ANTICOAGULACIÓN CON ANTICOAGULACIÓN CON LEPIRUDINA EN LEPIRUDINA EN

TRASPLANTE CARDIACO TRASPLANTE CARDIACO

R.Español.C.Peaguda.J.A.GonR.Español.C.Peaguda.J.A.Gonzalez.zalez.

J.Quintans.P.EcheverriaJ.Quintans.P.Echeverria

F.LopezF.Lopez**** .A.Jufe .A.Jufe****

H.Juan CanalejoH.Juan Canalejo

LA CORUÑALA CORUÑA

LA COMPLICACIÓN MÁS LA COMPLICACIÓN MÁS

IMPORTANTE DELIMPORTANTE DEL

TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA

HEPARINA ES LA HEPARINA ES LA

TROMBOCITOPENIA TROMBOCITOPENIA

T I HT I H

• Complicacion inmunologicaComplicacion inmunologica

• Formacion anticuerpos anti-heparina Formacion anticuerpos anti-heparina igGigG

• Se une proteinas plasmaticas H-pf4-Se une proteinas plasmaticas H-pf4-IgG IgG

H-pf4-IgGH-pf4-IgG

• Estimulan agregacion plaquetaria Estimulan agregacion plaquetaria

• El numero de plaquetas es muy bajoEl numero de plaquetas es muy bajo

• Generacion de trombinaGeneracion de trombina

TVP ilíacas

Trombosis coronaria Pacientes recibiendo o Pacientes recibiendo o que han recibido en los 100 que han recibido en los 100 días previos heparinadías previos heparina

Trombocitopenia entre el Trombocitopenia entre el 5 y 14 día, sin hemorragia5 y 14 día, sin hemorragia

Complicaciones Complicaciones trombóticastrombóticas

Pacientes recibiendo o Pacientes recibiendo o que han recibido en los 100 que han recibido en los 100 días previos heparinadías previos heparina

Trombocitopenia entre el Trombocitopenia entre el 5 y 14 día, sin hemorragia5 y 14 día, sin hemorragia

Complicaciones Complicaciones trombóticastrombóticas

¿Cuándo debe ¿Cuándo debe sospecharse una TIH?sospecharse una TIH?

Alta mortalidad

Trombocitopenia en Trombocitopenia en pacientes recibiendo pacientes recibiendo heparinaheparina

Diagnóstico de TIH:Diagnóstico de TIH:

Presencia de uno o más características Presencia de uno o más características clínicas relacionadas con HITclínicas relacionadas con HIT ++Detección de anticuerpos anti FP4-heparinaDetección de anticuerpos anti FP4-heparina

Diagnóstico de TIH:Diagnóstico de TIH:

Presencia de uno o más características Presencia de uno o más características clínicas relacionadas con HITclínicas relacionadas con HIT ++Detección de anticuerpos anti FP4-heparinaDetección de anticuerpos anti FP4-heparina

Múltiples causasMúltiples causas

Trombina

HirudinaHirudina

Bloqueo indirecto del centro activoirreversible

Inhibidores directos de la trombinaHirudina; saliva sanguijuelas

Lepirudina recombinante :polipéptido 65 Aa

No presenta reacción cruzada con los anticuerpos anti-F4P

Inhiben la trombina libre y unida al trombo

Vida media: 1.5-2 h

Eliminación renal (debe ajustarse en IR)

Atraviesa la placenta?

Aprobada para la profilaxis y tratamiento de la trombosis relacionada con HIT

Hirudina; saliva sanguijuelas

Lepirudina recombinante :polipéptido 65 Aa

No presenta reacción cruzada con los anticuerpos anti-F4P

Inhiben la trombina libre y unida al trombo

Vida media: 1.5-2 h

Eliminación renal (debe ajustarse en IR)

Atraviesa la placenta?

Aprobada para la profilaxis y tratamiento de la trombosis relacionada con HIT

Factores Factores anticoagulantesanticoagulantes

Factores Factores procoagulantesprocoagulantes

HeparinaHeparina

HIT HIT HeparinaHeparina

HIT HIT

TTo alternativoTTo alternativoHITHIT

TTo alternativoTTo alternativoHITHIT

Hirudina

Hipercoagulabilidad

TIHTIH

Necesidad de CEC

Prueba TIHAnti-F4P-IgG-H

PositivaPositiva

CECCECUrgenteUrgenteNoNo

Esperar hasta Ac negativos

SISI

Hirudina¿Bavilirudina?

Fondaparinux ??

Hirudina¿Bavilirudina?

Fondaparinux ??

NegativaNegativa

CECCECHNFHNF

Post-CEC Post-CEC evitar HNFevitar HNF HirudinaHirudina

Post-CEC Post-CEC evitar HNFevitar HNF HirudinaHirudina

+

+

100 días

LEPIRUDINALEPIRUDINA

• Vida media 1.5 a 2 horasVida media 1.5 a 2 horas

• Eliminacion por via renalEliminacion por via renal

• No tiene antidotoNo tiene antidoto

•CONTROL DE LA CONTROL DE LA LEPIRUDINALEPIRUDINA

• T E S T DE ECARINA T E S T DE ECARINA ~~TECTEC

• NIVELES 2.5 - 4.5 ug NIVELES 2.5 - 4.5 ug //ml en ml en CECCEC

Medicamento: LepirudinaPresentación: Refludin® vial 50 mg polvo liofilizado

Dosis inicial (pre – CEC):Dosis inicial (pre – CEC):

Cebado: 0.2 mg/KgCebado: 0.2 mg/Kg

Bolo inicial: 0.25 mg/Kg (post-Bolo inicial: 0.25 mg/Kg (post-esternotomia)esternotomia)

Niveles (TEC): Niveles (TEC): < 2,5 µg/ml: bolo adicional de 10 < 2,5 µg/ml: bolo adicional de 10 mgmg

Durante la CEC:Durante la CEC:

Infusión contínua: 30 ml/h (0.5 Infusión contínua: 30 ml/h (0.5 mg/min)mg/min)

Control de TEC cada 25 minControl de TEC cada 25 min

Nivel plasmático de Nivel plasmático de HirudinaHirudina

Modificación de la dosisModificación de la dosis

> 4.5 > 4.5 µg/mlµg/ml

2.5 – 4.5 2.5 – 4.5 µg/mlµg/ml

< 2.5 µg/ml< 2.5 µg/ml

↓ ↓ velocidad infusión: 10 velocidad infusión: 10 ml/hml/h

No modificar la velocidadNo modificar la velocidad

↑ ↑ velocidad infusión: 10 velocidad infusión: 10 ml/hml/h

Suspender la infusión 15 min. antes de finalizar la CEC.Suspender la infusión 15 min. antes de finalizar la CEC.

Protocolo de anticoagulación con Protocolo de anticoagulación con HirudinaHirudina

Función renal normalFunción renal normalCreat. < 1,5 mg/dLCreat. < 1,5 mg/dL

Función renal alteradaFunción renal alteradaCreat. > 1,5 mg/dLCreat. > 1,5 mg/dL

TEC disponibleTEC disponibleHirudinemiaHirudinemia HirudinaHirudinaHirudinaHirudina

SiHemofiltración Hemofiltración

Post-CECPost-CECinmediatainmediata

Si

HirudinaHirudinaHirudinaHirudina

TEC disponibleTEC disponible

Si

Si

No

Remitir a Hospital especializadoRemitir a Hospital especializado

No

Pötzsch B, Madlener K: 2001Warkentin TE et al: 2003

PACIENTEPACIENTE11

• 38 Años38 Años• Shock cardiogenicoShock cardiogenico• Sindrome de hipercoagulabilidad Sindrome de hipercoagulabilidad • Insuficiencia renalInsuficiencia renal• T. I. H.T. I. H.• Urgencia 0Urgencia 0

SO4Mg

10% LEPIRUDINA

ClK

2 MEQ / ML

MATERIALMATERIAL

OXIGENADOR: AFFINITYCABEZA ARTERIAL: BIOMEDICUS

BOMBA: STK IIICIRCUÍTO: STANDARD

FILTRO DE PLASMAFÉRESISSISTEMA CARDIOPLÉGIA 4:1 : BCD VANGUARD

AUTOTRANSFUSOR: ELECTA

RINGER LACTATO 1.000mlLEPIRUDINA 10 mg.

TRASYLOL 2.000.000 UIHEMATÍES 4 concentradosBICARBONATO 1 M 50 ml

MANITOL 20% 150ml

12ºC

32ºC

CELSIORR

HOSPITALJUAN CANALEJO

A CORUÑAESPAÑA

HOSPITAL

MATERNO- INFANTIL

CADA 25 MINUTOS

ANTICOAGULACIÓN CON LEPIRUDINA Y TEC

3040

80

30

100

1,69

17 1818

,57

18,4

519

,05

19,1

019

,15

19,2

519

,42

19,5

420

,10

20,3

320

,38

20,4

2

010

203040

506070

80

0

1

2

3

4

5

6

7

8

4

>8>8>8>8

3,08

909

µg/ml mg/h

HORA

Fin

CEC

Fin L

epiru

dina

Inici

o CEC

Canul

ació

n18

.30

TOTAL LEPIRUDINA 111 mg

5 mg

7.5 mg

12.5 mg

µg/ml

ml/h

BOLO

0,4

80

ALTERNATIVAS PARA ELIMINARALTERNATIVAS PARA ELIMINAR LA HIRUDINALA HIRUDINA

• HEMOFILTRACIÓN MODIFICADAHEMOFILTRACIÓN MODIFICADA

(FILTRO STANDARD)NO IR(FILTRO STANDARD)NO IR

• PLASMAFÉRESISPLASMAFÉRESIS

• HEMOFILTRACIÓN MODIFICADA HEMOFILTRACIÓN MODIFICADA CON FILTRO DE PLASMAFÉRESISCON FILTRO DE PLASMAFÉRESIS

MaterialMaterial PolitilenPolitilenoo

Diámetro Diámetro interiorinterior

330 330 µm.µm.

Grosor paredGrosor pared 50 µm.50 µm.

LonguitudLonguitud 220 220 mm.mm.

SuperficieSuperficie 0,5 m0,5 m22..

Volumen Volumen cebadocebado

55 ml.55 ml.

Tamaño poroTamaño poro 0,3 µm.0,3 µm.

HEMOFILTRACIÓN MODIFICADA HEMOFILTRACIÓN MODIFICADA + +

Filtro PlasmafoFiltro Plasmafo® OP-05W (L)® OP-05W (L)

PLASM A

Circuíto Hemofiltración Modificada con Filtro de Circuíto Hemofiltración Modificada con Filtro de PlasmáferesisPlasmáferesis

37ºC

1/4x1/4x1/4

ClamparFiltro art

Clampar cono

Abrirbypas

llave

ELIMINACIÓN DE HIRUDINA 1

5 m

in

40

min

66

min

103

min

135

min

181

min

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

20,59 21,14 21,39 22,05 22,42 23,14 24 0,45

µg/ml

226

min

1,91

43,03 3,14

2.17

>8>8>8

TIEMPO TOTAL DE HEMOFILTRACIÓN 4 h. 30 min.

PLASMAPLASMA

Filtrado 7.200 Filtrado 7.200 mlml

Repuesto 5.500 Repuesto 5.500 mlml

RESULTADOS CECRESULTADOS CEC

• CEC 105 min.CEC 105 min.

• CLAMPAJE 73 minCLAMPAJE 73 min

• ISQUEMIA 152ISQUEMIA 152

PACIENTE PACIENTE 22

• Varon 56 añosVaron 56 años• IAM Shock cardiogenicoIAM Shock cardiogenico• T .I .H. T .I .H. • Anticuerpos positivosAnticuerpos positivos• Creatinina 1.Creatinina 1.• Urgencia OUrgencia O

+

C E CC E C

• Cebado según protocolo T. C.Cebado según protocolo T. C. añadiendoañadiendo

• Dosis de lepirudina según pesoDosis de lepirudina según peso

• Colocar un reservorio cardiotomiaColocar un reservorio cardiotomia

• Filtro de ultrafiltracion modificadaFiltro de ultrafiltracion modificada

• Recuperador sanguineoRecuperador sanguineo

LEPIRUDINALEPIRUDINA

• Bolo inicial 20 mgBolo inicial 20 mg

• Cebado 16 mgCebado 16 mg

• Añadido 10 mg por test ecarinaAñadido 10 mg por test ecarina< < 2.5 2.5 µg/mlµg/ml

TIEMPOSTIEMPOS

• C E C 1O4 min.C E C 1O4 min.

• Clampaje 81 min.Clampaje 81 min.

• Isquemia 287 minIsquemia 287 min

• Hemofiltracion 1h 30 m.Hemofiltracion 1h 30 m.

0

1

2

3

4

5

0,15 1 1,1 1,3 1,5 2,02 2,4 3,3 4.17

Ug/ml (Hirudinemia) ml/h (perfusión hirudina)

20

30

H

4016 mg

10 mg

Hemofiltración

CEC

TX cardíaco: CEC con HirudinaTX cardíaco: CEC con Hirudina

HEMOFILTRACIONHEMOFILTRACION

• 175O cc175O cc

• ReposicionReposicion

• 3000 cc plasma3000 cc plasma

Complicaciones hemorrágicasComplicaciones hemorrágicasSobredosificaciónSobredosificación

• Hemofiltración:Hemofiltración: – Filtros con punto Filtros con punto

de corte de de corte de 50.000D 50.000D

– Dializadores con Dializadores con flujo alto flujo alto (polisulfonas)(polisulfonas)

• Neutralización: No Neutralización: No se conoce un se conoce un antídoto específicoantídoto específico

• Hemofiltración:Hemofiltración: – Filtros con punto Filtros con punto

de corte de de corte de 50.000D 50.000D

– Dializadores con Dializadores con flujo alto flujo alto (polisulfonas)(polisulfonas)

• Neutralización: No Neutralización: No se conoce un se conoce un antídoto específicoantídoto específico

CPPA, FEIBA® rFVIIa, Novo Seven®

CPPA, FEIBA® rFVIIa, Novo Seven®

INCONVENIENTESINCONVENIENTES

• Tiempo de Tec demasiado largoTiempo de Tec demasiado largo

• Alto consumo de recursos hematicosAlto consumo de recursos hematicos

• Stres muy elevadoStres muy elevado

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

•A pesar de todos los A pesar de todos los inconvenientes es posible inconvenientes es posible realizar realizar

•C.E.C. En estos pacientesC.E.C. En estos pacientes