Cncer de ColorectalDr. Himeron Limaylla VegaJefe del Servicio ciruga I-4 HNDM

Cncer de colonCasos espordicosS. Poliposis hamartomatosa 0.2%FAP 2%HNPCC 2 a 3% (Sindrome de LYNCH)Otras formas de herencia 30%FAP. Poliposis adenomatosa familiarHNPCC. Cncer de colon no poliposico

Grfico1

65.9

30

3

1

0.5

Hoja1

Espordico65.9

Otros30

HNPCC3

FAP1

Hamartoma poliposico0.5

100.4

Hoja1

0

0

0

0

0

Hoja2

Hoja3

CANCER COLORECTALNeoplasia maligna que compromete al intestino grueso(colon y recto).Poblacin mundial: 3ra neoplasia(ambos sexos) pero ms frecuente en varones.EEUU: 2da causa de muerte en varones(despus de pulmn) y en mujeres(despus de mama).Per: 7mo lugar de frecuencia del cncer en general , 2do de las neoplasias gastrointestinales y 9na causa de muerte.

Intestino grueso: estructura tubular formada por 3 capas(mucosa, muscular y serosa).Funciones fundamentales: absorcin de agua y electrolitos y reservorio de heces hasta su evacuacin.Dos partes: COLON(ciego, ascendente, transverso, descendente y sigmoides) y RECTO.Cncer colorectal de crecimiento lento y asintomtico por largo periodo de tiempo: importancia del diagnstico PRECOZ.

FACTORES DE RIESGORelacin probable: consumo de cerveza, alimentos con alto contenido de grasas y bajo contenido de fibra.Relacin posible: dieta baja en selenio, carcingenos y mutgenos ambientales, fecapentanos (bacterias del colon) y aminas heterocclicas (carnes y pescado fritos).

Factores de Riesgoambiental - Superior en los grupos socioeconmicos que viven en las zonas urbanas - Dieta: las grasas animales hereditario Antecedentes familiares: hasta un 25% de los casos Sndromes hereditarios (ver condiciones asociadas) La poliposis adenomatosa familiar cncer colorrectal no poliposisico hereditario de (HNPCC) (sndrome de Lynch) Streptococcus bovis bacteriemia - Las personas que desarrollan endocarditis o septicemia de estas bacterias fecales tienen una alta incidencia de tumores colorrectales ocultos y un posible aumento en los cnceres de GI superior. ureterosigmoidostoma - Ocurre en el 5-10% de las personas de 15-30 aos despus de ureterosigmoidostoma para corregir extrofia de vejiga congnita Es caracterstico encontrar en el sitio distal al implante ureteral, donde es crnicamente la mucosa del colon expuestas a la orina y las heces

Proteccin probable: alto consumo de FIBRA.Proteccin posible: calcio y cido flico, carotenos, vitamina A, C y E, uso regular de Aspirina y AINEs.

Incidencia aumenta despus de los 45 aos de edad(90% en mayores de 50 aos).Historia personal de Adenoma colorectal(mltiples, mayores de 1cm, vellosos, displasia).Historia familiar de cncer colorectal(24%): sndrome de poliposis adenomatosa familiar(clsica, Gardner, Turcot), Sndrome de Muir, Sndrome de Peutz Jeghers, Poliposis Familiar Juvenil(para Adenomas y no en Hamartomas), Cncer colorectal hereditario sin poliposis(Sndrome de cncer familiar Lynch I-II.Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Colitis Ulcerativa y Enfermedad de Crohn, especialmente con alto grado de displasia.

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) Incidencia de cncer colorrectal aumenta con el tiempo de enfermedad Pequeo riesgo relativo durante 10 aos iniciales Despus de 10 aos, aumenta a una velocidad de ~ 0,5 a 1% por ao Pueden desarrollar en 8 a 30% de los pacientes despus de 25 aos Mayor en los pacientes ms jvenes con pancolitis Mayor en los pacientes con EII y colangitis esclerosante primaria Ms comn con la colitis ulcerosa que la enfermedad de CrohnEl consumo de tabaco Relacionados con el desarrollo de adenomas colorrectales Sobre todo despus de> 35 aos de consumo de tabacoobesidad ndice de masa corporal> 30 kg/m2: riesgo de adenomas colorrectales grandes auments de 2 veces Ms pronunciado en los hombres que en mujeresLa diabetes mellitus (riesgo relativo de cncer colorrectal, 1,5) radiacin plvica previaEl consumo de alcohol Asociacin positiva con el desarrollo de adenomas de colon y el cncerLa actividad fsica Actividad fsica durante toda la vida se asocia con un menor riesgo de adenomas y cncer colorrectal

Clnicamente, la probabilidad de convertirse en cncer los plipos adenomatosos depende de: -Aspecto macroscpico de la lesin . Pediculado (tallo) . Ssiles (planos): ms probabilidades de convertirse en cancerosos - caractersticas histolgicas . tubular . Velloso (es decir, papilar) - La mayora son ssiles. - Se vuelven malignas> 3 veces ms que los adenomas tubulares . tbulovelloso - tamao .

Las condiciones asociadas

Sndromes GI de poliposis hereditaria (autosmica dominante) - La poliposis adenomatosa familiar (poliposis coli) . Distribucin de los plipos son: intestino grueso . El tipo histolgico: adenoma . Potencial maligno: comn . Lesiones asociadas: ninguno . Caracteriza por la aparicin de miles de plipos adenomatosos en todo el intestino grueso - El sndrome de Gardner . Distribucin de los plipos son: intestino grueso y delgado . El tipo histolgico: adenoma . Potencial maligno: comn . Lesiones asociadas: osteomas, fibromas, lipomas, quistes epidrmicos, los cnceres ampulares, hipertrofia congnita del epitelio pigmentario de la retina - El sndrome de Turcot . Distribucin de los plipos son: intestino grueso . El tipo histolgico: adenoma . Potencial maligno: comn . Lesiones asociadas: los tumores cerebrales

HNPCC - Tambin llamado sndrome de Lynch - Distribucin de los plipos son: intestino grueso (a menudo proximal) - El tipo histolgico: adenoma - Potencial maligno: comn - Lesiones asociadas: los tumores de ovario y de endometrio, las familias suelen incluir a personas con mltiples cnceres primarios - Se caracteriza por: mas de 3 familiares con cncer colorectal histolgicamente documentado, una de las cuales es un familiar de primer grado de los otros dos un 1 caso de cncer colorrectal diagnosticado antes de los 50 aos de edad - El cncer colorrectal que participen al menos dos generaciones - La mediana de edad de aparicin de adenocarcinoma

ETIOPATOGENIA: Factores AmbientalesGRASA Y COLESTEROLFIBRA NIVELES DE AC BILIARES

AC BILIARES SECUNDARIOS

METABOLITOS ESTEROIDES

ACTIVACION DE CARCINOGENOS Y FORMACION DE MUTAGENOS ENDOGENOS (CONTACTO PROLONGADO)

DAO MUCOSA

PROLIFERACION CELULAR

CANCER DE COLON

ETIOPATOGENIA: Factores GenticosI. PROTOONCOGENES: . K-ras:libera GTP protena que media transduccin de receptores de factores de crecimiento.. Src: aumenta la actividad de tirosina cinasa, la que esta elevada en Ca y adenomas. Actividad asociada con mitosis..c-myc: activador de transcripcin.II. GENES SUPRESORES DE TUMOR:. APC (locus 5q): su disminucin afecta la regulacin del ciclo celular o apoptosis.. DCC (locus 18q): su disminucin promueve comportamiento metasttico agresivo.. p53 (locus 17p): regulador del ciclo celular y apoptosis despus del dao al DNA. Su disminucin permite una proliferacin celular descontrolada.. MCC: regulador del ciclo celular.. DPC4: transformacin de factores de crecimiento para inhibir proliferacin celular.III. Mismatch repair genes: hMSH2-MLH1-PMS1-PMS2.IV. OTROS GENES:. COX2: inhibe diferenciacin epitelial intestinal. Desciende la apoptosis.. CD44v: asociado a enfermedad metastsica.

ETIOPATOGENIA: Secuencia Adenoma-Carcinoma

APC K-ras DCC p53 DCCEpitelio NormalAdenoma(Inicial)Adenoma(Intermedio)Adenoma(Posterior)CncerInvasivo

HLV

Sndrome de LynchEl CCR en estos pacientes se caracteriza por presentarse en individuos jvenes (promedio 45aos)Predominar del lado derecho (70%), presentar alta incidencia de tumores sincrnicos (18%) y metacrnicos (50% a 10 aos) Existen dos tipos:Lynch tipo I: Afectacin colorrectal exclusiva. Lynch tipo II: Asociada a otros tumores (endometrio, ovario, estmago, intestino delgado y transicionales de vas urinarias)

1) Tres o ms familiares consanguneos, uno de ellos de primer grado en relacin a los otros con cncer colorrectal, endometrio, ovario, transicional de vas urinarias, intestino delgado, histolgicamente verificado.2) Compromiso de dos o ms generaciones.3) Afectacin de un paciente antes de los 50 aos.

Nuevos Criterios de Amsterdam (1999).

InmunohistoquimicahMLH1hMSH2HLV

ANATOMIA PATOLOGICAFase inicial: induracin en el seno de un adenoma previo sobre mucosa normal.Adenocarcinoma:95% y el 5% restante(Linfoma, Sarcoma, Carcinoide).Configuracin: Ulceroso(colon izquierdo), Polipoide(colon derecho), Infiltrante Escirro(recto y unin recto-sigmoidea) y Coloide(raros, cualquier localizacin).

Cncer Colorrectal Manifestaciones ClnicasGeneralesAstenia, anorexia, anemia , adelgazamiento,TLocales. Colon Dcho : hemorragia oculta, anemia y tumor abdominal.. Colon Izqdo: alteracin ritmo evacuatorio, hemorragia , obstruccin.. Recto: proctorragia, tenesmo, tumor palpable, diarrea muco sanguinolenta.

Cncer Colorrectal Diagnstico

. Laboratorio: SO H - ACE gFOBI FIT- sDNA. Endoscopa: RSC - Colonoscopa. Radiologa: Colon - Rx .Tx} MTS Pulmn. Ecografa: EER} infiltracin parietal . Abd } evaluacin cav.abd. . TAC, RM : estadificacin. PETscan : Recurrencia

DIAGNOSTICOEn paciente asintomtico con riesgo (screening) y en paciente sintomtico.Tacto rectal: 10% de cnceres.Sangre oculta en heces (Thevenon): valor predictivo de 8 a 17%, posibilidad de falsos positivos (restriccin dietaria).gFOBI :Test de guayaco para sangre oculta en heces.FIT : Test inmunoqumica fecal.sDNA: stool DNA testRectosigmoidoscopa: 55% de cnceres(60cm).COLONOSCOPIA: 98% de sensibilidad.Colonoscopa virtual: costoso, sensibilidad del 90%, no permite toma de biopsias.Rx colon a doble-contraste: sensibilidad del 85% con slo 4% de falsos positivos.Test genticos: Poliposis Adenomatosa Familiar(PAF) y Cncer Colorectal Hereditario No Polipoide (CCHNP).Mutaciones del K-ras en muestras de heces: especificidad 89% y sensibilidad 100%(futuro).

ESTADIAJEEstudio de extension tumoral.Incluye: Rx Trax, ecografa abdmino-plvica, ecografa trans-rectal, TAC abdmino-plvica, marcadores tumorales(CEA).Para establecer marcadores pronsticos de supervivencia, ndices de recurrencia y parmetros de seguimiento previo y posterior al tratamiento.

FACTORES PRONOSTICOS ANATOMOPATOLOGICOSVarias clasificaciones: Dukes, Astler y Coller, TNM.La UICC AJCC proponen integrar clasificaciones para mejor entendimiento y seguimiento.

Anatoma Patolgica . La extensin del tumor a travs de la pared intestinal y a org.vecinos, de inters pronstico, fue clasificada por Dukes, luego modificada por Astler y CollerEstadio A: limitado a la mucosa y submucosaEstadio B 1: restringido a la muscularEstadio B 2: atraviesa la muscular y penetra en la serosa.Estadio C 1: = B1 + afectacin ganglionarEstadio C 2: = B2 + afectacin ganglionarEstadio D : infiltracin org. vecinos y MTS a distancia

Cncer Colorrectal

Clasificacin TNM

Hoja1

Primary tumor (T)

TXPrimary tumor cannot be assessed

T0No evidence of primary tumor

TisCarcinoma in situ: intraepithelial or invasion of lamina propria*

T1Tumor invades submucosa

T2Tumor invades muscularis propria

T3Tumor invades through the muscularis propria into pericolorectal tissues

T4aTumor penetrates to the surface of the visceral peritoneum

T4bTumor directly invades or is adherent to other organs or structures

Regional lymph node (N)

NXRegional lymph nodes cannot be assessed

N0No regional lymph node metastasis

N1Metastasis in 1-3 regional lymph nodes

N1aMetastasis in one regional lymph node

N1bMetastasis in 2-3 regional lymph nodes

N1cTumor deposit(s) in the subserosa, mesentery, or nonperitonealized pericolic or perirectal tissues without regional nodal metastasis

N2Metastasis in four or more regional lymph nodes

N2aMetastasis in 4-6 regional lymph nodes

N2bMetastasis in seven or more regional lymph nodes

Distant metastasis (M)

M0No distant metastasis

M1Distant metastasis

M1aMetastasis confined to one organ or site (eg, liver, lung, ovary, nonregional node)

M1bMetastases in more than one organ/site or the peritoneum

Anatomic stage/prognostic groups

StageTNMDukesMAC

0TisN0M0--

IT1N0M0AA

T2N0M0AB1

IIAT3N0M0BB2

IIBT4aN0M0BB2

IICT4bN0M0BB3

IIIAT1-2N1/N1cM0CC1

T1N2aM0CC1

IIIBT3-T4aN1/N1cM0CC2

T2-T3N2aM0CC1/C2

T1-T2N2bM0CC1

IIICT4aN2aM0CC2

T3-T4aN2bM0CC2

T4bN1-N2M0CC3

IVAAny TAny NM1a--

IVBAny TAny NM1b-

Hoja2

Hoja3

Schematic description of the staging systems with respect to depth of invasion.

Cncer Avanzado

Complicaciones . Obstruccin . Perforacin . Invasin de tej. adyacentes

Diagnostico diferencial

POLIPOS COLONICOSImportancia vital: relacin con cncer de colon.Plipo: cualquier protrusin en la luz del tubo digestivo(lesin elevada). Pueden ser ssiles pedunculados.

CARCINOMA COLONICO TEMPRAMO (CCR)El CCT se presenta con varias morfologas y Kudo ha establecido una clasificacin similar a la existente para cncer gstrico temprano . La mayora de las lesiones se presentan en el recto y, en menor porcentaje, en el colon derecho

CARCINOMA COLORRECTAL TEMPRANO (CCT)Kudo y colaboradores consideran que los adenomas planos pequeos crecen, ya sea hacia arriba (exofticamente) para convertirse en plipos pedculados, u, horizontalmente, para convertirse en LST. Las lesiones deprimidas crecen en profundidad (endofticamente), para convertirse en cnceres avanzados .

Colon por Enema DCCncer Temprano

Forma del Plipo

Maruyama clasific macroscpicamente a los pliposen 4 tipos: .a) Pediculados .b) Ssiles .c) Ssiles planos .d) Ssiles planos con depresin

Clasificacin de MaruyamaPediculadoSsilPlanoPlano con depresin central

Colon por Enema Cncer Temprano Maruyama estableci Pautas Generales a los distintos tipos morfolgicos de plipos :1) Nunca un Plipo pediculado es Ca. avanzado2) Un Plipo ssil (tipo b) presenta todas las posibilidades.3) Un Plipo plano nunca es Ca. avanzado.4) Un Plipo plano con depresin (tipo d) siempre es Ca. avanzado.

Anatomic distinction between carcinoma in situ and invasive malignancy in a pedunculated (A) and a sessile (B) adenomatous polyp. Carcinoma in situ is characterized by the absence of invasion into the muscularis mucosae.

Tipos de polipos - Neoplasico :adenoma: % de malignidad Tubular(adenomatoso)(65%) ..15% Tubulo velloso(vello glandular)(23%).19% Velloso (10%) .25% - Hamartomas Polipo juvenil(nios) Polipo de peutz Jeghers - Inflamatorios. Polipo inflamatorio. Polipo linfoide benigno. - No clasificados.Polipo hiperplasico(metaplasico - Diversos .. Lipoma, leiomioma,carcinoide

SECUENCIA ADENOMA-CARCINOMA: relacin al tamao

Menos de 1.5 cm: 2%1.5 a 2cm: 2 a 10%Ms de 2cm: 10-45%

TRATAMIENTO

COLON1.- CIRUGIA2.-QUIMIOTERAPIA.

RECTO1.- CIRUGIA2.- RADIOTERAPIA.3.- QUIMIOTERAPIA

Manejo del Plipo ColorectalPOLIPONO NEOPLASICOADENOMA1 CM CON POLIPECTOMIA ENDOSCPICANO POLIPOSIS FAMILIAR< 1010 - 100> 100POLIPECTOMIA ENDOSCOPICANO CARCINOMACARCINOMA IN SITUREMOCION INCOMPLETACARCINOMA INVASIVOCOLONOSCOPIA 1 AO, LUEGO 3 5 AOSCOLONOSCOPIA 3 MESESHISTOLOGIA DESFAVORABLECOLECTOMIARECTO NORECTO SICOLECTOMIA SUBTOTALCOLECTOMIA TOTALPOLIPOSIS FAMILIAR

Plipos: indicacin quirrgicaCarcinoma invasivo(penetra muscularis mucosae) hallado en plipo ssil.Carcinoma que invade tallo del plipo.Carcinoma que invade mrgen de seccin.Carcinoma indiferenciado.Invasin vascular linftica.

Anatomic distinction between carcinoma in situ and invasive malignancy in a pedunculated (A) and a sessile (B) adenomatous polyp. Carcinoma in situ is characterized by the absence of invasion into the muscularis mucosae.

TIPOS DE RESECCION COLONICA

CIRUGIA PALIATIVAColostomia a lo Hatman: -En obstruccion -perforacion

PRONOSTICO

An algorithm for intensive combined, targeted chemotherapy for metastatic colorectal cancer. (Adapted from Goldberg RM, Carrato A. Accomplishments in 2007 in the treatment of advanced colorectal cancer. Gastrointest Cancer Res 2008;2(3 suppl):S19S24.)

CONCLUSIONESCncer colorectal : crecimiento lento y asintomtico por tanto, se debe buscar el diagnstico PRECOZ para mejorar la sobrevida.Existe evidencia de la secuencia Adenoma-carcinoma en colon por tanto: Adenoma encontrado=Adenoma extirpado.Un DIAGNOSTICO claro y preciso debe ir acompaado de un ESTADIAJE oportuno y completo para que el TRATAMIENTO QUIRURGICO y oncolgico ofrezcan una mejor sobrevida al paciente.

MUCHAS GRACIAS!