Artrosis

ARTROSISARTROSIS

Módulo: Aparato Locomotor-Sistémicas

Prof. Dr. Agustín Herrera Ballester

Curso 2008-2009

ARTROSISARTROSIS

�� Es la enfermedad articular más frecuenteEs la enfermedad articular más frecuente

�� Es la principal causa de dolor de origen Es la principal causa de dolor de origen musculoesquelético, de incapacidad y un importante musculoesquelético, de incapacidad y un importante motivo de demanda asistencialmotivo de demanda asistencial

Artrosis

motivo de demanda asistencialmotivo de demanda asistencialEspallargues M et al. Med Clin (Barc) 1996;106:601Espallargues M et al. Med Clin (Barc) 1996;106:601--66

�� La artrosis es la principal causa de incapacidad La artrosis es la principal causa de incapacidad

temporal y de invalidez permanente por enfermedad temporal y de invalidez permanente por enfermedad

reumáticareumáticaTornero J et al. Rev Esp Reumatol 2002;29:373Tornero J et al. Rev Esp Reumatol 2002;29:373--384384

�� Más del Más del 30%30% de las personas mayores de 60 años de las personas mayores de 60 años

padecen padecen síntomassíntomas del aparato locomotor por esta del aparato locomotor por esta

enfermedadenfermedad

ARTROSISArtrosis

enfermedadenfermedad

�� El El 80%80% de las de edad superior a 80 años tienen de las de edad superior a 80 años tienen

evidencia radiológicaevidencia radiológica de artrosis.de artrosis.

ARTROSISARTROSIS

�� Escasa correlación clínicoEscasa correlación clínico--radiológica: artrosis radiológica: artrosis radiológica no significa artrosis clínicaradiológica no significa artrosis clínica

�� Con la edad el cartílago hialino sufre alteraciones involutivas, Con la edad el cartílago hialino sufre alteraciones involutivas, que en ciertas articulaciones es prácticamente constante a que en ciertas articulaciones es prácticamente constante a partir de los 45partir de los 45--50 años; se trata de artrosis histológica o 50 años; se trata de artrosis histológica o

Artrosis

partir de los 45partir de los 45--50 años; se trata de artrosis histológica o 50 años; se trata de artrosis histológica o anatómica. En algunos casos, si las alteraciones del cartílago anatómica. En algunos casos, si las alteraciones del cartílago son importantes, el hueso subcondral reacciona con esclerosis son importantes, el hueso subcondral reacciona con esclerosis y osteofitos, y la artrosis tiene una traducción radiológica.y osteofitos, y la artrosis tiene una traducción radiológica.

�� La artrosis radiológica sólo se acompaña de manifestaciones La artrosis radiológica sólo se acompaña de manifestaciones clínicas en una reducida proporción de los casos dando lugar a clínicas en una reducida proporción de los casos dando lugar a la artrosis clínica o enfermedad artrósica.la artrosis clínica o enfermedad artrósica.

ARTROSISARTROSIS

� La destrucción del cartílago articular es el hecho máscaracterístico de la osteo-artrosis (OA), así como el tejido en elque se inicia la enfermedad

� En los últimos años se está considerando el cartílago articular y

Artrosis

� En los últimos años se está considerando el cartílago articular yal hueso subcondral como una unidad funcional independiente queconstituirá una unidad fisiopatológica.

� Existen fenómenos catabólicos en el hueso subcondral que soncapaces de penetrar en el cartílago y propiciar su ruptura.

ARTROSISARTROSIS

� Es necesario tener en cuenta los fenómenos inflamatorios queacontecen en la OA, considerando a la membrana sinovial comouno de los máximos responsables de la progresión de laenfermedad

� Desde el punto de vista enzimático, el elemento más importante

Artrosis

� Desde el punto de vista enzimático, el elemento más importanteen la degeneración del cartílago son las proteasas. En ladegradación del cartílago articular intervienen sobre todo lasmetaloproteasas.

� Las metaloproteasas son endopeptidasas. Contienen zinc yprecisan para actuar la presencia de Ca y Mg.

ARTROSISARTROSIS

� La inflamación de la cápsula sinovial se refleja en muchos signosy síntomas de la OA (edema, tumefacción, calor, rubor), existenmuchos estudios que demuestran una posible relación entre lasinovitis y el proceso de cronificación y progresión de la artrosis.

� Actualmente se entiende la articulación como “un todo”, en el que

Artrosis

� Actualmente se entiende la articulación como “un todo”, en el queel daño originado en un determinado tejido repercute en el restode los tejidos

� El conjunto cartilago-hueso subcondral se considera actualmentecomo una única unidad funcional

ARTROSISARTROSIS

Factores de riesgo en la OA

1. No modificables 2. Modificables

La edad - Obesidad

Artrosis

- La edad - Obesidad- Sexo - Actividad física- Raza - Actividad laboral- Factores genéticos - Menopausia

- DMO- Nutrición

ARTROSISARTROSIS

Clasificación de la Artrosis

1. Idiopática:

Localizada - rodilla

Artrosis

Localizada - rodilla- cadera- mano- pié- columna- otras articulaciones

Generalizada

ARTROSISARTROSISClasificación de la Artrosis

2. Secundaria

- Post-menopausica

Artrosis

- Transtornos desarrollo o enfermedades congénitas

- Enfermedades metabólicas.- Ocronosis, Hemocromatosis,Enfermedad de Wilson, Enfermedad de Gaucher

- Enfermedades endocrinas; Acromegalia, Hiperparatiroidismo,Diabetes mellitas, Hipotiroidismo

ARTROSISARTROSISClasificación de la Artrosis

2. Secundaria

- Enfermedades por depósito de cristales; Condrocalcinosis yArtropatía por cristales de hidroxiapatita

Artrosis

Artropatía por cristales de hidroxiapatita

- Otras enfermedades óseas y articulares; Artritisreumatoide, Enfermedad de Paget, Artritis sépticas y Gota

- Artropatía neuropática

- Miscelanea

ARTROSISARTROSISManifestaciones clínicas de la Artrosis

1. Dolor de ritmo artrósico: Se trata de un dolormecánico articular tras iniciar el movimiento; despuésdel reposo, mejora con el movimiento, empeora trasesfuerzos y actividad importante, se asocia a rigidezarticular de corta duración

Artrosis

2. Limitación progresiva del recorrido articular: sedebe a la formación de osteocitos y a la mayor rigidezde las estructuras de soporte articular

3. Deformidad articular: progresiva y en relación con laprogresión de la artrosis; se debe al proceso deremodelación del hueso subcondral; pueden aparecernódulos de Heberden y Bouchard; hay engrosamientode la articulación de consistencia dura.

ARTROSISARTROSIS

Manifestaciones clínicas de la Artrosis

1. Derrame articular:

- Relación con crisis inflamatorias articulares- Con presencia de líquido sinovial transparente

Artrosis

- Con presencia de líquido sinovial transparente(mecánico)

- En ocasiones con líquido sinovial decaracterísticas inflamatorias (condrocalcinosis)

* Ninguna de éstas manifestaciones espatonogmónica de la artrosis, la presencia de 2 ómás signos de forma simultánea es altamentesugestiva de ésta enfermedad articular

ARTROSISARTROSISEscalas de gradación de la Artrosis de Kellgren y Lawrence

Artrosis

NIVELNIVEL DESCRIPCIÓNDESCRIPCIÓNGrado IGrado I Dudoso pinzamiento del espacio Dudoso pinzamiento del espacio

articular y posbile osteofitosarticular y posbile osteofitos

Grado IIGrado II Presencia de osteofitos y posible Presencia de osteofitos y posible duración del espacio articular duración del espacio articular duración del espacio articular duración del espacio articular

Grado IIIGrado III Osteofitos moderados, Osteofitos moderados, pinzamiento articular definido, con pinzamiento articular definido, con leve esclerosis subcondral y leve esclerosis subcondral y posible deslizamiento articularposible deslizamiento articular

Grado IVGrado IV Osteofitos notorios con Osteofitos notorios con importante pinzamiento articular, importante pinzamiento articular, notable esclerosis subcondral y notable esclerosis subcondral y deformidad de los extremos óseosdeformidad de los extremos óseos

PREVALENCIA EN ESPAÑAPREVALENCIA EN ESPAÑA

�� Es la enfermedad osteoarticular más frecuente en la población Es la enfermedad osteoarticular más frecuente en la población adulta, y su frecuencia aumenta con la edad. adulta, y su frecuencia aumenta con la edad.

�� La prevalencia varía según los estudios sean clínicos o radiológicos, La prevalencia varía según los estudios sean clínicos o radiológicos, y según la articulación artrósica consideraday según la articulación artrósica considerada

Artrosis

y según la articulación artrósica consideraday según la articulación artrósica considerada

�� 10,2% de los mayores de 20 años en España tienen artrosis de rodilla10,2% de los mayores de 20 años en España tienen artrosis de rodilla�� Estudio EPISER 2000Estudio EPISER 2000

�� 6,2% de los mayores de 20 años en España tienen artrosis de manos 6,2% de los mayores de 20 años en España tienen artrosis de manos �� Estudio EPISER 2000Estudio EPISER 2000

DEFINICIÓNDEFINICIÓNLa artrosis es el resultado final de una enfermedad o La artrosis es el resultado final de una enfermedad o conjunto de enfermedadesconjunto de enfermedades de lenta evolución, que de lenta evolución, que afectan a las afectan a las articulaciones móvilesarticulaciones móviles, y que , y que clínicamente se caracteriza por provocar en ellas la clínicamente se caracteriza por provocar en ellas la aparición gradual de aparición gradual de dolor, rigidez y limitacióndolor, rigidez y limitación de la de la

Artrosis

aparición gradual de aparición gradual de dolor, rigidez y limitacióndolor, rigidez y limitación de la de la movilidad, y en el que se produce movilidad, y en el que se produce deterioro del deterioro del cartílago y neoformación óseacartílago y neoformación ósea en los márgenes en los márgenes articulares, todo ello consecuencia de la interacción articulares, todo ello consecuencia de la interacción de de múltiples procesos destructivos y reparadores que múltiples procesos destructivos y reparadores que acontecen en el cartílago, hueso y sinovialacontecen en el cartílago, hueso y sinovial de las de las articulaciones afectas. articulaciones afectas.

CONCEPTO DINÁMICO

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

¿Envejecimiento es ¿Envejecimiento es igual a Artrosis?igual a Artrosis?

Artrosis

Proceso dinámico:

�Envejecimiento

�Factores generales: herencia, obesidad

�Factores locales: traumatismos,

alteraciones estructurales...

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA�� En condiciones normales existe un equilibrio entre procesos de En condiciones normales existe un equilibrio entre procesos de

degradación y de renovación de la matriz extracelular regulado degradación y de renovación de la matriz extracelular regulado por los condrocitos, que son los únicos elementos celulares; en la por los condrocitos, que son los únicos elementos celulares; en la artrosis este equilibrio se altera y predominan los mecanismos de artrosis este equilibrio se altera y predominan los mecanismos de degradación, con una destrucción acelerada seguida por degradación, con una destrucción acelerada seguida por alteraciones en los mecanismos de reparación.alteraciones en los mecanismos de reparación.

Artrosis

�� Se plantean 3 teoríasSe plantean 3 teorías�� Teoría condrogénicaTeoría condrogénica�� Teoría osteogénicaTeoría osteogénica�� Teoría sinovialTeoría sinovial

TEORIA CONDROGÉNICATEORIA CONDROGÉNICA

�� Según esta teoría: las primeras alteraciones patológicas que Según esta teoría: las primeras alteraciones patológicas que conducirían a la artrosis se producirían en el cartílagoconducirían a la artrosis se producirían en el cartílago

�� ElEl cartílagocartílago articulararticular tienetiene dosdos funcionesfunciones principalesprincipales�� ProporcionaProporciona unauna superficiesuperficie dede apoyoapoyo queque permitepermite elel

deslizamientodeslizamiento dede unun huesohueso sobresobre otrootro concon unun coeficientecoeficiente dedefricciónfricción mínimomínimo

Artrosis

fricciónfricción mínimomínimo�� DispersaDispersa yy transmitetransmite lala cargacarga evitandoevitando queque laslas fuerzasfuerzas sese

concentrenconcentren enen unun solosolo puntopunto..

�� ElEl deteriorodeterioro primarioprimario deldel cartílagocartílago yy elel fracasofracaso dede estasestas funcionesfuncionesseríasería lala causacausa dede lala artrosisartrosis..

�� LaLa pérdidapérdida dede cartílagocartílago obligaríaobligaría alal huesohueso aa absorberabsorber mayoresmayorespresiones,presiones, lolo queque provocaríaprovocaría lala hipertrofiahipertrofia dede laslas trabéculastrabéculas óseasóseasorigenorigen dede lala esclerosisesclerosis subcondralsubcondral típicatípica dede lala artrosisartrosis..

TEORIA OSTEOGÉNICATEORIA OSTEOGÉNICA�� El origen de la artrosis se encontraría en el hueso: El origen de la artrosis se encontraría en el hueso: en en

una articulación normal el hueso subcondral absorbe una articulación normal el hueso subcondral absorbe entre un 30 y un 50% de la carga, mientras que el entre un 30 y un 50% de la carga, mientras que el cartílago sólo absorbe un 1cartílago sólo absorbe un 1--3%, cuando el hueso se 3%, cuando el hueso se

Artrosis

esclerosa, disminuye su capacidad de absorción lo que esclerosa, disminuye su capacidad de absorción lo que a la larga ocasiona que el cartílago deba absorber una a la larga ocasiona que el cartílago deba absorber una mayor proporción de la energía transmitida con el mayor proporción de la energía transmitida con el consiguiente deterioro del mismo. consiguiente deterioro del mismo.

TEORIA OSTEOGÉNICATEORIA OSTEOGÉNICA

�� Las alteraciones óseas son fundamentales en el Las alteraciones óseas son fundamentales en el deterioro del cartílago:deterioro del cartílago:

�� El cartílago articular tiene una función de absorción escasaEl cartílago articular tiene una función de absorción escasa

Artrosis

�� Las alteraciones óseas tipo microfracturas y esclerosis del Las alteraciones óseas tipo microfracturas y esclerosis del hueso trabecular subcondral preceden a los cambios hueso trabecular subcondral preceden a los cambios cartilaginososcartilaginosos

�� El cartílago es más susceptible a las sobrecargas mecánicasEl cartílago es más susceptible a las sobrecargas mecánicas�� Los osteofitos aparecen de forma precozLos osteofitos aparecen de forma precoz�� La artrosis se asocia a un aumento de la masa ósea, La artrosis se asocia a un aumento de la masa ósea,

independiente incluso del peso corporalindependiente incluso del peso corporal

TEORIA SINOVIALTEORIA SINOVIAL�� Esta teoría defiende que la lesión del cartílago articular y del Esta teoría defiende que la lesión del cartílago articular y del

hueso subyacente es consecuencia de la activación de procesos hueso subyacente es consecuencia de la activación de procesos

inflamatorios desde las células del líquido sinovial y de la sinovial inflamatorios desde las células del líquido sinovial y de la sinovial

inflamadainflamada

Artrosis

inflamadainflamada

�� Hasta hace poco se consideraba que la afectación de la sinovial Hasta hace poco se consideraba que la afectación de la sinovial

en la artrosis era mínima y secundaria.en la artrosis era mínima y secundaria.

�� Ahora se sabe que en las fases finales de la artrosis, la Ahora se sabe que en las fases finales de la artrosis, la

membrana sinovial desarrolla una respuesta inflamatoria que membrana sinovial desarrolla una respuesta inflamatoria que

contribuye a la patogenia y expresión clínica de la enfermedad.contribuye a la patogenia y expresión clínica de la enfermedad.

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

�� La artrosis es La artrosis es resultado de resultado de una alteración una alteración de los procesos:de los procesos:

No modificables• Edad• Sexo• Raza• Factores genéticos• ClimaModificables• Obesidad• Densidad mineral ósea• Menopausia

Artrosis

GENERALES

LOCALES

de los procesos:de los procesos:

�� GenéticosGenéticos�� MetabólicosMetabólicos�� MecánicosMecánicos�� InflamatoriosInflamatorios

• Menopausia• Actividad física deportiva• Actividad laboral• Factores nitricionales• Enfermedades sistémicas

TraumatismosIncroguencia articularInmovilización


�� Generales no modificablesGenerales no modificables�� EdadEdad: la artrosis aumenta de forma exponencial a partir de : la artrosis aumenta de forma exponencial a partir de

los 50 años debido al sobreuso y menor capacidad reactiva de los 50 años debido al sobreuso y menor capacidad reactiva de los tejidoslos tejidos

�� SexoSexo: mayor prevalencia en mujeres sobre todo en mayores : mayor prevalencia en mujeres sobre todo en mayores de 50de 50--55 años55 años

Artrosis

de 50de 50--55 años55 años�� En varones es más frecuente la afectación de caderas y MCF En varones es más frecuente la afectación de caderas y MCF

mientras que en las mujeres se afectan rodillas e IFPmientras que en las mujeres se afectan rodillas e IFP�� Susceptibilidad genéticaSusceptibilidad genética: se han identificado subgrupos que : se han identificado subgrupos que

muestran un patrón hereditario. La contribución genética en muestran un patrón hereditario. La contribución genética en el desarrollo de la artrosis se ha estimado en un 65%el desarrollo de la artrosis se ha estimado en un 65%

�� Raza: Raza: parece menos frecuente en la raza negra (diferencias parece menos frecuente en la raza negra (diferencias anecdóticas)anecdóticas)

�� Clima: Clima: no evidencias de que el clima influya en la prevalencia no evidencias de que el clima influya en la prevalencia de la artrosisde la artrosis


�� Generales modificablesGenerales modificables�� ObesidadObesidad: : efecto mecánico, factores metabólicosefecto mecánico, factores metabólicos�� Actividad física deportiva:Actividad física deportiva: uso continuado, persistente y uso continuado, persistente y

repetitivo de una articulaciónrepetitivo de una articulación�� Actividad laboral: Actividad laboral: microtraumatismos de repetición en ciertos microtraumatismos de repetición en ciertos

trabajos que requieren utilización continuada de ciertas trabajos que requieren utilización continuada de ciertas

Artrosis

Actividad laboral: Actividad laboral: microtraumatismos de repetición en ciertos microtraumatismos de repetición en ciertos trabajos que requieren utilización continuada de ciertas trabajos que requieren utilización continuada de ciertas articulacionesarticulaciones

�� MenopausiaMenopausia�� Densidad mineral ósea: Densidad mineral ósea: los pacientes con mayor DMO tienen los pacientes con mayor DMO tienen

mayor riesgo de padecer artrosis. ¿Mayor estrés biomecánico sobre mayor riesgo de padecer artrosis. ¿Mayor estrés biomecánico sobre el cartílago?el cartílago?

�� Factores nutricionales: Factores nutricionales: discrepanciasdiscrepancias�� Enfermedades sistémicasEnfermedades sistémicas

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO�� Factores de riesgo locales: Factores de riesgo locales:

La función articular normal depende de la congruencia geométrica de las La función articular normal depende de la congruencia geométrica de las estructuras articulares y de la integridad de las demás estructuras que estructuras articulares y de la integridad de las demás estructuras que actúan en su función. Cualquier eventualidad que las altere va a significar actúan en su función. Cualquier eventualidad que las altere va a significar un factor favorecedor para el desarrollo de la artrosisun factor favorecedor para el desarrollo de la artrosis

Artrosis

�� Displasias o malformaciones epifisariasDisplasias o malformaciones epifisarias�� Alteraciones del desarrollo o desalineaciones articularesAlteraciones del desarrollo o desalineaciones articulares�� Inestabilidad e hipermovilidad articularInestabilidad e hipermovilidad articular�� TraumatismosTraumatismos�� Artropatía neuropáticasArtropatía neuropáticas�� Uso excesivo articular: profesional/deportivoUso excesivo articular: profesional/deportivo�� InmovilizaciónInmovilización�� Inflamación articular persistenteInflamación articular persistente�� Enf. de PagetEnf. de Paget

CLASIFICACIONCLASIFICACION�� PrimariaPrimaria�� SecundariaSecundariaa)a)EnfermedadesEnfermedades inflamatoriasinflamatorias

�� ArtritisArtritis reumatoidereumatoide�� ArtritisArtritis crónicacrónica juveniljuvenil�� EspondiloartropatíasEspondiloartropatías�� ArtritisArtritis infecciosasinfecciosas�� OtrasOtras artropatíasartropatías inflamatoriasinflamatorias

c)c) AlteracionesAlteraciones anatómicasanatómicas�� DisplasiasDisplasias espondiloepifisariasespondiloepifisarias�� SíndromesSíndromes dede hiperlaxitudhiperlaxitud�� EscoliosisEscoliosis�� GenuGenu varovaro�� LuxaciónLuxación congénitacongénita dede caderacadera�� EnfermedadEnfermedad dede PerthesPerthes

Dismetría de miembros Dismetría de miembros

Artrosis

�� OtrasOtras artropatíasartropatías inflamatoriasinflamatoriasb)b)EnfermedadesEnfermedades metabólicasmetabólicas

�� GotaGota�� CondrocalcinosisCondrocalcinosis�� AcromegaliaAcromegalia�� OcronosisOcronosis�� EnfermedadEnfermedad dede PagetPaget�� DiabetesDiabetes�� EtcEtc..

�� EnfermedadEnfermedad dede PerthesPerthes�� Dismetría de miembros Dismetría de miembros

inferioresinferiores�� OsteonecrosisOsteonecrosis�� EtcEtc..

d)d) AlteracionesAlteraciones traumáticastraumáticas�� ArtropatíasArtropatías ocupacionalesocupacionales�� MeniscectomíaMeniscectomía�� RoturasRoturas ligamentosasligamentosas�� FracturasFracturas�� EtcEtc..

CLÍNICACLÍNICA

�� Dolor mecánico: Dolor mecánico: �� Surge con el uso articular, principalmente al iniciar el movimiento y Surge con el uso articular, principalmente al iniciar el movimiento y

mejora con el reposomejora con el reposo

�� Rigidez tras periodos de inactividad e inferior a 15Rigidez tras periodos de inactividad e inferior a 15--30 30 minutosminutos

Artrosis

minutosminutos�� CrepitaciónCrepitación�� Deformidad óseaDeformidad ósea�� Limitación del movimiento articularLimitación del movimiento articular�� Incapacidad funcionalIncapacidad funcional

Compresión Nervios

Cuerpos Libres

CLÍNICACLÍNICA

�� Signos clínicos a la Signos clínicos a la exploraciónexploración�� Dolor a la palpación y al Dolor a la palpación y al

movimiento pasivomovimiento pasivo�� CrepitaciónCrepitación

Artrosis

�� Deformidad secundaria a Deformidad secundaria a formación de osteofitos e formación de osteofitos e hipertrofia sinovialhipertrofia sinovial

�� Atrofia muscularAtrofia muscular�� Derrame articular Derrame articular

ocasionalocasional

CLÍNICA. Artrosis periféricaCLÍNICA. Artrosis periférica

�� Artrosis de IFDArtrosis de IFD Nódulos de HeberdenNódulos de Heberden�� Mujeres a partir de los 45 años / HerenciaMujeres a partir de los 45 años / Herencia�� Artrosis en IFP y en trapeciometacarpianaArtrosis en IFP y en trapeciometacarpiana

Artrosis


�� Artrosis de IFP Artrosis de IFP Nódulos de BouchardNódulos de Bouchard

Artrosis


�� Artrosis de metacarpofalángicasArtrosis de metacarpofalángicas�� No característica de artrosis primariaNo característica de artrosis primaria�� 2ª y 3ª MCF, en relación a sobrecarga funcional: 2ª y 3ª MCF, en relación a sobrecarga funcional:

Síndrome de MissouriSíndrome de Missouri

Artrosis


�� A. trapeciometacarpiana: A. trapeciometacarpiana: rizartrosisrizartrosis�� Más frecuente en mujeresMás frecuente en mujeres�� Atrofia de musculatura de Atrofia de musculatura de

eminencia tenareminencia tenar

Artrosis

eminencia tenareminencia tenar�� Es la que más limita la Es la que más limita la

funcionalidad de la mano, ya funcionalidad de la mano, ya que dificulta el movimiento de que dificulta el movimiento de oposición del pulgaroposición del pulgar


�� Artrosis de codoArtrosis de codo�� Secundaria a traumatismos o enf. previa articularSecundaria a traumatismos o enf. previa articular�� Dolor y parestesias en borde cubital de mano y antebrazo y atrofia Dolor y parestesias en borde cubital de mano y antebrazo y atrofia

de musculatura interósea de los últimos dedos por atrapamiento del de musculatura interósea de los últimos dedos por atrapamiento del cubital a su paso por el codocubital a su paso por el codo

Artrosis


�� Artrosis de hombroArtrosis de hombro�� 2ª causa de dolor en 2ª causa de dolor en

hombro después de la hombro después de la periartritis periartritis escapulohumeralescapulohumeral

Artrosis

escapulohumeralescapulohumeral�� Secundaria a fracturas, Secundaria a fracturas,

luxaciones, patología de luxaciones, patología de manguito, manguito, microtraumatismos microtraumatismos laboraleslaborales


�� Artrosis de caderaArtrosis de cadera�� Es una de las localizaciones más frecuentes e incapacitantesEs una de las localizaciones más frecuentes e incapacitantes�� En más del 50% secundaria a otras patologíasEn más del 50% secundaria a otras patologías

Artrosis


�� Artrosis de rodillaArtrosis de rodilla�� Mujeres de edad media y avanzadaMujeres de edad media y avanzada�� Se asocia a obesidadSe asocia a obesidad

Artrosis


�� Artrosis de tobillo y tarsoArtrosis de tobillo y tarso�� Poco frecuente y secundaria a lesiones de tobillo por Poco frecuente y secundaria a lesiones de tobillo por

fracturas previas, traumatismos de repetición o enf. fracturas previas, traumatismos de repetición o enf. inflamatoriasinflamatorias

Artrosis


�� Artrosis de metatarsofalángicaArtrosis de metatarsofalángica�� 1ª MTF o Hallux rígidus1ª MTF o Hallux rígidus�� Factores mecánicosFactores mecánicos

Artrosis

CLÍNICA. Artrosis de columnaCLÍNICA. Artrosis de columna

�� Su frecuencia aumenta con la edadSu frecuencia aumenta con la edad�� 80% de personas mayores de 55 años presentan cambios 80% de personas mayores de 55 años presentan cambios

radiológicos artrósicos en columna cervical y las personas mayores radiológicos artrósicos en columna cervical y las personas mayores de 70 años en columna dorsal y lumbar de 70 años en columna dorsal y lumbar

�� DolorDolor

Artrosis

DolorDolor�� RadicularRadicular: : cervicobraquialgia y lumbociatalgiacervicobraquialgia y lumbociatalgia por la por la

compresión, inflamación o isquemia de la raiz dolor, compresión, inflamación o isquemia de la raiz dolor, parestesias y déficit neurológicoparestesias y déficit neurológico

�� No radicularNo radicular: localización imprecisa. Es frecuenta la : localización imprecisa. Es frecuenta la presencia de contracturaspresencia de contracturas


�� Artrosis cervicalArtrosis cervical�� Frecuente hallazgo radiológicoFrecuente hallazgo radiológico�� Localización más frecuente en Localización más frecuente en

C5C5--C6 y C6C6 y C6--C7C7�� Se asocia a uncoartrosis Se asocia a uncoartrosis

Artrosis

�� Se asocia a uncoartrosis Se asocia a uncoartrosis (compromiso de agujeros de (compromiso de agujeros de conjunción)conjunción)

�� Las raíces más Las raíces más frecuentemente afectadas frecuentemente afectadas son C6 y C7son C6 y C7

�� Artrosis dorsalArtrosis dorsal


�� Artrosis lumbarArtrosis lumbar�� Localización más frecuente es Localización más frecuente es

L4L4--L5 y L5L5 y L5--S1S1�� Lumbalgia mecánicaLumbalgia mecánica

Artrosis

�� Lumbalgia mecánicaLumbalgia mecánica�� Lumbociatalgia:Lumbociatalgia:�� < de 50 años: hernia discal< de 50 años: hernia discal�� > de 50 años: compromiso > de 50 años: compromiso

radicular y vascular por radicular y vascular por osteofitos que condicionan osteofitos que condicionan estenosisestenosis

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

�� ANAMNESIS: CLÍNICAANAMNESIS: CLÍNICA�� EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

Artrosis

�� Analítica básica Analítica básica �� Radiología simple Radiología simple

Confirmar el diagnóstico descartando otras enfermedades

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

�� LABORATORIOLABORATORIO�� Hemograma y bioquímica normalesHemograma y bioquímica normales�� VSG normal o levemente elevadaVSG normal o levemente elevada

Artrosis

�� Liquido sinovial amarillento, viscosidad elevada y Liquido sinovial amarillento, viscosidad elevada y escasa celularidad (<1000 cél/mm³)escasa celularidad (<1000 cél/mm³)

RADIOLOGÍARADIOLOGÍA

�� Pinzamiento del espacio articularPinzamiento del espacio articular: asimétrico, por : asimétrico, por disminución del grosor del cartílagodisminución del grosor del cartílago

�� Esclerosis subcondralEsclerosis subcondral: por respuesta reactiva del : por respuesta reactiva del huesohueso

�� OsteofitosOsteofitos: proliferaciones óseas que nacen en los : proliferaciones óseas que nacen en los

Artrosis

�� OsteofitosOsteofitos: proliferaciones óseas que nacen en los : proliferaciones óseas que nacen en los márgenes articulares, consecuencia de la márgenes articulares, consecuencia de la neoformación ósea secundarianeoformación ósea secundaria

�� Geodas o quistes subcondralesGeodas o quistes subcondrales: en artrosis : en artrosis evolucionadasevolucionadas

�� Luxaciones articularesLuxaciones articulares: alteraciones del normal : alteraciones del normal alineamiento y se ven en enfermedad avanzadaalineamiento y se ven en enfermedad avanzada

Pinzamiento

Osteofitos

Osteofitos

EsclerosisOsteofitos

Osteofitos

Fabela:Sesamoideo del gemelo interno

Esclerosis subcondral

Osteofitos

patelares

Pinzamiento

y esclerosis

Osteofitos

Osteofitos

femorales

Osteofitos

tibiales

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

�� OBJETIVOSOBJETIVOS::��Aliviar el dolorAliviar el dolorMinimizar la incapacidad funcionalMinimizar la incapacidad funcional

Artrosis

��Minimizar la incapacidad funcionalMinimizar la incapacidad funcional��Retrasar su progresiónRetrasar su progresión


�� FARMACOLÓGICO y NO FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO y NO FARMACOLÓGICO

��Educación del paciente y promoción de Educación del paciente y promoción de medidas higiénicasmedidas higiénicas

Artrosis

medidas higiénicasmedidas higiénicas��Programas de autoayudaProgramas de autoayuda��Terapia físicaTerapia física��Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico��CirugíaCirugía

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

�� Educación del paciente y promoción de Educación del paciente y promoción de medidas higiénicasmedidas higiénicas�� Explicar al paciente de forma clara y sencilla la naturaleza de Explicar al paciente de forma clara y sencilla la naturaleza de

su enfermedad su enfermedad �� Evitar el abuso de las articulaciones afectadasEvitar el abuso de las articulaciones afectadas

Artrosis

�� Evitar el abuso de las articulaciones afectadasEvitar el abuso de las articulaciones afectadas�� Dar consejos sencillos sobre economía articularDar consejos sencillos sobre economía articular�� Dieta calórica adecuada para evitar sobrepesoDieta calórica adecuada para evitar sobrepeso�� Realizar ejercicios aeróbicos e isométricosRealizar ejercicios aeróbicos e isométricos�� Técnicas de protección articularTécnicas de protección articular


Programas de autoayudaProgramas de autoayuda�� El médico establece un plan de actividades a realizar El médico establece un plan de actividades a realizar

por el paciente y su familia en función del tratamiento por el paciente y su familia en función del tratamiento farmacológico y no farmacológico y se les farmacológico y no farmacológico y se les responsabiliza de su ejecución y cumplimientoresponsabiliza de su ejecución y cumplimiento

Artrosis

responsabiliza de su ejecución y cumplimientoresponsabiliza de su ejecución y cumplimiento

�� Mejoría del estado funcionalMejoría del estado funcional�� Reducción del coste de la asistencia y del número de Reducción del coste de la asistencia y del número de

visitas al médicovisitas al médico


�� Terapia físicaTerapia física�� Calor: Calor: disminuye el dolor por el efecto vasodilatador y disminuye el dolor por el efecto vasodilatador y

miorrelajante sobre la musculatura contracturadamiorrelajante sobre la musculatura contracturada�� FríoFrío�� ElectroterapiaElectroterapia

Artrosis

�� ElectroterapiaElectroterapia�� HidroterapiaHidroterapia--BalneoterapiaBalneoterapia�� CinesiterapiaCinesiterapia

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

�� 1.Oral:1.Oral:1.a/ 1.a/ SINTOMÁTICOSINTOMÁTICO�� Paracetamol 1 gr / 6 horasParacetamol 1 gr / 6 horas�� Inhibidores específicos de la COXInhibidores específicos de la COX--22�� AINE no selectivos AINE no selectivos ±± gastroproteccióngastroprotección

Otros analgésicos: Tramadol, OpioidesOtros analgésicos: Tramadol, Opioides�� AINE no selectivos AINE no selectivos ±± gastroproteccióngastroprotección�� Otros analgésicos: Tramadol, OpioidesOtros analgésicos: Tramadol, Opioides

1.b/ SELECTIVO1.b/ SELECTIVO (condroprotección)(condroprotección)

�� 2. Intraarticular2. Intraarticular�� 3. Tópico3. Tópico


�� 1.Oral:1.Oral:1.a/ SINTOMÁTICO1.a/ SINTOMÁTICO

F.Sintomáticos de acción lenta (SYSADOA)F.Sintomáticos de acción lenta (SYSADOA)1.b/ 1.b/ SELECTIVO

F.Modificadores enfermedad (DOMAD)F.Modificadores enfermedad (DOMAD)-- Sulfato glucosaminaSulfato glucosamina-- Condroitín sulfatoCondroitín sulfato-- Sulfato glucosaminaSulfato glucosamina-- Condroitín sulfatoCondroitín sulfato-- DiacereínaDiacereína-- Hialurónico (intraarticular)Hialurónico (intraarticular)

�� 2. Intraarticular2. Intraarticular�� 3. Tópico3. Tópico


�� Fármacos Sintomáticos de Acción Lenta para Fármacos Sintomáticos de Acción Lenta para la Artrosis: la Artrosis: SYSADOASYSADOA�� Alivian el dolor y mejoran los síntomas funcionalesAlivian el dolor y mejoran los síntomas funcionales

�� Fármacos Modificadores de la Estructura o de Fármacos Modificadores de la Estructura o de la Enfermedad: la Enfermedad: DOMADDOMAD

Artrosis

la Enfermedad: la Enfermedad: DOMADDOMAD�� Retrasan o revierten los cambios estructurales de la Retrasan o revierten los cambios estructurales de la

articulación, la destrucción del cartílago.articulación, la destrucción del cartílago.

SULFATO DE GLUCOSAMINA

CONDROITIN SULFATO

DIACREÍNA

ÁCIDO HIALURÓNICO

TRATAMIENTOTRATAMIENTOSULFATO DE GLUCOSAMINASULFATO DE GLUCOSAMINA�� Amino monosacárido, necesario para la síntesis de Amino monosacárido, necesario para la síntesis de

GAGs.GAGs.�� Inhibición de la síntesis de enzimas (colanegasa, Inhibición de la síntesis de enzimas (colanegasa,

fosfolipasa A2)fosfolipasa A2)�� Estimula la síntesis de GAGs.Estimula la síntesis de GAGs.

Artrosis

�� Estimula la síntesis de GAGs.Estimula la síntesis de GAGs.�� Dosis 1500 mg/díaDosis 1500 mg/día

�� Pavelka K, et al. Pavelka K, et al. Glucosamine sulfate decreases progression of knee osteoarthritis in a longGlucosamine sulfate decreases progression of knee osteoarthritis in a long--term, randomised, placeboterm, randomised, placebo--controlled, independent, sonfirmatory trialcontrolled, independent, sonfirmatory trial. Arthritis Rheum . Arthritis Rheum 2000; 43: S19082000; 43: S1908

�� Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC et al. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC et al. LongLong--term effectes of glucosamine sulphate on term effectes of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placeboosteoarthritis progression: a randomised, placebo--controlled clinical trialcontrolled clinical trial. Lancet 2001; 357: . Lancet 2001; 357: 251251--56.56.


CONDROITÍN SULFATOCONDROITÍN SULFATO�� Glicosaminglicano, Glicosaminglicano,

�� Disminuye la síntesis de MMPs (colagenasa y elastasa) y del Disminuye la síntesis de MMPs (colagenasa y elastasa) y del NO.NO.

�� Favorece la síntesis de ac. HialurónicoFavorece la síntesis de ac. Hialurónico

Artrosis

Favorece la síntesis de ac. HialurónicoFavorece la síntesis de ac. Hialurónico�� Favorece la síntesis de GAGs.Favorece la síntesis de GAGs.�� Tiene actividad antiinflamatoria al disminuir la PGE2.Tiene actividad antiinflamatoria al disminuir la PGE2.�� Dosis 800 mg /díaDosis 800 mg /día

�� Uebelhart D, et al. Uebelhart D, et al. Efectos del condroitín sulfato oral en la progresión de la artrosis de Efectos del condroitín sulfato oral en la progresión de la artrosis de rodilla: un estudio piloto.rodilla: un estudio piloto. Osteoarthritis Cartilage 1998;6 (Supplement A), 51Osteoarthritis Cartilage 1998;6 (Supplement A), 51--61.61.


DIACEREÍNADIACEREÍNA�� Derivado de la antraquinonaDerivado de la antraquinona

�� Inhibe la síntesis de ILInhibe la síntesis de IL--1 y MMPs por el cartílago1 y MMPs por el cartílago�� Inhibe otras citocinas proinflamatorias como la ILInhibe otras citocinas proinflamatorias como la IL--6, TNF6, TNF--alfaalfa�� Inhibe el óxido nítricoInhibe el óxido nítrico

Artrosis

Inhibe el óxido nítricoInhibe el óxido nítrico�� Estimula la síntesis de constituyentes del cartílago como colágeno, Estimula la síntesis de constituyentes del cartílago como colágeno,

PG y GAGs.PG y GAGs.�� Dosis 100 mg/díaDosis 100 mg/día

�� Dougados M et al, for the ECHODIACH Investigators Study Group. Dougados M et al, for the ECHODIACH Investigators Study Group. Evaluation of the Evaluation of the StructureStructure--Modifying Effects Of Diacerein In Hip Osteoarthritis. Modifying Effects Of Diacerein In Hip Osteoarthritis. Arthritis Rheum 2001; 44: Arthritis Rheum 2001; 44: 25392539--2547.2547.


ACIDO HIALURÓNICOACIDO HIALURÓNICO�� Polisacarido formado por una larga cadena de Polisacarido formado por una larga cadena de

disacáridosdisacáridos�� Componente natural del cartílago que tiene un papel Componente natural del cartílago que tiene un papel

esencial en la viscosidad del LS.esencial en la viscosidad del LS.

Artrosis

esencial en la viscosidad del LS.esencial en la viscosidad del LS.�� Sus propiedades viscoSus propiedades visco--elásticas son las responsables elásticas son las responsables

de proteger y lubricar a la articulación durante el de proteger y lubricar a la articulación durante el movimientomovimiento

�� Durante el proceso inflamatorio de la artrosis, las Durante el proceso inflamatorio de la artrosis, las propiedades físicopropiedades físico--mecánicas del AH están mecánicas del AH están disminuidas por un descenso de peso molecular y de disminuidas por un descenso de peso molecular y de concentración en el líquido articular.concentración en el líquido articular.


ACIDO HIALURÓNICOACIDO HIALURÓNICO�� Aumenta la viscosidad del LSAumenta la viscosidad del LS�� Disminuye la síntesis de PGE2 y NO inducida por Disminuye la síntesis de PGE2 y NO inducida por

estímulos catabólicosestímulos catabólicos�� Aumenta la síntesis de AH endógenoAumenta la síntesis de AH endógeno

Artrosis

�� Aumenta la síntesis de AH endógenoAumenta la síntesis de AH endógeno�� Aumenta los niveles de TIMP (proteínas inhibidoras Aumenta los niveles de TIMP (proteínas inhibidoras

de las MMPs)de las MMPs)�� Dosis recomendada 20 mg, una vez a la semana 3Dosis recomendada 20 mg, una vez a la semana 3--5 5

semanas consecutivassemanas consecutivas

�� Restablece las propiedades del LS y de la MECRestablece las propiedades del LS y de la MEC�� Inhibe a los mediadores de la inflamaciónInhibe a los mediadores de la inflamación


CONCLUSIONESCONCLUSIONES�� SYSADOASYSADOA: los ensayos clínicos demuestran su : los ensayos clínicos demuestran su

eficacia en el tratamiento sintomático de la eficacia en el tratamiento sintomático de la artrosisartrosis

�� DOMADDOMAD: en modelos : en modelos in vitro in vitro y animales han y animales han

Artrosis

�� DOMADDOMAD: en modelos : en modelos in vitro in vitro y animales han y animales han demostrado preservar la destrucción del demostrado preservar la destrucción del cartílago. Los resultados preliminares no se cartílago. Los resultados preliminares no se han confirmado en estudios posteriores o bien han confirmado en estudios posteriores o bien los estudios no han sido concluyenteslos estudios no han sido concluyentes


�� Otras líneas de investigaciónOtras líneas de investigación::�� Factores de crecimiento (TGFFactores de crecimiento (TGF--beta, IGFbeta, IGF--1)1)�� Inhibidores de citocinas (ILInhibidores de citocinas (IL--1 Ra, anti1 Ra, anti--TNFTNF--alfa)alfa)�� Inhibidores de las MMPSInhibidores de las MMPS

Inhibidores de la síntesis de NO (LInhibidores de la síntesis de NO (L--NIL)NIL)

Artrosis

�� Inhibidores de la síntesis de NO (LInhibidores de la síntesis de NO (L--NIL)NIL)


�� OralOral

�� IntraarticularIntraarticular�� GlucocorticoidesGlucocorticoides�� Ácido hialurónicoÁcido hialurónico

Artrosis

�� Ácido hialurónicoÁcido hialurónico

�� TópicoTópico�� CapsaicinaCapsaicina�� AntiinflamatoriosAntiinflamatorios


�� QuirúrgicoQuirúrgico�� Envejecimiento de la poblaciónEnvejecimiento de la población�� Aumento de demanda de una mejor Aumento de demanda de una mejor

calidad de vida por parte de los enfermoscalidad de vida por parte de los enfermos�� Mejora de la técnica quirúrgicaMejora de la técnica quirúrgica

�� Técnicas: osteotomía, Técnicas: osteotomía,

Artrosis

�� Técnicas: osteotomía, Técnicas: osteotomía, artroscopia, artrodesis e artroscopia, artrodesis e implante de prótesis implante de prótesis

�� Reparación quirúrgica del cartílagoReparación quirúrgica del cartílago: trasplante de : trasplante de periostio y pericondrio, de condrocito y de stem cells periostio y pericondrio, de condrocito y de stem cells mesenquimalesmesenquimales

ARTROSISARTROSISTratamiento de la Artrosis según sintomatología y evolución

Tratamiento preventivo LEVEEducación, ejercicioPérdida de pesoCalzado apropiado

Tratamiento no farmacológicoFisioterapiaBastón, muletasHidroterapia

Artrosis

Hidroterapia

Tratamiento farmacológico IntensidadParacetamol de los síntomasAINES – Cox 2TramadolInfiltraciones locales

CirugíaOsteotomíasLavado articularPrótesis articular

GRAVE


�� American College of Rheumatology subcomite on osteoarthritis American College of Rheumatology subcomite on osteoarthritis guidelines. guidelines. Recommendations for the medical management of Recommendations for the medical management of osteoarhritis of the hip and kneeosteoarhritis of the hip and knee. Arthritis Rheum . Arthritis Rheum 2000;43:19052000;43:1905--1515

�� Pendleton A , Arden N, Dougados M, Doherty M, Bannwarth B, Pendleton A , Arden N, Dougados M, Doherty M, Bannwarth B,

Artrosis

�� Pendleton A , Arden N, Dougados M, Doherty M, Bannwarth B, Pendleton A , Arden N, Dougados M, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JWJ et al. Bijlsma JWJ et al. EULAR recommendations for the EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for international clinical studies the Standing Committee for international clinical studies including therapeutic trials (ESCISIT).including therapeutic trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2000; Ann Rheum Dis 2000; 59: 93659: 936--944944


Recomendaciones del ACRRecomendaciones del ACR�� Modalidades terapéuticas no farmacológicasModalidades terapéuticas no farmacológicas

�� educación del paciente, programas de autoayuda, apoyo social, pérdida de educación del paciente, programas de autoayuda, apoyo social, pérdida de peso, ejercicio, protección articular.peso, ejercicio, protección articular.

�� Modalidades terapéuticas farmacológicasModalidades terapéuticas farmacológicas�� Paracetamol: dolor crónico sin signos inflamatoriosParacetamol: dolor crónico sin signos inflamatorios

Artrosis

�� Paracetamol: dolor crónico sin signos inflamatoriosParacetamol: dolor crónico sin signos inflamatorios�� AINEsAINEs�� TramadolTramadol�� Administración intraarticular de ácido hialurónico o corticoidesAdministración intraarticular de ácido hialurónico o corticoides�� Sulfato de glucosamina: agente en proceso de investigación (no disponible en Sulfato de glucosamina: agente en proceso de investigación (no disponible en

EEUU como fármaco de prescripción)EEUU como fármaco de prescripción)


Recomendaciones de la EULARRecomendaciones de la EULAR1.1. El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta la El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta la

edad, enfermedades asociadas y presencia de inflamaciónedad, enfermedades asociadas y presencia de inflamación2.2. La terapia ideal requiere una combinación de tratamientos La terapia ideal requiere una combinación de tratamientos

farmacológicos y no farmacológicosfarmacológicos y no farmacológicos

Artrosis

farmacológicos y no farmacológicosfarmacológicos y no farmacológicos3.3. El paracetamol es el analgésico oral de primera elección y el El paracetamol es el analgésico oral de primera elección y el

de preferencia en tratamientos a largo plazode preferencia en tratamientos a largo plazo4.4. Los AINEs deben ser considerados en pacientes que no Los AINEs deben ser considerados en pacientes que no

responden a paracetamol a dosis de 4 gr/día o en caso de responden a paracetamol a dosis de 4 gr/día o en caso de inflamacióninflamación

5.5. La infiltración de corticoides locales esta indicada en caso de La infiltración de corticoides locales esta indicada en caso de crisis dolorosa aguda sobre todo con signos inflamatorioscrisis dolorosa aguda sobre todo con signos inflamatorios


6.6. Los SYSADOA (sulfato de glucosamina , ácido hialurónico) Los SYSADOA (sulfato de glucosamina , ácido hialurónico) tendrían un efecto modulador o condroprotector, tendrían un efecto modulador o condroprotector, retrasando la progresión del daño articular.retrasando la progresión del daño articular.

7.7. Los SYSADOA son posiblemente eficaces, pero su efecto Los SYSADOA son posiblemente eficaces, pero su efecto es modesto; los pacientes que pueden beneficiarse de ellos es modesto; los pacientes que pueden beneficiarse de ellos

Artrosis

es modesto; los pacientes que pueden beneficiarse de ellos es modesto; los pacientes que pueden beneficiarse de ellos y los datos fármacoy los datos fármaco--económicos están mal definidos.económicos están mal definidos.

8.8. Las terapias no farmacológicas de la gonartrosis incluyen Las terapias no farmacológicas de la gonartrosis incluyen la educación del paciente, ejercicios regulares, utilización la educación del paciente, ejercicios regulares, utilización de ayudas técnicas (bastón), y reducción de sobrepeso.de ayudas técnicas (bastón), y reducción de sobrepeso.

9.9. Los ejercicios físicos están recomendados, sobre todo los Los ejercicios físicos están recomendados, sobre todo los que tienden a tonificar cuadriceps y/o preservar la que tienden a tonificar cuadriceps y/o preservar la movilidad normal de la rodilla.movilidad normal de la rodilla.

10.10. La artroplastia será considerada en caso de clínica rebelde La artroplastia será considerada en caso de clínica rebelde asociada a discapacidad y a destrucción articular.asociada a discapacidad y a destrucción articular.

Artrosis

Documents

Transcript of Artrosis