Anatomía General y Topográfica. Paula A. Triviño Fierro.Medicina

Conferencia LaringeDr. Mario Gutiérrez

12-mayo-2005

LA LARINGE es un segmento diferenciado del sistema respiratorio que une la faringe con la traquea como parte del sistema de conducción respiratoria. La laringe es el órgano de la voz, pero además constituye parte importante de la vía aérea, y es un mecanismo de protección al evitar el paso de alimentos con el reflejo de la tos y la dinámica de protección de la epiglotis. Se mantiene abierta a un esqueleto fibrocartilaginoso que le confiere cierta movilidad.

Es un órgano cuyas funciones son: Protectora (vía aérea: Bronquio, Pulmón) Respiratoria Circulatoria (por la dinámica funcionamiento de la laringe, vinculada a la

función respiratoria, se modifican los patrones de respiración. Temperatura, frecuencia respiratoria y circulatoria)

Deglutoria Fonación

La vía aerodigestiva superior se relaciona con el aparato bronco pulmonar mediante la laringe. El aire que respiramos pasa por la fosa nasal, recibe una temperatura distinta, luego pasa a la rinofaringe, después por la oro faringe, y pasa a la LARINGE. Sigue hasta la traquea y llega hasta los pulmones. Afortunadamente no es una estructura vital, ya que se puede sacar, entonces se puede vivir sin laringe, pero eso implica vivir sin hablar.

La Laringe es una estructura muscular, cartilaginosa y membranosa que esta situada en la parte media del cuello, debajo de la lengua por delante de la faringe y entre la 3era y 7ma (Borde inferior de la 6ta cervical) vértebras cervicales. Se mantiene abierta gracias a un esqueleto fibro cartilaginoso que le confiere cierta movilidad. Forma parte importante del trayecto respiratorio responsable de la producción de la voz.

Ubicada en la parte media del cuello, entre la cara posterior de la lengua y la traquea. Podríamos decir también, entre la faringe y la traquea. Mas especifico aún, entre la oro faringe y la traquea. Es móvil en sentido vertical, anteroposterior y lateral.

La proyección más anterior de la laringe es la punta del cartílago tiroides que es el principal componente de la laringe.

Podemos vivir sin la laringe porque yo puedo mantenerla vía aérea asegurada a través de la traqueotomía. También se puede deglutir sin la laringe mientras se mantenga cerrado el orificio laringes.

Situada debajo del hueso Hioides, sobre la traquea y esta limitada por lateralmente por los lóbulos tiroideos y el paquetes vasculonerviosos del cuello (Arteria Carótida, Vena Yugular, y Nervio vago). Este hueso hioides esta unido al cartílago tiroides por la membrana tirohioidea. Los distintos componentes de la laringe están unidos entre si, articulando entre si, por cartílagos, membranas y músculos.

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Sus dimensiones varían según el sexo y la estructura humana. El hombre tiene una laringe más grande que la mujer. Pues En la pubertad experimenta un rápido crecimiento más notable en el hombre.

4-5 cm. en sentido vertical 4.0 cm. en sentido transversal 3-4 cm. en sentido anteroposterior

La laringe va desde la epiglotis, hasta el cartílago cricoides. El cartílago tiroides, en la parte media, (manzana de Adán). Debajo hay una membrana que une el tiroides con el cricoides que se llama membrana cricotiroidea que es una de las alternativas para salvar una vía aérea, haciendo una punción en esta zona. Así se puede lograr ventilar a un accidentado en casos extremos. Si alguien tiene un atoro por un cuerpo extraño en la faringe, usted, si esta en un lugar muy alejado, pueden romper esta membrana y se produce ventilación. Estas son medidas de salvataje extremo.

Al presionar la laringe, se observa un cambio de voz.

CONFORMACION EXTERNA

Forma de pirámide triangular 3 caras, 3 bordes, una base y un vértice Caras: Posterior y anterolaterales Bordes:

o 1 anterior (Ángulos del cricoides y del tiroides)o 2 Posteriores ( Bordes posteriores del cartílago tiroides)

Vértice: Truncado, corresponde al nacimiento de la traquea en la 7ma cervical Base: Se sitúa detrás de la lengua, formada por los bordes superiores del cartílago

tiroides y de la epiglotis

Recuerden que en la traquea, los anillos traqueales están solamente en la parte anterior y lateral. En parte posterior no hay anillo traqueal. Embriológicamente, la traquea se origina del mismo tejido que el esófago, y están unido prácticamente en el desarrollo fetal, pero luego se separan y solo queda una túnica fibrosa en la parte posterior de la traquea.

CONFORMACIÓN INTERIOR

Posee tres zonas: Glotis, zona Supraglótica y zona Subglótica.1. GLOTIS: hendidura media en sentido Anteroposterior, limitada por 2 cintas membranosas llamadas CUERDAS

VOCALES. Estas últimas, que se cierran junto a la glotis cuando se deglute, nos permiten hablar. Cuando yo estoy hablando, las cuerdas vocales están moviéndose (cerrándose y abriéndose). Cuando estoy tragando, incluso la saliva, estas se cierran, sino se produce una aspiración, es decir, cae contenido digestivo a la vía aérea.

2. ZONA SUPRAGLOTICA: vestíbulo de la laringe, limitada anteriormente por la epiglotis. Al examinar un enfermo, la bajar la lengua, verán una lengüetita en el fondo, eso es la EPIGLOTIS.

3. ZONA SUBGLOTICA: formada abajo por el anillo del cricoides y arriba por la cara inferior de las cuerdas vocales inferiores

CONSTITUCION ANATOMICA

Formada por 6 cartílagos unidos por articulaciones, movilizados por músculos y cubiertos por mucosa. Toda estructura cubierta por mucosa, va a tener en algún periodo de la vida, una inflamación. En este caso seria LARINGITIS.

3 cartílagos impares: Tiroides, Cricoides y Epiglotis 3 cartílagos pares: Aritenoides, Comiculados y de Wrisberg (o Cuneiforme)

Las Articulaciones: o Tiroides y Hioides: Membrana Tirohioidea

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o Cricoides y Traquea: Ligamento Fibroso Anularo Cricoides y Tiroides: Membrana Cricotiroideao Epiglotis y Tiroides: Ligamento Tiroepigloticoo Aritenoides y Tiroides: Ligamentos Tiroaritenoideos (superior e inferior)

Nos daremos cuenta que la zona cervical se divide en una zona 1,2 y 3. La zona 2 es donde esta la laringe. Todos los traumatismos cervicales que puedan comprometer la vía aérea, son traumatismos cervicales graves, porque aquí están vasos importantes de esta zona.

RELACIONES

Orofaringe y nasofaringe Base de la lengua Traquea

La tos es un reflejo laringes. Si algo se va por donde no debe irse, la tos es el reflejo para eliminarlo. La epiglotis baja también.

EMBRIOLOGIA

El divertículo respiratorio se comunica inicialmente se comunica con el intestino anteriorLa formación de los rebordes traqueoesofagicos y su posterior fusión constituyen el tabique traqueoesofagico:

- Con una porción ventral de la que deriva la laringe, traquea y esbozos pulmonares que se comunican con la faringe a través del agujero laringes.

- Y una porción dorsal que va a dar lugar al esófago.

Explicación: Embriológicamente, a las cuatro semanas de gestación aparece el llamado divertículo respiratorio. Los cartílagos, ligamentos y músculos de esta porción derivan del mesodermo esplánico, de donde deriva prácticamente todo el aparato digestivo superior. El revestimiento epitelial de la laringe, tráquea, bronquios y pulmones es de origen endodérmico. El divertículo respiratorio inicialmente se comunica con el intestino anterior. La formación de los rebordes traqueoesofágicos y su posterior fusión constituyen el tabique traqueoesofágico. Por qué esto es importante, porque no se olviden que la traquea va adelante, el esófago va atrás, pero ambas derivan del mismo origen embriológico. Esto explica la continuidad que tienen ambos. Cuando veamos la tráquea se darán cuenta que no es un tubo de anillos concéntricos, ya que la parte posterior no tiene anillos, es músculo, y se comunica directamente con el esófago. Por alteraciones embriológicas se puede producir una comunicación entre la tráquea y el esófago y pueden nacer niñitos con esta anomalía que es incompatible con la vida (paso de comida a la vía aérea).

MUSCULOS DE LA LARINGE

Músculos Extrínsecos: Alrededor de la laringe. Van desde la laringe a los órganos adyacentes. Constituyen su forma de envoltorio y de unión. Estos son: M. esternotiroideo, tirohioideo, constrictor inferior de la faringe, estilofaríngeo y palatofaríngeo.

Músculos Intrínsecos: o Cierran la laringe (aductores) (impiden el paso de alimentos a la vía aérea)

Aritenoepiglotico: Cierra abertura laringea Aritenoideos: Cierra la laringe

o Abren la laringe (abductores) (permiten la función respiratoria vital) Cricoaritenoideos posterior (2): Abduce la cuerda

o *Tensores de las cuerdas vocales: M. cricotiroideo. (Rouviere)

IRRIGACION ARTERIAL: Ramos laringeos de las Arterias tiroideas superior e inferior que son ramas de la Carótida Externa.

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Anatomía General y Topográfica. Paula A. Triviño Fierro.MedicinaCIRCULACION VENOSA: Vena laringeas superior e inferior que luego desembocan en la vena tiroidea superior y media hacia la vena yugular externa

INERVACION: Está dada por el Nervio Vago

Nervios Laríngeos Recurrentes: función motora de todos los músculos intrínsecos menos el músculo cricotiroideo. Si se corta este nervio, se queda sin voz y sin movilidad de las cuerdas vocales. La saliva, por lo tanto entrara a la traquea y se producirá una neumonía. Se aplica una cirugía de la glándula tiroides, por tumor o cáncer. Pero si el doctor pasa a cortar este nervio, el paciente se queda sin voz y es necesaria una traqueotomía.

Nervios Laríngeos superiores: Desciende hacia la membrana tirohioidea y se bifurca en el nervio laringes externo, motor y el Nervio laringes interno, sensitivo a toda la mucosa de la laringe.

ENFERMEDADES DE LA LARINGE

- Inflamatorias: Laringitis, Epiglotitis (puede bloquear la vía aérea)- Tumerales: cáncer de Laringe- Congénitas: Niños con comunicación esofagicolaríngea.

EXAMEN LARINGEO

Se puede examinar la laringe por un examen que se llama laringoscopia directa en que con un espejo laringes, al paciente le bajo la lengua y pongo el espejo en el fondo. O una laringoscopia indirecta o nasofibroscopia (NFC). Aquí se introduce un fibroscopio por la vía nasal, llega a la zona supraglotica y se ve toda la laringe. También se puede ver a través de un scanner (TAC) o, una Resonancia Nuclear Magnética (RNM)

Información Adicional….

Tráquea

Estructura ubicada bajo la laringe, y antes de los bronquios, tienen promedio 20 anillos, que no llegan hasta atrás, antes hay un repliegue fibroso, muscular, y los cartílagos son hialinos. La tráquea se une con el cartílago cricoides (unión cricotraqueal). La tráquea tiene una estrechez superior, en la unión con el cricoides, para el paso de la aorta, una estrechez inferior donde se bifurca en los bronquios (carina traqueal) y una estrechez a la izquierda con el cayado aórtico.

Comienza en el cuello como continuación de la laringe a nivel de C6 hasta T5, detrás del cayado aórtico, donde la carina marca la división de los dos bronquios principales. Desde el punto de vista anatómico no presenta mucha dificultad. Tiene una porción cervical y una torácica (mediastino).

Traqueotomía: es la simple apertura de la traquea y colocación de una cánula de manera urgente, con el único objetivo de mantener y liberar la vía Aérea de forma temporal, para salvar una vida de una posible asfixia. Operación que parece sencilla, coloco dos traveses de dedo sobre la escotadura esternal y estoy tocándome la tráquea, sin embargo, no es tan fácil llegar y hacer la incisión, que se hace vertical y me encuentro con un tejido blanquizco (tiroides), hay que apartar piel, músculos hasta que al final llego al anillo traqueal. La traqueotomía tiene mortalidad. Un paciente puede morir cuando se hace la traqueotomía por dos razones: primero, porque se puede romper un vaso, que todos los que hemos op erado le tenemos miedo, la arteria innominada. Todos saben que está ahí, en la parte posterior o lateral a veces, pero todos le temen porque puede aparecer en cualquier momento y no se puede detener esta hemorragia, y segundo porque se puede perforar la pleura y producir un pneumotórax. (reversible siempre y cuando se mantenga intacta la vía aérea) El aire entra por un orificio en la traquea al cuerpo. No tiene filtro y debe tener unos 8mm de diámetro. A nivel de 2do 3er anillo traqueal.

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Anatomía General y Topográfica. Paula A. Triviño Fierro.MedicinaTraqueostomía: Toda técnica quirúrgica que comunica a la traquea con el medio ambiente, a través de un puente de piel o de traquea. Es una operación electiva del médico en donde se realiza un ostoma durante un tiempo parcial o definitivo según sea su necesidad.

NarizUna estructura ósea, una estructura cartilaginosa y la llamada mucosa nasal, esa es la estructura propia de la

nariz.

HUESOS: Propios (nasal) uno derecho y uno izquierdo, Apófisis ascendente (frontal) del maxilar superior, una derecha y una izquierda, vómer en la parte medial anterior, esfenoides en la parte superior, etmoides (medial posterior), Apófisis palatina del maxilar, y hueso palatino en la base, mas el frontal arriba y los cornetes por dentro.

CARTÍLAGO: Cartílago del tabique en la parte media a continuación del vómer, los cartílagos alares de la nariz adelante y cartílagos triangulares a los costados.

MUCOSA: Epitelio. Los 2/3 anteriores de la nariz corresponden a epitelio respiratorio, y el tercio superior, pegado a la lámina cribosa del etmoides, corresponde a epitelio olfatorio. Esa es la diferencia de la mucosa nasal. Es por esto que cuando hay grandes traumatismos de la lámina cribosa del etmoides, y al formarse un coagulo de sangre aquí arriba los pacientes pierden el olfato. La mucosa respiratoria esta también revistiendo todos los senos paranasales, aparte de los 2/3 anteriores de la nariz.

DESCRIPCIÓN DE LA FOSA NASAL: Un orificio anterior o apertura piriforme; una pared interna o tabique, que es una lámina de hueso y de cartílago; una pared externa, que tiene una porción preturbinal y una turbinal (turbina = cornete); una pared superior o bóveda, formada por el nasal, articulación frontoetmoidal y el esfenoides y una pared inferior o piso, formada por las laminas horizontales del maxilar y palatino mas un orificio posterior (coanas) que comunica con la rinofaringe.

DESCRIPCIÓN TOPOGRÁFICA: Se distinguen dos compartimientos, uno inferior o respiratorio (cornetes y meatos inferior y medio) y uno superior u olfatorio (cornete y meato superior)* Diapositiva de corte sagital de nariz con y sin cornetes: se distingue el seno frontal, esfenoidal, celdillas etmoidales, falta el seno maxilar.* Diapositiva de un corte coronal de nariz: Reconstrucción del escáner de un paciente con fractura de la orbita, donde se aprecia el septum nasal (no esta el cartílago, se pierde en el cadáver). Se ven los cornetes, el septum nasal, meato inferior y medio, orbita.

RELACIONES DE LAS FOSAS NASALES: Con la fosa craneal anterior, con los senos paranasales, con la orbita, con la cavidad oral y la faringe.

CAVIDADES PARANASALES: Son prolongaciones de la cavidad nasal hacia los huesos vecinos, son pares. Contienen aire en su interior y están recubiertos por mucosa respiratoria. Los senos paranasales son radiolucidos. Cuando estén con algo en su interior (sangre, infección, etc.) se ven radioopacos. Nunca contienen liquido, cuando esta alterada la conformación del seno se produce liquido, se llena el seno, y eso se ve en la imagen de develamiento del seno respectivo donde se ve blanca. Los senos paranasales entonces contienen aire. * En la diapositiva se ve una imagen de un paciente con una fractura de la región nasal, por lo tanto, no encontramos anatomía normal de la región nasal ni del seno maxilar. Además la distancia entre el ángulo interno de la orbita derecha e izquierda se ve absolutamente aumentada (llámese telecanto traumático).

IRRIGACIÓN ARTERIAL: básicamente la A. etmoidal en la parte superior, la esfenopalatina (la más importante) y accesoriamente la pterigopalatina, la facial y la suborbitaria.

IRRIGACIÓN VENOSA: terminan en la facial, vena oftálmica y seno longitudinal superior.

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Anatomía General y Topográfica. Paula A. Triviño Fierro.MedicinaLINFÁTICOS: se dirigen a los ganglios retrofaringeos, a los carótidos en el cuello, y a los submaxilares mas adentro. Carotídeos y submaxilares principales vías de los retrofaringeos, que drenan las infecciones de la región nasal

INERVACION: Nervios de la sensibilidad (nasal interno, esfenopalatino, pterigopalatino) y nervio olfatorio de la sensibilidad especial. En general, el tercio medio de cara, los senos paranasales, están inervados por el trigémino. El trigémino es el más importante de la inervacion sensitiva de la cara, incluidos los senos paranasales. Donde hay un músculo en la región facial que se mueve, ese está inervado por el facial.

¿CÓMO SE EXAMINA LA FOSA NASAL? Por su puesto con el examen clínico, tocar la nariz, examinar la nariz (con guantes, todo procedimiento se hace

con guantes). Tocar el vestíbulo, tocar los orificios nasales, e incluso si el paciente lo permite, tocarle el fondo de la cavidad bucal en la parte posterior del paladar, y meter el dedo hacia adentro. La rinoscopía anterior, que consiste en colocar, un espejo de dos hojas en cada fosa, con el cual se dilata la fosa, pero solo permite ver la parte anterior de la nariz, hasta el vestíbulo nasal, no me permite ver mas adentro, sin embargo, la nasofibroscopía (que se ve en la diapositiva) permite ver desde el vestíbulo hasta la coana, e incluso la laringe completa, hasta la región subglotica, pasando por las cuerdas bucales. La NFC es el examen ideal para examinar la región nasal. También se puede utilizar Rx., TAC, RNM, pero la NFC es el ideal.

TRAUMA NASAL: se ve en la diapositiva dos imágenes de traumatismo nasal, donde lo destacable es la visualización de la comunicación entre la fosa nasal y la orbita (sangre en la región lacrimal de la orbita) en pacientes con epistaxis, a través del conducto lacrimonasal.

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