Clase Enfermedad Inflamatoria Intestinal

ENFERMEDAD ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALINFLAMATORIA INTESTINAL

Dra . Mildred FuenmayorGastroenterólogo- Internista

UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA

Enfermedad Inflamatoria IntestinalEnfermedad Inflamatoria Intestinal

Grupo de enfermedades gastrointestinales,

naturaleza inflamatoria, etiología probablemente

multifactorial y evolución crónica que afecta en grado y

extensión variables capas y segmentos del intestino

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Caracterizada por: Inflamación aguda recurrente (Exacerbación y

remisión)

Manifestaciones clínicas, digestivas y extra digestivas


Incluye

Rectocolitis Ulcerosa Idiopática (RCUI)

Enfermedad de Crohn (EC)

Colitis Indeterminada

Colitis No Clasificada

Colitis IndeterminadaColitis Indeterminada

Colitis Indeterminada

Rectocolitis Ulcerosa Idiopatica?

Enfermedad de Crohn ?

Término usado cuando la distinción definitiva entre Rectocolitis Ulcerosas

Idiopática, Enfermedad de Crohn y otras causas de colitis no se puede hacer

después de haber evaluado la historia, apariencia endoscópica,

histopatología de múltiples biopsias y radiología apropiada.

Colitis No ClasificadaColitis No Clasificada

Término reservado por

patólogos para describir un

espécimen de colectomía que

tiene hallazgos superpuestos de

Rectocolitis Ulcerosas Idiopática

y Enfermedad de Crohn.

EC+RCUI

Rectocolitis Ulcerosa IdiopáticaRectocolitis Ulcerosa Idiopática

Es un tipo de EII, caracterizada por

una inflamación difusa limitada a la

mucosa del colon y recto.

Se extiende proximalmente de

forma simétrica y circunferencial y

variable desde el recto hasta el ciego.


Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn

Es un tipo de EII, caracterizada por un proceso

inflamatorio transmural y discontinuo.

Afecta de forma segmentaria a todo el tubo

digestivo, desde la boca hasta el ano.

Tres características principales:

Compromiso de todas las capas de la pared del tubo

digestivo

Discontinuidad de las lesiones Distribución anatómica amplia



EpidemiologiaEpidemiologia

Incidencia y prevalencia más alta Europa Occidental y Norteamérica

Incidencia RCUI por 100.000: 8 a 14 casos EC por 100.000: 6-15 casos

Prevalencia RCUI por 100.000: 120-200 casos EC por 100.000 : 50-100 casos

2 Picos de presentación: 1er Pico 15 y 30 años 2do Pico 50 y 70 años

No existen diferencias prevalencia entre hombres y mujeres


Etiología y FisiopatologíaEtiología y Fisiopatología


Predisposición GenéticaPredisposición Genética((CARD15, SLC22A4 - SLC22A5, DLG5, MDR1)CARD15, SLC22A4 - SLC22A5, DLG5, MDR1)

DesencadenantesDesencadenantes Ambientales Ambientales

DisbiosisDisbiosis

Daño mucosa o Daño mucosa o defecto reparación del epitelio defecto reparación del epitelio

FFunción defectuosa barrera mucosa unción defectuosa barrera mucosa O integridad de la mismaO integridad de la misma

MMayor captación antígenos luminalesayor captación antígenos luminalesAlteran el sistema inmunológico Alteran el sistema inmunológico

mucosamucosa

Respuesta inmune Respuesta inmune Innata (neutrófilos y Innata (neutrófilos y

macrófagos)macrófagos) Adquirida (células T y B)Adquirida (células T y B)

PérdidaPérdida de la tolerancia y agresiva respuesta de la tolerancia y agresiva respuesta Producción citocinas proinflamatorias , quimiocinasProducción citocinas proinflamatorias , quimiocinas

Interleucina-1β , 6, 8 y TNF-αInterleucina-1β , 6, 8 y TNF-α



Desencadena y perpetua Desencadena y perpetua respuestarespuesta

Inflamatoria anómalaInflamatoria anómala

DAÑODAÑOTISULARTISULAR

PérdidaPérdida de la tolerancia y agresiva respuesta de la tolerancia y agresiva respuesta Producción citocinas proinflamatorias , quimiocinasProducción citocinas proinflamatorias , quimiocinas

Interleucina-1β , 6, 8 y TNF-αInterleucina-1β , 6, 8 y TNF-α

EII


Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

CaracterísticaCaracterística RCUIRCUI ECECDiarreaDiarrea 4 episodios /día4 episodios /día 4 episodios/día4 episodios/día

Dolor abdominalDolor abdominal Leve a moderadoLeve a moderado Moderado a severoModerado a severo

Sangre en hecesSangre en heces ComúnComún RaroRaro

Moco o pus en las hecesMoco o pus en las heces ComúnComún RaroRaro

FatigaFatiga AnemiaAnemia Anemia, y pobre absorción de Anemia, y pobre absorción de

nutrientesnutrientes

FiebreFiebre En casos gravesEn casos graves En casos gravesEn casos graves


Etiología y Etiología y FisiopatologíaFisiopatología

CaracterísticCaracterísticaa

RCUIRCUI ECEC

Examen físicoExamen físico Área rectal: irritación perianal, Área rectal: irritación perianal,

fisuras, hemorroides y abscesosfisuras, hemorroides y abscesos

Fístulas y enfermedad perianal, Fístulas y enfermedad perianal,

irritación peritoneal, masa abdominal o irritación peritoneal, masa abdominal o

pélvica, obstrucción intestinal.pélvica, obstrucción intestinal.

Pérdida de pesoPérdida de peso Casos gravesCasos graves Común debido a mala digestión y Común debido a mala digestión y

absorción intestinalabsorción intestinal

ApetitoApetito Disminuyen a períodos de Disminuyen a períodos de

exacerbación de la enfermedadexacerbación de la enfermedad

Disminuyen períodos de exacerbación Disminuyen períodos de exacerbación

de la enfermedadde la enfermedad

Riesgo de CáncerRiesgo de Cáncer

de Colonde Colon

IncrementadoIncrementado IncrementadoIncrementado


Manifestaciones Manifestaciones ExtraintedtinalesExtraintedtinales

Aparato LocomotorAparato LocomotorArtralgias, Artritis periférica, sacroileítis o Artralgias, Artritis periférica, sacroileítis o espondilitis anquilosanteespondilitis anquilosante

Osteopenia y la osteoporosis Osteopenia y la osteoporosis

Manifestaciones OcularesManifestaciones Oculares Epiescleritis, Escleritis y UveítisEpiescleritis, Escleritis y Uveítis

Manifestaciones DermatológicasManifestaciones Dermatológicas Eritema nodoso, Pioderma gangrenoso y Eritema nodoso, Pioderma gangrenoso y PsoriasisPsoriasis

Manifestaciones Hepatobiliares Colangitis Esclerosante Primaria , cirrosis Colangitis Esclerosante Primaria , cirrosis biliar primaria, Higado Graso no biliar primaria, Higado Graso no alcohólico, Litiasis vesicularalcohólico, Litiasis vesicular


Manifestaciones Manifestaciones ExtraintedtinalesExtraintedtinales


ComplicacionesComplicaciones

Hemorragia digestiva: RCUIHemorragia digestiva: RCUI

Estenosis y obstrucciónEstenosis y obstrucción

Megacolon tóxicoMegacolon tóxico

Abscesos, Fístulas y patología perianalAbscesos, Fístulas y patología perianal

Neoplasia malignaNeoplasia maligna

FistulasFistulas

Comunicaciones

anormales entre la luz

del intestino y el

mesenterio (fístulas

ciegas), entre asas

intestinales, piel o con

otras vísceras huecas.

EstenosisEstenosis

Estrechamiento de la luz

del intestino, como

consecuencia de un

proceso inflamatorio con

engrosamiento circular de

la pared intestinal

asociado a los cambios

cicatrizales.


ComplicacionesComplicaciones


DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Cuadro clínicoCuadro clínicoExamen físico Examen físico

HallazgosHallazgosEndoscópicoEndoscópico

s s

Características Características HistológicasHistológicas

Estudios Estudios Radiológicos Radiológicos

LaboratorioLaboratorio Índices deÍndices de ActividadActividad


Laboratorio

Marcadores serológicosMarcadores serológicos

Anticuerpo anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA) Anticuerpo anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA) Anti saccharomices cervisae (ASCA)Anti saccharomices cervisae (ASCA)

50 – 70% RCUI5- 10% EC

60- 70% EC10- 15% RCUI

Ninguna prueba es específicaNinguna prueba es específica

Hematología Completa (anemia, leucocitosis, trombocitosis reactiva)Hematología Completa (anemia, leucocitosis, trombocitosis reactiva) Examen de hecesExamen de heces Proteograma, ElectrolitosProteograma, Electrolitos


Laboratorio

Reactantes de fase agudaReactantes de fase aguda

Velocidad de sedimentación globular (VSG)Velocidad de sedimentación globular (VSG)

Proteína C reactiva (PCR)Proteína C reactiva (PCR)

Marcadores FecalesMarcadores Fecales

Calprotectina fecal Calprotectina fecal

Lactoferrina fecal Lactoferrina fecal


(E3)Colitis Extensa(E2) Colitis Izquierda(E1) Proctitis Ulcerosa

(E) Extensión

Clasificación de Montreal Clasificación de Montreal Rectocolitis Ulcerosa IdiopáticaRectocolitis Ulcerosa Idiopática


Rectocolitis Ulcerosa IdiopáticaRectocolitis Ulcerosa Idiopática

VideocolonoscopiaVideocolonoscopia


PATRON(B1) Inflamatorio(B2) Estenosante(B3) Fistulizante

EDAD(A1) < 16 años(A2) 17 – 40 años(A3) > 40 años

(L ) LOCALIZACIÓN

(L1) Íleal

(L2) Colon

L3 Ileocolónico

(L4) TGI Superior

(P) Perianal se puede añadir a B1-B3

Clasificación de Montreal: Enfermedad de Clasificación de Montreal: Enfermedad de CrohnCrohn


Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn

VideocolonoscopiaVideocolonoscopia


Característica Característica HistológicaHistológica ECEC RCUIRCUI

GranulomasGranulomas FrecuenteFrecuente RaroRaro

Inflamación de la mucosaInflamación de la mucosa DiscontinuaDiscontinua ContinuaContinua

Compromiso de las capas del Compromiso de las capas del intestino (profundidad)intestino (profundidad)

Inflamación Inflamación transmuraltransmural

Inflamación exclusiva Inflamación exclusiva de la mucosade la mucosa

Depleción de MucinaDepleción de Mucina Poco frecuentePoco frecuente FrecuenteFrecuente

Distorsión discontinua de las Distorsión discontinua de las CriptasCriptas

RaroRaro FrecuenteFrecuente

Cambios NeuronalesCambios Neuronales FrecuenteFrecuente RaroRaro

Micro abscesos CrípticosMicro abscesos Crípticos Poco frecuentePoco frecuente Muy frecuenteMuy frecuente

Características histológicas


Estudios Radiológicos

COLON POR ENEMACOLON POR ENEMA

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADATOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

RESONANCIA MAGNETICARESONANCIA MAGNETICA

ENTEROTOMOGRAFIA ENTEROTOMOGRAFIA

ENTRORESONANCIAENTRORESONANCIA

ECOGRAFIAECOGRAFIAOtros Estudios Endoscópicos

CAPSULACAPSULA

ENTEROSCOPIAENTEROSCOPIA

ECOENDOSCOPIAECOENDOSCOPIA


Índices de Actividad

La valoración de la enfermedad se realizará mediante

índices de actividad. Se consideran tres categorías:

Leve

Moderado

Severo


VariablVariabl

eeParámetro a Cuantificar para el Cálculo del CDAI*Parámetro a Cuantificar para el Cálculo del CDAI* FactorFactor

11 Número de deposiciones líquidas o blandas al día.Número de deposiciones líquidas o blandas al día. x 02x 02

22 Dolor abdominal: Dolor abdominal:

0 = ausente; 1 = leve; 2 = moderado; 3 = severo.0 = ausente; 1 = leve; 2 = moderado; 3 = severo.x 05x 05

33 Bienestar general: Bienestar general:

0 = Bien; 1 = Regular; 2 = Mal; 3 = Muy mal; 4 = Terrible.0 = Bien; 1 = Regular; 2 = Mal; 3 = Muy mal; 4 = Terrible.x 07x 07

44 Presencia de:Presencia de:

• • Artritis/Artralgias.Artritis/Artralgias.

• • Iritis/Uveitis.Iritis/Uveitis.

• • Eritema nodoso, pioderma gangrenoso, estomatitis aftosa.Eritema nodoso, pioderma gangrenoso, estomatitis aftosa.

• • Fisura, fístula o absceso anal.Fisura, fístula o absceso anal.

• • Otra fístula.Otra fístula.

• • Fiebre > de 37,8º C durante la semana previa.Fiebre > de 37,8º C durante la semana previa.

x 20x 20

55 Necesidad de Difenoxilato o loperamida : 0 = no; 1 = si.Necesidad de Difenoxilato o loperamida : 0 = no; 1 = si. x 30x 30

66 Masa abdominal: 0 = no; 2 = cuestionable; 5 = definitivo.Masa abdominal: 0 = no; 2 = cuestionable; 5 = definitivo. x 10x 10

77 Hematocrito (Hto): Hombres = 47- Hto; Mujeres = 42- Hto.Hematocrito (Hto): Hombres = 47- Hto; Mujeres = 42- Hto. x 06x 06

88 Peso corporal: (1-peso/peso ideal) x 100Peso corporal: (1-peso/peso ideal) x 100 x 01x 01

Arq. Gastroenterol. 47 – 3. 2010 Arq. Gastroenterol. 47 – 3. 2010

Índice de Actividad - Enfermedad de CrohnCrohn Disease Activity Index (CDAI)


Índice de Actividad - Enfermedad de CrohnCrohn Disease Activity Index (CDAI)

Actividad Severa

Actividad Moderada

Actividad Leve

> 450

221–450

150–220


VariablesVariablesPuntuaciónPuntuación

3 puntos3 puntos 2 puntos2 puntos 1 punto1 punto

Número de evacuacionesNúmero de evacuaciones > 6> 6 4-64-6 < 4< 4Sangre en las hecesSangre en las heces +++/+++++/++ ++ --Hemoglobina (g/dl) - Hemoglobina (g/dl) - HombreHombre - Mujer- Mujer

< 10< 10< 10< 10

10-1410-1410-1210-12

>14>14>12>12

Albúmina mg/dLAlbúmina mg/dL < 3< 3 3 - 3.23 - 3.2 >> 3.3 3.3Fiebre (ºFiebre (º C)C) > 38> 38 37 - 3837 - 38 < 37< 37

Velocidad de Sedimentación GlobularVelocidad de Sedimentación Globular > 30> 30 15 - 3015 - 30 < 15< 15Frecuencia Cardíaca (latidos por minuto)Frecuencia Cardíaca (latidos por minuto) > 100> 100 80 -10080 -100 < 80< 80Leucocitos (x µl)Leucocitos (x µl) > 13,000> 13,000 10,000-13,00010,000-13,000 < 10,000< 10,000Potasio (meq/L)Potasio (meq/L) < 3< 3 3 – 3.8 3 – 3.8 > 3.8> 3.8Criterios - ÚlceraCriterios - Úlceraendoscópicos - Sangradoendoscópicos - Sangrado

> 5 mm> 5 mmEspontáneoEspontáneo

<5 mm<5 mmCon el roceCon el roce

NoNoNoNo

Índice de Actividad - Rectocolitis Ulcerosa Idiopática Truelove-Witts modificado

J.gastrohep.2012.11.001J.gastrohep.2012.11.001


Índice de Actividad - Rectocolitis Ulcerosa Idiopática Truelove-Witts modificado

Actividad Severa

Actividad Moderada

Actividad Leve

22 - 27

16 - 21

11 - 15


SíntomasSíntomas

Pérdida de peso.Pérdida de peso. Diarrea.Diarrea. Hemorragia.Hemorragia. Fiebre.Fiebre. Dolor.Dolor.

Ritmo intestinalRitmo intestinal(diarrea o (diarrea o estreñimiento)estreñimiento)

Pruebas de laboratorioPruebas de laboratorio Hematócritos.Hematócritos. Cuenta BlancaCuenta Blanca VSGVSG

FuncionalesFuncionales

AusenteAusenteSolo diurnaSolo diurnaAusenciaAusenciaAusenciaAusenciaCólico, se alivia con la deposiciónCólico, se alivia con la deposición

Diarrea/estreñimiento Diarrea/estreñimiento alternativosalternativosHeces caprinasHeces caprinas

NormalNormalNormalNormalNormalNormal

NeoplásicosNeoplásicos

FrecuenteFrecuenteDía o nocheDía o nocheFrecuenteFrecuenteRaraRaraLigero o intensoLigero o intenso

EstreñimientoEstreñimiento (rara vez diarrea)(rara vez diarrea)Variación de calibreVariación de calibre

A menudo bajoA menudo bajoSuele ser normalSuele ser normalSuele estar elevadaSuele estar elevada

InflamatoriosInflamatorios

En ocasionesEn ocasionesDiurna y nocturnaDiurna y nocturnaFrecuenteFrecuenteFrecuenteFrecuentePuede ser localizado Puede ser localizado y puede ser intensoy puede ser intenso

Diarrea o normalDiarrea o normal

Puede estar bajoPuede estar bajoFrecuentemente altoFrecuentemente altoSuele estar elevadoSuele estar elevado

CÁNCER DE COLON y RECTO

Dra . Mildred FuenmayorGastroenterólogo- Internista

UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA

> incidencia países desarrollados

900.000 nuevos casos CCR Dx c/año en todo el mundo y 150.000 en EEUU

55.000 muertes por año en EEUU

Ubicación: 70% colon - 30% recto

Epidemiologia

Cáncer de Colon y Recto


Epidemiologia

90% tu adenocarcinomas90% tu adenocarcinomas

Epidermoides unión ano-rectal Epidermoides unión ano-rectal

90% de casos > 50años 90% de casos > 50años

0%-20% CCR influencia genética o familiar0%-20% CCR influencia genética o familiar

80%-90% factores de riesgo 80%-90% factores de riesgo


Etiología y Factores de Riesgo

Dieta rica grasas - proteínas y pobre fibra, frutas y vegetales

Obesidad y Sedentarismo

Tabaco y Alcohol

EII (RCUI y E. Crohn)

Personas que han tenido CCR

Adenomas colorrectales (Ttriplica el riesgo de cáncer)


Factores hereditarios: Cáncer de colon hereditario no poliposo (HNPCC)Cáncer de colon hereditario no poliposo (HNPCC)

Poliposis adenomatosa familiar (PAF)Poliposis adenomatosa familiar (PAF)

Síndrome de Peutz-Jeghers Síndrome de Peutz-Jeghers

Poliposis JuvenilPoliposis Juvenil

Síndrome de CodwdenSíndrome de Codwden

Etiología y Factores de Riesgo


Riesgo de Cáncer de Colon y Recto

RIESGO MEDIO (5% - 6%)> 50 años S/antecedentes personales o familiares ca colorrectal

RIESGO ALTO (20%)EII, Antecedente de CCRAntecedentes pólipos adenomatososHist. familiar CCR o adenomas Dx pariente 1er grado <60 años

RIESGO MUY ALTO (80% -100%)Síndromes hereditarios ca colorrectal


Ácido acetilsalicílico (AAS) y AINES

Dieta

Modificación del estilo de vida

QUIMIOPREVENCIÓN


Localización Anatómica


Manifestaciones Clínicas

NO SUELE DAR SÍNTOMAS HASTA FASES AVANZADASNO SUELE DAR SÍNTOMAS HASTA FASES AVANZADAS

Síntomas generales:Síntomas generales:AsteniaAsteniaAnorexia o pérdida de pesoAnorexia o pérdida de pesoClínica secundaria a la presencia de metástasisClínica secundaria a la presencia de metástasis

Tumor Tumor colon izquierdo: colon izquierdo: RectorragiaRectorragiaCambios en el ritmo deposicionesCambios en el ritmo deposicionesEl crecimiento del tumor ocluye la luz intestinal y puede provocar un El crecimiento del tumor ocluye la luz intestinal y puede provocar un cuadro agudo de obstrucción intestinalcuadro agudo de obstrucción intestinal



Tumores del colon derecho:Tumores del colon derecho:

Hemorragia ocultaHemorragia oculta

Síntomas atribuibles a la anemia crónica secundariaSíntomas atribuibles a la anemia crónica secundaria

No es infrecuente detectar una masa en la exploración del No es infrecuente detectar una masa en la exploración del

cuadrante inferior derecho del abdomencuadrante inferior derecho del abdomen



Cáncer de recto :Cáncer de recto :

Urgencia rectalUrgencia rectal

Tenesmo Tenesmo

Diarrea con moco y sangreDiarrea con moco y sangre

Invasión vesical: Hematuria y polaquiuriaInvasión vesical: Hematuria y polaquiuria

Fístula rectovesical (Neumaturia Fístula rectovesical (Neumaturia e infecciones e infecciones

urinariasurinarias)


Pruebas de Detección del Cáncer colon y recto


Pruebas de Detección del Cáncer colon y recto

Colon

Tumor

Video colonoscopia


Estadios del Cáncer

Estadio 0 Estadio 0 (Carcinoma in situ)(Carcinoma in situ)

Células anormales Células anormales en la mucosa de la en la mucosa de la

pared del colon pared del colon



Cáncer estadio Cáncer estadio II

Se diseminó Se diseminó desde la mucosa desde la mucosa de la pared del de la pared del colon hasta la colon hasta la

capa de músculo capa de músculo



Cáncer de estadio Cáncer de estadio IIII



Estadio IIIEstadio III

Se disemina hasta ganglios linfáticos o tejidos Se disemina hasta ganglios linfáticos o tejidos cerca de los ganglios linfáticoscerca de los ganglios linfáticos. .

Estadio IIIB Estadio IIIB Estadio IIIA Estadio IIIA Estadio IIICEstadio IIIC



Estadio IIIAEstadio IIIA



Estadio IIIBEstadio IIIB



Estadio IIICEstadio IIIC



Estadio IV:Estadio IV: Se disemina a través de la pared del colon oSe disemina a través de la pared del colon o de la sangre a órganos o de la sangre a órganos o ganglios linfáticos ganglios linfáticos

•IVA: IVA: Se disemina Se disemina a un órgano a un órgano que no está cerca del colon, que no está cerca del colon, (Hígado, pulmón, ovario o hasta un ganglio linfático lejano)(Hígado, pulmón, ovario o hasta un ganglio linfático lejano)

• IVB:IVB: Se disemina a Se disemina a más de un órgano más de un órgano que no está cerca del que no está cerca del colon o hasta el revestimiento de la pared abdominal colon o hasta el revestimiento de la pared abdominal

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