CASO CLÍNICOMEDICINA INTERNA-FARMACOLOGÍA CLÍNICA

ANTICOAGULACION

PAULINA GALVEZ PINEDA

RESIDENTE DE FARMACOLOGIA CLINICA

DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y FARMACOTERAPEUTICA

UNIVERSIDAD DE LA SABANA

Acido acetil salicílico x 100mg VO cada día

Enoxaparinax 80mg SC cada 12hr

Warfarina x 5mg VO cada día

INR promedio:

1.28

TERAPIA AC DURANTE HOSPITALIZACION

FECHA 29/08 31/08 03/09

INR 1.33 1.32 1.21

HEMOSTASIA

Adhesión, activación y agregación plaquetaria

Activación del sistema de la cascada

de la coagulación

Schafer et al, Monroe et al. 1994.Insuficiente para

formar fibrina

DIRECTA

INDIRECTA

Grandes

cantidades

complejo

FORMACION DE FIBRINA

COAGULACION

(trombina)PLAQUETA

SUBENDOTHELIUM OF A DAMAGED BLOOD VESSEL

ANTIPLATELET PROSTACYCLIN

ADHESION, ACTIVACION Y AGREGACION PLAQUETARIA

TROMBO ESTABLE

ACIDO ACETIL SALICILICO

Inhibidor irreversible de la COX

1-plaquetaria, reduciendo la

síntesis de tromboxano A2.

Fosfolipasa A2ACIDO

ARAQUIDONICO

LIPO-OXIGENASA

LEUCOTRIENOS

CICLO-OXIGENASA

PROSTAGLANDINA H2

PLAQUETAS Y TROMBOXANO A2

PROSTAGLANDINAS ACTIVAS

PROSTACICLINAS

Acido acetil salicílico

Fosfolipasa C

Inositol trifosfato

4-5 bifosfato

degrada

q, 12, 13

q, 12, 13

Libera 2dos

mensajeros

diacilglicerol

(RE)

farmacocinética• BD: 80-100%

• Tmax: 0.25-3 hr

• Comienzo de acción: 5-30 min

• Vd: 0.15-0.2 L/kg

• Unión a proteínas plasmáticas:

• 90-95% (100 mcg/mL)

• 70-85% (100-400 mcg/mL)

• 5-60% (>400mcg/mL)

• Vida media:

• 2-3 hr (bajas dosis)

• 15-30 hr (altas dosis)

• Excreción: orina (80-100%), sudor,

saliva, heces.

• Ulcera gastrointestinal sangrante

• Diátesis hemorrágicas

• Pólipos nasales asociados a asma

• Trombocitopenia

• Colitis ulcerativa

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

• Molécula de origen biológico

• Peso molecular de 5.000 Da

• Inhibe Xa y IIa (4:1)

• Trombocitopenia: <1%

• Respuesta predecible

• No requiere monitoreo regular

• Antídoto (efecto parcial): sulfato de protamina (1mg /1mg) (< de 8horas)

ENOXAPARINA

Efecto anticoagulante

Antitrombina:1000 veces + potente18 MUCOPOLISACARIDOS

NO REQUIERE

FORMACION DE

COMPLEJO

“Las propiedades farmacológicas de las heparinas dependen de su longitud”

farmacocinética

• BD: 92%

• Comienzo de la acción: 3-5hr

• Duration: 12 hr aprox.

• Cmax: 3-5hr

• Baja unión a proteínas: no unión a FP-4 (HIT)

• Metabolismo: hepático (disulfuración y depolimerización) objetivo: disminuír el peso molecular.

• Vida media: 7hr

• Excreción : renal no saturable

CONTRAINDICACIONES

• Sangrado mayor activo.

• Trombocitopenia asociado a Acs anti-plaquetarios en presencia de heparina.

• Hipersensibilidad a la heparina.

WARFARINA

• Anticoagulante oral.

• Antagonista de la vitamina K.

• Impide la síntesis de fx. de coagulación vitamina K-dependientes.

Retículo endoplásmico de hepatocito:

Síntesis de proteínas de fx de coagulación

(Adiciona grupo carboxilo)

EPOXIDO

REDUCTASA

(FUNCIONAL: CON H) (NO FUNCIONAL: SIN H)

farmacocinética

• BD: oral 90%

• Alta unión a proteínas 99%

• Vida media: 36-42hr

• Metabolismo hepático: citocromo P450

(CYP 1A2, 2C9, 2C19, 2C8, 2C18 y 3A4)

Polimorfismos de CYP2C9 (CYP2C9*2, CYP2C9*3)=

disminuyen el metabolismo de warfarina

WARFARINA: 2 ENANTIOMEROS

• Son metabolizados en el hígado por vías diferentes:

Enantiómero R lo hace por reducción o alcoholes de

warfarina que son excretados por la orina.

Enantiómero S lo hace por oxidación a 7-hidroxi-warfarina

que se elimina por la bilis.

Riesgo de sangrado asociado a warfarina

• Se asocia a INR>4, >65años, INR altamente variables, antecedente de sangrado TGI, HTA, enfermedad cerebro-vascular, falla cardiaca severa, anemia, malignidad, trauna, falla renal.

• RECOMENDACIÓN: monitoreo cuidadoso del INR.

CONTRAINDICACIONES

• Embarazo

• Discracias sanguíneas

• NeuroQX

• Sangrado activo

• Hipersensibilidad

• Paciente no supervisado

¿WARFARINA+ENOXAPARINA?

- Anticoagulante (inh. Fx. V-VIII)

AL EGRESO….TERAPIA AC AMBULATORIA

Warfarina x 5mg VO cada día (INR 2-3)

Warfarina

(INR: 2.5)

OBJETIVO: investigar factores predictores de sangrado en una cohorte

de pacientes con FA recibiendo ACOs.

Diabetes mellitus tipo 2

Falla cardiaca ó disfunción de VI

¿WARFARINA?

ESCALA DE HASBLED CON

PUNTAJE 3

VIVE EN AREA RURAL

AUSENCIA DE CUIDADOR

PACIENTE CON POBRE

INTROSPECCION DE SU

ENFERMEDAD

RIVAROXABAN• Anticoagulante oral

• Inhibidor directo del fx. Xa

fx. Xa libre y unido a fibrina

fx. Xa en el complejo protrombinasa

IMPIDE FORMACION DE TROMBINA

• No requiere monitoreo regular.

• Respuesta predecible

• NO HAY ANTÍDOTO DISPONIBLE

farmacocinética

• BD: 80-100%

• Cmax: 2-4hr

• Vida media: 7-11hr

• Unión a proteínas plasmáticas: 92-95%

• Metabolismo hepático: INDEPENDIENTE de CYP3A4, CYP2J2

• Eliminación: 50% vía renal, 50% vía hepato-biliar

WARFARINA

Suspender cuando INR<3

Iniciar de manera inmediata

RIVAROXABAN

RIVAROXABAN

WARFARINA

Iniciar warfarina de manera concomitante y suspender

rivaroxaban cuando INR>2; solicitar nuevo INR a las 24hr

CONVERSIONES ENTRE DIFERENTES ACO

Estudio doble ciego que incluyó 14.000 pacientes con FA de 1.178

centros en 45 países con un seguimiento de 2 años.

ROCKET AF

• Rivaroxaban es tan eficaz como warfarina para la prevención del

ACV en pacientes con FA.

• Las tasas de sangrado fueron comparables en rivaroxaban y

warfarina.

• Las tasas de HIC se redujeron significativamente con rivaroxaban

en comparación con warfarina.

• Rivaroxaban tiene un perfil confiable riesgo/beneficio en

comparación con warfarina para la prevención del ACV en

pacientes con ACV.

• GOLD STANDARD: WARFARINA

• No hay estudios cabeza-cabeza con los nuevos ACOs.

• NET CLINICAL BENEFIT

Cuantifica el balance entre el riesgo de ACV isquémico y riesgo

de HIC con el uso de anticoagulantes orales en pacientes con

FA.

• Calculan en NET CLINICAL BENEFIT utilizando la base de datos

de Danish National Patient Registry

Cohorte de pacientes con FA en manejo con ACO entre 1997-

2008 = “real world”.

NET CLINICAL BENEFIT PARA ACO POR CHA2DS2VASC Y HASBLED

NET CLINICAL BENEFIT PARA ACO POR CHA2DS2VASC Y HASBLED

CONCLUSIONES:

ALTO RIESGO DE SANGRADO y CHADS2=0

(apixaban, dabigatran) NET CLINICAL BENEFIT POSITIVO.

CHADS2 score≥1 y CHA2DS2-

VASc≥2, (dabigatran, rivaroxaban y apixaban) NET CLINICAL

BENEFIT SUPERIOR AL DE WARFARINA.

ALTO RX DE SANGRADO Y ALTO RIESGO DE ACV:

(dabigatrin, rivaroxaban y apixaban) NET CLINICAL BENEFIT

SUPERIOR AL DE WARFARINA.

NET CLINICAL BENEFIT PARA ACO POR CHA2DS2VASC Y HASBLED