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ARTÍCULO ORIGINAL

Cirujano General Vol. 28 Núm. 2 - 2006

Departamento de Cirugía General del Hospital General Dr. Gaudencio González Garza. Centro Médico Nacional “La Raza”. InstitutoMexicano Del Seguro Social. México DF.Recibido para publicación: 4 agosto 2005Aceptado para publicación: 13 enero 2006

Correspondencia: Dr. Francisco Javier Ramírez Cisneros. Centro Médico Anzures. Privada 12 A Sur 3518 A Bis. Puebla, Puebla México72530. Tel. (222) 199 43 76 y (222) 243 99 04. Fax (222) 237 25 47. E-mail: conemd@hotmail.com

Complicaciones de la colecistectomíalaparoscópica en adultosComplications of laparoscopic cholecystectomy in adults

Dr. Francisco Javier Ramírez Cisneros, Dr. Gustavo Jiménez López, Dr. Jesús Arenas Osuna

ResumenObjetivo: Determinar la frecuencia de complicacio-nes durante la colecistectomía laparoscópica en unhospital de enseñanza.Sede: Hospital General Centro Medico Nacional “LaRaza”.Diseño: Abierto, observacional, retrospectivo, trans-versal, descriptivo.Análisis estadístico: Estadística descriptiva para ca-racterizar a la población estudiada y comparaciónde técnicas de abordaje por medio de prueba exac-ta de Fisher y Yates.Pacientes y método: De enero de 1999 a junio del2001 se operaron 546 pacientes de colecistectomíalaparoscópica, se investigaron complicacionespostoperatorias. El criterio de inclusión fue com-plicaciones trans- y post-operatorias por acceso ytécnica quirúrgica.Resultados: Fueron 469 pacientes femeninos, 77masculinos. Edad promedio de 45.1 para las mu-jeres y de 50.7 para los hombres. Hubo 169 pa-cientes complicados, con 189 complicaciones: 175menores y 14 mayores. De las mayores: 2 a gran-des vasos y 2 a vía biliar principal. Otras a hígadoy artería cística. Sólo las lesiones sangrantes re-quirieron conversión. Todas se recuperaron sinsecuelas. Las menores: 127 ruptura vesicular. Trein-ta y cuatro infecciones, 3 litos residuales, 2 enfise-mas subcutáneos con técnica Veress, 2 hemato-mas de pared, 1 bilioma, 1 fístula del cístico, 1hernia postincisional y 1 singultus. Abordajes contécnica de Veress, 503, sólo ésta con incidentes deabordaje; 43 con técnica de Hasson sin inciden-tes. Sin diferencia estadística (p = 0.76). En 39 pa-cientes se realizó conversión.Conclusión: La frecuencia de complicaciones encolecistectomía laparoscópica en un hospital de en-

AbstractObjective: To determine de frequency of complica-tions during laparoscopic cholecystectomy in ateaching hospital.Setting: General Hospital National Medical Center“La Raza”.Design: Open, observational, retrospective, trans-versal, descriptive.Statistical analysis: Descriptive statistics to charac-terize the studied population and comparison of ap-proaching techniques by means of Fisher’s andYate’s exact tests.Patients and method: From January 1999 to June2001, 546 patients were subjected to laparoscopiccholecystectomy. We assessed complications. In-clusion criteria were trans-and post-operative com-plications due to the type of approach and surgicaltechnique.Results: Patients were 469 women and 77 men, av-erage age of 45.1 for women and 50.7 for men. Therewere 169 patients with complications, of these 189minor and 14 major complications. Of the majorcomplications two corresponded to large vesselsand two the main billiary tract, others correspond-ed to the liver and cystic artery. Only bleeding inju-ries required conversion. All recovered without se-quelae. Of the minor complications, 127 werevesicular ruptures, 34 infections, 3 residual stones,2 subcutaneous emphysema with the Veress tech-nique, 2 wall hematomas, 1 bilioma, 1 cystic fistu-la, 1 postincisional hernia, and 1 singultus. Veresstechnique approaches were 503, only here wereapproaching incidents encountered, Hasson tech-nique was used in 43 cases without incidents. Nostatistically significant differences were found be-tween the two techniques (p = 0.76). Conversion hadto be performed in 39 patients.

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IntroducciónCada vez es mayor el número de procedimientos qui-rúrgicos que se realizan, con buenos resultados, porvía laparoscópica, en consecuencia es menor el nú-mero de colecistectomías con abordaje abierto, signifi-cando que también será menor el número de cirujanosexpuestos, por este tipo de abordaje, a los aspectosintrincados del cuadrante superior derecho del abdo-men, región que tiene más anomalías anatómicas quecualquier otra parte del mismo.

La colecistectomía laparoscópica presupone el co-nocimiento apropiado de la anatomía quirúrgica del sis-tema orgánico, del procedimiento quirúrgico para co-rregir las enfermedades encontradas y la capacidad paraefectuar la intervención mediante procedimientos qui-rúrgicos ordinarios o tradicionales. Es por esto que laoperación laparoscópica debe ser efectuada sólo porcirujanos que puedan terminarla de la manera abiertaordinaria.

Hoy, el abordaje laparoscópico ha reemplazado a lacolecistectomía abierta por ser seguro y eficaz. Susventajas son: menor estancia, pronta recuperación,menos adherencias, mejor estética, y se efectúa concuidados de un día, con incorporación completa delpaciente a sus actividades dentro de 14 días.1 Des-afortunadamente al inicio, la técnica laparoscópica seasoció a una mayor incidencia de lesiones de la víabiliar.2-5

Esta revolución del tratamiento quirúrgico y la pre-sencia de lesiones de las vías biliares propias de laejecución de la colecistectomía por vía laparoscópicaha renovado el interés por este tema.6-10

Cuando sobreviene tal desgracia, la naturaleza y lasconsecuencias de las lesiones en los conductos bilia-res después de la colecistectomía varían en un gradoenorme, desde pequeña acumulación biliar operatoriacon consecuencias clínicas leves o nulas, a estenosisde conductos hepáticos resistentes al tratamiento, querequieren incluso de trasplante hepático para el sal-vamento clínico, aún más, todavía no sabemos quépodría venir en un futuro, cuando, de manera rutinaria,la telemedicina permita efectuar cirugías laparoscópi-cas usando enlace de video altamente rápido y robotsa control remoto que estén realizando nuestras accio-nes casi simultáneamente al otro lado del mundo,11 se-guramente en ese momento las complicaciones inhe-rentes al procedimiento habrán variado

El objetivo del presente trabajo es determinar la fre-cuencia de complicaciones durante la colecistectomíalaparoscópica en una clínica hospital regional de ense-

señanza está dentro de los parámetros de seguri-dad aceptados en el mundo.

Palabras clave: Complicaciones biliares, colecistec-tomía, cirugía laparoscópica.Cir Gen 2006;28:97-102

Conclusion: The frequency of complications in lap-aroscopic cholecystectomy in a teaching hospital lieswithin the safety parameters accepted worldwide.

Key words: Biliary complications, cholecystectomy,laparoscopic surgery.Cir Gen 2006;28:97-102

ñanza una vez que terminó la curva de aprendizaje delprocedimiento.

Material y métodosSe realizó un estudio abierto, observacional, retrospec-tivo, transversal, descriptivo en el Hospital general “Gau-dencio González Garza” Centro Médico Nacional “LaRaza” revisando 546 expedientes encontrados conse-cutivamente al azar de un total de 787 colecistecto-mías laparoscópicas efectuadas del 1° de enero de 1999al 30 de junio del 2001.

La variable directa a evaluar fue la frecuencia dealgún tipo de complicación relacionada al procedimien-to laparoscópico. Las variables secundarias consistie-ron en: género, edad, estancia postquirúrgica, antece-dentes quirúrgicos abdominales, enfermedadesconcomitantes, diagnóstico preoperatorio, auxiliares dediagnóstico y tratamiento, tipo de programación quirúr-gica, grado de riesgo anestésico quirúrgico, tipo deabordaje operatorio, hallazgos operatorios, incidentestrans y postoperatorios, motivo de conversión y resul-tado histopatológico del espécimen quirúrgico.

El procedimiento lo efectuaron indistintamente 20cirujanos con diferente experiencia en cirugía laparos-cópica, ayudados por alumnos en periodo de adiestra-miento laparoscópico.

Se consideraron complicaciones menores aquellasque no ponen en peligro la vida de manera temprana otardía pero que deben atenderse de forma preferentepara no originar morbilidad.6 Para clasificar las lesioneslaparoscópicas, de la vía biliar, se utilizó la clasifica-ción de Way y Stewart.12

El análisis estadístico se realizó por medio de esta-dística descriptiva para caracterizar a la población cap-turada y comparación de técnicas de abordaje por me-dio de prueba exacta de Fisher y Yates

ResultadosDe los 546 expedientes de pacientes a quienes se lesrealizó colecistectomía laparoscópica 469 correspon-dió al género femenino y 77 al masculino, con edadesde 17 a 90 años, media de 45.1 para las mujeres, y 18-86 años, media de 50.7, para los hombres.

El diagnóstico preoperatorio de enfermedad vesicularcrónica fue más frecuente con 461 (84.4%) casos de co-lecistitis crónica litiásica. El de enfermedad biliar agudase presentó en 45 casos, predominando la colecistitisaguda. Todas las demás causas de enfermedad biliar cró-nica sumaron 40 casos. Los casos crónicos se progra-maron, y los agudos pasaron a quirófano como urgencia.

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Los pacientes fueron considerados candidatos a ci-rugía a juicio del cirujano, apoyado en el diagnósticode enfermedad vesicular, tipo de enfermedad (aguda ocrónica) o alteraciones fisiológicas concomitantes ygrado de riesgo anestésico-quirúrgico (Cuadro I).

Se obtuvo una estancia general con media (X) de4.23 días. La estancia postquirúrgica fluctuó entre 3.64a 5.07 días.

Cuarenta y tres pacientes tuvieron diversos antece-dentes, ameritando abordaje abdominal abierto “Has-son” (7.8%) (Cuadro II).

En 301 (92.02%) pacientes se presentaron diversasenfermedades concomitantes, de las que predomina-

ron las enfermedades sistémicas con riesgo anestési-co quirúrgico I y II.

A 527 pacientes se les efectuó ultrasonido (US) parahacer el diagnóstico. Sólo en 18 se usó colecistografíaoral. En 14 se corroboró con colangiopancreatografíaretrógrada endoscópica (CPRE) postoperatoria, quetambién sirvió como tratamiento. Sólo se realizó unagammagrafía.

Hubo 169 (31%) pacientes con complicaciones, paraun total de 189 complicaciones; 175 (32.05%) fueronmenores y 14 (2.56%) mayores.

De las mayores: 2 (0.36%) ocurrieron a grandes va-sos y 2 (0.36%) a vía biliar principal (ambas tipo I). Lasrestantes a hígado y arteria cística (Cuadro III). Laslesiones biliares no requirieron conversión, sólo las le-siones sangrantes. Todas tuvieron recuperación sinsecuelas.

De las menores: 127 (23.26%) fueron por rupturavesicular en la disección. En todos los casos se aplicóaspiración de la bilis vertida, con recuperación total delos cálculos en cada caso. De éstos: 117 recibieronantimicrobiano. 71 tuvieron drenaje. 15 se infectaronde la herida quirúrgica. De 70 que recibieron antimicro-biano y drenaje, 13 resultaron con infección de la heri-da quirúrgica. De 5 que no recibieron antimicrobiano nidrenaje, ninguno se infectó. Ninguna fue convertida atécnica abierta convencional.

Se infectaron 34 (6.22%) cirugías, todas ocurrieronen la pared abdominal; 29 en puerto subxifoideo y 5 enumbilical. La mayoría de las vesículas se extrajeronpor el puerto subxifoideo. Veinticinco recibieron antimi-crobiano perioperatoriamente. De 43 que se extrajeronpor el puerto umbilical durante la técnica de Hasson,

Cuadro II.Causas de abordaje quirúrgico abierto

con técnica de “Hasson”.

Cesáreas previas 12Histerectomía previa 7Obesidad 6Desnutrición 4Salpingoclasia previa 2Resección intestinal previa 2Hernia umbilical 2Piocolecisto 2Embarazo 2Plastía umbilical previa 1Pancreatitis aguda biliar 1No reportada 2Total 43

Cuadro I.Valoración preoperatoria de Goldman para pacientes con diversas patologías concomitantes sometidos a

colecistectomía laparoscópica.

Goldman Io IIo IIIo IVo Vo N* Total

Hipertensión 28 54 7 1 - 12 102Diabetes tipo II 22 31 4 - - 6 63Gastroenteropatías 9 4 - - - 5 18Endocrinopatías 5 7 1 - - 5 18Neumopatías 2 7 5 - - 3 17Cardiopatías 2 10 2 - - 1 15Neuropatías 6 6 1 - - 1 14Artropatías 2 3 1 - - 1 7Hepatopatías 2 3 - - - 1 6Uropatías 1 3 - - - 1 5Gran obesidad 1 3 - - - - 4Embarazo - - - - - 3 3Enfermedades de la colágena 1 1 - - - - 2Dermatopatías - - - - - 1 1Tumor abdominal benigno - - - - - 1 1Cáncer de mama - - 1 - - - 1Hernias de pared abdominal 7 8 1 - - 8 24

Total 301

N*= No se reportó valoración preoperatoria

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sólo 1 se infectó. Se resolvieron con curación simple.No causaron hernia residual. No hubo abscesos intra-abdominales.

Tres (0.54%) quedaron con litiasis biliar residual, unosin sospecha de coledocolitiasis y dos a pesar del diag-nóstico preoperatorio de coledocolitiasis. Se resolvie-ron con CPRE.

Dos (0.4%) de 503 neumoperitoneos “cerrados” (pun-ción con aguja de Veress), cursaron con enfisema sub-cutáneo. Uno comprendió cara, cuello y tórax, y elotro incluyó además abdomen. Ninguno requirió con-

versión. Ambos se recuperaron pronto con medidasgenerales.

Dos (0.36%) hematomas de pared abdominal amerita-ron drenaje y hemostasia local, dejándose la herida abiertapara cierre por 3ª intención. Ambas cerraron sin incidentes.

Un (0.2%) bilioma se descubrió por ultrasonido (US),20 días después de la colecistectomía laparoscópica,siendo drenado por laparotomía. No se descubrió lacausa. Se recuperó sin incidentes.

Una (0.2%) fístula del cístico se asoció a sangradotransoperatorio de la cística que ameritó conversión.Ocurrió por ligadura mal aplicada. Curó con medidasordinarias en 7 días.

Una (0.2%) hernia postincisional se descubrió a los6 meses. Tenía antecedente de obesidad y meningio-ma, pero no tuvo conversión o infección.

Un (0.2%) hipo postoperatorio incoercible a pesardel tratamiento médico, cedió a los 15 días.

Técnica cerrada (peritoneocentesis “ciega” con agu-ja de Veress): Se realizaron 503 (92%) en total, hubocuatro (0.8%) incidentes: dos enfisemas subcutáneosal intentar insuflar la cavidad, aunque aparatosos, am-bos fueron tratados conservadoramente, recuperándo-se pronto sin incidentes ni secuelas. Dos lesiones agrandes vasos (aorta y vasos mesentéricos) al puncio-nar la cavidad abdominal con el trócar ordinario. Am-bas requirieron conversión, siendo manejadas con pro-cedimientos simples. No hubo secuelas.

Técnica abierta (mini-laparotomía umbilical colo-cando trócar de Hasson): Se realizaron 43 en total. En

Cuadro IV.Cuadro de conversión.

Sangrado intraabdominal 10Inflamación 5Desmoplasia 4Fibrosis densa 3Adherencias 2Coledocolitiasis 3Sx de Mirizzi 2Piocolesisto 1Gran cístico 1Lesión biliar no sangrante 1Gran obesidad 2Alteración de la coagulación 1Falla del equipo 4Total 39

Cuadro III.Complicaciones

Causa Conversión Seguimiento

Lesiones sangrantes* Lesión puntiforme aorta

Infrarrenal Trócar Sí Alta* Lesión puntiforme vasos

mesentéricos Trócar Sí AltaSangrado del lecho hepático Disección Sí AltaSangrado de arteria cística Disección Sí AltaSangrado de arteria cística Disección Sí AltaSangrado de arteria cística Disección No AltaSangrado de arteria cística Disección Sí AltaSangrado de arteria cística Disección Sí AltaSangrado de arteria cística Grapa suelta Sí AltaLesión hepática Trócar Sí AltaLesión hepática Retractor No AltaLesión hepática Disección Sí Alta

Lesiones no sangrantes* Lesión biliar de 3 mm a 2 cm de la carina Disector No 5 meses* Lesión biliar de 2 mm a 2 cm de la carina Disector No Alta

Lesión del cístico Disector No 6 meses estenosis resuelta “Stent”Lesión del cístico Disector Sí Alta

* Lesiones mayores

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:rop odarobale FDP

VC ed AS, cidemihparG

arap

acidémoiB arutaretiL :cihpargideM

sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c

sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.ccihpargidemedodabor24 hubo antecedente de cirugía abdominal previa. En12 había alteración de la pared abdominal por aumen-to de su volumen. En cuatro hubo enfermedad intra-abdominal agregada. En dos no se reportó el motivo(Cuadro II).

Se realizó comparación por medio de prueba exactade Fisher y Yates entre la presencia de complicacio-nes y el tipo de abordaje, no se obtuvo diferencia esta-dísticamente significativa (P = 0.76)

Hubo tres pacientes embarazadas: con 22, 23 y 25semanas de gestación, respectivamente. Dos se ma-nejaron con técnica de Hasson y la paciente con 25semanas de gestación fue manejada con técnica deVeress. Ninguna cursó con complicaciones, conver-sión o incidentes.

Conversión: 39 (7.14%) ameritaron conversión. En14 predominó algún grado de inflamación vesicular osecuela de la misma, como desmoplasia, fibrosis den-sa o adherencias. En 10 ocurrió sangrado intraabdomi-nal motivado por enfermedad biliar. Hubo 3 coledocoli-tiasis, 2 síndrome de Mirizzi, 1 piocolecisto, 2 condistorsión anatómica por vasos aberrantes, 2 de granobesidad (en las que no alcanzó la aguja de Veress lacavidad abdominal), 1 alteración de la coagulación alparecer por hepatitis. En cuatro casos el material qui-rúrgico funcionó defectuosamente, produciendo fuga delneumoperitoneo (Cuadro IV).

DiscusiónLa literatura internacional informa una tasa de lesionesdel conducto biliar por colecistectomía laparoscópicade 0.6%, o sea, cerca del doble que en la colecistecto-mía abierta. La incidencia de lesiones del conducto bi-liar reportada por algunos estudios laparoscópicos esde 0-1%, esta variabilidad se debe, entre otras cosas,a diferencias en su definición, pues sólo incluyen le-siones severas o transección de los conductos bilia-res; las lesiones como estenosis debidas a isquemiano se reportan,13-16 también hay selección de pacientes(no se incluyen pacientes con colecistitis aguda). Lasclínicas pequeñas reportan menor incidencia que cen-tros de concentración. En un estudio de más de 114,000colecistectomías laparoscópicas, la incidencia de le-sión del conducto mayor fue de 0.5% y fuga del lechoo del cístico de 0.38%.5 La mayor parte de las lesionesbiliares se producen en personas jóvenes durante susaños productivos (mediana 40 años). La incidencia delesiones del árbol biliar durante la colecistectomía hadisminuido gradualmente gracias a la experiencia ycapacitación quirúrgicas.5 Las lesiones del conductobiliar extrahepático son difíciles de manejar, indepen-dientemente de la etiología, y pueden dejar excesivascomplicaciones mórbidas.1 En nuestra serie resalta lalesión de la vía biliar en un 0.3% y sólo una estenosispor disección de conducto cístico, manejada por me-dio de colocación de “stent”, esto refleja que los ciruja-nos ya entrenados realizan el procedimiento dentro deparámetros aceptados internacionalmente, aún más,están realizando una supervisión y enseñanza adecua-da a médicos en entrenamiento quirúrgico.

El tratamiento de las lesiones del árbol biliar fuedurante muchos años del dominio de los “cirujanos bi-liares”. El advenimiento de la colecistectomía laparos-cópica ha traído consigo un número cada vez mayorde lesiones de conductos biliares a la asistencia de loscirujanos y los radiólogos de intervención. Los progre-sos en las técnicas diagnósticas, de intervención en-doscópica y percutánea, han hecho posible un criteriomultidisciplinario coordinado para estos casos, situa-ción que también está reflejada en el presente estudioal resolverse la única estenosis secundaria a disec-ción del conducto cístico por medio de la colocaciónde un “stent”.

Por otra parte, si bien, la técnica más aceptada parala colecistectomía laparoscópica en Estados Unidosse basa en la descrita por Reddick y Olsen, aún hoy, elmétodo más frecuente para obtener neumoperitoneoes la punción ciega con aguja de Veress. Aunque esun método rápido y de seguridad relativa, existe unaposibilidad pequeña pero grave de que se produzca le-sión intestinal o vascular al introducir la aguja o el pri-mer trócar de manera ciega;17 así, en nuestra serie estacomplicación se presentó con lesión vascular en doscasos y otra lesión hepática. El uso sistemático de latécnica abierta (Hasson) para obtener neumoperitoneoevita la morbilidad relacionada con los procedimientosciegos, pese a que aún se considera que no los elimi-na. En nuestra serie no se presentó ninguna lesión conesta técnica, sin embargo debemos recalcar que en lacomparación de ambas técnicas tampoco existió dife-rencia estadística.

Las complicaciones menores se presentaron con lamisma frecuencia reportada en la literatura mundial yno representaron mayor morbilidad a mediano y largoplazo.

Por tanto, podemos concluir que una vez rebasada lacurva de aprendizaje del procedimiento, la realizacióndel mismo en un hospital de enseñanza es segura.

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