CARIESDEN"'AL:NUEVOSPARADIGMASDental caries: new paradigms

RESUMEN

Pérez Luyo, Ada Gabriela CD, Mg. 1

El propósito de este artículo es presentar los nuevos conocimientoscientíficos respecto a la caries dental, y que comprende: (1) El compor-tamiento de la placa dental, como biopelícula, en la etiología de la enfer-medad; (2) Elorigen infecciosode la caries desde un enfoque de oportunismobacteriano; (3) Laimportancia de actuar sobre la transmisión vertical delStreptococcus mutans ; (4) El proceso dinámico de la dolencia y, (5) Eltratamiento de la caries dental basado en el modelo médico empleandomedidas preventivas y terapéuticas más conservadoras.

Palabras clave:. Caries Dental,. biopelicula,. etiologia. tratamiento,

ABSTRACT

The pupose of this article is to display the new scientific knowledges re-garding dental caries, it includes: (1) The behaviour of dental plaque as abiofilm in the etiology of the disease; (2) The infectious origin of dentalcaries from a point of view of bacterial opportunism; (3) The importanceof focusing toward the vertical transmission of mutans streptococci; (4)The dynamic progress of the disease and (5) A medical approach to dentalcaries using more conservative preventive and therapeutic methods.

Key Words:

. Dental caries,

. biofilm,

. etiology

. treatment,

INTRODUCCiÓN

El desarrollo de las ciencias tanto como de lainvestigación han estado siempre influídos porparadigmas. Unparadigma puede modelar la manera enla cual los investigadores construyen una secuenciacausal. El término paradigma en este caso se empleapara describir los conceptos teóricos que guían a unadeterminada ciencia.

Cuandouna teoría o concepto deviene en un paradigma,éste es solo destituído una vez que un paradigmaalternativo pueda reemplazarlo. Sin embargo, latransición no es un proceso cumulativo, o un proceso enel cual uno expande los conocimientos basados sobre elviejo paradigma, por el contrario, la transición necesitará

de una reconstrucción tanto de los conceptos teóricoscomo de los métodos e interpretaciones empleadas enel pasado.

Cuando se trata con enfermedades los paradigmasinevitablemente tienen una influencia decisiva en comodiagnosticamos, prevenimos y tratamos la enfermedad,como es el caso de la caries dental.

El objetivo de este artículo es presentar los aportescientíficos relacionados a esta dolencia y que estánconduciendo a una nueva comprensión de la etiología yproceso de la enfermedad y, como resultado de ello, aun replanteamiento en las estrategias para sutratamiento y control.

1 ProfesoraAsociadade la Facultadde Estomatología,DepartamentoAcadémicode Estomatologíadel Niñoy el Adolescente.UniversidadPeruanaCayetanoHeredia.LimaPerú.

Odontol Pediatr Volumen5 N"2, Julio - Diciembre2006 ~

, Ada Pérez

LA BIOPElÍCULA DENTAL

Las nuevas técnicas de microscopíaelectrónica y el desarrollo de labiología molecular han contribuídoa mejorar el entendimiento de labiología de la placa dental, la cual,como se ha evidenciado, presentatodas las propiedades y estructurade una biopelícula (1).

Costerton, en 1978, introdujo el tér-mino de biopelícula, definida comouna formación de agregados bacte-rianos, usualmente existentes comocomunidades cercanamente asocia-das, que se adhieren a una variedadde superficies naturales o artificia-les, en un medioacuosoque contieneuna concentración suficiente de nu-trientes para sostener las necesida-des metabólicas de la microbiota (2).

La confirmación que la placa su-pragingival presenta una arquitec-tura más abierta, con canales deagua atravesando su estructura(3); elcambio de expresión genética de unabacteria que crece dentro de unabiopelícula que cuando lo hace enestado aislado (4);y la resistenciaincrementada de la biopelícula den-tal a los antibióticos(5,61,ha permitidocomprender la importancia que tienela placa dental en la etiología de estaenfermedad y establecer las posiblesestrategias para su control (711).

La caries dental es considerada unaenfermedad compleja causada porun desequilibrio fisiológico entre eltejido mineral dental y el fluido dela biopelícula(12).Elloimplicaque unalesión puede desarrollarse siemprey cuando se permita que una bio-película madure y permanezca porun tiempo prolongado. Sinembargo,la microflora oral habitual juega unpapel activo en el mantenimiento dela salud de la boca, por lo que lasestrategias deberían enfocarse másen el control que en la eliminaciónde los microorganismos (13).

CARIESDENTAL - ENFERMEDADINFECCIOSA

Los dos grupos principales de bac-terias implicadosen el inicioy desa-rrollo de la caries dental son del

~

grupo Mutans Streptococci y Lacto-bacilli, respectivamente; siendo lasespecies de S. mutans y S. sobrinuslas principalmente asociadas con laenfermedad (14).Sinembargo, pare-ciera que el S. mutans no tiene unpapel específico en el desarrollo dela dolencia y más bien el sobrecreci-miento de esta especie se explicaríapor un desequilibrio en la homeos-tasis de la biopelícula dental. Si lahomeostasis de la microflora oral sepierde, ocurre entonces una infec-ción oportunista, como bien se expli-ca en la hipótesis de la placa ecoló-gica propuesta por Marsh (15,16).Laenfermedad vendría a ser el resul-tado de los cambios ocurridos en elbalance de la microflora que resideen la placa, como consecuencia dela modificación de las condicionesmedioambientales locales. Porejem-plo, las condiciones repetidas de unpHbajo en la placa luego del consu-mo frecuente de azúcares que favo-recen el predominio de las especiescariógenas, y la disminucióndel flujosalival (Fig. 1).

Porotro lado, se ha determinado queproporciones relativamente altas deSMpueden persistir sobre las super-ficies dentales sin que se desarrollecaries, mientras que en otros casosla enfermedad se desarrolla aún enla ausencia de estos microorganismos

(17)Y que son otras especies de es-treptococos las que estarían ocasio-nalmente involucradas en el iniciode la enfermedad (18).La realizaciónde estas y otras investigaciones hanllevado a que el concepto de cariesdental, como enfermedad infec-ciosa, sea replanteado (19).

ADQUISICiÓNY TRANSMISiÓN

Si bien, se ha asumido por décadas,que la cavidad oral del infante es co-lonizada por los SMsólo después dela erupción de la dentición primaria,estudios recientes han demostradoque la colonización puede ocurriraún antes de la erupción dental (20,211.Se ha determinado que los surcosdel dorso de la lengua parecen serun nicho ecológico importante(22,23).

Se ha reportado también la existen-cia de una "ventana de infectivi-

dad", comprendida entre los 19 y 31meses de edad del infante, durantela cual ocurre la colonización del SM(24).Sin embargo, otros estudios hanencontrado que la adquisiciónpuedeocurrir antes de este rango de edady, que cuanto más temprana ésta seproduzca más alta será la probabi-lidad de que el niño desarrolle laenfermedad(25, 26).La adquisicióntemprana del SMes un factor deriesgo importante para el desarrollo

HIPÓTESIS DE LA PLACA ECOLÓGICA

Excesodeazúcar

pHNeutro

Producciónde ácido

pHácido

S. sanguisS. gordonii

Salud

CAMBIOECOLÓGICO

MSLactobacilli Caries

En la hipótesis de la placa ecológica la caries dental sería el resultado de lasperturbaciones del medio, conduciendo a un cambio ecológico.(Adaptado de: Marsh PD. Microbial ecology of dental plaque and its significance in health anddisease 1151).

Figura 1

8 ] Odontol Pediatr Volumen 5 W 2, Julio- Diciembre 2006

Caries dental: nuevos paradigmas

de la caries de aparición tempranay la experiencia de caries futura delni ño (27-29).

La adquisición de este microorga-nismose produce tanto por transmi-sión vertical de la madre hacia elinfante(30-32)como por transmisión ho-rizontal, es decir, entre los miembrosde un grupo (33).Para que esto ocurrade manera exitosa serían varios losfactores asociados, tales como,tamaño del inóculo, frecuencia delas inoculaciones y dosis mínima deinfección (34).Un estudio reciente ha

reportado que factores neonatalestambién pueden influir en la adquisi-ción temprana del SM(35).

ETIOLOGíA

Al considerar que la caries dentalprocede del grupo de enfermedadescomunes consideradas como "com-

plejas" o "multifactoriales", talescomo el cáncer, enfermedades car-díacas, diabetes y ciertas enferme-dades psiquiátricas, se debe com-prender que no existe un único fac-tor causal (19).Diversas publicacionescientíficas han tratado de identificarqué factores están asociados con eldesarrollo de la enfermedad(36-44);mientras otras proponen modelos quepuedan ayudar a determinar el riesgode caries de un individuo(45-47).

Elconcepto de riesgo de caries, asícomo la diferenciación entre lo quees un factor de riesgo, factor pre-dictor de riesgo y factor indicadorde riesgo, ha sido profundamentetratado(48-50).Enbase a las investiga-ciones realizadas sobre este aspectose ha desarrollado inclusive un pro-grama computarizado que emplea unmodelográfico ilustrando de manerainteractiva los factores de riesgo delpaciente. Este programa, deno-minado Cariogram, puede ser utili-zado por el clínico como una herra-mienta que guíe hacia una adecuadaestimación del riesgo de caries (51,52).Laimportancia de la evaluación delriesgo de caries radica en que es unaayuda para establecer un plande tra-tamiento adecuado de la enfer-medad en sí y no sólo del daño pro-ducido, es decir, la lesión de caries.

CARIESDENTALCOMOPROCESODINÁMICOEnla actualidad, se reconoce que lacaries dental es un proceso dinámicoque se produce en todas las superfi-cies cubiertas de placa y que incluyela pérdida del contenido mineral delesmalte y su reposición, en el que lasuperficie del esmalte actúa comouna matriz de difusión (53-56).

Ladesmineralización se inicia por laacción de los ácidos orgánicos pro-ducidos durante el metabolismobacteria no de los carbohidratos pre-sentes en la cavidad oral. Esta pro-ducción de ácido crea un ambientecon un pHmenor en la superficie delesmalte, produciéndose una subsa-turación en la concentración deiones calcio y fosfato en los fluidosque rodean al esmalte (fluído de laplaca y saliva), facilitando así ladisolución de los cristales subsu-perficiales (53-55).

El procesocontrario es la remine-ralización, que ocurre cuando elácido dentro de la placa es amor-tiguado por la saliva, permitiendoque iones calcio y fosfato salivalesretornen al tejido dental, formán-dose nuevo mineral sobre las super-ficies cristalinas remanentes par-cialmente disueltas. Si este proceso

FACTORESPROTECTORES

Flujo salival y sus componentes

Flúor, calcio y fosfato

Antibacterianos

Componentes dietéticosprotectores

se da en presencia de fluoruro ladifusión de estos iones se verá aúnmás facilitada, dando como resul-tado una superficie cristalina muchomás resistente a ataques ácidosposteriores (53-57).

La comprensión del proceso de des-mineralización-remineralización hallevado a que se propongael concep-to del "caries balance", es decir, "elequilibrio de caries" (58-591.Este con-cepto busca simplificar los factoresclaves comprometidos en la progre-sión o regresión de la caries dental,con el fin de hacerlo aplicable en lapráctica clínica y de fácil compren-sión para el paciente. Enél, el proce-so de caries es representado comouna balanza que contiene, por un la-do, los factores protectores y, porel otro, los factores patológicos(Fig. 2). Si los factores patológicosson mayores que los factoresprotectores, entonces la lesión decaries progresa; en una situacióncontraria, la lesión se detiene o aúnmás, ésta puede revertirse.

Es claro que, a nivel del pacienteindividual, el proceso de esta enfer-medad tiene que ser abordado du-rante un tiempo extenso para regu-lar cada uno de los factores impli-cados en el proceso.

FACTORES PATOLÓGICOS

Función y flujo salival reducidos

Bacterias productoras de ácidoConsumo frecuente decarbohidratos

G CARIES""'1

Ilustración que representa el concepto del "equilibrio de caries" entre los factorespatológicos y los factores protectores.(Adaptado de: Featherstone JDB. Caries prevention and reversal based on the caries balance [591).

Figura 2

Odontol Pediatr Volumen5 W 2, Julio - Diciembre2006 ~

~

Ada Pérez

TRATAMIENTO Y CONTROL

El modelo de atención clínica de lacaries dental está cambiando de unmodelotradicional, en el cual el den-tista elimina las estructuras dentalesdesmineralizadaspara reemplazarlaspor un material inerte, hacia unmodeloen el cual el clínicoconsideraa la caries dental como una en-fermedad infecciosa, en la que laslesiones son los signosque aparecena través del tiempo, y por lo tantoes tratada en base al diagnóstico dela actividad de caries, instauraciónde medidas preventivas individua-lizadas con el fin de lograr la remi-neralización de las lesiones, controlde las lesiones hasta la confirmaciónde la remineralización, y la reali-zación de procedimientos restau-radares sólo en lesiones que presen-tan cavidad. Al primero de estosmodelos se le denomina "modeloquirúrgico" siendo una de sus prin-cipales desventajas la realización desobretratamientos, en donde todaslas lesiones de caries son tratadasde la misma manera, sin tomar encuenta los factores de riesgo o la

actividad de la lesión (Fig. 3). Alsegundo se le denomina "modelomédico", que, a diferencia del an-terior, presenta un enfoque preven-tivo, no invasivo, teniendo comoprincipal objetivo el preservar laintegridad de la estructura dentalincrementando la oportunidad de suconservación en la arcada durantetoda la vida de un individuo (60,64).

La interrogante que se puede plan-tear sería entonces "¿cuál es la me-jor manera de tratar la enfermedadcaries dental? Deacuerdo a la infor-mación presentada líneas arriba,podría decirse que, para poder pla-near un tratamiento clínicoapropia-do, el profesional requerirá de unconocimiento firme acerca de laetiología y dinámica de la enfer-medad, de la evaluación e inter-pretación correctas del riesgo decaries y, finalmente, qué proce-dimientos, según la evidencia cientí-fica, han demostrado ser efectivospara el tratamiento ycontrol de estaenfermedad.

Ausencia deprevención

Adulto Mayor

Erupción

MODELO QUIRÚRGICOINVASIVO

'-~

CONCLUSiÓN

Elabordaje de la caries dental comoenfermedad infecciosa requiere deun cambio en la manera como elclínicodebeenfocar la prevención,tratamiento y control de estadolencia.

Este cambio de conducta, que esconsecuencia del mejor entendi-miento de los factores asociados aldesarrollo de la enfermedad asícomo de la evolución de su proceso,exige que el profesional dirija susacciones de un modelo "quirúrgico"tradicional hacia un modelo "mé-dico" conservador cuyas estrategiascomprenden la evaluación del riesgode caries tanto de la madre comodel niño; retraso de la colonizacióndel SMen el infante; reducción delos niveles de bacterias cariógenas;administración de fluoruros; empleode agentes antimicrobianos; detec-ción y tratamiento temprano delesiones de caries incipientes y rea-lización de procedimientos restau-radares invasivos conservadores deaquellas lesiones activas con pre-sencia de cavidad.

Adolescente

)/~c..~/

AdultoLa ausencia de prevención conduce a la pérdida del diente(adaptado de Lasfargues JJ. Evolution des concepts en odontologie conservatrice. Du modele chirurgical invasif au modele médical préventivel66I).

Figura 3

10 ) Odontol Pediatr Volumen 5 N" 2, Julio - Diciembre 2006

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~~ ~~.~ --'"-~.~Caries dental: nuevos paradigmas

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