Cncer de EndometrioDr Enrique Vidal OlceseServicio de Oncologa GinecolgicaHNERM

CANCER DE ENDOMETRIO Tumores Malignos del Utero

Adenocarcinoma de Endometrio 95%Sarcomas 3%Linfomas 2%Otros 1%

INCIDENCIA 4to. + frecuente de cnceres ginecolgicos.34,000 casos nuevos ao en EEUU. 6,000 muertes EEUU.Ms frecuente poblacin urbana industrializados. CNCER DE ENDOMETRIO

EPIDEMIOLOGA Edad media 61 aos (50-80 aos)12 casos x 100,000 q 40 aos84 casos x 100,000 q 60 aos75% son mujeres post menopausicas.50% de mujeres con cncer de endometrio tiene factores de riesgo como obesidad HTA, nuliparidad. Ms frecuentes raza blanca.

PATOGENIA CNCER ENDOMETRIO

HIPER ESTROGENISMO ESTIMULACION CONTINUA DEL ENDOMETRIO

CANCER DE ENDOMETRIO HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

FACTORES DE RIESGO ObesidadMenarquia tempranaMenopausia tardaUso de estrgenos exgenosTumores funcionantes: tumores, clulas granulosas y teca.Enfermedades poliqusticas de ovario.

FACTORES PROTECTORES

Gestacin.Uso contraceptivos orales.Cigarro por inactivacion de estrgenos por hidroxilacin.

FACTORES DE RIESGOFactor Riesgo Riesgo %Sobre peso 9 23 k. 3.0> 23 k.10.0Nuliparas Vs 1 hijo 2.0Nuliparas Vs 5 hijos 5.0Menopausia tarda > 52 a 2.4Diabetes Mellitus 2.7

Factor Riesgo Riesgo %Uso inapropiado de estrgenos6.0Terapia tamoxifen2.2Oral contraceptivos secuencial7.0Oral contraceptivos combinado0.5

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL: CLASIFICACIONSe basa en aspectos morfolgicos citolgicos histolgicos y su historia natural.1.Hiperplasia simple.2.Hiperplasia compleja sin atipia (adenomatosa sin atipia).3.Hiperplasia atpica:a.Simple.b.Compleja (adenomatosa con atipia)

RIESGO DE PROGRESION A CANCERSe relaciona con la presencia de atipia celular.

Tipo de HiperplasiaPorcentajeSimple (qustica sin atipia) 1Compleja sin atipia 3Atpica simple 8Compleja con atipia29

ANATOMIA PATOLGICAAdenocarcinoma Endometrioide60%Adenoacantoma22%Adenoescamoso 7%Adenocarcinoma clulas claras 6%Adenocarcinoma seroso papilar 5%Adenocarcinoma indiferenciado 2%

CUADRO CLNICO Asintomticas.Sangrado post menopausico.Piometra.Dolor plvico.Ascitis.Sntomas y signos gastrointestinales.

EL DIAGNSTICO DEBE SER EXCLUIDOMujeres con sangrado Post menopausico.Piometra.Post menopausico Asintomticas con presencia de clulas endometriales en PAP.Perimenopausicas con sangrado inter menstrual.Pre menopausicas con sangrado normal con historia de anovulacin.

DIAGNSTICOCuadro clnico, examen plvico.PAP crvix 50% positividad.Bp endometrial 85-90% positividad.Curetaje y dilatacin 10% casos cuando hay estenosis cervical.HisteroscopiaUltrasonografa transvaginal plvicaTACResonancia magntica.

HIPERPLASIA ENDOMETRIALBIOPSIAENDOMETRIAL

CANCER DE ENDOMETRIOLEGRADO FRACCIONADO

DilatacinCuretaje

ULTRASONOGRAFAEndometrio atrofico 3.4 1.2 mmHiperplasia endometrial 9.7 2.5 mmCncer de endometrio 18.2 6.2 mm

ABEcografa con Infusin SalinaEcografa TransvaginalHiperplasiaendometrial PATOLOGIA ENDOMETRIAL

Ecografa ginecolgicaDoppler color en cncer de endometrio

HIPERPLASIA ENDOMETRIALRESONANCIA MAGNETICANUCLEAR(RMN)

HIPERPLASIA ENDOMETRIALLAHISTEROSCOPIA

HIPERPLASIA ENDOMETRIALHISTEROSCOPIA:Instrumentos

HIPERPLASIA ENDOMETRIALHisteroscopa:Endometrionormal

HIPERPLASIA ENDOMETRIALHisteroscopa:Endometrio atrfico

HIPERPLASIA ENDOMETRIALHisteroscopa:Hiperplasiaendometrialsimple

HIPERPLASIA ENDOMETRIALHISTEROSCOPA: Ablacin endometrial

HIPERPLASIA ENDOMETRIALHISTEROSCOPIA:Ablacin endometrial

HIPERPLASIA ENDOMETRIALHIPERPLASIA ENDOMETRIAL

PATRONES DE DISEMINACINExtensin directa: Miometrio, serosa, crvix, trompa, ovario, vagina, parametrios.Exfoliacin de clulas transtubrica.Diseminacin linftica a ganglios plvicos, pararticos, inguinales.Diseminacin hematgena: Hgado, pulmn.

CAUSAS DE SANGRADO POST MENOPAUSICOTerapia hormonal de remplazo30%Endometritis atrfica30%Cncer endometrial15%Polipo endometrial10%Hiperplasia endometrial 5%Miscelaneos10%

CLASIFICACIN ENDOMETRIO FIGOEstadio I: Ia GI 23Tumor limitado al endometrioIb GI 23Invasion de menos de la mitad del miometrio.Ic GI 23Invasin de mas de la mitad del miometrio.

Estadio II:IIa GI 23Afeccin de glndulas endometrales.IIb GI 23Invasin del estroma cervical.

Estadio III:IIIa GI 23El tumor invade la serosa y/o los anexos y/o Citologa peritoneal positivo.IIIb GI 23Metastasis vaginalesIIIc GI 23Metastasis en ganglios pelvicos y/o paraorticos

Estadio IV:VIa GI 23Invasin tumoral de la mucosa vesical o Intestinal.VIbMetastasis a distancia incluyendo ganglios Intraabdominales o inguinales.

GRADO HISTOLOGICOG1=5% o menos de patrn de crecimiento slido no escamoso o no morular.G2=6-50% de patrn de crecimiento slido no escamoso o no morular.G3=Mas de 50% de patrn de crecimiento slido no escamoso o no morular

TRATAMIENTOCiruga :Estadiaje de endometrioRadioterapia :PlvicaRadium intracavitarioQuimioterapia :Doxorrubicina, cisplatino, carboplatino, taxol.Hormonoterapia:Progestinas

CANCER DE ENDOMETRIO

El tratamiento del Cncer de Endometrio ha evolucionado considerablemente en la ltima dcada.Mayor aceptacin del estadiaje quirrgico patolgico.Esto ha llevado a la determinacin ms exacta del estado y de los factores pronsticos.

CANCER DE ENDOMETRIOUn nmero significativo de pacientes cuyo Cncer al parecer se confina al tero, tendr afeccin extraterina despus de la clasificacin quirrgica-patolgica.50% de pacientes en ECII (mediante legrado fraccionado), no tendrn afeccin al Crvix.Nada mejora ms la atencin subsiguiente que la determinacin precisa de la extensin de la enfermedad.

CANCER DE ENDOMETRIOEn la actualidad esta establecido que el abordaje inicial debe ser quirrgico (ciruga de estadiaje); salvo que exista contraindicacin formal para realizarlo (Mal estado general, cardiopata grave, etc).Permite tratar la enfermedad con intencin curativa.

CANCER DE ENDOMETRIOMediante el informe de patologa identifica los factores pronsticos, determina el riesgo, para luego planear el tratamiento adyuvante.

El pronstico del cncer de endometrio esta dado por el estadio : I : 83% II : 73% III : 52% IV : 27%

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS DE ESTADIAJEIncisin vertical.Toma de muestras citolgicas con 100 cc de suero fisiolgico.Inspeccin visual y palpacin cuidadosa.Toma de muestra de cualquier anomala sospechosa.De haber ascitis tomar muestra.

CANCER DE ENDOMETRIOLinfanedectomia Plvica : Iliacos comunes, externos, internos y obturadores. (El margen distal es la vena Iliaca circumpleja y el borde posterior : El nervio Obturador).Eventual toma de muestras de ganglios paraarticos.Histerectoma total simple con salpingooforectomia bilateral.

TRATAMIENTO RECOMENDADOESTADIO I : El tratamiento estndar es el quirrgico .En casos de alto riesgo se complementa con Radioterapia IA G1G2 = Quirrgico exclusivamente G1 = Se puede prescindir de la linfadenectoma.

CANCER DE ENDOMETRIOIA G3 Opciones : Ciruga sola Ciruga + RIC IB G1G2 : Quirrgico exclusivamente

IB G3 Opciones : Ciruga + RIC Ciruga + RT completa

I C : Ciruga + RT completa

CANCER DE ENDOMETRIOESTADIO II :La incidencia varia entre 8 y 20%Se ha usado una serie de tratamientos incluyendo la histerectoma radical.Tratamiento Recomendado :Ciruga de Estadiaje + Radioterapia completa post-operatoria.

CANCER DE ENDOMETRIOESTADIO III :El planeamiento del tratamiento en este estadio es difcil.Debe individualizarse los casos.Algunos casos requieren de tratamiento sistmico adems de la ciruga y la radioterapia.

CANCER DE ENDOMETRIOIII A Ciruga + Radioterapia + Homonoterapia.

III B Ciruga + Radioterapia Completa

III C Slo afeccin de los ganglios plvicos : Ciruga + Radioterapia completa.

Ganglios Plvicos+Otras Metstasis Pelvianas : Ciruga + RT + QT. Afeccin de ganglios paraarticos : Ciruga + RT Externa Plvica y Paraartica

CANCER DE ENDOMETRIOESTADIO IV :El rol de la ciruga citoreductora en cncer de endometrio an no est definida.Se recomienda ciruga citoreductora + RT + QT con o sin progestgenos.

CA endometrialImagen macroscpica, procedente de una pieza de histerectoma, de una paciente postmenopusica. En el cuerpo uterino se identifica una gran lesin exoftica, que ocupa la mayor parte de la cavidad endometrial.

CA ENDOMETRIOImagen histolgica a mediano aumento de un adenocarcinoma endometrial, moderadamente diferenciado (grado 2 FIGO). La neoplasia crece formando luces glandulares y tambin reas slidas, que representan el 10% del tumor. Tincin de H-E.

OPCIONES QUIRRGICAS ACTUALESVa abdominalVa vaginalVa laparascpica vaginal

T R A T A M I E N T O

ESTADIAJE Qx. Terapia Complementaria

BAJO RIESGO IA G1G2 Adenoca. ==> Control RIESGO INTERMEDIO IA G3, Adenoca. IB Adenoca. ==> RT (RIC)

RIESGO ELEVADO IC II, Otros tipos Hist. ==> RT III Adenoca. Tto.Sistmico

FACTORES PRONOSTICOS Grado histolgico.Invasin miometrial.Tipo histolgico.Invasin del espacio vascular.Receptores hormonales.DNA Ploidia.

CANCER DE ENDOMETRIOEl grado histolgico influye sobre la invasin miometrial y esta a su vez sobre las metstasis linfticas. Estos 3 factores se correlacionan condicionando el pronstico y supervivencia. Bajo Riesgo : IA G1G2 Riesgo Intermedio : IA G3, IB G1G2G3 Riesgo Elevado : IC, II, III, otros tipos histolgicos

FACTORES PRONSTICOSINVASIN MIOMETRIALLimitado al Endometrio.Invasin menos del 50 % del miometrio.Invasin ms del 50 % del miometrio.

ESTA RELACIONADO CON EL ESTADIO Y EL GRADO NUCLEAR

Proximidad a la serosa: ( Sobrevida a 5 aos )5 mm 65 %Ms de 10 mm 97 %

SOBREVIDA ESTADIO CLNICO 5 AOSEstadio I75%

Estadio II60%

Estadio III35%

Estadio IV10%

FACTORES PRONSTICOSMETSTASIS GANGLIONARPlvica:Estadio I 10 %

Estadio II 30 %

Esta relacionada con:- Invasin miometrial profunda- G 3- Invasin vascular

SOBREVIDA GRADO HISTOLGICO 5 AOSG187%

G275%

G357%

SOBREVIDA TIPO HISTOLGICO 5 AOSAdenocarcinoma endometrioide80%

Adenoescamoso53%

Clulas claras44%

Seroso papilar36%

FACTORES PRONSTICOSINVASION VASCULAR15 % DE LOS CASOSFACTOR PREDICTIVO DE RECIDIVASe cudriplica riesgo de metstasis ganglionar plvicaSe duplica riesgo de metstasis ganglionar para-aortica.Ganglios negativos: cuatro veces riesgo de recidiva.

FACTORES PRONSTICOSCARACTERISTICAS DEL ENDOMETRIO NO TUMORALPresencia de hiperplasia atpica: Pronstico favorablePresencia de endometrio atrfico: carcinomas agresivosOTROS FACTORES:Receptores hormonalesPloidia de DNAExpresin de oncogenes

MUCHASGRACIAS

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