Enfermedad inflamatoria

intestinal

Kimberly Rodríguez

VI Semestre

UAM

¿Qué es?La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) representa un grupo de afeccionesintestinales inflamatorias crónicas idiopáticas. Las dos categorías nosológicasprincipales que cubre el término son la enfermedad de Crohn (EC) y la colitisulcerosa (CU); ambas presentan rasgos clínico-patológicos que se superponeny otros que difieren claramente.

Epidemiología

• La frecuencia de EII varía con la zona geográfica. Tanto la enfermedadde Crohn como la colitis ulcerosa se presenta con máxima frecuenciaen Europa, Reino Unido y Norteamérica, mientras que las tasasinferiores están en Asia, África y Suramérica. Sin embargo, lasincidencia en países menos desarrollados está subiendo.

• La incidencia de la EII ha aumentado en los últimos años y hasta un30% de los casos debuta en la infancia. En este grupo de edadpredomina la colitis ulcerosa o colitis indeterminada, aumentandocon la edad la EC. En los niños, la EC es más frecuente en los varonesy no hay diferencias de sexo en la CU.

Etiología

La etiología de la EII no se comprende completamente. Hayfactores genéticos y ambientales, como la modificación de lasbacterias luminales y el aumento de la permeabilidadintestinal, que juegan un importante papel en la malaregulación de la inmunidad intestinal, lo que lleva a lesióngastrointestinal.

Fisiopatología

Manifestaciones clínicas de CU

• Los síntomas más frecuentes de la colitis ulcerosa son: diarrea líquida yfrecuentemente sanguinolenta o con moco asociada a urgencia, tenesmo,dolor abdominal cólico, fiebre y pérdida de peso. Se consideran signosgraves: fiebre elevada, afectación del estado general, retraso delcrecimiento, distensión abdominal, timpanismo y dolor a la palpaciónabdominal.

• Puede manifestarse como una colitis fulminante con más de 6 deposicionesal día, con sangre abundante, anemia, hipoalbuminemia, alteracioneshidroelectrolíticas, fiebre y taquicardia. El abdomen puede estar distendidoy doloroso a la palpación. Estas formas pueden evolucionar a megacolontóxico con dilatación colónica superior a 6 cm asociada a cuadro séptico,gran distensión y dolor abdominal.

Manifestaciones clínicas de EC

• Los síntomas más frecuentes en la EC son: abdominalgia (a menudopostprandial de tipo cólico, periumbilical o en cuadrante inferior derecho),diarrea y retraso del crecimiento y desarrollo. La palpación de efecto demasa abdominal inflamatoria en fosa iliaca derecha es característica. Elcomienzo es con frecuencia insidioso en forma de anorexia, astenia, fiebreintermitente, estacionamiento ponderoestatural y manifestacionesarticulares, orales o cutáneas.

• La rectorragia es menos frecuente que en la CU excepto en las formas deafectación cólica. Existe lesión perianal en forma de fisura, fístula o abscesoen un 25-50% de los pacientes. La pérdida de peso es más frecuente eintensa que en la CU. Las complicaciones intestinales más frecuentes son:estenosis, fístulas y abscesos.

Diagnostico

• Laboratorio

No existe ninguna prueba específica de la EII. Las alteraciones hematológicas ybioquímicas dependen de la actividad inflamatoria, de los trastornos de absorcióny de las pérdidas intestinales. Aunque las pruebas de laboratorio pueden sernormales en presencia de inflamación, su alteración alerta hacia la realización deestudios más amplios.

Existe anemia ferropénica en el 50% de los pacientes.

La trombocitosis, el aumento de la velocidad de sedimentación y de las proteínasde fase aguda se relacionan con la actividad inflamatoria. La hipoalbuminemia esun marcador de severidad.

La calprotectina fecal parece ser un marcador sensible de actividad inflamatoriaintestinal. La determinación de títulos de anticuerpos anticitoplasma perinuclearde los neutrófilos (pANCA) y anticuerpos antiSaccharomyces cerevisiae (ASCA) sonmarcadores inmunológicos detectados en la EII.

• EndoscopiaAnte la sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal se deben realizarileocolonoscopia, endoscopia alta y estudio baritado intestinal. La endoscopia sirvepara el diagnóstico diferencial de la EC y CU, y para valorar la intensidad y extensiónde la afectación.• HistologíaSe ha propuesto la clasificación de la EII del niño en cinco categorías:a) CU definitiva. Inflamación aguda con grave distorsión de criptas y depleción

difusa de células caliciformes. La inflamación es continua y limitada a la mucosa.La vascularización está incrementada.

b) CU probable. Inflamación mucosa difusa con sólo leve o moderada distorsión delas criptas y depleción de caliciformes.

c) EC probable. Inflamación focal submucosa o transmural con agregadoslinfocíticos. Retención de moco en presencia de mínima inflamación aguda.

d) EC definitiva. Los hallazgos anteriores más granulomas no caseosos o fisuras (enpieza quirúrgica).

e) Colitis indeterminada. Hallazgos simultáneos de CU y EC.

Tratamiento

Los objetivos principales deltratamiento son inducir ymantener un estado deremisión clínica, prevenir lasrecaídas, mantener unanutrición y desarrolloadecuados y reducir elnúmero y duración de lasrecaídas. El tratamiento debeadaptarse a la severidad,segmento intestinal afectado,historia evolutiva, estadonutricional y existencia decomplicaciones

Tratamiento nutricional Tratamiento quirúrgico

Diagnósticos diferenciales

Debe hacerse con causas infecciosas de colitis, gastroenteritiseosinofílica, vasculitis, colitis alérgica, hiperplasia nodular linfoide,inmunodeficiencias o linfoma intestinal. Distintos datos clínicos,analíticos o patológicos dieferencian entre CU y EC. En el niño pequeñoes frecuente la afectación cólica exclusiva y en ocasiones es difícildiferenciar entre ambas (colitis indeterminada).

Paciente de sexo masculino de 6 años y 4 meses de edad, por presentardeposiciones líquidas sanguinolentas y abundantes, de 6 meses deevolución, en frecuencia de 2 a 3 veces al día y asociadas a dolor abdominaltipo cólico intermitente. Por este motivo recibió múltiples esquemasantibióticos sin modificación del cuadro. Tres días antes de su internaciónpresentó vómitos alimenticios y fiebre. En el examen físico, se encontró unniño en regular estado general, con estándar de peso para la talla menor a<1 DE, mucosas hidratadas, discretamente pálidas y resto del examen clínicosin otros hallazgos importantes. Los diagnósticos de ingreso fueron: diarreapersistente disentería; anemia secundaria y desnutrición leve. En elhemograma se encontró: Hct. 0.35 L/L; GB: 11.2 x 109/L (Segmentados 59%;linfocitos 36% y monocitos 5 %) VSG: 1a Hora 48 mm; citología de moco fecal25-30 leucocitos por campo y 1-3 hematíes por campo; PPD negativo;coprocultivo y coproparasitológico negativos.

Casos clínicos

Caso 2Varón de 13 años y 4 meses ingresado en Planta de Hospitalización de Pediatría yvalorado por Gastroenterología por cuadro de varios meses de evolución de dolorabdominal localizado en fosa iliaca derecha. Refiere que el dolor es continuo y noirradiado. En su inicio, aparecía con una frecuencia de tres o cuatro veces por semanaaumentando su frecuencia e intensidad hasta el momento de la primera consulta, en elque se presenta de forma diaria. No presenta predominio horario. No lo relacionan conningún alimento ni está influenciado por la ingesta. Tampoco lo relaciona con ningúnevento estresante. Asocia astenia, hiporexia moderada y pérdida de peso de hasta 6 Kgdesde el inicio del cuadro. Le despierta ocasionalmente por la noche e interfiereparcialmente con sus actividades de la vida diaria. No ha presentado vómitos nisensación nauseosa. Tampoco ha presentado pirosis, ascenso de alimentos a la boca niotra sintomatología del tracto digestivo superior. Seis semanas antes de consultarpresenta dolor con la defecación, tenesmo y hematoquecia intermitente. Realiza detres a cuatro deposiciones al día de consistencia blanda (Tipo 5-6 de la escala deBristol). Con la aparición de la hematoquecia acudió a su pediatra objetivándose dosfisuras anales que fueron tratadas con corticoide tópico sin conseguir el control de lasintomatología. No cuadros previos de fiebre de origen desconocida. No artralgias, nilesiones cutáneas ni aftas orales. Ante el aumento del dolor e inicio de fiebre acude alServicio de Urgencias, donde se evidencia en la exploración física un absceso perianal.

• Peso: 40 Kg (P25). Talla: 155 cm (P50) IMC: 16,6 Buen estado general. Regular estado de nutrición con masas musculares blandas y escaso panículo adiposo. Palidez mucocutánea. Auscultación cardiaca: rítmica, soplo sistólico I-II/VI en borde esternal izquierdo. Auscultación pulmonar: normal. Abdomen blando y depresible. Dolor a la palpación superficial y profunda en fosa iliaca derecha. No se palpan masas ni visceromegalias. Exploración anal: eritema perianal intenso. No presencia de fisuras. Tacto rectal: doloroso. Abombamiento de pared izquierda del canal anal. ORL: normal. Genitales externos masculinos normales. Testes en bolsa. Estadíode Tanner 2-3. Pruebas complementarias: Analítica al ingreso Hemograma: Leucocitos 16,57x1000/uL (neutrófilos 71,4%, cayados 4%), Hb:11,8 g/dl, VCM: 70 fl, Plaquetas:468.000x1000/uL. VSG: 58 mm. T. protrombina: 85%. Fósforo:4,9 mg/dl, Calcio:9,4 mg/dl, F. alacalina:66 U/L. Fe sérico 33 ug/dl. Ferritina 96 ng/ml. Proteínas totales: 6,1 mg/dl. Albúmina: 2,8 mg/dl. PCR: 11,5 mg/dl. Orosomucoide: 264 mg/dl. Calprotectina fecal:> 600 ug/g

• Endoscopia digestiva alta: Esofagitis grado I, pangastritis con úlceras antrales duodenitis aftoide.

• Colonoscopia: Pancolitis severa con múltiples úlceras aftoides a lo largo del trayecto y afectación ileal compatible con Enfermedad de Crohn activa.

•Caso 3• Varón de 11 años de edad, controlado en la consulta de AP por un cuadro de diarrea y

pérdida de peso no cuantificada de un mes de evolución. Refiere deposiciones líquidas yexplosivas, en número de 5-10 al día, con sangre roja y moco sin pus, que no ceden conel ayuno y le despiertan por la noche. Este cuadro no ha mejorado con suero derehidratación oral y probióticos. No refiere antecedentes personales ni familiares deinterés, viajes recientes ni ambiente epidémico familiar. El paciente es remitido a suhospital de referencia, iniciándose estudio en el Servicio de Gastroenterología Infantil.

• Exploración física: peso de 60 kg (> P97); talla de 161 cm (> P97); TA 123/85 mm Hg;temperatura 36,7 ºC; frecuencia cardiaca 82 lpm. Buen estado nutricional; buen estadogeneral; normocoloreado, bien hidratado y nutrido. Sin exantemas ni petequias. Cabeza ycuello: sin masas cervicales. Auscultación cardiaca y pulmonar: normal. Abdomen:blando y depresible, doloroso a la palpación profunda a nivel periumbilical y del flancoizquierdo; sin hepatoesplenomegalia. Inspección anal: eritema perianal sin fisuras. Restode la exploración por aparatos normal.

• Analítica: leucocitos 12 900/µl (70,7% neutrófilos); hemoglobina 13,9 g/dl; hematocrito41,6%; plaquetas 375 000/µl; glucosa 99 mg/dl; albúmina 3,88 g/l; sodio 139 mEq/l;creatinina 0,64 mg/dl; hierro 29 mg/dl; transferrina 218 mg/dl; ferritina 66 ng/ml; TIBC307 µg/dl; saturación de la transferrina 9%; IgG 1130 ng/ml, IgA 125 ng/ml, IgM 82ng/ml; anticuerpos IgA-antigliadina negativos; anticuerpos IgA-antitransglutaminasanegativos; proteína C reactiva 4,66 mg/dl.

• Evolución: al segundo día del ingreso presenta pico febril de 39 ºC. Estudiomicrobiológico: hemocultivos negativos; coprocultivo, parásitos, toxinadeClostridium difficile y antígeno de rotavirus en heces: negativo. Serologíasnegativas para virus de las hepatitis A, B y C, citomegalovirus y virus EpsteinBarr.

• Se realiza una ecografía abdominal, que se informa como engrosamientomural de colon transverso y colon izquierdo, con cambios inflamatorios degrasa adyacente y presencia de adenopatías locorregionales. Se complementacon una resonancia magnética (RM) que confirma los hallazgos ecográficos,sin encontrar afectación del intestino delgado.

• Se realiza una colonoscopia, introduciendo el endoscopio hasta lo que parececorresponder al ángulo esplénico. Se observa afectación continua con unamucosa muy friable al roce y se toman muestras a 100, 70, 55, y 45 cm delmargen anal. A la retirada del endoscopio se aprecia afectación de la mucosarectal de aspecto petequial y sin otras lesiones focales.

• En todas las muestras para estudio histopatológico se observaron lesiones queeran continuas y afectaban a todos los fragmentos. Las lesiones correspondíana erosiones con reepitelización de forma continua