YOLANDA HERNADEZ RANGEL

INSTITUTO LA LUZ

CISTECTOMIA

Contenido

Anatomía..........................................................................................................................................2

Que es el cáncer de vejiga.............................................................................................................3

Incidencia.........................................................................................................................................4

Prevencion.......................................................................................................................................5

Síntomas...........................................................................................................................................6

Diagnostico.......................................................................................................................................6

Tipos..................................................................................................................................................9

Fases..............................................................................................................................................10

Cistectomía....................................................................................................................................12

Instrumental....................................................................................................................................12

Técnica quirúrgica.........................................................................................................................13

Bibliografía......................................................................................................................................15

Anatomía La vejiga forma parte del sistema urinario. Es un órgano con forma de globo, situado en la pelvis, que se encarga de recoger y mantener la orina hasta su expulsión a través de la uretra.

La orina es un líquido formado por agua y sustancias de desecho del organismo. Esta se produce por el filtrado de la

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sangre en los riñones. A través de unos tubos largos y finos, denominados uréteres, la orina llega a la vejiga y se almacena en ella.

La orina, una vez almacenada en la vejiga, es expulsada al exterior a través de la uretra. En la mujer la uretra es un tubo fino y corto que desemboca delante de la vagina, mientras que en el varón atraviesa la glándula prostática y el pene desembocando en su extremo.

La pared de la vejiga está constituida por varias capas:

Capa serosa: se trata de un recubrimiento exterior de la vejiga. Además, el peritoneo lo rodea por su cara superior y parte posterior, así como por sus laterales cuando está llena.

Capa muscular: está formada por músculo liso con tres capas: Capa externa o superficial: formada por fibras musculares longitudinales. Capa media: formada por fibras musculares circulares. Capa interna o profunda: formada también por fibras longitudinales.

Las tres capas de la capa muscular forman el músculo detrusor que cuando se contrae expulsa la orina y tiene como freno los esfínteres de la uretra. Capa mucosa: está formada por:

Epitelio de transición urinario (también llamado urotelio) que es un epitelio estratificado de hasta ocho capas de células, impermeable, en contacto con la orina,

La lámina propia que es de tejido conjuntivo.

Que es el cáncer de vejiga

Nuestro organismo está constituido por órganos. Estos a su vez están formados por un conjunto de células, que se dividen de forma regular con el fin de reemplazar a las ya envejecidas o a las que se mueren, para mantener la integridad y el correcto funcionamiento de los distintos órganos.

Este proceso está regulado por una serie de mecanismos, que hacen que las células se dividan, permanezcan estables o mueran.

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Cuando estos mecanismos se alteran en una célula, ésta y sus descendientes inician una división incontrolada que con el tiempo dará lugar a un tumor o nódulo.

Estas células, además de crecer sin control, pueden adquirir la facultad de invadir tejidos y órganos de alrededor (infiltración), y de trasladarse y proliferar en otras partes del organismo (metástasis). En este caso, se denomina tumor maligno, que es a lo que también llamamos cáncer.

Cuando las células tumorales malignas, están ubicadas en la vejiga, hablamos de cáncer de vejiga.

Este tumor maligno, puede crecer de 3 maneras:

Crecimiento local: el crecimiento local se produce por invasión en profundidad desde las células uroteliales, traspasando la lámina propia e infiltrando la capa muscular. Puede afectar a los órganos cercanos como el útero o vagina en las mujeres y la próstata en los varones.

Diseminación linfática: una vez que el tumor maligno afecta a la capa muscular de la vejiga se produce la afectación de los ganglios linfáticos más próximos a la misma.

Diseminación hematógena: esta diseminación se realiza a través de los vasos sanguíneos, preferentemente hacia el hígado, los pulmones y el hueso.

Incidencia

El cáncer de vejiga es el quinto en frecuencia entre los hombres en países desarrollados (tras los tumores de próstata, pulmón, colorrectales y de estómago), con aproximadamente 357.000 nuevos casos al año en todo el mundo (274.000 hombres y 83.000 mujeres).

Representa el 3,3% de todos los tumores (el 4,7% en hombres y el 1,6% en mujeres). Pero como en muchos otros cánceres hay grandes diferencias entre los países menos y más desarrollados.

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El 65% de los casos se registran en países desarrollados, sobre todo en el sur de Europa y Norteamérica, ligados a la alta proporción de fumadores entre la población masculina. Aunque la mayor incidencia local se produce en el norte de África, concretamente en Egipto, donde un parásito, el “Schistosoma haematobium” es el causante de un gran número de casos.

Como el cáncer de pulmón, es mucho más frecuente entre los hombres. La razón de sexo es de 3,3 hombres por cada mujer en el mundo, 3,8 en Europa, y 7 en España. Se trata de dos tumores muy ligados al hábito de fumar. 

En España se diagnostican unos 12.200 casos anuales, lo que representa el 11% de los tumores del sexo masculino (10.700 casos) y el 2,4% de los femeninos (1.500 casos). La incidencia en nuestro país es de las más altas del mundo, siendo el cuarto tumor más frecuente en hombres, tras los de pulmón, próstata y colorrectales (tasa ajustada mundial en 2002: 33 nuevos casos/100.000 habitantes/año). Sólo en  Egipto se registran mas casos (se estima una incidencia de 37). Su tendencia es a aumentar lentamente.

En mujeres, tanto la incidencia como la mortalidad son bajas y relativamente estables.

El 90-93% de los cánceres de vejiga en nuestro medio son carcinomas de células transicionales. El resto son carcinomas escamosos y adenocarcinomas.

La mayoría de los casos se diagnostican entre los 65 y los 75 años, con un máximo a los 70, aunque se registran casos desde los 40-45 años.

Un 70-75% de los casos de cáncer de vejiga se pueden atribuir al consumo de tabaco, y hasta un 20% a exposiciones ocupacionales (sobre todo a aminas aromáticas, como es el caso de los trabajadores que están en contacto con gomas, tintes, pinturas, metal, cueros, o bien mineros y conductores). Otros factores de riesgo conocidos son la infección crónica por el “Squistosoma haematobium” (propia del norte de África), y en general todas las infecciones crónicas del tracto urinario. También el uso de algunos medicamentos (fenacetina o ciclofosfamida) podría estar implicado en el origen de un cáncer vesical. No hay datos concluyentes sobre otros factores de riesgo, como el cloro añadido al agua de bebida o el café.

PrevencionEn la actualidad se conocen factores que parece que poseen una relación con el cáncer de vejiga.

Entre ellos destacan:

Tabaco: el consumo de tabaco, independientemente de cómo se consuma (cigarrillos, puros, pipa, tabaco de mascar…) es el factor de riesgo más importante en el cáncer de vejiga. De hecho los fumadores presentan un riesgo 2 veces mayor de presentar dicho tumor que los no fumadores. Las

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sustancias cancerígenas del tabaco pasan a la sangre, son filtradas por el riñón y se concentran con la orina en la vejiga.

Edad: como en la mayoría de los tumores, a edad más avanzada mayor es el riesgo de padecer este tumor. Este cáncer es muy poco frecuente por debajo de los 40 años.

Sexo: los hombres tienen de 2 a 3 veces más riesgo de desarrollar cáncer de vejiga que las mujeres. Probablemente sea debido a que los primeros presentan mayor consumo tabáquico.

Exposición laboral: los trabajadores de determinadas industrias químicas en las que se emplean aminas aromáticas como la bencidina, presentan mayor riesgo para desarrollar dicho tumor. Las industrias con mayor riesgo son las textiles, del cuero, del caucho y de pinturas y colorantes.

Raza: la raza blanca presenta mayor riesgo que los afroamericanos y asiáticos en el desarrollo de dicho tumor.

Infecciones crónicas de la vejiga pueden favorecer la aparición de cáncer a ese nivel. La infección por el parásito Schistosoma supone un factor de riesgo para este cáncer. En España no se da este tipo de infección.

Determinados agentes quimioterápicos: determinados fármacos como la ciclofosfamida o la ifosfamida empleados en el tratamiento del cáncer incrementan el riesgo de padecer cáncer de vejiga. Para evitar o reducir la irritación vesical producida por estos fármacos, en ocasiones, se emplea una sustancia protectora llamada mesna.

Antecedentes personales de cáncer de vejiga: incrementan el riesgo de aparición de un segundo tumor a ese nivel.

SíntomasLos síntomas más frecuentes del cáncer vesical son los siguientes:

Sangre en orina o hematuria: es el síntoma más común del cáncer de vejiga. Aparece en el 70% de los casos. El color de la orina puede variar desde roja a rosa pálido en función de la cantidad de sangre que contenga que es independiente del tamaño del tumor. En determinados casos la cantidad de sangre es mínima y no se modifica el color de la orina (microhematuria). En estos casos, para determinar su existencia es necesario realizar análisis que determinen su presencia.

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Dolor o escozor al orinar: es un síntoma menos frecuente que el anterior, aparece en menos de un 20% de los pacientes con cáncer de vejiga.

El tenesmo (necesidad de orinar sin llegar a conseguirlo) y la necesidad de orinar más frecuentemente son síntomas que también pueden aparecer en el cáncer de vejiga.

Otros síntomas menos frecuentes son la disminución de la fuerza y calibre del chorro de la orina y la obstrucción urinaria.

Recuerda que estos síntomas también pueden aparecer asociados a enfermedades benignas como la infección urinaria y/o el agrandamiento de la próstata o hiperplasia.

DiagnosticoPreviamente a la realización de cualquier prueba, el médico realizará una historia clínica y una exploración física que le orienten sobre hábitos del paciente y/o la existencia de síntomas y signos que puedan hacer sospechar la existencia de un cáncer de vejiga o de otros problemas de salud.

 

Con esta información el médico valora la necesidad de completar el estudio con una serie de pruebas.

Las más habituales son las siguientes: 

Análisis de orina: Se debe obtener un urocultivo y un sedimento urinario que descarten otras patologías como una infección urinaria. La visualización de células malignas en la orina es muy útil para detectar la presencia de un carcinoma.

Las muestras para la citología deben obtenerse cuando el paciente esté bien hidratado para optimizar la visualización de células cancerosas.Incluso si los estudios de imagen del tracto urinario superior o vejiga son negativos, los hallazgos de una citología urinaria positiva pueden indicar una fuente de cáncer en cualquier localización del tracto urinario, en los cálices renales, a lo largo de los uréteres, en la vejiga y en la uretra. Permite descartar la existencia o no de una infección urinaria. Estas infecciones pueden provocar síntomas similares al cáncer de vejiga. Además se emplea para detectar la presencia de sangre en orina en cantidades mínimas no visibles.

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Citología de la orina: la orina se estudia al microscopio con el objetivo de determinar si existen células malignas en ella.

Ecografía: es una prueba que permite visualizar la vejiga y los riñones, mediante el empleo de sonidos de alta frecuencia (ultrasonidos). La sonda recoge los ecos (ondas de ultrasonido rebotadas al llegar a los tejidos) y mediante la transformación de estos en señales eléctricas son convertidos en imágenes que se visualizan en un monitor. Permite determinar el tamaño del tumor en la vejiga, así como el estado de los riñones y del hígado para descartar metástasis en este último.

Urografía intravenosa: consiste en la observación del aparato urinario (riñones, uréteres y vejiga) a través de un estudio radiográfico. Para poder apreciar con más exactitud estas estructuras es preciso introducir un contraste por vía venosa (generalmente se pincha una vena del brazo). No es una prueba dolorosa y su duración es de aproximadamente una hora.

Cistoscopia: consiste en visualizar el interior de la vejiga urinaria, introduciendo a través de la uretra un tubo muy fino con una luz en su extremo, denominado cistoscopio. Permite determinar la existencia de lesiones en la vejiga y la toma de una pequeña muestra de tejido de la zona sospechosa (biopsia) para su posterior estudio. La realización de esta prueba no requiere hospitalización o preparación especial. No es una prueba dolorosa, aunque es frecuente que aprecie sensación de ardor e incomodidad mientras se lleva a cabo. Para que el urólogo pueda observar toda la superficie de la vejiga, se introduce suero estéril en su interior por lo que es normal que perciba sensación de ganas de orinar. 

Biopsia: si el urólogo observa, durante la realización de la cistoscopia, una lesión sospechosa, procederá bien a extraer una pequeña muestra de tejido de dicha zona o a realizar una resección más amplia de la lesión.

Este tejido extraído deberá ser estudiado por un anatomopatólogo (médico especialista en el estudio de los tejidos al microscopio) para poder emitir un diagnóstico de certeza, bien de la existencia de un cáncer como de otro tipo de lesión. Es una prueba relativamente sencilla y corta.

La duración del procedimiento oscila entre 15 y 30 minutos, y generalmente, es bien tolerada por el paciente. No necesita ingreso hospitalario ni empleo de anestesia general. Con frecuencia, se puede realizar una actividad normal después de someterse a ella. 

La realización de biopsias de vejiga puede provocar algunas

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complicaciones, que en la mayoría de las ocasiones, se superan sin dejar secuelas. Las más frecuentes son: hematuria (sangre en la orina) e infección urinaria.

 

Una vez que se ha diagnosticado la existencia de un cáncer en la vejiga, es preciso determinar la extensión, tanto local como a distancia de la enfermedad.

Para ello, el urólogo solicitará una serie de pruebas: 

Análisis de sangre: permite conocer el estado general del paciente y cómo funcionan sus riñones.

Radiografía de tórax: su objetivo es estudiar los pulmones y descartar afectación de los mismos por el tumor (metástasis).

Escáner o TC (Tomografía Computerizada): resulta muy útil para conocer la extensión local del tumor una vez diagnosticado, es decir, permite determinar la afectación de la vejiga, la afectación de órganos vecinos y la infiltración o no de los ganglios de la pelvis. Esta prueba es indolora y suele durar, aproximadamente 20 minutos, en los que es necesario que permanezcas inmóvil sobre la camilla del escáner. Previamente es preciso que ingieras un contraste que permite definir mejor los órganos que se quieren estudiar.

Resonancia Magnética: su realización sólo está indicada cuando el TC no ha dado la información suficiente para valorar la extensión de la enfermedad. Se trata de una prueba muy similar al escáner y durante su realización el paciente permanece tumbado en la camilla. Mientras dura la prueba (aproximadamente 30 minutos) tiene el inconveniente de emitir una serie de ruidos que pueden llegar a ser molestos. Sin embargo, aunque la prueba puede resultar incómoda no es dolorosa.

Gammagrafía ósea: se realiza únicamente cuando se sospecha que puede existir afectación ósea por el tumor. Es una exploración muy sensible para determinar la existencia de metástasis óseas, es decir, implantación de tejido tumoral en los huesos. Se lleva a cabo mediante la inyección intravenosa de una substancia radioactiva (radiotrazador o isótopo) que se va a fijar en los huesos. Posteriormente, con un lector de radiactividad se pueden reconocer y localizar la presencia de focos de metástasis. Al igual que las anteriores, no supone ninguna experiencia dolorosa.

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Tipos A continuación se describen los tres tipos de cáncer que pueden afectar a la vejiga.

 

Carcinoma de células transicionales: es el tipo de cáncer más frecuente en la vejiga. Supone aproximadamente el 90% de todos los tumores en esta localización. Una variedad de carcinoma de células transicionales es el papilar, que crece hacia el interior de la vejiga en forma de dedo o seta. Es un tumor de buen pronóstico.Cuando el tumor está únicamente localizado en la capa más interna de la vejiga sin invadir otras capas más profundas de la pared, se le denomina carcinoma no invasivo o no infiltrante. Cuando el tumor invade la capa muscular de la pared vesical se le denomina invasivo o infiltrante. 

Carcinoma escamoso: supone tan sólo un 2% del total de tumores de vejiga. 

Adenocarcinoma: entre un 1 y un 2% de todos los tumores de vejiga son adenocarcinomas. Es un cáncer que se origina en las células de las estructuras glandulares que revisten ciertos órganos del cuerpo y que luego se propaga a la vejiga. Los sitios primarios más frecuentes afectados por los adenocarcinomas incluyen el pulmón, el páncreas, el seno, la próstata, el estómago, el hígado y el colon.  

Estos dos últimos, por su poca frecuencia, no se tratan en este apartado.

FasesPara poder indicar el tratamiento más adecuado para el cáncer de vejiga, es importante “clasificar” el tumor, es decir, determinar en qué fase se encuentra.

 El sistema que con mayor frecuencia se emplea para su clasificación es el TNM. Estas siglas hacen referencia a 3 aspectos del cáncer: la T se refiere al tamaño del tumor, la N a la afectación o no de los ganglios linfáticos y la M a la afectación o no de otros órganos alejados del tumor de origen. 

Estadios del cáncer vesical según su ubicación en el parénquima de la vejiga:

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Ta: carcinoma papilar no invasivo o confinado a la mucosa. Tis: carcinoma in situ: Tumor superficial plano, que respeta la lámina propia. T1: tumor que invade el tejido conectivo subepitelial o que invade la lámina

propia. T2: tumor que invade la capa muscular vesical. A su vez se divide en: T2a: tumor que invade la capa muscular superficial o la mitad interna. T2b: tumor que invade la capa muscular profunda o la mitad externa.  T3: tumor que invade más allá de la capa muscular o que invade la grasa

perivesical. A su vez se divide en: T3a: invasión microscópica. 

T3b: invasión macroscópica. T4: tumor que invade estructuras adyacentes a la vejiga urinaria. Se divide

en dos: T4a: invasión de la próstata, útero o vagina. T4b: invasión de la pared pélvica

Según esta clasificación del tumor primario, los tumores de vejiga se clasifican en dos grandes grupos: 

Carcinomas superficiales de vejiga: Ta, Tis y T1. Carcinomas infiltrantes de vejiga: T2, T3 y T4. 

 

La clasificación según afectación  o no de los ganglios linfáticos (N):

N0: no existe afectación de los ganglios linfáticos. N1: afectación de un único ganglio menor de 2 cm. N2: afectación de uno o más ganglios menores o igual de 5 cm. N3: afectación de algún ganglio mayor de 5 cm. 

La clasificación según afectación o no de otros órganos alejados (M):

M0: no existe metástasis a distancia. M1: presencia de metástasis a distancia.

Clasificación del grado histológico 

El grado histológico de la OMS es la clasificación generalmente más aplicada en todo el mundo, siendo G el grado histológico de diferenciación: 

Gx: grado de diferenciación no valorado o desconocido. G1: bien diferenciado. G2: moderadamente diferenciado. G3: pobremente diferenciado.  

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En función de estos aspectos, el cáncer de vejiga se agrupa en las siguientes etapas o estadios: 

Estadio 0a: el tumor maligno es un carcinoma papilar no invasivo. Crece hacia el interior de la vejiga sin invadir en profundidad la pared de la misma. No afecta a ganglios linfáticos.

Estadio 0is: se trata de un carcinoma no invasivo que sólo afecta a la capa más superficial de la pared de la vejiga (urotelio). En esta etapa el cáncer no afecta a los ganglios linfáticos.

Estadio I: el tumor traspasa el urotelio y afecta a la lámina propia. En esta etapa el cáncer no llega a la capa muscular ni afecta a los ganglios linfáticos.

Estadio II: el cáncer llega a la capa muscular pero no la traspasa en su totalidad. No hay afectación ganglionar.

Estadio III: el cáncer ha invadido la capa muscular en su totalidad alcanzando el tejido adiposo que rodea la vejiga. Puede afectar la próstata, útero o vagina. En el estadio III no hay afectación ganglionar ni de otros órganos a distancia.

Estadio IV: el cáncer ha atravesado la pared de la vejiga y llega hasta la pared de la pelvis o del abdomen y/o ha afectado a los ganglios linfáticos u órganos a distancia como hígado, huesos y pulmones.

Cistectomía

La cistectomía total consiste en la extirpación total de la vejiga así como de los tejidos y algunos de los órganos que la circundan. En el hombre, se extirpan con frecuencia la próstata y las vesículas seminales y a veces incluso la uretra; y en la mujer, el útero, los ovarios, las trompas de Falopio, parte de la vagina y la uretra. También es posible que se realice una disección de los ganglios linfáticos pélvicos, es decir, la extirpación de los ganglios linfáticos de la pelvis, con el fin de determinar si el cáncer se ha diseminado a éstos. Esta disección influye muy poco en los efectos secundarios de la cistectomía total, mejora la exactitud de la clasificación en etapas y puede hasta curar a algunos pacientes con un compromiso mínimo de los ganglios linfáticos.

Puesto que se extirpa la vejiga, los médicos deben diseñar un mecanismo alternativo para el almacenamiento y la eliminación de la orina del organismo,

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procedimiento que a menudo se conoce como técnica de desviación urinaria, que se describe en detalle en la sección “Creación de la vejiga alternativa y la neovejiga”. Es posible realizar una cistectomía total con preservación de la función sexual en algunos hombres y algunas formas de desviación urinaria pueden obviar la necesidad de un dispositivo urinario externo.

InstrumentalParala intervención, emplena adecuada amos una torre laparoscópica provista de una cámara de 3CCD asociada a una óptica de 0 grados, por su facilidad de manejo y porofrecer esta visión panorámica que faiclita una adecuada orientación durante el procedimiento.

Utilizamos cuatro trocares dos de 5mm, uno de 10mm y uno de 12 mm y un insuflador de alto flujo.

El instrumental imprescindible consta de dos pinzas de agarre frenestradas, una tijera y un disector.

Además, empleamos también una cánula de irrigación-aspiracion walf y una pinza bipolar atlas, que sirve como herramienta de disección roma a la vez que permite una hemostasia de gran calidad con corte asociado. Es preciso disponer asi mismi de porta agujas laparoscópicas y elementos hemosaticos como clips tipo Hem-o-lok de diversas medidas (5 y 10 mm). Para el embolsado de la pieza se una bolsa Endocatch de 15mm y para la linfadenectomia dos bolsas similares de 10mm.

Técnica quirúrgicaLa técnica que describimos a continuación corresponde al desarrollo de un procedimiento totalmente autodidacta, desarrollado luego de haber perfeccionado la técnica de prostatectomía radical laparoscópica.

En la preparación del paciente, el día anterior a la cirugía se le da una dieta líquida y se le indica la ingestión de un frasco de Fosfosoda oral a las 8 AM y 17 PM.

El paciente es ingresado la noche anterior a la cirugía, donde se le coloca un Enema Fosfosoda evacuante del recto y se inicia terapia con Heparina de bajo peso molecular.

Bajo anestesia general el paciente se coloca en posición de litotomía modificada (Fig. 1), la cual permite tener acceso al recto en caso de lesión de éste, y al mismo tiempo permite presionar el periné para facilitar una eventual anastomosis a la uretra.

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En la inducción anestésica se coloca una sonda naso-gástrica y se usa una primera dosis de una Cefalosporina de 1ª generación y Metronidazol, la cuales son repetidas a las 3 horas de la cirugía si es que el procedimiento se prolonga. La sonda vesical se coloca en el campo quirúrgico para su futura manipulación.

Se utiliza apoyo en los hombros para usar luego una posición de Trendelenburg forzada y se inicia la cirugía realizando un neumoperitoneo con punción con aguja de Veress hasta 15 mmHg en posición supraumbilical.

Los puertos de trabajo se colocan de la siguiente manera: un trocar de 10-12 mm supraumbilical para la óptica de 0°, 2 puertos de 10-12 mm en ambas fosas ilíacas, laterales a los vasos epigástricos y a mitad de camino entre el ombligo y el pubis, y 2 trocares de 5 mm paraumbilicales, conformando una figura en W (Fig. 2).

La cirugía se inicia realizando una incisión del peritoneo en forma de U, la cual incluye el fondo de saco recto-vesical en la base y una línea que va entre el ligamento umbilical lateral y el cordón espermático, seccionado los conductos deferentes. Para el procedimiento utilizamos una pinza bipolar en la mano izquierda y el bisturí armónico (Ethicon Endosurgery) en la mano derecha. Se identifica el uréter y se secciona entre Hem-O-Lok, enviando un segmento para biopsia por congelación. Luego se procede a realizar una linfadenectomía amplia que comprende el nervio genitofemoral lateral, la vejiga medial, el pubis distal y la bifurcación ilíaca proximal (Fig. 4). Este tiempo toma aproximadamente 60 minutos para la linfadenectomía bilateral.

El tejido se coloca en una bolsa y se fija a uno de los puertos de 5 mm laterales para ser retirado junto con la pieza de cistectomía.

El tiempo de la cistectomía es como sigue.

Al momento de haber seccionado el peritoneo del fondo de saco identificamos las vesículas seminales pero no las disecamos, para que salgan en bloque con el espécimen. Seccionamos la hoja posterior de Denovilliers y avanzamos controlando los pedículos vesicales superior y

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medio, para lo cual inicialmente utilizamos Endo-Gia (Ethicon Endosurgery), luego Ligasure (Valley-Lab), y últimamente la nueva pinza del bisturí armónico (Ethicon Endosurgery). Una vez controlados los pedículos vesicales, procedemos a seccionar el peritoneo parietal anterior para bajar la vejiga y entrar al espacio de Retzius. Al tener el puerto de la cámara en posición supraumbilical podemos seccionar el uraco, sin riesgo de lesionar la vejiga.

Abrimos con tijera fría la fascia endopélvica a ambos lados, seccionamos los ligamentos puboprostáticos y pasamos un punto en 8 de Vycril 0 con aguja CT-1 al complejo venoso dorsal (paso idéntico al de la prostatectomía radical). En este momento traccionamos la sonda vesical por fuera y la anudamos, para luego poder cortarla por dentro sin perder el balón.

Seccionamos el complejo dorsal y luego la cara anterior de la uretra, identificando la sonda. Traccionamos la sonda hacia el interior, hasta identificar las ligaduras hechas en forma externa, y seccionamos la sonda.

El ayudante toma la sonda con una pinza fuerte y la tracciona hacia cefálico, con lo cual exponemos la cara posterior de la uretra, que se secciona con tijera, y podemos continuar con la disección en forma retrógrada hasta seccionar los pedículos prostáticos, liberando la pieza.

Esta es colocada en una bolsa de polietileno para ser extraída, evitando la eventual contaminación con orina del campo quirúrgico y el riesgo de implante de células tumorales.

Para la extracción de la pieza hemos usado una incisión infraumbilical de 6 cm (Fig. 5) o una incisión de Pfanestiel.

Una vez construido el reservorio (Fig. 6), se reintroduce en la cavidad abdominal y se cierra la incisión para rehacer el neumoperitoneo. El ayudante toma con una pinza firme el extremo del reservorio y se realiza una anastomosis a la uretra con 6 puntos de Vycril 2-0 con aguja UR-6 (Fig. 7), dejando una sonda Foley Silastic 22 Fr. Los tutores ureterales son exteriorizados por uno de los trocares de 10-12 mm y se deja un drenaje aspirativo en la cavidad pélvica (Fig. 8).

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Bibliografía

Castillo OA, Cabello Benavente R, Briones MardonesG, Hernández Fernández C. Cistectomía radical laparoscopia Actas Urol Esp. 2006;30:531-40.

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