Anticoagulacion en acv. caso clinicoterapeutico. farmacologia clínica y terapeutica

Andrés Felipe Posada López

Residente Medicina InternaDEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y

TERAPEUTCIA

Universidad de La Sabana

CORRELACIÓN CLÍNICO -TERAPÉUTICA

CASO CLÍNICO

• Sexo: Masculino

• Edad: 51 años

• Ocupación: Cesante, Trabajó como conductor

• Estado civil: Casado

• Motivo de consulta: “No veo bien por el ojo derecho”

CASO CLÍNICO

Enfermedad actual:

• Tres días de

• Cefalea occipital intensidad 6/10

• Visión Borrosa en ojo derecho que limita la

marcha

• No náusea, no emesis• Remitido de consulta externa para valoración por urgencias

CASO CLÍNICO

REVISIÓN POR SISTEMAS

• Clase Funcional: I/IV niega disnea, niega dolor torácico

• Genitourinario: Hábito urinario 3 por día sin cambios en orina

• Gastrotintestinal: Hábito intestinal 1 por día sin cambio en

consistencia de las heces

• Niega sangrados

CASO CLÍNICO

ANTECEDENTES PERSONALES

• PATOLÓGICOS: Dilatación del anillo aórtico (Etiología?)

• FARMACOLÓGICOS: Salbutamol ocasional

Warfarina 5mg – 2,5 mg interdiario hace 4 meses con mala

adherencia al tratamiento

• QUIRÚRGICOS: Reemplazo valvular aórtico (No sabe si es mecánica

o biológica) hace 3 años, pleurectomía por derrame pleural,

colecistectomía hace 1 año

CASO CLÍNICO

ANTECEDENTES PERSONALES

• HOSPITALARIOS: Por quirúrgicos

• ALÉRGICOS: Negativos

• TÓXICOS: Fumador ocasional de 2 cigarrillos, niega consumo de licor

CASO CLÍNICO

Examen Físico Ingreso

Signos Vitales PA: 138/82 FC: 76 FR: 18 SaO2: 92% FIO2: 21%C/C: Conjuntivas normocrómicas, escleras anictéricas, cuello sin

adenopatías ni ingurgitación yugularC/P: Ruidos cardiacos rítmicos, cierre de click valvular

Pulmones: Ruidos respiratorios conservados, sin agregadosAbdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de

irritación peritonealExtremidades: Sin edema.

Neurológico: Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, comprende, repite, nomina, pares craneales sin alteraciones, fondo de ojo

normal, fuerza muscular 5/5 en 4 extremidades, RMT ++/++++, sensibilidad superficial conservada, no signos meníngeos.

CASO CLÍNICO

ENFOQUE CLÍNICO

Elementos clínicos relevantes

Hombre 51 Años

Reemplazo valvular aórtico

Mala adherencia a anticoagulación

Cefalea intensidad 6/10

Visión Borrosa

Limitación para la marcha

Adecuado click valvular

Disminución agudeza visual

SIN Dolor ocular

No ojo rojo

Examen neurológico inicial sin

alteraciones

Cefalea con signos de alarma +

válvula aórtica mecánicaSíndrome neurovascular agudo?

Etiología embólica?

Se solicitan paraclínicos y TC de

Cráneo. Se inicia manejo de Cefalea

PARACLÍNICOS

Leucos: 6950 PNM: 54 Linf: 29 Hb: 17 HTO: 48 PLT: 290.000

INR: 2,26

Normal

Adecuado rango de anticoagulación

TOMOGRAFÍA DE CRÁNEO

EVOLUCIÓN CASO CLÍNICO

OFTALMOLOGÍAExamen oftalmológico AV OD 20/30 OI: 20/50. Campo visual por

confrontación anormal en OD.Movimientos oculares sin restricciones, Reflejos pupilares: sin

alteraciones en AO. PIO: 14/14mmHg. Bordes definidos, macula sana, no se observan alteraciones vasculares, no hay defectos

periféricos en AO. Se solicita campimetría computarizada


NEUROLOGÍA Paciente adulto en la sexta década de la vida

anticoagulado con warfarina por antecedente de reemplazo valvular, ingresa por cefalea y visión borrosa de 4 días de evolución, se observa en TAC de cráneo hipodensidad en región occipital izquierda. Se considera

que cursa con ACV occipital. Se decide hospitalizar para ampliar estudios y estratificación de riesgo cardiovascular con ecocardiograma TT y Eco

doppler de arterias carótidas. Se suspende anticoagulación al menos por 5 días por riesgo de transformación hemorrágica. Según resultados se

considerará salida

NEUROLOGÍA Se reinicia anticoagulación con HBPM doble dosis

OTROS ESTUDIOS

ECOGRAFIA DOPPLER COLOR DE ARTERIAS CAROTIDAS: Estudio dentro de parámetros normales

ECO TT: 1- Funcion sistólica biventricular conservada FEVI 60%. Disfunción diastólica por alteración en la relajación. 2-

Prótesis mecánica aórtica normofuncionante 3- No hay signos de hipertensión pulmonar. 4- No se visualizan trombos, ni

vegetaciones, masas ni cortocircuitos


MEDICINA INTERNALlama la atención que si bien es cierto paciente no venía con anticoagulación óptima para evitar trombosis valvular, el paciente si se encontraba en rangos

de anticoagulación según único INR tomado durante su estancia. Se considera que tiene indicación IA de anticoagulación con warfarina por presencia de

válvula mecánica. Se sugiere a servicio tratante comentar caso con servicio de farmacología clínica.

Se deja orden de INR. Se sugiere realización de Holter y factor anti Xa

INR: 1,03


NEUROLOGÍAIndicación de anticoagulación por remplazo valvular mecánico, en el momento con heparina de bajo peso molecular. Se decide dar salida para continuar estudios y manejo ambulatorio, se dan

órdenes médicas para valoración por farmacología clínica, medicina interna, cardiología, control por neurología y se solicita

holter cardiaco ambulatorio. Orden de INR y se considera que debe continuar anticoagulación con heparinas de bajo peso

molecular por dos meses.

FORMULACIÓN

ANTICOAGULACIÓN EN VÁLVULAS CARDÍACAS Y

ACV ISQUÉMICO

INTRODUCCIÓN

• 100 millones de personas tienen valvulopatía en el mundo

• Ppal compromiso es fiebre reumática

• 300000 reemplazos válvula cardíaca por año

• Válvulas mecánicas más duraderas pero más

trombogénicas

• Válvula biológica no requiere anticoagulación

Sun JC, Davidson MJ, Lamy A, Eikelboom JW. Antithrombotic management of patients

with prosthetic heart valves: current evidence and future trends.

Lancet 2009 Aug 15;374(9689):565-76



Lancet 2009 Aug 15;374(9689):565-76

VÁLVULAS MECÁNICAS

• Trombosis de válvula de 1,8 (95% IC 0,9 - 3,0) por 100

pacientes año.

• 1,5 - 2 veces mayor en posición mitral

• Iniciar antagonista de vitamina K una vez haya hemostasia

(6 – 24 horas posterior a Cx)

• Monoterapia con antiagregación tiene 3 veces más riesgo

de eventos trombóticos



Lancet 2009 Aug 15;374(9689):565-76

VÁLVULAS MECÁNICAS

ANTICOAGULACIÓN

• Válvula aórtica meta INR 2,5 (Rango 2,0 – 3,0)

• Válvula mitral meta INR 3,0 (Rango 2,5 – 3,5)

• Adicionar ASA disminuye eventos trombogénicos y

mortalidad con mayor incidencia de sangrado

Butchart EG. Antithrombotic management in patients with prosthetic

valves: a comparison of American and European guidelines. Heart

2009;95:430–436

VÁLVULAS BIOLÓGICAS

• Trombosis de válvula a 1 año 1,3% - 7 años 1,5%

• > Riesgo primeros 3 meses

ANTICOAGULACIÓN

• Válvula aórtica meta INR 2,5 (Rango 2,0 – 3,0)

• Válvula mitral meta INR 3,0 (Rango 2,5 – 3,5)

Butchart EG. Antithrombotic management in patients with prosthetic valves:

a comparison of American and European guidelines. Heart 2009;95:430–436

TERAPIA ANTITROMBÓTICA



Lancet 2009 Aug 15;374(9689):565-76

• 13 estudios

• 4122 pacientes

• Anticoagulación Vs anticoagulación + ASA (bajas Ds)

• ↓ Eventos tromboembólicos OR: 0.43, 95% IC 0.32 - 0.59;

P < 0.00001)

• ↓ Mortalidad (OR 0.57, 95% CI 0.42 - 0.78; P = 0.0004)

• ↑ Sangrado (OR 1.58, 95% CI 1.14 - 2.18; P = 0.006).

ACV ISQUÉMICO EN VÁLVULA PROTÉSICA

FACTORES DE RIESGO



EVENTO EMBÓLICO AÚN ANTICOAGULADO

OTROS ESTUDIOS

• ¿Hay un trombo en el anillo debido a curación

incompleta? ¿Hay trombo que interfiere con el

movimiento?

R/ Los pequeños grados de restricción son difíciles de

detectar en la ecocardiografía y puede ser necesario

cinefluoroscopia.




VALORACIÓN DE RIESGO




WARFARINA

• INR varía cada laboratorio 0,5

• Inhibición insuficiente del factor VII?

• Nivel “terapéutico”

• > riesgo de embolia en válvula mitral

• Antes de aumentar la meta de INR, considerar medir

niveles de Factor VII

• Nivel más intenso si tiene adecuado autocontrol



OTRAS TERAPIAS

NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES

DABIGATRAN – ESTUDIO RE-ALIGN

• Estudio aleatorizado - Fase II – Sgto 26 semanas

• Doble ciego

• 39 centros – 10 países

• Evaluar seguridad y farmacocinética de Dabigatrán

• Reemplazo valvular mitral o aórtico 7 días – 3 meses

• Se interrumpió prematuramente luego de 252 ptes por

aumento eventos tromboembólicos y hemorrágicos

NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

HBPM

• Uso controversial de manera indefinida

• Indicado en paciente embarazada con válvula mecánica

• Paciente con cáncer y válvula mecánica

• >ría en manejo perioperatorio

• Episodios cortos de tiempo no > 14 días

• No estudio aleatorizado Vs HNF


CASO CLÍNICO

• 76 años

• Ingresó por ACV cardioembólico

• Reemplazo valvular aórtico hace 10 años

• Portador de marcapsos VVI

• Terapia puente para cambio de marcapasos

• Eco muestra trombosis masiva de carótida interna

VÁLVULAS DE ÚLTIMA GENERACIÓN

On-X

• Resistencia al desgaste

• ↓ Turbulencia

• Porcentaje de trombosis <1% (No hay casos descritos)

• 40% con anticoagulación inadecuada

• Requiere INR menor demostrado en estudio PROACT


On-X – ESTUDIO PROACT


On-X – ESTUDIO PROACT

• Warfarina de baja dosis tuvieron INR media de 1,89 y

grupo estándar tenía INR de 2,50.

• Grupo de dosis < tasas de sangrado mayor y no hubo

diferencia significativa entre los dos grupos en términos

de ACV, AIT o eventos neurológicos.

• No hubo diferencia significativa en todas las causas de

muerte

RECOMENDACIONES

RECOMENDACIONES

CLASE I

• Prótesis mecánica aórtica, alcanzar un INR de 2,0 a 3,0. Si

el paciente tiene factores de riesgo, INR de 2.5 a 3.5.

• Válvula mitral mecánica, alcanzar un INR de 2.5 a 3.5

• Bioprótesis sin factores de riesgo, la aspirina está indicada

75 a 100 mg por día.

Kaneko T, Aranki SF. Anticoagulation for Prosthetic Valves.

Thrombosis Volume 2013, Article ID 346752,

RECOMENDACIONES

CLASE I

• Bioprótesis con factores de riesgo, warfarina está indicada

para lograr un INR de 2,0 a 3,0.

• No pueden tomar warfarina, ASA dosis de 75 a 325 mg

por día.

• Adición de aspirina 75 a 100 mg una vez al día para

pacientes con trombosis



RECOMENDACIONES

CLASE IIa

• Durante los primeros 3 meses después del RVA con una

prótesis mecánica, es razonable dar warfarina alcanzar un

INR de 2.5 a 3.5.

• Durante los primeros 3 meses después de la bioprótesis,

es razonable dar warfarina para lograr INR de 2,0 a 3.0.



RECOMENDACIONES

CLASE IIb

• En los pacientes de alto riesgo con prótesis valvulares

cardíacas en los cuales la aspirina no se puede utilizar,

puede ser razonable dar clopidogrel (75 mg al día) o

warfarina para alcanzar un INR de 3.5 a 4.5.



RECOMENDACIONES

Mohamed H. Antithrombotic therapy in patients with prosthetic heart valves.

Libyan J Med. 2009 Mar 1;4(1):54-6

OTROS ESCENARIOS

EMBARAZO

EMBARAZO

• Período más crítico para la exposición intrauterina a la

warfarina 6-9 semana

• Embriopatía <10% primer trimestre Relación dosis

• Uso de HNF o HBPM durante las semanas 6-12 en

pacientes que desean suspender la warfarina durante este

período o durante el embarazo (Clase I)

• Semana 36 cambio de Warfarina a Heparina

McLintock C. Management of anticoagulation in women with mechanical prosthetic heart

valves. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 28 (2014) 519–536

McLintock C. Management of anticoagulation in women with mechanical prosthetic heart

valves. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 28 (2014) 519–536

La medición rutinaria de los

niveles de anti-Xa, es

recomendable en mujeres con

MPHV tratados con HBPM

durante el embarazo para

asegurar el nivel adecuado de la

anticoagulación.

SANGRADO EN SNC

SANGRADO SNC

• Riesgo beneficio con trombosis de la válvula

• Interrupción de la anticoagulación durante 1-2 semana

tiene una baja probabilidad de eventos tromboembólicos

en los pacientes con alto riesgo embólico

• Hay reportes hasta de 3 meses

• Reinicio anticoagulación día 7-14



PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

TERAPIA PUENTE

• Estratificar riesgo

• Riesgo de embolia sin warfarina 10-20% año

• Riesgo 3 días sin anticoagulación 0,08 a 0,16%

• Procedimiento menor no suspender anticoagulación

• Iniciar HNF cuando INR sea < 2,0 en alto riesgo y <1,5 bajo

riesgo

• Reinicio 4-6 horas alto riesgo y 24 horas en bajo riesgo

• HBPM en válvula aórtica



RELACIÓN ACV ISQUÉMICO

ACV ISQUÉMICO

ACV ISQUÉMICO

• Complicación devastadora posterior a intervención

• >ría clínicamente silentes

• No se realizan pruebas de déficit cognitivo

• Incidencia clínica manifiesta es del 17%

• Infarto silencioso 54%

• Discrepancia en los estudios

ACV ISQUÉMICO

ACV ISQUÉMICO

• Controversia en factores etiológicos

• Desalojamiento de material aterosclerótico

• Tiempo de CEC

• No hay diferencias entre TAVI y RVM

• Mayor riesgo primeros 10 días

• Valor de IRM Cerebral

¿CUÁNDO INICIAR LA ANTICOAGULACIÓN?

¿CUANDO INICIAR?

META-ANALISIS

• Inicio 48 horas del evento

• HNF – HBPM + ASA o placebo

• Muerte, discapacidad, ACV recurrente, transformación

hemorrágica

• 7 RCT incluidos

• 4624

¿CUANDO INICIAR?

¿CUANDO INICIAR?

META-ANALISIS

• ↓ no significativa ACV recurrente dentro 7 a 14 días (OR

0,68; IC 95%0,44-1,06, P 0.09) NNT 53.

• ↑ hemorragia intracraneal sintomática (OR 2,89; IC 95%:

1.19 a 7.1, P= 0,02) NNH 55.

• Muerte o incapacidad OR 1,01; IC del 95%: 0,82 a 1,24, P

0,9

RECOMENDACIONES

• ACV Troncular: Alto riesgo de transformación hemorrágica,esperar 7-14 días para inicio de anticoagulación

• No troncular: Hasta un 30% de las ACV isquémicos,transforman, pero a pesar de ello se continua laanticoagulación si existe la indicación

RECOMENDACIONES

• Anticoagulación urgente para prevenir ACV recurrentetemprano, no se recomienda para el tratamiento de lospacientes con ACV isquémico agudo (Clase III; Nivel deEvidencia A)

• Anticoagulación urgente aumenta del riesgo de hemorragiaintracraneal (Clase III; nivel de evidencia A)

OTRAS MEDIDAS

Atorvastatina 80 mg

Desenlace primario: 16% fatal/nofatal ACV isquémico (P= 0.03)

Beneficio significativo a pesar de un leve ACV hemorragicocon atorvastatina (2.3%) vs placebo (1.4%)

Desenlaces secundarios:35% eventos coronarios mayores(P = 0.003)20% eventos cardiovasculares mayores (P = 0.002)42% cualquier evento coronario (P < 0.001)26% cualquier evento cardiovascular (P < 0.001)45% revascularizaciones (P < 0.001)

Amarenco, P., Bogousslavsky, J., Callahan, A., Gold-, L. B., Hennerici, M., Rudolph,

A. E., Sillesen, H., et al. (2006). new england journal, 549-559.

RECOMENDACIONES AHA/ASA

• Terapia de alta intensidad con estatinas para disminuir el riesgo de ACV yeventos cardiovasculares en pacientes con ACV o AIT que tienenaterosclerosis, LDL >100mg/dl y sin conocida enfermedad coronaria (IB).

• Pacientes con ACV o AIT de origen aterosclerótico y sin EC se procuradisminución de al menos 50% en LDL o unas LDL <70mg/dl (IIaB).

• Paciente con ACV o AIT con colesterol elevado o EC asociada, debenmanejarse como las guías ATP III que incluyen cambios en el estilo de vida,plan nutricional e hipolipemiantes (IA).

• Pacientes con ACV o AIT con HDL bajo, pueden tratarse con niacina ogemfibrozilo (IIbB).

Furie, K. L., Kasner, S. E., Adams, R. J., Albers, G. W., Bush, R. L., Fagan, S. C., Halperin, J. L., et al.

(2011). Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline

for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke; a

journal of cerebral circulation, 42(1), 227-76.

TABAQUISMO

• Factor de riesgo independiente para ACV isquémico.

• Aplica a fumadores pasivos (evento CV, incluye ACV)

• Dejar de fumar para prevenir primer ACV, extendiéndose aprevención secundaria si se presenta un ACV o AIT.





RECOMENDACIONES AHA/ASA

• Debemos advertir sobre la necesidad de dejar de fumar en elpaciente con ACV o AIT, que ha fumado en el último año (IC).

• Evitar exposición ambiental o pasiva (IIaC).

• Consejería, productos de nicotina y medicamentos para dejarde fumar (IA).





ANTICOAGULACIÓN

• ACV o ICT con FA paroxística o permanente anticoagular (INR2-3) (IA).

• Quien no pueda tomar anticoagulante se recomienda ASA(IA).

• FA y riesgo elevado de ACV que deban interrumpirtemporalmente la AC se recomienda HBPM sc (IIaC).

• ACV o AIT previo en ritmo sinusal y disfunción sistólica(FE<35%) no se ha establecido beneficio de warfarina (IIbB).





ANTICOAGULACIÓN

• ACV o AIT que tengan válvula cardiaca protésica debenanticoagularse con warfarina (IB).

• Válvula cardiaca protésica que presenten ACV o embolismosistémico a pesar de anticoagulación la adición de ASA y tenerun INR (2.5-3.5) es razonable, siempre y cuando no tenga altoriesgo de sangrado (IIaB).

• ACV o AIT con válvula cardiaca biológica, sin otra fuente detromboembolismo, la anticoagulación con warfarina puedeconsiderarse (IIbC).





GRACIAS…

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