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CONSEJO NACIONAL DE CIANCIA Y TECNOLOGIA –CONCYT- SECRETARIA NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGIA –SENACYT-

FONDO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGIA –FONACYT- FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

INFORME FINAL

CARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONES CERVICALES NO CARIOSAS Y SU RELACIÓN CON LOS FACTORES PREDISPONENTES EN EL PERSONAL

ADMINISTRATIVO DE LA UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA, EN EL AÑO 2008

PROYECTO  FODECYT  NO.  041-­‐2007

DR. RONALD MARIANO PONCE DE LEÓN, M. A. Investigador Principal

GUATEMALA, AGOSTO DEL 2009.

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AGRADECIMIENTOS: La realización de este trabajo, ha sido posible gracias al apoyo financiero dentro del Fondo Nacional de Ciencia y Tecnología, -FONACYT-, otorgado por La Secretaría Nacional de Ciencia y Tecnología –SENACYT- y el Concejo Nacional de Ciencia y Tecnología –CONCYT-.

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INDICE Página RESUMEN i ABSTRACT ii PARTE I 01

I.1 INTRODUCCIÓN I.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 03

I.2.1 Antecedentes en Guatemala I.2.2 Justificación del trabajo de investigación 04

I.3 OBJETIVOS E HIPÓTESIS 05 I.3.1 Objetivos

I.3.1.1 Generales I.3.1.2 Específicos I.3.1.3 Hipótesis

I.4 METODOLOGÍA 06 I.4.1 Localización I.4.2 Criterios de Selección I.4.3 Las Variables

I.4.3.1 Variables Independientes I.4.3.2 Variables Dependientes 08

I.4.4 Indicadores 09 I.4.5 Estrategia Metodológica 15

I.4.5.1 Población y Muestra I.4.6 El Método I.4.7 La Técnica Estadística 17 I.4.8 Los Instrumentos a utilizar

PARTE II 18 II.1 MARCO TEÓRICO

II.1.1 Lesiones Cervicales No Cariosas PARTE III 39

III.1 RESULTADOS III.1.1 Discusión de Resultados 48

PARTE IV 52 IV.1 CONCLUSIONES IV.2 RECOMENDACIONES 54 IV.3 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 55 IV.4 ANEXOS 59

IV.4.1 Consentimiento Informado 60 IV.4.2 Ficha Clínica 61 IV.4.3 Instrumento para la evaluación clínica 63 IV.4.4 Instrumento para la evaluación de la rutina de higiene bucal 68 IV.4.5 Instructivo para el registro de características de las LCNC 71 IV.4.6 Listado de Participantes 76

PARTE V 77 V.1 INFORME FINANCIERO

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RESUMEN

En Guatemala no existen datos que proporcionen información a los odontólogos sobre características clínicas, microscópicas, de sintomatología de las lesiones cervicales no cariosas y de los factores predisponentes, información que permite seleccionar apropiadamente los casos, determinar los protocolos de tratamiento y mejorar el pronóstico de las lesiones, brindándoles mejor calidad de vida a los pacientes. Para caracterizar las lesiones cervicales no cariosas, y para determinar su relación con factores predisponentes, se realiza un estudio en trabajadores de la Universidad de San Carlos de Guatemala. Se seleccionaron aleatoriamente 65 personas, presentando un promedio de 10.60 lesiones por sujeto. Se evaluaron factores de acidificación, oclusales y hábitos de higiene bucal de riesgo; características clínicas, microscópicas y sensibilidad de las lesiones cervicales no cariosas. Éstas se presentan más en la región bucal de la arcada superior; el contorno superficial ovalado es el más frecuente, la mayoría de lesiones tienen borde cervical a nivel, o superior al borde libre gingival. Pocas piezas presentaron movilidad; la mayoría de lesiones son amarillentas con forma de cuña y bordes definidos. El aspecto interno es liso, y la apariencia superficial brillante; la mayoría de lesiones no manifestó sensibilidad al aire ni a la estimulación mecánica, una cantidad menor reportó mayor sensibilidad al aire que a la estimulación mecánica. Los factores que predisponen el aparecimiento de lesiones estuvieron presentes en todos los pacientes y existió relación entre las características clínicas, microscópicas y los hallazgos de sensibilidad de las lesiones con los factores asociados a ellas.

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ABSTRACT In Guatemala there are no data that provide information to dentists about clinical and microscopic features as well as the symptoms of noncarious cervical lesions and their predisposing factors. Information that allows to select cases properly to determine treatment protocols and improve the prognosis of the lesions and provide better quality of life for patients. To characterize these noncarious cervical lesions and determine its relationship with predisposing factors a study was conducted in workers of the University of San Carlos de Guatemala. We randomly select 65 people presenting an average of 10.60 lesions per subject. Acidification factors were evaluated, occlusal and oral hygiene habits risk clinical and microscopic features and also sensitivity of non-carious cervical lesions. These lesions occur more in the oral region of the maxilla, the oval surface contour is the most frequent most lesions have the cervical edge at or above the free gingival margin. Few pieces presented mobility most lesions are wedge-shaped yellow and sharp edges. The internal aspect is smooth and shiny surface appearance, most of lesions showed no sensitivity to air or mechanical stimulation, fewer reported greater sensitivity to air than to mechanical stimulation. Factors that predispose the appearance of lesions were present in all patients and relationship existed between the clinical and microscopic features and the findings of sensitivity of non-carious cervical lesions with the factors associated with them.

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PARTE I I.1 INTRODUCCIÓN

Al examen estomatológico que el odontólogo realiza de rutina se pueden encontrar entre otros hallazgos las llamadas lesiones dentarias cariosas y no cariosas. Estas últimas, es decir las lesiones dentarias no cariosas, presentan rasgos o características especiales desde el punto de vista no solamente diagnóstico sino también terapéutico. Su génesis y desarrollo parece ser multifactorial. Las conexiones entre los factores de estrés oclusal (físicos), químicos (erosivos) y mecánicos (abrasivos) se han estudiado muy poco.

Desde que se clasificó a los efectos de la función que aparecen en el cuello de las

piezas dentarias como abfracciones y como cofactores en la patogenia de las lesiones de tejidos duros dentales, se le ha atribuido una mayor importancia clínica al aspecto funcional del sistema estomatognático. Se han descrito estas lesiones macromorfologicamente como defectos en cuña y como características de las superficies vestibulares de los dientes anteriores.

La micromorfología de la región cervical de las piezas dentarias es vulnerable

frente a las agresiones físicas, químicas y mecánicas. Estas lesiones cervicales se consideraron defectos con una apariencia pulida como resultado de un uso inadecuado del cepillo dental y pasta dental, entre otras causas.

La pérdida de estructura dentaria en la región cervical de la dentición humana que

no es causada o producida por el proceso de la caries dental, y que teóricamente involucra procesos de erosión, abrasión y abfracción se conoce con el nombre de lesiones cervicales no cariosas.

La erosión es causada por la acción de los ácidos provenientes de la dieta o del

estómago por el reflujo gástrico. La abrasión es ocasionada por medios mecánicos como el cepillado inapropiado y

por utilización de pastas dentífricas muy abrasivas o por substitutos de ellas. La dentina expuesta en la región cervical, queda predispuesta a la acción producida por la abrasión del cepillo dental que permite un elevado pulido de la lesión.

La abfracción es provocada por cargas tensionales que ocurren fuera del eje largo

de las piezas dentarias. Además, se describe como el resultado de una deformación elástica de los dientes humanos. Las fuerzas aplicadas horizontalmente producen flexión

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(tensión y compresión) en la región cervical de las piezas dentarias, mientras que las fuerzas aplicadas verticalmente o en dirección axial producen compresión.

Los procesos involucrados en la génesis y desarrollo de estas lesiones cervicales

no son comprendidos totalmente y las características descritas en a literatura varían ampliamente y en algunos casos son contradictorias.

La capacidad de adaptación biológica del tejido dental y periodontal a las cargas

oclusales normales y parafuncionales, se ve sometida a condiciones muy diferentes. El contacto oclusal que se produce intermitentemente en períodos cortos sobre los dientes antagonistas, no tiene como regla general, ningún efecto patológico, puesto que los estímulos pulpares propioceptivos producen una ruptura de contacto. Sin embargo, en condiciones parafuncionales la oclusión puede tener un efecto traumatizante sobre los tejidos dentarios y periodontales. Por lo tanto el contacto oclusal dura mas de lo normal y ocurre a intervalos mas cortos, teniendo lugar entre las vertientes de las cúspides.

En Guatemala poco se han descrito las características clínicas, microscópicas y la

sintomatología que acompañas a estas lesiones. Debe tomarse en cuenta que los factores predisponentes como lo son los hábitos de higiene bucal dañinos, alimentación rica en ácidos, condiciones sistémicas de acidificación del medio bucal, actividades parafuncionales y aspectos oclusales no funcionales, deben ser diferentes en nuestro medio, pues las características demográficas, geográficas, sociales y culturales en un país pluricultural y multilingüe son particulares. Además, las condiciones en la calidad de los servicios de salud, nivel educativo de sus habitantes y la infraestructura (hospitales, clínicas, carreteras, telefonía, etc.), calidad de los servicios de salud buco dental, esfuerzos en los campos de la prevención y tratamiento temprano son diferentes.

El presente estudio va dirigido a describir los hallazgos clínicos, microscópicos y

la sintomatología de las lesiones cervicales no cariosas que presenta el personal administrativo de la Universidad de San Carlos de Guatemala, con el propósito de aportar nuevo conocimiento acerca de su naturaleza y contribuir a comprender el comportamiento de los factores predisponentes de las lesiones cervicales no cariosas en Guatemala, que permita la selección apropiada de los casos, determinación de los protocolos de tratamiento y mejorar el pronóstico de este tipo de lesiones, brindándoles una mejor calidad de vida.

Esta información debe traer consigo nuevos desafíos a nuestra profesión

odontológica y además crean la necesidad de brindar un ámbito mayor de tratamientos dentales a los pacientes que sufren estas lesiones. Estas circunstancias lanzan nuevos retos al odontólogo guatemalteco pues las lesiones cervicales son particularmente más activas y se tornan más agresivas con forme aumenta la edad.

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I.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

I.2.1 Antecedentes en Guatemala

En las piezas dentales de la cavidad bucal se presentan desgastes o pérdida de estructura dentaria en la región cervical, con características diferentes a los producidos por caries que se conocen con el nombre de lesiones cervicales no cariosas (LCNC) (Piotrowski, Gillette & Hancock 2001; Aw, Lepe, Johnson & Mancl, 2002; Operative Dentistry 2003).

Estas lesiones de los tejidos duros de las piezas dentales que no son derivadas de trastornos del desarrollo y que no se deben al proceso de caries, pueden ser consecuencia de abrasión, erosión y abfracción (Osborne-Smith, Burke & Wilson, 1999; Boston, Al-bargi & Bogert, 2000).

La sensibilidad dentaria es un síntoma importante en este tipo de lesiones (Litonjua, Andreana, Bush, Tobias, & Cohen, 2003) varía en intensidad (Chadwick & Mitchell, 2000) llegando a ser incapacitante para llevar a cabo la masticación. Cuando los defectos son mayores causan problemas estéticos (Boston et al, 2000) y periodontales (Sturdevant, Barton, & Brauer, 1968).

Estudios han manifestado que las lesiones cervicales no cariosas, son un problema de descripción reciente (Aw, Lepe, Johnson & Mancl 2005) ya que otros estudios realizados en piezas de la edad media no las presentan (Osborne-Smith et al, 1999). Se ha reportado que la prevalencia de los desgastes cervicales varía entre el 5 y el 85% (Aw et al, 2005). En Guatemala, la frecuencia de lesiones cervicales en pacientes atendidos en las clínicas de una Facultad de Odontología, fue de 21.36%. La prevalencia de lesiones, va aumentando con la edad del paciente (Piotrowski et al, 2001; Aw et al, 2002) siendo significativa a partir de la cuarta década de la vida (Aw et al, 2002).

La restauración de la estructura dentaria perdida, esmalte y dentina puede resultar en un proceso caro y difícil de realizar, que exigen en muchos casos tratamientos de mantenimiento intensivos así como monitorización continua, si el odontólogo desconoce las características y los factores de riesgo de las lesiones cervicales no cariosas, enfrenta un dilema para decidir cuándo observar y cuando tratar este tipo de lesión (Chadwick & Mitchell, 2000). Las fallas para prevenir y tratar este tipo de lesiones puede dar como consecuencia pérdida continua de estructura dentaria, sensibilidad, debilitamiento del dentario, tratamientos endodónticos (Operative Dentistry, 2003).

En nuestro medio no existen datos que le proporcionen información a los profesionales de la odontología sobre las características clínicas, microscópicas y de sintomatología de las lesiones cervicales no cariosas y de los factores predisponentes, información que permite la selección apropiada de los casos, determinación de los protocolos de tratamiento y mejorar el pronóstico de este tipo de lesiones, brindándoles una mejor calidad de vida.

Por lo tanto las interrogantes del presente estudio son: - ¿Cuáles son las características clínicas, microscópicas y de sintomatología

de las lesiones cervicales no cariosas?

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- ¿Cuáles son los factores predisponentes de las lesiones cervicales no cariosas?

- ¿Cómo se relacionan las características clínicas, microscópicas y de

sintomatología de las lesiones cervicales no cariosas con los factores predisponentes?

I.2.2 Justificación del trabajo de investigación Debido a que la sensibilidad presente en las piezas dentarias con estas lesiones

cervicales es muy frecuente (Boston  et  al,  2000;  Aw et al, 2002) y que puede llega a ser incapacitante para desarrollar la principal función del sistema estomatognático como lo es la masticación, es importante conocer las características clínicas y microscópicas de las lesiones cervicales no cariosas, así como los hallazgos de sensibilidad, presentes en el personal administrativo de la Universidad de San Carlos de Guatemala, trabajadores cuyas edades oscilan dentro del rango de mayor prevalencia, como lo indican los resultados de algunos estudios nacionales (Navas, 2004; Reyes, 2005) y extranjeros, y que además los sujetos adultos y de edad avanzada tienen una mayor incidencia de estos desgaste cervicales (Piotrowski  et  al,  2001;  Aw et al, 2002).

Además se hace necesario describir los factores asociados a estas lesiones cervicales no cariosas presentes en el personal administrativo de la Universidad de San Carlos de Guatemala; factores como saliva, edad, sexo, dieta, oclusión, hábitos de higiene bucal y hábitos parafuncionales, para poder encontrar los factores de riesgo que pueden provocar, potencializar y agravar el desgaste cervical en las piezas dentarias y aportar información que nos permita conocer de una de una mejor manera los factores y poder identificar sujetos susceptibles de sufrir desgastes a nivel cervical de las piezas dentarias.

El conocimiento de las características clínicas, microscópicas, los hallazgos de sensibilidad de las lesiones cervicales no cariosas y los factores asociados a estos desgastes, permitirá obtener información que permita fortalecer el conocimiento de la naturaleza de esta condición y de los aspectos etiológicos; proponer medidas preventivas para disminuir la incidencia de estos desgastes, implementar planes de tratamiento efectivos enfocados a eliminar las causas que los producen y plantear estudios de acuerdo a los conocimientos que se van obteniendo en el ámbito guatemalteco.

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I.3 OBJETIVOS E HIPÓTESIS

I.3.1 Objetivos I.3.1.1 Generales

I.3.1.1.1 Investigar las características clínicas, microscópicas y los hallazgos de sensibilidad de las lesiones cervicales no cariosas y determinar cómo se relacionan con los factores predisponentes en el personal administrativo de la Universidad de San Carlos de Guatemala.

I.3.1.1.2 Aportar nuevo conocimiento acerca de la naturaleza de las lesiones cervicales no cariosas en Guatemala.

I.3.1.1.3 Contribuir a comprender el comportamiento de los factores predisponentes de las lesiones cervicales no cariosas en Guatemala.

I.3.1.2 Específicos I.3.1.2.1 Determinar las características clínicas de las lesiones

cervicales no cariosas en el personal administrativo de la Universidad de San Carlos de Guatemala.

I.3.1.2.2 Determinar las características microscópicas de las lesiones cervicales no cariosas en el personal administrativo de la Universidad de San Carlos de Guatemala.

I.3.1.2.3 Establecer hallazgos de sensibilidad de las lesiones cervicales no cariosas en el personal administrativo de la Universidad de San Carlos de Guatemala.

I.3.1.2.4 Establecer la presencia y características de los factores predisponentes de las lesiones cervicales no cariosas en el personal administrativo de la Universidad de San Carlos de Guatemala.

I.3.1.2.5 Establecer el tipo de relación que existe entre las características clínicas, microscópicas y los hallazgos de sensibilidad de las lesiones cervicales no cariosas con los factores asociados a ellas en el personal administrativo de la Universidad de San Carlos de Guatemala.

I.3.1.3 Hipótesis H1 Las lesiones cervicales no cariosas presentes en el personal

administrativo de la Universidad de San Carlos de Guatemala presentan características clínicas, microscópicas y hallazgos de sensibilidad propias que no se han descrito ampliamente en la literatura.

H2 Las características clínicas, microscópicas y los hallazgos de sensibilidad de las lesiones cervicales no cariosas están directamente relacionadas con las características de los factores predisponentes presentes en el personal administrativo de la Universidad de San Carlos de Guatemala.

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I.4 METODOLOGÍA Fue desarrollada por un equipo de investigación del Área de Odontología

Restaurativa y del Departamento de Educación Odontológica de la Universidad de San Carlos de Guatemala. La población objeto de estudio está conformada por el personal administrativo de la Universidad de San Carlos de Guatemala, 430 hombres y mujeres que laboran en la ciudad universitaria, en la jornada matutina, entre las edades de 20 a 60 años, en el año de 2008. De los 430 trabajadores administrativos de la Universidad de San Carlos de Guatemala, 137 presentaron al menos una lesión cervical no cariosa. La muestra seleccionada fue de 66 sujetos.

I.4.1 Localización El trabajo se realizó en la Clínica de Investigación de la Facultad de Odontología de la Universidad de San Carlos de Guatemala, Edificio M-3, segundo nivel ala norte, Ciudad Universitaria Zona 12, 01012; ubicada en las siguientes coordenadas geográficas: N 14º351’7.8”, O 090º32’58.8”, Datum: WGS 84. Localizada a 1470 metros sobre el nivel del mar.

I.4.2 Criterios de selección

I.4.2.1 Criterios de inclusión

Haber comprendido, aceptado y firmado el consentimiento informado. (Anexo 1)

I.4.2.2 Criterios de exclusión

Embarazo. Sujetos completamente edéntulos. Sujetos con tratamiento de ortodoncia. Sujetos sometidos a blanqueamiento dental. Sujetos con tratamiento para la hipersensibilidad dentaria. Sujetos a quienes en los últimos seis meses se les haya efectuado tratamiento periodontal. Piezas dentarias que presenten caries dental y obturaciones en la región cervical. Piezas con restauraciones que cubran la corona dentaria.

I.4.3 Las variables

I.4.3.1 Variables Independientes

I.4.3.1.1 Factores predisponentes: Condicionantes de acidificación bucal:

Ingesta de alto contenido ácido, así como condiciones gástricas que contribuye y favorecen la pérdida de estructura dentaria por disolución ácida.

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Hábitos de higiene bucal de riesgo: Conducta repetida en la higiene bucal que contribuye al desgaste patológico de la estructura dentaria por un proceso de fricción biomecánica.

Condiciones oclusales de riesgo:

Cualquier actividad del aparato masticatorio que se realiza con fines no funcionales, que actúa como fuente de estrés cervical.

I.4.3.1.2 Facetas de desgaste:

Son desgastes mecánicos en las piezas dentarias que afectan las superficies incisal y oclusal, afectando rebordes y cúspides, producidos por el roce de las superficies dentarias oponentes. La superficie se torna altamente pulida. Presentan características distintas en el sector anterior y posterior.

I.4.3.1.3 Puntos prematuros de contacto

Los puntos prematuros de contactos son aquellos contactos que se producen en el segmento final del cierre mandibular en relación céntrica y que provocan un desplazamiento anterior de la mandíbula hacia la posición de máxima intercuspidación. Pueden presentarse en dientes anteriores y posteriores.

I.4.3.1.4 Interferencias oclusales:

Se considera interferencia oclusal a todo contacto dentario que evite que se produzca función de grupo o guía canina durante el trayecto desde la posición de máxima intercuspidación hasta el límite funcional del trayecto.

I.4.3.1.5 Placa dentobacteriana

La placa dentobacteriana es un sedimento blando, bacteriano, adherente, que se acumula en las superficies dentarias.

I.4.3.1.6 Profundidad del surco gingival

Es la distancia desde el margen gingival al fondo del surco gingival.

I.4.3.1.7 Movilidad dentaria

Es el movimiento que las piezas dentarias presentan en sus respectivos alveolos.

I.4.3.1.8 Localización de la pieza dentaria

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Es la ubicación del diente en las arcadas. I.4.3.1.9 Contacto oclusal

Se refiere al contacto interoclusal que cada pieza dentaria presenta en la posición de máxima intercuspidación

I.4.3.1.10 Alineación en la arcada de la pieza dentaria

Se refiere a la posición de la pieza dentaria tomando su colocación en la arcada.

I.4.3.1.11 Información demográfica

Características de una población, clasificando a sus habitantes según variables de persona.

I.4.3.2 Variables Dependientes

I.4.3.2.1 Sensibilidad cervical Es la respuesta de la pieza dentaria a la estimulación con aire y mecánica de la región cervical.

I.4.3.2.2 Dimensiones de la lesión

Se refiere a la longitud cérvico-oclusal y mesio-distal de las lesiones cervicales no cariosas.

I.4.3.2.3 Profundidad de la lesión

Es la profundidad de la lesión tomando como referencia la porción más prominente de los bordes oclusal y cervical.

I.4.3.2.4 Forma interna de la lesión

Es el contorno interno de la lesión observada en una sección transversal buco-lingual.

I.4.3.2.5 Contorno superficial

Se refiere a la forma que adopta el contorno superficial de la lesión cervical no cariosa.

I.4.3.2.6 Ángulo de sus paredes

Es el ángulo que forma la pared cervical y la oclusal de las lesiones cervicales no cariosas.

I.4.3.2.7 Apariencia superficial

Es la característica visual y táctil de las lesiones cervicales no cariosas.

I.4.3.2.8 Localización de la lesión

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Se refiere a la ubicación de la lesión cervical no cariosa en la pieza dentaria.

I.4.3.2.9 Características de los bordes

Se refiere las características generales que presentan los bordes de las lesiones cervicales no cariosas.

I.4.3.2.10 Localización del borde cervical Se refiere a la localización del borde cervical de las lesiones cervicales no cariosas en relación al margen libre de la encía.

I.4.4 Indicadores

I.4.4.1 Factores predisponentes: I.4.4.1.1 Condicionantes de acidificación bucal

Ingesta de alimentos o bebidas ácidas más de dos veces diarias, incluyendo jugos, frutas, bebidas carbonatadas, bebidas alcohólicas, dulces y presencia de vómitos recurrentes y reflujo gástrico.

I.4.4.1.2 Hábitos de higiene bucal de riesgo: Conducta que implique un tiempo mayor de cinco minutos en el cepillado, con una frecuencia de más de cuatro veces diarias, condición del cepillo inaceptable, con cerdas medianas o duras, una técnica de cepillado inadecuada y que utilicen un substituto de pasta dental.

I.4.4.1.3 Condiciones oclusales de riesgo: Incluye bruxismo y esquemas de oclusión dinámica que presenten puntos prematuros de contacto e interferencias oclusales.

I.4.4.2 Sensibilidad cervical I.4.4.2.1 Al aire

Con la jeringa triple se aplica un chorro de aire de 5 segundos de duración, a una distancia de 1 pulgada, con los dientes adyacentes aislados. La respuesta del paciente se registra en una escala análoga-visual de 10 puntos continuos, variando desde ninguna sensación “0” hasta extrema sensibilidad “10”. 1 a 3 leve sensibilidad, 4 a 6 moderada sensibilidad, 7 a 10 severa sensibilidad.

I.4.4.2.2 A la estimulación mecánica Con la punta de un explorador se frota sobre la superficie de la lesión con una presión mínima. La respuesta del paciente se registra en una escala análoga-visual de 10 puntos continuos, variando desde ninguna sensación “0”

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hasta extrema sensibilidad “10”. 1 a 3 leve sensibilidad, 4 a 6 moderada sensibilidad, 7 a 10 severa sensibilidad.

I.4.4.3 Facetas de desgaste: I.4.4.3.1 En molares y premolares:

Grado 0. Ausencia completa de huellas de desgaste. Grado 1. Se observan facetas de desgaste en algunas

partes de la superficie de la corona. Grado 2. Aparecen puntos aislados de la dentina en

las puntas de las cúspides. Grado 3. Desgaste de todas las partes sobresalientes

de la corona y formación de grandes espacios de dentina expuesta; el esmalte se conserva solamente en surcos y fosas.

Grado 4. Desgaste de todo el esmalte; toda la superficie oclusal está compuesta de dentina expuesta.

Grado 5. Desgaste de la corona hasta la mitad de su altura. Grado 6. Desgaste de la corona hasta el cuello.

I.4.4.3.2 En incisivos y caninos:

Grado 0. Ausencia completa de desgaste; en los incisivos se aprecian muy bien los mamelones de la superficie incisal.

Grado 1. Desgaste de los mamelones en incisivos; en los caninos se observa ligero aplanamiento de alguna superficie de la corona.

Grado 2. Aparece una franja delgada de dentina en los incisivos; en los caninos surge un punto de dentina en la punta cuspídea.

Grado 3. Aparece una amplia superficie de dentina, de forma alargada en los incisivos y redondeada en los caninos.

Grado 4. Desgaste de la corona hasta la mitad de su altura.

Grado 5. Desgaste total de la corona hasta el cuello. Adicionalmente se registraran las cúspides donde se localicen las facetas de desgaste y el ángulo que la faceta forma con la posición axial de la pieza dentaria.

I.4.4.4 Esquema de oclusión dinámica

I.4.4.4.1 Función de grupo completa sola: Durante un movimiento de lateralidad, en el lado de trabajo, se observa contactos de deslizamiento de todas las piezas posteriores y caninos. A

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medida que el movimiento avanza se puede observar desoclusión progresiva que empieza en el extremo distal.

I.4.4.4.2 Función de grupo completa con función de grupo anterior: Durante un movimiento de lateralidad, en el lado de trabajo, se observa contactos de deslizamiento de todas las piezas posteriores y caninos. Se observa contacto de los incisivos. A medida que el movimiento avanza se puede observar desoclusión progresiva que empieza en el extremo distal.

I.4.4.4.3 Guía canina: Durante un movimiento de lateralidad, en el lado de trabajo, se observa contactos de deslizamiento únicamente de caninos durante todo el movimiento.

I.4.4.4.4 Guía canina con función de grupo anterior: Durante un movimiento de lateralidad, en el lado de trabajo, se observa contactos de deslizamiento de las piezas dentarias anteriores, caninos e incisivos laterales. Puede observarse contacto de los incisivos centrales.

I.4.4.5 Puntos prematuros de contacto

Para localizar la relación céntrica se emplea la técnica bimanual. Se utiliza el papel articular bicolor que se coloca entre las arcadas en ambos lados y se marcaran los puntos prematuros de contacto. El papel de articular debe utilizarse con la parte roja hacia arriba, así los contactos se marcarán de color rojo en la arcada superior y negro en la mandíbula. El papel de articular debe ser colocado con pinzas porta papel.

Ausencia Presencia

I.4.4.6 Interferencias oclusales:

Se detectan haciendo deslizamientos laterales hacia la derecha e izquierda desde la posición de máxima intercupidación I.4.4.6.1 En trabajo:

Para localizar las interferencias en trabajo se le pedirá al paciente que ejecute una lateralidad y se guiará la mandíbula desde oclusión habitual hacia el límite funcional de una lateralidad, deslizando los dientes durante todo el movimiento. Se emplea el papel articular bicolor que se coloca entre las arcadas en el lado de trabajo, hacia donde se hace el movimiento. El papel de articular debe utilizarse con la parte roja hacia abajo, así las interferencias se marcarán de color rojo en la arcada inferior y negro en la superior. El papel de articular debe ser colocado con pinzas porta papel.

I.4.4.6.2 En balance:

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Para localizar las interferencias en balance se le pedirá al paciente que ejecute una lateralidad y se guiará la mandíbula desde oclusión habitual hacia el límite funcional de una lateralidad, deslizando los dientes durante todo el movimiento. Se emplea el papel articular bicolor que se coloca entre las arcadas en el lado de balance, contrario hacia donde se hace el movimiento. El papel de articular debe utilizarse con la parte roja hacia abajo, así las interferencias se marcarán de color rojo en la arcada inferior y negro en la superior. El papel de articular debe ser colocado con pinzas porta papel.

I.4.4.6.3 En protrusiva: Para localizar las interferencias en protrusiva se le pedirá al paciente que ejecute un movimiento de protrusiva y se guiará la mandíbula desde oclusión habitual hacia el límite funcional de protrusiva, deslizando los dientes durante todo el movimiento. Se emplea el papel articular bicolor que se coloca entre las arcadas en ambos lados. El papel de articular debe utilizarse con la parte roja hacia abajo, así las interferencias se marcarán de color rojo en la arcada inferior y negro en la superior. El papel de articular debe ser colocado con pinzas porta papel.

I.4.4.7 Placa dentobacteriana

Se aplica una sustancia reveladora a todas las superficies supragingivales. Luego que el paciente se enjuaga, se examina cada superficie dental (excepto las oclusales), anotando la presencia o ausencia de depósitos teñidos.

I.4.4.8 Profundidad del surco gingival

Mediante la sonda periodontal de Williams, se mide la distancia desde el margen gingival libre al fondo del surco y se expresa en milímetros. La sonda periodontal convencional esta graduada a los 3, 6, 8 y 11 mm, se aplica una presión que no exceda de los 25 gr. Se coloca en la superficie bucal y lingual de cada diente, haciendo tres mediciones por superficie. Se anotan de 0 a 1mm, 1.1 a 2mm, 2.1 a 3mm, 3.1 a 4mm, 4.1 a 5mm, de 5.1 o mayor. Se analiza en un rango de 0 a 3.0mm y de 3.1 a 6.0mm.

I.4.4.9 Movilidad dentaria

Grado 0: No movilidad. Grado 1: Movilidad de la corona dentaria de 0.2 - 1 mm en sentido

horizontal. Grado 2: Movilidad de la corona dentaria de más de 1 mm en

sentido horizontal.

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Grado 3: Movilidad de la corona dentaria también en sentido vertical. Se determinara ejerciendo presión sobre la pieza dentaria con los extremos de dos mangos de espejos.

I.4.4.10 Dimensiones de las lesiones

I.4.4.10.1 Anchura mesio-distal: Es la distancia horizontal medida con un calibrador digital sobre modelos de yeso Tipo IV entre los márgenes distal y mesial.

I.4.4.10.2 Anchura cérvico-oclusal: Es la distancia vertical medida con un calibrador digital sobre modelos de yeso Tipo IV entre los márgenes oclusal y cervical. Se anotarán además en una escala de 0 a 1mm, 1.1 a 2mm, 2.1 a 3mm, 3.1 a 4mm, 4.1 a 5mm, 5.1mm o mayor.

I.4.4.10.3 Profundidad de la lesión La profundidad axial se medirá con un calibrador digital de profundidad sobre modelos de yeso Tipo IV. Se anotarán además en una escala de 0 a 1mm, 1.1 a 2mm, 2.1 a 3mm, 3.1 a 4mm, 4.1mm o mayor.

I.4.4.11 Forma interna de la lesión

En cuña En plato

I.4.4.12 Forma del contorno superficial

Se agruparán de acuerdo a las formas más frecuentes establecidas: Circular Oval Cuadrada Rectangular Triangular Otra

I.4.4.13 Ángulo de sus paredes

Menor de 45 grados 46 a 90 grados 91 a 135 grados Mayor de 135 grados

I.4.4.14 Apariencia superficial

Elemento visual: brillante u opaca. Se determinará mediante la observación bajo el microscopio estereoscópico.

Elemento táctil: áspera o lisa. Se determinará mediante la utilización de un explorador dental.

Coloración: amarilla o café. Se determinará mediante la observación bajo el microscopio estereoscópico.

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I.4.4.15 Localización de la lesión en la pieza Bucal Lingual/palatal

I.4.4.16 Localización de la lesión en la arcada:

Anterior o posterior Superior o inferior Segunda molar, primera molar, segunda premolar, primer premolar, canino, incisivo lateral o incisivo central.

I.4.4.17 Alineación en la arcada

Correcta Rotada Desplazada Inclinada Extruida Suberuptada Otra

I.4.4.18 Contacto oclusal en oclusión habitual

Ausente Presente

I.4.4.19 Localización del borde cervical

Supragingival Infragingival A nivel del margen o yuxtagingival

I.4.4.20 Características de los bordes

Definido: Borde claro, exacto y preciso que forma un ángulo que guarda continuidad; y

Difuso: Borde vago, impreciso que no forma ángulo, es redondeado.

I.4.4.21 Información demográfica

I.4.4.21.1 Edad: Tiempo transcurrido desde su nacimiento expresado en años. Se clasificarán en una escala de 20 a 29 años, 30 a 39, de 40 a 49, de 50 a 59 años, de 60 a 69 y de 70 a 79 años (3).

I.4.4.21.2 Sexo: Condición constitutiva que diferencia al hombre y

a la mujer. Se clasificara como masculino y femenino.

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I.4.5 Estrategia Metodológica

I.4.5.1 Población y Muestra La población objeto de estudio está conformada por el personal administrativo de la Universidad de San Carlos de Guatemala, 430 hombres y mujeres que laboran en la ciudad universitaria, en la jornada matutina, entre las edades de 20 a 60 años, en el año de 2008. De los 430 trabajadores 137 presentaron al menos una lesión cervical no cariosa. El tamaño de muestra es de 66 sujetos. La muestra se calcula de acuerdo a la siguiente fórmula

, con un nivel de confianza del 95%, aceptando un límite de error de 0.1 y tomando en cuenta que la ocurrencia de lesiones cervicales no cariosas en Guatemala se calcula del 22%. Uno de los sujetos se retiró del estudio, por lo que el número total queda en 65 sujetos.

I.4.6 El Método

I.4.6.1 Administrativo: Se actualiza el listado del personal administrativo de la Universidad de San Carlos de Guatemala que labora en la ciudad universitaria, en la jornada matutina en el año 2008. Se evaluó a los 430 trabajadores para detectar la precencia de lesiones cervicales no cariosas. Se identificaron 137 sujetos con al menos una lesión cervical no cariosa. Del total de sujetos con estas lesiones, se escogió una muestra aleatoria simple de 66 sujetos, quienes ingresarón al estudio después de haber firmado el consentimiento informado (Ver Anexo 1) y de haber tomado en cuenta los criterios de exclusión.

I.4.6.2 Entrevista:

Se cita a las personas a la clínica de invstigación de la Facultad de Odontología, ubicada en el segundo nivel, ala norte del edificio M-3. Se les explica en que consiste el procedimiento a efectuarse y seguidamente se llena la ficha clínica con el propósito de establecer en los sujetos de estudio: Datos generales, historia médica y odontológica, hábitos alimenticios.

I.4.6.3 Exámen clínico:

Se procede a llenar el instrumento clínico, anotando los características de lesiones cervicales no cariosas, facetas de desgaste, movilidad dentaria, sensibilidad cervical, puntos de contacto prematuros, interferencias oclusales en trabajo, balance y protrusiva, esquemas de oclusión dinámica y sondeo de la profundidad del surco gingival. Se tomaron fotografías digitales de

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cada una de las lesiones no cariosas para su registro. (Ver Anexo 2)

I.4.6.4 Evaluación microscópica:

Con el Microscopio quirúrgico DF Vasconcellos, se anotaron los siguientes hallazgos: Forma, coloración, aspecto y características de los bordes de la lesiones cervicales no cariosas. Se tomaron fotografías digitales de cada una de las lesiones no cariosas para su registro y análisis.

I.4.6.5 Impresiones:

Se procede a tomar impresiones de arcada completa con polieter en cubetas metálicas tipo Rim Lock. La técnica utilizada es la se doble impresión. La primera impresión se hace con Impregum Penta Soft, mezclado con la máquina Pentamix 2. La reimpresión se hace con Impregum Garant, mezclado con el dispensador de automezcla.

I.4.6.6 Modelos:

Luego de obtenidas las impresiones se vaciaron con yeso sintético tipo IV, la mezcla se efectuó con el mezclador mecánico Whip Mix. Al fraguar el yeso se remueven los modelos y se llevan a la recortadora.

I.4.6.7 Rutina de higiene bucal:

En una segunda sesión, se llenó el instrumento para la evaluación de la rutina de higiene bucal, indagando sobre hábitos de higiene bucal, condición del cepillo utilizado, técnica de cepillado utilizada y tiempo empleado. Luego se aplicó solución reveladora para determinar la presencia de placa dentobacteriana. Seguidamente se le pide al paciente que se cepille los dientes. El procedimiento se filmó para estudiar la técnica empleada. (Ver Anexo 3)

I.4.6.8 Análisis de modelos:

En los modelos de yeso se evalua: dimensiones de la lesión, alineación de las piezas en la arcada, ángulo de las facetas de desgaste y ángulo de las lesiones cervicales no cariosas. (Ver Anexo 4)

I.4.6.9 Aspectos bioéticos Esta investigación se realiza en seres humanos, asegurando que todos los procedimientos empleados velaron por la salud de las personas participantes. Se examinarón en los pacientes las características de las lesiones cervicales no cariosas con el propósito de mejorar los procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos, y también comprender la etiología y patogenia de

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esta condición. Se le informó a los participantes los resultados obtenidos sobre los hallazgos individuales y la información que solicitaron. A todas las personas a quienes se les diagnosticaón lesiones cervicales no cariosas se les ofreció el tratamiento respectivo de acuerdo a la información obtenida en el presente estudio, tratamiento que no tiene costo alguno para las personas. La información que se obtuvo mediante los instrumentos de recolección de datos fue estrictamente confidencial, protegiendo la intimidad del individuo. La participación de los individuos fue voluntaria y a quienes se les informó de cada uno de los procedimientos empleados en el estudio. En todo momento se protegeió la dignidad del individuo y se observaron los principios contemplados en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, revisada en Tokio 2004.

I.4.7 La Técnica Estadística

Se ingresarón los datos obtenidos en na base de datos generada con el programa SPSS versión 17. Para cada variable categórica se calculan las frecuencias y porcentajes. Para las variables continuas se calculan los promedios y se acompañan de sus desviaciones. Para calcular las relaciones entre variables categóricas se utiliza X2. Para las comparaciones entre variables continuas se utilizará el análisis de varianza. Todas las pruebas se realizan con un nivel de significancia del 0.05%.

I.4.8 Los Instrumentos a utilizar

Se utilizaron los siguientes instrumentos para recolectar los datos:

1- Ficha clínica. (Ver Anexo 2) 2- Instrumento para la evaluación clínica. (Ver Anexo 3) 3- Instrumento para la evaluación de la rutina de higiene bucal. (Ver

Anexo 4) 4- Instrumento para el registro de características de las lesiones

cervicales no cariosas. (Ver Anexo 5)

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PARTE II II.1 MARCO TEÓRICO

II.1.1 Lesiones Cervicales No Cariosas

Según Dawson (2007, p5.): El daño dentario raramente es el resultado de una entidad en particular, casi siempre es el resultado de una combinación de factores. Los mismos factores causales pueden producir una variedad de respuestas debido a las diferencias en la resistencia del huésped. Las respuestas también pueden estar alteradas por variaciones en intensidad y duración del factor causal. Debido a que algunos síntomas similares pueden resultar de diferentes causas y varios síntomas pueden resultar en un mismo factor causal, es ventajoso determinar la causa de ambos signos y síntomas. Muchas confusiones sobre la relación causa-efecto resultan del error para diferenciar la diferencia entre factores causales y factores contribuyentes. Un factor contribuyente no puede causar daño por si mismo, pero puede reducir la resistencia del huésped.

La región cervical del diente se encuentra propensa a desarrollar distintos tipos de patologías, las lesiones con forma de muesca conocidas como lesiones cervicales no cariosas son una de ellas. Las lesiones cervicales no cariosas se definen como la perdida de estructura dentaria a nivel de la unión cemento esmalte no asociada a caries dental. (Takehara, Takano, Akhter & Morita, 2008).

Históricamente se creía que estas lesiones eran causadas por abrasión provocada por el cepillo, principalmente por los efectos producidos por las partículas abrasivas contenidas en la pasta dental. Estudios de laboratorio recientes muestran que este efecto puede ser aumentado por la erosión. La dieta moderna contiene cantidades significativas de ácidos, principalmente de la forma de ácidos cítricos. Estos ácidos son capaces de reblandecer y desmineralizar el esmalte y dentina cervicales, volviendo al diente más susceptible a los efectos abrasivos del cepillado. (Rees, 2006).

No hay un solo mecanismo adecuado para explicar todas las ocurrencias de lesiones cervicales no cariosas, un factor puede predominar sobre otros, pero hay suficientes datos para indicar que la oclusión, saliva, edad y sexo se pueden asociar a la aparición de estas lesiones. (Aw, Lepe, Johnson & Mancl, 2002). Cuando se realizan estudios con múltiples factores a evaluar puede llegar a encontrarse correlaciones entre ellos por mera coincidencia. (Takehara et al., 2008).

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Otros factores significativos incluyen pacientes que reportan tener acidez estomacal, reflujo gástrico, dolores de cabeza, bruxismo, dientes sensibles o móviles y dientes que presentan restauraciones fracturadas en el último año. También hay una correlación significativa de lesiones cervicales no cariosas en pacientes que se cepillan más de una vez al día o utilizan un cepillo dental mediano o duro. Pacientes con dietas vegetarianas y aquellos que reportan consumir frutas cítricas, aguas gaseosas, alcohol, yogurt y bebidas con vitamina C, pacientes con función de grupo, facetas de desgaste, articulaciones con traquidos. (Smith, Marchan & Rafeek, 2008).

La relación entre el desarrollo de lesiones cervicales no cariosas y el estrés oclusal

aplicado, indican que los factores oclusales pueden jugar un papel significativo en la iniciación y progresión de las lesiones cervicales. (Whitehead, Wilson & Watts, 1999).

“El esmalte es la estructura más dura del cuerpo, pero cuando el desgaste penetra

del esmalte hacia la dentina el desgaste se incrementa siete veces más rápido.” (Dawson, 2007). Las lesiones cervicales no cariosas aparecen frecuentemente en la unión cemento-esmalte, un área vulnerable del esmalte dental la cual se encuentra sometida a estrés y torque en ciertos momentos de la función oclusal, adicionalmente a esto se debe considerar que interactúan los hábitos de parafunción, dieta e higiene bucal. (Aw, Lepe, Johnson & Mancl, 2005). La débil adhesión entre el esmalte y la dentina en el área cervical también puede contribuir con un alto esfuerzo en el esmalte. La unión estrecha de la unión cemento esmalte permite a los dientes naturales distribuir las tensiones hacia la dentina más elástica, en orden, para minimizar el daño de la tensión local hacia el esmalte que resulta de los contactos oclusales. (Palamara, Palamara, Tyas & Messer, 2000).

Los análisis de la unión cemento esmalte revelan una delgada capa de esmalte y

cemento expuesto a este nivel. Además la mineralización del esmalte disminuye de la corona hacia la unión cemento esmalte, y la mineralización de la dentina es menor a este nivel y en la región cervical de la raíz. (De Laurier, Boyde, Horton & Price, 2006).

La superficie del esmalte es principalmente lisa, con evidencia de perikymata

(líneas incrementales de crecimiento). La alta prevalencia de la exposición de los prismas de esmalte a las fuerzas oclusales y la superficie oclusal de la corona asociada con facetas de desgaste sugieren que ese esmalte liso, normalmente se destruye a lo largo de la vida quedando expuesta una capa de prismas de esmalte. (DeLaurier et al., 2006).

Los patrones predominantes de unión cemento esmalte son: contacto del extremo

del cemento con el esmalte y el de traslape del cemento sobre el esmalte, el patrón menos observado es cuando la dentina se encuentra expuesta. (DeLaurier et al., 2006).

En la unión cemento esmalte se observó que las tensiones por estrés exceden la

fuerza del esmalte en esta área, la aplicación de una fuerza horizontal mínima causa fractura de este fragmento frágil de esmalte, por la separación de las uniones de los cristales de hidroxiapatita. (Dejak, Mlotkowski & Romanowics, 2005; Rees, 2006).

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La dentina en el aspecto interno del esmalte adyacente a la unión cemento esmalte es más soluble que la superficie de esmalte. Una vez ocurre recesión gingival es posible que la dentina cervical sea removida más que el esmalte cervical, cuando el esmalte a este nivel esta minado se vuelve mucho más susceptible a los efectos de la flexión cuspídea, también es posible que el esmalte minado y debilitado pueda ser susceptible a la abrasión por cepillado. (Rees, 2006).

La razón de una menor mineralización del esmalte y dentina a nivel de la unión

cemento esmalte y la región cervical de la raíz no está muy clara, pero puede deberse a una característica de desarrollo, porque el esmalte a este nivel es la última porción del diente que se forma, por consiguiente posee un menor período de maduración- mineralización comparado con el resto de la corona. La maduración del esmalte es principalmente controlado por una pequeña población de ameloblastos en la etapa de maduración lo que conlleva cambios cíclicos en la función y morfología. Estas células se mantienen en la superficie del esmalte a nivel cemento esmalte por un período muy corto lo que provoca que el esmalte se encuentre menos mineralizado a este nivel. También se ha encontrado que el cemento es significativamente más delgado a nivel de la unión cemento esmalte que a nivel del ápice radicular. (DeLaurier et al., 2006).

Las fuerzas del diente se concentran cerca de la unión cemento esmalte, según la

dirección de la carga, tanto en bucal como en lingual. La magnitud, dirección y carácter de las fuerzas en el esmalte cervical son dependientes en un alto grado de los patrones de carga. Dependiendo de la dirección de la carga, las fuerzas en el esmalte se incrementan sobre la unión cemento esmalte. (Palamara et al., 2000). La morfología de las lesiones cervicales fue clasificado en: lesiones en forma de cuña, lesiones en forma de U y una mezcla entre forma de cuña y redondeadas. Resultados indican que las lesiones cervicales son causadas primariamente por desgaste. (Litonjua, Bush, Andreana, Tobias & Cohen, 2004)

Dawson (2007, p18.) expone:

De acuerdo con Grippo y colaboradores aparentemente la deformación de estructura dentaria resulta de tres mecanismos físicos y químicos básicamente que pueden actuar por sí mismos o en combinación. - Estrés: compresión, flexión y tensión. Pueden producir micro fracturas

y abfracción como una manifestación dental. - Fricción, incluye abrasión de materiales exógenos y la atrición que es

endógena y resulta del bruxismo y parafunciones. Al final ambas terminan con el desgaste de la superficie dentaria.

- Corrosión: resultado de la degradación química o electroquímica. Bartlett & Dugmore (2008), describen que al igual que con otros mamíferos los

humanos poseemos mecanismos compensatorios que adaptan el diente al desgaste y sugieren que el desgaste dentario es beneficioso para una eficiencia masticatoria.

El desgaste dentario fisiológico del diente es probablemente un fenómeno relacionado con la edad. Mientras el diente continúe en función y soportando factores erosivos, abrasivos y atricionales habrá un cambio en su superficie. La mayoría de

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personas tiene evidencia de desgaste dental. Cuando se consideran niveles patológicos de desgaste la situación es menos clara, pues los estudios que existen revelan proporciones similares de nivel de severidad en los diferentes grupos de edad y se podría argumentar que es un fenómeno independiente de la edad. (Bartlett & Dugmore, 2008).

Según Bernhardt et al., (2006) la prevalencia de desarrollo de las abfracciones generalmente aumenta con la edad. Evidencia clínica sugiere que los adultos tienden a desarrollar más desgaste en las superficies incisales y oclusales. Calcular la severidad de la lesión es un poco difícil pero el desgaste patológico no tiene relación con la edad de la persona. (Bartlett & Dugmore, 2008). Donachie and Walls determinaron que no hay relación entre la edad de la persona y la severidad de las lesiones. (Bartlett & Dugmore, 2008).

Los rangos de prevalencia de lesiones cervicales no cariosas reportado en la literatura van del 5-85%. (Smith et al, 2007). Las lesiones cervicales de todo tipo son mas frecuentes en primeras premolares mandibulares, seguidas por las segundas premolares y las primeras molares. (Khan, Young, Shahabi & Daley, 1999; Estafan, Furnari, Goldstein, Hittelman, 2005).

Grupos de personas jóvenes tienen una asociación significativamente baja en a la presencia de lesiones cervicales no cariosas en relación a grupos de personas mayores. (Smith et al., 2007).

Diferencias de género en la presencia de lesiones cervicales no cariosas no son significativas. (Bernhardt et al., 2006).

Existe fuerte evidencia que sugiere que el desgaste cervical es el resultado de la combinación de la erosión, abrasión y atrición. ( Bartlett, 2006; Wood, Jawad, Paisley & Brunton, 2008). Erosión: es la pérdida de superficie dentaria atribuida a acciones químicas o electroquímicas, por definición no se asocia con actividad bacteriana, (Dawson, 2007; Takenara et al., 2008) asociada tradicionalmente con la pérdida de esmalte y dentina producida por la presencia de ácidos tanto intrínsecos (gástricos) como extrínsecos (dieta). (Bartlett & Dugmore, 2008). Es la disolución química no bacteriana de la estructura dentaria. (Litonjua et al., 2004). Abrasión: es el desgate por fricción entre el diente y un agente exógeno. Este tipo de desgaste proviene de la dieta. También puede provenir de un excesivo cepillado o el uso impropio del hilo dental, palillos, lápices o cualquier otro objeto extraño. (Dawson, 2007) La abrasión está comúnmente relacionada con desgastes en las superficies del diente. (Bartlett & Dugmore, 2008). Es el desgaste patológico del diente como resultado de procesos anormales, hábitos o uso de sustancias abrasivas. (Litonjua et al., 2004). Atrición: es el desgaste del diente resultado de la fricción diente contra diente. Es el tipo de desgaste resultante del bruxismo y parafunciones. Es definido también como el desgaste fisiológico del diente como resultado de procesos masticatorios; (Litonjua et al., 2004), es producido en la superficie donde contacta un diente con otro. (Bartlett & Dugmore, 2008). Abfracciones: es el resultado de sobrecarga oclusal. (Dawson, 2007).

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La erosión y la abrasión han sido reportadas como las principales causas de lesiones cervicales no cariosas, sin embargo más recientemente la flexibilidad del diente ha sido implicada en la formación de estas lesiones generando un nuevo interés en la patogénesis de la pérdida no cariosa de la sustancia cervical del diente. Se considera que la causa de la erosión y la abrasión está relacionada con el estilo de vida moderno. Una descripción de los diferentes tipos de lesiones cervicales no cariosas ha ayudado a determinar su etiología, pues es aceptado desde hace algún tiempo que la causa de la patogénesis de las lesiones cervicales no cariosas es multifactorial dando como resultado presentaciones clínicas diferentes. (Osborne-Smith, Burke & Wilson, 1999).

La erosión, abrasión, atrición y posiblemente la abfracción son consideradas causas de desgaste dentario. La abfracción es considerada como un componente del desgaste dentario, pero se ha encontrado evidencia del rol que juega en el desgaste dentario. Las lesiones por abrasión raramente tienen acumulación de placa o caries, son lineales en su contorno y siguen la trayectoria del agente etiológico. (Piotrowski, Gillette & Hancock, 2001) Consecuentemente las lesiones por abfracción ocurren menos frecuentemente en dientes comprometidos periodontalmente en comparación con dientes saludables. (Kuroe, Ithoh, Caputo & Nakahara, 1999)

En diferentes partes del mundo la etiología del desgaste dentario se considera de diferente forma, en países europeos centran su atención en la erosión dentaria. En América del norte y en el Reino Unido es más reconocida la abrasión y atrición como causa del desgaste dentario y la importancia de la erosión la consideran como desconocida. Por muchas situaciones clínicas el impacto del desgaste dentario es una combinación de atrición y erosión especialmente en las superficies oclusales e incisales del diente. La erosión es más dominante en las superficies bucales y linguales del diente. Como no es posible definir la etiología de la lesión por su apariencia clínica sería más correcto utilizar el término desgaste dentario. (Bartlett & Dugmore, 2008)

En la mayoría de la población el desgaste dentario se limita al esmalte y en una pequeña proporción de la población se ve involucrada la dentina. En la mayoría de estudios es común que el desgaste dentario en niños y adolescentes esta limitado al esmalte, casi normal; pero el desgaste con exposición de dentina es raro. Por el contrario en personas adultas son más comunes las lesiones con exposición dentinal. El término desgaste dentario patológico ha sido utilizado para describir niveles inaceptables de desgaste (Smith & Knight, 1984), es decir un nivel que justifique tratamiento operatorio. Estos niveles fueron estimados de acuerdo a su criterio clínico. No se conoce si el desgaste dentario se realiza por episodios o si es continuo a lo largo de la vida. No hay estudios que reporten el progreso de una lesión a lo largo del tiempo. (Bartlett & Dugmore, 2008)

El origen de las lesiones cervicales según Bernhardt et al (2006) proviene de la abrasión del esmalte durante el cepillado, la técnica y fuerza de cepillado, erosión química debido a los ácidos endógenos y exógenos, debido al exceso de consumo de alimentos y bebidas ácidas, la exposición ocupacional a vapores ácidos inhalados y los

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ácidos endógenos por bulimia nerviosa; y, la carga oclusal por disfunción del aparato masticatorio, mal posición dentaria y bruxismo.

II.1.1 Erosión Dental

La erosión dental es definida como la pérdida de esmalte, cemento o dentina por procesos químicos exógenos. (Gray, Ferguson & Wall, 1998). Es considerada una condición multifactorial: la interacción de factores químicos, biológicos y de comportamiento es crucial y ayuda a explicar porque algunos individuos exhiben más erosión que otros. Los factores químicos incluyen el potencial erosivo de las comidas y bebidas ácidas que depende de los agentes químicos que contengan. Los factores biológicos relacionados con la patogénesis de la erosión dental son: saliva, película adquirida, estructura dentaria y posicionamiento en relación a tejidos blandos y la lengua. Los factores de comportamiento incluyen hábitos de comida y bebida, ejercicio regular que involucre deshidratación y disminución del flujo salivar, higiene oral excesiva y por otra parte estilo de vida como alcoholismo crónico por ejemplo. (Lussi & Jaeggi, 2008).

La erosión es manifestada con sensibilidad dental en el inicio de la erosión

cervical, cavitaciones oclusales y pérdida de esmalte alrededor del las restauraciones. Características de erosión incrementan la sensibilidad de la dentina expuesta, pérdida de la sustancia dental dejando cavidades con forma redondeadas en forma de plato. (Gray et al., 1998).

La etiología de la erosión dental puede ser intrínseca o extrínseca. (Gray et al., & zero 1998). Las causas intrínsecas incluyen vómitos recurrentes, como resultado de bulimia, alcoholismo crónico y reflujo gástrico; las causas extrínsecas en un rango mayor incluyen la ingesta de comidas y bebidas ácidas, así como la inhalación de sustancias industriales corrosivas. Las frutas y bebidas carbonatadas también se encuentran implicadas. Muchas bebidas gaseosas contienen cítricos y ácido fosfórico junto con el ácido carbónico. El pH de estas bebidas puede ser tan bajo como de 2.6 y se ha comprobado que causan erosión, así como las bebidas deportivas que se consumen durante la jornada de ejercicios, también contienen ácidos cítricos y tienen un fuerte potencial erosivo. También está involucrada la industria de vino, quienes se quejan de la sensibilidad en sus dientes. Una gran cantidad de descalcificación ocurre después de la exposición a los ácidos orgánicos. Las moléculas de ácidos orgánicos disociadas penetran el esmalte de una forma rápida que logran disolver la hidroxiapatita. La erosión es determinada por diversos factores: el tipo de ácido involucrado, la forma en que se ingiere, lo que acompaña al ácido, la frecuencia de consumo, la duración la cantidad de ácido involucrado. (Gray et al., 1998; Takenara et al., 2008).

El uso de fluoruro de sodio tópico en forma de enjuagues tiene la capacidad de reducir la solubilidad del esmalte al utilizarlos al 0.05% por lo menos una vez al día. En estos pacientes se recomienda usar un dentífrico fluorado, indicarles que no se cepille excesivamente y utilizar cepillos con cerdas de nylon suaves. (Gray et al., 1998).

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En el origen multifactorial de las lesiones cervicales no cariosas se sabe que los ácidos de la dieta con un pH inferior a 5.5 tienden a disolver el esmalte causando erosión dental, también se conoce que el efecto mecánico de una técnica inadecuada de cepillado y el tipo de pasta favorecen la aparición de abrasión y se ha demostrado que la abfracción se debe a la flexión que sufre el diente debido a las fuerzas oclusales, por lo anterior es verdadero que la etiología de las lesiones cervicales no cariosas no son el resultado de un factor aislado sino tienen un origen multifactorial que es diferente de paciente a paciente e incluso de diente a diente. (Operative Dentistry & Zero, 2003)

La desmineralización ácida del diente causa erosión y atrición oclusal, lesiones

cervicales superficiales y en forma de cuña. La placa bacteriana no es única causa de desmineralización a nivel del margen cervical sino que los ácidos extrínsecos de la diente y los intrínsecos del reflujo gástrico son agentes etiológicos de muchas lesiones cervicales. En personas vegetarianas es común encontrar erosión dental por ser muy concisos con su dieta e higiene oral. (Khan et al., 1999).

Varios tipos de ácidos pueden descalcificar el esmalte, los de tipo exógeno que se encuentran presentes en comidas, bebidas y medicina pertenecen a los ácidos inorgánicos y los de tipo endógeno, provenientes de la regurgitación, que introduce ácidos en la boca bloqueando la acción de la saliva y exacerbando la severidad de las lesiones. (Braem, Lamberchts & Vanherle, 1992). Las causas más frecuentes de reflujo gástrico son, desórdenes alimenticios, alcoholismo crónico y embarazo. (Lussi & Jaeggi, 2008).

Erosión endógena: puede resultar de la bulimia y el único patrón reconocible de pérdida de esmalte en las superficies palatales de los dietes anterosuperiores por la proyección de fuerza del vómito. a. Reflujo gastro-esofágico: ésta condición produce ácido clorhídrico y la pepsina, enzima proteolítica del jugo gástrico. La erosión pude ocurrir en presencia de reflujo ácido. b. Fluido crevicular. Posee un pH ácido. Erosión Exógena: cualquier líquido con un pH menor a 5.5 puede desmineralizar el diente. El aumento tremendo en la venta y consumo de bebidas gaseosas se está tornando perjudicial en los pacientes que bañan sus dientes con ácido cítrico diariamente. Las bebidas carbonatadas, vitamina C masticable, aspirina y otras drogas ácidas son ejemplos clásicos de exposición exógena a productos ácidos. Sitios menos expuestos a factores dietéticos son aquellos en los cuales el flujo salival es mayor. La capacidad amortiguadora depende del flujo de saliva el cual es el responsable de la neutralización y limpieza de los ácidos que causan la erosión dental. El volumen de la saliva es dependiente de la contribución de las glándulas salivales mayores que proveen un flujo salival seroso que contribuye al efecto amortiguador del mismo. Una película adquirida gruesa se encuentra relacionada con menor incidencia de lesiones cervicales. (Young & Khan, 2002)

Existe una hipótesis que señala como etiología primaria de estas lesiones la desmineralización ácida en lugares relativamente desprotegidos por la saliva, posiblemente involucrando al estrés por corrosión, como mecanismo patogénico o posiblemente involucrando a la abrasión correlacionada con la mano que se use para cepillarse. (Khan et al., 1999)

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La erosión al afectar las superficies axiales, exhibe forma de plato, el centro es la

parte más profunda de la lesión y generalmente no hay demarcación visible entre la lesión y la superficie dental adyacente. El explorador dental debe pasar fácilmente sin ninguna interrupción de la lesión a la superficie no afectada del diente. (Piotrowski et al., 2001)

Cuando la pérdida de tejido dental es una lesión en forma ahuecada en los bordes incisales, o en los ápices de las cúspides, se puede deducir que la etiología de la lesión cervical es la erosión dental. (Khan et al., 1999)

Al reblandecer el esmalte y dentina, la erosión disminuye la resistencia al degaste por abrasión mecánica al cepillado inmediatamente después del cambio ácido. El síntoma característico de la lesión cervical es la hipersensibilidad dentinal al calor, al frío, a lo dulce y al estímulo mecánico debido a la exposición de dentina vital producida por la erosión. Observaciones clínicas favorecen la posibilidad de que las prácticas de higiene oral extensas producen lesiones cervicales por abrasión. La abrasividad del dentífrico juega un rol importante en esta forma de desgaste. (Khan et al., 1999).

II.1.2 Influencia del Cepillado

El cepillado es considerado causa de las lesiones cervicales no cariosas. (Litonjua et al., 2004).

Superficies duras y pulidas de las lesiones han llevado a concluir que son producidas por exceso de cepillado, la técnica horizontal es la que más frecuentemente es asociada. (Miller, Penaud, Ambrosini, Bisson-Boutelliez & Briancon, 2003).

Miller et al., (2003) consideran que la técnica de cepillado no es tan importante como la frecuencia del cepillado, el tipo de cepillo o pasta dental. Para ellos la dureza del cepillo y la concentración del dentífrico al inicio del cepillado son determinantes. Estudios recientes acerca de la teoría del cepillado señalan un punto opuesto de discusión en el que se evidencia que los cepillos suaves causan mayor abrasión que los cepillos duros. (Dyer & Addy, 2000).

Pérdida de dentina en la región cervical en la superficie bucal del diente es producida por el cepillado con pasta dental. El efecto abrasivo de las pastas dentales ha sido más relevante que la rigidez de los filamentos del cepillo dental en cuanto a erosión se refiere. Los cepillos de cerdas duras mostraron menor abrasión que los de cerdas suaves y se concluyó que esto es debido a la flexión de los filamentos que incrementa el área de contacto con la superficie del diente. (Dyer & Addy, 2000). La técnica de cepillado incorrecta, además de causar la abrasión del diente, puede causar simultáneamente la recesión gingival, dando como resultado la exposición de la superficie de la raíz. (Piotrowski et al., 2001)

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Las personas con un buen estado de higiene oral, así como también aquellos que refieren cepillarse más de dos veces al día muestran una alta frecuencia de lesiones cervicales no cariosas. (Sangnes & Gjermo, 2006)

Se ha mencionado desde hace mucho que las lesiones cervicales no cariosas son producidas por un cepillado excesivo. Los hábitos de higiene oral, la utilización diestra o zurda del cepillo por el paciente pueden afectar la prevalencia y distribución de las lesiones. (Wood et al., 2008)

Se ha observado que en pacientes con lesiones cervicales por abrasión, estas se localizan en el lado contrario de la mano del cepillado es decir personas que se cepillan con la mano diestra las lesiones se localizarán en el lado izquierdo de la boca. (Bradley et al., 2001)

En el estudio de Bernhardt et al (2006) fue posible encontrar indicadores que soportan la hipótesis que el cepillado y la alta carga oclusal juegan un rol en la etiología de las abfracciones; se encontró mayor prevalencia de lesiones cervicales no cariosas en el lado izquierdo de la boca en personas que son derechas. Se ha encontrado mayor frecuencia de lesiones en pacientes con mejor higiene.

II.1.3 Factor Oclusal

Hace 20 años ha proliferado una etiología oclusal, (Lee & Eakle, 1984) y desde hace 15 años se ha propuesto el mecanismo de flexión del diente para explicar la pérdida de tejido en las lesiones cervicales no cariosas. El daño oclusal es el factor contribuyente número uno en la pérdida eventual de tejido dentario. (Dawson, 2007).

La teoría de estrés oclusal postula que los efectos biomecánicos de la carga oclusal son los principales factores que inician la formación de las lesiones cervicales no cariosas. El diente sufre deformación elástica causando debilitamiento de la estructura prismática en el área de menor resistencia en el cuello del diente. (Lee & Eakle, 1984).

Las lesiones son frecuentemente localizadas en la superficie bucal de forma asimétrica, y puede estar angulado en el aspecto mesial o distal. En asociación con la lesión cervical, las facetas de desgaste también pueden estar localizadas en una forma asimétrica. (Palamara et al., 2000).

Es importante mencionar que algunos estudios reportan que en ausencia de desgaste oclusal, se encontraron muy pocas lesiones cervicales de cualquier tipo aproximadamente un 3.8%. (Khan et al., 1999).

Es posible que dientes con restauraciones oclusales puedan tener mayor riesgo de desarrollar lesiones de abfracción. El nivel de tensión y estrés cervical en un diente es bastante bajo, cuando se coloca una restauración oclusal la tensión y estrés se incrementa a nivel cervical. El pico de tensión y el estrés en la región cervical se incrementa con la

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presencia de restauración y exhibe un mayor aumento con la mayor profundidad de la cavidad. (Rees, 1998).

Según Rees (1998) las lesiones de abfracción ocurren en dientes sujetos a cargas laterales, pero los dientes adyacentes que no se encuentran sometidos a estas cargas no se encuentran afectados. Raramente se observan en la superficie lingual del diente, pueden ocurrir subgingivalmente, que comúnmente no ocurre en los casos de lesiones por erosión y abrasión.

Durante la función los dientes se encuentran sujetos a cargas oclusales cíclicas. Durante la masticación normal las cargas aplicadas al diente son pequeñas en cuando a frecuencia y tiempo de contacto, pero estas cargas pueden variar de acuerdo al sexo, edad y la construcción muscular. (Rees & Jagger, 2003). El estrés fisiológico como la masticación durante las comidas puede ser un factor de lesiones cervicales no cariosas cuando se incrementa la frecuencia de masticación. (Takenara et al., 2008) Por lo tanto, una oclusión canina con mínimos contactos oclusales posteriores durante la excursión lateral se espera que tenga pocas o ninguna lesión cervical no cariosa. Un esquema de función de grupo oclusal, que tiene mayores contactos exclusivos laterales, se espera que sea más susceptible a la pérdida de estructura dental cervical.(Pintado, DeLong, Ko, Sakaguchi, & Douglas, 2000)

Sin embargo en estudios más recientes se investigó la hipótesis de que reduciendo las cargas excursivas laterales en un diente, conduciría a una reducción en la velocidad y progreso de las lesiones de abfracción. Se concluyó que el ajuste de las cargas oclusales en excursiones laterales no afecta la tasa de progresión de las lesiones y que otros factores como la abrasión por cepillado dental y la erosión ácida, pueden contribuir a este desgaste. (Wood, 2009)

Otros estudios demuestran que los dientes inclinados mostraron mayor tendencia para el desarrollo de abfracciones.(Bernhardt, 2006)

Los pacientes bruxistas o con cualquier otro hábito parafuncional pueden aplicar cargas mucho mayores debido que al periodo de contacto aumenta considerablemente. (Rees & Jagger, 2003). Los pacientes con hábito de bruxismo tienen mayor prevalencia de desarrollar lesiones cervicales no cariosas. (Takenara et al., 2008).

Las cargas oclusales grandes aplicadas desde afuera del eje largo del diente generan tensiones grandes y comparten estrés en la región cervical y este efecto puede exacerbarse con la presencia de una restauración coronal. Esto se relaciona con los hallazgos de muchos estudios que muestran que las lesiones de abfracción son comunes en bruxistas quienes como es conocido generan cargas oclusales excéntricas grandes. (Rees & Jagger, 2003).

Los ácidos penetran en las microfracturas en el diente que los hace más susceptibles a la deformación mecánica. Aunque se ha sembrado la duda respecto a que

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las lesiones llamadas abfracciones no sean el resultado de la sobrecarga oclusal sino en cambio sean causadas por el cepillado con dentífrico. (Miller et al., 2003)

Estudio realizados por Dzakovich (Miller et al., 2003) demuestran que cepillarse sin utilizar dentífrico no causa ningún problema. Adicionarle dentífrico resulta en la aparición de lesiones mas profundas con ángulos línea afilados. El tipo de dentífrico tiene un efecto muy pequeño en el patrón de desgaste. Casi todos los dentífricos se considera que son abrasivos, Miller et al., (2003) también describe el efecto abrasivo de los dentífricos. Lesiones de abfracción son realmente el resultado del abuso en el uso de dentífricos; es necesario confirmar si existe un componente de sobrecarga oclusal en la causa de las abfracciones y si puede ser un cofactor en la formación de lesiones cervicales no cariosas. Una observación clínica que parece evidente es que la profundidad de las lesiones cervicales no cariosas son más propensas a producir signos y síntomas cuando el paciente posee sobrecarga oclusal. (Miller et al., 2003)

La técnica de cepillado dental se encontró que tuvo una marcada correlación con la abfracción. Los dientes de los sujetos que se cepillaron dos o tres veces al día tuvieron cerca del doble del riesgo de desarrollar abfracciones que los dientes de los sujetos que se cepillaron una vez al día o menos. Aunque el bruxismo fue significativo para las abfracciones, el efecto fue leve.(Bernhardt, 2006)

Los dientes se encuentran sometidos a estrés oclusal durante la función y parafunción. Cuando las fuerzas llegan al diente, el estrés es distribuido en toda su estructura. (Palamara et al., 2000). Lee & Eakle (1984), plantearon la hipótesis sobre la etiología primaria de las lesiones cervicales no cariosas que es el estrés tensional inducido por la masticación y la maloclusión y que el ambiente local como las condiciones ácidas y las abrasiones juegan un rol secundario en el desarrollo de las lesiones. Braem et al (1992), han concluido de igual forma que los factores intrínsecos como la flexión del diente son los responsables de la pérdida de tejido dentario en la región cervical. La carga oclusal de los premolares inferiores, por lo menos durante el contacto diente a diente es predominantemente en la cúspide bucal. La fuerza vertical es ejercida en el vértice de la cúspide durante el contacto en una posición interscuspídea como en la deglución o en el apretamiento dentario. Un diente cargado con una fuerza de punta, es considerado en una situación de alto riego en relación a otras fuerzas aplicadas en forma vertical uniformemente en toda la superficie oclusal. La dirección de las fuerzas en las cúspides durante los contactos laterotrusivo y mediotrusivo son complejos dependiendo de la morfología cuspídea y la relación oclusal intermaxilar. (Palamara et al., 2000).

La magnitud y carácter (tensión vrs. compresión) del esfuerzo en el esmalte cervical demuestran el efecto complejo de la carga oclusal. Aún la carga axial (0º) hacia el eje vertical del diente genera esfuerzos asimétricos que con compresivos en la superficie bucal y tensionales en la superficie lingual. Este patrón esta relacionado con la asimetría bucolingual del segundo premolar con una gran cúspide bucal y un vértice de la cúspide localizado bucalmente. La asimetría en esfuerzos fue incrementada con un fuerza oblicua (45º del eje del diente), en la inclinación bucal de la cúspide bucal, y al revés

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cuando la fuerza fue aplicada en una dirección lingual. El efecto de variar la dirección de la carga oclusal puede indicar el poderoso efecto clínico de la carga oblicua. Los esfuerzos tensionales son considerados los mas dañinos que los esfuerzos compresivos a la estructura del diente, particularmente al esmalte. Sin embargo clínicamente una irregularidad oclusal localizada con un punto de carga asimétrico resulta en un patrón de esfuerzo mucho más consistente. Un sitio focalizado de esfuerzo tensional predominantemente contra el esmalte mesiobucal o distobucal cervical puede predisponer el desarrollo de una abfracción. (Palamara et al., 2000).

Existe una alta correlación entre pacientes con cargas excéntricas o funcionales excesivas y periodos de bruxismo y el desarrollo de abfracciones. (Vilain de Melo, Belli, Monteiro, & Cardoso Vieira, 2005)

El esmalte dentario que recubre la corona, tiene un grosor que disminuye a nivel cervical, la capa es delgada en esta área de forma que con las fuerzas oclusales generadas, se produce la fractura de este esmalte y poco a poco se va produciendo la lesión cuneiforme a nivel del cuello del diente. Esta lesión se ve agravada por factores como cepillado enérgico, pastas dentales abrasivas y dieta ácida. (Odontocat, 2001)

Las fuerzas oclusales laterales crean tensión y estrés que fracturan los cristales de hydroxiapatita en el esmalte haciéndolo más susceptible a los factores de deterioro. (Braem et al., 1992)

II.1.4 Abfracción

Factores asociados a la etiología de la abfracción son recesión gingival bucal, facetas de desgaste oclusales, mal posición dentaria, comportamiento del cepillado (2-3 veces al día/ 1 vez por día). Las primeras premolares tienen el mayor riesgo de desarrollar abfracciones seguido de las segundas premolares. No hay diferencia entre el maxilar y mandíbula respecto al desarrollo de abfracciones, a excepción de los caninos inferiores que poseen baja prevalencia de desarrollar abfracciones. Los resultados de este análisis indican que las abfracciones están asociadas a factores oclusales como desgaste oclusal, restauraciones de tipo inlay, alteración de posición del diente y condiciones de cepillado. (Bernhardt et al., 2006).

Las abfracciones pueden provocar limitaciones estéticas o en casos extremos

fractura del diente. Las lesiones cervicales no cariosas se manifiestan de diversas formas y en diferentes extensiones, desde erosiones superficiales, depresiones, indentaciones en forma de V, abfracciones pronunciadas, y lesiones con bordes afilados que se manifiestan con un típico borde coronal en el esmalte intacto; se caracterizan por su forma inconfundible de poliedro desde una vista lateral y la uniformidad de ocurrencia en la superficie vestibular. (Bernhardt et al, 2006).

Apretamiento y sobrecarga oclusal no es sinónimo de trauma oclusal. La acumulación de estrés cervical no requiere rechinamiento precisamente. Dientes que

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presentan signos de trauma oclusal no precisamente presentan abfracciones. (Coleman, Grippo & Kinderknecht, 2000).

La presencia de cúspides en los dientes del sector posterior produce un efecto de plano inclinado en contacto con sus oponentes. Este efecto tiende a causar un efecto de inclinación externa durante la masticación y las actividades parafuncionales, produciendo fuerzas cervicales que pueden contribuir al desarrollo de lesiones de abfracción. Durante los movimientos laterales de las mandíbulas los dientes posteriores se cargan con fuerzas fuera del tercio medio, estos tipos de movimientos laterales son comunes en pacientes con movimientos parafuncionales que ocurren en un patrón de oclusión de función de grupo. (Rees, 2006).

Se ha demostrado que variando la posición de la carga oclusal se producen

variaciones marcadas en las tensiones que se encuentran en el esmalte cervical. Cargas aplicadas a los planos inclinados interiores bucales y linguales, que imitan la carga producida durante excursiones laterales de la mandíbula, producen las mayores tensiones. También es posible que los efectos desmineralizantes de los ácidos erosivos puedan debilitar el esmalte aún más, por lo tanto, potenciar los efectos de la carga oclusal. Las tensiones cervicales parecen tener un pico en un área del diente donde el esmalte es estructuralmente inferior en comparación con el resto del diente. Por lo tanto, la compleja interacción de un área de alta concentración de tensión en la región cervical, junto con el esmalte pobremente desarrollado y los efectos erosivos y desmineralizantes de los ácidos puede operar para producir perdida de estructura dental cervical no cariosa. (Rees, 2002)

La localización de la tensión dirigida al diente determina la forma de la lesión. El estrés dirigido de manera excéntrica, causa lesiones asimétricas, pero si este se dirige centralmente el diente muestra lesiones simétricas. La localización del fulcro determina el sitio exacto de la lesión y se cree que lesiones localizadas subgingivalmente se deben a fuerzas oclusales inestables, estos hallazgos tienen implicaciones importantes en el tratamiento de dichas lesiones. (Braem et al, 1992).

Una lesión creada por estrés tensional debería poseer ciertas características. Primero la lesión debería estar cerca del fulcro. Segundo la región de mayor concentración de estrés tensional sería una cuña en el fulcro. Los factores locales tendrían tendencia a modificar la forma de la lesión por otros patrones de cuña con ángulos línea agudos. Tercero la dirección de las fuerzas laterales que genera el estrés tensional sería determinante en la localización de la lesión. Por ejemplo si dos fuerzas laterales actúan sobre un mismo diente, la lesión creada sería una combinación de dos lesiones generadas por cada una de las fuerzas; esto es, la morfología de la lesión sería el traslape de dos formas de cuña. Cuarto, el tamaño de la lesión estaría directamente relacionado con la magnitud y la frecuencia de la aplicación de la fuerza tensional. El contacto oclusal rara vez es un solo contacto. En cambio, la función de los dientes opuestos entre sí, es a través de un área de superficie. En consecuencia, la fuerza impuesta sobre un diente se distribuye a lo largo del plano de contacto. La fuerza en cualquier punto en el plano de contacto es una distancia fija desde el punto de apoyo o fulcro, y es diferente de cualquier otro punto dentro del plano. Las fuerzas oclusales sobre el diente lejos del punto de apoyo

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crean una fuerza de tracción mayor sobre el diente cerca del punto de apoyo. (Lee, & Eakle, 1984)

Estafan et al., (2005), no encontraron correlación entre lesiones cervicales no cariosas y el desgaste oclusal, una muy baja correlación entre los contactos posteriores durante las excursiones, esquema oclusal, presencia de restauraciones, relaciones de mordidas abiertas. Factores etiológicos como los ácidos, procesos abrasivos y estrés oclusal pueden interactuar o actuar separadamente dependiendo de las circunstancias especificas, cuando estos tres factores están presentes simultáneamente la incidencia de la aparición de estas lesiones es elevada. Las fuerzas no axiales en las superficies oclusales y palatales en un ambiente ácido incrementa el daño cervical. (Rees, 2003).

Indicadores en la correlación del factor cepillado con las abfracciones son la frecuencia del cepillado y el lado de la boca cepillado. Miller et al (2003) concluye en que las abfracciones pueden encontrarse en dientes de personas que se cepillen poco o nada en absoluto, y en personas que tengan una técnica vertical más que las personas que tienen una técnica horizontal, pueden aparecer entre dos dientes intactos incluso en regiones de difícil acceso al cepillado. No puede hacerse una correlación entre los hábitos de cepillado y la localización y severidad de las lesiones. La oclusión se vuelve el principal factor etiológico reportado en estudios científicos. Miller et al (2003), en su trabajo muestra que no hay evidencia del cepillado como un factor etiológico de la abfracción; confirma lo expuesto por Lee & Eakle (1984) que las abfracciones son generadas por fuerzas oclusales, En consecuencia pacientes que presentan abfracciones pueden recibir atención particular durante la instrucción de higiene para aquellos que son entusiastas al cepillarse y la hipersensibilidad de estas lesiones puede complicar los factores predisponentes. El estrés oclusal es un factor importante en la iniciación de las lesiones cervicales, la carga oclusal tiende a concentrar el estrés en el ápice de la lesión el cual puede ser reducido por restauración de esta área. (Kuroe, Ithoh, Caputo & Nakahara, 2000). De lo anterior una hipótesis primaria concluye que el factor etiológico principal en la erosión cervical es la tensión por estrés causada por la masticación y las fuerzas de la maloclusión, y que para crear la lesión los ácidos locales juegan un rol secundario en la disolución de la estructura del diente. (Lee, & Eakle, 1984, 1984). Específicamente esta teoría dice que el agua y pequeñas moléculas pueden penetrar la hidroxiapatita quebrada previamente por las fuerzas de tensión oclusal y hacer el diente susceptible a la erosión química y a la abrasión por cepillado. (Litonjua, Andreana, Bush, Tobias & Cohen, 2003)

Clínicamente, las lesiones de abfracción son afiladas, anguladas, en forma de cuña, que algunas veces tienen una localización subgingival, asociadas con la presencia de facetas de desgaste. (Lee & Eakle, 1984; Rees, 2002) Las lesiones que tienen forma de cuña se incrementa su severidad de acuerdo a la edad. (Khan et al., 1999; Estafan et al., 2005).

Algunas características de abfracciones como forma de V con ángulos línea

afilados son característicos de la abrasión con dentífrico. Las lesiones superficiales generalmente se extienden desde el margen gingival de la superficie bucal hasta un tercio de la corona como una exposición superficial de la dentina con una transición gradual del

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esmalte a la unión esmalte-dentina, estas lesiones son las más comúnmente encontradas y se asocian generalmente con erosión oclusal. Las siguientes lesiones más comunes son las de forma de cuña. Y las lesiones de forma acanalada son las menos comunes y se encuentran solamente en atriciones o erosiones en la cara oclusal. En los defectos en forma de cuña la dentina no es redondeada, se caracteriza por un piso cervical horizontal con ángulos rectos hacia el eje vertical del diente y una superficie plana y un ángulo agudo hacia el piso horizontal de la pared coronal de la lesión. Los ángulos convergen de 45º a 135º en este tipo de lesiones con una profundidad promedio de 1 a 2mm hacia la cavidad pulpar. (Khan et al., 1999; Dejak et al., 2005).

Observaciones ultraestructurales sugieren que las lesiones en forma de cuña pueden desarrollarse después de lesiones superficiales. Las lesiones en forma de cuña no se encuentran en sitios considerados protegidos por la saliva. El sitio específico de protección salivar ofrece la mejor explicación de la localización de las lesiones. Si la etiología de las lesiones en forma de cuña es el estrés oclusal transmitido como fuerza al esmalte y dentina cervical, deberían encontrarse en dientes con atrición oclusal y erosión; y deberían tener una distribución equitativa entre el maxilar y la mandíbula. Las lesiones en forma de V son consideradas como un proceso destructivo más que las lesiones en forma de plato cóncavo. (Takenara et al., 2008).

Se ha encontrado que la prevalencia de estas lesiones es significativamente alta en pacientes bruxistas. El bruxismo y la maloclusión ha sido asociadas con lesiones de abfracción. Los siguientes factores soportan la teoría de la pérdida cervical del diente por flexibilidad cuspídea:

• Estas lesiones ocurren en dientes sujetos a cargas laterales, pero dientes adyacentes que no están sujetos a estas fuerzas no se ven afectados.

• Estas lesiones raramente se ven en el aspecto lingual del diente. • Estas lesiones pueden ocurrir subgingivalmente, lo cual no podría ser en

los casos de erosión o abrasión. (Rees, 2002)

Rees (2006) presenta un sistema de clasificación para las lesiones cervicales no cariosas propuesto por Levitch et al. basado en sus características clínicas, los tres tipos de lesiones no cariosas son erosión, abrasión y abfracción.

Clasificación de las lesiones cervicales no cariosas. Rees (2006) Erosión Abrasión Abfracción Localización Lingual o Bucal Bucal Bucal Forma Forma de U Forma cuña o

estría Forma de V, ocasionalmente múltiples lesiones traslapadas.

Márgenes Lisos Áspera Áspera, algunas veces subgingival

Superficie del Esmalte

Liso, frecuentemente brilloso

Liso o rallado Rugoso

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II.1.5 Hipersensibilidad dentaria

La pérdida de tejido de la superficie dentaria, puede conducir a un importante

dolor, sensibilidad, así como a problemas estéticos, (Boston, Al-bargi & Bogert, 2000; Chadwick & Mitchell, 2000). Muchos pacientes que presentan este trastorno no advierten el deterioro de su aspecto físico hasta que se ha producido ya suficiente pérdida de tejido dentario, capaz de producir fractura. (Chadwick & Mitchell, 2000). Se ha encontrado una significativa asociación entre la hipersensibilidad cervical al aire y la presencia de lesiones por abfracción, La sensibilidad de los dientes con abfracciones es un factor importante (Coleman et al, 2000).

Los incisivos y premolares son el grupo que han mostraron la proporción más alta de dientes sensibles. (Fischer, Fischer & Wennberg, 1992) El grupo premolar con el mayor porcentaje de lesiones cervicales, seguido por el grupo canino, molar y los incisivos los menos afectados. (Barreda, 2003).

Estudios demuestran que la proporción más alta de pacientes con hipersensibilidad ocurre en el rango de edad entre 40-49 años, otros resultados concluyen que las mayores molestias son reportadas durante el cepillado. (Fisher et al, 1992). La prevalencia y la severidad de las lesiones cervicales no cariosas incrementan con la edad. (Bergstrom & Eliasson, 1988)

Los cuadros de hipersensibilidad que presentan los dientes con lesión cervical no cariosa son a menudo en presencia de alimentos fríos, ácidos o simplemente al paso del aire. (Villalobos, 2001)

II.1.6 Recesión Gingival

Exposición de la superficie radicular por la migración apical de la encía. Debe distinguirse entre la posición real y aparente de la encía. Posición real es a nivel de la adherencia epitelial en el diente, mientras que la posición aparente es el nivel del borde del margen gingival. Se refiere a la localización de la encía no a su condición. En su etiología se implican los siguientes factores: técnica de cepillado defectuosa (abrasión gingival), mal posición dentaria, fricción de los tejidos blandos (erosión gingival), inflamación gingival, y la inserción alta del frenillo, también se señala el traumatismo oclusal. La susceptibilidad a la recesión está influida por la posición del diente en la arcada, el ángulo raíz-hueso y la curvatura mesiodistal de la superficie del diente. En dientes girados, inclinados o desplazados hacia vestibular, la lámina ósea está adelgazada o su altura reducida. La presión por la masticación o un cepillado dental moderado desgasta la encía sin soporte y produce la alteración. El desgaste del cemento expuesto deja una superficie dentinaria subyacente que es en extremo sensible, en particular al tocarla. La recesión es causada por el cepillado dental, encía con queratinización inadecuada, tracción del frenillo, terapéutica ortodóntica. (Carranza, 1990).

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Ha sido reconocido que la recesión gingival esta frecuentemente asociado al desgaste cervical, puesto que se ha observado que más del 50% de dientes examinados con lesión cervical no cariosa presentan recesión gingival. (Santamarina et al, 2008).

La recesión gingival está asociada con la génesis de las abfracciones y se puede

ser considerado como un cofactor. (Bernhardt et al, 2006). En pacientes con recesión gingival donde existe cemento expuesto las lesiones por abrasión son más frecuentes, mientras que en pacientes bruxistas la principal causa se encuentra en las fuerzas oclusales. (Braem et al, 1992).

II.1.7 Movilidad Dentaria

Movilidad aumentada sin cambios en la profundidad de la bolsa, causada es por traumatismo oclusal por interferencia oclusal lateral, bruxismo, restauraciones altas, prótesis mal diseñadas o desgastadas, mala proporción corona-raíz. (Carranza, 1990).

Un signo temprano de desorden oclusal es la hipermovilidad dentaria, que puede resultar en ensanchamiento del ligamento periodontal y una gran susceptibilidad a enfermedad periodontal. (Dawson, 2007).

II.1.8 Facetas de Desgaste

Las facetas de desgaste por definición son consecuencia del estrés de los tejidos duros del diente principalmente por abrasión y atrición del diente. (Bernhardt et al, 2006). Las facetas de desgaste fueron el hallazgo más grande, en un alto porcentaje en presencia de lesiones cervicales no cariosas. Se ha demostrado mediante estudios in vivo una sistemática relación entre la presencia y localización de facetas de desgaste y la presencia de lesiones cervicales no cariosas. (Mayhew, Jesse & Martin, 1998).

II.1.9 Higiene Oral

El control de la placa es la eliminación de la placa microbiana y la prevención de su acumulación sobre los dientes y superficies gingivales adyacentes. Hasta la fecha, la forma más segura de control de placa es la limpieza mecánica con cepillo dental y otros auxiliares de la higiene. El primer cepillo dental de cerdas apareció en China cerca del año 1500, fue introducido al mundo occidental en 1640 y ha tenido muy pocos cambios. Por lo general, los cepillos dentales varían en tamaño y diseño, así como en longitud, dureza y disposición de las cerdas. El cepillo dental debe ser capaz de alcanzar y limpiar con eficacia la mayor parte de las zonas de la boca. La selección es cuestión de la preferencia de cada individuo. Un factor importante para la selección de un cepillo es la fácil manipulación por el paciente. La eficacia y el daño posible de los diferentes tipos de cepillos dependen en gran medida de la forma en que se utilizan. Hay dos tipos de materiales para cerdas utilizados en los cepillos dentales: cerda natural y filamentos artificiales hechos principalmente de nylon; los filamentos de nailon son superiores con respecto a la homogeneidad del material, uniformidad del tamaño, elasticidad, resistencia a la fractura y repulsión de agua y restos. Los pacientes acostumbrados a la suavidad de

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un cepillo de cerdas naturales viejo suelen traumatizar sus encías cuando utilizan cerdas de nailon nuevas aplicando una fuerza similar. Las cerdas de los cepillos están agrupadas en penachos que suelen estar dispuestos en tres o cuatro hileras. Los de cuatro hileras contienen más cerdas y, por lo tanto, toleran mayor presión de trabajo sin flexionarse. Se presume que las cerdas de puntas redondeadas son más seguras que las cerdas de corte plano con puntas agudas. La dureza de las cerdas es proporcional al cuadrado del diámetro e inversamente proporcional al cuadrado de la longitud de la misma. Los diámetros de las cerdas más usuales varían de 0.2mm para los cepillos suaves, hasta 0.3mm para los cepillos medianos y 0.4mm para los duros. Las opiniones en cuanto a las ventajas de las cerdas duras y suaves se basan en estudios realizados bajo condiciones distintas; estos no suelen ser convincentes. Las cerdas suaves son más flexibles, limpian debajo del margen gingival (limpieza del surco), y alcanzan una mayor superficie proximal del diete, pero no pueden eliminar por completo los depósitos grandes de placa. Las cerdas suaves, en especial en una cabeza de cepillo multipenachos, parecen limpiar mejor que las cerdas duras, tal vez porque la cercanía de las cerdas en este tipo de cepillo permite al usuario crear fuerzas de cepillado mucho mayores contra el diente. Esto aumenta el contacto diente-dentífrico y se agrega a la acción limpiadora, pero también puede aumentar la abrasión del diente. Sin embargo la forma en que se utiliza un cepillo y la abrasividad del dentífrico afectan la acción limpiadora y la abrasión hasta un grado mayor que lo que la dureza de la cerda por sí misma. El cepillado excesivo puede traer como resultado recesión gingival, implantación de cerdas dentro de la encía y defectos en forma de cuña en el área cervical de las superficies radiculares. Con uso a conciencia y frecuente, el cepillo se debe desgastar en el curso de tres meses. Si se desgasta en una semana significa que el cepillado se está efectuando en forma demasiado vigorosa; si después de seis meses las cerdas todavía están rectas, se está realizando demasiado suave o el cepillo no se está usando diariamente. (Carranza, 1990).

II.1.10 Dentífricos

Son auxiliares para limpiar y pulir las superficies dentales. Se usan principalmente en forma de pasta, también hay polvos y líquidos. El efecto limpiador de un dentífrico está relacionado con su contenido de abrasivos como el carbonato de calcio, fosfato de calcio, sulfato de calcio, bicarbonato de sodio, cloruro de sodio, óxido de aluminio y silicato; y detergentes como el laurilsulfato de sodio y laurilsarcosinato de sodio. Además, las pastas contienen humectantes (glicerina, sorbitol), agua agentes espesantes, saborizantes y agentes colorantes. Para que un dentífrico sea un auxiliar efectivo de la higiene bucal, debe estar en contacto íntimo con el diente. Esto se logra mejor colocando la pasta entre las cerdas del cepillo dental más que encima de estas. Los dentífricos deben ser lo suficientemente abrasivos con el fin de lograr una limpieza y pulido satisfactorios pero debe permitir un margen de seguridad para proteger a quienes se cepillan en forma enérgica, del desgaste de la sustancia dental y los materiales de restauración blandos. El uso adecuado del dentífrico puede aumentar la acción abrasiva del cepillo dental hasta 40 veces. La cualidad abrasiva de los dentífricos afecta al esmalte, pero en los pacientes con raíces expuestas es más preocupante porque la dentina se desgasta 25 veces más rápido que el esmalte y el cemento 35; lo que tal vez produzca abrasión superficial e hipersensibilidad radicular. El daño causado por los procedimientos de higiene bucal a

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los tejidos duros se debe en mayor parte a los dentífricos abrasivos, mientras que las lesiones gingivales tal vez se originen por el uso único del cepillo dental. (Carranza, 1990).

Hilo dental: utilizar hilo dental es el método más ampliamente recomendado para la limpieza de las superficies proximales. El objetivo del hilo dental es eliminar la placa, no desalojar los restos fibrosos de alimentos acumulados en medio de dos dientes o impactados en la encía. (Carranza, 1990).

Cepillos Interdentales: son de forma cónica y están hechos de cerdas montadas en un mango, cepillos de un solo penacho. Se insertan en forma interproximal y se activan o con movimientos cortos hacia adelante y atrás en dirección linguovestibular, el diámetro del cepillo debe ser un poco mayor que los nichos gingivales, de tal manera que las cerdas ejerzan presión sobre las superficies dentales. (Carranza, 1990).

Puntas de madera: se utilizan con o sin mango. Los palillos dentales triangulares y blandos se colocan en el espacio interdental de tal manera que la base del triangulo descanse sobre la encía y los lados estén en contacto con las superficies proximales. (Carranza, 1990).

II.1.11 Técnicas de cepillado dental

Los estudios controlados que valoran la eficacia de las técnicas de cepillado más usuales demuestran que ninguna es superior en forma notable. (Matoses, 2001)

Técnica de Bass: posición interproximal del cepillo con una angulación de 45º con respecto al eje mayor del diente. La boca de cada paciente debe dividirse en secciones y se prescribe una secuencia sistemática de limpieza individual. Es la más efectiva. Se trata de realizar unos movimientos vibratorios anteroposteriores, pero sin desplazar el cepillo de su punto de apoyo. Deben ser movimientos muy cortos para que las cerdas se flexionen sobre sus propios ejes pero que las puntas no se desplacen de los puntos de apoyo. Así conseguimos desmenuzar la placa bacteriana, que asciende por el penacho, por lo cual cada vez tenemos que lavar bien el cepillo porque los penachos se cargan de placa bacteriana. Es una técnica muy recomendada en adultos. Se deben ir cepillando de dos o tres pieza a la vez. En la sección palatina de los dientes anteriores el cepillo se inserta en forma vertical, en la cara masticatoria de los dientes hacer movimientos de fregado rápido para eliminar todos los restos de alimentos, presionando con firmeza sobre las superficies oclusales con sus extremos tan profundos como sea posible dentro de las fosas y fisuras. (Carranza, 1990; Matoses, 2001).

Técnica de Stillman: Un cepillo mediano a duro, de dos a tres hileras, se coloca con los extremos de sus puntas descansando sobre la porción cervical de los dientes y parte sobre la encía adyacente señalando en dirección apical con un ángulo oblicuo hacia el eje mayor de los dientes; se aplica presión lateral contra el margen gingival, el cepillo se activa con movimientos cortos hacia delante y atrás simultáneamente se desplaza en dirección coronal a lo largo de la encía insertada, margen gingival y superficie del diente.

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Este proceso se repite en todas las superficies de los dientes y se procede en forma sistemática alrededor de la boca. Para alcanzar las superficies linguales de los incisivos superiores e inferiores el mango del cepillo se sostiene en forma vertical. Las superficies oclusales de los molares y premolares se limpian con las cerdas perpendiculares al plano oclusal y penetrando en los surcos y nichos gingivales. Con ésta técnica se utilizan los lados más que los extremos de las cerdas y se evita penetrarlas en el surco gingival. Por lo tanto el método de Stillman es recomendado para la limpieza de las zonas con recesión gingival progresiva y exposición radicular con el fin de prevenir destrucción abrasiva de los tejidos. (Carranza, 1990).

Técnica de fregado u horizontal: Es una técnica sencilla y la más recomendada en niños. Consiste simplemente en "fregar" los dientes con movimientos horizontales. (Matoses, 2001)

Técnica circular o de Fones: Es la técnica recomendada en niños más pequeños, dada la menor destreza a la hora de realizar el cepillado dental. Consiste en movimientos circulares amplios con la boca del niño cerrada, abarcando desde el borde de la encía del diente superior al inferior. Con ella se consigue remoción de la placa y al mismo tiempo se masajean las encías. (Matoses, 2001).

Técnica vertical: Con los dientes contactando se van cepillando de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba. (Matoses, 2001).

Técnica del rojo al blanco: Se cepilla desde las encías hacia el diente. Los penachos se sitúan en la encía y vamos haciendo movimientos de arriba hacia abajo en la arcada superior y de abajo hacia arriba en la arcada inferior. (Matoses, 2001).

II.1.12 Tratamiento de las lesiones cervicales no cariosas:

La toma de decisiones en el diagnóstico dental, manejo y tratamiento de lesiones cervicales debe considerar los factores que influyen en la protección salivar de los dientes contra las caries y la erosión. (Khan et al, 1999)

Un conocimiento de las características de las lesiones cervicales no cariosas y sus variables etiológicas ayuda en la selección apropiada del caso para los protocolos de tratamiento y mejoran la determinación del pronóstico. (Aw et al, 2002). Existen diferentes razones para la necesidad de tratamiento. (1) La integridad estructural del diente es amenazada. (2) La dentina expuesta es hipersensible. (3) El defecto erosivo es estéticamente inaceptable para el paciente. (4) Es muy probable que se produzca exposición pulpar.(Lussi, 2009)

Aún con destrucción erosiva avanzada, la terapia restaurativa de elección debe ser mínimamente invasiva, sellando o cubriendo con resinas compuesta. (Lussi, 2009)

Las lesiones cervicales de abrasión o abfracción pueden requerir restauraciones para la protección térmica, a diferencia de la aplicación de un material solamente

38  

desensibilizante. Las lesiones de abfracción pueden requerir ajuste de la oclusión seguido por la colocación de una composita de micro relleno, que ofrece cierta flexibilidad con el movimiento del diete, se ha descrito una mayor tasa de fracasos en la restauración de lesiones cervicales no cariosas cuando se restaura sin enfatizar la necesidad de modificar la oclusión y reducir las cargas oclusales. (Haywood, 2002)

Las superficies radiculares que han quedado expuestas a la erosión y/o abrasión a menudo pueden ser recubiertas por colgajos o injertos periodontales, pero solo cuando no se ha colocado previamente resina en la superficie radicular, ya que se requiere una superficie no contaminada de la dentina para lograr la reinserción. (Haywood, 2002)

La restauración del esmalte y/o dentina perdidos puede resultar un proceso caro y difícil, exigiendo tratamientos de mantenimiento intensivos así como monitorización continúa. Tanto es así que el dentista se enfrenta a un verdadero dilema para decidir cuándo observar y cuándo tratar. (Chadwick & Mitchell, 2000)

Las siguientes son consideraciones relativas al tratamiento de lesiones cervicales no cariosas:

• Corregir interferencias oclusales y puntos prematuros de contacto. • Efectuar tratamientos periodontales. • Eliminar o sustituir prótesis desajustadas. • Disminuir la ingesta de alimentos muy ácidos. • Promover una adecuada higiene en el paciente. • Corregir hábitos de cepillado en el paciente. • Construir prótesis en espacios edéntulos, para evitar la extrusión. • Promover la correcta higienización diaria de las prótesis dentales. • Construir férulas en pacientes con bruxismo. • Eliminar el uso de pastas dentales muy abrasivas. (Villalobos, 2001)

39  

58.50%  

39.21  años  

41.50%  

37.90  años  

PARTE III III.1 RESULTADOS

Los sujetos del estudio los conforman 38 mujeres (58.50%) y 27 hombres (41.50%) entre las edades de 20 a 58 años de edad, el promedio de edad de las mujeres fue de 39.21 años y el de los hombres 37.9 años. La edad promedio en general de los sujetos es de 38.68 años. (ver Cuadro 1 y Gráfica 1) Cuadro 1. Distribución por género de las personas examinadas.

Fuente: FODECYT 041-2007 n = Frecuencia % = Porcentaje

Gráfica 1. Porcentaje de las personas examinadas y promedio de edad, por género

Fuente: FODECYT 041-2007

La presencia de al menos una lesión cervical no cariosa en los trabajadores(430) es del 31.86%(137). Un total de 689 lesiones cervicales no cariosas se encuentran en las 65 personas seleccionadas, lo que corresponde a un promedio de lesiones por persona de 10.60(± 4.30); para las mujeres el promedio es 10.84(± 4.20) y para los hombres 10.26(± 4.49), el rango es de 3 a 20 lesiones por persona.

La cantidad de lesiones cervicales localizadas en la región bucal(90.60%) es más grande que las lesiones localizadas en la región lingual(9.40%) incluyendo a ambas arcadas. El porcentaje de lesiones cervicales localizadas en la arcada superior (55.30%) es ligeramente superior al porcentaje de lesiones en la arcada inferior (44.70%). (ver Cuadro 2)

Género n % Femenino 38 58.50 Masculino 27 41.50 Total 65 100.00

40  

Cuadro 2. Lugar de localización de las LCNC en las arcadas dentarias.

Fuente: FODECYT 041-2007 n = Frecuencia % = Porcentaje

La lesiones cervicales no cariosas en forma de cuña son ligeramente más

frecuentes (53.00%) que las en forma de plato (47.00%) incluyendo a ambas arcadas. (ver Cuadro 3) Cuadro 3. Forma interna de las LCNC distribuidas por arcada.

Fuente: FODECYT 041-2007 n = Frecuencia % = Porcentaje

La distribución de la localización del borde gingival de las lesiones

cervicales no cariosas en relación al margen libre de la encía es bastante similar, presentando igual porcentaje supragingival y yuxtagingival (35.60%) y un porcentaje ligeramente inferior (28.90%) para el subgingival. (ver Cuadro 4) Cuadro 4. Localización del borde gingival de las LCNC distribuidas por arcada.

Fuente: FODECYT 041-2007 n = Frecuencia % = Porcentaje

Localización Bucal Lingual

Total

Arcada n % n % n % Superior 346 50.20 35 5.10 381 55.30 Inferior 278 40.30 30 4.40 308 44.70 Total 624 90.60 65 9.40 689 100.00

Forma interna de las LCNC Cuña Plato

Total

Arcada n % n % n % Superior 200 29.00 181 26.30 381 55.30 Inferior 165 23.90 143 20.80 308 44.70 Total 359 53.00 324 47.00 689 100.00

Localización del borde gingival Supragingival Subgingival Yuxtagingival Arcada

n % n % n % Total

Superior 138 20.00 112 16.30 131 19.00 381 55.30 Inferior 107 15.50 87 12.60 114 16.50 308 44.70 Total 245 35.60 199 28.90 245 35.60 689 100.00

41  

Más de la mitad de las lesiones cervicales no cariosas presentan una

apariencia superficial brillante (62.70%) y en menor porcentaje opaca (37.30%). La mayoría de las lesiones presentan una coloración amarilla (85.30%) comparado con las de coloración café (14.70%). El aspecto interno de la superficie de las lesiones cervicales no cariosas se presenta mayormente liso (68.10%) en contraposición con el aspecto áspero (31.90%). Los bordes son definidos en un alto porcentaje (68.20%) y difusos en menor cantidad (31.80%). La forma del contorno superficial de las lesiones se presenta mayormente oval (28.70%), con un porcentaje pequeño lineal (16.80%) clasificado como otro. (ver Cuadro 5) Cuadro 5. Características de la superficie de las lesiones cervicales no cariosas.

Fuente: FODECYT 041-2007 n = Frecuencia % = Porcentaje

La longitud cérvico-oclusal(incisal) de las lesiones cervicales no cariosas

tendió a ser corta, con más de la mitad de las lesiones entre el rango de 0 a 1mm (52.70%) y de 1.1 a 2mm (33.80%). La anchura mesio distal presentó sus mayores frecuencias en los rangos de 2.1 a 3mm (24.20%) y de 3.1 a 4mm (35.10%). La profundidad axial de las lesiones es baja ubicándose el porcentaje más alto en el rango de 0 a 1mm (79.00%). La forma angular de las lesiones o el ángulo de sus paredes tiene su mayor frecuencia en el rango de un ángulo menor de 45 grados (41.90). (ver Cuadro 6)

Características n % Apariencia Brillante

Opaca 432 257

62.70 37.30

Coloración Amarilla Café

588 101

85.30 14.70

Aspecto Liso Áspero

469 220

68.10 31.90

Bordes Definidos Difusos

470 219

68.20 31.80

Forma del contorno superficial Oval Triangular Rectangular Circular Cuadrada Otra(lineal)

198 180 152 26 17 116

28.70 26.10 22.10 3.80 2.50 16.80

42  

Cuadro 6. Características de las lesiones cervicales no cariosas.

Fuente: FODECYT 041-2007 n = Frecuencia % = Porcentaje

A la estimulación cervical con aire, un gran número (68.50%) de lesiones no

presenta sensibilidad cervical, y a la estimulación mecánica el porcentaje es aún mayor (82.30%). (ver Cuadro 7) Cuadro 7. Características de sensibilidad de las lesiones cervicales no cariosas.

Fuente: FODECYT 041-2007 n = Frecuencia % = Porcentaje

Características n % Longitud cérvico-oclusal en mm 0 a 1

1.1 a 2 2.1 a 3 3.1 a 4 4.1 a 5 5.1 >

363 233 64 22 5 2

52.70 33.80 9.30 3.20 0.7 0.3

Ancho mesio-distal en mm 0 a 1 1.2 a 2 2.1 a 3 3.1 a 4 4.1 a 5 5.1 >

0 33 167 242 128 119

0.00 4.80 24.20 35.10 18.60 17.30

Profundidad axial en mm 0 a 1 1.3 a 2 2.1 a 3 3.1 a 4 4.1 >

544 139 5 0 1

79.00 20.20 0.70 0.00 0.10

Ángulo de las paredes < 45 45 a 90 90 a 135 > 135

289 189 110 100

41.90 27.40 16.00 14.50

Sensibilidad cervical n % Al aire 0

1-3 leve 4-6 moderada 7-10 severa

472 107 87 23

68.50 15.50 12.60 3.30

Estimulación mecánica 0 1-3 leve 4-6 moderada 7-10 severa

567 66 44 12

82.30 9.60 6.40 1.70

43  

Las lesiones cervicales no cariosas se localizan en más de las dos terceras

partes(77.20%) en los segmentos posteriores, y las piezas presentan una alineación correcta en la mitad de los casos (52.20%). La posición incorrecta de las piezas donde más ocurren LCNC es en las piezas rotadas (25.70%), seguida en menor proporción por las piezas inclinadas (8.40%). Una gran mayoría de piezas con LCNC tienen contacto en oclusión habitual (89.80%). (ver Cuadro 8) Cuadro 8. Características de piezas dentarias por cada lesión cervical no cariosa.

Fuente: FODECYT 041-2007 n = Frecuencia % = Porcentaje

De 1793 piezas dentarias examinadas el 38.43% (689) presenta lesiones

cervicales no cariosas. Un porcentaje alto (84.90%) de piezas con lesiones no presentan movilidad dentaria, siendo este dato estadísticamente significativo. La presencia de profundidades del surco entre 0 a 3.0mm es similar en los dos grupos de piezas. La presencia de placa dentobacteriana es parecida en los dos grupos de piezas. Casi la totalidad (98.70%) de piezas con lesiones presentan facetas de desgaste, porcentaje estadísticamente significativo. (ver Cuadro 9)

La distribución de los grados de las facetas de desgaste tanto posteriores como anteriores es similar en los dos grupos de piezas. Casi la mitad (44.00%) de las piezas dentarias con lesiones presentan puntos de contacto prematuros, porcentaje estadísticamente significativo. Las interferencias oclusales en movimientos de lateralidad se presentan en un alto porcentaje (64.30) en las piezas con lesiones cervicales, presencia estadísticamente significativa. Las interferencias oclusales en protrusiva se presentan en porcentajes similares en los dos grupos de piezas examinados. (ver Cuadro 9)

Características n % Localización en el segmento de la arcada

Anterior Posterior

158 531

22.90 77.10

Alineación en la arcada Correctas Rotadas Inclinadas Desplazadas Extruidas Suberuptadas Otras

360 177 58 39 35 3

17

52.20 25.70

8.40 5.70 5.10 0.40 2.3

Contactos en oclusión habitual En oclusión Sin contacto

619 70

89.80 10.20

44  

Cuadro 9. Características de las piezas dentarias examinadas.

Fuente: FODECYT 041-2007 n = Frecuencia % = Porcentaje * = Diferencia estadísticamente significativa, Chi cuadrado < 0.05

El cepillado inadecuado se presenta en un 63.08%. Una frecuencia similar

de 66.15% ocurre con el uso de cepillo con cerdas medianas o duras. La utilización de cepillos en condiciones inadecuadas se presenta en un 33.85%. Solo el 7.69% se cepillan más de cuatro veces diarias y un 18.46% utilizan un sustituto de pasta dental para su higiene bucal. Ninguno se cepilla por más de cinco minutos cada vez. (ver Cuadro 10)

Sin Lesiones Con Lesiones Características de las piezas n % n %

Movilidad dentaria*

Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3

817 270 14 3

74.00 24.50 1.30 0.30

585 94 10 0

84.90 13.60 1.50 0.00

Profundidad del surco

0 a 3.0mm 3.1 a 6.0mm

1041 63

94.30 5.7

637 52

92.50 7.50

Placa dentobacteriana

Ausencia Presencia

225 879

20.40 79.60

127 562

18.40 81.60

Facetas de desgaste*

Ausencia Presencia

101 1003

9.10 90.90

9 680

1.30 98.70

Grado de facetas de desgaste anteriores

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

207 271 94 6

35.81 46.89 16.26 1.04

48 63 41 5

30.57 40.13 26.11 3.19

Grado de facetas de desgaste posteriores

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5

328 77 14 4 2

77.18 18.12 3.29 0.94 0.47

388 112 22 1 0

74.19 21.41 4.21 0.19 0.00

Puntos prematuros de contacto*

Ausentes Presentes

866 238

78.40 21.60

386 303

56.00 44.00

Interferencias oclusales en lateralidades*

Ausente Trabajo Balance Ambas

690 102 60

252

62.50 9.20 5.40

22.80

246 122 48

273

35.70 17.70 7.00

39.60 Interferencias oclusales en protrusiva

Presentes Ausentes

549 555

49.70 50.30

317 372

48.30 51.70

45  

Cuadro 10. Hábitos de higiene bucal de riesgo.

Fuente: FODECYT 041-2007 n = Frecuencia % = Porcentaje

Dentro de los factores intrínsecos de acidificación del medio bucal el reflujo

gástrico se presenta en un 30.77%, mientras que los vómitos recurrentes tan solo en un 1.54%. En los factores extrínsecos la ingesta de más de dos veces diarias de bebidas carbonatadas es la que presenta la mayor frecuencia con 60.00%, seguida por la ingesta frecuente de dulces 36.92%. El 24.62% de las personas con lesiones cervicales no cariosas no presentan condicionantes de acidificación del medio bucal. (ver Cuadro 11) Cuadro 11. Factores intrínsecos y extrínsecos de acidificación del medio bucal.

Fuente: FODECYT 041-2007 n = Frecuencia % = Porcentaje

La presencia de lesiones cervicales es más frecuente en el grupo de

premolares (48.06%) y es más frecuente en la arcada inferior (61.04%). El grupo de incisivos inferiores es que menos presenta lesiones cervicales (7.47%). (ver Cuadro 12)

Hábitos n % Cepillado inadecuado 41 63.08 Uso de Cepillo con cerdas medianas o duras 43 66.15 Cepillo en condiciones inadecuadas 22 33.85 Tiempo de cepillado mayor de 5 minutos 0 0.00 Frecuencia de cepillado mayor de 4 veces al día 5 7.69 Uso de sustituto de pasta dental 12 18.46

Condicionantes de acidificación n % Reflujo gástrico 20 30.77 Vómitos frecuentes 1 1.54 Ingesta de alimentos ácidos 7 10.77 Ingesta de dulces 24 36.92 Ingesta de bebidas carbonatadas 39 60.00 Ingesta de bebidas alcohólicas 12 18.46

Personas sin condicionantes ácidos 16 24.62

46  

Cuadro 12. Frecuencia de lesiones distribuidas por grupo de piezas y arcada.

Fuente: FODECYT 041-2007 n = Frecuencia % = Porcentaje

El porcentaje mayor (40%) en relación a los esquemas de oclusión

dinámica lo tiene la combinación de guía canina en un lado y función de grupo en el lado opuesto. (ver Cuadro 13)

La frecuencia de bruxismo en este estudio indicado por las personas es del

35.40%.

Cuadro 13. Esquemas de oclusión dinámica.

Fuente: FODECYT 041-2007 n = Frecuencia % = Porcentaje

El rango de edad donde se presentan más personas afectadas por lesiones

cervicales no cariosas es el de 30 a 39 años con 29.23%. (ver Cuadro 14)

Cuadro 14. Rangos de edad de personas con LCNC.

Fuente: FODECYT 041-2007 n = Frecuencia % = Porcentaje

Molares Pre Molares Caninos Incisivos Arcada

n % n % n % n % Superiores 127 33.33 150 39.37 38 9.97 66 17.32 Inferiores 66 21.43 188 61.04 31 10.06 23 7.47 193 28.02 338 48.06 69 10.01 89 12.92

Oclusión dinámica n % Guía canina 14 21.54 Función de grupo 24 36.92 Combinación 26 40.00 No evaluable 1 1.54

Rangos n % 20 a 29 16 24.62 30 a 39 19 29.23 40 a 49 18 27.69 50 a 59 12 18.46 60 a + 0 0.00

47  

Se puede observar que la cantidad de lesiones cervicales no cariosas es levemente más frecuentes(31.90%) en el rango de 40 a 49 años. Las lesiones en forma de cuña se presentan significativamente mayores en lo rangos de edad de 20 a 29 y de 30 a 39 años. (ver Cuadro 15) Cuadro 15. Forma de la lesión en relación al rango de edad.

Rango de edad 20-29a 30-39a 40-49a 50a-más

Total Forma de la lesión n % n % n % n % n %

Cuña 81* 11.80 122* 17.70 105 15.20 57 8.33 365 53.00 Plato 48 7.00 90 13.10 115 16.70 71 10.30 324 47.00 Total 129 18.70 212 30.80 220 31.90 128 18.60 689 100.00

Fuente: FODECYT 041-2007 n = Frecuencia % = Porcentaje * = Diferencia estadísticamente significativa, Chi cuadrado < 0.05

48  

III.1.1 Discusión de Resultados

Se manifiesta que la frecuencia en pacientes de mediana edad es alta, quienes han estado expuestos por mayor tiempo a los factores etiológicos que los pacientes más jóvenes. Se puede observar que la frecuencia de lesiones cervicales no cariosas son levemente más frecuentes(31.90%) en el rango de 40 a 49 años. Las lesiones en forma de cuña se presentan significativamente mayores en lo rangos de edad de 20 a 29 y de 30 a 39 años. Smith et al. (2008) reporta una frecuencia de 62.2% de personas que presentan lesiones cervicales no cariosas y en nuestro estudio la frecuencia es 31.86%, similar a lo encontrado por Estafan et al. (2005) de 33.10%. Esto muestra la gran variabilidad de ocurrencia de esta condición. Encontramos que la frecuencia de lesiones cervicales de 38.43% de las piezas examinadas, es más grande que lo reportado por Smith et al.(2008) quien encontró solamente un 13.07% de piezas afectadas. El promedio de lesiones por paciente de once encontrado en este estudio es alto en comparación a los estudios de Aw et al. (2002), Smith et al. (2008) y de Piotrowski et al. (2001) donde reportan tres lesiones por persona. Mayhew et al. (1998) reporta 4 lesiones por paciente. El promedio de siete lesiones comunicado por Bergstrom & Eliasson (1988) es más cercano a nuestros datos.

Los factores oclusales que se presentan en todos los pacientes con lesiones cervicales no cariosas, que incluyen fuerzas laterales mas grandes en el lado de trabajo parecen esta asociados al aparecimiento de estas lesiones en el lado bucal. La cantidad de lesiones cervicales localizadas en la región bucal (90.60%) es más grande que las lesiones localizadas en lingual (9.40%) incluyendo a ambas arcadas. Esto coincide con lo reportado por Rees (2006), en donde menciona que las abfracciones son raras en el lado lingual y Estafan et al. (2005) encontró que casi todas se localizan en el lado bucal (99.00%). El porcentaje de lesiones cervicales localizadas en la arcada superior(55.30%) encontrado en este estudio es similar al que reporta Piotrowski et al. (2001) de 58.00% y un poco más elevado el de Aw et al. (2002) de 65.00%. La lesiones cervicales no cariosas en forma de cuña son ligeramente más frecuentes (53.00%) que las en forma de plato, Piotrowski et al. (2001) presenta porcentajes mucho más elevados de 80.00% de lesiones en forma de cuña. Miller et al. (2003) reportan una frecuencia de lesiones en cuña de 68.51% y Takejara et al. (2008) de 74.20%. La distribución de la localización del borde apical de las lesiones cervicales no cariosas en relación al margen libre de la encía es bastante similar, presentando igual porcentaje supragingival y yuxtagingival (35.60%) y un porcentaje ligeramente inferior (28.90%) para el subgingival, distribución similar reporta Miller et al. (2003).

Más de la mitad de las lesiones cervicales no cariosas presentan una

apariencia superficial brillante (62.70%) y en menor porcentaje opaca (37.30%). La mayoría de las lesiones presentan una coloración amarilla (85.30%) comparado con las de coloración café (14.70%). Piotrowski et al. (2001) indica que el 67% de las lesiones presentan una superficie lisa, este porcentaje es similar al encontrado en este estudio (68.10%). Los bordes son definidos en un alto

49  

porcentaje (68.20%) y difusos en menor cantidad (31.80%). La forma del contorno superficial de las lesiones se presenta mayormente oval (28.70%), con un porcentaje pequeño lineal (16.80%) clasificado como otro.

Las características dimensionales de las lesiones encontradas en este estudio están de acuerdo con los hallazgos de lesiones de abfracción, que tienen un componente de factores oclusales de riesgo. La longitud cérvico-oclusal(incisal) de las lesiones cervicales no cariosas tendió a ser corta, ubicándose el 52.70% en el rango de 0 a 1.0mm, a diferencia de lo reportado por Aw et al. (2002) donde el porcentaje mayor (49.00%) quedo en el rango de 1 a 2mm, rango inferior de la escala. En nuestro estudio las lesiones de hasta dos milímetros ocupan el 86.50%. La anchura mesio-distal presentó sus mayores frecuencias en los rangos de 2.1 a 3mm (24.20%) y de 3.1 a 4mm (35.10%). La profundidad axial de las lesiones es baja ubicándose el porcentaje más alto en el rango de 0 a 1mm (79.00%), mientras en el estudio de Aw et al. el porcentaje mayor es de 91.00% en el rango de 1 a 2mm. En nuestro estudio las lesiones de hasta dos milímetros ocupan la totalidad de las lesiones (99.20%). La mayor cantidad de lesiones (41.90) esta ubicada en el rango de menos de 45º, dato que es diferente al de Aw et al. (2002) donde indica que los rangos con mayor porcentaje son de 45 a 90 y de 90 a 135 con un porcentaje de 37.00% en cada rango.

Lo hallazgos pueden sugerir que las lesiones encontradas son de aparecimiento temprano y que por el tiempo de estar presentes en los pacientes se vuelven poco sensibles. A diferencia de lo citado por Coleman et al. (2000) que encontró una asociación significativa entre la hipersensibilidad cervical estimulada por aire y la presencia de lesiones abfractivas, en el presente estudio el 68.50% de lesiones no presentan sensibilidad al aire. La diferencia puede deberse a que el estudio citado fue retrospectivo a largo plazo. Khan et al. (1999) menciona que la sensibilidad a la estimulación táctil es un signo patognomónico de las lesiones no cariosas, sin embargo en este estudio la frecuencia de sensibilidad mecánica es de 17.70%. Smith et al. (2008) encontró que un 45.00% de las lesiones presentaron sensibilidad al aire, porcentaje mucho menor al presente estudio. Aw et al. (2002) indica que el mayor porcentaje (73.99%) de sensibilidad está en el rango de 0 a 3(ninguna sensibilidad o leve), en nuestro estudio encontramos en el mismo rango un porcentaje de 84.00%, esta baja sensibilidad puede ser debida al proceso de protección del diente por el proceso lento del desarrollo de las lesiones.

Las características de la ausencia de movilidad en las piezas con lesiones cervicales son cariosas apoya la teoría que las fuerzas oclusales sobre estas piezas se concentran en la región cervical. La movilidad dentaria esta ausente en el 84.90% de los dientes afectados con lesiones, porcentaje estadísticamente significativo, dato similar a lo encontrado por Barreda (2002) 90.33%, sugiriendo que las fuerzas tangenciales en las piezas dentarias provocan un estrés directamente sobre las coronas flexionándolas a nivel cervical. Por lo tanto las lesiones cervicales son menos comunes en periodontos comprometidos. Aw et al.

50  

(2002) cita que la movilidad tiende a ser levemente móvil o no estarlo en un 99.00%, coincidiendo con Miller et al. (2003) que encontró solo un 1.9% de movilidad dentaria de las piezas con lesiones. La condición periodontal en relación a la profundidad del surco también indica poca afección con surcos entre 0 a 3.0mm en los grupos de piezas con lesiones y sin lesiones. La presencia de placa dentobacteriana es del 81.00% en piezas con lesiones, mientras que en el estudio de Piotrowski et al. (2001) es de 60.00%. Miler et al. (2003) reportan una presencia del 40.10% visible sin substancias reveladoras.

Las facetas de desgaste, que son un signo de estrés oclusal es otro

hallazgo que se asocia con los factores que predisponen al aparecimiento de abfracciones. Rees (2006) menciona que las piezas con abfracción presentan facetas de desgaste lo que coincide con nuestros datos donde se encontró que el 98.70% de piezas con lesiones presentan facetas de desgaste. Datos que coinciden con los de Khan et al. (1999) donde reporta un 96.20% de facetas de desgaste en piezas con lesiones, los de Mayhew et al.(1998) con un 95.00%, los de Miller et al. (2003) de 94.50% y un poco menor los de Aw et al. (2002) de 82.00% y Bernhardt et al. 76.40%. Por otro lado, en el estudio de Khan et al. (1999) citan que es más frecuente encontrar facetas de desgaste en piezas sin lesiones en las piezas anteriores, en nuestro estudio no existe diferencia en el aparecimiento de facetas. Encontramos en este estudio una frecuencia de bruxismo del 35.40% de pacientes con lesiones cervicales no cariosas. Similar porcentaje encontrado por Piotrowski et al. (2001) quien reporta 38.00% de pacientes tenían historia de bruxismo. Bernhardt et al. (2006) encuentra 32.20%. Por su parte Rees (2006) menciona que las lesiones de abfracción son comunes en pacientes bruxistas.

Piotrowski et al. (2001) menciona que el 13.89 % de las lesiones presentan

puntos de contacto prematuros, en nuestro estudio casi la mitad (44.00%) de las piezas dentarias con lesiones presentan puntos de contacto prematuros, aunque el porcentaje de contactos prematuros en piezas sin lesiones fue mucho mayor. Las interferencias oclusales en movimientos de lateralidad se presentan en un alto porcentaje (64.30) en piezas con lesiones cervicales, mientras que Berhardt et al. (2006) reporta un 43.40%.Las interferencias oclusales en protrusiva se presentan en un 48.30%, un dato mucho menor reporta Berhardt et al. (2006) de 20.60%. El porcentaje de guía canina de ambos lados en este estudio de 21.54% se corresponde con lo reportado por Smith et al. (2008) de 19.70%. El esquema de oclusión dinámica función de grupo de ambos lados en nuestro estudio de 36.92 no se corresponde a lo indicado por Smith et al. (2008) 13.90%, un porcentaje claramente menor. El porcentaje mayor (40.00%) de esquemas de oclusión dinámica lo tiene la combinación de guía canina en un lado y función de grupo en el lado opuesto. Smith et al. (2008) reporta el 61.40% con esta condición. Aw et al. (2002) indica que en su estudio esta combinación fue la de menor porcentaje (23.00%).

La abrasión por espillado es un factor que tiene un papel importante en el

desarrollo de lesiones cervicales, lo que apoya el criterio de etiologíaa

51  

multifactorial. El cepillado inadecuado se presenta en un 63.08%, Piotrowski et al. (2001) lo reporta en un 78.10%. El 66.15% de personas utilizan cepillo con cerdas medianas o duras, lo que se corresponde al porcentaje mencionado por Piotrowski et al. (2001) de 75.00% de personas que utilizan cepillos de cerdas firmes. La utilización de cepillos en condiciones inadecuadas se presenta en un 33.85%. Solo el 7.69% se cepillan más de cuatro veces diarias y un 18.46% utilizan un sustituto de pasta dental para su higiene bucal. Ninguno se cepilla por más de cinco minutos cada vez.

Dentro de los factores intrínsecos de acidificación del medio bucal el

reflujo gástrico se presenta en un 30.77%, mientras que los vómitos recurrentes tan solo en un 1.54%. En los factores extrínsecos la ingesta de más de dos veces diarias de bebidas carbonatadas es la que presenta la mayor frecuencia con 60.00%, seguida por la ingesta frecuente de dulces 36.92%. El 24.62% de las personas con lesiones cervicales no cariosas no presentan condicionantes de acidificación del medio bucal. (ver Cuadro 12) Bartlett & Dugmore (2008) mencionan que las lesiones cervicales pueden deberse a los ácidos en el medio bucal; intrínsecos (gástricos) o extrínsecos (de la dieta). Piotrowski et al. (2001) reporta que el 13.00% tenían una historia de reflujo gástrico. En este estudio el reflujo gástrico se reporta del 30.77%.

La presencia de lesiones cervicales es más frecuente en el grupo de premolares (48.06%) y es mas frecuente en la arcada inferior (61.04%). Estos datos concuerdan con lo reportado por Bernhardt et al. (2006), Borcic et al (2004), Smith (2008) y Aw et al. (2002), sin embargo el grupo de piezas que presenta menos lesiones en nuestro estudio son los incisivos inferiores (7.47%) y no el canino superior como lo indica Bernhardt et al. (2006), ni en caninos como lo reporta Rees (2006). El estudio de Borcic et al (2004) coincide con el nuestro en que el canino superior es el más afectado que el inferior. Estafan et al. (2005) reporta que no encontró correlación entre facetas de desgaste y lesiones cervicales no cariosas.

52  

PARTE IV IV.1 CONCLUSIONES

IV.1.1 Fue posible determinar las características clínicas de 689 lesiones cervicales no cariosas en los dientes anteriores y posteriores tanto en el maxilar inferior como en el superior de la muestra seleccionada. IV.1.1.1 Los resultados del estudio permiten concluir que la totalidad de

pacientes examinados presentó lesiones cervicales no cariosas; que las mujeres están más afectadas que los hombres; que este tipo de lesión se presenta más en la región bucal de la arcada superior; que el contorno superficial de lesión cervical no cariosa ovalado es el más frecuente, y que la mayoría de las lesiones tiene el borde cervical a nivel, o superior al borde libre de la encía. Pocas piezas presentaron movilidad; la longitud cervico-oclusal de las lesiones estuvo comprendida en el rengo de 0 a 1mm; el ancho mesiodistal en el rango de 3.1 a 4mm; la profundidad axial de la lesión fue de 0 a 1mm y el ángulo de las paredes menor de 45 grados para la mayoría de las lesiones examinadas.

IV.1.2 Con respecto a las características microscópicas de las lesiones cervicales

no cariosas en el personal administrativo de la Universidad de San Carlos de Guatemala, el estudio muestra que la mayoría de las lesiones cervicales no cariosas son amarillentas con forma de cuña y bordes definidos. El aspecto interno es liso, y la apariencia superficial es brillante.

IV.1.3 En relación a los hallazgos de sensibilidad de las lesiones cervicales no

cariosas en el personal administrativo de la Universidad de San Carlos de Guatemala, las observaciones permiten concluir que el mayor porcentaje de lesiones examinadas no manifestó sensibilidad ni al aire ni a la estimulación mecánica, una cantidad menor reportó mayor sensibilidad al aire que a la estimulación mecánica y muy pocas lesiones manifestaron una sensibilidad tal que pudiera considerarse como severa.

IV.1.4 Al establecer la presencia y características de los factores predisponentes

de las lesiones cervicales no cariosas en el personal administrativo de la Universidad de San Carlos de Guatemala, se puso de manifiesto que los factores que predisponen el aparecimiento de las lesiones cervicales no

53  

cariosas estuvieron presentes en todos los pacientes con este tipo de lesiones.

IV.1.4.1 En las condiciones de acidificación bucal el mayor porcentaje de

pacientes manifestó consumir bebidas carbonatadas más de dos veces al día así como padecer de reflujo gástrico.

IV.1.4.2 De los hábitos de higiene bucal de riesgo el mayor porcentaje de

pacientes tiene un cepillado inadecuado y un cepillo de cerdas medianas o duras.

IV.1.4.3 El factor oclusal de riesgo nos muestra que un buen grupo de pacientes reportó padecer bruxismo, además las facetas de desgaste en alguno de sus grados estuvieron presentes en casi la totalidad de las piezas examinadas, un grupo considerable de piezas presentó puntos prematuros de contacto, interferencias oclusales en ambas lateralidades así como en protrusiva.

IV.1.5 Se estableció que existe relación entre las características clínicas, microscópicas y los hallazgos de sensibilidad de las lesiones cervicales no cariosas con los factores asociados a ellas en el personal administrativo de la Universidad de San Carlos de Guatemala.

IV.1.5.1 Especialmente entre el factor de riesgo oclusal y las características tanto clínicas como microscópicas encontradas, según los antecedentes revisados, concuerda el lugar de localización de la lesión, la presencia de facetas de desgaste así como el aspecto brillante, en forma de cuña y poco profundo con la manifestación de un hábito parafuncional del sistema estomatognático llamado bruxismo; así mismo la poca sensibilidad encontrada en la mayoría de las piezas examinadas, se relaciona con el cepillado inadecuado ya que es un desgaste mecánico constante por largos periodos de tiempo. Las condiciones de acidificación del medio oral también se relacionan con las lesiones encontradas aunque con menor frecuencia.

IV.1.6 Se acepta la primera hipótesis que las lesiones cervicales no cariosas presentes en el personal administrativo de la Universidad de San Carlos de Guatemala presentan características clínicas, microscópicas y hallazgos de sensibilidad propias que no se han descrito ampliamente en la literatura, respaldado por los resultados encontrados en este estudio.

IV.1.7 Se acepta la segunda hipótesis que las características clínicas,

microscópicas y los hallazgos de sensibilidad de las lesiones cervicales no cariosas están directamente relacionadas con las características de los factores predisponentes presentes en el personal administrativo de la Universidad de San Carlos de Guatemala, como lo reflejan los resultados de este estudio.

54  

IV.2 RECOMENDACIONES

IV.2.1 Que las Facultades de odontología del país tomen en cuenta los resultados de este estudio en cuanto a las características clínicas de las lesiones cervicales no cariosas presentes en pacientes guatemaltecos para incluirlos en sus programas de formación de estomatólogos para el país.

IV.2.2 Que para próximos estudios se incluya el análisis histológico de piezas

extraídas con este tipo de lesiones. IV.2.3 Incluir en futuros estudios sobre lesiones cervicales no cariosas, otras

variables relacionadas a la respuesta de sensibilidad de las piezas, como al agua, calor, frío, y otras complementarias de la vitalidad pulpar.

IV.2.4 Que la Facultad de Odontología de la Universidad de San Carlos, el

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social desarrollen investigaciones que permitan establecer la existencia de otros factores que pueden predisponer el aparecimiento de lesiones cervicales no cariosas que no se halla considerado en este estudio y que se tomen en cuenta estos factores que predisponen el aparecimiento de lesiones cervicales no cariosas para diseñar programas preventivos contra este tipo de lesiones.

IV.2.5 Realizar estudios que determinen la relación causa/efecto entre las

características clínicas, microscópicas y los hallazgos de sensibilidad de las lesiones cervicales no cariosas con los factores asociados a ellas en la población Guatemalteca.

55  

IV.3 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Aw, T., Lepe, X., Johnson, G. & Mancl, L. (2005). A three-year clinical

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59  

IV.4 ANEXOS

60  

IV.4.1 ANEXO 1

CONSENTIMENTO INFORMADO

La Universidad de San Carlos de Guatemala y el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología, por medio de la Disciplina de Oclusión de la Facultad de Odontología, llevan a cabo la investigación intitulada: “ Características de las lesiones cervicales no cariosas y su relación con los factores predisponentes en el personal administrativo de la Universidad de San Carlos de Guatemala, en el año 2008”. Este estudio esta coordinado por el Dr. Ronald Mariano Ponce de León, quien seleccionó y designó al equipo profesional calificado que participa en el desarrollo del mismo. La investigación se realiza con el propósito de estudiar las lesiones cervicales no cariosas y su relación con los factores predisponentes en el personal administrativo de la Universidad de San Carlos de Guatemala. El estudio consta de varias etapas en las cuales se establecerán el tipo de relación que existe entre las características clínicas, microscópicas y los hallazgos de sensibilidad de las lesiones cervicales no cariosas con los factores predisponentes. Para ellos se administrará un cuestionario, se hará una filmación del procedimiento de higiene bucal, se tomarán impresiones de arcada completa tanto superior como inferior, se tomarán fotografías digitales de cada una de las lesiones no cariosas, una evaluación clínica y una evaluación microscópica estereográfica de las mismas. A quien se le diagnostiquen lesiones cervicales no cariosas se les ofrecerá el tratamiento respectivo de acuerdo a la información obtenida en el presente estudio. La información obtenida será estrictamente confidencial, protegiendo la intimidad del individuo. Durante el estudio NO se efectuará procedimiento clínico alguno que involucre la inyección de anestesia, ni la administración de medicamentos. Por este medio, Yo________________________________________________________ Estoy enterado de todo el examen y procedimiento que se me hará, y por medio de mi firma, confirmo que se me ha explicado satisfactoriamente sobre el contenido de este consentimiento y de los procedimientos que se me harán. También se me ha dicho que puedo abandonar la investigación en cualquier momento sin tener que dar explicación alguna. Con mi firma y nombre al final de este documento autorizo a la persona designada por el Coordinador de la Investigación que haga el examen y procedimientos que contemple el estudio. Nombre ( letra clara):________________________________________________________ Cédula de Vecindad: Registro No. _________Número:________________ Firma de consentimiento del paciente:_______________________________________ Dirección:_________________________________________________________________ Teléfono:_____________________ Examinador:____________________ Firma:_______________________________ Lugar y fecha:_____________________________________________________ Vo.Bo. _________________________

Dr. Ronald Mariano Ponce de León Coordinador

61  

IV.4.2 ANEXO 2

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN FODECYT 041/2007

“Características de las lesiones cervicales no cariosas y su relación con los factores predisponentes en el personal administrativo de la Universidad de San Carlos de Guatemala, en el año 2008”.

FICHA CLINICA

Datos Generales: Nombre:_____________________________________________Fecha:_____________ Teléfono:___________ Edad:____________ Sexo: F M Historia Médica:

Observaciones Problemas gástricos Si____ No____ _________________ Reflujo Si____ No____ _________________

Vómitos Si____ No____ _________________ Accidentes de cabeza y cuello Si____ No____ _________________ Enfermedades del sistema nervioso Si____ No____ _________________ Trastornos de conducta Si____ No____ _________________ Estrés Si____ No____ _________________ Ingesta de medicamentos Si____ No____ _________________

Historia Odontológica:

Gingivorragia al cepillado Si____ No____ _________________ Hipersensibilidad dental Si____ No____ _________________

Frío____ Calor____ Aire____ Cepillado____ Dulces____ Ácidos____

Hábitos Parafuncionales: Bruxismo Si____ No____ _________________ Muerde objetos? Si____ No____ _________________ Se come las uñas? Si____ No____ _________________

Tratamiento en lesiones cervicales Si____ No____ _________________ Ha tenido o tiene Piercing en la cavidad bucal? Si____ No____ _________________

Hábitos Alimenticios:

Ingiere: alimentos ácidos en exceso? Si____ No____ _________________ alimentos muy dulces? Si____ No____ _________________ bebidas carbonatadas? Si____ No____ _________________ bebidas alcohólicas? Si____ No____ _________________ mastica hielo? Si____ No____ frecuencia_________

62  

INSTRUCTIVO PARA LA RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN EN LA FICHA CLINICA

Registro No.: en este espacio se anotará el número correspondiente a cada uno de los examinados en orden

correlativo. DATOS GENERALES:

Nombre del paciente: colocar en el espacio asignado el nombre completo del examinado (dos nombres y dos apellidos, si los tuviere).

Fecha: debe anotar la fecha en la que se realiza el examen, en el siguiente orden: día/mes/año. Teléfono: anotar el número de teléfono del examinando en el que pueda localizarse por la mañana. Edad: anotar el tiempo trascurrido desde su nacimiento, expresado en años. Sexo: colocar una X en la casilla que corresponda, entendiéndose F como femenino (mujer) y M

como masculino (hombre). HISTORIA MÉDICA:

Según la respuesta del evaluado, colocar una X en la opción que corresponda. Cualquier observación anótela en el lugar correspondiente. Problemas Gástricos: Se anotan los problemas o trastornos de salud asociados al sistema

gastrointestinal. Hacer referencia de si padece de gastritis, algún tipo de úlceras gastrointestinales, problemas de reflujo, vómitos frecuentes, dolor en la región del estómago.

Accidentes de Cabeza y Cuello: Se anota cualquier accidente importante en donde se halla visto afectada la cabeza o el cuello.

Enfermedades del Sistema Nervioso: Se anotan los problemas de salud relacionados con el sistema nervioso. Hacer referencia de si padece o refiere algún trastorno de la conducta y si se encuentra sometido a estrés.

Ingesta de Medicamentos: Preguntar si se encuentra recibiendo algún tipo de tratamiento médico, si está tomando algún tipo de medicina, tabletas, jarabes, etc. Anotar en observaciones el nombre de la medicina que está utilizando.

HISTORIA ODONTOLÓGICA:

Gingivorragia al cepillado: Anote si el examinado refiere sangrado de encías durante el cepillado.

Hipersensiblidad dental: Anote si el examinado refiere dolor dentario producido por los cambios bruscos de temperatura o al contacto mecánico. Anote si siente los dientes destemplados al frío, calor, a la exposición al aire o durante el cepillado, ingesta de dulces o ácidos.

Hábitos Parafuncionales: Bruxismo: Anote si el examinado refiere que aprieta o rechina los dientes mientras

duerme. Muerde objetos? Hábito de morder algún objeto como lapiceros, palillos y otros. Se come las uñas? Morderese o comerse las uñas.

Tratamiento de lesiones cervicales: si ha tenido tratamiento con algún tipo de restauración en las lesiones cervicales no cariosas.

Ha tenido o tiene Piercing en la cavidad bucal? Si posee algún arete en algún tejido de la cavidad bucal, o si se ha realizado alguna perforación en su boca.

HÁBITOS ALIMENTICIOS:

Alimentos ácidos en exceso: anote si el examinado responde que come o incluye en la dieta alimentos cítricos como limón, naranja, vinagre, entre otros, con mucha frecuencia, más de dos veces diarias.

Alimentos muy dulces? comer o incluir en la dieta excesiva ingesta de azúcares refinados, caramelos, dulces, chocolates, etc.

Bebidas carbonatadas? Consumo excesivo de aguas gaseosas. Bebidas alcohólicas? Consumo excesivo de bebidas alcohólicas. Mastica hielo? Poseer el hábito de masticar hielo frecuentemente.

63  

IV.4.3 ANEXO 3

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN FODECYT 041/2007

“Características de las lesiones cervicales no cariosas y su relación con los factores predisponentes en el personal administrativo de la Universidad de San Carlos de Guatemala, en el año 2008”.

INSTRUMENTO PARA LA EVALUACIÓN CLÍNICA

Características clínicas arcada superior

Piezas de la arcada superior Derechas Izquierdas Características

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Lesiones Cervicales No Cariosas

Facetas de Desgaste

- Cúspide

- Ángulo

Recesión gingival

Movilidad dentaria

Sensibilidad cervical

- Aire

- Estimulación Mecánica

Contactos Prematuros

Lateralidad derecha

Lateralidad izquierda

Inte

rfer

enci

as

oclu

sale

s

Protrusiva

Placa Dentobacteriana

Características clínicas arcada inferior Piezas de la arcada inferior

Izquierdas Derechas Características 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Lesiones Cervicales No Cariosas

Facetas de Desgaste - Cúspide - Ángulo

Recesión gingival Movilidad dentaria Sensibilidad cervical

- Aire - Estimulación

Mecánica

Contactos Prematuros Lateralidad derecha

Lateralidad izquierda

Inte

rfer

enci

as

oclu

sale

s

Protrusiva

Placa Dentobacteriana

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Esquema de Oclusión Dinámica Derecha Izquierda Función de grupo completa sola: Función de grupo completa con función de grupo anterior: Guía Canina: Guía Canina con función de grupo anterior: Profundidad del surco gingival Pieza 1 2 3 4 5 6 7 8

D P M D P M D P M D P M D P M D P M D P M D P M Bucal Lingual Pieza 9 10 11 12 13 14 15 16

D P M D P M D P M D P M D P M D P M D P M D P M Bucal Lingual Pieza 17 18 19 20 21 22 23 24

D L M D L M D L M D L M D L M D L M D L M D L M Bucal Lingual Pieza 25 26 27 28 29 30 31 32

D L M D L M D L M D L M D L M D L M D L M D L M Bucal Lingual Fuente: FODECYT 041-2007

65  

INSTRUCTIVO PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS EN EL INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN CLÍNICA

Registro No.: en este espacio se anotará el número correspondiente a cada uno de los examinados de la

siguiente manera: número de paciente/número de proyecto/año.

Este instrumento sirve para registrar las características clínicas de cada una de las piezas dentales permanentes de la cavidad oral en cada sujeto examinado, lo cual se realizará por medio de dos tablas, una para arcada superior y otro para arcada inferior. En el eje horizontal de la tabla se localiza el número de pieza a evaluar, anotadas en el sistema universal de 1-16 y 17-32 respectivamente y en su eje vertical cada una de las características a ser evaluadas.

Los cuadros que correspondan a las piezas ausentes deben ser anulados. Los hallazgos clínicos encontrados se marcarán en el cuadro correspondiente a cada pieza guíados por los criterios a continuación descritos. Lesiones Cervicales: presencia de lesiones en la región cervical de cada pieza.

Variantes B: si se encuentra en la cara bucal. L: si se encuentra en la cara palatal superior o en la cara lingual inferior.

Facetas de Desgaste: pérdida de la anatomía en las superficies incisales y oclusales de las piezas denarias

por desgastes mecánicos afectando rebordes y cúspides, producido por el rose de las superficies dentarias oponentes.

Valores para premolares y molares:

0 Cuando exista ausencia completa de huellas de desgaste. 1 Cuando se observen facetas de desgaste en algunas partes de la superficie de la

corona. 2 Cuando aparecen puntos aislados de la dentina en las puntas de las cúspides. 3 Cuando exista desgaste de todas las partes sobresalientes de la corona y

formación de grandes espacios de dentina expuesta; el esmalte se conserva solamente en surcos y fosas.

4 Desgaste de todo el esmalte; toda la superficie oclusal está compuesta de dentina expuesta.

5 Desgaste de la corona hasta la mitad de su altura. 6 Desgaste de la corona hasta el cuello.

Valores para incisivos y caninos:

0 Ausencia completa de desgaste; en los incisivos se aprecia muy bien los mamelones de la superficie incisal.

1 Desgaste de los mamelones en incisivos; en los caninos se observa ligero aplanamiento de alguna superficie de la corona.

2 Aparece una franja delgada de dentina en los incisivos; en los caninos surge un punto de dentina en la punta cuspídea.

3 Aparece una amplia superficie de dentina, de forma alargada en los incisivos y redondeada en los caninos.

4 Desgaste de la corona hasta la mitad de su altura. 5 Desgate total de la corona hasta el cuello.

Cúspide: se registrará la cúspide donde se localiza la faceta de desgaste de la siguiente forma:

L Cúspide lingual y sus variantes ML (mesiolingual), DL (distolingual)

B Cúspide bucal y sus variantes MB (mesiobucal), DB (distobucal)

Ángulo: formado por la faceta de desgaste con la posición axial de la pieza dental.

66  

Movilidad Dentaria: se determina ejerciendo presión sobre la pieza dental con los extremos de dos

mangos de espejos. Se evaluará según los siguientes grados de movilidad: 0 No hay movilidad 1 Movilidad de la corona dentaria de 0.2 – 1 mm. en sentido horizontal 2 Movimiento de la corona dentaria más de 1 mm. en sentido horizontal 3 Movilidad de la corona dentaria también en sentido vertical.

Sensibilidad Cervical: Al aire: se aplica un chorro de aire de 5 segundos de duración a una distancia de 1 pulgada con los

dientes adyacentes aislados, se registra la respuesta de paciente en una escala análoga visual de 10 puntos continuos: 0 Ninguna sensación L Sensibilidad leve 1-3 M Sensibilidad moderada 4-6 S Sensibilidad severa 7-10

A la estimulación mecánica: se frotará con la punta de un explorador la superficie de la lesión con una presión mínima. La respuesta del paciente se registrará en una escala análoga visual de 10 puntos contínuos: 0 Ninguna sensación L Sensibilidad leve 1-3 M Sensibilidad moderada 4-6 S Sensibilidad severa 7-10

Contactos Prematuros: contactos que se producen en el segmento final del cierre mandibular hacia la

posición de máxima intercuspidación. Pueden ser anteriores o posteriores. Se marcará con una X la casilla correspondiente a la pieza en la cual el papel de articular detecte un punto prematuro de contacto.

Interferencias Oclusales: todo contacto dentario que evita que se produzca función de grupo o guía canina

durante el trayecto desde la posición de máxima intercuspidación hasta el límite funcional del trayecto. Se marcará con una X en en la casilla correspondiente a la pieza donde exista interferencias en balance, trabajo y/o protrusiva.

Placa Dentobacteriana: sedimento blando, bacteriano, adherente que se acumula en las superficies

dentales. Se anotará con una X la presencia de placa dentobacteriana en el cuadro correspondiente a la pieza dental que presente depósitos teñidos con revelador de placa.

Esquema de Oclusión Dinámica

Relaciones dentarias entre piezas oponentes durante movimientos funcionales. Marcar con una X el esquema de oclusión dinámica que presente en el lado de trabajo derecho e izquierdo respectivamente. Variantes: - Función de grupo completa sola: contactos de deslizamiento de todas las piezas

posteriores y caninos. A medida que el movimiento avanza se puede observar desoclusión progresiva que empieza en el extremo distal.

- Función de grupo completa con función de grupo anterior: contactos de deslizamientos de todas las piezas posteriores y caninos. Se observa contacto de los incisivos. A medida que el movimiento avanza se puede observar desoclusión progresiva que empieza en el extremo distal.

- Guía canina: contactos de deslizamientos únicamente de caninos durante todo el movimiento.

- Guía canina con función de grupo anterior: contactos de deslizamiento de las piezas dentarias anteriores, caninos e incisivos laterales. Puede observarse contacto de los incisivos centrales.

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Profundidad del Surco Gingival: distancia desde el margen gingival hasta el fondo del surco. Se medirá con una sonda periodontal de Williams y se expresará en mm. Se harán 3 mediciones por superficie bucal y lingual respectivamente en el siguiente orden, M-B-D, M-L-D. y se registrará el sondeo con la siguiente escala:

0 0-1 mm. 1 1.1-2 mm. 2 2.1-3 mm. 3 3.1-4 mm. 4 4.1-5 mm. 5 5.1 mm o mayor.

Los datos se anotarán en las tablas asignadas a cada hemiarcada , las cuales presentan en su eje horizontal el número de pieza dentaria en el sistema universal 1-8, 9-16, 17-24 y 25-32 respectivamente; y en su eje vertical la superficie del diente en que se está haciendo la medición tanto bucal como lingual, tomando 3 medidas por superficie(mesial-bucal-distal y mesial-lingual-distal respectivamente).

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IV.4.4 ANEXO 4

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN FODECYT 041/2007

“Características de las lesiones cervicales no cariosas y su relación con los factores predisponentes en el personal administrativo de la Universidad de San Carlos de Guatemala, en el año 2008”.

INSTRUMENTO

PARA LA EVALUACIÓN DE LA RUTINA DE HIGIENE BUCAL

La siguiente información será recolectada por medio de una entrevista. Hábitos de Higiene Bucal:

Utiliza: Cepillo dental? Si____ No______________________ Hilo dental? Si____ No______________________ Enjuague bucal Si____ No____ _________________ Con flúor ____ Sin flúor ____ Palillos de dientes? Si____ No____ _________________ Enhebradores de hilo dental Si____ No____ _________________ Cepillos interdentales Si____ No____ _________________ Otros? ________________________________________ Qué tipo de cerda tiene su cepillo? ___________________ Qué tipo de pasta utiliza? ___________________ Utiliza alternativas de pasta dental ___________________ Cuántas veces se cepilla en el día? ___________________ Se cepilla antes de dormir? ___________________ En cuánto tiempo realiza su cepillado? ___________________ Con qué frecuencia cambia su cepillo? ___________________ Se evaluará el procedimiento de higiene bucal mediante una filmación realizada a cada paciente, para determinar la forma de cepillado y la correcta aplicación de la técnica.

Uso de hilo dental: ____ Adecuado ____ Inadecuado Tipo de cepillo utilizado:

____ Convencional o manual ____ Eléctrico ____ Periodontal ____ Interproximales Observaciones___________________________________________________________

Condición del Cepillo: ____ Aceptable ____ Inaceptable Sigue un orden en su técnica de cepillado? ____ Sí ____ No Técnica de cepillado utilizada:

____ Técnica de fregado u horizontal ____ Técnica circular o de Fones ____ Técnica vertical ____ Técnica del rojo al blanco ____ Técnica de Bass ____ Técnica de Stillman

Tiempo promedio de cepillado:

____ 0-2 minutos ____ 3-5 minutos ____ 6-8 minutos ____ 9-10 minutos

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INSTRUCTIVO PARA LA RECOLECCIÓN DE LA EVALUACIÓN DE RUTINA DE HIGIENE BUCAL

HÁBITOS DE HIGIENE BUCAL:

Utiliza: Cepillo dental? Hilo dental: Anote si el examinado refiere usar hilo dental para la limpieza de sus dientes. Enjuague bucal? Palillos de dientes? Enhebradotes de hilo dental? Cepillos interdentales? Otros? Qué tipo de cerda tiene su cepillo: Anote la dureza de los filamentos en la cabeza del cepillo del

examinando, puede ser suave, mediana o dura. Qué tipo de pasta utiliza: Anote la marca, si conoce si es fluorada y si posee algún tipo de

abrasivo. Utiliza alternativas de pasta dental? Cuántas veces se cepilla en el día? Anote el número de veces que el paciente refiere que se

cepilla en el día. Se cepilla antes de dormir? En cuánto tiempo realiza su cepillado: anote el tiempo tomado en minutos desde el inicio del

cepillado hasta terminar la técnica, antes de enjuagarse la boca. Con qué frecuencia cambia su cepillo? Se evaluará el procedimiento de higiene bucal mediante una filmación realizada a cada paciente, para determinar la forma de cepillado y la correcta aplicación de la técnica.

Uso de hilo dental: Anotar en la casilla correspondiente si se incluye el hilo dental en la rutina de higiene bucal. Observar si la técnica utilizada es adecuada o inadecuada.

Tipo de Cepillo Utilizado: anotar en la casilla correspondiente el tipo de cepillo que posee el examinado.

- Convencional o manual: cepillo que en su cabeza posee de 4-6 hileras de filamentos, no importando la forma, tamaño de su cabeza, ni la disposición de sus filamentos.

- Eléctrico: cepillo accionado por corriente eléctrica o baterías y que produce algún tipo de movimiento giratorio o vibratorio.

- Periodontal: cepillo que posee de 2-3 hileras de filamentos solamente. - Interproximales: cepillos de forma cónica o cilíndrica. Anotar en observaciones si el eje

central de este tipo de cepillo es metálico o plastificado. Condición del cepillo: anotar en la casilla correspondiente el estado en que se encuentra en ese momento

las cerdas de su cepillo: - Aceptable: cuando las cerdas se observan rectas e integras, conservado su posición

original dentro de la hilera de filamentos. - Inaceptable: cuando las cerdas se han deformado y se encuentren flácidas y vencidas.

Sigue un orden en su técnica de cepillado: anotar con una x en el espacio correspondiente si sigue un

orden determinado para cepillar sus piezas dentarias o si lo hace en forma desordenada. Técnica de cepillado utilizada: anotar con una x en el espacio correspondiente el tipo de técnica a la que

más se asemeje su cepillado dental. - Tecnica de fregado u horizontal: - Técnica vertical:

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- Técnica del rojo al blanco: - Técnica de Bass: - Técnica de Stillman:

Tiempo promedio de cepillado: tiempo expresado en minutos desde el inicio de la técnica del cepillado

hasta que termina antes de enjuagarse. Se anotara con una X en el espacio que corresponda en los siguientes rangos: - 0-2 minutos - 3-5 minutos - 6-8 minutos - 9-10 minutos

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IV.4.5 ANEXO 5 Pieza No.________

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN FODECYT 041/2007

“Características de las lesiones cervicales no cariosas y su relación con los factores predisponentes en el personal administrativo de la Universidad de San Carlos de Guatemala, en el año 2008”.

INSTRUMENTO PARA EL REGISTRO DE CARACTERISTICAS DE LAS LESIONES

CERVICALES NO CARIOSAS

CARACTERISTICAS CLÍNICAS: Localización de la lesión: ____Bucal ___Lingual/palatal Localización del diente:

____Anterior ____Superior ____Posterior ____Inferior

Alineación en la arcada:

____Correcta ____Inclinada ____Extruida ____Rotada ____Desplazada ____Suberuptada

Localización del borde cervical:

____Supragingival ____Infragingival ____Yuxtagingival o a nivel del margen

Contacto Oclusal: ____Ausente ____Presente Forma de la lesión:

_____Cuña _____Plato _____Otras:____________

Apariencia superficial:

-Elemento visual: ____Brillante ____Opaca -Elemento táctil: ____Áspera ____Lisa -Coloración: ____Amarilla ____Café

Características de los bordes: ____Definido ____Difuso Profundidad del surco gingival:

Pieza afectada__________ Pieza contralateral________

Bucal Bucal

Palatal Palatal

M B D M L D

M B D M L D

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DIMENSIONES DE LA LESION CERVICAL NO CARIOSA: Longitud cérvico-oclusal

_____0 a 1mm _____3.1 a 4mm _____1.1 a 2mm _____4.1 a 5mm _____2.1 a 3mm _____mayor de 5mm

Anchura mesio-distal

_____0.1 a 1mm _____3.1 a 4mm _____1.1 a 2mm _____4.1 a 5mm _____2.1 a 3mm _____mayor de 5mm

Profundidad de la lesión:

_____0 a 1mm _____3.1 a 4mm _____1.1 a 2mm _____mayor de 4mm _____2.1 a 3mm

Contorno superficial:

____circular ____rectangular ____oval ____triangular ____cuadrada ____otras__________________

Angulo de las paredes:

_____Menor de 45 grados _____46 a 90 grados _____91 a 135 grados _____Mayor de 135 grados

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INSTRUCTIVO PARA EL REGISTRO DE CARACTERISTICAS DE LAS LESIONES CERVICALES NO CARIOSAS

Se llenará una hoja por cada lesión cervical no cariosa que presente el sujeto examinado. Registro No.: en este espacio se anotará el número correspondiente a cada uno de los examinados de la

siguiente manera: número de paciente/número de proyecto/año. Pieza No.: en este espacio se anotará el número de pieza que presenta la lesión cervical no cariosa

utilizando el sistema universal de nomenclatura, y haciendo mención de la superficie en que se encuentra bucal con una letra B o lingual/palatal con una letra L seguido del número de pieza ( ej. 5B = pieza 5 superficie bucal).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Se realizará un examen clínico y microscópico de la lesión cervical no cariosa con la ayuda de un microscopio estereoscópico, por medio del cual se evaluarán las siguientes características: Localización de la lesión: ubicación de la lesión cervical no cariosa en la pieza dentaria, determinada por

inspección visual. - Bucal: superficie bucal del diente. - Lingual/Palatal: superficie lingual del diente en arcada inferior y superficie palatal del

diente en arcada superior.

Localización del diente: ubicación del diente determinada por inspección visual. - Anterior: grupo de dientes incisivos y caninos. - Posterior: grupo de premolares y molares - Superior : arcada superior - Inferior: arcada inferior

Alineación en la arcada: posición de la pieza dentaria tomando su colocación en la arcada, determinada

por inspección visual, sobre modelos de yeso. - Correcta: sigue el contorno del arco dentario. - Rotada: la pieza dentaria se encuentra volteada sobre su eje hacia mesial o distal. - Desplazada: se encuentra fuera del contorno del arco dentario. - Inclinada: la pieza dentaria se encuentra apartada de su posición perpendicular al plano

de oclusión. - Extruída: la coronase encuentra fuera del plano de oclusión. Sobrepasa el plano de

oclusión. - Suberuptada: no se encuentra la corona completamente eruptada, y no alcanza el plano

oclusal. Localización del borde cervical: localización del borde cervical de la lesión cervical no cariosa en

relación al margen libre de la encía. - Supragingival: el borde cervical de la lesión se encuentra por encima del margen libre de

la encía. - Infragingival: el borde cervical de la lesión se encuentra por debajo del margen libre de la

encía. - Yuxtagingival o a nivel del margen: el borde cervical de la lesión coincide con el margen

libre de la encía. Contacto oclusal: contacto que cada pieza dentaria presenta en la posición de máxima intercuspidación,

observado en los modelos de yeso. - Ausente: no existe contacto oclusal en posición de máxima intercuspidación. - Presente: presencia de contacto oclusal en posición de máxima intercuspidación.

Forma de la lesión: contorno de la lesión observada visualmente en una sección transversal buco-lingual.

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- Cuña: forma piramidal con el fondo en ángulo muy agudo. - En plato: forma redondeada.

Apariencia Superficial:

Elemento visual: - Opaca: que la superficie de la no refleje la luz. - Brillante: que la superficie de la lesión refleje la luz.

Elemento táctil:

- Áspera: superficie desigual, insuave al tacto. - Lisa: que no presenta irregularidades, realces o arrugas.

Coloración:

- Amarilla: cualquier color dentro de la escala del color amarillo. - Café: cualquier color dentro de la escala del color café.

Características de los bordes: se describirán las características que presentan los bordes cervical, oclusal,

mesial y distal de las lesiones cervicales no cariosas. - Definido: Borde claro, exacto y preciso que forma un ángulo que guarda continuidad - Difuso: Borde vago, impreciso que no forma ángulo, es redondeado.

Profundidad del surco gingival: distancia desde el margen gingival hasta el fondo del surco. Se medirá

con una sonda periodontal de Williams y se expresará en mm. Se harán 3 mediciones por superficie bucal y lingual respectivamente en el siguiente orden M-B-D, M-L-D. y se registrará el sondeo con la siguiente escala:

0 0-1 mm. 1 1.1-2 mm. 2 2.1-3 mm. 3 3.1-4 mm. 4 4.1-5 mm. 5 mayor de 5 mm. Se anotará en la primera casilla el sondeo de la pieza afectada y en la siguiente casilla se anotarán los datos del sondeo de la pieza contralateral.

DIMENSIONES DE LA LESIONES CERVICALES NO CARIOSAS Longitud cervico-oclusal: distancia vertical entre los márgenes oclusal y cervical de la lesión. Se mide con

calibrador sobre modelos de estudio. Marcar con una X en el espacio que corresponda. Escala:

- 0-1 mm - 1.1-2 mm - 2.1-3 mm - 3.1-4 mm - 4.1-5 mm - Mayor de 5mm

Anchura mesio-distal: distancia horizontal entre los márgenes mesial y distal de la lesión. Se mide con

calibrador sobre modelos de estudio. Marcar con una X en el espacio que corresponda. Escala:

- 0-1 mm - 1.1-2 mm - 2.1-3 mm - 3.1-4 mm - 4.1-5 mm - Mayor de 5mm

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Profundidad de la lesión: profundidad más axial de la lesión tomando como referencia la porción más prominente de los bordes oclusal y cervical. Se medirá con calibrador sobre los modelos de estudio. Marcar con una X en el espacio que corresponda. Escala:

- 0-1 mm - 1.1-2 mm - 2.1-3 mm - 3.1-4 mm - 4.1-5 mm - Mayor de 5mm

Contorno superficial: se refiere a la forma que adopta el contorno superficial de la lesión cervical no

cariosa, determinada en modelos de yeso. Marcar con una X en el espacio que corresponda. Variantes:

- Circular: cuando la superficie está contenida dentro de una circunferencia. - Oval: forma parecida a la de elipse y simétrica respecto de uno o de dos ejes. - Cuadrada: forma cerrada por cuatro líneas rectas iguales que forman ángulos

rectos. - Rectangular: forma que tiene cuatro ángulos rectos y los lados contiguos

desiguales. - Triangular: forma con tres lados en un mismo plano con tres ángulos. - Otras:

Ángulo de las paredes: está formado por la pared cervical y la oclusal de las lesiones cervicales no

cariosas. Se determinan sobre modelos de yeso. Marcar con una X en el espacio que corresponda. Escala:

- Menor de 45grados - 46 a 90 grados - 91 a 135 grados - Mayor de 135 grados

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IV.4.6 ANEXO 6 LISTADO DE PARTICIPANTES 1 Ronald Mariano Ponce de León 2 Ana Lucía Arévalo Donis 3 Johanna María Cabrera Ayuso 4 Brenda María López Leiva 5 Edwin Ernesto Milián Rojas 6 Rodolfo Estuardo Aguirre Contreras 7 Laura Beatriz Echeverría Echeverría 8 Aura Valeska Ríos Quiroa

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PARTE V V.1 INFORME FINANCIERO