRA EL PROCESO PROCOAGULANTE 31. Sistema Anticoagulante de la Protena C, Protena Sactivado por el Sistema Trombina-Trombomodulina 32. SISTEMA FIBRINOLITICO DE LA PROTEINA C,PROTEINA S Y PLASMINA 33. Complicaciones asociadas a deficiencias de protenas de laanticoagulacinProblema: Defic. de Defic. de Defic.Prot. S Prot. C de ATIIITrombosis profunda 74 %83 %88 %Trombosis superficial72 %63 % 8%Embolismo pulmonar 38 %53 %40 %Recurrencias 77 %70 %60 % 34. LOS FACTORES DE COAGULACION CIRCULAN EN EL PLASMACOMO FACTORES INACTIVOS. PUEDEN SER BLOQUEADOS POR ANTICUERPOS: Anti Fosfolpidos y/o Anticoagulante Lpico. 35. Petequias Laboratorio: - Tiempo de Sangrado - Agregacin Plaquetaria (ADP, Ristocetina, Epinefrina) Efecto EDTA-Plaquetas..!! 36. Laboratorio:- Electroforesis de Fibringeno- Fibringeno por termoprecipitacin(antignico) y por turbidimetra(funcional). 37. Investigacin deantecedentesfamiliares desangrado y/oautoinmunidad. 38. Investigar uso deanticoagulantes ytrastornos hepticosy de absorcinintestinal.Laboratorio:Cuantificacin de Fdeficiente 39. - Investigacinde antecedentesfamiliares desangradoLaboratorio:Cuantificacinde F deficiente