ANTICOAGULACION ORAL Y NUEVOS ANTICOAGULANTES ANTICOAGULACION ORAL Y NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES EN EL SERVICO DE URGENCIAS. ORALES EN EL SERVICO DE URGENCIAS.

PerePere Llorens Llorens ServicioServicio Urgencias, UCE y UHDUrgencias, UCE y UHD

Hospital General Universitario Alicante Hospital General Universitario Alicante

FA: frecuente y grave arritmia FA: frecuente y grave arritmia

•• Aumenta el riesgo de ictus (x 7) Aumenta el riesgo de ictus (x 7)

•• El incremento es similar para las formas El incremento es similar para las formas paroxparoxíísticas, persistentes y permanentes . sticas, persistentes y permanentes .

•• El ictus en el contexto de la FA es mEl ictus en el contexto de la FA es máás grave s grave que el causado por otras etiologque el causado por otras etiologíías y le as y le confiere mayor morbiconfiere mayor morbi--mortalidad y peor mortalidad y peor recuperacirecuperacióón funcional. n funcional.

Savelieva et al. Ann Med Savelieva et al. Ann Med 2007;39:3712007;39:371––391391Hart R et al. JACC 2000; 35:183Hart R et al. JACC 2000; 35:183--187187

Consecuencias de la FA

PARÁMETRO EN PACIENTES CON FA

Muerte Doble probabilidad

Ictus Mayor riesgo. Más severo

Hospitalizaciones Más frecuentes; peor calidad de vida

Calidad de vida y capacidad para realizar ejercicio físico

Muy variable: desde ninguna consecuencia hasta importante reducción.

Función ventricular izquierda

Muy variable: desde ningún cambio hastataquicardiomiopatía con IC aguda

Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010;Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010;31:236931:2369--429429..

● El riesgo tromboembólico aumenta entre un 2 y un 12% con la presencia de FA en función de cardiopatía, edad, sexo…

● 35% de Ictus en >80 años son secundarios a FA.

● ACO disminuye el riesgo de Ictus en FA en un 70% (la antiagregación lo disminuye un 22%).

● Riesgo de sangrados mayores con ACO del 0,9-2,2%.

PrevenciPrevencióón de tromboembolismos. n de tromboembolismos. Tratamiento anticoagulanteTratamiento anticoagulante

CHADS2 -> CHA2DS2VAScCHA2DS2-VASc Puntuación

CHF or LVEF <40%

1

Hypertension 1

Age > 75* 2

Diabetes 1

Stroke/TIA/ Thromboembolism*

2

Vascular Disease

1

Age 65 - 74 1

Female 1

CHADS2 Puntuación

CHF 1

Hypertension 1

Age > 75* 1

Diabetes 1

Stroke or TIA* 2

BMJ 2011; 342:d124BMJ 2011; 342:d124

* Factores de riesgo (FR) mayores* Factores de riesgo (FR) mayores

JAMA. 2001 JAMA. 2001

CHADS2 -> CHA2DS2VAScCHADS2 Pacientes

(n = 1733)Tasa

ajustada de ictus anual

(%/año)

0 120 1.9

1 463 2.8

2 523 4.0

3 337 5.9

4 220 8.5

5 65 12.5

6 5 18.2

CHA2DS2-VASc

Pacientes (n = 7329)

Tasa ajustada de ictus anual

(%/año)

0 1 0

1 422 1.3

2 1230 2.2

3 1730 3.2

4 1718 4.0

5 1159 6.7

6 679 9.8

7 294 9.6

8 82 6.7

9 14 15.2

CHACHA22DSDS22--VAScVASc ≥≥ 2 2 (1 FR mayor (1 FR mayor óó 2 2 óó mmáás s ““no no mayoresmayores””) ) AOAO

CHACHA22DSDS22--VAScVASc = 1 = 1 (1 FR (1 FR ““no mayorno mayor””) ) AO AO ((óó

Aspirina) Aspirina)

CHACHA22DSDS22--VAScVASc = 0 = 0 (No FR) (No FR) Nada Nada

((óóAspirina)Aspirina)

Tratamiento antitrombTratamiento antitrombóóticotico

Riesgo de hemorragia: HASRiesgo de hemorragia: HAS--BLED ScoreBLED Score

Letra Características clinicas Puntuación

H Hypertension (> 160 mmHg) 1

A Abnormal renal and liver function (1 punto por cada)

1 o 2

S Stroke 1

B Bleeding history or predisposición 1

L Labile INRs 1

E Elderly (>65 años) 1

D Drugs or alcohol (1 punto por cada) 1 o 2

Máximo 9 puntos

Riesgo bajo: 0Riesgo bajo: 0--22Riesgo elevado: Riesgo elevado: >> 33

Pisters R, et al.Pisters R, et al. Chest 2010;Chest 2010;138:1093138:1093--100100

AnticoagulaciAnticoagulacióón en la FAn en la FAReducciReduccióón del riesgo de ictusn del riesgo de ictus

Hart R, et al. Ann Intern Med 1999;131:492Hart R, et al. Ann Intern Med 1999;131:492

AOAOFavorableFavorable

ControlControlFavorableFavorable

AFASAKAFASAK

SPAFSPAF

BAATAFBAATAF

CAFACAFA

SPINAFSPINAF

EAFTEAFT

100%100% 50%50% 00 --50%50% --100%100%

AggregateAggregate

Limitaciones del tratamiento con AVK

Respuesta Respuesta impredecibleimpredecible

Control sistemControl sistemáático tico de la coagulacide la coagulacióónn

ApariciAparicióón/ n/ DesapariciDesaparicióón lenta n lenta

de la accide la accióónn

Resistencia a la Resistencia a la warfarinawarfarina

Numerosas Numerosas interacciones interacciones farmacolfarmacolóógicasgicas

Numerosas Numerosas interacciones entre interacciones entre alimentos y falimentos y fáármacosrmacos

Ajustes frecuentes Ajustes frecuentes de la dosisde la dosis

Intervalo terapIntervalo terapééutico utico estrecho estrecho

(rango INR 2(rango INR 2--3)3)

Ansell J, et al. Chest 2008;133;160SAnsell J, et al. Chest 2008;133;160S --198S; 2.198S; 2.Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysio l 2008; 22:12Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysio l 2008; 22:12 99--137; 137; Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26:169Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26:169 --187.187.

El tratamiento con AVK tiene diversas

limitaciones que dificultan su uso en la práctica

Limitaciones del tratamiento con AVK

Respuesta Respuesta impredecibleimpredecible

Control sistemControl sistemáático tico de la coagulacide la coagulacióónn

ApariciAparicióón/ n/ DesapariciDesaparicióón lenta n lenta

de la accide la accióónn

Resistencia a la Resistencia a la warfarinawarfarina

El tratamiento El tratamiento con AVK tiene con AVK tiene diversas diversas

limitaciones limitaciones que dificultan que dificultan su uso en la su uso en la prpráácticactica Numerosas Numerosas

interacciones interacciones farmacolfarmacolóógicasgicas

Numerosas Numerosas interacciones entre interacciones entre alimentos y falimentos y fáármacosrmacos

Ajustes frecuentes Ajustes frecuentes de la dosisde la dosis

Intervalo terapIntervalo terapééutico utico estrecho estrecho

(rango INR 2(rango INR 2--3)3)

Ansell J, et al. Chest 2008;133;160SAnsell J, et al. Chest 2008;133;160S --198S.198S.Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysio l 2008; 22:12Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysio l 2008; 22:12 99--137. 137. Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26:169Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26:169 --187.187.

Intervalo terapéutico estrecho con AVK

ÍÍndice internacional normalizado (INR)ndice internacional normalizado (INR)

INR INR diana diana

(2,0(2,0--3,0)3,0)

<1,5<1,5 1,51,5--1,91,9 2,02,0--2.52.5 2,62,6--3,03,0 3,13,1--3,53,5 3,63,6--4,04,0 4,14,1--4,54,5 > 4,5> 4,5

00

2020

4040

6060

8080

Epis

odio

s/1000

Epis

odio

s/1000

aa ññ o

sos-- p

acie

nte

paci

ente

Hemorragia intracranealHemorragia intracraneal

Ictus isquIctus isquéémicomico

El efecto El efecto anticoagulante de los anticoagulante de los

antagonistas de la antagonistas de la vitamina K se optimiza vitamina K se optimiza manteniendo las dosis manteniendo las dosis terapterapééuticas dentro de uticas dentro de

un intervalo muy un intervalo muy estrechoestrecho

Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:1019Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:1019--10261026..

Control INR: ensayos clínicos frente a práctica clínica

66% 66%

44% 44%

9% 9%

18% 18%

38% 38%

25% 25%

< 2,0 < 2,0 2,02,0--3,0 3,0 > 3,0 INR > 3,0 INR

% d

e p

aci

ente

s ele

gib

les

% d

e p

aci

ente

s ele

gib

les

trata

dos

con w

arf

arina

trata

dos

con w

arf

arina

Control del INR en ensayos clControl del INR en ensayos clíínicos frente a la prnicos frente a la prááctica clctica clíínica (TIT*)nica (TIT*)

Ensayo clEnsayo clííniconico11

PrPrááctica clctica clíínicanica22

Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236 --1239 . 1239 . Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42 --51.51.

* TIT = Tiempo en el intervalo terap* TIT = Tiempo en el intervalo terapééutico (INR 2,0utico (INR 2,0--3,0)3,0)

AVK en la FAAVK en la FALimitacionesLimitaciones

Samsa GP, et al. Arch Intern Med 2000..

INR supraterapINR supraterapééuticoutico6%6%

INR subterapINR subterapééutico utico 13%13%

INR en rangoINR en rango15%15%

Sin AVKSin AVK65%65%

Adecuada anticoagulaciAdecuada anticoagulacióón enn enpacientes con FA en Atencipacientes con FA en Atencióón Primarian Primaria

ABCDVentajas de los nuevos ACOs frente a los AVKs

Ventaja Implicación clínica

Rápido inicio de acción La terapia puente no es necesaria

Efecto anticoagulante predecible Los controles de la coagulación rutinarios no son necesarios

Diana enzimática de la cascada de la coagulación específica

Bajo riesgo de efectos adversos relacionados con su mecanismo de acción

Bajo potencial de interacciones alimentarias

Sin restricciones dietéticas

Bajo potencial de interacciones medicamentosas

Pocas restricciones medicamentosas

Eriksson BI, Annu. Rev. Med. 2011. 62:41–57

Nuevos anticoagulantes en la prevenciNuevos anticoagulantes en la prevencióón del ictus n del ictus en la FA en la FA

Factor tisularFactor tisular

CascadaCascadaPlasmPlasmáática Coagulacitica Coagulacióónn

ProtrombinaProtrombina

TrombinaTrombina

FibrinogenoFibrinogeno FibrinaFibrina

TromboTrombo

AgregaciAgregacióón Plaquetar n Plaquetar

ActivaciActivacióón de GPIIb/IIIan de GPIIb/IIIa

ColagenoColageno

Tromboxano ATromboxano A22

ADPADP

ATAT

AspirinaAspirina

ClopidogrelClopidogrelPrasugrelPrasugrelTicaglelorTicaglelor

DabigatranDabigatranXimelagatranXimelagatran

FactorFactorXaXa

IdraparinuxIdraparinux

ApixabanApixabanRivaroxabanRivaroxaban

ABCDFarmacología de los nuevos ACOs

Dabigatrán Rivaroxabán ApixabánDiana IIa Xa Xa

Biodisponibilidad oral 6.5% 80% ~66%

Vida media 12-17 7-11 12

Unión a proteínas plasmáticas ~35% 90% 87%

Eliminación 80% renal6% biliar

66% renal33% biliar

25%renal75% biliar

Farmacocinética predecible Si Si Si

Interacciones con dieta/alcohol No No No

Interacciones potenciales con Fármacos

Rifampicina, quinidina, amiodarona, inhibidores potentes

de la gp-P

Inhibidores potentes del CYP3A4 y de la gp-P

Inhibidores potentes del CYP3A4 y de la gp-P

Substrato de CYP450 No Sí (CYP3A4) Sí (CYP3A4)

Relación entre concentración plasmática y el grado del efecto anticoagulante lineal lineal lineal

Monitorización No No No

Eriksson BI, et al. Annu. Rev. Med. 2011. 62:41–57.Galanis T, et al J Thromb Thrombolysis (2011) 31:310–320.Nutescu E, et al. J Thromb Thrombolysis (2011) 31:326–343

Rivaroxabán: Estudio ROCKET-AF

Mahaffey KW et al. Presentado en AHA 2010; Sesión LBCT02 21839. disponibe en: http://sciencenews.myamericanheart.org/sessions/late_breaking.shtml#rocket [Revisado 15 de Noviembre 2010]

FA con 2 o 3 factores de riesgo*ó ictus, AIT o embolia sistémica

A

rivaroxabán 20 mg c/24h(15 mg c/24h para CrCl 30–49 ml/min)

warfarina INR 2,5 (2,0–3,0)

* Factores de riesgo incluido insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥75, diabetes; reclutamiento de pacientes sin ictus previo, AIT o embolia sistémica,

N=14 264; doble-ciego;

45 paises, 1178 centros

Variables primarias: ictus o embolia sistémica y variable compuesta de sangrados graves y no graves clínicamente relevantes

Variable secundarias: cada una de las categorías de sangrados y acontecimientos adversos; y variable compuesta de ictus, embolia sistémica

y muerte vascular

ROCKET-AF: Ictus y embolia sistémicaAnálisis de No-Inferioridad

Tasa de acontecimientos por 100 pacientes-año; basado en cumplimentación de protocolo en población en tratamiento (on treatment[OT])

Tasa acumulada de acontecimientos (%

)

2

4

5

6

0

1

3

0

Días desde la aleatorización120 240 360 480 840 960

6958 6211 5786 5468 4406 2472 634

7004 6327 5911 5542 4461 2539 655

rivaroxabánwarfarina

HR (95% IC): 0,79 (0,66, 0,96)P de no inferioridad: <0,001

warfarina

rivaroxabán

No. en riesgo

600 720

3407 1496

3478 1538

1,71 2,16Tasa deacontecimientos

rivaroxabán warfarina

ROCKET-AF: Conclusiones

Eficacia:

• Rivaroxabán fue no-inferior a warfarina en la prevención de ictus y embolia sistémica pero no alcanzó la superioridad.

Seguridad:

• Tasas similares de sangrados y acontecimientos adversos.

• Menos HIC y sangrado fatal con rivaroxabán.

Conclusión:

• Rivaroxabán es una alternativa a warfarina para pacientes con FA con riesgo de sangrado de moderado a grave.

Warfarin Warfarin (INR 2(INR 2--3)3)

Apixaban 5 mg oral/12 hApixaban 5 mg oral/12 h(2.5 mg/12 h en pacientes seleccionados)(2.5 mg/12 h en pacientes seleccionados)

Objetivo primario: Ictus o embolismo sistObjetivo primario: Ictus o embolismo sist éémicomico

Otros: nonOtros: non--inferioridad en el objetivo primario, superioridad para el objetinferioridad en el objetivo primario, superioridad para el objetivo ivo primario, hemorragia mayor o muerte primario, hemorragia mayor o muerte

AleatorizadoAleatorizadodouble ciegodouble ciego(n = 18,201)(n = 18,201)

Factores de riesgo� Edad ≥ 75 años

� Ictus previo, TIA, or ES� IC or FEVI ≤ 40%� Diabetes mellitus� Hipertensión

Factores de riesgoFactores de riesgo�� Edad Edad ≥≥ 75 a75 aññosos

�� Ictus previo, TIA, or ESIctus previo, TIA, or ES�� IC or FEVI IC or FEVI ≤≤ 40%40%�� Diabetes mellitusDiabetes mellitus�� HipertensiHipertensióónn

Criterios de exclusión:�Válvula protésica metálica

�I. renal severa�Necesidad de AAS

Criterios de exclusiCriterios de exclusióón:n:��VVáálvula protlvula protéésica metsica metáálicalica

��I. renal severaI. renal severa��Necesidad de AASNecesidad de AAS

Apixabán: ARISTOTLE

Apixabán: ARISTOTLEIctus o embolismo sistemico

Apixaban 212 pacientes, 1.27% /año

Warfarin 265 pacientes, 1.60% / añoHR 0.79 (IC 95% , 0.66–0.95); P (superioridad)=0.011

No. en RiesgoApixaban 9120 8726 8440 6051 3464 1754Warfarin 9081 8620 8301 5972 3405 1768

P (no-inferioridad)<0.001

21% RRR

Apixabán: ARISTOTLEHemorragia mayor

Apixaban 327 patients, 2.13% / año

Warfarin 462 patients, 3.09% / año

HR 0.69 (IC 95%, 0.60–0.80); P<0.001

No. en RiesgoApixaban 9088 8103 7564 5365 3048 1515Warfarin 9052 7910 7335 5196 2956 1491

31% RRR

Apixabán: Eficacia

Evolución

Apixabán(N=9120)

Warfarin(N=9081)

HR (95% CI) P ValueEvento(%/año)

Evento (%/año)

Ictus or embolismo 1.27 1.60 0.79 (0.66, 0.95) 0.011

Ictus 1.19 1.51 0.79 (0.65, 0.95) 0.012

Isquémico o incierto 0.97 1.05 0.92 (0.74, 1.13) 0.42

Hemorrágico 0.24 0.47 0.51 (0.35, 0.75) <0.001

Embolismo sistémico (ES) 0.09 0.10 0.87 (0.44, 1.75) 0.70

Causas muerte-Todas 3.52 3.94 0.89 (0.80, 0.998) 0.047

Ictus, ES, or all-cause death 4.49 5.04 0.89 (0.81, 0.98) 0.019

Myocardial infarction 0.53 0.61 0.88 (0.66, 1.17) 0.37

Apixabán: Conclusión

El tratmaiento con apixaban comparado con la warfarin en

pacientes con FA con mas de 1 factor de riesgo:

Reduce ictus y el embolismo sistemico en un 21%

(p=0.01)

Reduce la hemorragia mayor en un 31% (p<0.001)

Reduce mortalidad en un 11% (p=0.047)

Dabigatran: RE-LY

FibrilaciFibrilacióón auricular no valvular con riesgo moderado o alto de ictusn auricular no valvular con riesgo moderado o alto de ictuso embolia sisto embolia sistéémica (al menos un factor de riesgo adicional)mica (al menos un factor de riesgo adicional)

RR

WarfarinaWarfarina1 mg, 3 mg, 5 mg1 mg, 3 mg, 5 mg

(INR 2,0(INR 2,0--3,0)3,0)N = 6000N = 6000

DabigatrDabigatráán etexilato n etexilato 110 mg dos veces al d110 mg dos veces al dííaa

N = 6000N = 6000

DabigatrDabigatráán etexilato n etexilato 150 mg dos veces al d150 mg dos veces al dííaa

N = 6000N = 6000

� Objetivo principal: no inferioridad respecto a la warfarina

� Seguimiento mínimo de 1 año, máximo de 3 años y medio de 2 años

� Criterio principal de valoración: ictus + embolia sistémica

Estudio RE-LY:Principales resultados

DabigatrDabigatrDabigatrDabigatráááán 110 mgn 110 mgn 110 mgn 110 mg DabigatrDabigatrDabigatrDabigatráááán 150 mgn 150 mgn 150 mgn 150 mg

ICTUS TOTALICTUS TOTALICTUS TOTALICTUS TOTAL NO INFERIOR SUPERIOR (↓↓↓↓ 34%)

ICTUS HEMORRAGICO SUPERIOR (↓↓↓↓ 69%) SUPERIOR (↓↓↓↓ 74%)

HEMORRAGIA TOTAL SUPERIOR (↓↓↓↓ 22%) SUPERIOR (↓↓↓↓ 9%)

HEMORRAGIA MAYORHEMORRAGIA MAYORHEMORRAGIA MAYORHEMORRAGIA MAYOR SUPERIOR (↓↓↓↓ 20%) NO INFERIOR

HEMORRAGIA INTRACRANEAL SUPERIOR (↓↓↓↓ 69%) SUPERIOR (↓↓↓↓ 60%)

HEMORRAGIA POTENCIALMENTE

MORTALSUPERIOR (↓↓↓↓ 32%) SUPERIOR (↓↓↓↓ 19%)

MORTALIDAD VASCULARMORTALIDAD VASCULARMORTALIDAD VASCULARMORTALIDAD VASCULAR NO INFERIOR SUPERIOR (↓↓↓↓ 15%)

FRENTE A WARFARINAFRENTE A WARFARINA (% disminuci(% disminucióón del riesgo)n del riesgo)(bien controlada)(bien controlada)

Connolly SJ, et al. NEJM. Connolly SJ, et al. NEJM. 2009;361:11392009;361:1139--5151(n= 18.113)

RE-LY®: resumen de resultados

Dosis de 110 mg vs. warfarina

● Tasas comparables de ictus/embolismo sistémico

● Reducción estadísticamente significativa de ictus hemorrágico

● Reducción estadísticamente significativa de las tasas de sangrado grave

● Reducción significativa de los sangrados totales, los sangrados potencialmente mortales y los sangrados intracraneales

Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51Connolly SJ, et al, NEJM. 2010;363:1875-6

Dosis de 150 mg vs. warfarinaReducción estadísticamente significativa del ictus/embolismo sistémico

Reducción estadísticamente significativa del ictus hemorrágico

Reducción estadísticamente significativa de la mortalidad vascular

Tasas comparables de sangrado grave

Reducción significativa de los sangrados totales, los sangrados potencialmente mortales y los sangrados intracraneales

Conclusiones: Dabigatran● Dabigatrán ha demostrado reducir al mismo tiempo tanto los eventos

trombóticos como los hemorrágicos

● Ambas dosis de dabigatrán proporcionan ventajas diferentes y complementarias sobre warfarina

● La dosis de 150 mg BID tiene una eficacia superior con sangrado similar

● La dosis de 110 mg BID muestra significativamente menos sangrados con una eficacia similar

● Entre las dos dosis de dabigatran se han observado beneficios clínicos netos similares

● Las ventajas de dabigatrán en comparación con warfarina en relación con los principales resultados de eficacia y seguridad fueron independientes de la calidad del control INR con warfarina, y coincidieron con los resultados globales del estudio RE-LY

Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51;Wallentin L, et al. Lancet 2010;376:975-83.

ABCDINSUFICIENCIA RENAL en los nuevos ACOs en la prevención de ictus en pacientes con FA

DABIGATRÁN RIVAROXABÁN APIXABÁN

•IR grave (ACr < 30 ml/min) estácontraindicado.

•IR leve (ACr 50-≤ 80 ml/min): no es necesario ajustar la dosis.

•IR moderada (ACr 30-≤ 50 ml/min): dosis recomendada también 150 mg dos veces al día-pacientes con alto riesgo de sangrado, se debe considerar una reducción de la dosis a 110 mg dos veces al día.

•Los pacientes que desarrollen IR aguda deben discontinuar el tratamiento con dabigatrán

•En pacientes con aclaramiento renal de 30-49 mL/min dosis fija de 15mg diarios

•Dosis de 2.5mg dos veces al día en pacientes con un nivel de creatinina sérica de 1.5 mg/dL o más, equivalente a un aclaramiento renal de 30-49 mL/min; con <60Kg de peso o >80 años

ACr: Aclaramiento de creatinina

Manejo de la hemorragia con el Dabigatran

� Hemorragia leve� Hemorragia leve � Hemorragia moderada-grave

� Hemorragia moderada-grave

� Hemorragia mayor o con compromiso vital

� Hemorragia mayor o con compromiso vital

� Posponer la dosis siguiente.

� Valorar suspender el tratamiento

� Posponer la dosis siguiente.

� Valorar suspender el tratamiento

� Tratamiento sintomático

� Compresión mecánica

� Intervención quirúrgica

� Soporte hemodinámico

� Trasfusión de concentrados de hematíes

� Administrar carbón activado oral

� Hemodiálisis

� Tratamiento sintomático

� Compresión mecánica

� Intervención quirúrgica

� Soporte hemodinámico

� Trasfusión de concentrados de hematíes

� Administrar carbón activado oral

� Hemodiálisis

� Complejo protrombinico

� Hemofiltración con carbón activado

� Complejo protrombinico

� Hemofiltración con carbón activado

Van Ryn J et al. Thromb Haemost Van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010;103:11162010;103:1116--2727

Guía para cirugía electiva con el Dabigatran

Función renalFG, ml/min

Semivida (horas)

Momento de la suspensión tras la última dosis de dabigatrán previa la cirugía

Riesgo hemorragia estándar

Riesgo de hemorragia

alto

> 80 13 (11-22) 24 horas (2 dosis)

2-4 días

> 50 a < 80 15 (12-34) 24 horas (2 dosis)

2-4 días

> 30 a < 50 18 (13-23) Al menos 2 días (4 dosis) 4 días

< 30 27 (22-35) 2-5 días > 5 días

Van Ryn J, et al. Clin Pharmacokinet 2010; 49: 259Van Ryn J, et al. Clin Pharmacokinet 2010; 49: 259--268.268.

Cambios de tratamiento en pacientes con el Dabigatran

� De Dabigatrán a Heparina parenteral:

• Esperar 12 horas después de la ultima dosis.

� De heparina parenteral a Dabigatrán:

• Administrar dabigatrán 2 horas antes del momento previsto de discontinuar la

heparina.

� De Dabigatrán a AVK:

• Clcr > 50 ml/min: empezar 3 días antes de suspender el dabigatrán.

• Clcr < 50 ml/min: empezar 2 días antes de suspender el dabigatrán.

� De AVK a Dabigatrán:

• Administrar el dabigatrán cuando el INR < 2

Interpretación de resultados de la coagulación con el Dabigatran

● TTPa:

� Aumenta x 1,5 valores de control

� Valor predictivo negativo óptimo

� < 30 sg.: sin efecto significativo.

● Tiempo Trombina (TT):

� Tiempo normal, excluye la presencia de niveles significativos de

dabigatrán

● Tiempo de ecarina:

� Relación lineal entre los niveles de dabigatrán

� Normal, excluya la presencia de dabigatrán

� Tiempo de trombina diluida (TTd):

� [dabigatrán ]> 200 ng/ml, a las 12 horas, mayor riesgo de sangrado

� [dabigatrán ]< 48 ng/ml, a las 24, bajo riesgo de sangrado

ABCDDabigatránIndicación Terapéutica. Ficha técnica

DABIGATRÁN

Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular, con uno o más de los siguientes factores de riesgo:

- Ictus, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica (ES) previos- Fracción de eyección ventricular izquierda < 40%- Insuficiencia cardíaca sintomática ≥ grado 2 de la NYHA- Edad ≥ 75 años- Edad ≥ 65 años asociada con uno de los siguientes: diabetes mellitus, enfermedad coronaria, o hipertensión

ABCDPerfil de pacientes que podrian beneficiarse con loss nuevos anticoagulantes

Especialmente Optimos:1,2

• Necesidad de alcanzar precozmente niveles de efectividad terapéutica (previo o posterior a cardioversión)

• Polimedicados (evitar interacciones)

• Pacientes con ictus previo

• Difícil ajuste de dosis de anticoagulantes clásicos – INR inestable

• Dificultad de desplazamiento para realizar los controles

1 Riley AB, et al, Expert Rev Cardiovasc Ther. 2011;98:1081–902 Kreuzer J Q.J. Med . 2011;doi:10.1093/qjmed/hcr107