Caso clinico II

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51ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE – Año Académico 2011

Responsable: Mg. Carmen Quintana Del solar

ANAMNESISO

INTERROGATORIO

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1. FILIACION Nombre del paciente: Ignación León Kendra Lizbeth Apelativo: Kina Fecha de nacimiento: 02/02/07 Edad: 4a 2m Lugar de nacimiento: Lima Grado de instrucción: Pre-escolar N° de hermanos: 5 Orden que ocupa: 5 Persona Responsable: León Espillco Primitiva Parentesco: Madre Domicilio: Mz 185 Lt 04 Huáscar Distrito: San Juan de Lurigancho Teléfono: 387033

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2. MOTIVO DE LA CONSULTA (Referido por la madre):“Mi niña tiene una piezas que le duele espontáneamente, a veces le doy pastillas, quisiera que le curara ese diente”.

2.1. MOTIVO DE LA CONSULTA:

Madre refiere preocupación por que su niña presenta dolor espontáneo, prolongado, y que cesa ala medicación, en una pieza postero inferior. Paciente llego sin sintomatología a la consulta.

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3. EVALUACION DE ANTECEDENTES DE SALUD:3.1. ANTECEDENTES FAMILIARES:

¿Algún miembro de su familia sufrió o sufre de?:Ninguno

3.2. ANTECEDENTES PERSONALES:TIPO DE PACIENTE: niña3.2.1. FISIOLOGICOS:

3.2.1.a PRENATALES: De la madre durante la gestación.Edad: añosTomo vitaminas: Si (Acido Fólico, Fierro, Supradim)

3.2.1.b TRANSNATELES: Del parto.A término, sin anomalías al momento del nacimiento.

3.2.1.c POSNATALES:ALIMENTACION:

- Lactancia: Ambas- Tipo:

o Materna: hasta los 3 meses, exclusivamente.o Mixta: hasta los 2 y medio años; como

complemento en las noches la leche artificial.

Alimentación mixta: prefiere los alimentos blsndos

Mastica bien y no ingiere alimentos licuados

Necesita agua para pasar los alimentos: Si

Usa edulcorantes como el azúcar, y la miel, indiferentemente.

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3.2.2. ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:

Paciente presento resfríos e infección a la garganta eventuales

Nunca ha estado hospitalizado

3.2.3. TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL

a. DEL NIÑO:

Poco Colaborador – introvertido

b. DE LOS PADRES:

Determinan límites, amonestan

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3.2.4. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO DEL NIÑO:

TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORES:

Restauraciones por caries dental, aplicación de flúor.

EXPERIENCIA ODONTOLOGICA PREVIA:

Agradable, se muestra muy animada con el tatamiento

HABITOS:

A. De higiene oral:- Se cepilla los dientes: si- Cuantas veces al día: 2 veces- Con pasta dental: Si- Supervisado al cepillarse: Si- Usa enjuagatorios: No

B. Nocivos:- Respiración: Bucal- Otro: Rechina un poco lo dientes

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INTERPRETRACION Y RESUMEN

Paciente de 4 años 2 meses de edad de género femenino. Que acude a la consulta con su madre, porque su niña presenta sintomatología en una pieza postero inferior. Nació a término, sin complicación alguna. La madre tomo vitaminas como ácido fólico, fierro y el complemento Supradim durante el embarazo. Paciente recibió lactancia materna exclusiva por 3 meses; luego lactancia mixta. Sufrió de resfriados comunes eventuales. Vacunas completas. Es introvertida, poco colaboradora, inquieta. Experiencia odontológica previa agradable. Se cepilla los dientes 2 veces al día. PACIENTE SIN RIESGO APARENTE AL TRATAMIENTO ODONTOLOGICO.

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EXAMEN CLINICO

GENERAL

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1. ECTOSCOPIA: ABEG, ABEH, ABEN

PESO: TALLA: 95 cm TEMPERATURTA:

ESTADO DE CONCIENCIA: Normal, despierto y alerta a los estímulos.

PIEL Y ANEXOS: Piel tibia elástica, sin sudoración, color trigueño, cabello largo, castaño oscuro, con buena inserción capilar. Uñas sin cambio de coloración bien implantada, delgada. Ojos medianos, negros, cejas medianamente pobladas y pestañas cortas bien implantadas, uniformes. Parpados superiores en buen movimiento, ejes visuales normales. Nariz y orejas de diámetros proporcionales.

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Uniformemente distribuido.

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2. EXAMEN CLINICO REGIONAL

2.1 EXTRAORAL:

CRANEO : mesocéfalo

CARA : mesofacial, simétrica

PERFIL (A-P) : ligeramente convexo

RESPIRACION : mixta

A.T.M. : Apertura normal, sin ruidos ni chasquidos ante los movimientos mandibulares.

GANGLIOS : No se palparon adenopatías

CUELLO : Cilíndrico, corto

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2.2 INTRAORAL:

LABIOS: color rosado oscuro, gruesos, simétricos, ligeramente resecos, no se observo lesiones.

CARRILLO: Color rosado coral, textura lisa, brillante, bien irrigados, no se observan lesiones

FRENILLOS: frenillo superior de inserción media, simétrico a la línea media. Frenillo inferior de inserción baja.

PALADAR:

Duro: color rosado pálido, mediano forma ovoidea; rugas palatinas pronunciadas y escazas, rafe medio bien definido.

Blando: movilidad fisiológica, color rosado coral, bien irrigado, depresible.

OROFARINGE: úvula periforme, centrada, movilidad fisiológica. Presencia de reflejo nauseoso normal.

LENGUA: papilar normales, definidas, sin lesiones aparentes, punta lingual en forma de V, dificultad para llevarla hacia el paladar. No presenta identaciones; saburra nivel de los dos tercios posteriores.

PISO DE BOCA: poco profundo, bien vascularizado, frenillo lingual de inserción baja.

GINGIVA:

Encía adherida: color rojizo.

Encía libre: color rosado pálido, conservada

SALIVA: fluida, transparente, escaza.

DIENTES: Dentición decidua, 20 piezas en boca.

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2.3 ANALISIS DIENTE POR DIENTE:

CUADRANTE SUPERIOR DERECHO:

Diente 55

Fosita y surco distal pigmentados, color marrón.

Diente 54

Fosita mesial y distal con pigmentación amarillenta.

Diente 53

Observa fisura a nivel palatino de coloración negruzca; desgaste incisal.

Diente 52

Observa fosita de color amarillento a nivel de la superficie mesial y cervical

Diente 51

Cavidad a nivel del tercio vestibular cervical, color marrón claro. Cavidad de pequeña amplitud a nivel mesio palatino de fondo marrón claro.

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CUANDRANTE SUPERIOR IZQUIERDO

Diente 61

Destrucción del tercio distal vestibular q compromete cara mesial y palatina, de fondo amarillento.

Diente 62

Cavitación a nivel de la cara mesial de fondo amarillento.

Diente 63

Desgaste a nivel incisal

Diente 64

Pigmentación de color marrón a nivel de las fositas mesial y distal en la cara oclusal.

Diente 65

Pigmentación de coloración marrón a nivel de las fosas central y mesial en la cara oclusal; y a nivel del surco palatino.

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CUADRANTE INFERIOR

Diente 75

Se observa cavidad a nivel de la fosa distal, de fondo marrón oscuro. Pigmentación a nivel del surco vestibular

Diente 74

Cavidad ocluso distal que compromete casi la mitad de la cara oclusal, que presenta sintomatología a la exploración

Diente 73

Desgaste a nivel incisal.

Diente 71

Pigmentación marrón claro a nivel del tercio cervical de la cara vestbular.

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CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO

Diente 83

Desgaste a nivel incisal

Diente 84

Cavidad a nivel oclusal mesial, de fondo marrón claro. Restauracón defectuosa a nivel ocluso disto lingual de coloración amarillenta.

Diente 85

Fosas y fisuras de coloración marrón.

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2.4 ANALISIS DE LA OCLUSION:

DENTICION: Decidua

ARCO BAUME : Tipo II superior e inferior.

RELACIONES DENTARIAS:

Planos terminales:

Derecho: Recto

Izquierdo: Recto

Relación Canina:

Derecha: Clase I

Izquierda: Clase I

Arco superior: Ovalado

Relación incisal:

Overbite: 80%

Overjet: 3mm

Línea media: Desviación de 1 mm a la derecha

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3. ODONTOGRAMA DE INGRESO DENTICION DECIDUA

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4. INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO (Greene y Vermillon)

SUPERIOR INFERIOR

M I M M I M Total I Total M Promedio

3 1 3 2 1 2 2 10 2

Riesgo: ALTO

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EXAMENRADIOGRFICO

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RADIOGRAFIASINTRAORALES

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PERIAPICAL

POSTERIOR IZQUIEDA

- Pieza 74: se observa imagen radiolúcida a nivel coronal distal profunda muy cercana a cámara pulpar

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MODELOSDE

ESTUDIO

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ANALISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICION DECIDUA

Fecha de toma de impresiones:

PLANO VERTICAL: Over Bite 80%PLANO SAGITAL: Over Jet 3mm

Relación Molar

Derecha Izquierda

Recto Recto

Relación Canina

Derecha Izquierda

Clase I Clase I

Plano de Oclusión

Derecha Izquierda

Normal Normal

PLANO TRANSVERSAL

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Línea media Desviación hacia la derecha 1 mm

Mordida cruzada posterior Ausente

VISTA OCLUSAL

SUPERIOR:

FORMA DE ARCOOvoidea

FORMA DE PALADARProfundo

INSERCION DE FRENILLOSLABIAL

Bajo

LATERALES:No registrable

TRASTORNOS DEL DESARROLLO

Facetas de desgaste

Pzas: 53, 63

GIROVERSIONES

I. Mesioversion pzas. 51, 52

II. Disto vestivulo veersion. 53, 63

Diastemas Si

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Si

INFERIOR:

FORMA DE ARCOCuadrática

INSERCIÓN DEL FRENILLO

LINGUAL

Corto

LABIAL

Medio

LATERALES

No Registrable

TRASTORNOS DEL DESARROLLO

Facetas de desgaste

Pzas: 73, 83

GIROVERSIONES

IV. Mesioversion pzas. 71, 72

V. Supraversion pzas. 73, 72, 72, 81, 82, 83

Diastemas SI

Apiñamientos

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No

ESPACIO DE PRIMATES

5 6

Presenta Presenta

Presenta Presenta

8 7

INTERPRETACION Y RESUMEN

Paciente presenta un overbite 80% y overjet 3mm,una mordida profunda. Relación molar derecha e izquierda tipo escalon recto. Presenta relación canina tipo II, tanto derecha y izquierda. Arco superior ovoideo, paladar profundo, frenillos de inserción baja. Arco inferior cuadrático. Se observan algunas facetas de desgaste, algunos giros versiones en el sector anterior. Presencia de diastemas en el sector anterior, y apiñamiento en el sector anterior superior.

Apiñamientos

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ANALISISFOTOGRAFICO

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FOTOSEXTRAORALES

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FOTOGRAFIA FRONTAL

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Paciente con cráneo mesocéfalo y forma de cara mesofacial

Rostro redondeado ligeramente asimetrico y constitución mediana, tez trigueña.

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Paciente de cabello largo, lacio, reseco, de color castaño claro.

Frente medianamente amplia, y pronunciada.

Cejas semi pobladas, amplias, ojos medianos redondos y alargados

Nariz mediana, orificios nasales amplios.

Labios rosados oscuros de tamaños medianos y ligeramente resecos, con ligeras asimetría

Cuello pequeño, cilíndrico.

LÍNEA MEDIA.

La cara se divide en sus dos mitades por medio de una línea que biseca el trichum, Glabela, subnasal y mentoniano

El paciente presenta aparente asimetría,

LOS TRES TERCIOS.

En el paciente el tercio medio (glabela - subnasal) e inferior (subnasal- mentoniano) ligeramente de mayor amplitud

CONCLUSIONES:

Paciente mesocéfalo y meso facial, con aparente y ligera asiemtria al trazo de la línea media. Tercios asimétricos, siendo el tercio medioe inferior de una aligera mayor amplitud.

FOTOGRAFIA DE PERFIL

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Perfil convexo, mejillas bien desarrolladas.

Cabello delgado, lacio largo, de color castaño claro

Cejas semipobladas, pestanas ligeramente curvas y cortas.

Nariz de tamaño mediano.

Labios prominentes

Mentón redondeado y pronunciado

Estudio de los tres tercios

Tercio inferior: esta delimitado por la línea que pasa por le punto subnasal y la línea que pasa por el punto mentoniano. En el paciente este tercio inferiror es ligeramente de mayor amplitud que los otros dos.

Estudio de los dos tercios inferiores

Se mide verticalmente desde el nasion hasta el mentoniano. Este se divide en dos partes:

Tercio inferior:la longitud desde el punto subnasal hasta el punto mentoniano debe representa el 70% del total.

Estudio del tercio inferior

La longitud desde el punto subnasal hasta el limite inferior del labio superior debe representar 1/3 de la altura del tercio facial inferior. En el paciente se observa que esta medida es ligeramente menor a lo esperado.

Conclusiones:

La medida del perfil del tercio facial inferior es mayor a la del tercio fácil medio y este es mayor al del tercio facial superior, correspondiente al crecimiento fisiológico normal de la cara.

Las medidas reales presentan una ligera discrepancia en relación con las medidas ideales.

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FOTOGRAFIASINTRAORALES

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VISTA FRONTAL

TEJIDOS BLANDOS:

Encía libre: Rosado pálido, de textura lisa; brillante, bien hirrihado.

Encía adherida: Rojiza, lisa y brillosa .

Frenillo labial superior alto poco visible, Frenillo lateral izquierdo de inserción alta.

No se observa el frenillo central inferior. Frenillos laterales inferiores de inserción baja.

Carrillos rosados coral, bien irrigados, e hidrtados.

TEJIDOS DUROS:

Dentición temporal. Se observan manchas coloración marrón oscuro en las piezas antero superiores.

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VISTA OCLUSAL INFERIOR:

TEJIDOS BLANDOS:

Forma de la arcada: trapezoidal

Piso de boca: bien irrigado y hidratado.

Encías: color rojiza y prominente a nivel de la pieza 74

TEJIDOS DUROS:

Dentición temporal

Lesión cariosa moderada pieza 85, 75

Lesión cariosa con aparente compromiso pulpar en piezas 74

Restauraciones defectuosa en pieza 84

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VISTA OCLUSAL INFERIOR

TEJIDOS BLANDOS:

Forma de la arcada: semicircular.

Paladar duro: rosado pálido, profundo, rugas palatinas poco prominente y escazas.

Papila incisal prominente y rojiza.

TEJIDOS DUROS:

Dentición temporal

Incisivos centrales mesiogiroversadas

Lesiones cariosas incipientes en las piezas en fosas y surcos de las molares

Espacio de primates en el lado izquierdo

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MANEJO DE LA CONDUCTA

Nombre del paciente: Ignación León Kendra Lizbeth Edad: 4a 2m

Nombre de la madre: Primitiva León Espillco

I. Información clínica

Talla: FR: Pulso: PA: Peso:

Presenta alguna enfermedad: ninguna

II. Información de la conducta del paciente

Paciente poco colaboradora, inquieto, impaciente, se aburre con facilidad

III. Clasificación de la conducta

Del niño: introvertido - ansioso

Del los padres: determinan límites – amonestan

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FICHA DIETETICA:

ALIMENTO HORA 1°Dia(sábado) 2°Dia(domingo) 3°Dia(lunes) 4° Día(martes)

DESAYUNO

7:30AM

1 taza de avena con leche (1cdt de azúcar)

1 pan con camote

1 taza de leche con milo (1cdt de azúcar)

Pan con tamal

1 taza de avena con lechen(1 cdt de azúcar)

1 pan con huevo

1 taza de quinua con manzana (1cdt de azúcar)

Pan con mermelada

EXTRAS

11:00AM Mazamorra de plátanos

2 plátanos

1 vaso de yogurt

1 manzana

1 vaso de refresco de gelatina

2 mandarina

ALMUERZO

1:00PM

Seco de pollo

1 vaso refresco (1cdt de azúcar)

Tallarines con papa a la huancaína

Limonada (1 cdt de azucar)

Lentejas con pescado frito

1 vaso de refresco (1 cdt de azúcar)

Alverjitas con seco de pollo

Refresco (1cdt de azúcar)

EXTRAS

4:00PM

Mazamorra morada

Arroz con leche 1 vaso de yogurt

1 paquete de galletas

Mazamorra de sémola

CENA

8:30PM

Sopa de pollo Caldo de gallina Arroz chaufa Pollo frito con arroz

EXTRAS 9:00

Vaso de yogurt Taza de leche

(1 cdt de azúcar)

Vaso de leche fresca (sin azúcar)

Vaso de leche

(1 cdt azúcar)

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ANALISIS DIETETICO

ALIMENTO

(forma)

1°dia 2°Dia 3°dia 4°dia Total

diario

SOLIDO galletas Pan c/mermelada 2

LIQUIDOS Avena

Mazamorra platanos

Refresco

Mazamorra morada

Yogurt

Milo

Yogurt

Limonada

Arroz con leche

Leche c/ azúcar

Leche c/azúcar

Gelatina

Refresco

yogurt

Quinua c/azúcar

Refresco

Mazamorra de sémola

Leche c/azucar

18

TOTAL (S+L)

5 5 5 5 20

TOTAL SOLIDO + LIQUIDOS = 20 /4 = 5 riesgo alto

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CONSEJO DIETETICO

(para la madre o tutor)

Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niña Kendra Lizbeth Ignación León, se recomienda:

Disminuir el consumo de bebidas y refrescos que contengan altas cantidades de azúcares extrínsecos.

Aumentar la ingesta de verduras fibrosas.

Disminuir el consumo de golosinas como galletas o cereales ya que estos tienen consistencia adherente y promueven el desarrollo de placa blanda.

Disminuir el consumo diario de mazamorras puesto que contiene azúcar en su composición

Disminuir el consumo de bebidas azucaradas en la noche, ya que incrementan el riesgo de caries dental si es que no hay un correcto cepillado.

Recordar a la madre que debe cepillar a su niña después de cada comida y en especial antes de acostarse con el objetivo de evitar caries en su niña.

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DETERMINACION DE RIESGO ESTOMATOLOGICO

1. Salud General

Sin riesgo aparente al tratamiento odontológico.

2. Experiencia de Caries

Número de piezas pigmentadas y blancas:

N° 13 RIESGO ALTO

3. Índice de placa bacteriano

I.H.O. = 2 RIESGO ALTO

4. Análisis Dietético

Numero de exposiciones de azúcar extrínseca

PROMEDIO = 5 RIESGO ALTO

De acuerdo a los tres puntos anteriores se concluye que KENDRA IGNACIÓN LEON presenta un RIESGO ESTOMATOLOGICO ALTO sin riesgo aparente al tratamiento odontológico.

DIAGNOSTICO

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A. SISTEMICO:

Paciente de género masculino de 4 años y 2 meses de edad con aparente buen estado salud general

B. ESTOMATOLOGICO:

1. TEJIDOS BLANDOS :

- Gingivitis leve generalizada

2. TEJIDOS DUROS:

SURCO Y FISURA PIGMENTADAS

- Temporal: 55 (O – SD); 54 (FMO); 53 (P); 64 (FM-D); 65 (O – P), 75 (V)

CARIES DENTAL:

I. Lesiones cariosas reversibles

- - -

II. Lesiones cariosas irreversibles incipientes o superficiales

52 (MC); 51 (V C – DP); 62 (M), 71 (VC); 85 (SO)

III. Lesiones cariosas irreversibles moderadas

61 (DVP); 75 (OD); 84 (OM – OD)

IV. Lesiones cariosas irreversibles profundas

i. Con lesión pulpar irreversible: 74

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PRONOSTICO

- COMPLEJIDAD DEL CASO: Regular

- COMPORTAMIENTO: Paciente inquieto, y que colabora por momentos

- MOTIVACION: Se encuentra motivado con el tratamiento. Madre se muestra una actitud colaboradora al tratamiento

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PLAN DE TRATAMIENTO

A. FASE SISTEMICA: No requiere

B. FASE ESTOMATOLOGICA

1. ADECUACIÓN DEL MEDIO BUCAL

Terapias pulpares de emergencia: 74

Profilaxis

2. MEDIDA PROMOCIONAL O EDUCATIVA (higiene)

• MOTIVACIÓN

• APRESTAMIENTO: Reconocimiento de los elementos odontológicos

• FISIOTERAPIA (Fase educativa y preventiva de higiene oral): Educación y motivación para la salud oral al niño y a los padres

Importancia de la salud bucal

Proceso de formación de placa bacteriana y caries dental. Relacionar con la placa y el consumo de azúcar

Importancia del flúor

Técnica de cepillado y uso del hilo dental.

• CONTROL DE PLACA BACTERIANA

Índice de O’Leary.

Profilaxis

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• ASESORAMIENTO DIETÉTICO

Realizar análisis y consejo dietético.

3. MEDIDA PREVENTIVA

• APLICACIÓN DE SELLANTES

Invasivos: Pieza 55 (O – SD); 54 (FMO); 53 (P); 64 (FM-D); 65 (O – P), 75 (V)

• FLUORIZACIÓN: aplicación de flúor gel acidulado, al 1,23% (1 vez por semana durante un mes)

4. MEDIDAS CURATIVAS

• RESTAURACIONES CON IONÓMERO DE VIDRIO:

Simples: Piezas 52 (MC); 51 (V C – DP); 62 (M), 71 (VC); 85 (SO)

Compuestas: Piezas 61 (DVP); 75 (OD); 84 (OM – OD)

• TERAPIA PULPAR:

• Pulpectomía: 74

5. MEDIDAS RECUPERATIVAS

• CORONA DE ACERO:

3. MEDIDA DE MANTENIMIENTO (CONTROL PERIÓDICO Y EVOLUCIÓN)

• Control periódico de evaluación del mantenimiento de salud oral cada mes.

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PROGRAMACIÓN DE CITAS

1ª Cita

Entrega de ficha dietética

2ª Cita

Fisioterapia

IHO

Profilaxis

Aplicación de flúor gel acidulado

Pulpectomía pieza 74

3ª Cita

Fisioterapia

IHO

Profilaxis


Aplicación de sellante invasivo piezas 55 (O – SD); 54 (FMO); 53 (P)

Restauraciones simples con IV

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4ª Cita

Fisioterapia

IHO

Profilaxis


Restauración simple con IV piezas 52 (MC); 51 (V C – DP)

5ª Cita

Fisioterapia

IHO

Profilaxis


Aplicación de sellante invasivo 64 (FM-D); 65 (O – P)

Restauración simple con IV pieza 62 (M)

Restauración compuesta con IV pieza 61 (DVP)

6ª Cita

Fisioterapia

IHO

Profilaxis

Aplicación de sellante invasivo pieza 75 (V)

Restauración simple con IV pieza 71 (VC)

Restauración compuesta con IV pieza 75 (OD)

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7ª Cita

Fisioterapia

IHO

Profilaxis

Restauración simple con IV pieza 85 (SV)

Restauración compuesta con IV pieza 84 (OM – OD)

8ª Cita

Refuerzo de técnicas de prevención

IHO

Profilaxis


Alta

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