ASOClACION DE OTO-NEURO-OFTALMOLOGIA

Sesión del d·ía 22 de 11oviembt·e de 1966

ELECTRONISTAGMOGRAF1A

G. CAPELLÁ BUJOSA

Constituye para mí un honor inmerecido ocupar esta tribuna en UD

momento tan solemne como es la Sesión inaugural del Curso 1966-67 de esta Asociación. Debo dar las gracias a la Junta Directiva de la misma, representada en este momento por su Presidente, el Dr. Subirana, y su Secretario, Dr. Torres de Gassó, por haber sido designado para este cometido que es superior a mi merecimiento. Vean en la e:.:posición del tema que vamos a desarrollar, más la devoción que la competencia per­sonaL Para esta ocasión, hemos preferido traer un tema cual es la Electro­nistngmografía que tiene relación más con la práctica de las tres especia­lidades que constituyen esta Asociación, que hacer UD discurso Rlosófico­hi~tórico, que aunque es propio de un acto como el que celebramos, es mas el atributo de personal de calmosa reflexión especulativa que de acción y ejercicio clínico continuado. Efectivamente, la Electronistagmo­gr.afía se relaciona con estas tres ramas de la Medicina. En Otología, per­mite revalorizar las pruebas calóricas y 1·otatorias, y asentándose en bases nuevas elimina el factor subjetivo de quien las ejecuta. También estudia con hase más sólida, tanto el nistagrm.1s espontáneo, que puede anali­zar~e de una manera única y precisa, como el nistagmus pre y posopera­tono, que puede ser estudiado en sus diferentes criterios de duración, frecuencia, amplitud, vekJcidacl de angulación, etc. , En Nemología, el método faculta medir con una claridad más defi­

nida la diferencia de reacción entre ambos vestibulos en numerosas afec­ciones, tales como los traumatismos craneanos, los tumores de acústico, el ángulo pontocerebeloso y el síndrome de la fosa posterior.

En Oftalmología es sobre todo muy útil en el estudio del nistagmus

fongé~i~o. La frecuencia y ]a amplitud ele este nistagmus cambian según n POSiCIÓn del ojo, como se han demostrado por este procedimiento. Por otra p~rte, se ha podido explicar el origen del tortícolis compensador del

estrab~mo y de la pérdida de visión monocular en los casos de nistagmos

congé~1to, gracias a este método electronistagmográfico. Dichas estas palabTas de introducción, vamos a enh·ar en materia

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explicando Jo que es la electronistagmografía. A los efectos de ser más didácticos y que la conferencia sea más útü les ruego que vean en el tono que vamos a explicarla, no el tono de una conferencia magistral, sino el matiz que se debe emplear en las lecciones que, a fin de cuentas, son las q ue p enetran más y de más provech o son para el auditorio,

Dividiremos nuestra exposición en tres distintas en importancia, tiem­po y duración. En la primera parte nos ocuparemos de la técnica de la nistagmografía; en la segunda parte describiremos la lectura e interpre­tación del nistagmograma y, por último, en la tercera diremos unas pa· labras sobre el momento actual en que se encuentra la •Electronistagmo· grafía.

Si revisamos la evolución de la nistagmograHa podemos delimitar tres períodos de características notablemente distintas: l.o Ellperimcntal ~· 2.° Clínico, que subdividiremos en dos apartados: a) Mecánico y b) Elet· trónico.

l. 0 Experimental:

HocYEs fue el primero que insclibió el nistagmus sobre un cilindro rotatorio, recubierto con papel ahumado de los utilizados en Fisiología. una aguja fijada al ojo del animal transmitia sus movimientos.

Más tarde Bon.nms inscribe el nistagmus cefálico de la misma manen1 en el palomo. Recubre la cab eza con un capuchón que se prolonga por medio de un estilete inscriptor.

BERLN, diez años más tarde que HocYEs (1891), sujeta un bastón a la córnea y registra el movimiento sobre un cristal convexo previamente ahumado. DEL,\B;\RJm Aja un hilo en la córnea unido a m1a palanca Y registra así el movim iento del ojo. ÜRZANSKI aplica Lu1a cúpu la de marfil a la córnea y logrn la inscripción ele los movimientos nistágmicos del ojo. La cúpula soporta un pequeño espejo para reflejar en una pantall¡] la luz incidente.

2.° Clínico:

a) Mecánica.- En 1908 fluys empleó dos cápsulas de alnminio aplicadas al ojo cerrado. WozLrnA registra movimientos con el tambor de Marey aplicado y con la idea de WOJATSCHEK (haz de luz reflej¡¡do en tm espejillo fijado al párpado) entra la nistagmografía en clínica humana, y en Jos años inmediatos a la gran guerra europea, entre 1909 y 1912, p arece que la nistagrnografía forma parte de la exploración clínica. El período experimental ha dado paso al perfodo clínico, pero éste dura, mu~ poco. A pesar de que se introducen los registros ópticos y cinematograficm de un haz de luz sobr reflejado (DoDCE y CLINE) o de una lámpara de Nemst (Kocrr) o de un marco de óxitlo de zinc en la córnea (Juvo, ~!.~e ALLISTEn), los exámenes nistagmográRcos no adquieren popularidad. J"os

CAPEL LÁ . ELECTRONISTAGMOC:RAFÍA 231

esfuerzos de CoPPEZ y de AERAHAMS con la cinematografía del nistagmus

tampoco tienen el éxito práctico que puede sospecbarse que pueden te­

ner, dada la novedad del procedimiento.

b) Electró11iCo.- Se ha utilizado la eleclro-óculo-miografía (BJORK,

J.~MPOLSKY) implatltando agujas en los músculos extrinsecos del ojo. Al parecer da poca información sobre la amplitud de los movimientos del

nistagmus. La inscripción del nístagmus mediante amplificación electrónica de los

movimientos del ojo es la que se ha impuesto y la que prevalece en el

momento actual. La amplificación eléctrica puede ser de los movimientos o bien de las modificaciones de los corrientes de acción periorbitaria que

éstos pueden originar. Respecto a la primera, se b·ata exclusivamente de que los movimientos

de los ojos puedan cambiar la intensidad de iluminación de una célula

fotoeléctrica. La variación de corriente que se establece en ésta, provo­

cada por el aumento o la disminución de su alumbramiento, pasa a un amplificador de tres diodos, cuya salida actúa o bien sobre una lámpara

de radios catódicos o bien sobre un aparato de inscripción fotográfica.

DoHL~tAx es quien ha ideado el método y aplica una palanca en el ojo,

cuyos movimientos actúan por sn mediación sobre lU1a pantalla metálica

opnr.a gue se desplaza delante de la célula fotoeléctrica. Las variaciones

de corriente que en ésta se engendran son proporcionales al grado de iluminación. TonoK, PFALZ y HICHTEH se basan en este principio, pero en

rez de utilizar la pantalla nsan un rayo de luz infrarroja reflejada sobre

,la ~1.1perficie del ojo. La esclerótica refleja esta luz mucho más fácilmente

que la blanca y por otra parte no transforma el nistagmus porque no es

P.ercibicla por el ojo. La luz reilejada actúa sobre dos céll1las fotoeléctricas Situadas en las proximidades del globo ocubr, las cuales montadas en

serie funcionan como uua sola en el dispositivo de TonoK, y de tal mane­

ra en el de P1··.\LZ y HICHTER, que la diferencia de alumbramiento de

cada una de ellas provoca una diferencia de voltaje que pasa al amplifi­cador. TónoK utiliza e6lnlas ele ~elenio. PF,\1 :Z y fuCRTER las usan elec­trónicas .

. Refiriéndose a la nis tagmografía que se basa en las eorrientes de

acc16n o que utilizan la diferencia de potencial de origen histológico, de­

bemos decir que actualmente son las que se utilizan más comúnmente. Se basan en el hecho fisiológico descubierto en 1849 por Du Bols-REY­Mo~~ en el pez, que consiste en gue en el globo ocular hay un polo

POSitivo en su parte anterior y un polo negativo en la parte posterior.

Se ~an ideado diversas hipótesis para e::'l:plicar el origen de la corriente de ~cc16n que se establece en el polo posterior y polo anterior del ojo.

~egu.n los má~ antiguos se engendran en la misma retin~ por efectos de .n l~IZ (potencia] (;le nlumbramiento, NAGEL) o por potenCHlles glandulares

232 ANALES. l;.ECCIÓN ESPECIALIDAll.ES

semejantes a los de la piel. Según los más recientes, la diferencia de potencial sería debida al metabolismo de la misma retina que tiene lugar en el epitelio pigmentado. Cuando se destmyen los conos y bastones de la retina, mediante la inyección de monoyodo acético se comprueba una abolición del potencial de acción, pero persiste el potencial de reposo. Esta sustancia conserva íntegras las células ganglíonares, las bipolares y el epitelio pigmentario.

Cuando se liga la arteria central de la retina, con lo que se obtiene una degeneración de las células ganglionares y de sus fibras como parte de las células bipolares, persiste el potencial de reposo, pexo el potencial de acción puede disminuir mucho e incluso llegar a desaparecer.

Por último, cuando se inyecta yodato de sodio, con lo que se logra la degeneración del epitelio pigmentario y de las terminaciones senso­Tiales, se puede observar una desaparición total del potencial de reposo.

Se concluye, pues, que el potencial de reposo se origina en la capa pigmentaria de la retina, debido al metabolismo electrolítico del epitelio pigmentario que constituye un potencial Donann, y que la polaridad e intensidad dependen de los conos y bastones (LERMAN y MESSMAS, ci· tados por ABouurnn PIALOUX y colaboradores).

La diferencia de potencial córneo-retiniana se propaga a los lcrritmios vecinos. Si se sitúan cuah·o electrodos a poca distancia de la pupila, dos en la linea vertical y otros dos en la horizontal, al encontrarse a la misma distancia del polo retiniano y del cornea] no se establece ninguna dife­rencia de potencial entre ellos. Si se efectúa un desplazamiento del globo .ocular, se establece esta diferencia a consecuencia de que la retina se acerca a uno de ellos y al mismo tiempo se aleja del otro. La conexión de los electrodos al amplificador y al aparato de registro permite obtener la respuesta gráfica del desplazamiento.

Se ha convenido internacionalmente que la desviación del globo ~u· lar a la derecha y arriba se representa gráficamente por una defie.~ón hacia arriba del trazado nistagmogránco. Del mismo modo, cuando el gl~?o ocular se desvía hacia In izquierda y abajo se representa por una deflexwn hacia esta dirección en el trazado.

Por definición, la nistagmografía es el registro gráfico del nistagm~s, pero no es suficiente en electronistagmografía la mecánica de la inscn?­ción, hace falta también la interpretación de la curva obtenida. La ms­tagmografía clínica comprende por una parte el registro del nistagmus, y por otra, el estudio de este registro. . .

El nistagmus es un movimiento rápido de los ojos, de difícil _anáhs!S a la observación directa por su misma rapidez y variabilidad. Es mduda· ble que su registro permite estudiar sus cualidades con una firmeza: solidez y comodidad que es imposible tener con el estudio di1:ccto ;n aun realizado mediante el microscopio binocular (GUSLLSTBlu'<D), 111 con a

CAPELLÁ. ELECTJlON ISTAC:MOCH .. -\F.ÍA 233

observación de la pupila con el oftalmoscopio (CoPPEZ), ni por el examen por medio de una lupa (BARTELs).

Para llegar a registrar el nistagmus se han empleado diversos métodos. Todos están basados en los principios de: 1.0 Toma de movimientos del ojo, 2.0 Ampliflcaci6n de estos movimientos, y 3.0 Registro de los mismos. J_o Toma de los movimientos :

La toma de la corriente de acción q1.1e tiene lugar en el ojo se logra aplicando w1os electrodos a la piel que circunda el globo ocular. Ha de tenerse en cuenta que los electrodos deben aplicarse en el plano cuyo movimiento ocular se pretende registrar.

~ioNTA.,"DON para registrar el nistagmus horizontal coloca los electrodos debajo del ojo a nivel del borde inferior de la órbita, distanciados 2 cm el uno del otro, a uno y otro lado de la vertical que pasa por el centro de la pupila. Para el registro del vertical, coloca un tercer electrodo por encima del arco superciliar situado en la vertical que pasa por el electrodo inferior, que está colocado más cerca de la linea media junto al ángulo interno del ojo¡ la fijación se hace por medio del colodión.

HENNEJJERT emplea grandes electrodos que fija a unas gafas subma­rinas. GA'BERSEK utiliza unas gafas especiales construidas con pasta de celuloide a las que aplica los elech·odos que pueden desplazarse en el marco de la gafa. Prvorn y LucARELLI utilizan también gafas.

Nosotros utilizamos los electrodos corrientes de electroencefalografía, dos empleados para el registro del nistagmus vertical y otws dos para el nistagmus horizontal. Los primeros Jos colocamos uno por encima y otro por debajo del arco superciliar y suborbitario, respectivamente. Los se­~ndos los fijamos 1.mo a cada lado del ojo izquierdo y derecho, l·espec­hvamente, inmediatamente por delante del borde anterior de ambos músculos temporales; la fi jación la obtenemos mediante bandas de goma cuya tensión adecuada se mantiene con botones de gemelo que atraviesan los agujeros de que están provistos.

_Cualquiera que sea el sistema de fijación y el número de electrodos activos también se utiliza un .electrodo neutro, que se coloca ele ordinario en la frente; se ha colocado también en la nuca y en la boca (HE.'lNE­

BEar). Cuando se fija en la frente, se aconseja se sitúe cerca de la raíz 1 de 1~ nariz para atenuar al máximo el registro de los desordenados y

amplios movimientos de los párpados. _Los electrodos son extremos metálicos que varían en la forma, ta­

mano Y malerial según el autor que los emplea. SCHoTK usaba electJ·odos de cobre. K01·ILnAUSCH gelatina humedecida con suero fisiológico; la apli­~aba directamente al ojo. Pueden ser una aguja o unas pequeñas placas fe plomo, pero generalmente son de plata o de metal plateado. ADRIAN

ue el_ primero que us6 electrodos de plata clorurada; unas veces son rquenas, de 4 mm; otras de 10 m, en forma de cápsula. YUNC emplea orma de hongo .. Lo más interesante es que estén bien aplicados y que

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no se establezca ninguna polarización eléctrica. La piel ha de desengrn· sarse con alcohol o mejor con éter; la aplicación del electrodo se garan· tiza aplicando una pasta conductriz entre la piel y el electrodo. La que se utiliza en electrocardiografía o en electroencefalografía es excelente.

La colocación correcta de los electrodos es un dato muy importante, muchas alteraciones en el trazado nistagmográflco son debidas a mala fijación de los elech·odos o a falta de contacto de los hilos, etc. Por otra parte, la mala colocación o escasa limpieza de la piel puede resultar un aumento considerable de su resistencia eléctrica. Para obtener trazados corrientes la resistencia dénnica debe estar comprendida entre Jos 5 )' 12.000 ohmios. Con resistencias mayores los trazados no son correctos ni en pureza ni en fidelidad. t\'os ha ocurrido frecuentemente que al comprobar una deficiente resistencia entre los electrodos ha bastado un frote con el electrodo masa para obtener la normalidad de la resistencia eléctrica de la piel.

La toma de la corriente ele acción originada en la retina no es 1~ única que capta el aparato, sino que la curva nistagmográfica puede verse ahogada por parásitos. La contracción de los músculos palpebrales puede hacer imposible una lectura electronistagmográfloa. Los aparatos de radio, los aparatos electrodomésticos y los motores eléctricos en general pueden dar lugar a la aparición de corriente alterna. Al efectuar la prueba caló­rica la falta de aislamiento del aparato calentador o la misma humedad de la mano del operador pueden originar también corrientes que enmas­caran la verdadera curva. Puede evitarse con la conexión a tierra de los aparatos y el medio ambiente, mesa de reconocimiento, armario de los om· pliflcadores, etc. ~e ha citado que en ocasiones la inducción de corriente de 50 períodos viene de la misma corriente ele la ciudad. Es que puede establecerse una d iferencia de potencial entre el hilo neutro y Ja toma ele tierra que origina una huida de esta corriente de 50 períodos en todas las direcciones para ir a la tierra. La conexión de] hilo neutro a tierra por una resistencia muy débil o la interpolación de un transformador de relación 1/1 enh·e la corriente del sector y el aparato pueden solucionar esta contingencia.

b) Amplificador: El amplificador ideal para la nistagmografía ha de ser la cor.rienle

alterna concebida para bajas frecuencias y con una constante de tiempo que no interfiera la fidelidad del nistagmograma.

Los primitivos registros del potencial córneo-retiniano se hicieron por medio de galvanómetro de cuerda, con lo cual la amplificación era muy reducida. En 1922, SCHOTT apHcó un dispositivo parecido, el electrocar· diógrafo, para registrar los movimientos octllares. Más tarde ADRI.AN, que tanto se ocupó de las corrientes de acción, llegó a amplificar 1.750 vec~ el potencial de acción del ojo y del nervio óptico de la rana por med•o

¡ 1 CA'PEI.T.Á. ELECTJ~ONTSTAG~!OGRA FÍA 235

j de un amplificador por corriente alterna. Las diferencias de potencial las

1 midió por medio de un electrómetro capilar. JACOBSOK, en 1930, fue el primero en amplificar los potenciales perioculares con los movimientos de bs ojos.

Desde entonces, los amplillcadores de corriente alterna han entrado en el uso corriente, en las mediciones de estas corrientes de accwn.

En los amplificadores de corriente continua no interviene para nada el concepto de la constante de tiempo, que es uno de los grandes pro­blemas de los amplificadores de corriente alterna, usados en electronis­tJgmografía. 'En los amplificndores de corriente continun, cuando se aplica una diferencia de potencial a los bornes de entrada, la cu.rva de respuesta se deBexiona según la diferencia de potencial calibrada y se mantiene en la misma posición hasta que se interrumpe la corriente aplicada. La am­plitud ele Ja curva registrada mide la respuesta del amplificador para esta diferencia de potencíal. La cleflexión permanece inmóvil, sea cualquiera el tiempo pasado mientras la diferencia de potencial aplicada a los bornes sea la misma. No acune así en los amplificadores de coniente alterna, en los que hay una relación resistencia-capacidad. En estos tipos de aparatos cuando se introduce en los bornes de entrada w1a diferencia de potencial la pluma marca una desviación que va hacia arriba o hacia abajo, según la polaridad de la tensión aplicada a la entrada, pero no se mantiene deffexio­nada todo el tiempo en que se aplica la tensión de entrada, sino que vuelve a la línea base según w1a curva exponencial llamada constante de tiempo aunque se mantenga la tensión de entrada. Cuando se su­prime esta tensión, la pluma se deflexiona en el otro sentido de la línea base para volver a la posición cero después de un tiempo determinado. ~llama constante de tiempo al valor del producto resistencia y capacidad mtroducido entre las dos fases de un amplificador. La capacidad de un condensador y el valor de la resistencia determinan la constante de tiem­po. Cuanto mayor sea la capacidad del condensador la cantidad de eledricidad que por é l pasa será más importante, y, por tanto, el tiempo de paso será más largo. Se de6ne la constante de tiempo corno el tiempo al Gn del cual el potencial de salida no es más que el tercio del valor del ~ue existía a la entrada del arnpli6cador. La constante de tiempo será el he~po que se necesitará para que la pluma no permanezca más que un lercto de la longitud en centímetros (0,37 cm) por encima o por deb.ajo de la linea de base.

Lo importante en electronistagmografia es esta constante de tiempo, porque debe estar relacionada con los fenómenos que se quieren registrar. E.~tos fenómenos han de tener una duraci6n más corta que la constante de tiempo que debe utilizarse.

La fase rápida del nistagmus en 5 ó lO grados de rotación no sobre­pasa más que muy raramente los 30 rnilisegw1dos, por lo que una cons­tante de tiempo de 0,3 a O, 7 segundos es suflcienteme11te amplia. En lo

236 AJ\ALES. SECCIÓN F.SPECL.u.IDADES

que concierne a la fase lenta del nistagmus el problema es diferente. Es difícil de registrar la fase lenta del nistagmus, pues tiene una duraci6n de 0,3 a 0,5 segundos. En el caso de registrar una fase lenta de 0,5 segundos con un aparato de constante de tiempo de 10 segundos habría un error del 10 al 20 % segundos que poeMa todavía ser aceptable.

lNsCruPCIÓN.- La parte del E.N.G. que corresponde a la inscripción comprende tres partes: l." un sistema electromagnético; 2.• una pluma; 3." uu papel que se desenvuelve a una velocidad determinada.

El primero es el que hace mover la pluma y favorece ciertas frecuen­cias; por eso lleva un regulador, para que su oscilación pueda mantenerse dentro de los límites normales. La pluma es muy frágil y va alimentada continuamente de tinta contenida en un depósito y debe renovarse; la tinta ha de ser de buena calidad para que no obstruya la pluma, cuya movilidad ha de ser muy fina. El tambor de desarrollo del papel ha de tener una velocidad adecuada. Se emplean velocidades oscilantes entre 12,5 111m (HENRICKSON) y de 30 mm (I-IERZ). Nosotros hemos adaptado la de 15 mm.

Hemos dícho que el ojo es un sistema polarizado en el cual la retina es negativa con relación a la córnea, lo que determina un campo eléctrico en los tejidos vecinos. La dístribución de este campo eléctrico varía según la dirección que toma el eje córneo-retiniano. De este hecho parece dedu­cirse que con los electrodos cerca del cantus no habrá, para cada movi· miento horizontal de los globos oculares, pampos eléctricos de signos opuestos. Pero si estas condiciones no parecen adecuadas, son suficientes bajo el punto de vista clínico ordinario y permiten registrar los m~vi· mientas transtemporales de los dos ojos al mismo tiempo. La colocaciÓn de los electrodos en la región órbito-frontal y órbita-maxilar es favorable al registro por el hecho de que los senos frontales y maxilares interpon~n una capa de aire desde las corrientes de la corteza cerebral y del ms· tagmus. Se aprovecha así esla almohadilla aérea aisladora que impide que las corrientes del electroencefalograma se manifiesten. Nosotros emplen· mos las tomas h·anstemporales con las cuales el campo eléctrico pr~pagado alrededor de los dos electrodos que recogen la diferencia de potencia_! no está perturbado por el campo eléctrico nasal de los ojos. No hay du~a de que en los casos en que se coloca uu electrodo en la raíz de la nanz. el ~lectrodo situado en el lado de la nariz forzosamente recoge una inBuen· cia del otro ojo.

CALIBRACIÓN. -Según la amplitud de la oscilación del ojo se ¡-ec~ge una diferencia de potencial entre los dos electrodos que está en relaciÓn con el camino recorrido. La calibración debe hacerse de tal forma que un recorrido de 10° se manifieste en el registro por una deflexión de un cen· tímetro. Puede hacerse colocando en la pared unos puntos en cruz

n;

CAPELLÁ. ELECTROXISTACMOCR!.FÍA 237

(que pueden ser lurrúnosos o simplemente pintados). Para la calibración del movimiento horizontal se hace recorrer la mirada del sujeto de uno a otro extremo horizontal de la cruz, y para el desplazamiento vertical, de uno a otro extremo vertical de la misma. Si se hace por medio de una excitación luminosa, se le pide al sujeto que fije la mirada en los puntos que se iluminan separadamente uno . después del otro. La distancia entre el sujeto y la pared ha de ser tal que permita hacer el recorrido de los JO• del ojo. No es necesario insistir sobre el hecho de que la cabeza ha de estar completamente inmóvil.

Es conveniente que antes de proceder al examen se destinen unos minutos al registro de los movimientos espontáneos con los ojos abiertos y los ojos cerrados. Es inmediatamente después que se registra la dife­rencia de potencial debida a los desplazamientos de la mirada según las órdenes dadas al sujeto, el cual mirará sucesivamente de aniba abajo y de izquierda a derecha; siempre efectuando estos movimientos con los ojos abiertos y después cerrados. Después de cada movimiento es muy conveniente pedir al sujeto que mire de nuevo de frente. Es de esta ma­nera que se puede descubrir un nistagmus espontáneo que entorpecería una buena calibración.

Es de aconsejar que se haga una rectiflcación del registro de los mo­vimientos oculares por medio de un potenciómetro; con su utilización se e1itaría de que hubiera una mescolanza del componente horizontal cuando ~registra el nistagmus vertical, y viceversa. Se sabe que los movimientos verticales son, por lo general, prácticamente puros, es decir, que no presentan ningún componente horizontal. No ocmre lo mismo con los movimientos horizontales, Jos cuales siempre, casi siempre tienen una componente vertical. . El campo eléctrico periocular está muy lejos de ser uniforme, sino que ti~ne ~na geometría propia. Los trabajos de ZEE ZANG ZAo sobre el campo e~ecb·•co del ojo han demostrado q•1e su propagación no es uniforme o Circular, sino que ha podido establecer verdaderos mapas de la hemicara en lo~ que se distribuyen los potenciales de acción de una manera muy pecul~ar. Por otra parte, cuando están influidas con las líneas isoeléctricas ?e la otra hemicara entonces hay fenómenos de concordante y discordante Interferencia.

Se deduce de todo esto que cuando se inscribe un movimiento vertical ta~bién se inscriben sobre la línea de registro movimientos horizontales. rtceversa acun-e cuando se inscribe el movimiento horizontal. Las inter­~~rencias posibles de la colocación clndosa de los electrodos sobre las _meas de registro pueden conducir a conclusiones erróneas. Por esto, es ~portante decir, según la opinión de GABERSECK, que se logre una ver-~dera corrección de estas posibles irregularidades. Para llevarlo a tér­

rmo coloca 4 electrodos perioculares situados sobre el borde exterior de as gafas portaelectrodos de su idea, que se parecen, como lo hemos in-

238 ANAl.ES. SECClÓK ESPECTAT, IDAPES

dicado, a las empleadas por PIVOTTI y LucA.R.ELLI. Entre los cuatro ele~:-· trodos que vienen a ocupar los cuatro vértices de un rectángulo, coloca 4 potenciómetros de 10.000 ohmios, que representan los cuatro lados del rectángulo. Para amplüicar este movimiento en el registro de un aparato a dos plumas reemplaza cada dos potenciómetros por dos resistencias igua. les a la mHad del valor del potenciómetro, es decir, de 5.000 ohmios. El método potenciométrico se reduce, pues, a la utilización de dos bordes variables. Se hace ejecutar entonces al sujeto movimientos verticales y se corre el cursor del potenciómetro correspondiente hasta que no haya nin· guna inscripción de la derivación horizontal. Se repite seguidamente In misma maniobra con el cursor horizontal cuando el sujeto hace los moví· mientos horizontales hasta que no se inscribe ningún componente ver· tícal. El sistema potcnciométrico puede ser así utilizado para el registro de movimientos de un solo ojo; basta en estos casos desplazar Jos cuatro lados del restángulo por sobre las regiones perioculares del ojo escogido. Con esta técnica, PlALoux y GABERSECK han obtenido los mejores resul­tados del registro. Eu general, se registran simultáneamente )as desvia· ciones verticales y horizontales y debe insistirse sobre este concepto que no es regla en todos los autores. Esta derivación es indispensable si quiere aportar a los trazados la depuración dicha. Consideramos que el uso del potenciómetro puede ser muy útil en cuanto a que permite una gran perfección en el registro del nistagmus, pero no lo considerarnos uece· sario. La colocación bitemporal de los electrodos para registrar el nis· tagmus horizontal y la colocación en una misma lú1ea de otros dos elec­trodos en parte media del eje orbitario nos conduce a unas condiciones inmejorables para el regisb·o.

El mejor sistema de obtener un electronistagmograma es que el sujeto permanezca con los ojos cerrados o bien abiertos en un medio ambiente semioscuro y mirando a un punto luminoso muy limitado. Hemos dicho que el nistagmus es un fenómeno excesivamente rápido para poder ana· lizarlo con toda minuciosidad por observación directa. Su registro gráfico nos permite recreamos en el estudio de Jos detalles de sus cualidades.

Indudablemente hay algunas de éstas que pueden ser observadas directamente, tales como la amplitud y la dw-ación, pero no con la exactitud que permite el electronistagmógrafo. Todos conocernos las cua· lidades del nistagmus. ARSLA.!\1 las agrupa en cualitativas y cuantitativas.

Las cuantitativas son : La duración y el número, la frecuencia Y In amplitud.

Las cualitativas son: La dirección, el ritmo y la forma.

DUBACIC>N. -Nos ha llamado la atención la dificultad que existe en electronist'agmografía para la medición exacta de la duración del nistagmus. Cuando hemos efectuado muchos exámenes vestibulares con la~ pru~b~~ e~ Jóricas sin registro del nistagmus hemos visto muchas veces la JmposJb¡],dn

CAPEU.k ELECTRO'IISTAC:MOC:RAFÍA 239

de saber su duración. Se presentaban una serie ele sacucüdas que reaparecían otra vez cuando ya dábamos por acabado el nistagmus. Su intensidad es tan ~casa que es de difícil observación y tenemos que fiarnos más de la sub­jetividad del paciente que de nuestro propio examen. Nos ha sorprendido que lo mismo sucede en las curvas nistagmográficas, en las cuales pueden ohservarse una serie de sacudidas de pequeña amplitud separadas por intervalos de nula actividad. Estas salvas de nistagmus hacen difícil la precisión de su terminación. Se ha fijado como fin de las sacudidas el momento en que aparecen distancias de mús de dos seglindos. H EJ\'l\'EBEHT

propone que como fin del nistagmus sea considerado el instante en que la amplitud de los recorridos tenga un valor igual a la mitad del Yalor óptimo. Se ha tomado también como fin ele un nistagmus cuando aparece una contracción en sentido inverso.

La duración es considerada por algunos como el elemento más impor­tante de la exploración elecb·onistagmogn1fica; así HALLPIKE le da un valor semiol6gico absoluto considerando que este elemento tiene un valor cuanti­tativamente uniforme, mientras que las otras propiedades del nistagmus no tendrían esta uniformidad, sino que sufr.irlan oscilaciones durante el curso de la reacción. No obstante se ha demostrado que está sujeto a variaciones. Solamente hay una relación directa entre la duración y la intensidad del estímulo térmico cuando e1 agua de irrigación está por debajo de la tem-

1 peratura del cuerpo, es decir, irrigando a 30° (Jo:-~cKEEs). Las experiencias , d~ RosBERC y MrrrERMAIE'R han demostrado que los valores de la dura­

tJon se mantienen entre límites casi constantes atmque la jntensidad del estímulo aumente, lo que no ocurre con la amplitud, que aumenta pro­porcionalmente con la intensidad del estímulo. ARSLAN corrobora estas aBrmaciones de RosBEllG; opina que la duración es el factor menos fiel.

, Según MoNTANDON y DITTRICH la duración del nistagmus no permite mas que apreciar la posdescarga nistágmica que sucede a un estímulo supraliminar. La iniormación que es capaz de procurar la duración es restri~gida y corresponde únicamente a la respuesta de los centros nis­tagmogenos, siempre en presencia de un estímulo cuya intensidad está por encima del umbral. En su opinión, su interés es menor que el examen de la frecuencia. No obstante tiene una utilidad práctica.

li'11ECUENCIA. - Según MoNTANDON, la frecuencia es el único pará­~etro c~antitativo. El llmbral de la reacción nistágmica es un umbral de tecuencm. Cuando aumenta la intensidad del estímulo giratorio, los cen-

tros n· t 6 d • 15 agm genos responden con un aumento de la frecuencia el nis-

~a~~15: Sabemos que BuYs consideraba a la frecuencia como la propiedad t~logica fundamental del nistagmus. Sería la mejor expresión del grado Fe mtensidad de la reacción nistágmica; superior al examen de la duración, .IS~n, WODAK y JoNGKEES~ citados por ARsLAN, han comprobado va-

naciOnes de la frecuencia en el curso de estimulaciones sucesivas en un

240 ANALES. SECCIÓN ESPECIALiDADES

mismo sujeto. Por otra parle, Tono.K y STAHLE opinan que la frecuencia no varía siempre en proporción a la dlU'ación del nistagmus.

La frecuencia varía en función de.l grado y del asiento de la lesión. Puede modificarse a consecuencia de fenómenos de interferencia debidos a factores e,.travestibulares. GMHE y HENJ\'EBERT, citados tambiéu por ARSLM.f, han comprobado variaciones de la frecuencia en el mismo sujeto con estimulacíones ell.1:ralaberínticas (de tipo táctil, acústico, emotivo, etc.). En todo caso, su importancia debe considerarse no aisladamente, sino dentro del cuadro de otras propiedades del nistagmus.

El cálculo de la frecuencia se efectúa con más notable precisión sobre el trazado que mediante la observación directa. Se cuenta el número de sacudidas oculares y se divide por el tiempo transcurrido en su presen­tación. La frecuencia normal es de 1,7 sacudidas por segundo (máximo y mínimo: 2 y 1,4 sacudidas seg1.mdo). Basta observar de 10 a 30 segundos del registro para determinarla. La máxima frecuencia se presenta r\ los 60 segundos (MITTEBMAIER), y entre los 35 y 85 segundos, según TóRox. Para FRENZEL la elección de un grupo de 10 sacudidas es suficiente.

Según ARsLA.N el cálculo de la frecuencia debe hacerse en tres perío· dos sucesivos de 10 segundos: al principio, en la parte media y al final.

AMPLITUD. - La amplitud es la cuaHdad a la que se da actualmente más valor. Se ha comprobado una relación düecta entre la amplitud y el estímulo; la amplitud viene dada en el nistagmograma por la altura de la insctipción. MrrrERMAlER ha creado el concepto de la "Gesamtamplitude", que sería la suma de las amplitudes de todas las sacudidas, lo que repre­senta el desplazamiento total del ojo durante toda la reacción nistágmica, La hiporreflexia laberíntica se manifiesta po.r una disminución del valor de la amplitud; la hiperreflexia vestibular, por el contrario, por un ao· mento de este valor. Se encuentran valores aumentados de la "Gesampt­amplitude" en las lesiones de la sustancia reticula1· mesencefálica y de la cortical, al abolli·se la acción frenadora de los centros superiores sobre los núcleos vestibulares. La "Gesamptamplitude" es un valor que nos da idea de la intensidad global del nistagmus. .

Se dice que el cálculo de la amplitud de los recorridos es fácü sobre el nistagmograma, puesto que es suficiente medir los desplazamientos de la pluma que son proporcionales a los desplazamientos angulares de los dos ojos. En la pTácticn no lo consideramos tan fácil. Precisamente es de· bido a estas dificl,l]tades que se ha limitado el examen a un tt·oz~ dfl electronistagmograma para calcularlo. MITTEBlvlAIER propone ~eclli: da suma de las amplitudes de las sacudidas comprendidas entre penodos e 30 segundos. MSLAN adopta un intervalo más pequeño, de 10 segun~os, y asi puede apreciar mejor el comportamiento ele la reacción nistágm1c.a. Ya no hay tanta unanimidad de opiniones respecto a lo que se debe ~edrr.

d b considera-YUNG y MITTER,\o&UER sugieren que solamente e e tomarse en

. 1

CAPELLÁ. ELECTRON!STAC:MOCRAFÍA 241

ci6n la amplitud de la fase rápida. Según MOKBNDON, la amplitud es una cualidad inconstante y varía bajo diversos factores exógenos, tales como la luz y la oscuridad. Tampoco está en relación directa con la intensidad del estímulo vestibular, por lo que en su opinión es un parámetro cuan­titativo de la reacción vestibular de ínfimo orden.

Se han establecido relaciones entre la amplitud y la frecuencia, y así ÜIDI ideó su clásica fórmula A= A X F. La relación entre la amplitud y la frecuencia, según DITTRICH, es una relación de tercer orden con dos variables independientes y no tiene ningún valor en la pTáctica. Textual­mente dice que así como en la música no se puede establecer una pro­porcionalidad entre la altura de un sonido y su intensidad, tampoco pue­de hacerse entre la frecuencia y la amplitud. Con una frase más asequible dice que el pedal dulce o fuerte del piano no cambia nada la melodía. Véase, pues, como esta cualidad del nistagmus está muy discutida en su valor semiológico.

STAHLE introduce la noción de la intensidad. Divide la suma ele las amplitudes de las sacudidas comprendidas entre los 60 y 90 grados el tiempo, lo que da así la velocidad angular del ojo.

El concepto de la velocidad ¡,mgular o velocidad de la Iase lenta ha tenido una gran adopción entre muchos investigadores. BUYs había preci­sado en 1874 que la velocidad de la fase lenta (V. F. L.) aumentaba pro­porcionalmente con el grado de aceleración angular aplicada en la estimu­lación rotatoria. Este hecho fue confirmado también en la pmeba caló­rica por DOHLMAN, quien comprobó que el estímulo térmico producía una variación de la V. F. L. Para determinarlo, YUNc calcula la velocidad de la fase lenta por triangulación sobre el registro ordinario del nistag­mus. Se proyecta la inclinación de la fase lenta sobre una porción horí­zontal c1ue representaba durante la duración de un segundo: el valor de la velocidad de la Fase leata viene determinaLlo por la altura del tri<lngulo obtenido. GnoEN emplea un nomógrafo, qne da directamente el valor ele la leloc;idacl angular. Es un dispositivo transparente y graduado que, ca­meado sobre la Hnea nistamográfica valora la amplitud de la fase lenta. Hay electronistagmógrafos especiales en los que directamente viene re­presentada la velocidad de la fase lenta en la altura del recorrido, la cual no representaría la amplitud de la fase rápida, sino única y exclusiva­mente la V. F. L.

VAN EGMON'D y TOLK han estudiado la V. F. L. eu cupulometría. Han determinado la velocidad de la fase rápida y la velocidad de la fase len~a. Mientras la primera se mantiene casi constante durañte toda la re­a~c•6n nistágmica, la de la fase lenta m.1menta en la primera fase clcl 11•1stagmus, inmediatamente después de la detención de la silla, que suce­:!va~ente disminuyen en estrecha relación con el grado de flexión y clrs­~a~luento de la cúpula. Según estos autores, esto demuestra que la fase raptda se origina por fuera del vestíbulo, posiblemente en la sustancia

242 ANALES. SECCIÓN 1-:SPECTALWADES

reticular bulbo-mesencefálíca. Por el contrario, la fase lenta está en rela­ciÓI1 directa de la flexión de la cúpula.

CARACTERES CUALITATIVOS.- Duración.- El conocimiento exacto de la dirección del nistagmus, sobre todo del espontáneo, tiene una impor­tancia grande desde el punto de vista semiológico. La diversa e iHegular dirección del recorrido tal como se observa en el nistagmus múltiple, o la variación periódica del mismo, son hallazgos indicadores de que están in­teresadas las estructuras nerviosas centrales del aparato vestibular. Una ventaja del método electronistagmográflco es que permite un análisis com­parativo más correcto enh·e las variaciones en la duración del nistagmus espontáneo que se presenta en la evolución de algunos cuadros clínicos otoneurológicos, cosa que es difícil de apreciar a la observación directa.

Puede presentarse alguna dificultad en el análisis de un electronistag­mograma de un nistagmus oblicuo u horizontal fronto-paralelo. Es pre­ciso, en estos casos, que el examen del nistagmus se base sobre la valora­ción del trazado obtenido con las dos variaciones: uno, siguiendo el eje horizontal y el otro según el eje vertical del dipolo corneorretiniano, puesto que por el método electronistagmográfico no es posible registrar un nistagmus puramente rotatorio.

Forma. -La fo rma es el elemento de más valoración semiol6gic:a que solamente puede estudiarse en el trazado electronistagmográBco. Permite diferenciar entre nistagmus de diversas naturalezas y en particular anali­zar la modificación ele] 1·ecorrido nistágmico, que puede presentarse en lesiones localizadas a diversos niveles de las vías vestibulares centrales.

Es de gran importancia poder decidir si cualquier nistagmus ha per­dido el carácter vestibulaT típico y si se presenta una alteración ·de la re­lación entre la velocidad angular de la fase lenta y de la fase rápida. El reflejo nistágmico consiste en el típico fenómeno dtmico que se elabora en la sustancia reticular bulbo-mesencefálica, como ya es conocido de todos nosotros. LoRENTH DE No, entre los españoles, y DE GIORGJO )' AnsLAN, entre los italianos, han efectm1do investigaciones experimentales y clínicas y han podido definir la modalidad con las cuales las relacionan. La enorme riqueza de sinapsis que constituye el elemento anatómico pri­mordial es característico de la región bulbo-mesencefálica. Para la regular elaboración de la duración rítmica del reflejo nistágmico es necesario que se cree una condición de "facilitación" sináptica en la que los impuls~s que parten del sector vestibular puedan recorrer la sinapsis con un .Bujo regular. Una lesión de la estructura nerviosa vestibular provocará una falta de regularidad del ritmo nistágmico y, consiguientemente, un.a mo­dificación del recorrido. En el caso de una lesión del receptor vestibular, estas modincacíones están caracterizadas por: l. •, un aumento de .la du­ración; 2.", una reducción del valnr de la amplitud; 3.", una reduccJ6n del valor de la velocidad angular de la fase lenta. Estos caracteres del reco-

CAPELLÁ. ELE=RONISTACMOCRAFÍA 243

rrido están ligados a una disminución del número de los impulsos que provendrán del receptor y a la consiguiente dificultad en aquellas condi­

ciones de facilitáción sináptica que permite un tránsito regular de los im­

pulsos sucesivos que provienen de Ja periferia. Si, por una razón pato­

lógica cualquier.a, el número de los impulsos nistagmógenos que alcanza 13 sinapsis de los músculos agonistas (fase lenta) es pequeño, el estado de

refmcción sináptica es más largo, lo que explica consiguientemente Ja ma­

yor duración del recorrido y la menor velocidad angular de la fuse lenta.

En el momento en que h¡ly un estac_lo ele subnormalidacl sináptica, el globo ocular tiene, dmante la fase lenta, un espacio angular inferior al normal

y está en relación con la reducción de la intensidad de la contracción ele

los músculos agonistas. En el trazado no se observa una alteración del recorrido porque permanece íntegra la actividad funcional de la estructura

vestibular central. En los pacientes con sindrome bulbo-reticular de origen tóxico, la mo­

di6oaci6n en la forma del nistagmus se caracteriza por: 1.•, una mayor duración del reconido; 2.•, una alteración del valor ele la amplitud; 3.",

una reducción del valor ele la velocidad de la fase lenta, y 4.", una alte­ración del ritmo.

Cuando hay una neoplasia de localización paraselar que lesiona, por lo tanto, el tronco cerebral a nivel del mesencéfalo, se presentan modifica­

ciones de los recorridos, tanto del ritmo como de la forma de la sacudida.

La alteración del ritmo del nistagmus se realiza por una variación, sobre

todo, del valor de la velocidad de la fase lenta, con ]a consiguiente varia­ción de su duración. La modificación de la forma es consecuencia de w1a disreguJación de 1a relación de los dos valores cuantitativos de las dos

fases, rápida y lenta, en particular de las variaciones de la fase lenta.

I:as modi6caciones del ritmo y de la forma del nistagmus vestibular han Sido experimentalmente demostradas por LoRE:-ITE DE No y relacion:'ldas

con las lesiones parcelarias de la sustancia rctícular bulbomesencefálica.

~slus .lesiones ,no hloquean el fenómeno fundamental del reclulmnientu smáptlco, que es la base del. nístagmus, sino que trastornan la fase de fa­

c~litaci6n o inhibición del flujo de los impulsos. La variación de la velo­Cidad angular de la fase lenta es, en efecto, la e.:.:presión de una alteración

del reclutamiento sináptico de las motoneuronas oculares y de las neuronas reticulares buJbomesencefálicas.

Con lo dicho queda explicada esta lección sobre electronistagmografía. Se ha trabajado mucho para llegar a su estado actual. Es ele esperar que

con nuevos estudios se símplificarán los trazados electronistagmográ.S.cos,

con lo qne ganará mucho este valioso método auxiliar del examen vestí­bula!'. A buen segu1·o que esto ocurrirá, y tllltonces la Otoneuro-ocullstica contar¡\ con un gran método ele estudio,

244 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

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