Captacin de Embarazo Fecha: ____/____/_____ Hora: _____: _____ AM pmSe realiza captacin de embarazo precoz ( ) _____ sem, tarda ( ) _____sem, a paciente con antecedentes obsttricos de G___P___A____ exp. (___) ____aos. Nacidos Vivos (___), Muertos (___). Menarquia____aos, Frmula menstrual ___/___ das. A.P.P: _______________________A.P.F______________________Condiciones S/Econ. favorables Si ( ), No ( )_______________________ F.U.M: ______/______/______ F.P.P: ______/______/______ Estaba considerada como riesgo reproductivo preconcepcional: NO ( ), Si ( ) ___________________________________.Refiere sentirse bien, Si ( ), No ( ) necesidades fisiolgicas sin ( ), con ( ) dificultad_________________ Duerme y se alimenta bien Si ( ), No ( )_______________EXAMEN FSICOMucosas: Normocoloreadas Si ( ), No ( ) ___________, Hmedas Si ( ), No ( ), Palidez cutneo mucosas No ( ), Si ( ).______________________________________A. Cardiovascular: rea Cardiaca Normal Si ( ), No ( ) ___________Latido visible______R. Cardacos buen tono Si ( ), No ( ), presencia de soplos No ( ), Si ( ), Grado: ___/VI, Pulsos Perifricos presentes Si ( ), No ( ) F.C:______L/min. T.A: _____/______mmhg.A. Respiratorio: Disnea___, Tiraje___, F.R: _____/ min.M. vesicular normal Si ( ), No ( ), Estertores presentes No ( ), Si ( ).____________Examen ObsttricoAbdomen: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Perin e introito vaginal: ___________________________________________________________________________________Examen con Espculo: Vagina coloracin ____________. Paredes: _____________, Secreciones: ________________ O.C.E: _______________________________ Cuello uterino: ________________________________________________________Tacto Vaginal Bimanual: Vagina normotrmica Si ( ), No ( )______________________Cuello uterino: largo ( ), corto ( ), Posicin: ______________________ Orificio Cervical: permeable, No ( ) Si ( ), al retirar mano enguantada se aprecia Secreciones No ( ) Si ( ), ________________________________________________.

Examen de las mamas: hipertrficas ( ), Simtricas ( ), Hiperpigmentadas ( ), Areola y pezn bien desarrollados Si ( ), No ( ), Expulsin de secreciones No ( ) Si ( ): _______________________________________________________A la palpacin por cuadrantes, Dolor ( ), Calor ( ), Consistencia: _____________ Ndulos: _________________, Prolongacin Axilar: Presencia de ganglios No ( ) Si ( ) ___________________________________________________

VALORACIN PONDERAL.PESO: _____ KG. TALLA: _____CM I.M.C: ________% TENSION ARTERIAL: _______/________ MG. TA.M: TS+2XTD/3 T.A.M: _______MMHG

ID: GESTANTE DE ______ SEMANAS____________________________________________________________________________________ORIENTO SOBRE: HIGIENE Y CUIDADOS DE LA GESTANTE. NUTRICIN EN EL EMBARAZO. ASISTIR A CONSULTAS PROGRAMADAS. ____________________________________________________

CITO PARA CONSULTA EVALUADORA EN 15 DAS: ______/_____/_______

________________________________ FIRMA

CONSULTA EVALUADORA FECHA: ____/____/_____ HORA: ____:____AM PM

ANTECEDENTES OBSTTRICOS: G___P___A____ EXP. (___) ____AOS. NACIDOS VIVOS (___), MUERTOS (___). MENARQUIA____AOS, FRMULA MENSTRUAL ___/___ DAS.A.P.P: _________________ F.U.M: ____/____/_____. F.P.P: _____/_____/______.A.P.F: _________________ CONDICIONES S/ECON. FAVORABLES SI ( ), NO ( ) _______________________________________________________________________ESTABA CONSIDERADA COMO RIESGO REPRODUCTIVO PRECONCEPCIONAL: NO ( ), SI ( ) ___________________________________________________________REFIERE SENTIRSE BIEN, SI ( ), NO ( ) NECESIDADES FISIOLGICAS SIN ( ), CON ( ) DIFICULTAD___________________, DUERME Y SE ALIMENTA BIEN SI ( ), NO ( ) OTROS: _________________________________________________________________

EXAMEN FSICOMUCOSAS: NORMOCOLOREADAS SI ( ), NO ( ) HMEDAS SI ( ), NO ( ), PALIDEZ CUTNEOMUCOSAS NO ( ), SI ( )._____________________________________A. CARDIOVASCULAR: REA CARDIACA NORMAL SI ( ), NO ( ) ___________LATIDO VISIBLE______R. CARDACOS BUEN TONO SI ( ), NO ( ), PRESENCIA DE SOPLOS NO ( ), SI ( ), GRADO: ___/VI, PULSOS PERIFRICOS PRESENTES SI ( ), NO ( ) F.C:______L/MIN. T.A: _____/______MMHG. T.A.M: TS+2XTD/3 T.A.M_______MMHG

A. RESPIRATORIO: DISNEA___, TIRAJE___, F.R: _____/ MIN. M.V: NORMAL SI ( ), NO ( ), ESTERTORES NO ( ), SI ( )._____________

Examen ObsttricoAbdomen: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Perin e introito vaginal: __________________________________________________

Ex. de las mamas: hipertrficas ( ), Simtricas ( ), Hiperpigmentadas ( ), Areola y pezn bien desarrollados Si ( ), No ( ), Expulsin de secreciones No ( ) Si ( ): _________________________________________A la palpacin por cuadrantes, Dolor ( ), Calor ( ), Consistencia: _____________ Ndulos: _________________, Prolongacin Axilar: Presencia de ganglios No ( ) Si ( ) _____________________________________________ Valoracin ponderal.Peso: _____ Kg. Talla: _____cm I.M.C: ________%

Evalo Exmenes de laboratorio: __________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

I.D: Embarazo de ______sem. Riesgo Bajo ( ), Alto ( ) X _______________________________________________Pronostico: Materno: _____________________________ Fetal: _________________________________Oriento sobre: -- Higiene y cuidados de la gestante. -Nutricin en el Embarazo.Asistir a Consultas programadas P. Consulta: _____/_____/______

___________________________________ firma