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CONSEJO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA -CONCYT-

SECRETARIA NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA -SENACY T- FONDO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA -FONACYT-

INSTITUCIÓN(ES) Y/O ENTIDAD BENEFICIARIA (S)

INFORME FINAL

EFECTO DE LA SUPLEMENTACION DE ZINC POR 8 MESES EN LA PREVALENCIA DE EL SÍNDROME DIARREICO, LA DISBIOSIS INTESTINAL Y LA INFECCIÓN GÁSTRICA ACTIVA POR HELICOBACTER PYLORI EN NIÑOS ESCOLARES DE GUATEMALA

PROYECTO FODECYT No. 92-2006

Dr. Roberto E. Schneider P.

GUATEMALA, 2 DE OCTUBRE DE 2008.

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INDICE

RESÚMEN SUMMARY PARTE I 1.1 INTRODUCCIÓN 1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.2.3 Antecedentes 1.2.4 Justificación del Trabajo 1.3 OBJETIVOS E HIPOTESIS 1.3.1 Objettivos 1.3.1.1 General 1.3.1.2 Especificos 1.3.1.3 Hipótesis 1.4 METODOLOGÍA 1.4.1 Las Variables 1.4.2 Indicadores 1.4.3 Estrategia Metodológica 1.4.3,1 Población y Muestra. 1.4.4 El Método 1.4.4.1 Suplementación 1.4.4.2 Protocolo 1.4.5 La Técnica Estadística 1.4.6 Los Instrumentos a utilizar 1.4.6.1 Encuestas usadas. 1.4.6.2 Mediciones Antropométricas. 1.4.6.3 Exámenes fecales. 1.4.6.4 Preubas de Aliento o aire espi- rado. PARTE II II.1 MARCO TEORICO PARTE III III.1 RESULTADOS III.1.1 Suplementación III.1.2 Encuesta General Basal III.1.3 Antropometría III.1.4 Prevalencia de Diarrea III.1.5 Exámenes fecales III.1.6 Prueba de Aliento con Lactulosa /13C-Lactosilurea III.1.7 Prueba de Aliento con 13C-Urea III.2 DISCUSIÓN DE RESULTADOS

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PARTE IV.

IV.1 CONCLUSIONES IV.2 RECOMENDACIONES IV.3 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS IV.4 ANEXOS IV4.1 CRONOGRAMA DE TRABAJO IV4.2 ARCHIVOS PARA ANÁLISIS ESTADISTICOS IV4.3 FORMULARIOS DE ENCUESTAS

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LA REALIZACIÓN DE ESTE TRABAJO HA SIDO POSIBLE GRAC IAS AL APOYO FINANCIERO DENTRO DEL FONDO NACIONAL DE CIENCIA Y T ECNOLOGÍA, -FONACYT-, OTORGADO POR LA SECRETARÍA NACIONAL DE CI ENCIA Y TECNOLOGÍA, -SENACYT-, Y AL CONSEJO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNO LOGÍA, -CONCYT-.

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RESUMEN La diarrea, la infecciòn gàstrica activa por H pylori y la presencia de niveles suboptimos de zinc constituyen problemas de salud muy importantes en niños menores de 10 años de edad. Este estudio tuvo como objetivo determinar el efecto logrado sobre crecimiento, prevalencia de diarrea, disbiosis intestinal y la infección por H pylori administrando la ración diaria recomendada de zinc a escolares de primaria durante un ciclo lectivo. Se evaluó su efecto inmediato y 6 meses después. El estudio duró 14 meses [ciclo escolar + 6 meses post-suplementación]. Se suplementaron 196 niños [ambos sexos; 7-9 años] de una escuela municipal de Guatemala. Se dieron 10 mg de zinc elemental (27.5 mg de Sulfato de Zn)/día por un máximo de 158 días. Se determinaron 1) cambios en peso y talla [niños suplementados y control]. 2) prevalencia diarreica. 3) cambios en pruebas [120/211 de niños suplementados]: a) Prueba de Aliento con 13C-Urea (infección por H pylori), b) Prueba de Aliento con Lactulosa y 13C-Lactosilurea [PAL] (Disbiosis Intestinal) y c) exámenes copro-parasitológicos y de enteropatógenos antes, durante, al final de suplementación, y 6 meses después El Zinc se administró (Promedio ± EE) 132 ± 19.1 días. Al final se observó que a) El crecimiento de los niños fue normal; b) d) la tasa de diarrea fue establemente baja, aun en época lluviosa cuando los controles presentaron elevaciones marcadas; c) el H2 espirado a los 90 y 120 min. durante la PAL se redujo; d) 12% erradicaron la infección por H pylori;; e) los protozoos enterópatogenos también se redujeron. La mejoría se mantuvo a los 6 meses post-suplementación excepto por los protozoos que tendieron a elevarse. Está justificado implementar programas de suplementación con zinc de mayor cobertura.

Recomendaciones: A corto plazo: implementar la suplementación con zinc para cubrir a los niños del primer grado primaria de los distindos municipios del país. A mediano-largo plazo:Es recomendable investigar y desarrollar la tecnoplogía y recursos para suplementar alguno de los alimentos de uso diario (azucar tec.) con lo que se tendría una amplia cobertura poblacional.

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SUMMARY Diarrhea, Helicobacter pylori gastric infection and suboptimal concentrations of zinc represent important health problems in poor Guatemalan children below ten years of age. The aim of this study was to evaluate the effect of daily supplementation of zinc during a school year in children attending to a county public elementary school of Guatemala. Such effect was evaluated in terms of rate of growth, prevalence of diarrhea, dysbiotic intestinal alterations and the rate of H pylori gastric infection. One hundred ninety six children admitted to the first elementary grade received 10 mg of elementary Zn (27.5 mg of zinc sulphate) PO every day while attending school or at home. Follow-up lasted 14 months (8 mo. receiving Zn + 6 mo after supplementation). Height and weight were periodically controlled as well as the presence of diarrhea. Other tests, periodically performed in 120/211 children, were the Lactulose Breath Test [LBT] ( Dysbiotic alterations), 13C-Urea Breath Test [13C-UBT] (H pylori infection) and fecal exams to investigate the presence enteropathogens and intestinal protozoa. Children attending to the second elementary grade were followed as controls. Total days of supplementation were 132 ± 19.1 days (77-164); a) The rate of growth of supplemented children was normal b) the prevalence of diarrhea was significantly lower in the supplemented group even during the rainy season when most of other children presented frequent diarrhea; c) significant decrements were observed in the 90 and 120 min H2 breath concentrations [LBT]; d) 12% did eradicate the infection with H pylori; e) fecal protozoa decreased also. Most of the improvements persisted 6 mo. later except for fecal protozoa which tended to increase again. The results of this study justify the implementation of zinc suplementation programs at a larger scale.

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PARTE I. I.1 INTRODUCCIÓN

La diarrea y la infección gástrica activa por H pylori representan problemas de salud muy importantes en los niños pobres de edad escolar primaria que viven en areas suburbanas y municipios del Depto. de Guatemala. Estudios efectuados anteriormente han demostrado que estos niños presentan también niveles corporales suboptimos de zinc.

Mas del 50% de los eventos diarreicos agudos tienen un origen bacteriano o viral; sin

embargo un buen nùmero de estos eventos reflejan la presencia de Disbiosis Intestinal (DI) estando asociados a cambios morfològicos, funcionales y microbiológicos gastrointestinales que llevan a estadìos de malabsorciòn subclìnica y malnutriciòn. Hasta la fecha se ha demostrado que la administraciòn PO de Sales de Zinc en dosis equivalentes a 10 a 20 mg de Zinc elemental por dìa reducen significativamente la tasa de diarrea aguda y persistente en niños menores de 10 años de edad mientras se esté administrando el mismo; no se pudo encontrar publicaciones en que se mencionara si el efecto benèfico de la administraciòn del Zinc se prolongaba despuès que el mismo era descontinuado. Este aspecto es muy importante de dilucidar, ya que la experiencia clìnica con adolecentes y adultos muestra que cuando existe DI los tratamientos menores de 5 meses solo inducen mejorìas transitorias seguidas de recaida clìnica y diarrea. El corregir la DI no solo evitarìa la diarrea persistente sino que tambièn mejorarìa los mecanismos inmunològicos de defensa contra infecciones gastrointestinales.

Sesenta y tres porciento de los niños de ambos sexos entre 8 y 9.5 años de edad que

asisten a escuelas nacionales de los municipios del Departamento de Guatemala presentan Infecciòn Gàstrica Activa por Helicobacter pylori (Hp). Tasas de infecciòn semejantes y aun mayores (89 %) se han detectado en adultos dispèpticos de una condiciòn socioeconòmica semejante a los primeros. La cronicidad de la infección, que puede durar toda la vida si no se le trata, induce cambios progresivos en la estructura y fisiología de la mucosa gástrica los que juegan un papel etiopatogénico muy importante en el desarrollo de las entidades clìnicas relacionadas con el H pylori como la Gastritis Crònica Aguda, las Ulceras Pèpticas Gastrica o Duodenal y de tipo neoplásico, como el Adenocarcinoma Gastrico tipo Intestinal y el MALToma gàstrico. De aquì que que la erradicaciòn de esta infecciòn durante la niñez redundarìa en una menor prevalencia de estas enfermedades en el adulto.

La asociación estadística entre la infección gàstrica por H pylori y la tasa de diarrea

recientemente puesta en evidencia, sugiere la posibilidad de reducir el impacto de ambas entidades con la suplementación oral de zinc. Como es sabido el Zn es esencial para la organización celular de todo ser vivo teniendo a) un efecto modulador sobre el sistema inmunológico innato y adquirido de todas las mucosas, b) mantiene la integridad del epitelio intestinal, promoviendo el crecimiento celular, el control de la apoptosis celular y su efecto protector al evitar o reducir el daño ocasionado por radicales libres, c) su efecto probiótico GI y finalmente d) su efecto bactericida directo que degrada la pared externa de la mayoría de las bacterias enteropatógenas. En otras palabras distintos estudios han demostrado que la suplementaciòn oral de zinc es efectiva para reducir la tasa de diarrea infantil; ademàs existe evidencia clìnica que sugiere que la misma suplementaciòn puede tambièn reducir y posiblemente erradicar la infecciòn gàstrica por H pylori.

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Este proyecto buscó dilucidar que efecto se lograba en términos de crecimiento corporal y distintos parámetros gastrointestinals al suplementar a un grupo de niños entre 7 y 9 años de edad, de ambos sexos, que ingresan por primera vez a escuelas municipales del Depto de Guatemala con 10 mg de Zn elemental por dìa durante el ciclo escolar oficial.

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I.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

1.2.1 ANTECEDENTES El Zn es esencial para la organización celular de todo ser vivo regulando el crecimiento y la diferencición celular (Todd et al 1,934; Hambridge et al 1986; Michaelsen 1997). Esto es debido a que es un cofactor muy importante en mas de 300 enzimas implicadas en el metabolismo de acidos nucleicos, carbohidratos y proteinas en el organismo (Auld 2002; Vallee BI et al 1993). Su presencia es necesaria para la síntesis de ADN, ARN y proteinas tisulares (Michaelson 1997), jugando también un papel muy importante en el sistema inmunológico innato y adquirido de todas las mucosas (Rink & Gabriel 2001), en la estabilidad del epitelio gastrointestinal (Maret W 2001) y en el funcionamiento gonadal al participar en los mecanismos de acción de la testosterona (Prasad et al 1963). La presencia en el hombre de concentraciones séricas menores de 9 µmoles/Lt constituye evidencia bioquímica de que existe deficiencia de Zinc (Berger A 2,002) Las poblaciones de condición socioeconómica pobre con diferentes grados de desnutrición presentan frecuentemente niveles séricos de Zinc tan o mas bajos que el antes mencionado (Golden et al 1981). El efecto negativo de la deficiencia de Zinc es mas notorio en aquellos períodos de la vida caracterizados por mayor crecimiento y diferenciación celular como sucede durante el embarazo y la infancia. Esto es especialmente notorio en poblaciones pobres de paises en vías de desarrollo las que presentan índices significativos de desnutrición, así como condiciones de vida e higiénico-sanitarias muy pobres. Fitzgeral et al (1993) efectuaron estudios en niños y mujeres embarazadas de las areas suburbanas de la ciudad de Guatemala encontrando que los mismos presentaban frecuentemente un estado subòptimo de Zinc corporal. La experiencia mundial es que la suplementación oral de zinc corrige dicha deficiencia (Goldenberg et al 1995; Meriardi 1989;Brown et al 1998). Una experiencia semejante reportó Cavan et al (1993) en un grupo de niños Guatemaltecos de 6 años de edad. En su experiencia se presentaron cambios en los indices relacionados con composición corporal pero no en crecimiento; dichos autores no evaluaron el impacto de la suplementación en relación a la prevalencia de diarrea. La Diarrea es muy común en los infantes y niños de todo el mundo y sigue siendo una de las principales causas de morbi-mortalidad. Distintos programas de suplementación efectuados a nivel hospitalario y comunitario en paises del Africa, Sur América y Asia han documentado que la administración oral diaria de Sulfato, Acetato o Gluconato de Zinc en dosis equivalentes a 10, 20 y aun 40 mg de Zinc elemental por un período de tiempo entre 1 y 7 meses redujo la duración, severidad y frecuencia de la diarrea infantil aguda (Baqui et al 222) y persistente (Black 2003). La mayoría de los niños tratados presentaban también grados variables de desnutrición. En Guatemala las principales causas de mortalidad infantil lo constituyen la diarrea y las enfermedades respiratorias. Sesenta por ciento de los coprocultivos efectuados en niños hospitalizados y del area rural fueron positivos para distintos enteropatógenos siendo la infección por Escherichia coli enteropatogénica (ETEC) la principal causante de diarrea aguda entre niños Guatemaltecos de 0 a 3 años de edad (Torres et al 2006). Ruel et al (1997) estudió a un grupo de niños entre 6 y 9 meses de edad que vivían en una comunidad rural de Guatemala suplementadolos diariamente con una suspensión conteniendo multivitaminas y 10 mg de Sulfato de Zn por 7 meses; durante este período solo logró que el 22% de los niños del sexo masculino suplementados redujeran la incidencia promedio de diarrea aguda y/o persistente.

El hecho que el 40% de los coprocultivos efectuados en niños Guatemaltecos

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hospitalizados o del area rural con diarrea fueron negativos a la presencia de agentes patógenos (Torres et al 2006; Torres et al 2005) es significativo. Contrario a la opinión generalizada de que si el coprocultivo es negativo se debe a limitaciones del procedimiento, existe una condición que puede producir diarrea y alteraciones gastrointestinal como es la Disbiosis Intestinal. La misma resulta de alteraciones en la microecología gastrointestinal favoreciendo que no solo se produzcan las diarreas infecciosas tradicionales sino también la diarrea debido a la mala digestión que produce. Este problema es bastante frecuente en niños y adultos pobres de Guatemala (Viteri & Schneider 1974; Schneider et al 1981) Finalmente la infección gástrica por Helicobacter pylori constituye un serio problema de salud mundial especialmente en poblaciones pobres de países subdesarrollados donde su prevalencia es muy elevada (Graham 1994). Un estudio efectuado en Guatemala en el año 2005 demostró que el 63 % de los niños de ambos sexos entre 8 y 9.5 años de edad que asistìan a escuelas nacionales de los municipios del Departamento de Guatemala presentaban Infecciòn Gàstrica Activa por Helicobacter pylori (Schneider 2006). Se demostró también una asociación significativa entre la presencia de diarrea y la infección gástrica por H pylori: niños con frequentes episodiso de diarrea aguda o persistente tenían 2.7 veces mas probabilidad de tener la infección gástrica que los niños sin diarrea (Schneider 2006). El tratamiento tradicional para erradicar dicha infección consiste en administrar una triple o cuadruple terapia por periodos de1 a 2 semanas conteniendo un antibiótico, un bloqueador de la bomba de protones gástrica y un quimioterápico no antibiótico como el Bismuto (Graham & Graham 1998). Sin embargo se han logrado exitos parciales con otros compuestos como Probióticos (Gotteland & Cruchet 2003) y compuestos conteniendo Zinc (Ishihara et al 2002). La experiencia clínica en Guatemala ha mostrado que el zinc además de ser efectivo en el tratamiento de la Disbiosis Intestinal reduce la severidad de la infección gástrica por H pylori (RE. Schneider, Comunicación personal)

1.2.4 JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

Los antecedentes revisados confirman que la diarrea aguda o persistente, la infección gástrica por H pylori y la concentración suboptima de zinc, representan importantes problemas de salud en la población infantil pobre de Guatamala. Las tres siendo un reflejo no solo de la probreza y de la mala nutrición sino también de las precarias condiciones higienico-sanitarias en que viven estas poblaciones. Esta situación es el común denominador de los grupos poblacionales pobres de naciones en desarrollo

Es muy importante definir si un programa de suplementación con zinc reduce el efecto negativo que tiene la presencia de una concentración suboptima de zinc en niños pobres de Guatemala. Según lo reportado por otros al corregir dicha deficiencia mejorará el crecimiento y maduración corporal y mental, se reducirá la tasa de diarrea y es posible que se reduzca o erradique la infección gástrica por H pylori tan prevalente en los mismos.

En este estudio se documentó la respuesta de un grupo de niños guatemaltecos a la suplementación con Zinc por un ciclo escolar. Se evaluaron crecimiento corporal y distintos parámetros GI relacionados con la prevalencia de diarrea, disbiosis intestinal, enteropatógenos y protozoos fecales e infección gástrica por H pylori.

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I.3.1 OBJETIVOS E HIPÓTESIS I.3.1.1 GENERALES: 1. Determinar los cambios en la prevalencia de Diarrea y Disbiosis Intestinal que

ocurran al suplementar diariamente a un grupo de niños entre 7 y 8 años de edad con Sulfato de Zinc (equivalente a10 mg de Zinc elemental) 1 durante el ciclo escolar oficial. Los niños serán de primer ingreso a una escuela nacional localizada en el area urbana de uno de los de los municipios del Departamento de Guatemala.

2. Evaluar el comportamiento de la tasa de Infección Gástrica Activa por Helicobacter pylori que estos niños presenten durante el período de suplemen- tación con Zinc y posterior al mismo.

Se evaluará también si los cambios que ocurran persisten a los 6 meses después de finalizada dicha suplementación. 1.3.1.2. ESPECIFICOS: Determinar cambios en

• Desarrollo Corporal durante el tiempo que dura el estudio. • La prevalencia y severidad de diarrea. • La frecuencia y severidad de la Disbiosis Intestinal. • El comportamiento de Enteropatógenos a través del estudio. • El comportamiento de Prozoos fecales. • La tasa de infección gástrica activa por H pylori.

1.3.1.3. HIPÓTESIS: La suplementación con zinc en los niños escolares estudiados inducirá una reducción en la tasa de diarrea, en la frecuencia y severidad de la Disbiosis Intestinal, en la frecuencia de Protozoos fecales y la tasa de infección gástrica activa por Helicobacter pylori. La tasa de crecimiento de los niños suplementados será mayor a la observada en niños de la misma edad no suplementados

1 En este estudio se usará el requerimiento de Zn aprobado internacionalmente; sin embargo se

prefirió agregar 4 mg de Sulfato de Cu a la dosis diaria de Zn para prevenir una posible deficiencia de Cu que hipotéticamente puede suceder al administrarse dosis altas de Zinc PO (Ver página … )******

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I.4 METODOLOGIA

I.4.1 LAS VARIABLES En el Anexo I se encuentran listadas todas las variables consideradas en este

estudio y que son objeto de análisis y evaluación estadística. La mayoría de dichas variables se pueden considerar Variables Independientes excepto las generadas por las Pruebas y Análisis descritos en la sección correspondiente que son Dependientes (Ver adelante)

I.4.2 INDICADORES

Los indicadores usados para evaluar los Objetivos Específicos de este proyecto fueron los siguientes:

• Crecimiento Corporal: Medidas Antropométricas: Talla y Peso. • Prevalencia y severidad de Diarrea: Encuestas semanal y mensual de diarrea. • Comportamiento de Enteropatógenos: Detección de la presencia de Virus (ELISA para

detección de anticuerpos contra proteinas de Rotavirus y Adenovirus), Coccidios (Coloración de Kin Youn modificada), ETEC (PCR de genes de toxinas estables humana y porcina), Campylobacter jejuni y Otros enteropatógenos (Medios enriquecidos y diferenciales).

• Comportamiento de Protozoos y Helmintos fecales: Exámen microscópico directo. • Frecuencia y Severidad de la Disbiosis Intestinal: Cambios en la concentración de

hidrógeno (H2), Metano (CH4) y 13C02 durante la Prueba de Aliento de Lactosa y 13C-Lactosilurea [PAL].

• Tasas de Infección Gástrica Activa de H pylori: Prueba de Aliento con 13C-urea [PAU] I.4.3 ESTRATEGIA METODOLÓGICA

I.4.3.1 POBLACIÓN Y MUESTRA: Este estudio se llevó a cabo en la Escuela Oficial Urbana Mixta No. 850, Jornada Matutina, de San José Pinula con la aprobación de las autoridades del Ministerio de Educación Pública de Guatemala. Dicha escuela se escogió en base a localización, número de alumnado y grado de colaboración del personal docente y de la asociación de padres de familia.

San José Pinula es la cabecera de uno de los municipios del Departamento de Guatemala. Sus coordenadas geográficas son latitud norte 14° 32´ 54.9” y longitud oeste 90° 24´ 53.8” Localizado en un valle entre montañas en la región central sur del país, su altitud es de 1,753.0172 Mts.. La temperatura ambiente fluctúa entre una máxima de 22.8° C y 11.7° C , con una temperatura promedio de 16.6° C. La precipitación pluvial anual promedio es de 1,639.3 mm con una humedad relativa del 84 %. Durante las pláticas sostenidas con los padres de familia se aceptó la solicitud de los mismos para que se suplementara a todos los niños inscritos en el Primer año de Primaria de la Escuela; todos los padres firmaron un consentimiento informado autorizando que se suplementara a sus hijos. Esto vino a modificar la planificación original en la que se planeaba suplementar una parte de los alumnos mientras que la otra parte no suplementada constituía el grupo control de la primera. En este caso el grupo control para las actividades de seguimiento de la frecuencia de la diarrea lo formaron niños del Segundo Año Primaria de la misma escuela (Ver adelante).

Entre los 196 niños inscritos en el primer año se escogió en forma aleatoria al “grupo de estudio” constituido por 132 niños de ambos sexos entre 7 y 9.5 años de edad, clinicamente sanos,

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y que no hubieran estado inscritos previamente en ninguna otra escuela. Además el niño(a) debía estar anuente a participar en el programa de estudios descrito en otras secciones de este informe y los padres debieron dar su aprobación firmando el Consentimiento Informado respectivo. El número de niños en quienes se llevaron a cabo las distintas actividades y pruebas fue decreciendo debido a que se retiraron de la escuela, inasistencias a alguna prueba o actividad, y retiro del proyecto I.4.4 EL METODO 1.4.4.1 SUPLEMENTACIÓN ORAL CON SULFATO DE ZINC:

Se utilizaron tabletas ranuradas de 4-6 mm de diámetro conteniendo 27.5 mg deSulfato de zinc (equivalente a 10 mg de zinc elemental). La cantidad de 10mg/día de zinc elemental representa la ración dietética recomendada (Recommendad Dietary Allowance= RDA) para niños entre 1 y 10 años de edad (Alpers et al 2002; Trace elements in human nutrition an health 1996; Enviromental Heatlth Crieteia 221: Zinc 2001). La tableta se le dió a los niños en la Escuela entre 8:30 y 9:00 horas acompañada de 125 cc de agua.

Se prepararon también tabletas con las mismas características conteniendo 4.0 mgs de Sulfato de cobre (equivalente a 220 mcg de Cu elemental). La cantidad de Cu elemental dada equivale al 12.5 a 25.5% (dependiendo del peso del niño) de la ración dietética recomendada (Recommended Dietary Allowance= RDA) (Alpers et al 2002; Trace elements in human nutrition an health 1996; Enviromental Heatlth Criteia 221: Zinc 2001). La tableta se le dió a los niños durante los últimos 50 días de la etapa de Suplementación junto con las tabletas de zinc en la eventualidad de que la administración de zinc por varios meses pudiera afectar la absorción de Cu como se ha observado experimentalmente al administrar experimentalmente dosis elevadas de Zn (Camara & Amaro 2003); I.4.4.2 PROTOCOLO

De acuerdo al calendario oficial del ciclo escolar 2,007, se había planificado que este proyecto iniciara sus actividades en enero del 2008 para finalizar en octubre del mismo año. De acuerdo con dicho calendario habrían 158 - 160 días durante los cuales era factible suplementar a los niños.

El Cronograma de trabajo (Anexo IV.4) se tuvo que modificar debido a que la Huelga Magisterial de enero del 2007 y las elecciones generales efectuadas el 9 de septiembre y 4 de noviembre del 2007 (primera y segunda vueltas) acortaron sensiblemente la duración del ciclo escolar 2,007. Por lo tanto se tuvo que modificar las actividades planificadas en los siguientes aspectos: a) Se adaptaron las fechas relacionadas a la etapa de estandarización, encuesta basal y los períodos de pruebas; b) se extendió la cobertura de los exámenes coproparasitológicos como se discute en la sección correspondiente; y c) Además de la suplementación en la escuela se tuvo que implementar un período adicional (comprendiendo días de feriado y fines de semana) en el que las tabletas de zinc las dió la madre en casa como se describe también mas adelante. Las actividades se llevaron a cabo de la siguiente manera:

Etapa de Estandarización: [diciembre 2,006 y enero 2007] Sirvió para a) entrevistar y escoger al personal que trabajó en el programa, b) se entrenó a dicho personal en los instrumentos, encuestas y procedimientos, a desarrollarse en el programa.

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Etapa Basal: [febrero 2007]: Se llevaron a cabo la encuesta basal, las mediciones antropométricas y la batería basal de pruebas.

Etapa de Suplementación [marzo a septiembre 2,007]: La administración de la tableta de zinc a nivel escolar se principió el 26 de febrero para terminar el 21 de septiembre. Debido a lo corto del ciclo escolar a partir de Abril del 2007 se implementó una actividad complementaria en la que las madres les dieron la tableta de zinc durante los fines de semana y feriados; con esto se logró alcanzar la meta de suplementación antes mencionada (158 - 160 días). La administración de las tabletas en casa fue responsabilidad de las madres, quienes recibieron el número de tabletas, contenidas en blisters, correspondientes al fin de semana o a los días de feriado. Los blisters fueron devueltos el primer día de clase después del feriado, contándose el número de tabletas consumido. Se entrevistó periódicamente a las madres de los niños suplementados para preguntarles sobre problemas que hubieran tenido con la suplementación en casa y a la vez sensibilizarlas y estimularlas a cumplir con la administración de las tabletas en casa.

Las Pruebas programadas a la mitad de la suplementación se efectuaron en junio del 2007 y las programadas al final de la suplementación se llevaron a cabo durante la última semana de septiembre y primeras semanas de octubre del 2007. Originalmente se había programado efectuar los exámenes coproparasitológicos solo en las etapas basal y post suplementación. En vista de los resultados de las pruebas basales se decidió efectuar también dichos exámenes a la mitad y al final de la suplementación solo en el grupo de niños que tuvieron el exámen basal positivo.

Etapa Post Suplementación [Oct. 2007 a Marzo-Abril 2,008]. Durante las vacaciones de fin de año se llevó a cabo la Encuesta Familiar de Morbilidad Diarreica. La batería de pruebas post suplementación incluyendo las mediciones antropométricas, exámenes fecales, PAL y PAU, se efectuaron en Marzo - Abril del 2008. 1.4.5 DISEÑO Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO:

En este Proyecto se usó una sola escuela para facilitar el seguimiento de los casos

estudiados. La información obtenida, se ingresó a una base de datos electrónica usando el software EPI INFO con un doble ingreso para evitar errores por digitación.

Se procedió a crear los indicadores necesarios para establecer los efectos de la intervención así como la causalidad de la misma cuando fue posible. Estos indicadores y variables fueron analizados con un modelo de regresión logística o ANDEVA dependiendo de la escala del indicador:

"Indicador respuesta (o efecto) = constante + variables explicatorias y / o confusoras" El análisis estadístico de estos modelos se hizo usando los softwares SAS y LogXact.

Entre las variables explicatorias se encuentran aquellas que dieran a conocer la adherencia de los niños a la toma del Zinc y entre las confusoras aquellas tales como edad, sexo, datos del hogar y familia, etc.

De acuerdo con el diseño del estudio, los niños y niñas fueron controles de sí mismos, estableciendo el "punto de control" al momento de las primeras mediciónes previas a iniciar la intervención (basales). Por lo tanto, el análisis estuvo enfocado a establecer los cambios o tendencias de las mismas en los indicadores, como efecto asociado a la intervención. Los análisis y pruebas estadísticas usadas dependieron de la naturaleza de los datos y de las hipótesis planteadas.

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1.4.6 INSTRUMENTOS Y EXAMENES UTILIZADOS 1.4.6.1 Encuestas usadas en el estudio (ver Anexo IV.4.3):

Encuesta Basal socioeconómica, de salud y saneamiento: Se efectuó para obtener información general del niño(a) y su familia, de su condición socioeconómica, de las condiciones de vivienda incluyendo ambiente sanitario y hábitos higiénicos; también cubrió aspectos sobre la morbilidad diarreica previa y actual del niño y familia. Especial énfasis se le dió al manejo y consumo del agua ya que esta representa una fuente importante de contaminación oral.

Morbilidad Diarreica : Su objetivo fue determinar el comportamiento de la diarrea durante y después de la suplementación con zinc. Se utilizaron 2 instrumentos complementarios

• El Cuestionario Semanal, se llenó durante los días escolares hábiles sin cubrir días de feriados. Los días lunes de cada semana (o martes en caso de no poderlo hacer el lunes) se interrogó a cada uno de los niños del primer año de primaria que estaba siendo suplementado antes de darle la tableta de zinc. Las preguntas que se les hizo fueron: i) si tuvo diarrea durante la semana anterior o la tenía actualmente, ii) cuantos días tuvo diarrea y iii) si tuvo en la semana anterior alguna reacción o molestia relacionada con la suplementación. Esta misma actividad se llevó a cabo en niños control que cursaban el segundo año (Ver Sección Población y Muestra)

• Encuesta Familiar: Se efectuó mensualmente en los períodos en que no hubo actividad escolar; específicamente en Enero y Febrero del 2007 y Octubre 2007 a Enero 2008. Las encuestas se realizaron visitando la casa o en la escuela, arreglando la cita con los padres de los niños a la hora que les fuera conveniente o por la vía telefónica. Esta misma actividad se llevó a cabo en niños control que cursaban el segundo año (Ver Sección Población y Muestra).

1.4.6.2 Mediciones Antropométricas: Consistieron en la toma del Peso y Talla de los niños estudiados suplementados durante la Etapa Basal (febrero 2007) y Post Suplementación (6 meses después que se terminara la suplementación= marzo 2008). El período de tiempo transcurrido entre ambas mediciones fue de 13 meses. El peso y la talla se tomaron entre 8 y 9 am. Para el primero se usó una balanza de baño (Taylor Professional, Cardinal Detecto Scales, USA) que se calibraba todos los días; los niños se pesaron en camisa y pantalón o falda sin zapatos, chaqueta o sweater, vaciando sus bolsillos y retirando todo objeto pesado que tuvieran. El peso se anotó en libras aproximando el mismo en 0.5 lbs. (fuera + o -) La talla se obtuvo usando un cartabón portátil colocado contra una pared vertical; la medición se efectuó con los niños sin zapatos, parados lo mas erecto posible tocando con los hombros, caderas y talones la pared. La pieza triangular del cartabón se colocó en forma horizontal sobre la cabeza del niño (plano horizontal de Frankfort) midiendose la talla en cms. aproximando la misma en 0.5 cm (fuera + o -). En febrero 2007 también se midió (peso y talla) a los niños que estaban cursando el segundo año de primaria de la escuela durante el ciclo lectivo 2007 a fin de tener otro parámetro de comparación con las mediciones que los niños suplementados alcanzaron al final del período del proyecto, es decir en abril del 2008.

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1.4.6.3 Exámenes de Heces Fecales: • Exámen Parasitológico Se usó el método tradicional para detectar y cuantificar la

presencia de los Parásitos y Protozoos tradicionales para Guatemala (Cruz, JR. et al 1992; Torres, et al 2005; Lemus O, 2006). En el programa inicial se había planeado efectuar los exámenes coproparasitológicos solo en la etapa basal y post suplementación; sin embargo en vista de los resultados de las pruebas basales se decidió llevar a cabo dichos exámenes a la mitad y al final del período de suplementacion pero solo en el grupo de niños en quienes el exámen basal fuera positivo.

• Determinación fecal de enteropatógenos: Se investigó la presencia de aquellos enteropatógenos que producen Diarrea Infecciosa en niños de Guatemala con mayor frecuencia (57, 58). Así a) se detectó la presencia de Rotavirus y Adenovirus usándose un método de ELISA (Enzyme Linked Immuno Assay) con el que se investiga la presencia de anticuerpos contra proteínas específicas de dichos virus; b) La presencia de los Coccidios parvum y cayetanensis usandose la Coloración de Kin Youn modificada en frotes fecales; c) la presencia de Entamoeba hystolytica enterotoxigénica (ETEC) por medio de la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) usandose genes de toxinas estables humana y porcina; y finalmente d) la presencia de Campylobacter jejuni y otros enteropatógenos (incluyendo Shigella spp y Salmonella spp) por medio de medios enriquecidos y diferenciales.

1.4.6.4 Pruebas de aliento con el Isotopo "13C" como marcador.

• Prueba de Aliento usando Urea enriquecida con 13C [PAU] (131-132) Todas las cepas de Helicobacter pylori conocidas hasta la fecha producen grandes cantidades de Ureasa, una nikelo-enzima que se expresa primordialmente en la superficie de la bacteria y que hidroliza la Urea con gran rapidez. Al hidrolizar la Urea se produce a) Amonio (que rapidamente se equilibra con el agua del medio ambiente formando hidróxido de amonio el que a su vez alcaliniza dicho medio) y b) Acido Carbónico que rapidamente se transforma en CO2. La Prueba de Aliento consiste en administrar por la vía oral Urea enriquecida con un marcador del Carbono para luego detectar dicho marcador en el aire espirado. A la fecha se han usado la 13C-Urea y 14C-Urea por la vía oral. De estos dos substratos la 14C-Urea tiene la desventaja de estar marcada con un isótopo radiactivo (14C) y, aunque la irradiación recibida por la dosis usada es mínima, se tiene el peligro de que el carbono radiactivo se incorpore al pozo metabólico del bicarbonato del organismo humano (Gram. & Klein 2000) permaneciendo en el mismo por largo tiempo (vida media de 5,000 años) . Por esta razón es que se prefiere la 13C-Urea ya que el 13C es un Isótopo estable no radiactivo lo que permite efectuar la prueba en niños, ancianos, mujeres embarazadas o lactando; puede repetirse varias veces en el mismo sujeto siendo muy util para validar la erradicación de la infección después de tratamiento. En los casos infectados, la Ureasa de la bacteria presente en el estómago hidrolizará la 13C-Urea administrada, liberando el 13C el que atravezará la pared gástrica siendo transportado por la sangre a los pulmones donde se eliminará como 13CO2 espirado. Si la infección gástrica está ausente no existirá la Ureasa del H. pylori y no se detectará 13CO2 en el aire espirado. La prueba usando 13C-Urea es considerada en la actualidad como una Prueba de

Referencia para el diagnóstico de la Infección gástrica por Helicobacter pylori contra la cual se comparan otro tipo de pruebas diagnósticas (The European Helicobacter pylori Study

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Group 1999). En el Informe Final del Proyecto FONI12-03 esta prueba probó ser muy útil y sencilla de efectuar a nivel poblacional. Al comparar los resultados obtenidos con dicha prueba y el diagnóstico histológico de la infección gástrica en los mismos individuos se obtuvo una alto grado de acuerdo y asociación entre ambas pruebas: Prueba de Kappa= 0.9354 (IC de 95%: 0.86-1.00); Sensibilidad: 95.1%, Especificidad: 98.1% y Exactitud: 96.8%. La Prueba de Aliento mostró también niveles de acuerdo y asociación por arriba del 85% con el grado de severidad de la infección histológica gástrica.

La prueba es muy sencilla de efectuar. Su protocolo contempla: a) Que el paciente no haya recibido ningún tipo de Antibiótico, Imidazólicos, Inhibidores de la Bomba de Protones Gástrica o Sales de Bi los 15 días previos a la Prueba b) Después de un ayuno de 6 a 8 hrs se procede a tomar la muestra Basal de aire espirado e inmediatamente después se administran 50 mg de 13C-Urea con 20 a 30 ml de líquido c) Veinte minutos después se obtiene la muestra de aire espirado Post-Dosis con lo que concluye la Prueba. d) La concentración de 13C presente en las muestras de aire colectadas se determin usando un Espectrómetro de emisión Infrarrojo; el resultado se reporta como el ∆%o de la diferencia entre la relación 12CO2-13CO2 de la muestra basal y la muestra Post-Dosis. Valores mayores de 3.5 se consideran positivos y que si existe una infección gástrica activa por H pylori.

Pacientes adultos y niños por arriba de los 4 años no tienen dificultad para soplar dentro de las bolsas colectoras el aire espirado de sus pulmones. En el caso de niños pequeños que no puedan soplar se usa una mascarilla No.1-2 de anestesia con un conector pequeño para reducir el espacio muerto entre la mascarilla y la bolsa de recolección de muestras.

• Prueba de Aliento con Lactulosa-Rafinosa / 13C-Lactosilurea [PAL]: Principio Fisiológico de la Prueba: La eliminación de Hidrógeno (H2) por el aire espirado resulta de la digestión bacteriana intestinal de Carbohidratos No absorbibles, como la Lactulosa (azucar sintético) y la Rafinosa (oligosacárido del frijol). Debido a que el metabolismo celular del cuerpo humano no produce H2, la producción de este mismo y su ulterior eliminación respiratoria refleja cambios en la actividad metabólica de la flora gastroinestinal. En condiciones normales la distribución de la flora bacteriana del tracto gastro intestinal no es homogenea: a) escasa en el Estòmago y los 2/3 proximales del Intestino Delgado, es b) escasa a moderada a nivel del Ileon Terminal y c) muy abundante en todo el Colon partiendo de el Ciego (Martini 1987; Gorbach et al 1967). La medición horaria (c/15-30 min) de la concentración del H2 espirado refleja esta situación, ya que se detectará muy poco H2 espirado durante las primeras 2 a 2.5 horas para que a partir de las 2.5 a 3 horas se observe una elevación importante que refleja la llegada de dichos azúcares al colon. En la DI existe una actividad metabólica bacteriana alterada a nivel del Intestino Delgado que, la mayoría de las veces, se traduce en una elevación temprana del H2 espirado después de ingerido un azucar no absorbible. Tradicionalmente se considera que si alguna de las muestras colectadas en los primeros 90 min de la Prueba Estandar presenta concentraciones de H2 espirado de 12 ppm de H2 es evidencia de sobreactividad bacteriana a nivel del Intestino Delgado (Hamilton 1998).

Substratos usado en este estudio: La Lactulosa es el substrato mas usado. Consiste en un disacárido sintético derivado de la lactosa y que contiene una molécula de galactosa y otra de fructosa (Lactulose, Mosby Drug Consult 2002). Aunque la mucosa del Intestino delgado no

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contiene una enzima capaz de hidrolizar este disacárido (se calcula que solo el 0 a 3% de la dosis dada llegará al torrente sanguineo) las bacterias intestinales si pueden metabolizarla. Las bacterias capaces de metabolizar la Lactulosa corresponden a los géneros Lactobacillus, Bacteroides, Coliformes y Chlostridium los que generalmente se encuentran en el colon pero que pueden también estar presentes en el lumen del Intestino Delgado(Schneider 2004). Durante el metabolismo bacteriano de la lactulosa se producen acido láctico, acético y fórmico así como hidrógeno (H2) y metano (CH4), gases que serán eliminados en cantidades variables con el aire espirado (Schneider 2004). El H2 es el gas que mas se produce mientras que la producción del CH4 es muy limitada y ausente en buen número de de casos. Es importante aclarar también que la presencia de CH4 en muestras de aire espirado no refleja necesariamente la actividad de la microflora regional intestinal sobre el substrato que se haya usado ya que parte de dicho gas se genera por digestión microbiana de componentes endógenos. A la fecha se sabe muy poco sobre la significancia que tiene la presencia de este gas en términos del equilibrio ecológico intestinal. Además de usarse como laxante, la lactulosa se usa para prevenir o tratar la encefalopatía hepática (Lactulose, Mosby Drug Consult 2002) La lactulosa se ha usado también como substrato para determinar el Tiempo de Tránsito Oro-Cecal [TOC] (Miller et al 1997; Wutzke et al 1997) y para detectar la presencia de sobrecrecimiento bacteriano intestinal (Rhodes et al 1979). La dosis generalmente usada en el adulto y adolecente es de 10 gms PO y en el niño calculándose O.5 gms/Kg de peso sin pasar de 10 gms (Hamilton 1998). En niños se sugiere también calcular una dosis entre 0.3 a 0.5 gms/Kp . Tomando en cuenta el peso promedio de escolares menores de 8 años evaluados en el Proyecto FONI32-05 se decidió usar para este estudio una dosis uniforme de 5.3 grms (equivalente a 8 ml de la suspensión (Ver abajo) procediendose a medir periodicamente la concentración de H2 espirado (y CH4 si presente) por 2 a 4 horas. La Rafinosa o Melitosa es un oligosacárido formado por 2 moléculas de galactosa y una de sucrosa conectadas por uniones Aα A encuentradose en grandes cantidades en el frijol y otras leguminosas (Martini 1987; Schneider 2004). El intestino delgado del ser humano y de otros animales monogástricos no producen la enzima Alfa-galactosidasa necesaria para hidrolizar la Rafinosa. Varias bacterias de la flora intestinal contienen dicha enzima por lo que pueden metabolizarla generando cantidades importantes de bioxido de carbono, hidrógeno y metano. Las dosis orales usadas en la Prueba para detectar Disbacteriosis han variado entre 3 y 5 gms midiendose periodicamente la concentración de de H2 espirado (y CH4 si es posible) por 2 a 4 horas (Martini 1987). Interpretación de los resultados obtenidos y justificación del uso de 13C-Lactosilurea: Gracias a la actividad peristáltica el substrado inabsorbible se mobiliza a través del tubo gastrointestinal sin que sea modificado por la actividad digestiva intestinal. Como fuera discutido anteriormente estos azúcares son hidrolizado por la microflora presente en las distintas regiones del tubo gastrointestinal por lo que la actividad metabólica bacteriana de cada región del intestino se reflejará en la concentración del H2 detectado en muestras de aire espirado colectadas periodicamente después de la ingesta del substrato. Normalmente la microflora del intestino delgado es escasa, de aquí que la concentración horaria del H2 espirado durante la Prueba de la Lactulosa siga una curva horaria (cada 30 min.) relativamente plana hasta elevarse alrededor de los 150 minutos cuando el substrato

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ingerido llega al ciego donde es metabolizado por la microflora de la región. En el caso del Sindrome de Disbacteriosis Intestinal la elevación en el H2 espirado se presentará mas temprano debido a una mayor actividad metabolica de la microflora del Intestino Delgado considerandose que Prueba de Aliento de la Lactulosa es estadisticamente positiva para Disbiosis Intestinal si las muestras de aire espirado a los 90 y 120 minutos port-dosis son mayores en12 ppm a la concentración del H2 basal (Ver abajo) (Marroquin 2004). El problema es que estos resultados pueden ser influenciados por el Tiempo de Transito Orocecal (a un menor TOC se producirá una elevación mas temprana del H2 espirado). Para poder corregir por el TOC se administró sumultaneamente 100 mg de 13C-Lactosil urea. Este marcador no solo resiste la digestión de las enzimas intestinales, sino que tampoco es degradado por las bacterias presentes en la luz del intestino delgado. A nivel del colon la situación es diferente ya que muchas de sus bacterias contienen una Alantoicaza capaz de romper la molécula de lactosilurea liberando el 13C el que después de difundirse al torrente sanguineo, es eliminado como 13CO2 pudiendosele detectar usando un espectrómetro infrarrojo como fuera descrito en parrafos anteriores. En adultos la presencia del 13CO2 espirado se detecta generalmente alrededor de las 2 a 4 horas Post dosis lo que valida como fidedigno el valor de H2 espirado determinado a los 90 min. En caso de que el TOC sea muy corto (<90 min.) se acostumbra repetir la prueba usandose Rafinosa como subtrato para poder validar el resultado con las dos pruebas. En el caso de los niños esta es la primera vez que dicha metodología se aplica en el estudio de los mismos. Protocolo de la Prueba: La Prueba se efectuó después de 8 horas de ayuno iniciandose entre las 8 y 8:30 am. Luego de la obtener la muestra de aire espirado basal se les dió a los niños por la vía oral 5.3 gms de Lactulosa (8 ml de la suspensión) y 100 mg de 13 C- Lactosilurea con 120 ml de agua. Se tomaron muestras a los 30, 60, 90 y 120 min. Después de la última muestra se les dio desayuno. Las muestras de aire espirado se colectaron en bolsas de Mylar que es un plástico laminado impermeable a gases y que permite guardar las muestras por 7 a 10 días sin que haya cambio importante en la concentración de los gases presentes en las mismas. La concentración de H2 presente en cada muestra se midió en un Cromatógrafo calibrado para determinar en forma secuencial la concentración en partes por millón (ppm) no solo de H2 sino tambíen de CH4. La presencia del 13CO2 se detecta usandose un espectrómetro infrarrojo como se describe en parrafos anteriores. En el caso de la PAL lo único que importó fue si se detectaba la presencia o nó del 13CO2 en alguna de las muestra tomadas.

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PARTE II: MARCO TEÓRICO

El zinc es un nutriente mineral esencial para todo organismo vivo (Todd et al 1,934; Hambridge et al 1986). Juega un papel muy importante en la expresión genética así como en la regulación del crecimiento y diferenciación celular (Michaelsen 1997) gracias a que es un cofactor importante en mas de 300 enzimas implicadas en el metabolismo de acidos nucleicos, carbohidratos y proteinas en el organismo (Auld 2002; Vallee BI et al 1993). Su presencia es necesaria para la síntesis de ADN, ARN y proteinas tisulares (Michaelson 1997), jugando también un papel muy importante en el sistema inmunológico (Rink & Gabriel 2001) y en el funcionamiento gonadal al participar en los mecanismos de acción de la testosterona (Prasad et al 1963). La mayoría de los síndromes clínicos debido a deficiencia de zinc, como la Acrodermatitis Enteropathica y secundarios a Geofagia2 (Oleske et al 1979; Neldner et al 1975; Prasad et al 1963), se presentan primordialmente en niños caracterizandose por anemia de intensidad variable, hipogonadismo, hepatoesplenomegalia, alteraciones en la piel, retardo en el crecimiento somático y mental así como por mayor frecuencia de infecciones por bacterias, virus y hongos que se manifiestan especialmente por diarrea. Todas estas manifestaciones mejoran notoriamente y aun desaparecen con la suplementación de zinc por vía oral (Prasad et al 1963) .

La presencia en el hombre de concentraciones séricas menores de 9 µmoles/Lt constituye evidencia bioquímica de que existe deficiencia de Zinc (Berger A 2,002) Las poblaciones de condición socioeconómica pobre con diferentes grados de desnutrición y ambientes muy pobres en saneamiento e higiene presentan frecuentemente niveles séricos de Zinc tan o mas bajos que el antes mencionado (Golden et al 1981; Cámara et al 2003; Penny et al 2004; Meriardi 1989). La deficiencia de Zinc puede ser debida a la persistencia de uno o mas de los siguientes factores: a) la ingesta de dietas deficientes en proteina animal, b) el consumo de dietas que ofrecen una pobre biodisponibilidad de Zinc debido a que contienen niveles muy elevados de acido fítico y finalmente c) por el efecto expoliatriz de procesos infecciosos recurrentes (Beisel et al 1976; Black 1998; Bhuta et al 1999). El efecto negativo de la deficiencia de Zinc es mas notorio en aquellos períodos de la vida caracterizados por mayor crecimiento y diferenciación celular como sucede durante el embarazo y la infancia. La suplementación oral de Zinc en estas poblaciones mejora a) las condiciones perinatales (Goldenberg et al 1995), b) el desarrollo nervioso y mental de infantes cuyas madres recibieron Zinc durante el embarazo (Meriardi 1989) , c) la tasa de crecimiento infantil (Brown et al 1998) y d) previene y/o reduce los episodios de diarrea infantil (Baqui et al 2002; Polat et al 2003; Black 2003) e infecciones respiratorias agudas (Black 2003; Mahalanabis et al 2004). En 1993 se efectuaron estudios en niños y mujeres embarazadas de areas suburbanas de la ciudad de Guatemala encontrando que los mismos presentaban frecuentemente un estado subòptimo de Zinc corporal(Fitzgerald et al 1993; Cavan y col 1993; Grazioso et al 1993). Esta situación se considerò era debida principalmente a la dieta que consumen la que tiene un alto contenido de fitatos, fibra y Ca (Grazioso et al 1993; Fitzgerald et al 1993). Otros factores no nutricionales como las perdidas adicionales de Zn por sudor, la pèrdida de sangre inducida por parasitismo intestinal y la elevada eliminación fecal de Zn durante episodios de diarrea son también capaces de afectar o agravar el nivel subòptimo del Zn en los niños estudiados (Cavan y col 1993). Ciento sesenta y dos niños

2 Ingesta crónica de tierra

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Guatemaltecos (6 a 8 años de edad) recibieron 10 mg de Zinc amino-quelado al dìa por 26 semanas lo que indujo mejorìa en su composición corporal sin que se notara cambios significativos en la tasa de crecimiento y/o capacidad cognitiva (Cavan y col 1993).

Los estudios arriba mencionados no evaluaron el efecto que la suplementaciòn de Zinc tuvo sobre los eventos diarreicos que presentaron estos niños; sin embargo otros estudios que se mencionan adelante han documentaron una reducciòn significativa de la diarrea. Asì, distintos programas de suplementación efectuados a nivel hospitalario y comunitario en paises del Africa, Sur América y Asia han documentado que la administración oral diaria de Sulfato, Acetato o Gluconato de Zinc en dosis equivalentes a 10, 20 y aun 40 mg de Zinc elemental por un período de tiempo entre 1 y 7 meses redujo la duración, severidad y frecuencia de la diarrea infantil aguda (Baqui et al 222; Polat et al 2003; Black 2003) y persistente (Black 2003; Mahalanabis et al 2004; Roy et al 1998; Bhuta et al 1999). La mayoría de los niños tratados presentaban también grados variables de desnutrición. Uno de estos estudios demostró que la administración oral de Zinc incorporado a un jarabe fué mas efectiva en reducir la duración y el volumen fecal de los episodios agudos de diarrea que las sales de rehidratación fortificadas con Zinc (Bahl et al 2002). En 1997 se efectuò un estudio randomizado y doble ciego en niños entre 6 y 9 meses de edad que vivían en una comunidad rural de Guatemala evaluando el efecto de la suplementaciòn oral con Zinc (Ruel et al 1997). El grupo de niños suplementado recibió diariamente una suspensión conteniendo multivitaminas y 10 mg de Sulfato de Zn por 7 meses mientras que el grupo control recibió la suspensión con multivitaminas sin Zinc. Solo 45 niños del grupo suplementado y 44 del grupo control cumplieron el protocolo de 7 meses de estudio. El análisis de la información recabada mostró que los niños de sexo masculino del grupo suplementado presentaron un 22% de reducción en la incidencia promedio de diarrea aguda y en la frecuencia de diarrea persistente. Dicha mejoría no se observó en las niñas suplementadas. La tasa de crecimiento en el grupo suplementado fue mayor que en el control. La frecuencia de infecciones respiratorias superiores por el contrario no se modificó con la administración oral de Zn. Aunque no pudieron medir la concentración sérica de Zn en estos niños, los autores consideraron que los mismos posiblemente eran deficientes en Zinc, debido a la mejoría en crecimiento y en la reducción en la incidencia de diarrea observada en el grupo suplementado.

Ninguno de los estudios revisados evaluó si el efecto benéfico relativo a la reducción en la frecuencia de diarrea logrado durante la administración oral de Zinc persistió cuando el mismo se hubo descontinuado y por cuanto tiempo (Ruel et al 1997); tampoco se encontró evidencia escrita donde se hubiese evaluado el efecto de la suplementación oral con Zinc a largo plazo3.

Basada en la información publicada hasta la fecha, la Organización Mundial de la Salud

(OMS) ha recomendado el uso del Zn en el tratamiento de la diarrea aguda (Black 2003) y, aunque la FDA no ha aprobado el uso de sales de Zn en el tratamiento de diarrea, la Farmacopea de los

3 El único estudio que se encontrò fue uno efectuado en 1993 en 123 escolares Guatemaltecos de

areas suburbanas (6 a 9 años de edad). Todos ellos fueron tratados con Mebendazol y antiprotozoarios documentándose su erradicaciòn por análisis cuantitativo de heces. Ya erradicados, los 123 niños fueron distribuidos en forma randomizada al grupo suplementado (65 casos) con 10 mg de Zinc Amino-quelado/dìa y al grupo control (65 casos) quienes recibieron diariamente un jarabe Placebo. El estudio durò 26 semanas; al final de este tiempo la tasa de reinfecciòn para helmintos y protozoos fue semejante en los 2 grupo estudiados (Grazioso et al 1993).

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Estados Unidos de Norteamérica (USP= United States Farmacopea) publicó una monografía sobre el uso de tabletas de Sulfato de Zn en Enero del 2005 (Pharmacopea Forum 2005). Experimentalmente se ha observado que la presencia de altas concentraciones de Zn en el lumen intestinal pueden afectar la absorción de Cobre (Cu) (Camara et al 2003). Esto puede ser debido a a) una interferencia o inhibición competitiva entre los dos minerales durante su absorción a nivel del intestino o b) porque las altas concentraciones de Zn reduzcan la unión normal del Cu a una proteina intestinal citosólica llamada Metalotioneina aun cuando la producción de esta última esté aumentada por la abundancia de Zn presente (Lönnerdal 1996). Aparentemente no se ha reportado ninguna interacción clara cuando la dosis de Zinc administrada está en el rango de los requerimientos nutricionales normales (Sazawal et al 2004); así los niveles de Cu presente en el suero de un grupo de infantes no se vió afectado por la administración oral de 10 mg de Zn por 4 meses (Sazawal et al 2004). Otros trabajos tampoco mencionan efectos secundarios con la administración prolongada de sales de Zn (Bahl et al 2002; The treatment of disarrhoea WHO/CDR/95.3 1995; Yeudal et al 2002). En la revisión efectuada para este informe no se encontró información sobre cual sería el efecto sobre la concentración de Cu presente en el suero de niños a quienes se les administrara 10 a 20 mg de Zn por día durante un periodo de 8 meses o mas. De aquí que se prefirió suplementar a los niños con sulfato de cobre los últimos 50 días de dicha actividad.

Aunque no se han establecido claramente los mecanismos por los que la administración

oral de Zn previene o reduce la frecuencia y duración de los episodios de diarrea infantil, La opinión actual es que dicho efecto esta mediado a través de varios mecanismos algunos de los cuales se mencionan con mayor frecuencia que otros:

El Primer mecanismo es a través del efecto modulador ejercido por el Zn sobre el sistema inmunológico innato y adquirido (Rink 2001) ya que la deficiencia de Zn se asocia de la reducción en número y capacidad funcional de los Linfocitos B y T; dicha situación compromete la acción bactericida de los macrófagos y la producción y potencia de diferentes citoquinas (Berger 2002). El Segundo está relacionado con el importante papel que el Zn juega en el mantenimiento de la integridad del epitelio intestinal, promoviendo el crecimiento celular, el control de la apoptosis celular y su efecto protector al evitar o reducir el daño ocasionado por radicales libres generados por el efecto de distintos procesos inflamatorios sobre las células del organismo (Maret 2001; Tron-Tran et al 2001; Beyersmann 2001). Por lo tanto la administración de Zn ayudaría a) a mantener y/o recuperar la integridad del epitelio gastrointestinal (Moran & Lewis 1985¸Castillo-Duran et al 1988), b) a reducir la pérdida de Zinc, electrolitos y liquido que ocurre durante episodios de diarrea (Ruiz & Solomons 1990; Cui et al 1995), y c) a reestablecer la actividad intestinal normal de disacaridasas y del transporte de líquidos y electrolíticos (Grishan 1984) los que frecuentemente están alterados cuando existe un estado crónico de deficiencia de Zn. El Tercer mecanismo, raras veces mencionado, es la capacidad bactericida innata del Zn y las sales de Zn (Yamamoto et al 2004), característica por la que se le ha agregado a materiales bio-dentales (Osinaga et al 2003; Boeckh et al 2002) así como a medicamentos tópicos usados en el tratamiento de infecciones cutáneas y oculares (Dreno 2004; Esplin 1966). La capacidad antimicrobiana del Zn se ha documentado no

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solo a nivel clínico sino también in vitro (Hantke 2001) y en animales experimentales (Mavromichalis 2000). Curiosamente el Zn es también esencial para la sobrevivencia bacteriana ya que no solo forma parte de gran número de enzimas bacterianas y de proteinas ligadas al ADN bacteriano (Gaither & Eide 2001) sino que constituye un co-factor estructural importante de los microorganismos (Utgikar 2002); la vida y actividad bacteriana normal requiere de la homeostasis del Zn que contienen (Gaither & Eide 2001). Sin embargo la presencia de concentraciones de Zn arriba de 20 a 40 mg/L en los medios de cultivo afectan adversamente el crecimiento bacteriano (Hao et al 1994; Utgikar 2002) desactivando enzimas y desnaturalizando proteinas estructurales bacterianas a la vez que compite por cationes esenciales para el metabolismo del microorganismo (Mosey & Hughes 1975; Surjawidjaja et al 2004). Usando métodología nanométrica in vitro se ha determinado que las dosis minimas inhibitoria y bactericida del ZnO para ciertos Estreptococos fluctuan entre 306 y 500mug/mL (Hernandez-Sierra et al 2008). A nivel intestinal la interaccion entre el Zn y la microflora se puede manifestar en dos situaciones diferentes: por un lado la presencia de Zn en el lumen intestinal podría afectar el crecimiento y la capacidad de los enteropatógenos para adherirse a la superficie epitelial intestinal y por el otro, una flora bacteriana intestinal aumentada pueda utilizar mayores cantidades del Zinc luminal reduciendo la cantidad del mismo para ser absorbido.

Finalmente, el Cuarto mecanismo de acccion del Zinc sería el efecto probiótico del mismo con el que ayudaría a estabilizar la micro flora intestinal; este último efecto generalmente se asocia de un aumento en el conteo fecal de lactobacilos y/o bifido bacterias (Fooks 2002).

La Diarrea es muy común en los infantes y niños de todo el mundo. En los Estados Unidos

de Norteamérica los episodios de diarrea aguda representan >1.5 millones de las visitas de consulta externa, 200,000 hospitalizaciones y 300 muertes por año (King 2003). En las naciones en vías de desarrollo se estima que la diarrea produce anualmente 2 millones de muertes. En Guatemala las principales causas de mortalidad infantil lo constituyen la diarrea y las enfermedades respiratorias. Durante los primeros 3 años de vida, un porcentaje significativo de niños Guatemaltecos pobres presentan de 5 a 8 episodios de diarrea aguda por año por niño; aun mas 11% de dichos cuadros evolucionan a diarrea persistente o recurrente (Cruz et al 1992). Informes recientes del Hospital Roosevelt de Guatemala reportaron que las heces del 88% de los pacientes que consultaron por diarrea aguda con deshidratación mostraron la presencia de diferentes enteropatógenos. En un estudio efectuado entre Junio 2001 y Octubre 2003 en 770 niños del area rural de Guatemala se encontró que solo 60% de los coprocultivos efectuados fueron positivos para distintos enteropatógenos siendo la infección por Escherichia coli enteropatogénica (ETEC) la principal causante de diarrea aguda entre niños Guatemaltecos de 0 a 3 años de edad (Torres et al 2006; Torres et al 2005). De acuerdo con esto, 12 a 40% de los coprocultivos efectuados en niños Guatemaltecos hospitalizados o del area rural con diarrea fueron negativos a la presencia de agentes patógenos (Torres et al 2006; Torres et al 2005)

La opinión mas generalizada es que si en un momento dado los coprocultivos no

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demuestran la presencia de agentes patogénicos esto es debido a limitaciones técnicas del procedimiento y no a la ausencia real de dichos agentes. Sin embargo esta última posibilidad se presenta frecuentemente en casos con Disbiosis Intestinal (DI ). Dicha entidad está intimamente relacionada con el desarrollo y funcionamiento de la micro ecología gastrointestinal. Como es sabido durante el primer mes de vida el tubo gastrointestinal del ser humano desarrolla un ecosistema abierto muy especializado y complejo (Swift et al 2000). El equilibrio de este sistema se ve influenciado por a) la exposición constante al medio ambiente exterior a través de la ingesta de distintas sustancias, alimentos y microorganismos, b) la estabilidad de sus componentes anatómico, funcional e inmunológico y c) la composición y actividad de su micro flora parietal y luminal (Swift et al 2000; Kleessen et al 2000; Hecht 1997).

La micro flora intestinal normal juega un papel muy importante en las actividades

metabólicas del hospedero representando también un mecanismo de defensa natural contra la invasión de patógenos. Todos los factores antes mencionados mantienen una interrelación dinámica, situación que se hace mas evidente a nivel del intestino delgado y colon. Los términos Eubiosis Intestinal y Disbiosis Intestinal se usan para establecer que el equilibrio del ecosistema intestinal es normal o anormal respectivamente (Zadowsky 1966). La mayoría de las veces la Disbiosis Intestinal [dys= alterado o desordenado; biosis= vida (Dorland´s Dictionary 1965) es una manifestación de otra enfermedad (Wu et al 1998; Tamboli et al 2004; Groshal et al 2003; Sartor 2001). Sin embargo la Disbiosis (DI ) puede presentarse sin que exista evidencia alguna de otra enfermedad (Zadowsky 1966). En este caso la pérdida del equilibrio se asocia de una ruptura en el balance de la flora intestinal normal especialmente entre especies bacterianas consideradas como “protectoras” vrs. “agresoras”; resultado de dicha ruptura es la prevalencia de especies bacterianas que normalmente no lo hacen (Tamboli et al 2004; Sartor 2001).

La DI puede afectar de forma adversa distintos eventos normales del intestino tales como

su capacidad funcional, la integridad del epitelio, la función inmunológica de la mucosa intestinal y aun la producción de péptidos antimicrobianos por parte de las bacterias de la flora GI normal (Sartor 2001; Axelsson et al 2000). Por lo tanto un estado de disbiosis intestinal predispondrá no solo a la diarrea infecciosa (por una capacidad inmune local deficiente) sino también a la diarrea secundaria a la mala digestión-absorciòn que acompaña a la DI . Algunos autores han considerado que es posible que la persistencia de la DI por muchos años favorezca el desarrollo de enfermedades inflamatorias del intestino (Tamboli et al 2004; Sartor 2001). Los mecanismos por los que la DI puede favorecer el desarrollo de este tipo de enfermedades pueden ser debido a que a) la mucosa intestinal permanezca anormalmente permeable lo que lleva a una excesiva traslocación de bacterias y b) el sistema inmunológico intestinal sea anormal presentandose una activación deficiente de las células efectoras y/o una pobre regulación inmunológica celular en respuesta a las bacterias intestinales (Swift et al 2000; Hecht 1993; Tamboli et al 2004; Sartor 2001; Axelsson et al 2000; VanKruiningen 1999; El-Zaatari et al 1999). Aunque las manifestaciones clínicas de la DI varían, el denominador común lo constituye la diarrea la que frecuentemente es de carácter persistente pudiendo durar cada episodio mas de una semana. La detección de las alteraciones fisiológicas e inmunológicas que ocurren en la DI requieren de pruebas y equipo muy sofisticados; por el contrario, las pruebas de la Rafinosa/Lactulosa con medición de la concentración del H2 espirado son muy sencillas y demuestran la presencia de un metabolismo anormal de la micro flora intestinal que acompaña invariablemente a la DI (Corona 1985; Marroquin 2004).

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La diarrea infantil es uno de los problemas de salud mas serios en Guatemala (Mata et al

1967; Mata et al 1972). Setenta y seis porciento de las madres de una muestra aleatorizada de 126 niños entre 8 y 9.5 años de edad, de ambos sexos, que asistían a diferentes escuelas de los Municipios del Departamento de Guatemala manifestaron que sus hijos padecían frecuentemente de diarrea (Schneider 2006); de estos, 28.3 % (26/92) habían presentado frecuentemente episodios de diarrea persistente (>7 días de duración) desde los primeros años de vida. Otros estudios han demostrado que niños Guatemaltecos de la misma condición socioeconómica y edad presentan frecuentemente DI (Mata et al 1967; Mata en al 1972; Schneider 2006; Schneider et al 1974; Alvarado et al 1973; Viteri & Schneider 1974) caracterizada por a) un aumento significativo en los conteos bacterianos y de la actividad metabólica bacteriana del intestino delgado proximal [documentada por cultivo del contenido intestinal y la medición de la concentración del H2 presente en el aire espirado después de la administración de Rafinosa-Lactulosa (Corona 1985; Mata et al 1967; Mata en al 1972; Martini 1987)]; b) presencia de vellosidades cerebroides con cambios inflamatorios crónicos en la mucosa del intestino delgado proximal (Schneider & Viteri 1992), c) grados variables de mala digestión luminal y superficial (Mata en al 1972; Schneider 2006; Schneider & Viteri 1992; Schneider & Viteri (I) 1974; Schneider & Viteri (II) 1974) especialmente a la Lactosa (Viteri & Schneider 1974), d) niveles bajos de diferente micro nutrientes - vitaminas (Viteri & Schneider 1974), retardo en el crecimiento y grados variables de desnutrición. En los niños con grados de desnutrición severa las alteraciones antes mencionadas son mas severas (Viteri & Schneider 1974). La DI puede ser responsable por lo tanto de un número importante de los episodios de diarrea que presentan los niños que viven en estos ambientes sin que se detecte enteropatógenos específicos en las heces (Mata et al 1967; Mata en al 1972).

Los adultos Guatemaltecos de condición socioeconómica baja también presentan DI con

relativa frecuencia caracterizándose por cambios morfológicos y fisiológicos intestinales así como pruebas de Aliento con Lactulosa-Rafinosa y medición de H2 espirado anormales similares a las descritas en los niños (Marroquín 2004; Martini 1987; Schneider 2008). La mayoría de los mismos se quejan de diarrea frecuente, llenura - distensión abdominal así como de flalulencia y eructos (Schneider 2008). Los estudios metabólicos y pruebas de absorción efectuados documentaron la presencia de malabsorción subclínica así como una pobre absorción de D-Xilosa; ambas situaciones revirtiendo a los 2 años de haberse implementado mejoras sanitarias incluyendo la implementación de un sistema intra domiciliar de agua clorada, letrinización y educación sanitaria (Schneider et al 1981; Shiffman et al 1976; Schneider et al 1978). Pacientes adultos y adolecentes con DI atendidos en una clìnica privada necesitaron un tratamiento de 4 a 6 meses de duración consistente en Tetraciclina (250 mg/dìa/45 dìas), zinc, enzimas digestivas y dieta para que se corrigiera el problema; períodos mas cortos de tratamiento generalmente inducían una mejoría sintomática transitoria la que era seguida de una reactivación del cuadro disbiòtico especialmente la diarrea (Schneider 2008).

La infección gástrica por Helicobacter pylori, juega un papel etiopatogénico importante en la Gastritis Crónica Activa, las Úlceras Gástrica y Duodenal, el Adenocarcinoma gástrico y el Linfoma Superficial Gástrico Primario (MALToma) (Peterson 1991; Blecker 1996; Marshall & Warren 1994; Jones et al 1984; Tytgat & Raws 1990; Steer 1984; Graham 1989; Eslick et al 1999; Wotherspoon et al 1997). Desde 1994 la OMS incluyó al H. pylori en su lista de Carcinógenos Tipo I para el ser humano

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(IARC 1994). La evidencia epidemiológica acumulada hasta ahora sugiere que la infección se adquiere en los primeros años de edad y que dura toda la vida si no se le trata en forma apropiada. La cronicidad de la infección induce cambios progresivos en la estructura y fisiología de la mucosa gástrica los que juegan un papel etiopatogénico muy importante en el desarrollo de las entidades clinicas relacionadas con el H pylori especialmente las de tipo neoplásico, como el Adenocarcinoma Gastrico tipo Intestinal y el MALToma gástrico (Eslick et al 1999; Wotherspoon et al 1997; Ohara et al 1998).

Un estudio efectuado en Guatemala en el año 2005 demostró que el 63 % de los niños de

ambos sexos entre 8 y 9.5 años de edad que asistìan a escuelas nacionales de los municipios del Departamento de Guatemala presentaban Infecciòn Gàstrica Activa por Helicobacter pylori (Schneider 2006) Tasas de infecciòn semejantes y aun mayores (89 %) se han detectado en adultos dispèpticos de una condiciòn socioeconòmica semejante a los primeros (Schneider et al 1994). El hecho de que la infecciòn gàstrica por H pylori se inicia durante los primeros 10 años de vida favorece la apariciòn de las enfermedades GI asociadas a dicha infecciòn, incluyendo las de carácter neoplásico4, a edades tan tempranas como la segunda o tercera dècadas de la vida (Schneider 1994).

El anàlisis de regresiòn logìstica en el que se analizò el grado de asociaciòn entre la

frecuencia de diarrea (aguda y persistente) que presentaban los niños estudiados y la presencia de infecciòn gàstrica activa por H pylori demostrò que los niños con diarrea presentaban 2.7 veces mas probabilidad de tener la infecciòn gàstrica que niños sin diarrea (n= 100; Valor P= 0.0421; Beta= -1.0011; Razon de Chance= 0.37) (Schneider 2006). La asociación entre la infección por H pylori y la frecuencia de diarrea es un hallazgo nuevo y posiblemente este condicionado al grado de DI que estos niños presentan así como a condiciones de saneamiento y hábitos higienicos deficientes como se reportara en los Informes Finales de los Proyectos FONI -12-3 y FONI-32-05 . De aquí que este plenamente justificada la búsqueda de medidas terapeúticas que reduzcan o erradiquen la tasa de ambas infecciones. Idealmente dichas medidas deberían de ser eficaces, simples y de bajo costo.

El tratamiento tradicional para erradicar la Infecciòn gàstrica Activa por H pylori ha

consistido en administrar una triple o cuadruple terapia por periodos de1 a 2 semanas. Dichas terapias contienen una mezcla de al menos un antibiótico [Amoxicilina, Tetraciclina, Claritromicina, etc.] + un bloqueador de la bomba de protones gastrica (BBPG) [Omeprazol, Lanzoparazol etc.] + un quimioterápico no antibiótico como el Bismuto [Subsalicilato o Subcitrato de Bi] (Graham & Graham 1998). El mecanismo de acción de algunos de estos componentes sobre el H pylori no esta completamente aclarado (Graham & Graham 1998; Andrea et al 1989; Lambert & Midolo 1991; The European Helicobacter Study Group 1999): a) Los antibióticos actuan a través de los mismos mecanismos con que destruyen otras bacterias; b) Sin embargo , aunque los BBPG actuan inhibiendo el crecimiento de la bacteria in vitro esto no sucede in vivo, pensandose que su efecto en el ser humaño se debe a la alcalinización del medio gástico que favorece el

4 Una discusión mas detallada al respecto se encontrará en la documentación que se adjuntara en los

Proyectos FONI-12-03 y FONI-35-05.

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efecto bactericida de los antibiótocos administrados; finalmente (Andrea et al 1989; Lambert & Midolo 1991) c) Se piensa que la acción del Bi sobre el H pylori localizado en la superficie epitelial y moco gastricos es semejante a lo que ocurre en condiciones in vitro donde la presencia de Bi por arriba de su Concentración Mínima Inhibitoria [>25 mg/100 ml] destruye la pared del Helicobacter en pocas horas (Malfertheitner et al 2000; Lambert & Midolo 1991). La localización extracelular de la bacteria limita el efecto de cualquier antibiótico al período que dicho antibiótico permanece fisicamente en contacto con la superficie gástrica. Esto ha facilitado el desarrollo de la resistencia microbiana por parte de la bacteria por lo que se tiene que modificar frecuentemente los componentes de la terapia múltiple y el tiempo de administración. El Bi es el único quimioterápico que no induce resistencia por parte del H pylori (Lambert & Midolo 1991).

Otros agentes no antibiòticos pueden modificar tambièn el curso de la infecciòn gàstrica

por H pylori. Algunos de estos agentes son: a) Probiòticos, especialmente distintas cepas de Lactobacillus que aparentemente reducen la actividad metabolica de la bacteria (Gotteland & Cruchet 2003; Cruchet et al 2003; Wang et al 2004). Otros, como el B clausii reducen los sintomas secundarios a la administración de la triple terapia (Nista et al 2005). b) El consumo oral de retoños o botones de Broccolli por 7 días indujo también supresión temporal de la actividad metabólica del H pylori a juzgar por la negativización del Antigeno fecal y reducción de la cantidad de 14CO2 eliminado durante pruebas de Aliento con 14C-Urea (Galan et al 2004); c) La administración de un nuevo compuesto insoluble conteniendo Zinc y L-carnosina, llamado Polaprezinc, inhibiò la infecciòn gàstrica por H pylori inducida experi-mentalmente en Gerbilles mongolicus (Ishihara et al 2002). Finalmente d) En pacientes adultos y adolecentes con DI e infecciòn gàstrica activa por H pylori concomitante, el grado de densidad y de extensiòn de la infecciòn histològica por H pylori se reduce notoriamente al finalizar el tratamiento de la DI con Zinc 5 (RE. Schneider, Comunicaciòn personal).

El Bi y el Zn comparten varias características fisico-quimicas y de aplicaciòn semejantes (Esplin 1966; Andrea et al 1989): a) Ambos son metales cuya absorciòn es variable y relacionada a la presencia de otros micronutrientes en la luz gastrointestinal; b) Son bactericidas in vitro e in vivo degradando la pared bacteriana sin que induzcan resistencia, de aquì que sus sales orgànicas e inorgànicas han sido usadas como antibacterianos tópicos y en el tratamiento sistémico de otras enfermedades 6; c) Ambos tienen una larga tradición en el tratamiento de la dispepsia. Sin embargo las sales de Zinc raramente inducen fenomenos tòxicos mientras que el uso prolongado de las sales inorgànicas de Bi, como el Subsalicilato y el Subcitrato de Bi, puede acompañarse de la acumulaciòn de Salicilato (especialmente en los niños) y de Bi en el organismo humano con diversas manifestaciones de toxicidad.

En la planificación de este estudio a) se buscó implementar un programa de suplementación con zinc efectivo y sencillo, b) que fuera capaz de reducir el impacto negativo de

5 Para confirmar el diagnòstico de DI asì como su resoluciòn despuès de tratamiento, es necesario efectuar biopsias endoscòpicas de la mucosa duodeno-yeyunal a fin de documentar la mejoria histològica lograda. En estos pacientes se tomaron tambièn biopsias de la mucosa antral, del cuerpo y del fundus gàstricos para investigar la presencia, severidad y extensiòn de la Gastritis Crònica Activa por H pylori en la etapa basal y post-tratamiento.

6 En el caso del Bi es bien conocido su uso en el tratamiento de la Sifilis en el siglo diez y nueve.

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la deficiencia de zinc en el crecimiento corporal en la diarrea persistente y la disbiosis intestinal de la población escolar de Guatemala; se consideró también una ventaja adicional la posibilidad de que el mismo redujera concomitantemente la elevada tasa de infección por H pylori que esta población presenta; y c) poder medir dicho efecto usando biomarcadores no invasivos factibles de llevarlos a cabo a nivel de campo y que fueran fidedignos.

De aquí que el èxito de este Proyecto dependería de que ocurrieran cambios significativos, durante el período de suplementación y 6 meses después de la misma, en relación a:

a) Mejora en la tasa de crecimiento de los niños suplementados El instrumento usado fue: i) Medición de la talla y peso en la etapa basal y post suplementación b) La Reducción en la tasa de Diarrea y Disbiosis Intestinal (DI) : Los instrumentos que midieron dichos cambios fueron: ii) La prevalencia de diarrea (Encuesta semanal y cada 30 dìas), iii) Cambio en la frecuencia del aislamiento fecal de enteropatògenos y

protozoos relacionados con diarrea en niños Guatemaltecos, iv) Normalizaciòn o mejoría de la PAL-13C que evidenciara cambios en el

grado de DI presente en los niños estudiados . c) Cambios en la prevalencia de la Infecciòn Gàstrica Activa por H pylori: El instrumento usado fue: v) Modificación en los valores de la PAU-13C a través del tiempo Todo estos paràmetros se evaluaron según el Cronograma de Actividades (Anexo IV.4)

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PARTE III III.1 RESULTADOS

Al inicio del ciclo escolar 2007, 196 niños estaban inscritos en el primer grado primaria de la Escuela Oficial Urbana Mixta No. 850, Jornada Matutina, de San José Pinula7. En el transcurso del año este número varió por distintas razones. La mas frecuente fue el traslado a otra escuela o el retiro de la escuela debido a cambios en las condiciones laborales del padre o de los dos padres. Estos cambios sucedieron en ambas direcciones ya que también llegaron niños que eran trasladados de otras escuelas. Sin embargo el resultado neto para el estudio fue la disminución del grupo suplementado. En el caso del Grupo en estudio, originalmente formado por 132 niños, las razones de retiro o abandono fueron a) Traslado a otra escuela o simple retiro de la escuela [10/132=8%]; b) Desinterés de padres y/o retiro del programa [4/132= 3%]; c) Enfermedad o accidente prolongados [2/132= 1%]; d) Desconfianza al programa de suplementación [4/132= 3%]. Archivos preparados para análisis estadísticos: Las resultados y observaciones relacionados con las distintas pruebas y actividades desarrolladas en este estudio fueron trasladados a los Archivos en Epi-Info denominados:

ZnEg9Def:…. correspondiente a la Encuesta Basal efectuada. ZAntDef:.….. contiene las mediciones antropométricas efectuadas. ZSupDia1:…. sumarizando la Suplementación de Zinc y Cu dada a los niños de primer año primaria durante el período Marzo-Septiembre 2007. ZDiarCat:…. conteniendo los períodos de diarrea y/o catarro-gripe detectados c/mes durante las encuestas efectuadas cada semana y/o mensual. ZParasDf:…. sumarizando la presencia de parásitos y enteropatógenos detectados en c/encuesta efectuada. ZLactul1:…. Contiene los resultados de Hidrógeno, Metano y 13CO2 detectados en las muestras de aire espirado obtenidas durante las Pruebas de Lactulosa/13C-Lactosilurea efectuadas [PAL]. ZHT13Def:… contiene los resultados del 13CO2 presente en las muestras de aire espirado obtenidas durante la Prueba de 13C-Urea. [PAU] Se han procesado y revisado alrededor de 107,646 datos.

III.1.1 SUPLEMENTACIÓN: En las primeras 3 semanas de la suplementación, aproximadamente el 10% de los niños recibiendo la tableta de zinc se quejaron de ardor o nausea (sin vómito). A estos niños se les descontinuó la suplementación por 1 semana; después de este período se les reinició la administración diaria de la tableta sin problemas posteriores. Sin embargo esta situación motivó el retiro de algunos niños del programa; algunos correspondían al Grupo en estudio (ver párrafo anterior) y otros al grupo solamente suplementado. En general la colaboración recibida de parte 7 Aunque la lista inicial contemplaba a 211 niños solo 196 se inscribieron formalmente.

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de los padres de familia y profesorado de la escuela fue excelente permitiendo completar la suplementación en los niveles requeridos. La suplementación oral con zinc se inició el 26 de febrero del 2007 finalizandose con la actividad a nivel de escuela en la primera semana de septiembre ya que la escuela sirvió como centro de votación en las elecciones del 9 de septiembre 2007. La última semana de septiembre y primeras 2 semanas de octubre sirvieron para efectuar las pruebas post-suplementación programadas. Gracias al programa de suplementación en casa se pudo llegar a alcanzar la meta de 158 días. Como se mencionara anteriormente las tabletas de Cu se administraron durante los últimos 50 días de la actividad. La tabla que se presenta a continuación sumariza el promedio (y rangos) de días en que se administró el zinc y cobre en los grupos en estudio y solo suplementado:

Días de en que se administró zinc y cobre en los ni ños que completaron su

suplementación Suplementación con zinc Grupo ¶ n Escuela Casa Total

Suplementación con cobre

I 154 102.4 ± 5.5§ (77-109)¥

30.0 ± 17.3 (0 – 57)

132.1 ± 19.1 (77 – 164)

46.7 ± 5.3 (27- 53)

II 107 103.1 ± 4.4 (81-109)

39.6 ± 8.6 (17- 57)

142.2 ± 11.1 (103 – 164)

49.1 ± 3.1 (37 – 53)

III 47 100.8 ± 7.1 (77- 108)

8.4 ± 11.8 (0 – 51)

109.2 ± 12.7 (77 – 142)

41.0 ± 5.0 (27 – 52)

¶: I= Grupo Total (en estudio + solo suplementado); II= Grupo en estudio; III= Grupo solo suplemen- tado §: Promedio y Desviación estandar. ¥: Rangos Los días de suplementación con zinc que recibiera cada niño(a) se incorporó en cada uno de los archivos abajo descritos para facilitar el análisis del efecto ejercido por la misma sobre las distintas actividades desarrolladas en este estudio (Ver abajo y Anexo IV) III.1.2 RESULTADOS DE LA ENCUESTA BASAL, (113 Encuestas) VIVIENDA: ● Propiedad: 61% tienen casa propia 36% viven en casa o cuarto alquilado o prestado ● Construcción: 73% casa formal 27% vivienda improvisada, cuarto o apartamento; [71% el techo de teja o lámina; 29% con terraza o asbesto 25% paredes de adobe, madera o lámina; 76% de ladrillo o block 61% piso de tierra o torta cemento; 39% piso formal] ● Habitaciones: 30% con ≥4 cuartos 70% con ≤ 3 cuartos ● Dormitorios: 43% con ≥2 dormitorios 57% con 0 a 1 dormitorio ● Cocina: 53% adentro y sola. 26% adentro compartida; 21% no hay o está afuera ● Combustible para

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Cocinar……..……: 50% gas propano; 38% leña. ● Servicioss. Básicos: 63% tienen 4 servicios: agua, electricidad, drenajes y basura. Tipo: 92% Agua; 96% Luz; 94% Drenajes; 81% Basura; 14% Telef fijo. ● Accesorios: 74% tienen entre 4 a 6 accesorios Tipo: 84% Celular; 95% TV; 73% Sonido; 61% Bicicleta; 49% Refrigeradora; 21% Carro. ● Animales: 51% No tienen; 49% Vacas cerdos o gallinas ● Sanitarios: 95% Inodoro; 5% Letrina (Ver Comentario al final) AGUA: ● Origen: 93% chorro de casa; 7% de chorro lejano o pozo. ● Tienen Depósito: 90% No; 8.% Si ● Almacenan en Re- cipientes………….: 90% Si (Ver Comentario al final) Tipo: Pila 67%; Tambo 39%; Tonel 20%; Tinaja 13%; Palangana 2%; Otros 8% ● Usos que dan al agua Guardada…: 29% solo 1 uso y 71% mas de un uso Uso: Lavar trastos 74%; Defeca 45%; Cocina 42%; Lavarse los Dientes 27%; Para Tomar 26% ● Cuanto les dura el agua almacenada.: 90% 1 a 3 días. ● Que hacen con el agua no usada…..: 90% la tiran; 10% solo vuelven a llenar el recipiente. ● Cada cuando lavan el recipiente………: 52% cada día; 42% c/2-3días ● Que tipo de agua usan para tomar….: 50% toman agua embotellada; 25% del chorro; 12% Agua almacenada hervida. Nota: Durante la época en que escasea el agua el porcentaje que toma del agua almacenada sube del 26 al 49%. ● Escasea el Agua donde vive………..: 75% Si; 25% No (Epoca en que escasea= Epoca Seca) FAMILIA: ● Familias en vivienda 96% Solo 1 fam. ● Familia Integrada: 100% (Ver Comentario al final) ● No. de hijos: 3.6 ± 1.6 (rango de 1 a 12); >>77% entre 2 y 4 hijos. ● Hijas: 1.9 ± 1.4 (0 a 9) ● Hijos: 1.7 ± 1.3 (0 a 6) ● Hijos Vivos: 3.7 ± 1.7 ● Hijos Muertos: 0.1 ± 0.4 ● Miembros Familia: 5.9 ± 2.0 (2 a 14); >>77% entre 4 y 7 miembros. ● Edad Papa: 35 ± 7.4 años (23 a 66) ● Edad Mamá: 31 ± 5.4 años (21 a 49) ● Estado Civil Mamá: 93% Casada o unida; 36% Unida. (Ver Comentario al final) ● Ocupación Papá: 93% Trabajador No especializado a Artesano por cuenta propia ● Ocupación Mamá: 70% Ama de casa.

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● Educación Papá: 69% Ninguna o solo Primaria (61% Primaria); 28% Secundaria ● Educación Mamá: 86% Ninguna o Primaria (64% Primaria); 10% Secundaria ● Embarazos: 4.0 ± 1.9 (1 a 13); >> 79% entre 2 y 5 embarazos ● Partos: 3.7 ± 1.8 (0 a 13); >> 82% entre 2 y 5 partos ● Abortos (Perdidas): 0.3 ± 0.7; >> 83% no tuvieron LACTANCIA MATERNA: ● La practicaron 95% Si; 5% No ● Duración: 12.9 ± 7.6 meses (1 a 36 meses). 37% entre 7 y 12 meses. ● Unicio de Aguitas: 3 ± 1.1 meses (1 a 6 meses). 73% entre 2 y 3 meses ● Inicio de otros ali- mentos……………: 3.7 ± 1.1 meses. 68% entre 2 y 6 meses y 31% cuando mayor de 6 meses. Tipos de alimentos dados: Jugos, Atoles, Pures de frutas o verduras. ● Edad que yacomió de todo…………...: 11.7 ± 3.6 meses (1 a 24 meses). 69% entre 6 y 12 meses DENTICIÓN: ● Inicio Transicional 8.3 ± 3.6 meses (1 a 24 meses). 58% entre 5 y 8 meses ● Inicio Definitiva 24.7± 19.9 meses (1 a 99 meses) 63% entre 12 y 24 meses (?) ● Presentó Diarrea con Dentición…..: 83% Si; 17% No ● Inicio de Diarrea 9.1 ± 4.1 meses (3 a 24 meses). 65% entre 5 y 9 meses. ● Duración Diarrea 3.9 ± 2.4 meses (1 a 15 meses). 80.% entre 2 y 5 meses ● Frecunencia de defecaciones …….: 2.3 ± 0.6 por día (1 a 3) ● Catarro c Dentición 77% Si; 23% No. PERINATAL: ● Peso al nacer 7.1 ± 1.4 lbs (3.4 a 13.0 lbs?) ● Enfermedades 41% No; 225% Bronquitis; ● Alergias 67% No; 33% Si Tipo: 45% Alimentos; 18% Polvo; 15% Parásitos Intest SALUD: ● Su niño es Sano 61% Si; 39% No ● De que padece 38% Enfs. vista y oido; 34% Catarro; 15% Diarrea. ● Se lava dientes 89% Si; 11% No ● Cuantas veces se lava los dientes….: 93% alrededor de 3/semana; 5% alrededor de 1/día; 2% No ● Edad a la que co- menzó lavado ……: ≈2 años: 39%; 3-4 años 23%; ≥ 5 a. 33% ● Tiene problemas dentales ……...….: 62% Si; 38% No. Tipo: Picados, Caída, Dolor y Sangrado encías ● Problema dental en familiares……..: 53% Si; 47% No Tipo: Picados, Rotos, Dolor y Sangrado de encías

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DIARREA: ● Alguna vez tuvo 90% Si; 10% No ● A queedad comenzó 78% >6 meses; 22% <6 meses ● Sigue padeciendo de diarrea……….: 59% No; 41% Si Edad en que paró: (Solo quienes respondieron No) 90% después de 2 años; 10% antes de 2 años. ● Ultima vez q´tuvo 43% esta semana; 57% hace 2 semanas o mas. ● Frecuencia 33.% c/semana a 2-3/mes; 77% de 2-3/año a Raro ● Duración 85% de 1 a 3 días; 15% 5días o mas ● # de Asientos 62% de 1 a 4/día; 38% de 5 o mas. ● Dolor con asientos 76% Si; 24% No o a veces ● Fiebre con diarrea 60% No; 30% a veces baja; 10% Si alta. ● Tratamiento de la Diarrea………….: 95% Sintomático Información de Familiares: ● Alguno que le da 57% No; 43% Si ● Quien es 56% Hermanos; 23% Padres y otros adultos; 2% A todos ● Frecuencia 42% 2-3/año o raro; 36% c/sem a 2-3/mes. ● Duración 77% entre 1 y 3 días. ● Le da diarrea a varios a la vez….: 82% No; 18% Si Quienes: 71% Niños y adultos ANTIPARASITARIOS: ● Les han dado 72.% Si; 28% No ● Cuantos Txs 50% No; 50% Si-----38% 1-2Txs----2% Mas de 2 Txs ● Cuanto hace último del último………..: 82% >3 meses; 17% entre 1 sem y 3 meses CATARRO – GRIPE: ● Le han dado 100% Si ● Inicio a que edad 25% al mes de nacido; 49.1% >6 meses ● Sigue padeciendo 77% Si; 23% No. Edad en que cedieron (Solo quienes respondieron No) 85% Después de los 3 años ● Cuando tuvo últi- mo catarro……….: 60% hace >15días; 40% hace <15 días ● Frecuencia 69% c/año o raro; 40% ultimos 15 días. ● Duración 49% 1sem o menos; 50% 15 días o mas ● Fiebre c Catarro 53% Si (alta); 47% No o leve. ● Tratam del Catarro………….: 98% Sintomático Información de familiares: ●Alguno que le dá 65% Si; 35% No. ● Duración 74.4% de 2 a 10 días; 25.6% >10días

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● Le dá a Varios a la vez…………..: 56% Si; 44% No Quienes: 89% Niños y adultos . ANTIBIÓTICOS: ● Dado en últimos 2 años……………: 60% Si; 40% No ● Razón……………: 70% Piel; 21% Respiratorias (garganta); 2% Diarrea ● Ultima vez que los dieron………..: 72% >6 meses OTROS ● Estreñimiento 26% Si; 74% No ● # de Defecaciones 96% entre 1y 3 por día (23% tres/d); 3% 2/semana. ● Ingesta leche 38% No toma; 29% 1-3/sem; 33% >3/sem ● Ingesta carne 10% No come; 55% 1-3/sem; 35% >3/sem. Indice Socioeconómico: Basado en la información obtenida se diseñó un Indice Socio Económico tomando en cuenta las siguientes variables: 1. Vivienda en propiedad. 7. Presencia y tipo de cocina. 2. Tipo de Vivienda. 8. Combustible que usan 3. Material de techo. 9. Servicios básicos que hay en la vivienda. 4. Material de pared. 10. Negocio en la vivienda. 5. Material del piso. 11. Accesorios con que cuentan. 6. Número de cuartos 12. Presencia de animales en vivienda. 13. Presencia de inodoro o letrina. Cada una de las variables se desarrolló siguiendo una misma metodología y criterio. Se presenta como ejemplo la manera como se preparó a) la Variable “Tipo de Vivienda” y b)como al final se desarrollo y categorizó la nueva variable “SOCIO1” A)L a s e g u n d a v a r i a b l e t o m a e n c u e n t a e l t i p o d e v i v i e n d a : V I V T I P O , c r e a n d o p a r a e l l o l a v a r i a b l e V A R 2 , y u n a v a r i a b l e t e m p o r a l : V I V T I P O 1 i f v i v t i p o = 5 t h e n l e t v i v t i p o 1 = 1 i f v i v t i p o = 4 t h e n l e t v i v t i p o 1 = 1 i f v i v t i p o = 3 t h e n l e t v i v t i p o 1 = 2 i f v i v t i p o = 2 t h e n l e t v i v t i p o 1 = 3 i f v i v t i p o = 1 t h e n l e t v i v t i p o 1 = 4 v a r 2 = 1 / ( v i v t i p o 1 * 1 3 ) < < B)P O R L O T A N T O , c o n s i d e r a n d o l a s 1 3 v a r i a b l e s , e l í n d i c e s e c o n s t r u y e c o n l a s u m a d e l r e s u l t a d o d e é s t a s 1 3 . l e t s o c i o = v a r 1 + v a r 2 + v a r 3 + v a r 4 + v a r 5 + v a r 6 + v a r 7

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l e t s o c i o = s o c i o + v a r 8 + v a r 9 + v a r 1 0 + v a r 1 1 + v a r 1 2 + v a r 1 3 L E T S O C I O = S O C I O * 1 0 0 A d e m á s , e l í n d i c e s e c a t e g o r i z ó , c r e a n d o u n n u e v o í n d i c e c a t e g ó r i c o : S O C I O 1 . * * 3 S O C I O A L T A 6 1 p u n t o s o m a s * * 2 S O C I O M E D I A e n t r e 4 6 y 6 0 p u n t o s * * 1 S O C I O B A J A 4 5 o m e n o s i f s o c i o > = 6 1 t h e n l e t s o c i o 1 = 3 i f ( s o c i o > = 4 6 ) a n d ( s o c i o < 6 1 ) t h e n l e t s o c i o 1 = 2 i f ( s o c i o > . ) a n d ( s o c i o < 4 6 ) t h e n l e t s o c i o 1 = 1 < < Usando es te í nd i ce se ca ta logaron las 113 fami l i as encues tadas como* : 1 . C o n d i c i ó n S o c i o e c o n ó m i c a b a j a - b a j a : 3 5 c a s o s 3 1 . 3 % 2 . C o n d i c i ó n S o c i o e c o n ó m i c a b a j a - m e d i a : 6 0 c a s o s 5 3 . 6 % 3 . C o n d i c i ó n S o c i o e c o n ó m i c a b a j a - a l t a : 1 7 c a s o s 1 5 . 2 % * p a r a l o s e s t a n d a r e s o b t e n i d o s e n l a e n c u e s t a . COMENTARIO: De acuerdo al Indice Socioeconómico elaborado 88.8% del grupo estudiado pertenece a una condición socioeconómica pobre o media. Mas de una tercera parte de todas las familias encuestadas tienen una residencia inestable debido a que el trabajo que desempeñan los padres depende de la demanda de empleados que tengan las empresas de maquila de ropa que existen en muchos de los municipios del Departamento de Guatemala. Dependiendo de la oferta de trabajo así tendrán que mudarse de un pueblo a otro. El 36% de las familias encuestadas viven en cuartos alquilados o prestados, de construcción liviana y pobremente terminados, con un importante grado de hacinamiento y evidente falta de distintas areas de estar (comedor, cocina, dormitorios etc.). El hecho de que el 63 % de las familias encuestadas manifestaran tener los 4 servicios básicos (agua, electricidad, drenajes y extracción de basura) no quiere decir que en la realidad tengan acceso completo a los mismos. Ejemplo de esta situación lo constituye la forma de usar el agua a nivel familiar. Aunque el 93% de los encuestados manifestó contar con un chorro intradomiciliar, el mismo sirve primordialmente a las personas dueñas de la casa que les subarrienda parte de la misma o algunos cuartos. De aquí que el 90% de las familias encuestadas acostumbran almacenar agua especialmente en la época seca cuando el servicio de agua es irregular. La pila y tambos plásticos son los recipientes que usan con mayor frecuencia. El agua almacenada se usa para distintas actividades incluyendo para lavar “trastos” y ropa, para hacer funcionar el inodoro (llevando el agua en botes), lavarse las manos y dientes así como para tomar. La información sobre el tipo de agua que beben no es clara; por un lado 50% dijo beber agua embotellada, sin embargo por el otro, al repreguntarles que agua bebían cuando el servicio era irregular el 49% manifestó beber del agua almacenada. Contrastando con estas limitaciones el porcentaje de familias que poseen otros accesorios es elevado especialmente teléfono celular (84%), televisor (96%) y equipos de radio-sonido (61%). En el 77% el núcleo familiar está formado por 4 a 7 personas de las cuales 2 a 4 son niños. El 100% de los encuestados manifestaron que constituían familias integradas aunque al listar el nombre de los niños se encontró que el apellido de algunos no correspondía con el de los padres ya que eran de

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matrimonios o uniones previos. Treinta y seis por ciento de las familias estaban “unidas” y no casadas. Las edades promedio del padre y la madre fueron de 39 y 31 años respectivamente. La ocupación del padre (93%) correspondió a la de un trabajador no especializado-artesano por cuenta propia; el 70% de las madres manifestaron ser amas de casa aunque la mayoría de ellas desarrollaban otras actividades en casa (lavado de ropa, coser ropa, cocinar comida para vender) o trabajaban irregularmente en las maquilas. El grado de educación era muy limitado: 69% de los padres y 86% de las madres no tenían ninguna educación o solo habían asistido a algunos grados de primaria sin completarla. El 82% de las madres habían tenido entre 2 y 5 embarazos. Ochenta tres por ciento de las madres encuestadas no refirieron haber tenido abortos. El 95% de las madres encuestadas manifestaron haberle dado lactancia materna al niño en estudio. La duración de la misma varió entre 1 y 36 meses; en 37% de los casos la lactancia materna duró entre 7 y 12 meses. Setenta y tres por ciento de las madres principio a darles “agüitas o atoles” a los niños desde los 2 o 3 meses y otros alimentos entre los 2 y 6 meses de nacido. La mayoría de estos niños comía de “todo” a los 12 meses de nacido. Según refiriera la madre el inicio de la dentición provisional en el niño (a) fue entre los 5 y 8 meses de nacido. Ochenta y tres por ciento de los niños evaluados tuvieron diarrea durante el período de dentición iniciandose la mayoría de las veces a los 5-9 meses de edad. En el 80% la diarrea cedió 2 a 5 meses después de haberse iniciado. El peso al nacer de los niños estudiadios fue (promedio ± DE) de 7.1 ± 1.4 lbs; 45% de las madres refirió que el niño (a) había padecido de alergias las que, en la mayoría de los casos, cedieron después del período perinatal. Sesenta y uno por ciento de las madres consideraron que su niño estaba sano en el momento de encuestarlas; sin embargo al seguir el cuestionario se evidenció que buen número de estos niños habían presentado, según la madre, problemas de la vista y oídos, catarro-bronquitis, y diarrea. En relación a la limpieza dental 89% de las madres dijeron que el niño (a) en estudio si se lavaba (cepillaba) los dientes; 11% dijo que no. El 67% dijo que habían principiado a cepillarse los dientes entre los 3 y 4 años de edad haciendolo aproximadamente 3 veces por semana. El 53% de estos niños tenían problemas dentales que iban desde caries, caída de dientes, hasta dolor y sangrado de encías. Estos mismos problemas eran también muy frecuentes en los adultos de la familia. En relación a la diarrea, 90% aceptaron que el niño padecía o había padecido intermitentemente de diarrea considerando que la misma se había iniciado después de los 6 meses de edad (leer comentario sobre diarrea durante la dentición). El 41% dijo sus hijos (as) no padecían de diarrea desde los 2 a 3 años de edad. Por el contrario, el 59% respondió que el niño (a) todavía presentaba períodos de diarrea; según la historia referida, el 78% de los estos niños padecían de diarrea 2 a 4 veces al año durando c/episodio de 1 a 3 días y teniendo entre 1 a 4 asientos al día. El 60% de los niños no presentaban fiebre durante los episodios de diarrea quejandose de dolor abdominal “suave” las 2 terceras partes de los mismos. El tratamiento generalmente fue sintomático. Al preguntar quienes de los otros miembros de la familia padecían de diarrea la respuesta fue que eran los hermanos del niño (a) en estudio. La investigación sobre el uso de antiparasitarios reveló que el 73% de los niños (as) en estudio habían recibido al menos 1 tratamiento con antiparasitarios en el último año antes de la encuesta. El 100% de los niños (as) estudiados habían padecido de catarro o gripe, refiriendo que el 77% todavía los presentaban al menos 1 vez al año con una duración promedio de una semana teniendo fiebre alta hasta un 57% de estos niños. Al preguntar quienes de los otros miembros de la familia padecían de catarro-gripe la respuesta fue que los niños y adultos de la misma. El 61% de los niños habían recibido antibióticos en los último dos años para tratar lesiones de la piel, amigdalitis o dolor de oido. Las madres refirieron que el 26% de sus hijos tenían estreñimiento. Este término lo usaron para referirse a heces duras o dificultad durante la defecación ya que al preguntarles que cuantas veces al día defecaban estos niños respondieron que entre 1 y tres (96%) La ingesta de leche es muy limitada: 38% de las familias encuestadas no toman leche y el 30% una a tres veces por semana. Lo mismo sucede con el comer carne: 10% dijo que no comían y el 55% que solo

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una a tres veces por semana. III.1.3 RESULTADOS FINALES DE ANTROPOMETRÍA. Esta actividad se llevó a cabo como parte de las Pruebas basales efectuadas en febrero-marzo 2007. En esa ocasión se pesaron y midieron todos los niños inscritos en el primer año de primaria de la Escuela Oficial Urbana Mixta No. 850, Jornada Matutina de San José Pinula y en el segundo año primaria asistiendo a esa misma escuela. Dichas mediciones se repitieron en los mismos niños en marzo del 2008, es decir 1 año después de la primera medición y 6 meses después que se terminara el período de suplementación con zinc. El principal interés de éste análisis estadístico fue a) contestar si el estado inicial de los niños de primer año (medición inicial “A” en febrero 2007) cambió en términos de indicadores antropométricos durante el estudio (medición final “B” marzo 2008), y b) si se presentó un efecto secular (comparando a los niños control de segundo año en 2007, con los niños del estudio en segundo año en 2008). Para esto se definieron los siguientes indicadores: WAZ 1: Puntaje Z para la relación peso/edad, durante la primera medición - 2007 HAZ1 : Puntaje Z para la relación talla/edad, durante la primera medición - 2007 WHZ1 : Puntaje Z para la relación peso/talla, durante la primera medición - 2007 WAZ 2: Puntaje Z para la relación peso/edad, durante la segunda medición - 2008 HAZ2 : Puntaje Z para la relación talla/edad, durante la segunda medición - 2008 WHZ2 : Puntaje Z para la relación peso/talla, durante la segunda medición – 2008 DifWAZ: diferencia en el puntaje Z para la relación peso/edad entre el valor inicial y segunda medición, abril08 : difWAZ = WAZ2 – WAZ1 DifHAZ: diferencia en el puntaje Z para la relación talla/edad entre el valor inicial y segunda medición, abril08 : difHAZ = HAZ2 – HAZ1 DifWHZ: diferencia en el puntaje Z para la relación peso/talla entre el valor inicial y segunda medición, abril08 : difWHZ = WHZ2 – WHZ1 WAZ1D : desnutrido para peso/edad en la primera medición (por debajo o igual a -2DE) HAZ1D : desnutrido para talla/edad en la primera medición (por debajo o igual a -2DE) WHZ1D : desnutrido para peso/talla en la primera medición (por debajo o igual a -2DE) WAZ2D : desnutrido para peso/edad en la segunda medición (por debajo o igual a -2DE) HAZ2D : desnutrido para talla/edad en la segunda medición (por debajo o igual a -2DE) WHZ2D : desnutrido para peso/talla en la segunda medición (por debajo o igual a -2DE) Limpieza a la base de datos: Debido a que habían casos que no tenían fecha de nacimiento para calcular la edad, se estimó la mediana de la fecha de nacimiento para ambos grupos (primero y segundo grados), y estos valores fueron utilizados en 20 casos de primer grado y 10 de segundo grado. Se eliminaron los casos raros/extremos (outliers) utilizando la definición de EPI INFO para casos

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extremos con valores antropométricos. El análisis de la información se hizo a través de tres diferentes metodologías:

• Análisis de cambio en el diagnóstico de desnutrición. Para ello se utilizó la prueba de McNemar

• Análisis de cambio en el promedio del puntaje Z (entre los diferentes momentos de medición), y análisis de cambio en prevalencias, para ello se utilizó intervalos de confianza

o Del puntaje Z de la segunda medición tomando como Ho el promedio de la primera medición

o De los indicadores de diferencia, Ho: dif=0 o De las prevalencias: Ho: P = P basal

• Análisis de las diferencias tomando en cuenta el sexo (o verificando que los puntajes Z eran semejantes entre los dos sexos); para ello se uso el Análisis de Varianza Multivariado (ANDEVA)

• Análisis con el grupo de segundo grado para establecer la significancia de cambio en el tiempo y la asociación de la misma con sexo. Para ello se hizo uso de ANDEVA siguiendo un modelo de medidas repetidas.

Para el análisis estadístico se utilizó EPI INFO, StatXact y SAS. Se consideró que existía significancia estadística si los valores –P eran menores de 0.10. Cambios o efectos (en niños con suplementación…. 1er año en 2007) Cambios en el diagnóstico: Los niños y niñas no manifestaron tendencia de cambio alguno en el diagnóstico inicial, en los tres indicadores antropométricos (P=1.000, McNemar). Las prevalencias de desnutrición en el grupo de primero no cambiaron estadísticamente en el tiempo (P>0.10):

Medición Indicador Tamaño de muestra % WAZ1D 180 1.1% HAZ1D 166 12.7% Basal 2007 WHZ1D 169 0.6% WAZ2D 75 0% HAZ2D 75 10.7% Final 2008 WHZ2D 74 0%

Cambios en el puntaje Z: Las diferencias en puntaje Z para los indicadores antropométricos (DIFWAZ, DIFHAZ, DIFWHZ), no mostraron ser estadísticamente significativas, o sea que no hubo diferencia o cambio en los valores de los puntajes Z (P>0.10): (no hay evidencia de una mejora o un cambio

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negativo en los niños entre las dos mediciones)

Indicador Tamaño de muestra Media Error estándar DIFWAZ 75 -0.048 0.051 DIFHAZ 75 0.029 0.041 DIFWHZ 74 0.014 0.100 Considerando que el sexo pudiera ser una variable confusora se buscó evidenciar cambios usando el modelo: DIFERENCIA = SEXO Al final tampoco se encontró una asociación entre sexo y los indicadores de cambio (P>0.10) Si bien, con las pruebas anteriores no se logra establecer algún cambio o efecto, el análisis de varianza de medidas repetidas, utilizando el modelo (ejemplo con peso/edad):

WAZ1 WAZ2 = SEXO Permitió: 1) Confirmar que el sexo no está asociado con los valores encontrados en los tres indicadores antropométricos. Al respecto, sexo sí mostró una asociación con

talla/edad (P=0.0576). Esta diferencia se dio porque el grupo de niños tenía valores más bajos (-1.162) que las niñas (-0.765) en la medición basal. 2) Que NO se dio un cambio estadísticamente significativo entre la medición basal (2007) y la del 2008 en los tres indicadores antropométricos, siendo los cambios los siguientes:

Indicador Tamaño de

muestra

Media basal (2007)

Media 2008

Valor-P Variable de tiempo, ANDEVA medidas

repetidas Interpretación Peso/edad WAZ

75 -0.071 -0.146 0.1959 No hubo cambio en

el tiempo Talla/edad HAZ

75 -0.945 -0.941 0.8422 No hubo cambio en

el tiempo Peso/talla WHZ

74 0.93 0.921 0.9566 No hubo cambio en

el tiempo Efecto secular (comparación entre cohortes) El efecto secular significa que una cohorte (de niños en este caso) que es más joven tiene un cambio significativo con respecto a una cohorte de más edad. En otras palabras, la antropometría de los niños de segundo grado en el 2007 es comparada con la antropometría de los niños de segundo grado en el 2008; de haber diferencias, se hablaría de un efecto secular.

Indicador Tamaño de

muestra Media

(IC 90%) Desviación estándar

WAZ1 para 2do grado 2007 171 0.094 0.99 Peso para edad WAZ1 para 1er grado 2007 180 -0.148 1.02

40

WAZ2 para 2do grado 2008 75

-0.146 (-0.31 , 0.02)

0.87

HAZ1 para 2do grado 2007 162 -0.944 0.86 HAZ1 para 1er grado 2007 166 -0.935 0.81 Talla

para edad HAZ2 para 2do grado 2008 75

-0.941 (-1.10 , -

0.78) 0.83

WHZ1 para 2do grado 2007 157 1.23 1.11 WHZ1 para 1er grado 2007 169 0.872 1.31 Peso para

talla WHZ2 para 2do grado 2008 74

0.921 (0.74 , 1.11)

0.96

Algunos aspectos que ameritan mencionarse: • En las mediciones efectuadas en febrero 2007 los niños de primer grado (que fueron

suplementados en el período marzo - septiembre 2007) presentaban un grado mayor de desnutrición, en término de peso/edad (WAZ), que los niños que cursaban el segundo grado en el 2007 y que actuaron como grupo control (P=0.0256). La diferencia en el WAZ entre los niños suplementados y el grupo control todavía se notó en la medición efectuada en marzo del 2008 pero con menor intensidad (P<0.10).

• Los indices talla/edad (HAZ) y peso/talla (WHZ) de marzo 2008 correspondientes a los niños suplementados fueron muy semejantes a los encontrados en el grupo control en febrero del 2007; esto sugiriendo un desarrollo corporal de acuerdo al aumento en edad. Cabe señalar que el menor índice peso/talla (WHZ) observado en el grupo suplementado en feb 2007 (P=0.0082) alcanzó para marzo del 2008 mediciones semejantes al del grupo control.

• Aunque el cambio discreto en WAZ y WHZ sea sugestivo de una mejora en los niños suplementados, el hecho de que los dos indicadores al medirlos en segundo grado (2007 y 2008) sean similares en ambas cohortes no permite establecer la presencia de un efecto secular.

Resumen: No se pudo documentar un mayor desarrollo corporal (peso y talla) en los niños suplementados que el esperado en condiciones normales con el aumento de edad. Hay evidencia de que los niños suplementados tuvieron un discreto “catch-up” en término de las deficiencias iniciales observadas en el 2007 en los índices peso/edad (WAZ) y peso/talla (WHZ); sin embargo no es suficiente para demostrar un efecto secular importante. Esto se debe posiblemente al corto período de observación que tuvo el presente estudio (solo 6 meses post-suplementación). Deberá esperarse un tiempo mayor para ver si existe dicho efecto. III.1.4 PREVALENCIA DE DIARREA . . El período de seguimiento de la diarrea fue de 14 meses principiando en Enero 2007 y

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terminando en febrero del 2008. Las encuestas que se llevaron a cabo fueron de carácter mensual, en la que se entrevistó a la madre, y semanal la que se llevó a cabo durante el ciclo escolar coincidiendo con la etapa de suplementación. La encuesta mensual se realizó en los meses de enero y febrero del 2007, durante los feriados prolongados (por las elecciones) y durante los meses de vacaciones (noviembre-diciembre 2007 y enero 2008). La encuesta semanal se desarrollo los días lunes o martes preguntándole a cada uno de los niños en estudio si habían tenido diarrea la semana anterior, cuantos días había durado y el número de defecaciones (asientos) diarias que había tenido. Como no fue posible efectuar las dos encuestas en todos los niños se terminó teniendo las siguientes categorías:

• Longitudinal: En la que se pudo efectuar ambas encuestas y por lo tanto obtener información durante los 14 meses de seguimiento. El número de los mismos siendo: Grupo Suplementado…….: 86 niños

Grupo Control……………: 62 niños • No Longitudinal: En quienes solo se pudo efectuar la encuesta semanal durante el ciclo

escolar: Grupo Suplementado……..: 64 niños Grupo Control…………….: 117 niños La muestra Total [Longitudinal + No Longitudinal] siendo: Grupo Suplementado……..: 150 niños Grupo Control…………….: 179 niños

La información obtenida fue analizada con distintos parámetros y pruebas estadísticos todos ellos compensando las variaciones en número de la muestra analizada. Al medir la significancia estadística en los análisis efectuados se descartó usar alfa=0.05 (que es lo clásico) estableciéndose un alfa=0.10, para tener un mejor control del error tipo 2. Los parámetros usados fueron:

1. La Severidad de la Diarrea calculada en dos formas: a) La frecuencia mensual de diarrea= __Días de diarrea por mes__ número de niños encuestados b) Promedio de días que duraron los episodios durante el período evaluado y durante todo el período de seguimiento. 2. El Número de episodios calculado como el porcentaje de episodios que tuvo el niño (a)

durante el período evaluado de acuerdo al número total que presentó durante el período total de seguimiento. Los categorías establecidas fueron:

0= no se enfermó ninguna vez en el período evaluado. 1= Leve…….: se enfermó 30% del tiempo. 2= Moderado: se enfermó entre 30 y 55% del tiempo. 3. La relación de la Diarrea con la Condición Socioeconómica del niño y la Suplementación

recibida Frecuencia mensual de diarrea en los niños con seguimiento longitudinal: La gráfica que se presenta abajo muestra el comportamiento de la frecuencia mensual de

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diarrea en los niños suplementados y control con encuestas durante todo el período de seguimiento (longitudinales). Puede verse que las tasas de los dos grupos en los primeros meses del estudio fueron semejantes. En el período entre julio y octubre del 2007 los niños control presentaron un alza muy significativa en la frecuencia de diarrea; dicha elevación alcanzó su apex en el mes de agosto del mismo año. Este comportamiento se pudo observar también en los niños control “no longitudinales” y en niños de otros grados de primaria de la escuela. El aumento coincidió con la temporada en que comerciantes ambulantes llegan a vender fruta verde sin cáscara (jocotes, mango, membrillo) a la hora del recreo.

Gáfico 6.Tasa de diarrea en grupos longitudinales

0

0.5

1

1.5

2

2.5

Ene Feb Marzo Abril Mayo Junio Julio Agos Sept Oct Nov Dic Ene Feb

Meses

Tas

a de

dia

rrea

Gr. Estudio

Gr. Control

Por el contrario la tasa mensual de diarrea de los niños suplementados fue muy semejante a la de los otros meses. Un comportamiento semejante presentaron los niños suplementados “no longitudinales”. Severidad de la diarrea durante los períodos de estudio (en el grupo total) La misma se expresó como el promedio de días que duraron los episodios de diarrea durante el período evaluado. En la siguiente Tabla que se sumariza el promedio de días de diarrea por período de estudio que tuvieron el grupo suplementado. Severidad de la diarrea durante lo s períodos de estudio

Promedio de días por episodio

Prueba de Kruskal Wallis

Períodos

Suplement Control Basal (ene – feb 07) 3.27

(n= 26) 2.55

(n= 19) P= 0.6890

43

Suplementación Inicial (mar – may 07) 2.51

(n= 58) 3.99

(n= 28) P= 0.01832

Intermedia (jun – ago 07) 2.25 (n= 57)

4.74 (n= 102)

P= 0.0000

Final (sep – nov 07) 2.38 (n= 39)

3.88 (n= 57)

P= 0.0010

Post Suplementación

(dic 07- feb 08) 2.47 (n= 29)

2.43 (n= 20)

P= 0.0446

Todos los Períodos (ene 07– feb 08) 2.45 (n= 116)

4.03 (n= 122)

P= 0.0000

Puede verse claramente que durante todo el período de suplementación hubo una diferencia significativa entre dichos promedios los que fueron consistentemente menores en el grupo suplementado que en el control. Los valores P en negrillas fueron significativamente diferentes. Número de Episodios en el Grupo Suplementado [S] y el Grupo Control [C] La siguiente tabla muestra como el número de episodios de diarrea por etapa de estudio se redujo significativamente en el grupo suplementado a partir del período intermedio de suplementación (junio-agosto 2007). Número de Episodios en ambos grup os y Significancia

Períodos Número de Episodios

Chi Cuadrado

Basal (ene – feb 07) [S] ≈ [C]* P= 0.5570 Suplementación Inicial (mar – may 07) [S] ≈ [C] P= 0.9526 Intermedia (jun – ago 07) [S] < [C] P= 0.0007 Final (sep – nov 07) [S] < [C] P= 0.0010 Post Suplementación

(dic 07- feb 08) [S] < [C] P= 0.0446

*: [S]= Suplementados; [C]= Control Relación con Condición Socioeconómica: La distribución de los episodios de diarrea durante el período de seguimiento fue semejante entre los tres grupos socioeconómicos (Prueba exacta de Chi cuadrado, P= 0.9794, StatXact). Lo mismo puede decirse en relación a la prevalencia de diarrea y su severidad. Relación con el grado de Suplementación: Utilizando la información de la suplementación dada a los niños, tanto en casa como en la escuela, se creó un índice que calculó el porcentaje de suplementación durante todo el período, tomando como valor meta el de 165 tabletas de zinc. Con esto se obtuvieron 2 categorías: 0= Baja….. Ingesta de 0 a menor del 70% del máximo 1= Buena… Ingesta ≥70% del máximo El número de niños con suplementación baja fue pequeño como para obtener resultados satisfactorios en el análisis estadístico de cada período de estudio. Sin embargo se demostró el efecto benéfico de la suplementación al analizar todo el período de suplementación y de post suplementación juntos. (Ver tabla abajo)

44

Severidad de la diarrea durante los períodos de sup lementación + post suplementación según la suplementac ión recibida

Suplementación Prueba de Kruskal Wallis

Períodos

Baja Buena Todos los Períodos (mar07– feb 08) 3.86

(n= 149) 2.92

(n= 84) P= 0.0336

El análisis del número de episodios de diarrea ocurridos en cada período de estudio mostró que no había diferencia significativa en el período correspondiente a la etapa inicial de la suplementación (mar07 – may07). Por el contrario si existió una diferencia significativa en el período correspondiente a la etapa intermedia, al final de la suplementación y al de la post suplementación. Aunque en todos estos períodos el número de episodios fue semejante, se observó que los casos con suplementación “buena” tuvieron menos episodios diarreicos severos y moderados que los con suplementación “baja”. Esta diferencia se hizo mas evidente al analizar todo el período de suplementación y de post suplementación juntos. Las siguientes dos tablas muestran los resultados obtenidos: Número de Episodios en cada período de estudio segú n la suplementación recibida

Períodos Número de Episodios

Chi Cuadrado

Inicial (mar – may 07) [Buena] ≈ [Baja] P= 0.5235 Intermedia (jun – ago 07) [Buena] < [Baja] P= 0.0553 Final (sep – nov 07) [Buena] < [Baja] P= 0.0042 Post Suplementación (dic 07- feb 08) [Buena] < [Baja] P= 0.0450 Número de Episodios durante los períodos de suple mentación + post suplementación según la suplementac ión recibida

Períodos Número de Episodios

Prueba Exacta de Fisher

Todos los Períodos (mar 07 – feb 08) [Buena] > [Baja] P= 0.0910 Resúmen: Es evidente que la severidad de los episodios diarreicos en los niños suplementados fue significativamente menor que la que presentaron los niños control. Mas que a una reducción en el número de episodios de diarrea la mejoría se debió a que dichos episodios duraron menos y fueron leves. Los cambios observados no tuvieron ninguna asociación importante con la condición socioeconómica. Por el contrario el efecto benéfico de la suplementación fue evidente: los niños con suplementación “buena” teniendo una mejoría en la tasa de diarrea que no se observó en los casos con suplementación “baja”.

45

III.1.5 EXÁMENES FECALES: Comportamiento de los Protozoos y Enteropatógenos fecales: El diseño original contemplaba efectuar exámenes de materia fecal en los niños del Grupo en estudio de la siguiente forma: Exámen Coproparasitológico: Etapa Basal y Post Suplementación Monitoreo de Enteropatógenos: Etapa Basal, Etapas Intermedia y Final de ls Suplementación y Etapa Post Suplementación. Debido al elevado número de protozoos enteropatógenos encontrados en los exámenes de la etapa basal se decidió repetir el exámen coproparasitológico a los niños basal-positivos en las etapas intermedia y final de la suplementación. En resumen se estudiaron : Etapa Basal: Exámen coproparasitológico [en todo el grupo en estudio] + Monitoreo de enteropatógenos [en todo el grupo en estudio] Etapas Intermedia y Final de la Suplementación: Exámen coproparasitológico [en niños Basal positivos] + Monitoreo de enteropatógenos [en todo el grupo en estudio] Etapa Post Suplementación: Exámen coproparasitológico [en todo el grupo en estudio] + Monitoreo de enteropatógenos [en todo el grupo en estudio] Los análisis estadísticos se efectuaron usando el grupo en estudio longitudinal, es decir, en aquel que se tenía exámenes fecales durante los 14 meses de seguimiento. El grupo estuvo formado por 64 niños [ sexo: f 35/ m 29; edad: (promedio ± DE) 7.5 ± 0.8 años (6 – 10)]. La siguiente tabla muestra la distribución de los distintos Protozoos y Nemátodos encontrados en las heces del grupo longitudinal en la etapa basal y post suplementación Presencia y distribución de Protozoos y Nemátodos observados en el exámen fecal del Grupo Longitudinal de niños (n= 64).

Especie Basal (%)

Post Suplementación (%)

Exámenes Positivos 47 % 50 %

46

Endolymax nana 23 23 Gyardia lamblia 16 12 Blastocystis hominis 15 14 Entamoeba coli 14 16 Iodamoeba butchilli 0 5 Ascaris lumbricoides 8 0 Trichiuris trichiura 2 2 Hymenolepis nana 2 2 Al efectuarles el análisis coproparasitológico durante las etapas intermedia y final de la suplementación a los niños que tuvieron un exámen basal positivo se logró tener un grupo en el que se tenían resultados en las 4 etapas de estudio. La siguiente tabla sumariza los resultados obtenidos. Comportamiento de Protozoos y Nemátodos fecales o bservados durante las etapas de evaluación en los niños con exámen fecal pos itivo en la etapa basal

Especies Basal

(%)

Intermedio

2. (%)

Final

3. (%)

Post Suplemen- tación

(%) Exámenes Positivos 100%

(n= 56) 57%

(n=51) 55%

(n= 42) 63%

(n= 32)

Endolymax nana 54 31 28 31 Gyardia lamblia 30 17 8 19 Blastocystis hominis 27 13 14 23 Entamoeba coli 19 12 19 19 Iodamoeba butchilli 2 0 0 6 Ascaris lumbricoides 16 7 3 0 Trichiuris trichiura 5 5 8 3 Hymenolepis nana 5 5 6 3

47

Comportamiento de Protozoos y Nemátodos fecales obs ervados durante las etapas de evaluación en los niños con exámen f ecal positivo en la etapa basal

0

10

20

30

40

50

60

Endona Gyalam Blahom Entcol Iodbut Aslumb Tritri Hymnan

Basal

Media

Final

Post Sup.

Endona: Endolimax nana; Gyalam: Gyardia lamblia; Blahom: Blastocystis homini; Entcol: Entamoeba coli; Iodbut: Iodamoeba butchilli; Aslumb: Ascaris lumbricoides; Tritri: Trichiuris trichiura; Hymnan: Hymenolepis nana. En la tabla y Gráfica que preceden se puede observar una moderada disminución en la frecuencia de la Endolymax nana, Gyardia lamblia, Blastocysitis hominis y Ascaris lumbricoides durante las etapas intermedia y al final de la suplementación; excepto por el Ascaris lumbricoides esta tendencia no se presenta en la etapa Post Suplementación. La investigación de Enteropatógenos se efectuó en todos los niños del Grupo en estudio longitudinal recabándose información en las 4 etapas de evaluación. Los resultados obtenidos se sumarizan en la siguiente tabla.

48

Enteropatógenos presentes en las heces de los niños en estudio longitudinales durante las etapas de evaluación.

Especies Basal

(%)

Intermedio

8. (%)

Final

9. (%)

Post Suplemen- tación

(%) Exámenes Positivos 2%

(n= 61) 5%

11. (n=61) 28%

12. (n= 62) 3%

(n= 62)

Rotavirus 0 0 2 0 Adenovirus 0 0 0 0 ETECvLT* 0 3 19 0 ETECvST 0 2 10 0 ETECsp 0 0 0 0 C. parvum 0 2 0 0 C. cateta 0 0 0 0 Campylobacter jejuni 2 0 0 0

Gáfico 6.Tasa de diarrea en grupos longitudinales

0

0.5

1

1.5

2

2.5

Ene Feb Marzo Abril Mayo Junio Julio Agos Sept Oct Nov Dic Ene Feb

Meses

Tas

a de

dia

rrea

Gr. Estudio

Gr. Control

Los niveles de enteropatógenos detectados durante la etapa basal e intermedia del período de suplementación fueron bajos (2 y 5% respectivamente). En la etapa final de la suplementación se presentó una franca elevación de enteropatógenos detectados coincidiendo con un aumento en la frecuencia de diarrea en los niños control y alumnos de otros grados de primaria pero no en los niños suplementados (ver sección correspondiente). Esto puede verse claramente cuando los

49

valores de enteropatógenos detectados se incorporan a la gráfica de diarrea mensual que se presentara antes. Dicha alza se debió al aumento de las variedades ETEC-LT (Eschericha coli productora de toxina termo labil) y ETEC-ST (Escherichia coli productora de toxina termo estable) encontrada. La prevalencia de los otros enteropatógenos investigados se mantuvo muy baja durante todo el período de estudio. Como se mencionó anteriormente el aumento detectado, no se asoció de una elevación significativa en la frecuencia mensual de diarrea en los niños en estudio longitudinal. Con el fín de poder evaluar dicha situación se identificaron los niños en quienes se detectaran dichos enteropatógenos comparándose su comportamiento con la presencia de diarrea durante los meses de julio, agosto y septiembre del 2007 en cada uno. La siguiente tabla sumariza los resultados obtenidos Frecuencia de diarrea en julio, agosto y septiembre del 2007 en niños que presentaron antígenos fecales de ETEC positivos en la etapa f inal de la suplementación

Diarrea Paciente Variedad ETEC Julio Agosto Septiembre

A007 ETEC-LT¶ 0 0 + [2]* A008 “ 0 0 0 A016 “ + [1]* + [4]* + [4]* A031 “ 0 0 0 A032 “ 0 0 0 A033 “ 0 + [2] 0 A039 “ 0 0 0 E001 “ 0 + [2] + [2] E007 “ 0 0 0 E011 “ 0 0 0 E015 “ + [2] 0 0 E021 “ 0 0 0 C003 “ 0 0 0 C005 “ 0 0 0 C011 “ 0 + [3] + [2] C015 “ 0 0 0 B023 ETEC-ST 0 0 0 B024 “ 0 0 0 B028 “ 0 0 0 B029 “ 0 + [3] 0 B040 “ 0 0 0 D024 “ 0 0 0 D027 “ 0 0 0 D030 “ 0 0 0 D035 “ 0 0 0

* Número de días de diarrea que presentó el niño ¶: ETEC-LT E coli productora de toxina termolabil; ETEC-ST: E coli productora de toxina termoestable De los 24 niños en quienes se detectó la ETEC, siete (3%) presentaron diarrea en alguno o varios de los 3 meses evaluados. De los 7 episodios detectados 4 fueron de intensidad leve (diarrea un solo mes y el episodio de corta duración) 2 de intensidad moderada (la diarrea se

50

presentó en 2 de 3 meses y los episodios fueron de corta duración) y uno severo (la diarrea se presentó en los 3 meses y la mayoría de los episodios duraron mas de 3 días). Otras observaciones que vale la pena mencionar son a) la variedad ETECvLT se asoció de mayor frecuencia de diarrea (37.5%) incluyendo los casos con diarrea moderada y severa; la variedad ETECvST se asoció de menor frecuencia de diarrea (12.5%) y el único episodio que se observó fue leve. B) Cada una de las variedades de ETEC se presentó en ciertas secciones del primer grado notandose que la ETECvLT afectó a alumnos de las secciones A, E, y C mientras que la ETECvST a los de las secciones B y D. Todas las secciones aludidas no están cercanas entre sí ya que las separan aulas donde funcionan otros grados. Diversidad de los Protozoos, Nemátodos y Enteropatógenos (Parásitos): En forma similar a como la varianza provee información o una medida sobre la variabilidad de la talla de los niños, el índice de diversidad de los parásitos (que se usa en esta sección) mide la variabilidad de los parásitos en la población de niños en estudio. El índice de diversidad mas sencillo (que se usó en secciones previas) es el conteo de las especies que se encontraron; sin embargo éste índice no toma en cuenta la cantidad de individuos por especie; en otras parlabras no es un índice ponderado. Por esta razón se usó el índice de Shannon (Pielou, E.C. 1975. Ecological Diversity, Wiley, USA) con el que se toma en cuenta la cantidad de individuos por especie, así como la cantidad de especies presentes. Este índice se define como: H´= - Σ pi log pi Donde Σ significa sumatoria, y pi significa la proporción de individuos encontrados para cada especie “i”; la “i” en nuestro caso es la proporción de niños que presentan el o los parásitos. En los análisis descritos a continuación se utilizó la información contenida en las tablas anteriormente presentadas incluyendo protozoos, nematodos y enteropatógenos. Aunque la sumatoria de especies investigadas en los exámenes de heces efectuados fue de 22 solo se pudieron identificar 18 de las mismas. Este último fue el número utilizado en el análisis. La riqueza de diversidad (o Indice de Shannon) encontrada en las distintas etápas de estudio fue: Basal…………: Riqueza de Diversidad= (15/18) x 100= 83.3% Intermedia…....: “ “ “ = (12/18) x 100= 66.7% Final………….: “ “ “ = (12/18) x 100= 66.7% Post Suplementación: “ “ “ = (11/18) x 100= 61.1% El Indice de Equidad de Shannon complementa la primera observación calculandose como: Equidad = Indice de Shannon / log 18 [especies presentes] Los valores que da este índice fluctúan entre 0 a 1 (ocasionalmente >1). El valor “1” significando que las especies están igualmente distribuidas; mientras que dichos valores se alejen mas de “1” la distribución será menos equitativa. Los resultados obtenidos se presentan en la siguiente tabla:

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Indice de variabilidad de especies parasitarias en las 4 etapas de estudio

Medición Cantidad de especies o

parásitos presentes Índice de Shannon Índice de equ idad de Shannon 1 15 0.79 0.63 2 12 0.90 0.72 3 12 1.18 0.94 4 11 0.76 0.60

1: Basal; 2: Intermedia; 3: Final; 4: Post Suplemen tación. En la Etapa Basal no solo hubo una mayor cantidad de especies sino la distribudión de las mismas no fue homogenea. En las Etapas Intermedia y Post Suplementación la distribución tampoco es homogenea y la equidad sigue perdiendose en parte por la negativización (o no detección) de especies de protozoos Ver tablas anteriores). Esto confirma que la suplementación con zinc se asoció de una reducción en el grado y número de especies de protozoos y nemátodos originalmente presentes. Los valores obtenidos en la Etapa al Final de la Suplementación dan una imagen diferente debido al aumento de casos con ETEC detectados en esta etapa, situación que fuera descrita también en parrafos anteriores. Resumen: Los niños estudiados presentaron un grado significativo de parasitismo intestinal detectandose distintos Protozoos, Nemátodos y agentes enteropatógenos. La suplementación con zinc se asoció de una reducción en el grado y número de especies originalmente presentes. Durante la etapa final de la suplementación se observó un aumento significativo de ETEC en las heces de los niños estudiados; dicho aumento coincidió con una mayor frecuencia de la diarrea en los niños control y niños de otros grados de primaria de la escuela. En los niños suplementados la frecuencia mensual de diarrea no sufrió variaciones apreciables. El estudio detallado de los 24 niños en quienes se encontró ETEC en sus heces mostró que la frecuencia mensual de diarrea (del grupo de 24 niños) durante los meses de julio, agosto y septiembre 2007 fue del 3%. La variedad ETEC-LT se asoció de mayor número de episodios de diarrea y afectó a los niños de 3 secciones de primer grado; la otra variedad ETEC-ST se asoció de menor número de episodios de diarrea afectando solo a niños de las otras 2 secciones de primer grado.

III.1.6 COMPORTAMIENTO DE LA PRUEBA DE ALIENTO CON LACTULOSA / 13C-LACTOSILUREA. Disbiosis Intestinal. La prueba de Lactulosa / 13C-Lactosilurea se usó para medir cambios en la disbiosis intestinal que los niños del grupo de estudio longitudinal presentaran. La Lactulosa es un oligosacárido sintético que no puede ser digerido por las enzimas del Intestino Delgado del ser humano pero sí por las bacterias intestinales quienes la hidrolizan liberandose H2 el que es eliminado con el aire exhalado por los pulmones. Algunas personas tienen también una flora

52

intestinal metanogénica exhalando no solo H2 sino también Metano (CH4). El organismo humano no produce ni hidrógeno ni metano, de aquí que la presencia de alguno de estos gases en el aire espirado reflejan la actividad bacteriana intestinal sobre distintos substratos. Otras consideraciones metodológicas relacionadas con la prueba y el transito orocecal se han discutido en detalle en la sección sobre Metodología. Esta prueba se efectuó en cada uno de las 4 etapas de estudio durante todo el período de seguimiento. Las principales variables estudiadas fueron:

a) la concentración horaria de H2 en aire espirado considerada como la determinación principal,

b) la ∆‰ del 13CO2 espirado(como medición del tránsito orocecal). c) la concentración de CH4 espirado. d) La presencia de diarrea cercana al día en que se efectuó la prueba.

Los métodos y pruebas estadísticas efectuadas se orientaron en primer lugar a establecer la asociación existente entre a) la presencia de CH4 espirado y las concentraciones de H2 detectadas y también b) la presencia de 13CO2 espirado con las concentraciones de H2. Ninguna de los dos compuestos tuvieron una asociación significativa con el H2 espirado. La siguiente Gráfica ejemplifica los resultados obtenidos: Hdif120b= Diferencial de H2 a los 120 min; M120b= Concentración de metano a los 120min Es importante hacer notar que la microflora intestinal de los seres humanos contiene primordialmente bacterias que al hidrolizar la Lactulosa generan H2; un porcentaje variable de individuos tienen también bacterias capaces de originar metano durante su actividad metabólica lo que hacen generalmente a partir de otros componentes del contenido intestinal especialmente el moco epitelial. El 23% de los niños estudiados presentó consistentemente CH4 en las pruebas efectuadas; sin embargo su presencia no tuvo una asociación significativa con el comportamiento del H2. En relación a la aparición del 13CO2 este constituye un marcador del momento en que la

53

13C-Lactosilurea llega al ciego por lo que no podría tener ninguna relación con el H2 generado por la flora del intestino delgado. La evaluación inicial de los datos obtenidos mostró por el otro lado que la diferencia de hidrógeno está asociada con la presencia de diarrea cercana al momento en el que se efectuó la prueba. Previamente se ha descrito que las diferencias entre el H2 basal y las concentraciones a los 90 y 120 min son lo suficientemente sensibles para medir el comportamiento de dicho gas durante toda la prueba (Ver informes previos). Con esta información se procedió a diseñar y llevar a cabo análisis estadísticos para evaluar el comportamiento de las concentraciones de H2 a los 90 y 120 min tomando en cuenta la presencia o ausencia de diarrea cercana a la prueba. Para lo primero se restó el nivel basal de las concentraciones de H2 obtenidas en las muestras tomadas a los 90 y 120 min.: HDif90= Concentración de H290min – H2Bas; HDif120= Concentración de H2120min – H2Bas. Para lo segundo a) se catalogó la presencia de diarrea en relación a la prueba como Dir0= Ausente; Dir1= Un mes antes de la prueba; Dir2= Una semana antes de la Prueba; Dir3= En alguno de los últimos 3 días antes de la prueba (o que hubiera principiado el día de la prueba). No se tomó en cuenta la diarrea que se iniciara durante la prueba o inmediatamente después de la misma. b) se generó una variable (TotDir) que representaba la suma total de los datos de diarrea registrados en cada una de las pruebas. El análisis estadístico se realizó usando las concentraciones de HDif90 y HDif120 contemplando:

1. Una estadística descriptiva de la diferencia por momento de medición (cuatro momentos de la A a la D) donde el intervalo de confianza es además utilizado para evaluar la hipótesis Ho: Dif=0. Esto se hizo para el total y tomando en cuenta los grupos de diarrea.

2. Modelos estadísticos de medidas repetidas; por ejemplo para HDif90 se usó el siguiente modelo:

HDif90a HDif90b HDif90b HDif90c= TotDir sexo /repetición en tiempo. El sexo se tomó solo como una posible variable confusora 3. Es importante tomar en cuenta que la significancia estadística no se estableció con

alfa=0.05 (que es lo clásico) sino con alfa=0.10 para tener un mejor control del error tipo 2.

Las tablas que se presentan a continuación sumarizan los hallazgos encontrados a los 90 y 120 min.

54

Sumario de los Análisis estadísticos efectuados con los resultados de H2 correspondientes a HDif90

Intervalo de confianza (90%)

Momento Grupo diarrea

Tamaño de

muestra Media L.

inferior L.

superior Interpretación

Total 92 25.26 22.85 27.68

Hubo un aumento en la concentración de hidrogeno, a partir de la medida basal, siendo en promedio un 25.3 (P=0.00000)

Diarrea lejana

77 27.58

A

Diarrea cercana

15 13.33

De acuerdo con el ANDEVA, los promedios de las diferencias son estadísticamente diferentes (P=0.00022)

Total 94 20.39 17.86 22.93

Hubo un aumento en la concentración de hidrogeno, a partir de la medida basal, siendo en promedio un 20.4 (P=0.00000)

Diarrea lejana

78 21.86

B

Diarrea cercana

16 13.25

De acuerdo con el ANDEVA, los promedios de las diferencias son estadísticamente diferentes (P=0.03509)

Total 94 18.63 16.31 20.95

Hubo un aumento en la concentración de hidrogeno, a partir de la medida basal, siendo en promedio un 18.6 (P=0.00000)

Diarrea lejana

78 18.83

C

Diarrea cercana

16 17.63

De acuerdo con el ANDEVA, los promedios de las diferencias NO son estadísticamente diferentes (P=0.74907)

Total 64 16.94 13.86 20.02

Hubo un aumento en la concentración de hidrogeno, a partir de la medida basal, siendo en promedio un 16.9 (P=0.00000)

Diarrea lejana

D

Diarrea cercana

55

Sumario de los Análisis estadísticos efectuados con los resultados de H2 correspondientes a HDif120.

Intervalo de

confianza (90%)

Momento Grupo diarrea

Tamaño de

muestra Media L.

inferior L.

superior Interpretación

Total 93 27.99 25.06 30.92

Hubo un aumento en la concentración de hidrogeno, a partir de la medida basal, siendo en promedio un 28 (P=0.00000)

Diarrea lejana

77 30.4

A

Diarrea cercana

16 16.4

De acuerdo con el ANDEVA, los promedios de las diferencias son estadísticamente diferentes (P=0.00251)

Total 94 24.5 21.55 27.49

Hubo un aumento en la concentración de hidrogeno, a partir de la medida basal, siendo en promedio un 24.5 (P=0.00000)

Diarrea lejana

78 26.1

B

Diarrea cercana

16 16.9

De acuerdo con el ANDEVA, los promedios de las diferencias son estadísticamente diferentes (P=0.05653)

Total 94 20.64 18.63 22.65

Hubo un aumento en la concentración de hidrogeno, a partir de la medida basal, siendo en promedio un 20.6 (P=0.00000)

Diarrea lejana

78 20.28

C

Diarrea cercana

16 22.38

De acuerdo con el ANDEVA, los promedios de las diferencias NO son estadísticamente diferentes (P=0.52244)

Total 65 22.79 19.53 26.04

Hubo un aumento en la concentración de hidrogeno, a partir de la medida basal, siendo en promedio un 22.8 (P=0.00000)

Diarrea lejana

D

Diarrea cercana

56

Puede apreciarse que las concentraciones de HDif90 y HDif120 fueron disminuyendo con el tiempo, es decir de una etapa a la otra,; esta diferencia siendo estadísticamente significativa la mayoría de las veces. El efecto de la presencia de diarrea cercana a la prueba es también evidente. Con la información de los análisis antes descritos y la obtenida de los Análisis de Andeva efectuados para HDif90,y HDif120 tomando TotDir como una variable numérica o como una variable categórica se puede concluir:

• Que el sexo de los niños no tiene ninguna relación significativa con los cambios en concentración de H2 detectados.

• La presencia de diarrea cercana a la fecha en que se efectuó la prueba redujo en forma general los niveles de H2 comparado con el de los niños que no tuvieron diarrea. Este efecto se observó fuera que se usaran las mediciones a los 90 o a los 120 min y la variable DirTot como variable numérica o como variable categórica; la mayoría de estas diferencias fueron estadísticamente significativas (Pruebas de Tukey y Duncan, P<0.05).

• En general las concentraciones de HDif90 y HDif120 tendieron a bajar de la etapa basal [1] a la etapa final del período de suplementación [3]. En la última etapa [4] el comportamiento de HDif90 y HDif120 fue diferente: mientras que la primera siguió descendiendo, en la segunda dicho descenso no se presentó observandose por el contrario una tendencia al alza.

• Este comportamiento se puede ver claramente en la siguiente Gráfica

Comportamiento de las concentraciones de H2 espirado durante las 4 etapas de estudio efectuadas

Resumen: Los análisis efectuados evidencian que las mediciones de H2 espirado efectuadas a los 90 y 120 min de la prueba de Lactulosa son utiles para evaluar los cambios en la actividad

57

metabólica de la flora del intestino delgado de los niños estudiados. Esto siempre que se les reste la concentración basal de H2 encontrada. En el 23 % de los niños estudiados las muestras de aire espirado obtenidas contenían no solo H2 sino también Metano (CH4). Este último no tuvo ninguna asociación significativa con los niveles de H2 detectados. Una situación semejante se observó en relación al sexo de los niños estudiados. La falta de relación con el 13CO2, producto de la hidrólisis de la 13C-Lactosilurea por bacterias colónicas, era de esperarse ya que dicho compuesto mide el tiempo de transito orocecal (TOC). El hecho de que no hubiera ninguna relación con los niveles de H2 detectados evidencia que el TOC no afectó en forma negativa a la prueba realizada. La presencia de diarrea cercana a la fecha en que se hizo la prueba se asoció de niveles de H2 espirado a los 90 y 120 min menores a los detectados en niños que no tuvieron diarrea. Las diferencias entre ambos fueron estadísticamente significativas. Independiente de la diarrea hubo un descenso significativo en los niveles de H2 a los 90 y 120 min de una a otra etapa de estudio. En las primeras tres etapas dicho descenso fue semejante para las variables correspondientes a los 90 y 120 min. Sin embargo durante la cuarta etapa los niveles de HDif90 siguieron bajando pero los correspondientes a HDif120 mostraron una tendencia al alza. III.1.7 COMPORTAMIENTO DE LA PRUEBA DE ALIENTO CON 13C-UREA Infección gástrica activa por Helicobacter pylori: La PAU (representada en los resultados como HT13) se llevó a cabo en los 4 períodos de estudio contemplados en este proyecto. El principio de la prueba y forma como se lleva a cabo se describieron detalladamente en la sección de metodología de este documento. Se estudiaron entre 40 y 50 niños por día en cada período de pruebas pudiendose constatar la factibilidad de estudiar este número de niños con 2 a 3 personas adultas fungiendo como encargadas de llevar a cabo la misma y de mantener el orden entre los mismos. Cabe señalar que esta prueba está basada en el hecho de que cualquier cepa de Helicobacter pylori que esté infectando la superficie epitelial del estómago produce una ureasa muy activa. En presencia de dicha enzima la 13C-Urea ingerida se hidroliza dando origen a 13CO2 el que será eliminado con el aire espirado. Distintos autores describen que hay otras bacterias en la cavidad oral capaces de producir también ureasas y que las mismas son deglutidas con la saliva favoreciendo falsos positivos ya que hidrolizarán también la 13C-Urea. Se consideró que para reforzar la validez de los resultados obtenidos en la PAU efectuada durante este proyecto era necesario evaluar dicha posibilidad. Para el efecto se estudiaron 109 niños que resultaron con una PAU positiva en la etapa basal pidiéndoles a los mismos enjuagarse diariamente con 15 ml de jarabe de Clorhexidina al 12 % durante un minuto (antes de escupirla) por 3 días consecutivos; al cuarto día se efectuó de nuevo la PAU comparándose los resultados obtenidos con los obtenidos en el período basal. Como puede verse en la gráfica de abajo, la concentración de 13CO2 post enjuagatorios fue discretamente menor a la basal. La diferencia de -8.05 en la concentración de 13CO2 está dentro de los valores del intervalo de confianza [-12.97 y -3.13] calculados (Tabla adjunta) por lo que se rechazó la hipótesis de que fueran

58

significativamente diferentes (P<0.05). Concentración de 13CO2 espirado durante PAU basal y Post Enjuagatorios co n Clorhexidina

Diferencia en intervalo de confianza en las 109 det erminaciones de PAU efectuadas en el período basal y Post enjuagatorios con Clorhexidina

n Valor

mínimo Valor

máximo Media Error

estándar Desviación estándar

diferencia 109 -38.40 23.10 -8.0549 2.46369 17.59425

En el análisis de la información obtenida con las PAU efectuadas en los 4 períodos de estudio se usaron tres métodos estadísticos.

• Para el análisis del cambio de diagnóstico (Positivo, Negativo) se utilizó la Prueba de McNemar.

• Para analizar el cambio en el promedio de la concentración (∆‰) del 13CO2 entre los diferentes momentos de medición se utilizó el intervalo de confianza.

• Para establecer la significancia del cambio en el tiempo y su asociación con sexo y suplementación se usó un análisis de varianza siguiendo un modelo de medidas repetidas.

En los análisis relacionados con los valores de ∆‰, se eliminaron los casos raros o extremos (outliers) utilizando el criterio de Tuckey que indica que aquellas observaciones que están alejadas más allá de dos veces el rango intercuartil a partir de la mediana se consideran valores extremos. Siguiendo este criterio se eliminaron entre 12 y 18 observaciones de los grupos comparados representando entre el 12.3 y 16.1% de las observaciones originales.

Basal

Post

59

Análisis de los cambios en diagnóstico observados en las Pruebas efectuadas: La tabla que se presenta a continuación muestra en forma abreviada los cambios observados en las PAU efectuadas durante el período basal, la suplementación oral con zinc y 6 meses después de finalizada la misma. Se presentan también los momentos en los que la prueba de McNemar fue significativa: Cambios en diagnóstico observados en las PAU efectuadas en cada período de estudio

Negativas Positivas Febrero 2007 (Basal) [40/111] = 36% [71/111] = 64% Junio 2007 [52/111] = 41% [59/111] = 59% McNem P= 0.075 Septiembre 2007 [60/115] = 52% [55/115] = 48% McNem P= 0.0003 Abril 2008 [44/91 ] = 48% [47/91 ] = 52% McNem P= 0.0923

Cambios en los diagnósticos [positivos, negativos]o btenidos en cada etapa del estudio

N Medición Prevalencia

I

1 64.0% 111

2 53.2%

II

1 60.9%

115

3 52.2%

III

1 59.3% 91

4 48.4%

IV

2 48.1% 108

3 49.1%

V

2 49.4% 87

4 48.3%

VI

3 47.2% 89

4 48.3%

I: feb07 y jun07; II: feb07 y sep07; III: feb07 y abr08; IV: jun07 y sep07; V: jun07 y abr08; VI: sep07 y abr08. La Gráfica que se presenta en la página anterior presenta también los cambios arriba sumarizados. La muestra de niños que se comparó entre dos períodos de estudio específicos fue numéricamente

I

60

diferente debido a las razones de selección discutidas anteriormente. Además no fue posible que todos los niños del Grupo en estudio asistieran a todas las pruebas. Si se expresan los cambios descritos en porcentaje se encuentra que de febrero 2007 para septiembre del mismo año, 16% de los casos basales positivos habían negativizado la prueba [feb(+): 64%- sep(+):48%= 16%], sin embargo este valor se redujo a 12% en abril del 2008 [feb(+): 64% - abr(+): 52%= 12%]. Es probable que el 16% de negativización observado en septiembre del 2007 represente la suma de los casos en que se erradicó la infección y de aquellos en los que la misma solo se suprimió. El término supresión se refiere a que la administración de zinc inhibió la actividad enzimática bacteriana pero no logró erradicar la infección. El 12 % de negativización obtenido en abril del 2008 significando por lo tanto el grado en que la infección fue erradicada por la suplementación de zinc. Aún así los valores de ∆‰ de la 4ª medición fueron significativamente menores a los obtenidos en el período basal. Diferencias en las concentraciones de ∆‰ observadas en las pruebas efectuadas: Las mismas se presentan en el cuadro y figura siguientes: Estadística descriptiva de diferencias entre moment os de medición (Intervalo de confianza ).

Intervalo de confianza (90%) para la media Indicador N Media Error Estándar Límite inferior Límite superior

dif12● 97 2.294 0.955 0.72 3.86 dif13 97 3.293 7.622 -9.24 15.83 dif14 79 1.399 0.918 -0.11 2.91 dif23 90 1.769 0.496 0.95 2.58 dif24 73 -0.521 0.788 -1.82 0.78 dif34 74 -1.455 0.765 -2.71 -0.20

• dif12= diferencia entre medición 1 y medición 2; dif13= diferencia entre medición 1 y medición 3 dif14= diferencia entre medición 1 y medición 4; dif23= diferencia entre medición 2 y medición 3

dif24= diferencia entre medición 2 y medición 4; dif34= diferencia entre medición 3 y medición 4

Como puede verse las únicas diferencias significativas fueron a) entre la medición 1 (basal) y la 2ª medición (jun07) debido a un descenso en los valores ∆‰ obtenidos en esta última; b) entre la 2ª medición (jun07) y la 3ª medición (sep07) donde los valores ∆‰ disminuyeron todavía mas en la 3ª medición y finalmente c) entre la 3ª medición (sep07) y la 4ª medición (abr08) en la que los valores ∆‰ se elevan por encima de los correspondientes a la 3ª medición sin que alcancen los valores observados en la medición basal. Estos cambios pueden observarse claramente en la Gráfica de la siguiente página

61

(Calculados sin tomar en cuenta outliers) Significancia del cambio en ∆‰ con tiempo, sexo y suplementación: Se estudiaron unicamente los 75 niños que tenían las 4 mediciones y cuyos valores no eran extremos. Esto quiere decir que se tuvieron 300 observaciones (75 * 4). De los 2 modelos de ANDEVA (Análisis de Varianza Multivariado) utilizados el que mas información útil dió fue el que consideró: HT13AV HT13BV HT13CV HT13DV = SEXO SUPLEMENTACIÓN Donde HT13AV, HT13BV, HT13CV Y HT13DV representan los ∆‰ obtenidos en el primer (A), segundo (B), tercero (C) y cuarto (D) períodos de estudios y SUPLEMENTACIÓN el número de días que recibió Zn cada uno de estos niños. La siguiente tabla muestra los resultados obtenidos: Modelo 2: HT13AV H13BV HT13CV HT13DV = SEXO SUPLMEN ANDEVA: Fuente de variación Grados de libertad Suma de cuadrados Cuadrado medio F Valor-P

Análisis entre sujetos SEXO 1 256.68 256.69 0.56 0.4553 SUPLMEN 4 2196.85 549.21 1.21 0.3160 Error 70 31873.68 455.34

Análisis dentro sujetos Tiempo 3 1372.00 457.33 6.91 0.0002 Tiempo*sexo 3 535.62 178.53 2.70 0.0468 Tiempo*suplmen 12 1441.68 120.14 1.82 0.0473 Error (tiempo) 210 13894.86 66.17 Los factores sexo y suplementación por si solos no muestran significancia estadística pero la

Medición Mediana N Desviación Estandard

1 15.071 126 17.0468 2 10.918 106 12.8472 3 7.703 108 9.7739 4 12.687 90 15.0882 Total 11.697 430 14.2772

1 2 3 4

medicion

0.0

20.0

40.0

60.0

HT

13

��

Niveles de ∆‰ durante los distintos períodos de estudio

∆‰

Medición

62

misma se presenta al tomar en cuenta el tiempo (las interacciones en la parte baja de la tabla). Se debe recordar que no se cuenta con un valor de NO SUPLEMENTACIÓN sino que mas bien lo que se está evaluando es la variabilidad que se dio con dicha suplementación dentro del grupo de alumnos que participaron en el estudio. De aquí que lo mas relevanete de este modelo es que la variable “Tiempo” muestra significancia estadística lo cual confirma que los cambios significativos (diferencias) se dieron de un momento de medición a otro principalmente al comparar los momentos 2 y 4 con el basal. Resumen: La prevalencia de la infección gástrica activa por H pylori en los niños del grupo en estudio fue del 64%. Al final del período de suplementación 16% de los niños Hp (+) en la etapa basal negativizaron la prueba. A los 6 meses después de finalizada la suplementación el porcentaje de negativización se redujo al 12%. El efecto supresivo del zinc también se hizo evidente al reducir significativamente los valores ∆‰ durante todo el tiempo que duró la suplementación. Los modelos de análisis de varianza multivariado usados demostraron que el factor determinante de esta reducción era el tiempo en que los niños habían sido suplementados. El sexo no tuvo significancia estadística. III. 2 DISCUSIÓN DE RESULTADOS: Este estudio evidencia que la suplementación con zinc por 158 días tiene un impacto importante en la salud y funcionamiento gastrointestinal de niños del primer grado de primaria; como se discutiera anteriormente los niños guatemaltecos pobres de esta edad tienen niveles corporales de zinc debajo de lo normal (Ruel et al 1997). Es muy importante resaltar de que toda la actividad de suplementación se llevó a cabo con recursos humanos y físicos locales, situación que permitió mantener un costo relativamente bajo para la actividad desarrollada. La administración complementaria de Cu se llevó a cabo entre los últimos 27 y 53 días de suplementación. La misma tuvo como objeto reponer cualquier pérdida o deficiencia que hipotéticamente pudiera suceder con la administración de zinc por 158 días. Con la experiencia ganada puede decirse que la administración adicional de Cu probablemente no es necesaria. De acuerdo al índice socioeconómico desarrollado en este estudio, el 88.8% del grupo estudiado es de condición socioeconómica pobre o media baja. La familia generalmente estaba formada por 4 a 7 personas de las cuales 2 a 4 eran niños. El grado de educación del padre y la madre era muy pobre ya que la mayoría (69 y 86% respectivamente) no tenían ninguna educación formal o solo habían asistido a algunos grados de la primaria sin completarla. Mas de una tercera parte de las familias encuestadas vivían en cuartos alquilados o prestados, de construcción liviana, pobremente terminados y con un alto grado de hacinamiento y pobres condiciones de saneamiento e higiene. Estas condiciones dictadas en gran parte por el carácter irregular del trabajo de maquila de ropa; dependiendo de la oferta de trabajo, estas familias tienen que mudarse de un pueblo a otro. Aunque teóricamente tienen acceso a los 4 servicios que tradicionalmente se requieren para alcanzar un grado aceptable de saneamiento ambiental, el acceso a los mismos por parte de

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estas familias es limitado. El mejor ejemplo de dicha situación lo constituye el uso y manejo del agua de la que estas familias se sirven. Con un sistema de agua entubada irregular, el 90% de las familias encuestadas acostumbran guardar agua la que usan para todas las actividades cotidianas lo que favorece su contaminación. La dieta que consumen estas familias contiene muy poca leche y carne alimentos que constituyen fuentes muy importantes de zinc. Por el otro lado, y como sucede en todas las sociedades emergentes (Kenny 1991), es muy llamativo el alto porcentaje de familias que poseen accesorios como televisor, teléfonos celulares y equipos de radio-sonido. El peso al nacer de los niños estudiados fue de (Promedio y DE) 7.1 ± 1.4 lbs . Noventa y cinco por ciento de las madres encuestadas manifestaron haber lactado al niño en estudio, actividad que duró entre 7 y 12 meses. Sin embargo no tuvo un carácter único ya que desde los 2 o 3 meses de edad recibieron atoles y “aguitas” con lo que el número de amamantamientos promedio varió entre 2 y 4 por día; la lactancia se suspendió alrededor del año de vida ya que para ese entonces el niño (a) “comía de todo”. El 83% de las madres entrevistadas refirieron que sus niños tuvieron diarrea durante el período de dentición transitoria, la que se inició a los 5-9 meses de edad cediendo 2 a 5 meses después. La naturaleza narrativa de esta información hace difícil definir si la misma es válida o no. Una rápida revisión de la literatura publicada tampoco ayuda a aclarar la validez de la diarrea asociada a la dentición; la mayor parte de los estudios epidemiológicos publicados la asocian a creencias o tradiciones populares (Wake 2000; Hodes 1997). Sin embargo, recientemente se ha encontrado aumento de citoquinas inflamatorias en el surco gingivo dental de los dientes recién salidos y que el aumento de las variedades IL-beta e IL-8 se asociaba estadísticamente con las manifestaciones GI, incluyendo diarrea, que presentaban dichos niños (Shapira et al 2003). Las mediciones antropométricas efectuadas en la etapa basal y post suplementación no mostraron que hubiera un desarrollo corporal (peso y talla) en los niños suplementados mayor que el esperado en condiciones normales con el aumento de edad. Sin embargo se debe tener en cuenta que estos niños en el 2007 presentaban índices peso/edad (WAZ) y peso/talla (WHZ) deficientes muy sugestivos de una desnutrición crónica moderada; dichas deficiencias no solo se habían superado para el 2008 sino que hubo un crecimiento corporal dentro de límites normales para el aumento de edad. En otras palabras estos niños no solo compensaron su déficit corporal sino que crecieron al mismo ritmo que niños normales de su edad. Todo esto sin que recibieran ninguna suplementación energética o de otra naturaleza, lo que sugiere una mejora en su capacidad de absorción producto de los otros cambios observados en el tracto gastrointestinal de estos niños. Sería ideal poder medirlos y pesarlos en septiembre del 2008, fecha en que se cumplirá un año de haberse completado la suplementación. Cavan et al en 1983 describieron los resultados obtenidos en niños escolares de un estrato socieconómico semejante al de nuestros niños que recibieron también 10 mg de Zn diario por 103 días. Al final de ese tiempo no encontraron tampoco un aumento mayor que lo normal en el crecimiento de estos niños pero sí evidencia cambios en su composición corporal. Es muy posible que el efecto en crecimiento necesitara un período de tiempo mayor para manifestarse que el que tuvimos en este estudio y en el de Cavan. La diarrea en general fue una de las causas de morbilidad mas frecuentes en el grupo de niños estudiados. Noventa por ciento de las madres refirieron que su hijo (a) padecía o había padecido de diarrea. El 78% refirieron que el niño presentaba 2 a 4 episodios de diarrea de intensidad leve a moderada al año que cedían espontáneamente. Dichos episodios se habían iniciado a los 2 a 3 años de edad del niño (a) persistiendo hasta el momento que fueron

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entrevistadas. El análisis estadístico de la información recabada mostró que aunque durante los 14 meses de seguimiento el número de episodios detectados en los niños control y suplementado fue semejante, la duración y severidad de los mismos se redujo significativamente en el grupo suplementado. Esto se hizo mas evidente durante los meses de julio agosto y septiembre del 2007, cuando los niños control al igual que niños de otros grados de primaria de la escuela presentaron una elevación significativa en la incidencia de diarrea. Como puede verse en la Gráfica de la página******, los niños suplementados mantuvieron durante este período una tasa de diarrea muy estable y claramente menor que la de los niños control. Este período coincidió con la venta de fruta verde (jocote, mango y membrillo) cuya preparación y forma como se vende facilita la contaminación de la misma. Dicho período coincidió con una elevación, también significativa, de la presencia de ETEC (Eschericha coli entero toxigénica) en las heces de los niños suplementados. Ambas observaciones sugiriendo la naturaleza infecciosa de dicha elevación. Talvez lo mas importante es que a pesar del aumento en ETEC observado en las heces de los niños suplementados, la tasa mensual de diarrea de los mismos no se modificó substancialmente durante ese período. Aun mas, solo el 3% (7/24) de los niños en quienes se detectó la ETEC en sus heces presentaban diarrea cuando se obtuvieron las muestras fecales. Esta situación podría reflejar una mejor capacidad inmunológica del epitelio intestinal y/o una acción inhibitoria luminal inducidas por el Zn suplementado las que impidieron la fijación y colonización de dichas bacterias. En otras palabras la ETEC ingerida pasó a través del tracto GI sin producir enfermedad, siendo eliminada por las heces. Una protección semejante se observó en niños que ingirieron leche con altos niveles de anticuerpos IgA contra la toxina bacteriana respectiva (Cruz et al 1992) La mayor frecuencia de ETEC-LT (E coli productora de toxina termo labil) sobre ETEC-ST (E coli productora de toxina termo estable) observada en los niños estudiados coincide con los aislamientos logrados recientemente por O. Torres y col. en un grupo de 723 niños del area rural (comunicación personal). Sin embargo no se encontró ninguna referencia previa que hiciera mención a la aparente mayor patogenicidad de la ETEC-LT y/o que describiera una situación similar a la observada en relación a la diferente distribución de las variedades de la bacteria detectadas en las secciones del primer año [las secciones A, E y C presentando exclusivamente la ETEC-LT y las secciones B y D solo la ETEC.ST]. Existe la posibilidad de que esto fue debido a una diferente fuente de contaminación pero no se cuenta con evidencia que la apoye o descarte. Finalmente no hubo asociación entre la frecuencia y severidad de la diarrea y la condición socioeconómica de los niños estudiados. Debe de recordarse que las condiciones de saneamiento en que viven la mayoría de ellos son deficientes y que a la vez están expuestos a un alto grado de contaminación ambiental. Por el otro lado sí se logró documentar el efecto benéfico de la suplementación con Zn al analizar la información correspondiente a todo el período de estudio incluyendo las etapas de suplementación y post suplementación. Los niños con buena suplementación tuvieron menos episodios severos que aquellos con una suplementación baja. Los exámenes coproparasitológicos mostraron un nivel relativamente bajo de nematodos posiblemente debido al frecuente uso de Antihelmínticos detectado. Setenta y dos por ciento de los padres entrevistados refirieron haberle dado a los niños antihelmínticos al menos una vez y 38% de ellos le habían administrado 1 0 2 tratamientos al niño (a) en estudio. La mayoría de las veces los Antihelmínticos usados fueron Albendazol o Mebendazol conocidos por su actividad antihelmíntica pero con poca efectividad contra los Protozoos intestinales (Loukas & Hotez, 2007). La mayoría de los niños estudiados presentaron un grado significativo de Protozoos intestinales.

65

También se observó que la suplementación de Zn se asoció con una reducción en el grado y número de especies originalmente presentes. El comportamiento de la ETEC, principal enteropatógeno detectado en este estudio, ya se discutió en párrafos anteriores. La prueba de Lactulosa / 13C-Lactosilurea volvió a evidenciar que las mediciones de H2 a los 90 y 120 min (restandoles los niveles basales) son utiles para evaluar los cambios en la actividad metabólica de la flora del intestino delgado de los niños estudiados. La ausencia de 13CO2 durante las 2 horas que duró la prueba descartó que el tiempo de transito orocecal (TOC) influenciara los resultados obtenidos. Así pues el descenso progresivo de la concentración de H2 a los 90 min (HDif90) y a los 120min (HDif120) durante las distintas etapas del estudio reflejan una mejora en el estado disbiótico que estos niños presentaban al principio. La disbiosis intestinal se asocia de una mayor frecuencia de episodios diarreicos y de niveles elevados de H2 espirado durante la prueba de aliento de la Lactulosa (efectuada en períodos sin diarrea). Ambas condiciones estaban presentes al inicio del estudio reduciendose a medida que progresaba la suplementación con zinc. La producción adicional de Metano (CH4), observada en el 23% de los niños, no tuvo asociación significativa con los niveles de HDif90 ni HDif120. Lo mismo puede decirse del sexo de los niños estudiados. Por el contrario la presencia de diarrea en fechas cercanas al día en que se hizo la Prueba de Lactulosa se asoció de niveles significativamente mas bajos de HDif90 y HDif120 que los que presentaban los niños sin diarrea. Esto era de esperarse ya que los eventos diarreicos, cualquiera que sea su etiología, se asocian de alteraciones importantes en el metabolismo gastrointestinal y microbiológico local (Schneider 1981; Fine et al 1993). Sin embargo los análisis efectuados confirmaron que, independiente de la presencia de diarrea las concentraciones de H2 evaluadas bajaron a través de las distintas etapas del estudio. En cada etapa de estudio de este proyecto se efectuó la Prueba de Aliento con 13C-Urea a fin de evaluar el comportamiento de la infección gástrica activa por Helicobacter pylori (Hp) durante y después de la suplementación con zinc. Esto último se hizo en base a la fuerte asociación encontrada en un estudio previo entre la presencia de dicha infección y el desarrollo de diarrea: los niños con diarrea presentaban 2.7 veces mas probabilidad de tener la infecciòn gàstrica activa por H pylori que niños sin diarrea. Lo resultados basales mostraron que la prevalencia de la infección por H pylori en el grupo en estudio fue del 64% muy semejante a la reportada en estudios previos [prevalencia ponderada del 63% (Schneider, 2006)]. Durante las etapas intermedia y final de la suplementación con zinc, 16% de los niños Hp(+) negativizaron la prueba. Este valor se redujo a un 12% en la prueba efectuada a los 6 meses post suplementación. Es posible que el 16% obtenido al final de la suplementación sea la suma de los casos en los que se había erradicado la infección y de aquellos casos en los que el zinc hubiese inhibido la producción bacteriana de ureasa sin realmente destruirla (supresión). De aquí que el 12% obtenido a los 6 meses post suplementación representa el grado de erradicación logrado. Distintos autores han mencionado la posibilidad de que la Ureasa producida por otras bacterias en la boca podría favorecer falsos positivos al ser deglutida al estómago. Sin embargo esto no sucedió en nuestros pacientes: los valores obtenidos en pruebas efectuadas después de 3 días de enjuagues con Clorhexidina siendo levemente menores a los que se habían detectado inmediatamente antes de iniciar los enjuagues. Esto reforzó la validez de los resultados obtenidos. Resúmen: estos niños normalizaron su patrón de crecimiento corporal después de haber principiado con índices antropométricos compatibles con el diagnóstico de desnutrición crónica. La severidad de los períodos diarreicos se redujo claramente y no sufrieron aumentos en la tasa de diarrea mensual como se observó en el grupo control durante los meses de julio a septiembre del

66

2007. A pesar de una elevación significativa en la presencia de ETEC fecal solo 3 % de estos niños presentaron enfermedad diarreica aguda. Los niveles de H2 espirado durante la Prueba de Lactulosa fueron reduciendose progresivamente durante las etapas de estudio reflejando una mejoría de los cambios disbióticos observados en la etapa basal. Finalmente el 12% de los niños con infección gástrica activa por H pylori habían erradicado la infección al final del período de seguimiento. Es difícil poder dilucidar los mecanismos por los que la suplementación con Zn mejoró el estado de salud y la función gastrointestinal de los niños estudiados. Lo mas probable es que sea la suma de mejoras en a) el funcionamiento epitelial gastrointestinal , b) los mecanismos inmunológicos locales y sistémicos y c) mejora en la capacidad digestiva y de absorción intestinal y d) la presencia luminal del Zn administrado. La mejora de los dos primeros mecanismos no dependería solo de la administración del Zn sino de la respuesta del organismo de cada niño. Dicha respuesta estaría por lo tanto determinada por factores intrínsecos que no necesariamente tendrían el mismo patrón en todos ellos. Esto explicaría por que no se encontró una clara relación entre la suplementación dada y los cambios detectados en los niños en estudio. Finalmente la mejora en la capacidad digestiva y de absorción intestinal sería una consecuencia de los factores antes mencionados. Los resultados obtenidos 6 meses después de terminada la suplementación sugieren que algunos cambios logrados persistían hasta esa fecha; otros, como los niveles de HDif120 y los conteos de protozoos fecales mostraron cambios tendientes a volver a los niveles basales. Estos últimos posiblemente sean resultado de la interacción dinámica y continua que mantiene el tracto gastrointestinal como sistema abierto con el medio ambiente exterior. Este medio ambiente no se modificó en nada, de aquí que la contaminación ambiental seguirá “contaminando” el lumen GI. La pregunta que no se puede responder con este corto período de seguimiento es si la mejoría en las defensas y eficiencia funcional Gastrointestinal lograda persistirá y evitará que regresen a la condición basal. Al menos el hecho de que estos niños hayan superado el déficit nutricional con que comenzaron y la inhabilidad de la ETEC para producir enfermedad diarreica aguda en los niños suplementados son signos alentadores.

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PARTE IV 1V.1 CONCLUSIONES

OBJETIVO 1 : DETERMINAR CAMBIOS EN EL DESARROLLO CORPORAL

• Conclusión 1: El crecimiento corporal (peso y talla) de los niños suplementados fue semejante al esperado en condiciones normales con el aumento de edad.

• Conclusión 2: Esto significó superar primero las deficiencias observadas en el 2007, en los índices peso/edad (WAZ) y peso/talla (WHZ) producto de una desnutrición crónica moderada.

Recomendación (1 y 2): Efectuar las mediciones antropométricas al menos un año después de la suplementación para mejorar las posibilidades de detectar cambios significativos.

OBJETIVO 2 : DETERMINAR CAMBIOS EN LA PREVALENCIA Y SEVERIDAD DE LA DIARREA.

• Conclusión 1: Se documentó una reducción significativa en la severidad y duración de los episodios diarreicos en los niños suplementados.

Recomendación 1: El seguimiento de la prevalencia de la diarrea debe incluir información sobre la severidad y duración de los episodios diarreicos para aumentar la sensibilidad de dicha actividad. • Conclusión 2: Los niños suplementados mantuvieron una baja prevalencia de diarrea aún

en la época lluviosa cuando los niños control presentaron elevaciones significativas de diarrea.

• Conclusión 3: Presentaron muy pocos episodios de diarrea aguda (7%) asociados al

aumento estacional de ETEC observado en sus heces.

OBJETIVO 3: DETERMINAR CAMBIOS EN LA FRECUENCIA Y SEVERIDAD DE LA DISBIOSIS INTESTINAL.

• Conclusión 1: La Prueba de Aliento con Lactulosa permite evaluar y seguir cambios disbióticos intestinales pudiendose aplicar a estudios poblacionales sin dificultad.

Recomendación 1: Utilizar la Prueba de Aliento con Lactulosa en estudios poblacionales en los que se quiera evaluar cambios disbióticos intestinales. • Conclusión 2: Las concentraciones de H2 espirado mas sensibles para determinar cambios

en la Disbiosis Intestinal fueron la medición basal y las mediciones efectuadas a los 90 y 120 min corregidas por el valor basal.

Recomendación 2: Simplificar la Prueba limitando la obtención de muestras a la toma en condiciones basales y a los 90 y 120 min.

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• Conclusión 3: Las concentraciones de H2 espirado a los 90 y 120 min de la Prueba de Aliento con Lactulosa se redujeron significativamente durante la etapa de suplementación y persistían bajas 6 meses después

• Conclusión 4: La presencia de Metano en el aire espirado no afectó la concentración de H2 espirado.

Recomendación 4: Medir solo la concentración de H2 presente en dichas muestras. • Conclusión 5: La administración de 13C-Lactosilurea junto con la Lactosa durante la

Prueba de Aliento permite la medición del transito oroceal (TOC) y separar los niveles de H2 espirado producido por las bacterias presentes en el Intestino Delgado y del Colon.

Recomendación 5: Agregar la administración de 13C-Lactosilurea junto con la Lactulosa para mejorar la sensibilidad de la Prueba.

OBJETIVO 4: DETERMINAR EL COMPORTAMIENTO DE LOS ENTEROPATÓ- GENOS DURANTE EL ESTUDIO:

• Conclusión 1: La detección de enteropatógenos durante la etapa basal e intermedia de la suplementación fue baja (2 y 5% respectivamente).

• Conclusión 2: El significativo aumento de ETEC* en las heces de los niños suplementados durante la época lluviosa (julio – septiembre 2007) no se asoció de episodios de diarrea aguda como se observó en el grupo control. Unicamente el 7% de los niños suplementados que presentaron ETEC en sus heces tuvieron episodios de diarrea leve. El resto no presentó diarrea

Recomendación 1 y 2: El monitoreo de enteropatógenos es util para evaluar la etiología de episodios de diarrea a nivel poblacional.

OBJETIVO 5: DETERMINAR EL COMPORTAMIENTO DE LOS PROTOZOOS FECALES DURANTE EL ESTUDIO:

• Conclusión 1: En la etapa basal los niños suplementados presentaron un grado significativo de parasitismo intestinal detectandose distintos Protozoos y Nemátodos.

• Conclusión 2: La suplementación con zinc se asoció de una reducción en el grado y número de especies originalmente presentes.

Recomendación 1y 2: Los exámenes coproparasitológicos pueden efectuarse en programas de suplementación con zinc para evaluar el efecto de los mismos. En forma aislada son de poca utilidad.

OBJETIVO 6: DETERMINAR CAMBIOS EN LA TASA DE INFECCIÓN GÁSTRI CA POR HELICOBACTER PYLORI:

• Conclusión 1: El 64% de los niños del grupo suplementado en estudio presentaron una infección gástrica activa por Helicobacter pylori.

• Conclusión 2: Se erradicó la infección gástrica activa por Helicobacter pylori en el 12 % de los niños suplementados.

Recomendación 1 y 2: La prueba de aliento con 13C-Urea es una prueba no invasiva muy efectiva para detectar la presencia de infección gástrica activa por Helicobacter

69

pylori y para medir la erradicación de la misma a nivel individual o poblacional. ______________________________ * Escherichia coli enterotoxigénica • Conclusión 3: La administración de zinc indujo la supresión de la actividad metabólica de

la bacteria durante el período de suplementación. Esto se reflejó en una disminución de los niveles de 13CO2 espirado durante las pruebas y la negativización transitoria de las mismas al final de dicho período en algunos casos.

Recomendación 3: Esta prueba de aliento puede usarse como un recurso para evaluar la eficiencia con que se está administrando el zinc para eliminar la infección por H pylori [reducción en los niveles de 13CO2 espirado a partir de niveles basales] así como el efecto final logrado con la suplementación [Porcentaje de Negativización].

OTRAS CONCLUSIONES: 1. Los niños estudiados pertenecen a una población suburbana pobre que vive en condiciones

muy deficientes en término de vivienda, educación, saneamiento e higiene. 2. La actividad de suplementación con zinc se implementó con un costo bajo usando recursos

físicos y humanos locales. 3. Es factible cumplir con un programa de suplementación combinando el recurso escuela y

la colaboración de las madres en casa siempre que este segundo recurso cuente con la supervisión necesaria.

70

IV.2 RECOMENDACIONES A corto plazo: Implementar la suplementación con zinc para cubrir a los niños del primer grado primaria de los distintos municipios del país. Dicho programa es factible de desarrollar, tiene un costo relativamente bajo y sus resultados son significativos. Tomando en cuenta su simplicidad puede implementarse a mediana o gran escala en un plazo de tiempo relativamente corto. A largo plazo: Desarrollar la tecnología y recursos para suplementar alguno de los alimentos de uso diario (azucar etc.) con lo que se tendría una amplia cobertura poblacional. Se podría corregir el déficit de zinc que presentan las mujeres embarazadas, infantes y niños de edad preescolar. Tomando en cuenta la actividad inmunomoduladora y supresora del zinc es posible que se pueda evitar a temprana edad los cambios disbióticos intestinales y la colonización gástrica por Helicobacter pylori.

71

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IV.4 ANEXOS IV.4.1 Variables presentes en Archivos para Análisis Estadístico IV.4.2 Encuestas usadas en el presente estudio. IV.4.3 Cronograma de Trabajo

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IV.4.1 VARIABLES INCLUIDAS EN ARCHIVOS USADOS PARA ANÁLISIS

ESTADÍSTICOS

DESCRIPCIÓN DE ARCHIVO “ZSUPDIAR.REC” Contiene la Información sobre la Suplementación con zinc llevada a cabo entre marzo y septiembre 2007 Encuest ZNSUP Identificación de la encuesta Caso Grupo …………. Identificación Código …………. “ Nombre ………… “ CoordenX (En blanco) “ CoordenY (En blanco) “ Control (En blanco) Encuest (En blanco) Revisión N Salta a MarFer MarFer …………... Feriados en Marzo del 2007 MarAus …………... Ausencias en Marzo del 2007 MarEsc …………... Días de suplementación en Escuela (Marzo 2007) MarCas …………... Días de suplementación en Casa (Marzo 2007) MarTot …………... Total de días de suplementación (Marzo 2007) MarCob …………... Días que se dió Cobre (Marzo 2007) Mardiar …………... Días de Diarrea en Marzo 2007 AbrFer …………... Feriados en Abril del 2007 AbrAus …………... Ausencias en Abril del 2007 AbrEsc …………... Días de suplementación en Escuela (Abril 2007) AbrCas …………... Días de suplementación en Casa (Abril 2007) AbrTot …………... Total de días de suplementación (Abril 2007) AbrCob …………... Días que se dió Cobre (Abril 2007) Abrdiar …………... Días de Diarrea en Abril 2007 MayFer …………... Feriados en Mayo del 2007 MayAus …………... Ausencias en Mayo del 2007 MayEsc …………... Días de suplementación en Escuela (Mayo 2007) MayCas …………... Días de suplementación en Casa (Mayo 2007) MayTot …………... Total de días de suplementación (Mayo 2007) MayCob …………... Días que se dió Cobre (Mayo 2007) Maydiar …………... Días de Diarrea en Mayo 2007

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JunFer …………... Feriados en Junio del 2007 JunAus …………... Ausencias en Junio del 2007 JunEsc …………... Días de suplementación en Escuela (Junio 2007) JunCas …………... Días de suplementación en Casa (Junio 2007) JunTot …………... Total de días de suplementación (Junio 2007) JunCob …………... Días que se dió Cobre (Junio 2007) Jundiar …………... Días de Diarrea en Junio 2007 JulFer …………... Feriados en Julio del 2007 JulAus …………... Ausencias en Julio del 2007 JulEsc …………... Días de suplementación en Escuela (Julio 2007) JulCas …………... Días de suplementación en Casa (Julio 2007) JulTot …………... Total de días de suplementación (Julio 2007) JulCob …………... Días que se dió Cobre (Julio 2007) Juldiar …………... Días de Diarrea en Julio 2007 AgoFer …………... Feriados en Agosto del 2007 AgoAus …………... Ausencias en Agosto del 2007 AgoEsc …………... Días de suplementación en Escuela (Agosto 2007) AgoCas …………... Días de suplementación en Casa (Agosto 2007) AgoTot …………... Total de días de suplementación (Agosto 2007) AgoCob …………... Días que se dió Cobre (Agosto 2007) Agodiar …………... Días de Diarrea en Agosto 2007 SepFer …………... Feriados en Septiembre del 2007 SepAus …………... Ausencias en Septiembre del 2007 SepEsc …………... Días de suplementación en Escuela (Septiembre 2007) SepCas …………... Días de suplementación en Casa (Septiembre 2007) SepTot …………... Total de días de suplementación (Septiembre 2007) SepCob …………... Días que se dió Cobre ( 2007) Sepdiar …………... Días de Diarrea en Septiembre 2007 TotFer …………... Total de Feriados en 2007 TotAus …………... Total de Ausencias en 2007 TotEsc …………... Total de días de suplementación en Escuela (2007) TotCas …………... Total de días de suplementación en Casa (2007) TotTot …………... Total de días de suplementación (2007) TotCob …………... Total de días que se dió Cobre (2007) Totdiar …………... Total de días de Diarrea en 2007

DESCRIPCIÓN DE ARCHIVO “ZDIARCAT.REC” Diarrea presente en Grupo en estudio y Grupo Control Caso …………. Identificación Grupo …………. Identificación Código …………. “

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Nombre ………… “ Edad (En blanco) “ Sexo (En blanco) “ CoordenX (En blanco) “ CoordenY (En blanco) “ ContGral (En blanco) Suplemen (En blanco) Suplemen1 (En blanco) CategB –B1 (En blanco) CategC-C1 (En blanco) CateaD- D1 (En blanco) CategE- E1 (En blanco) Dir07En Si No (Tuvo o no tuvo diarrea en Enero del 2007 Dir07En1 # de días que tuvo diarrea. Dir07Fb Si No (Tuvo o no tuvo diarrea en Febrero del 2007 Dir07Fb1 # de días que tuvo diarrea. Dir07Mr Si No (Tuvo o no tuvo diarrea en Marzo del 2007 Dir07Mr1 # de días que tuvo diarrea. Dir07Ab Si No (Tuvo o no tuvo diarrea Abril del 2007 Dir07Ab1 # de días que tuvo diarrea. Dir07My Si No (Tuvo o no tuvo diarrea en Mayo del 2007 Dir07My1 # de días que tuvo diarrea. Dir07Jn Si No (Tuvo o no tuvo diarrea en Junio del 2007 Dir07Jn1 # de días que tuvo diarrea. Dir07Jl Si No (Tuvo o no tuvo diarrea en Julio del 2007 Dir07Jl1 # de días que tuvo diarrea. Dir07Ag Si No (Tuvo o no tuvo diarrea en Agosto del 2007 Dir07Ag1 # de días que tuvo diarrea. Dir07Sp Si No (Tuvo o no tuvo diarrea en Septiembre del 2007 Dir07Sp1 # de días que tuvo diarrea. Dir07Oc Si No (Tuvo o no tuvo diarrea en Octubre del 2007 Dir07Oc1 # de días que tuvo diarrea. Dir07Nv Si No (Tuvo o no tuvo diarrea en Noviembre del 2007 Dir07Nv1 # de días que tuvo diarrea. Dir07Dc Si No (Tuvo o no tuvo diarrea en Diciembre del 2007 Dir07DC1 # de días que tuvo diarrea. Dir08En Si No (Tuvo o no tuvo diarrea en Enero del 2008 Dir08En1 # de días que tuvo diarrea. Dir08Fb Si No (Tuvo o no tuvo diarrea en Febrero del 2008 Dir08Fb1 # de días que tuvo diarrea. Dir08Mr Si No (Tuvo o no tuvo diarrea en Marzo del 2008 Dir08Mr1 # de días que tuvo diarrea. Dir08Ab Si No (Tuvo o no tuvo diarrea Abril del 2008 Dir08Ab1 # de días que tuvo diarrea. Dir08My Si No (Tuvo o no tuvo diarrea en Mayo del 2008 Dir08My1 # de días que tuvo diarrea. Dir08Jn Si No (Tuvo o no tuvo diarrea en Junio del 2008

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Dir08Jn1 # de días que tuvo diarrea. Dir08Jl Si No (Tuvo o no tuvo diarrea en Julio del 2008 Dir08Jl1 # de días que tuvo diarrea. Dir08Ag Si No (Tuvo o no tuvo diarrea en Agosto del 2008 Dir08Ag1 # de días que tuvo diarrea. Dir08Sp Si No (Tuvo o no tuvo diarrea en Septiembre del 2008 Dir08Sp1 # de días que tuvo diarrea. Dir08Oc Si No (Tuvo o no tuvo diarrea en Octubre del 2008 Dir08Oc1 # de días que tuvo diarrea. Dir08Nv Si No (Tuvo o no tuvo diarrea en Noviembre del 2008 Dir08Nv1 # de días que tuvo diarrea. Dir08Dc Si No (Tuvo o no tuvo diarrea en Diciembre del 2008 Dir08Dc1 # de días que tuvo diarrea. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Cat07En Si No (Tuvo o no tuvo catarro en Enero del 2007 Cat07En1 # de días que tuvo catarro. Cat07Fb Si No (Tuvo o no tuvo catarro en Febrero del 2007 Cat07Fb1 # de días que tuvo catarro. Cat 07Mr Si No (Tuvo o no tuvo catarro en Marzo del 2007 Cat 07Mr1 # de días que tuvo catarro. Cat 07Ab Si No (Tuvo o no tuvo catarro Abril del 2007 Cat 07Ab1 # de días que tuvo catarro. Cat 07My Si No (Tuvo o no tuvo catarro en Mayo del 2007 Cat 07My1 # de días que tuvo catarro. Cat 07Jn Si No (Tuvo o no tuvo catarro en Junio del 2007 Cat 07Jn1 # de días que tuvo catarro. Cat 07Jl Si No (Tuvo o no tuvo catarro en Julio del 2007 Cat 07Jl1 # de días que tuvo catarro. Cat 07Ag Si No (Tuvo o no tuvo catarro en Agosto del 2007 Cat 07Ag1 # de días que tuvo catarro. Cat 07Sp Si No (Tuvo o no tuvo catarro en Septiembre del 2007 Cat 07Sp1 # de días que tuvo catarro. Cat 07Oc Si No (Tuvo o no tuvo catarro en Octubre del 2007 Cat 07Oc1 # de días que tuvo catarro. Cat 07Nv Si No (Tuvo o no tuvo catarro en Noviembre del 2007 Cat 07Nv1 # de días que tuvo catarro. Cat 07Dc Si No (Tuvo o no tuvo catarro en Diciembre del 2007 Cat 07DC1 # de días que tuvo catarro. Cat08En Si No (Tuvo o no tuvo catarro en Enero del 2008 Cat08En1 # de días que tuvo catarro. Cat08Fb Si No (Tuvo o no tuvo catarro en Febrero del 2008 Cat08Fb1 # de días que tuvo catarro. Cat 08Mr Si No (Tuvo o no tuvo catarro en Marzo del 2008 Cat 08Mr1 # de días que tuvo catarro. Cat 08Ab Si No (Tuvo o no tuvo catarro Abril del 2008 Cat 08Ab1 # de días que tuvo catarro. Cat 08My Si No (Tuvo o no tuvo catarro en Mayo del 2008 Cat 08My1 # de días que tuvo catarro. Cat 08Jn Si No (Tuvo o no tuvo catarro en Junio del 2008

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Cat 08Jn1 # de días que tuvo catarro. Cat 08Jl Si No (Tuvo o no tuvo catarro en Julio del 2008 Cat 08Jl1 # de días que tuvo catarro. Cat 08Ag Si No (Tuvo o no tuvo catarro en Agosto del 2008 Cat 08Ag1 # de días que tuvo catarro. Cat 08Sp Si No (Tuvo o no tuvo catarro en Septiembre del 2008 Cat 08Sp1 # de días que tuvo catarro. Cat 08Oc Si No (Tuvo o no tuvo catarro en Octubre del 2008 Cat 08Oc1 # de días que tuvo catarro. Cat 08Nv Si No (Tuvo o no tuvo catarro en Noviembre del 2008 Cat 08Nv1 # de días que tuvo catarro. Cat 08Dc Si No (Tuvo o no tuvo catarro en Diciembre del 2008 Cat 08DC1 # de días que tuvo catarro. DESCRIPCIÓN DE ARCHIVO “ZLACTUL1.REC” Resultado de Hidrógeno, Metano y 13CO2 obtenidos en las muestras horarias recolectadas durante la Prueba de Lactulosa. Caso …………. Identificación Grupo …………. Identificación Código …………. “ Nombre ………… “ Edad (En blanco) “ Sexo (En blanco) “ CoordenX (En blanco) “ CoordenY (En blanco) “ Control (En blanco) ContGral (En blanco) Suplemen (En blanco) Suplemen1 (En blanco) CategB –B1 (En blanco) CategC …………. Casos a usar o no usar: 1= No usar; 2= Incompleto Usable: Datos en Febrero y Septiembre 3= Completo CategC1 …………. Presencia de Diarrea cercana a fecha de Pruebas 1= No Diarrea en las Pruebas 2= Diarrea en 1 de las Pruebas 3= Diarrea en 2 de las Pruebas 4= Diarrea en 3 de las Pruebas 5= Diarrea en 4 Pruebas CategD (En blanco) Días de Suplementación en Escuela CategE (En blanco) C13A …………. Momento en el que se detectó 13CO2 en aire espirado

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1= 30 min; 2= 60min; 3= 90 min; 4= 120 min; 5= >120 min HBasA …………. Concentración de H2 en Basal H30A …………. “ de H2 en 30 min H60A …………. “ de H2 en 60 min H75A (En blanco) “ de H2 en 75 min H90A …………. “ de H2 en 90 min H105A (En blanco) “ de H2 en 105 min H120A …………. “ de H2 en 120 min HDif30A …………. Diferencia H30min - HBasal HDif60A …………. Diferencia H60min - HBasal HDif90A …………. Diferencia H90min – HBasal HDif120A …………. Diferencia H120min – HBasal SumD90A …………. Suma de Concentraciones de H: 30+60+90 min SumD120A …………. Suma de Concentraciones de H: 30+60+90+120 min MetanA …………. Presencia o Ausencia de Metano en Prueba A: 0= Neg; 1= Positivo (En todas las muestras) MBasA …………. Concentración Metano en Basal M30A …………. Concentración Metano en 30 min M60A …………. Concentración Metano en 60 min M90A …………. Concentración Metano en 90 min M120A …………. Concentración Metano en 120 min CO1330A …………. Concentración 13CO2 en 30 min CO1360A …………. Concentración 13CO2 en 60 min CO1390A …………. Concentración 13CO2 en 90 min CO13120A …………. Concentración 13CO2 en 120 min DirA …………. 1= Diarr en el mes pero no la semana previa a Prueba 2= Diarr en los primeros días de la semana previa a prueba 3= Diarr en alguno de los 3 días previos a la prueba …………………………………………………………………………………………………… C13B …………. Momento en el que se detectó 13CO2 en aire espirado 1= 30 min; 2= 60min; 3= 90 min; 4= 120 min; 5= >120 min HBasB …………. Concentración de H2 en Basal H30B …………. “ de H2 en 30 min H60B …………. “ de H2 en 60 min H75AB …………. “ de H2 en 75 min H90B …………. “ de H2 en 90 min H105B …………. “ de H2 en 105 min H120B …………. “ de H2 en 120 min HDif30B …………. Diferencia H30min - HBasal HDif60B …………. Diferencia H60min - HBasal HDif75B …………. Diferencia H75min - HBasal HDif90B …………. Diferencia H90min – HBasal HDif105B …………. Diferencia H105min – HBasal HDif120B …………. Diferencia H120min – HBasal SumD90B …………. Suma de Concentraciones de H: 30+60+90 min SumD120B …………. Suma de Concentraciones de H: 30+60+90+120 min MetanB …………. Presencia o Ausencia de Metano en Prueba A: 0= Neg; 1= Positivo (En todas las muestras) MBasB …………. Concentración Metano en Basal

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M30B …………. Concentración Metano en 30 min M60B …………. Concentración Metano en 60 min M75B …………. Concentración Metano en 75 min M75B …………. Concentración Metano en 90 min M60B …………. Concentración Metano en 105 min M120B …………. Concentración Metano en 120 min CO1330B …………. Concentración 13CO2 en 30 min CO1360B …………. Concentración 13CO2 en 60 min CO1375B …………. Concentración 13CO2 en 75 min CO1390A …………. Concentración 13CO2 en 90 min CO13105B …………. Concentración 13CO2 en 105 min CO13120B …………. Concentración 13CO2 en 120 min DirB …………. 1= Diarr en el mes pero no la semana previa a Prueba 2= Diarr en los primeros días de la semana previa a prueba 3= Diarr en alguno de los 3 días previos a la prueba …………………………………………………………………………………………………….. C13C …………. Momento en el que se detectó 13CO2 en aire espirado 1= 30 min; 2= 60min; 3= 90 min; 4= 120 min; 5= >120 min HBasC …………. Concentración de H2 en Basal H30C …………. “ de H2 en 30 min H60C …………. “ de H2 en 60 min H75C …………. “ de H2 en 75 min H90C …………. “ de H2 en 90 min H105C …………. “ de H2 en 105 min H120C …………. “ de H2 en 120 min HDif30C …………. Diferencia H30min - HBasal HDif60C …………. Diferencia H60min - HBasal HDif75C …………. Diferencia H75min - HBasal HDif90C …………. Diferencia H90min – HBasal HDif105C …………. Diferencia H105min – HBasal HDif120C …………. Diferencia H120min – HBasal SumD90C …………. Suma de Concentraciones de H: 30+60+90 min SumD120C …………. Suma de Concentraciones de H: 30+60+90+120 min MetanC …………. Presencia o Ausencia de Metano en Prueba A: 0= Neg; 1= Positivo (En todas las muestras) MBasC …………. Concentración Metano en Basal M30C …………. Concentración Metano en 30 min M60C …………. Concentración Metano en 60 min M75C …………. Concentración Metano en 75 min M90C …………. Concentración Metano en 90 min M105C …………. Concentración Metano en 105 min M120C …………. Concentración Metano en 120 min CO1330C …………. Concentración 13CO2 en 30 min CO1360C …………. Concentración 13CO2 en 60 min CO1375C …………. Concentración 13CO2 en 75 min CO1390C …………. Concentración 13CO2 en 90 min CO13105C …………. Concentración 13CO2 en 105 min CO13120C …………. Concentración 13CO2 en 120 min DirC …………. 1= Diarr en el mes pero no la semana previa a Prueba

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2= Diarr en los primeros días de la semana previa a prueba 3= Diarr en alguno de los 3 días previos a la prueba …………………………………………………………………………………………………….. C13D …………. Momento en el que se detectó 13CO2 en aire espirado 1= 30 min; 2= 60min; 3= 90 min; 4= 120 min; 5= >120 min HBasD …………. Concentración de H2 en Basal H30D …………. “ de H2 en 30 min H60D …………. “ de H2 en 60 min H75D …………. “ de H2 en 75 min H90D …………. “ de H2 en 90 min H105D …………. “ de H2 en 105 min H120D …………. “ de H2 en 120 min HDif30D …………. Diferencia H30min - HBasal HDif60D …………. Diferencia H60min - HBasal HDif75D …………. Diferencia H75min - HBasal HDif90D …………. Diferencia H90min – HBasal HDif105D …………. Diferencia H105min – HBasal HDif120D …………. Diferencia H120min – HBasal SumD90D …………. Suma de Concentraciones de H: 30+60+90 min SumD120D …………. Suma de Concentraciones de H: 30+60+90+120 min MetanD …………. Presencia o Ausencia de Metano en Prueba A: 0= Neg; 1= Positivo (En todas las muestras) MBasD …………. Concentración Metano en Basal M30D …………. Concentración Metano en 30 min M60D …………. Concentración Metano en 60 min M75D …………. Concentración Metano en 75 min M90D …………. Concentración Metano en 90 min M105D …………. Concentración Metano en 105 min M120D …………. Concentración Metano en 120 min CO1330D …………. Concentración 13CO2 en 30 min CO1360D …………. Concentración 13CO2 en 60 min CO1375D …………. Concentración 13CO2 en 75 min CO1390D …………. Concentración 13CO2 en 90 min CO13105D …………. Concentración 13CO2 en 105 min CO13120D …………. Concentración 13CO2 en 120 min DirD …………. 1= Diarr en el mes pero no la semana previa a Prueba 2= Diarr en los primeros días de la semana previa a prueba 3= Diarr en alguno de los 3 días previos a la prueba DESCRIPCIÓN DE ARCHIVO “ZNANTPBA1.REC” Contiene las mediciones antropométricas de los niños de primer año (Grupo en estudio) y segundo año primaria (Grupo Control).

1. La Identificación : Igual a la de los otros Archivos En los niños de primer año:

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• Caso que corresponde al número correlativo en que se le efectuó las primeras pruebas a los niño en el Grupo de estudio.

• Grupo: 1= en Estudio; 2= solo recibiendo suplementación: Pertenecen al primer año.

• Código: La letra identifica la sección de primer año( de la A a la E) y el número correlativo del niño que asiste a esa sección: ej habrá un niño A002 y otros E002, D002 etc.

En los niños de Segundo Año primaria no se usa las variables Caso ni Grupo. Se identifican en la variable Código porque el mismo comienza con el número 2 ej: 2001, 2002 etc. También se pueden identificar por las variables Grado y Sección que solo se usan para segundo año. • Las Coordenadas, ContGral, Enctdor, Revisada y Categorías: No se usan en

este archivo. 2. Las variables: Nacim hasta PesoKg corresponden a las mediciones que se efectuaron en los niños. DESCRIPCIÓN DE ARCHIVO “ZHT13DEF.REC” Archivo con resultdos de las Pruebas PAU efectuadas: Detección de Infección Gástrica por Helicobacter pylori.

1. La Identificación es igual a la de los otros Archivos. Recordar que este archivo solo contiene al grupo de niños en estudio. Las pruebas incluidas corresponden a :

A= La Basal: en Febrero 2007. B= La Intermedia: en Junio-Julio 2007. C= La Post Suplementación: en Septiembre 2007 D= Marzo del 2008. 2. Le agregué

• Suplemen En la que se pone el total de días que cada niño recibió Suplementación. • Suplemen1: Se puso un número del 1 al 5 corrrespondiendo al porcentaje de la

Suplementación Total que el niño consumió; esta suplementación total, equivalente al 100%, es de 160 días.

1: <60% 2 : 61-70% 3: 71-80% 4: 81-90% 5: ≥91%

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• CategB: Sirve para definir la utilidad y categoría de las pruebas efectuadas para su análisis en el tiempo:

0: No efectuadas 1: Parcial No util : Puede que exista una sola prueba (la Basal o “A” pero no otras). También contiene casos en los que se efectuó la Prueba Basal y la Intermedia pero no la “C” en Septiembre 2007 2: Parcial Util: Casos con la Basal o “A” y la “C” 3: Las 3 pruebas [A,B,C] pero sin enjuague 4: Las 3 pruebas [A,B,C] pero con enjuague • CategB1: Sirve solo para catalogar el enjuague como completo o Incompleto.

DESCRIPCIÓN DE ARCHIVO “ZPARASDF.REC” Usado para registrar la presencia y tipo de Protozoos y /o Enteropatógenos fecales. Caso …………. Identificación Grupo …………. Identificación Código …………. “ Nombre ………… “ Edad (En blanco) “ Sexo (En blanco) “ CoordenX (En blanco) “ CoordenY (En blanco) “ Control (En blanco) ContGral (En blanco) Suplemen ……. No. de días de Suplementación Total CategA1 (En blanco) (Suplemen1) CategB –B1 (En blanco) CategC–C1 (En blanco) CategD ….. Días de Suplementación en Escuela CategD1….. 1= Exámenes Incompletos: No usar 2= Exámenes Incompletos: Usables ( Hay resultados (A) y (C) 3= Exámenes completos : Hay Resultados de (A), (B) y (C) CategE ….. Tipo de Exámenes efectuados y resultado obtenido 0= Solo Enteropatógenos (Son importantes porque hay ETEC en (C) no es necesario tomarlos en cuenta para todos los análisis). 1= Exams. Parsitológicos Negativos en los 3 períodos 2= Exams. Parasitológicos Positivos en los 3 períodos 3= Negativizó el exámen parasitológico en el 2do. Período (B) 4= Negativizó el exámen parasitológico en el 3er. Período (C). CategE1…. Especifica si el grupo de niños que negativizaron en el exámen parasitológico del período (B) (CategE= ”3”) tuvieron o no un exámen parasitológico durante el período (C) confirmando su negativización. 1= Negativizó en (B) y tuvo control en (C) resultando negativo tambièn. 2= Negativizò en (B) pero no tuvo exàmen en (C). HecesA 1= Exámenes Incompletos: No usar 2= Exámenes Incompletos Usables ( Tienen (A) y (C))

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3= Heces completas DiarrA 1= Heces Formadas 2= Heces Liquidas-Diarreicas DiarrA1 en blanco pHA pH reportado en exámen RsAlimA Restos Alimenticios observados (en cruces) ParasitA Presencia de Parásitos en exámen En blanco: No se hizo 0= Negativo #= Número de distintos tipos de parásitos observados (de 1 al 9) GLamA Gyardia lamblia En blanco cuando no se hizo o ParasitA= “0” #= Positivo: Corresponde al número de cruces observado en el exam. EnaA Endolymax nana En blanco cuando no se hizo o ParasitA= “0” #= Positivo: Corresponde al número de cruces observado en el exam. BhomA Blastocystis hominis En blanco cuando no se hizo o ParasitA= “0” #= Positivo: Corresponde al número de cruces observado en el exam. EcoliA Entomoeba coli (Trofozoito) En blanco cuando no se hizo o ParasitA= “0” #= Positivo: Corresponde al número de cruces observado en el exam. EcoQA Entomoeba coli (Quistes) En blanco cuando no se hizo o ParasitA= “0” #= Positivo: Corresponde al número de cruces observado en el exam. EcoTA En blanco cuando no se hizo o ParasitA= “0” #= Positivo: Corresponde al número de cruces observado en el exam. ChnA En blanco cuando no se hizo o ParasitA= “0” #= Positivo: Corresponde al número de cruces observado en el exam. EhysA Entamoeba histolytica En blanco cuando no se hizo o ParasitA= “0” #= Positivo: Corresponde al número de cruces observado en el exam. IodabutA Iodamoeba butchilli En blanco cuando no se hizo o ParasitA= “0” #= Positivo: Corresponde al número de cruces observado en el exam. AlumA Ascaris lumbricoides En blanco cuando no se hizo o ParasitA= “0” #= Positivo: Corresponde al número de cruces observado en el exam. TtriA Trichiuris trichiura En blanco cuando no se hizo o ParasitA= “0” #= Positivo: Corresponde al número de cruces observado en el exam. HymenA Hymenolepis nana En blanco cuando no se hizo o ParasitA= “0” #= Positivo: Corresponde al número de cruces observado en el exam. EnteropA Presencia de algún Enteropatógeno en exámen En blanco: No se hizo 0= Negativo #= Número de distintos tipos de parásitos observados (de 1 al 9) RotavA Rotavirus

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En blanco cuando no se hizo o EnteropA= “0” 1= Positivo: AdenovA Adenovirus En blanco cuando no se hizo o EnteropA= “0” 1= Positivo: CparvA C. parvum En blanco cuando no se hizo o EnteropA= “0” 1= Positivo: CcatetA En blanco cuando no se hizo o EnteropA= “0” 1= Positivo ETECcLTA ETEC-LT En blanco cuando no se hizo o EnteropA= “0” 1= Positivo: ETECcSTA ETEC-ST En blanco cuando no se hizo o EnteropA= “0” 1= Positivo: ETECSPA ETEC-sp En blanco cuando no se hizo o EnteropA= “0” 1= Positivo: CjejunA Campylobacter jujuni En blanco cuando no se hizo o EnteropA= “0” 1= Positivo: OtroA Otro Enteropatógeno En blanco cuando no se hizo o EnteropA= “0” 1= Positivo: .Las mismas variables se repiten en cada bloque diferenciandose unicamente por la letra al final de c/u de la mismas: A= Febrero; B= Junio-Julio; C= Septiembre-Octubre; D= Abril 2008.

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IV.4.2 FORMULARIOS DE ENCUESTAS EFECTUADAS 1. Encuesta General Basal: Ejemplo de Formulario usado Formulario con Codigos para Epi-Info. 2. Antropometría. 3. Control de suplementación con Zinc y de Diarrea Semanal 4. Control de Diarrea Semanal (Usado en Grupo Control y en período escolar después de terminada Suplementación) 5. Control Mensual de Diarrea 6. Cronograma de Actividades desarrolladas durante Períodos de Pruebas.

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IV.4.3 Cronograma de Trabajo

2.10. CRONOGRAMA ORIGINAL Y MODIFICADO 2,007 2,008

Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul-Ago

ACTIVIDADES Ba- SUPLEMENTACION POST SUPLEMENTACION INFORME

sal FINAL

Encuesta General (X) (X) Antropometría (X) (x) X X X (X) Diarrea: Encuesta Semanal X X X X X X X X X X X " : Encuesta Familiar X X x x x x x x x X X X X x x x Heces: Parasitológico (X) (x) X (X) " : Enteropatógenos (X) (x) X X X (X) PAL-13C (X) (x) X X X (X)

PAU-13C (X) (x) X X X (X)

Antropometría: Medición de Talla y Peso. Diarrea: Encuesta Semanal: Se Interrogó a cada niño una vez por semana si tenía o tuvo diarrea. Encuesta Familiar: Se efectuó cada mes en los períodos en que no hubo escuela (X) y para complementar la encuesta semanal durante feriados prolongados (x) Heces: Parasitológico:Se efectuó durante las Encuestas Basal y Post Suplementación. [Parcialmente en etapa intermedia y final] Enteropatógenos: Se efectuó durante las Encuestas Basal, Intermedia, Final y de Post Suplementación. PAL- 13C: Prueba de Aliento Lactulosa/13C-Ureido Lactosilo. Durante Encuestas Basal, Intermedia ,Final y de Post Suplementación PAL- 13C: Prueba de Aliento de13C-Urea. Durante las Encuestas Basal, Intermedia, Final y de Post Suplementación. (X): Actividad se prolongó cuando fué necesario (C:\INVESTIG\ProyectoZinc\Calendario Actividades y Pruebas (Hoja 2.Fod)

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