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CONSEJO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGIA -CONCYT-

SECRETARIA NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGIA -SENACYT- FONDO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGIA -FONACYT-

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

INFORME FINAL

PREVALENCIA DE LEPTOSPIROSIS EN LA ALDEA EL MILAGRO, MASAGUA, ESCUINTLA

PROYECTO FODECYT No. 091- 06

Blanca Zelaya de Romillo Investigadora Principal

GUATEMALA, 30 DE MAYO DE 2008

Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia.

USAC.

Facultad de Ciencias Médicas -USAC-

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AGRADECIMIENTOS

La realización de este trabajo ha sido posible gracias al apoyo financiero dentro del Fondo Nacional de Ciencia y Tecnología –FONACYT-, otorgado por la Secretaría Nacional de Ciencia y Tecnología –SENACYT- y al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología -CONCYT-. (FODECYT No. 091-2006).

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EQUIPO DE INVESTIGACION MULTIDISCIPLINARIO. UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA.

Blanca Josefina Zelaya Pineda de Romillo. Médica Veterinaria. Profesora Titular V de los cursos de Microbiología, Microbiología de Procesos e inmunología para estudiantes de las escuelas de Veterinaria y Zootecnia. Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia. Investigadora Principal. María Luisa García Masaya de López. Química Bióloga. Profesora Titular VI de los cursos de Microbiología general, para estudiantes de Química Biológica, Biología y Química. Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia. Investigadora Asociada. Carmen Irene Villagrán Blanco de Tercero. Médica. MSc. Microbióloga Médica. Karolinska Institute. Suecia. Profesora Titular XI para el curso de Microbiología. Facultad de Ciencias Médicas. Investigadora Asociada. Magda Francisca Velásquez Tohom. Médica MSc. Epidemióloga. London School of Hygiene and Tropical Medicine. U.K. Profesora Titular VII. Centro de Investigaciones de las Ciencias de la Salud –CICS-. Facultad de Ciencias Médicas. Investigadora Asociada. Shirley Vanesa Sikahall Prado. Química Bióloga. Investigadora Asociada Sara Virginia Galindo Barrientos. Química Bióloga Investigadora Auxiliar Raúl Alberto Días Portillo. Bachiller en Ciencias y Letras. Estudiante pendiente de graduación de la carrera de Médico Veterinario. Auxiliar de Campo

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INDICE

Página

PRESENTACION RESUMEN i SUMMARY ii PARTE I I.1 INTRODUCCIÓN 1 I.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA (Antecedentes y 3

Justificación del trabajo de investigación) I.3 OBJETIVOS 5

I.3.1 Objetivos I.3.1.1 General I.3.1.2 Específicos

I.4 METODOLOGIA (Descripción detallada de la Metodología) 6 I.4.1 Las Variables 7

I.4.2 Indicadores 7 I.4.3 Estrategia Metodológica 9 I.4.4 El Método 11 I.4.5 La Técnica Estadística 12

PARTE II MARCO TEÓRICO (CONCEPTUAL) 14 PARTE III III.1 RESULTADOS 24 III.2 Discusión de Resultados 37 PARTE IV

IV.1 CONCLUSIONES 41 IV.2 RECOMENDACIONES 42 IV.3 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 44 IV.4 ANEXOS 47

PARTE V

V.1 INFORME FINANCIERO 64

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RESUMEN Guatemala es un país de clima tropical, con una época lluviosa que ocasiona frecuentes inundaciones y de condiciones socio-económicas tales, que favorecen la propagación de la leptospirosis en humanos y animales. La presente investigación se llevó a cabo debido a que en el país los estudios realizados en humanos sobre leptospirosis son escasos y no existen datos epidemiológicos que permitan conocer la magnitud de la enfermedad en las zonas geográficas que presentan las características antes mencionadas. Se evaluó la presencia de anticuerpos anti-leptospira en 199 pobladores de la aldea El Milagro, Masagua Escuintla. Previo consentimiento informado, se realizó una encuesta clínico-epidemiológica. Se extrajo muestra de sangre venosa para su análisis por las técnicas de Microaglutinación en placa -MAT- y Análisis Inmunoenzimático en Fase Sólida – ELISA- IgG. Se muestrearon también especies animales (canino, bovino o suino) propiedad de los entrevistados, las muestras sanguíneas fueron procesadas por el método de MAT. Se realizaron cuatro muestreos de fuentes de agua, en distintas épocas del año, las que fueron sembradas en los medios EMJH con 5 - fluoracilo y Fletcher. Se estableció que la seroprevalencia en mayores de 15 años, fue de 51.8%, utilizando como método diagnóstico, la prueba de MAT a dilución de 1:20. Por otro lado, ninguna de las características exploradas en este estudio como posibles “factores de riesgo” para infección por Leptospira sp, evidenció valores estadísticamente significativos, como los referidos por la literatura. La alta seroprevalencia identificada en esta localidad, con características de la población homogéneas, se considera que todos los factores investigados tienen similar importancia. La seroprevalencia encontrada en las especies animales, fue de 54.9%, especialmente alta en la población canina. De las nueve fuentes de agua para consumo estudiadas, se encontró que 14 muestras fueron positivas para Leptospira sp, y en tres de ellas se logró aislar e identificar Leptospira interrogans por el método de la Polimerasa en cadena -PCR-. La concordancia entre los métodos diagnósticos fue, sensibilidad ELISA IgG, 44.66%, especificidad 69.7%.

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SUMMARY The current study involved analysis of data collected from a rural community in the department of Escuintla in Guatemala, from March to October 2007, this place is well known as having high risk of flood in raining season. Microscopic Agglutination Test –MAT- and Enzyme-Linked Immunosorbent Assay –ELISA- were used to establish the general seroprevalence of anti Leptospira antibodies in 199 humans over 15 years old and 91 domestic animals. Near 52 % of the human population tested and 55% of the animals were positive to the MAT. ELISA shown 44.6 % of sensitivity and 69.8% of specificity when was compared with the MAT as a gold standard test. In 9 different places of the community were collected water samples in four repeated times during the same period of the study; in 4 sources of these, repeated samples were positive to Lepstopira sp, in three of them Leptospira interrogans was detected by the Polymerase Chain Reaction test –PCR-. Close human contact with rats, dogs and cattle, main occupation and food storage habits, previously reported by the literature as risk factors to the leptospirosis infection were explored but none of them were statistically significant in this study, we believe that due to the high seroprevalence found in humans and animals all of them are equally important to explain these findings. Inter-institutional health programs are urgently needed to improve sanitary conditions of rural communities like the one we studied in order to control infectious diseases as the Leptospirosis it is.

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PARTE I I.1. INTRODUCCIÓN

La leptospirosis es una enfermedad endémica y reemergente, que se observa en los países tropicales sobre todo de América. Tiene una letalidad del 10% que puede alcanzar hasta el 30%. La forma más severa de la leptospirosis es el Síndrome de Weil, el cual puede ser mortal. Dicha enfermedad es epidémica ocasionalmente, dependiendo de factores exógenos como el clima, la constitución del suelo y la exposición del ser humano al contacto directo o indirecto con los reservorios naturales que eliminan al agente infeccioso.

El agente infectivo es la bacteria Leptospira interrogans, especie que es patógena tanto para los humanos, como para animales y la infección humana se produce cuando de manera accidental se entra en contacto con animales infectados, agua, terrenos o lugares contaminados por la orina de éstos. La vía de entrada de la leptospira puede ser oral o a través de la piel intacta o erosionada. Las especies animales más afectadas son los roedores y los animales domésticos especialmente el perro, el ganado bovino y porcino.

Guatemala es un país de clima tropical, con una época lluviosa y zonas geográficas en donde se presentan frecuentes inundaciones, que favorecen la propagación de la leptospirosis en humanos y animales. Los estudios realizados en el país sobre esta enfermedad son escasos y no existen datos epidemiológicos, por lo que se desconoce tanto su prevalencia real, como su impacto económico, en las zonas que presentan las características antes mencionadas.

Además, la falta de notificación adecuada de los casos de leptospirosis humana incide que la misma no haya sido reconocida como un problema de salud pública, esto debido en parte a que su diagnóstico etiológico es difícil por lo que puede confundirse con otras enfermedades febriles como el dengue, por lo que se considera necesario, establecer la situación de la leptospirosis en nuestro país, a través de investigaciones que contribuyan con las autoridades de salud establecer la vigilancia epidemiológica y el control de dicha enfermedad.

Por otro lado, en el año 2003, en la aldea de El Milagro, municipio de Masagua,

departamento de Escuintla, se reportó un brote de leptospirosis, el mismo ocurrió después de las inundaciones causadas por el río Escalante, durante el mismo acaeció la muerte de una promotora de salud y el diagnóstico clínico fue de leptospirosis, el cual no fue confirmado por métodos de laboratorio ni se obtuvieron los datos de biopsia pos-morten.

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Por esta razón y por las condiciones climatológicas y geográficas de la aldea, se seleccionó para llevar a cabo el primer estudio epidemiológico en nuestro país, con principal objetivo de establecer la prevalencia de leptospirosis tanto en humanos como en animales se incluyeron caninos, bovinos y suinos.

Se consideró también importante tratar de identificar los factores de riesgo, tal como se ha hecho en otros países, para la infección en los habitantes mayores de 15 años, investigando por medio de encuestas epidemiológicas, la ocupación, la forma de almacenar los alimentos, la presencia de roedores y otros factores reportados en la literatura internacional. Así mismo se planteó la identificación de la presencia de Leptospira interrogans en fuentes de agua para consumo local de la aldea, realizando muestreos consecutivos a lo largo del año, que incluyera tanto la época seca como la lluviosa.

Dado a que en nuestro país, el método de ELISA se usa como prueba diagnóstica,

para la leptospirosis, también se evaluó la concordancia del mismo con el método de Aglutinación microscópica (MAT), recomendado por la Organización Mundial de Salud -OMS- como el estándar de oro.

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I.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA I.2.1 ANTECEDENTES

En Guatemala, el primer caso humano de leptospirosis fue detectado y confirmado, por Torres M. en 1980. El serogrupo correspondiente al L. interrrogans, serovariedad coppenhagheni fue confirmado en el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta -CDC-. (Orantes 2002)

En 2003, Orantes J, realizó un estudio prospectivo en 90 pacientes que ingresaron con sintomatología sugestiva de leptospirosis, a la emergencia del Hospital General San Juan de Dios. En dicho estudio comparó la microscopía de campo oscuro, la prueba de látex y la de ELISA IgM, para la detección de leptospirosis. En el mismo determinó que el 73.3%, que fueron positivos (reactivos) con la prueba de ELISA IgM para leptospirosis, seguida del 14.4%, positivos para citomegalovirus y el 6.6% de positividad, incluía hepatitis A, B, C, Dengue y mononucleosis infecciosa. Debido a lo anterior se explica porque cuando se trata de pacientes con enfermedades febriles agudas, es frecuente que la prueba de ELISA IgM, presente reacciones cruzadas y de resultados falsos positivos, por lo que es indispensable confirmarlos con la prueba de MAT, recomendado por la OPS como el estándar de oro. Los sueros positivos no fueron confirmados con la prueba de referencia MAT, por no encontrarse disponible en ningún laboratorio clínico del país. (OPS, 2003)

En nuestro país, durante la época lluviosa, anualmente ocurren inundaciones, en zonas como el Depto. de Escuintla. En el año 2003, se reporta en el Área de Salud de Escuintla la muerte de una persona del sexo femenino de 28 años de edad, promotora de Salud del Equipo Básico del municipio de Masagua, presentando cuadro febril hemorrágico, siendo atendida en el IGSS de este departamento, con posible diagnostico de Dengue Clásico con manifestaciones hemorrágicas. Debido a lo inespecífico de la causa de muerte se efectúa necropsia médico legal, obteniendo muestras de tejido: cerebral, hepático y pulmonar las que fueron enviadas al LNS.

“De acuerdo a la información indagada inicialmente por esta Área reporta que el día 23 del mismo mes, en la aldea el Milagro, Masagua, fue inundada por aguas del río Escalante. Debido a esta situación emergente el equipo multidisciplinario de reacción inmediata de la Dirección de Salud de Escuintla se hace presente para realizar la evaluación Epidemiológica del área afectada. El día 6 de julio la Dirección de Área reporta la presencia de casos febriles en las personas que cubrieron la emergencia en las zonas de inundación en los municipios de Masagua, Puerto de San José y La Gomera” (Reporte de brote de leptospirosis en la aldea Masagua, Escuintla, 2003).

Debido a que el número de pacientes con manifestaciones de enfermedad febril, aumentó significativamente en este año, el laboratorio de Vigilancia Epidemiológica del Área de Salud de Escuintla, realizó pruebas para el diagnóstico de dengue, detección de anticuerpos anti - leptospira, en 84 sueros de estos pacientes, utilizando la prueba de ELISA IgM. En 8 (9.52%) de los sueros, la prueba fue positiva para anticuerpos anti – leptospira.

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Los pacientes fueron tratados con el antibiótico de elección y mejoraron. Posteriormente se logró que a dichos sueros se les realizara la prueba de MAT, en el Departamento de Microbiología de la Facultad de Medicina Veterinaria. La misma permitió confirmar que los ocho casos sí eran positivos (reactivos) para diversas serovariedades de L. interrogans. (Estrada, 2004).

En el año 2005, se estandarizó la prueba de aglutinación microscópica MAT para el diagnostico de leptospirosis humana y se aplicó a 4 grupos de estudio, uno con hepatitis B ó C determinado por el método de ELISA IgM, uno con leptospirosis determinado por ELISA IgM, otro con diagnostico de dengue determinado por inmunofluoresencia y como grupo control a donadores de sangre, en donde se concluyó que las serovariedades determinadas por MAT fueron icterohaemorrhagiae, canicola, pyrogenes y ballum. (Sikahall, 2006).

I.2.2 JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

En Guatemala, hasta la fecha no se han realizado estudios epidemiológicos, que

establezcan la prevalencia leptospirosis en las zonas de riesgo, consideradas así por las características de pobreza, desnutrición, clima y ocurrencia de fenómenos pluviales que conllevan inundaciones periódicas. Por lo que el presente estudio aporta los primeros datos epidemiológicos que permiten conocer la magnitud del problema de la leptospirosis en una aldea de alto riesgo del país, utilizando las pruebas de MAT y ELISA IgG, siendo la primera el estándar internacional para la confirmación de la leptospirosis y es la recomendada para ser usada en las poblaciones a riesgo, como la estudiada en el mismo, de igual forma, la identificación de animales seropositivo también se hizo con la prueba de MAT y además se realizó la búsqueda de presencia de L. interrogans en las fuentes de agua de consumo local en la misma aldea.

Por otro lado la Universidad de San Carlos de Guatemala tiene como principales fines contribuir al conocimiento y soluciones a los problemas del país. Tomando en cuenta que a nivel de las Facultades de Medicina Veterinaria, Ciencias Químicas y Farmacia y Ciencias Médicas existe recurso humano profesional, que posee el conocimiento y experiencia en investigación, además que en la Facultad de Medicina Veterinaria, departamento de Microbiología, existe la capacidad instalada para aplicar la prueba de MAT, hace posible plantear el presente estudio y abordarlo con un equipo multidisciplinario de trabajo.

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I.3 OBJETIVOS

I.3.1.1 General:

Establecer la prevalencia de la leptospirosis en la aldea el Milagro, Masagua,

departamento de Escuintla.

I.3.1.2 Específicos:

a. Establecer la prevalencia de leptospirosis en la población mayor de 15 años. b. Identificar los factores de riesgo para infección por Leptospira sp. en los habitantes

mayores de 15 años en la aldea El Milagro, Masagua, Escuintla. c. Establecer la prevalencia de leptospirosis en animales intra y peri domiciliarios

(caninos, porcinos, bovinos). d. Identificar la presencia de Leptospira sp. en fuentes de agua para consumo local de

la aldea El Milagro, Masagua, Escuintla. e. Evaluar la concordancia del método ELISA IgG con el método estándar (MAT).

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I.4 METODOLOGÍA 1.4.1. Localización geográfica de la Aldea El Milagro Masagua, Escuintla

En el norte de Masagua se localiza la Aldea El Milagro lugar en el que se realizó

ésta Investigación. Esta aldea fue creada por disposición gubernamental el 1 de mayo de l830. Extensión territorial: 473 Km. Cuadrados Altura: 100 metros sobre el nivel del mar. Longitud: 90°51´34´´. Latitud: 14°12´05´´ Clima: Cálido Accidentes Geográficos: rodeada por montañas; La Campana, La laguna Blanca. La riegan los ríos Guacalate, Escalante. Producción Agropecuaria: caña de Azúcar, granos y legumbres. Fincas de ganado.

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1.4.2 Variables: 1.4.2.1 Seropositividad humana a Leptospira interrogans 1.4.2.2 Seropositividad en animales a Leptospira interrogans

1.4.2.3 Presencia de Leptospira interrogans en fuentes de agua

1.4.2.4 Factores de riesgo asociados a la infección 1.4.2.5 Especies animales seleccionadas (mayores de 6 meses, suinos, bovinos y

caninos) 1.4.2.6 Fuentes de agua de consumo. 1.4.2.7 Correlación de métodos diagnósticos 1.4.3 Indicadores I.4.3.1 Seropositividad en humano:

Detección de cambios característicos en los niveles séricos de determinados anticuerpos en una población y tiempo determinado.1 Se aplicó la prueba de MAT, para detectar la presencia de anticuerpos anti Leptospira, en habitantes mayores de 15 años de la aldea el Milagro. El total de positivos se dividió entre el total de la muestra estudiada, luego se multiplicó por cien.

Total positivos

--------------------- X 100 Total de investigados

1 Adaptado de John M. Last. Diccionario de Epidemiología. Salvat Editores 1989.

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I.4.3.2 Factores de Riesgo Asociados a la Infección:

Aspecto del comportamiento personal o del género de vida, exposición ambiental o característica congénita o hereditaria, que teniendo en cuenta los conocimientos epidemiológicos de que se dispone, se sabe que se asocian a procesos relacionados con la salud, cuya aparición se considera importante evitar2. En este caso no implica asociación causal. Se exploró la asociación entre la presencia de características de edad, sexo y ocupación de los participantes en el estudio y la positividad de la prueba de MAT. Esta asociación se calculó utilizando el OR y sus intervalos de confianza. Se calculó Porcentajes de mencionadas: Edad (grupos), sexo y ocupación.

OR 1 igualdad < 1 factor de protección. > 1 Factor de Riesgo

I.4.3.3 Seropositividad en animales domésticos, (caninos, bovinos, suinos):

Detección de cambios característicos en los niveles séricos de determinados anticuerpos en una población y tiempo determinado.3 Se utilizó la prueba de MAT, para detectar la presencia de anticuerpos anti Leptospira interrogans, en los animales domésticos seleccionados para el estudio. El total de positivos se dividió entre el total de la muestra estudiada, luego se multiplicó por cien.

Total positivos

--------------------- X 100 Total de investigados

I.4.3.4 Presencia de Leptospira interrogans en fuentes de agua:

Se buscó en las fuentes de agua de la aldea El Milagro la presencia de Leptospira sp. Para lo que se tomaron muestras de las fuentes comunitarias y también de los recipientes intradomiciliares. Estas muestras se cultivaron por un máximo de 6 meses. Número total de muestras positivas.

2John M Last. Diccionario de epidemiología. Salvat Editores, S.A. 1989 3 Adaptado de John M. Last .Diccionario de Epidemiología. Salvat Editores 1989.

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1.4.3.5. Especies animales seleccionadas:

Se tomaron en cuenta los animales domésticos por la importancia que estos tienen en la transmisión de la enfermedad de leptospirosis, y porque conviven muy de cerca con la población humana. Se tomó el 15% de la muestra en relación con la población humana del estudio, además se consideró animales de más de 6 meses de edad.

1.4.3.6. Fuentes de Agua de consumo:

Se hizo la selección de siete puntos de la aldea que fueran representativos, se tomo agua de consumo de casa; chorro, recipientes de almacenamiento, toma de agua, y de los dos ríos (Escalante y Guacalate.)

1.4.3.7. Correlación de pruebas diagnósticas: Se elaboró una tabla de 2 x 2 para comparar los resultados positivos obtenidos por la prueba de MAT y los obtenidos por la prueba de ELISA comercial, tomando la prueba de MAT como el estándar. Se calculó también los valores predictivos positivo y negativo.

I.4.4 Estrategia Metodológica

I.4.4.1 Recolección de datos y muestras de humanos

Se evaluó la presencia de anticuerpos anti-leptospira en 199 pobladores de la aldea el

Milagro, Masagua, Escuintla, en los meses de abril y mayo. Se excluyó en el estudio a personas menores de 15 años y a los pobladores con un tiempo de residencia en esta zona menor a 6 meses. A todos los pobladores incluidos en el estudio se les realizó una entrevista

previamente diseñada y validada. Previo a esta entrevista se le informó en que consistía el estudio y se le preguntó si deseba participar. Si lo deseaba, se le leía el consentimiento informado y se le pedía que lo firmara o colocara su huella digital en caso de no saber leer. Una vez firmado el consentimiento (Anexo 1) se le leía la entrevista (Anexo 2) y se le solicitaba que contestara a las preguntas, en las cuales se incluían datos generales (sexo, ocupación, edad, etc.) y datos epidemiológicos (posibles factores de riesgo para leptospirosis).

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Toda vez realizada la entrevista se procedió a extraer 5 mililitros de sangre venosa con el sistema al vacío (vacutainer), siguiendo todas las medidas de etiquetado de la muestra y bioseguridad establecidas. Se procedió a trasportar todas las muestras al Laboratorio de Microbiología de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, en cadena de frío (4°C-8°C). Todas las muestras fueron centrifugadas a 2500 rpm durante 10 minutos para separar

el suero en el laboratorio de microbiología de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia. Una vez centrifugadas las muestras se procedió a separar el suero y se guardó en crioviales a -20°C hasta su análisis por las técnicas de MAT y ELISA IgG. I.4.4.2 Recolección de datos y Muestras de Animales

La selección de los animales a muestrear, se realizó sobre la base de las personas

seleccionadas para el estudio, quienes refirieron tener en la casa cerdos, perros o bovinos. De estas personas se calculó un 15% para tomar un animal de cada uno de los referidos por los entrevistados. Los animales seleccionados fueron aquellos más antiguos y con más de 6 meses de residir en la vivienda del entrevistado

Se utilizó una boleta para la recolección de la información relacionado a cada

animal del que se obtuvo muestra sanguínea, solicitando datos sobre, edad, origen, fuente de agua, hallazgos especiales.

Toda vez seleccionados los animales a muestrear, estos fueron manejados por un

estudiante de Medicina Veterinaria, quien tomó aproximadamente 5 ml de muestra sanguínea, utilizando el sistema de vacutainer sin anticoagulante. La identificó debidamente y transportó al laboratorio de la Facultad de Medicina Veterinaria, departamento de Microbiología en cadena de frío (4°C-8°C). Las entregó al auxiliar de campo del proyecto, para el manejo posterior de las mismas.

I.4.4.3 Recolección de Muestras de agua

Para la selección de fuentes de agua se hizo un recorrido por la aldea El Milagro en busca de las fuentes comunes de agua. Se realizaron cuatro muestreos, en los meses de abril, julio, septiembre y octubre. Se recolectaron aproximadamente 100 mL de cada una de las fuentes de agua seleccionadas (de casa; chorro, recipientes en la que la almacenan, toma de agua esta atraviesa el perímetro de la aldea El Milagro y los ríos Escalante y Guacalate( Anexo 5). Todas las muestras fueron transportadas en frascos estériles y en cadena de frío (4°C-

8°C), al laboratorio de Microbiología de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, de la Universidad de San Carlos de Guatemala, para luego ser procesadas según protocolo ya establecido, como se indica en los procedimientos de laboratorio.

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I.4.5 Método:

I.4.5.1. Procedimientos de Laboratorio: Determinación de Anticuerpos contra Leptospira

I.4.5.1.1. Procedimiento de la determinación de Anticuerpos anti–leptospira IgG por medio de la Técnica de ELISA:

Todas las muestras de humanos se trabajaron a partir de diluciones 1:40. Para la interpretación de resultados, se utilizó un lector de ELISA a 450 nm. Se tomó como muestra positiva todos los valores de absorbancia mayores o iguales a 0.5 unidades y como negativo las absorbancia entre 0.0 a 0.3.

I.4.5.1.2 Procedimiento Para la Determinación de Anticuerpos anti-leptospira IgM/IgG por medio de la Técnica de Aglutinación Microscópica (MAT).

Se realizaron diluciones seriadas del suero problema a partir de 1:20, en las muestras de sueros humanos, en animales a partir de la dilución 1:50 se enfrentaron con los diferentes serogrupos de leptospiras vivas, 11 serogrupos de L. interrogans y uno de L. biflexa, de acuerdo a lo recomendado por los criterios establecidos por OPS/OMS (OMS, 2003). Las mismas procedían de cepas en cultivo Ellinghausen Mc Culloug Jonson and Harris (EMJH) con un crecimiento de 2-4X108 leptospiras. Esto se verificó por la observación en microscopio de campo oscuro de los cultivos que tuvieran un buen crecimiento con la concentración antes indicada, además que no mostraran evidencia microscópica de auto-aglutinación, y que no presentaran contaminación. Una vez comprobado lo anterior, se dejó reaccionar por una hora a 37°C. Además de determinar los anticuerpos específicos, los mismos fueron empleados para establecer los diferentes serogrupos circulantes en el área en estudio.

Lectura: Se colocó una gota de cada una de las diluciones en un portaobjetos y se procedió a observar en microscopio de campo oscuro con objetivo de (16x) o (25x) en busca de aglutinación evidente.

Interpretación en suero humanos: se consideró reactivo si en una dilución 1:20 o más se observa una aglutinación del 50 por ciento o mayor frente a uno o más serogrupos de Leptospira interrogans (Anexo No. 4). Se consideró no reactivo si no se observa aglutinación evidente en una dilución 1:20 o más, con ninguno de los diferentes serogrupos (Anexo 4, Anexo 5).

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Titulo a punto a final: La última aglutinación en donde se encuentra 50 por ciento de leptospiras libres más 50 por ciento de leptospiras aglutinantes. El serogrupo aglutinante fue él grupo donde mayor título se obtuvo.

Nota: Si la muestra de suero fue reactiva frente a diferente serogrupos, esto se interpreta como una reacción cruzada y la positividad solo va ha estar relacionada con el serogrupo con el que se obtuvo mayor título de aglutinación. Ejemplo:

Pomona 1:80 Canicola 1:80 Australis: 1:20 Icterohaemorragiae: 320

Interpretación en suero de animales: se considera positivo a las reacción de 50% de aglutinación en la dilución 1:100 (20), dilución de corte utilizado en el diagnóstico serológico que se realiza el laboratorio de Microbiología de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootécnica.

I.4.3.2 Procedimiento Para Análisis de agua Las muestras fueron centrifugadas a 2500 rpm durante 10 minutos, se sembraron 3 diluciones del sobrenadante de cada muestra en los medios EMJH con 5 - fluoracilo y Fletcher. Los tubos se incubaron a 30°C y fueron observados cada 7 días en busca de crecimiento de Leptospira sp.

Es importante cuando se analiza agua realizar la determinación de contaminación por E. coli, para ello se utiliza la técnica del Número Más Probable por 100mL.

La E. coli es un indicador de contaminación Fecal, por lo que además de realizar la siembra para la búsqueda de aislar Leptospira se sembró para determinar contaminación por E. coli.

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I.4.4 La Técnica Estadística

En Epi-info versión 2000, se procedió a efectuar un plantilla para el ingreso de los datos recolectados de todos los pobladores encuestados, de los animales y de las fuentes de agua. Al finalizar el ingreso de todos los datos en el programa, se procedió a realizar una verificación de cada record ingresado sobre la base de cada boleta.

El análisis se estableció sobre la base de estadística descriptiva calculando porcentajes de positividad de la prueba de ELISA IgG y de MAT para las pruebas séricas en humanos, así como de cada una de las características exploradas como factores de riesgo a los que se les calculó el valor de razones cruzadas con el intervalo de confianza (OR, IC y valor de P).

Para las pruebas séricas en animales se utilizó la estadística descriptiva, calculando porcentajes de positividad de la prueba de MAT únicamente.

Para las fuentes de agua para consumo, se calculó frecuencias absolutas de positividad

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PARTE II II.1 MARCO TEÓRICO

II. 1. 1 Generalidades de leptospirosis La leptospirosis es una zoonosis de distribución mundial, con presentación

ocasionalmente epidémica, dependiendo de factores exógenos como el clima, la constitución del suelo y la exposición del hombre al contacto directo o indirecto con los reservorios naturales (Varela 2002, Céspedes 2002). Es conocida como enfermedad de Weil, enfermedad de los porqueros, fiebre de los arrozales, fiebre de los cañaverales, entre otros (Laguna 2000).

La leptospirosis se considera la zoonosis de mayor diseminación a nivel mundial

con mayor frecuencia en los países tropicales que afecta más de 160 especies de animales salvajes y domésticos, que constituyen el reservorio y la fuente de infección al hombre. Las especies más afectadas son los roedores y los animales domésticos especialmente el perro, el ganado bovino y porcino. Como consecuencia de la infección, las leptospiras colonizan los túbulos renales de los reservorios y son eliminadas por la orina, convirtiéndose en portadores urinarios transitorios (caninos, bovinos y porcinos) o permanentes (roedores) (Varela 2002, Orantes 2003, Estrada 2004).

Numerosos factores ambientales intervienen en la reemergencia de

enfermedades como la leptospirosis: los cambios climáticos, en particular las intensas lluvias, el crecimiento demográfico con urbanización descontrolada hacia zonas periféricas sin saneamiento, criaderos clandestinos de animales, construcción de viviendas precarias en terrenos inundables que llevan a trasladar la presencia de las leptospiras a zonas suburbanas e incluso urbanas (Varela 2002).

La leptospirosis se presenta con una variedad muy amplia de manifestaciones

clínicas, por lo que se considera que la enfermedad es más frecuente de lo que se estima (Gavaldón, 1995). Dichas manifestaciones van desde un aparente resfriado hasta una enfermedad ictérica que afecta hígado y riñón. El cuadro clínico se caracteriza por fiebre, cefalea, escalofríos, hiperestesia cutánea, mialgias intensas en pantorrillas, región lumbar y muslos. A esto se agregan trastornos gastrointestinales (náusea y vómito), tos o faringitis, linfadenopatías, hepatomegalia, exantemas, ictericia y hemorragia gastrointestinal por lo que se le conoce como la gran simuladora (Orantes 2003, OMS 2003).

II. 1. 2. Agente etiológico

Leptospira pertenece al orden Spirochaetales, familia Leptospiraceae y comprende básicamente 2 especies: L interrogans, patógena para los animales y el hombre y L. biflexa, que es de vida libre (Rodríguez 2000, Caballero 1997).

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Su nombre leptospira procede del griego lepto (fino) y spira (espiral). Leptospira es una bacteria muy delgada, de 6 a 20 µm de largo y 0.1 a 0.2 µm de

ancho, de gran movilidad debido a un axostilo, es Gram negativo, aerobia estricta, de forma helicoidal con una o ambas extremidades curvas, en forma de gancho. Puede sobrevivir largo tiempo en el agua o ambiente húmedo, templado, con pH neutro o ligeramente alcalino. A diferencia de otras espiroquetas se cultiva bien en medios artificiales (Fletcher, Stuart, EMJH) (Rodríguez 2000, Céspedes 2002, Caballero 1997).

II. 1. 3 Epidemiología y distribución La leptospirosis es una zoonosis reemergente de amplia distribución mundial con un

comportamiento endémico (Zavala 2000).

La infección se da en determinadas áreas geográficas, siendo de mayor incidencia en países cálidos o templados durante las estaciones lluviosas (OMS 2003). Anteriormente estaba vinculada con actividades ocupacionales, trabajadores de arrozales y campos de caña de azúcar, granjeros, mineros, trabajadores de alcantarillados, empleados de mataderos, criadores de animales y médicos veterinarios (Leptospirosis 2006).

Actualmente este concepto ha cambiado ya que la enfermedad se ha observado

en personas ajenas a este grupo como lo son niños, amas de casa, estudiantes, profesionales y turistas (Gavaldòn 1995). Además representa un peligro para bañistas, deportistas y personas que acampan en zonas infectadas al estar en contacto con aguas contaminadas (Leptospirosis 2006). La incidencia de la enfermedad es mayor en adultos jóvenes del sexo masculino comprendidos entre los 20 y 40 años (Carneiro 2004).

Las condiciones epidemiológicas de la transmisión de Leptospira pueden ser

modificadas por diversos desastres naturales como huracanes, al incrementar o cambiar la población de roedores; la importación de nuevas especies a un país o al modificar las actividades ocupacionales o recreacionales (Michel, 2002).

El número de casos reportados en el mundo entero no es preciso pero se calcula

que la incidencia de casos se encuentra en un rango de 0.1 – 1 personas por 100,000 personas al año en climas templados y de 10 a 100 personas por 100,000 en países que van desde climas húmedos a tropicales (OMS, 2003).

Los serovares de L. interrogans más comúnmente encontrados en humanos

alrededor del mundo han sido Icterohaemorrhagiae, Pomona, Canícola, Sejroe, Tarassovi y Bataviae (Caballeros, 1997).

La incidencia de leptospirosis humana a nivel mundial es de 0.1 a 1/100000 por año

en climas templados y de 10 – 100/100000 habitantes en países tropicales. Durante los

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brotes y en grupos de riesgo la incidencia puede llegar a 100/100000 habitantes y la mortalidad reportada por OPS está en un rango de 5 al 10% (OMS, 2003).

En la actualidad, la leptospirosis no se puede considerar una enfermedad exótica en

ninguno de los países del continente americano. Los informes de casos en seres humanos en los diferentes países del hemisferio occidental son cada vez más numerosos. En el período de 1991 a 2000 fueron confirmados 34.142 casos de leptospirosis en Brasil, con una media anual de 3.414, variando entre 1.728 (1993) y 5.579 casos (1996) (Danmert 2005)

En año 2002 en la provincia de Santa Fe en Buenos Aires, Argentina, la mayoría de los enfermos de leptospirosis informaron la presencia de roedores (24/39; 61.5%), animales domésticos (18/39; 46.2%) o ambos a la vez dentro de sus viviendas (15/39, 38.5%); diecisiete de ellos informaron además, presencia de agua cercana a ese ecosistema. Se concluyó que el brote fue de origen ocupacional, por no usar ropa de protección adecuada en los trabajos de lechería con los bovinos (Dammert 2005).

En el año 2003, en Nicaragua, el boletín epidemiológico menciona que al concluir la

semana epidemiológica Nº 40, se habían notificado en el país un total de 230 casos sospechosos de Leptospirosis, lo que representó una tasa de incidencia de 0.42 x 10,000 hab., con significativa reducción en relación a los 973 casos registrados el año 2002 para una tasa de 1.82 x 10,000 hab. (MINSA, 2003).

Estudios de seroprevalencia humana efectuados entre 1982 y 1996 han mostrado

cifras de 51% en Somalía, 43% en Barbados, 33% en India, 31% en Detroit, E.U.A., 31% en Bolivia, 21% en España, 16% en Corea, 16% en Baltimore, E.U.A. y 12% en Italia (Plank 2000)

En varios países vecinos como México, Cuba, Honduras, Nicaragua, El Salvador y

Costa Rica, a la leptospirosis humana le confieren una gran importancia en medicina tanto humana como veterinaria, dada la manera en que afecta la salud del ser humano y de los animales y a su repercusión en la economía (Leptospirosis 2006, Varela 2002, OMS 2003, Carneiro 2004, Sikahall 2006).

II. 1. 4 Estudios realizados en Guatemala Guatemala, presenta características similares en lo que se refiere al clima tropical, la

red fluvial natural, las extensas áreas dedicadas a la agricultura y una época lluviosa, con frecuentes inundaciones, que favorecen la propagación de la leptospirosis en el humanos y animales, por lo que es importante en salud pública, ya que la misma no sólo afecta a grupos de riesgo como los veterinarios, los destazadores de animales (bovinos, suinos y caninos), sino a la población en general tanto en las áreas rurales como urbanas (Cifuentes, 2003).

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El primer caso humano fue detectado y confirmado, por Torres M. en 1980. El serogrupo correspondiente a L. interrrogans, serovariedad coppenhagheni fue confirmado en el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta -CDC- (Anzuelo, 1982).

Orantes realizó un estudio prospectivo en 90 pacientes que ingresaron con

sintomatología sugestiva de leptospirosis, a la emergencia del Hospital General San Juan de Dios. En dicho estudio comparó la microscopía de campo oscuro, la prueba de látex y la de ELISA IgM, para la detección de leptospirosis. En el mismo determinó que el 73.3%, que fueron positivos (reactivos) con la prueba de ELISA IgM para leptospirosis, seguida del 14.4%, positivos para citomegalovirus y el 6.6% de positividad, incluía hepatitis A, B, C, Dengue y mononucleosis infecciosa. Los sueros positivos no fueron confirmados con la prueba de referencia MAT, por no encontrarse disponible en ningún laboratorio clínico del país.

En nuestro país, durante la época lluviosa, anualmente ocurren inundaciones, en

zonas como el Depto. de Escuintla. En el año 2003, se reporta en el Área de Salud de Escuintla la muerte de una persona del sexo femenino de 28 años de edad, promotora de Salud del Equipo Básico del municipio de Masagua, presentando cuadro febril hemorrágico, siendo atendida en el IGSS de este departamento, con posible diagnostico de Dengue Clásico con manifestaciones hemorrágicas. Debido a lo inespecífico de la causa de muerte se efectúa necropsia medico legal, obteniendo muestras de tejido: cerebral, hepático y pulmonar las que fueron enviadas al LNS. Pendiente los resultados.

De acuerdo a la información indagada inicialmente por esta Área reporta que el día

23 del mismo mes, en la aldea el Milagro, Masagua, fue inundada por aguas del río Escalante. Debido a esta situación emergente el equipo multidisciplinario de reacción inmediata de la Dirección de Salud de Escuintla se hace presente para realizar la evaluación Epidemiológica del área afectada.

El día 6 de julio la Dirección de Área reporta la presencia de casos febriles en las

personas que cubrieron la emergencia en las zonas de inundación en los municipios de Masagua, Puerto de San José y La Gomera” (Estrada 2004).

Debido a que el número de pacientes con manifestaciones de enfermedad febril,

aumentó significativamente en este año, el laboratorio de Vigilancia Epidemiológica del Área de Salud de Escuintla, realizó pruebas para el diagnóstico de dengue y la detección de anticuerpos anti - leptospira, en 84 sueros de estos pacientes, utilizando la prueba de ELISA IgM. En 8 (9.52%) de los sueros, la prueba fue positiva para anticuerpos anti – leptospira. Los pacientes fueron tratados con el antibiótico de elección y también mejoraron. Posteriormente se logró que a dichos sueros se les realizara la prueba de MAT, en el Departamento de Microbiología de la Facultad de Medicina Veterinaria. La misma permitió confirmar que los ocho casos sí eran positivos (reactivos) para diversas serovariedades de L. interrogans. (Estrada 2004).

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En el año 2005, se estandarizó la prueba de aglutinación microscópica MAT para el diagnostico de leptospirosis humana y se aplico a 4 grupos de estudio, un uno con hepatitis B ó C determinado por el método de ELISA IgM, uno con leptospirosis determinado por ELISA IgM, otro con diagnostico de dengue determinado por inmunofluoresencia y un grupo de donadores de sangre, como grupo control en donde se concluyó que las serovariedades determinadas por MAT fueron icterohaemorrhagiae, canicola, pyrogenes y ballum (Sikahall 2006).

En medicina veterinaria el problema de leptospiros se presenta en todos las

especies animales aunque en algunas de ellas los cuadros clínicos no son aparentes y son asintomáticos. La sintomatología depende del serogrupo de leptospira que esté afectando al animal.

Se han realizado varios estudios desde 1970- 2008 en las diferentes especies animales para determinar la presencia de anticuerpos anti leptospira, en todos se han encontrado resultados positivos a diversos serogrupos.

En el año 2007 se determinó la presencia de anticuerpos de Leptospira interrogans en 30 muestras de sueros de perros de dos clínicas ubicadas en la zona 18 de la capital de Guatemala, siete fueron positivas a Leptospira interrogans por la prueba de Aglutinación microscópica (MAT). Y los serogrupos determinados fueron: Icterohaemorragiae,Grippotyphosa, Celledoni, Australis y Pyrogenes (Polo 2007).

En el año 2007 se trabajaron 50 muestras de sueros obtenidos de cerdas de cinco granjas tecnificadas en Guatemala, 14 de las 50 muestras fueron positivas a la prueba de MAT representando un 28%, los serogrupos determinados fueron: Ballum, Icterohaemorragiae, Panamá, Pomona, Pyrogenes. (Medina, 2007)

II. 1. 5 Reservorio Los principales reservorios de la leptospira en ambiente urbano son los perros y

las ratas, así como los bovinos, porcinos y equinos en el campo. La leptospira se adaptó a "huéspedes reservorios primarios", los cuales comúnmente son animales salvajes. Estas mismas especies de Leptospira también se presentan en casi cualquier otro huésped mamífero como "huéspedes reservorio incidentales o accidentales" (OPS 1997, Dammert 2005).

También pueden ser reservorios primarios algunos animales silvestres como los

zorrillos, cabras, conejos y murciélagos, el hombre se reconoce como un mal reservorio; porque los animales tienen el pH de la orina alcalino, favoreciendo la sobrevivencia de la leptospira. Así se sabe que 1 ml de orina de vaca puede contener hasta 100 millones de microorganismos, a diferencia del hombre que tiene una orina relativamente ácida para la leptospira, constituyéndose en un huésped accidental. La excreción de la leptospira en la orina de los reservorios puede ocurrir por períodos prolongados y contaminar el ambiente (Dammert 2005).

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Los roedores desempeñan un papel fundamental en la transmisión de la

leptospirosis sobre todo la relacionada a las formas ictéricas y de mayor cuidado en el humano, pues no sufren la enfermedad, albergan las leptospiras en los riñones, las eliminan vivas al medio ambiente por tiempo prolongado, contaminando así el agua, suelo y alimentos, por lo que son considerados como portadores permanentes (Sepúlveda, 2002).

En las ratas el serotipo característico es Icterohaemorrhagiae, en los cerdos Pomona,

en el ganado bovino Hardjo, en los perros Canícola y en los mapaches Autumnalis. Sin embargo los serotipos no son necesariamente específicos de la especie animal y pueden aparecer diferentes serotipos en los animales (Varela 2002, Laguna 2000, Sepúlveda 2002).

II.1. 6 Mecanismos de infección de leptospirosis

La infección del hombre se produce cuando de manera accidental se infecta

directamente con orina, tejidos, semen y secreciones vaginales de animales infectados e indirectamente con el agua de lagunas, ríos, charcos y otros, con suelo húmedo, vegetación o alimentos contaminados con orina de los reservorios (Céspedes 2002, Varela 2000, Laguna 2000).

Las leptospiras penetran en el hombre a través de la piel con abrasiones y de las

membranas mucosas de ojos, nariz y boca. Entran a la sangre y rápidamente se distribuyen a todo el cuerpo, incluyendo líquido cefalorraquídeo y ojos. Las características morfológicas de las leptospiras que le permiten movilidad y la presencia de hialuronidasa se consideran los mecanismos que facilitan el ingreso a sitios normalmente protegidos (OPS 2003).

De igual modo se ha demostrado la transmisión trasplacentaria en animales,

principalmente de criaderos (vacas, cerdos, etc.), produciendo retardo del crecimiento o pérdida de los productos (abortos) con graves repercusiones económicas. La infección puede ser adquirida durante la lactancia ya que las leptospiras contaminan la leche cuando el animal padece mastitis. En los seres humanos hay algunos datos recientes sobre esta forma de transmisión (Caballeros 1997).

En el semen de los animales también se ha logrado aislar a las leptospiras, por lo

que a esta enfermedad podría considerarse como de transmisión sexual (Caballeros 1997).

II. 1 7 Manifestaciones clínicas

El periodo de incubación es de 7 a 15 días y en promedio 10. Las manifestaciones

clínicas no son claras ni definidas, con frecuencia dependen del serovar invasor y no es raro que se le confunda con otros procesos infecciosos de tipo viral o bacteriano, lo cual

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hace pensar que esta enfermedad es más frecuente de lo que se estima (Caballeros 1997, OMS 2003).

La mayor parte de las personas cursan con una presentación benigna y moderada,

como muchas otras enfermedades tropicales. Las manifestaciones clínicas son variables y con diferentes grados de severidad. En zonas endémicas numerosos casos transcurren en forma inaparente o subclínica, aproximadamente un 15 por ciento, las cuales solo son evidenciadas por una seroconversión. Entre las personas que desarrollan manifestaciones clínicas, el 90 por ciento padece una forma leve anictérica y el 5-10 por ciento una forma grave, conocida como enfermedad o síndrome de Weil (Fumarola 2002, OMS 2003).

La leptospirosis es una típica enfermedad bifásica. Este comportamiento se

desarrolla en las dos formas de manifestación (Laguna 2000). La primera fase (fase leptospirémica) tiene un comienzo abrupto y duración de 4 a 9 días. Los síntomas iniciales incluyen mialgias, anorexia, náusea, vómito, sufusión conjuntival, adinamia, hipotensión. En el hombre generalmente se presentan dolores testiculares intensos y se acompaña con fiebre por arriba de 380C (Caballeros 1997).

Posteriormente aparece una etapa intercalar donde inclusive puede el paciente

presentarse afebril por uno o dos días. La segunda fase (fase inmune) dura 10 a 30 días; presenta las características de la fase inmune y se correlaciona con la aparición de anticuerpos circulantes de clase IgM. Las leptospiras invaden órganos vitales como hígado, riñón, bazo y pulmón y en los pacientes se detecta leptospiruria, ictericia, petequias, rectorragias y pérdida de peso; también pueden aparecer signos meníngeos, dando lugar a delirios, convulsiones y psicosis transitorias (Caballeros 1997, Laguna 2000)

II. 1. 8 Respuesta inmune

La respuesta inmune inducida en la leptospirosis humana es de tipo humoral,

serovar-específica y es la misma que en otras patologías con aparición inicial de niveles de IgM y seguida de anticuerpos IgG. (Laguna 2000, OMS 2003)

Los anticuerpos de tipo IgM son producidos tempranamente, a los 5-7 días de

instalada la enfermedad, sin embargo pueden aparecer a los 10 días o después alcanzando títulos máximos aproximadamente a la cuarta semana. Estos pueden ser encontrados en el suero durante 2 a 3 meses por medio de pruebas como la de aglutinación microscópica (MAT), inmunohemaglutinación o ELISA IgM (Laguna 2000, OMS 2003).

Los anticuerpos IgG aparecen a partir de la segunda semana de infección y son los

responsables de la lisis de las leptospiras circulantes. La presencia de estos anticuerpos implica el contacto del ser humano con el agente infeccioso en algún momento de la vida y pueden ser detectados por medio de la prueba MAT y/o ELISA IgG ya que pueden perdurar por varios años luego de exposición natural con el agente infeccioso. La

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inmunidad que se adquiere después de la infección es generalmente específica hacia la serovariedad que la produce (Laguna, 2000; OMS 2003).

II. 1. 9 Diagnóstico de Leptospirosis En general se deben considerar los cuadros de hepatitis viral, meningitis aséptica,

síndromes virales, fiebres de origen desconocido, fiebre amarilla, malaria o dengue. Otras enfermedades pueden eventualmente ser confundidas con la leptospirosis como colecistitis, infecciones respiratorias, sarampión, rubéola, pielonefritis, brucelosis con ictericia y endocarditis, por lo que el examen clínico epidemiológico será de gran ayuda en el diagnóstico definitivo (Laguna, 2000).

La presencia de mialgias en los gastronemios, la inyección conjuntival, el dolor ocular, la presencia de aumento en la creatininfosfoquinasa (CPK) y el valor de enzimas hepáticas elevadas, en promedio 5 veces de lo normal (aunque puede ser más), son signos a tener en cuenta, así como la historia epidemiológica, el tipo de ocupación, la evolución del cuadro, el gran compromiso general, una ictericia y la sospecha clínica, hacen pensar en el diagnóstico, lógicamente descartando las otras entidades antes mencionadas.

Debido a que la leptospirosis presenta síntomas y signos similares que se confunden con

otras enfermedades, es necesario confirmarla con los métodos de laboratorio. Para establecer la epidemiología de la enfermedad y en salud pública, es importante establecer el serovar que esta causando la infección, así como la fuente de infección y los potenciales reservorios, lo cual es de gran ayuda para establecer las medidas de control de la leptospirosis. (OMS 2003)

El cultivo de leptospiras es muy lento, lo que limita su realización, por lo que los métodos serológicos son los más apropiados y recomendados. Las pruebas inmunológicas detectan el contacto con las leptospiras, a través de la producción de anticuerpos tipo IgM e IgG. La prueba de ELISA, determina el género de leptospira y generalmente es usada para detectar anticuerpos IgM y algunas veces también IgG y es considerada altamente sensible para detectar la enfermedad. La prueba de Aglutinación Microscópica -MAT-, detecta anticuerpos anti - leptospira tipo IgM e IgG.

Con dicha prueba es posible establecer el serogrupo y la serovariedad infectante, porque los sueros se enfrentan a un panel de leptospiras vivas o formalinizadas. Los anticuerpos presentes en el suero de los pacientes causan la aglutinación de las leptospiras, lo que es posible observar con microscopia de campo oscuro. Por lo anterior, la prueba de MAT es considerada altamente específica y es recomendada por OPS como la prueba de referencia para confirmar el diagnóstico de leptospirosis tanto en humanos como en animales (OPS 2003; Céspedes, 2002; Faine, 1999).

De acuerdo al panel recomendado por OPS para realizar la prueba de MAT, los doce

serogrupos con que cuenta el laboratorio de Microbiología de la referida Facultad, llena el requisito mínimo para llevarla a cabo. Además dicha prueba ha sido utilizada para realizar

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estudios epidemiológicos a nivel internacional, en las áreas en donde se desconoce la prevalencia e incidencia de la leptospirosis (Céspedes, 2002; Dotres, 1998; OPS, 2003).

II. 1. 10 Métodos de control de leptospirosis La oficina Panamericana de la salud recomienda: (OPS, 2003) Medidas preventivas:

1. Educar a la población respecto a los modos de transmisión y a la necesidad de que se evite nadar o vadear en aguas que pueden estar contaminadas, y de utilizar medios de protección adecuados, si el trabajo obliga a dicha exposición.

2. Proteger, por medio de botas, guantes y delantales, a los trabajadores expuestos por su ocupación al riesgo de leptospirosis.

3. Identificar las aguas y los suelos que puedan estar contaminados y de ser posible, proceder al drenaje de tales aguas.

4. Realizar el control de los roedores en las viviendas, especialmente las rurales y las que se usan con fines recreativos. Se quemarán los campos de caña de azúcar antes de la cosecha.

5. Segregar a los animales domésticos infectados y proteger las zonas humanas de vivienda, trabajo y recreo contra la contaminación de la orina de animales infectados.

6. La inmunización de los animales de granja y domésticos evita la enfermedad, pero no necesariamente la infección ni la eliminación de los microorganismos con la orina. La vacuna debe estar preparada con las especies de leptospiras que predominan en la localidad.

7. La inmunización de humanos contra el riesgo de exposiciones ocupacionales a serovariedades específicas se ha llevado a cabo en Japón, China, Italia, España, Francia e Israel.

8. En Panamá se ha demostrado que la doxiciclina es eficaz para prevenir la leptospirosis en personal militar expuesto cuando se administra por vía oral una dosis de 200 mg a la semana durante los períodos de exposición elevada.

Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato:

1. Notificación a la autoridad local de salud. En muchos estados de los Estados Unidos y países es obligatoria la notificación de los casos, Clase 2B.

2. Aislamiento: precauciones respecto a la sangre y los líquidos corporales. 3. Desinfección concurrente: artículos contaminados con orina. 4. Cuarentena: ninguna. 5. Inmunización de contactos: ninguna. 6. Investigación de los contactos y de la fuente de infección: investíguese la

posibilidad de exposición a animales infectados y a aguas potencialmente contaminadas.

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II. 1. 11 Tratamiento: A) las penicilinas, las cefalosporinas, la lincomicina y la eritromicina tienen actividad

inhibitoria in vitro. En ensayos doble ciegos en que los testigos recibieron placebo, se ha demostrado que la doxiciclina y la penicilina G son eficaces; la penicilina G y la amoxicilina fueron eficaces incluso después de haber transcurrido siete días de la enfermedad.

B) Es esencial emprender lo más tempranamente posible el tratamiento específico en forma rápida.

C) Medidas en caso de epidemia: se deben buscar las fuentes de infección como las piscinas u otras masas de agua contaminadas; se eliminará de ellas la contaminación o se prohibirá su uso. Hay que investigar fuentes industriales u ocupacionales de la infección, inclusive el contacto directo con animales.

D) Repercusiones en caso de desastre: puede surgir un problema después de la inundación de algunas zonas por una capa de agua freática alta.

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PARTE III

III.1 RESULTADOS

Tabla No. 1 Datos generales y epidemiológicos de los participantes en el estudio en la Aldea El Milagro, Masagua, Escuintla, 2007

Fuente: Proyecto FODECYT 091-06

Frecuencia Porcentaje (%) Sexo Femenino 148 74.0 Masculino 52 26.0 Ocupación Agricultor 15 7.5 Ama de casa 130 65.0 Comerciante 3 1.5 Estudiante 11 5.5 Otro 41 20.5 Edad 15 – 19 16 8.0 20 – 29 64 32.0 30 – 39 45 22.5 40 - 49 27 13.5 50 – 59 23 11.5 60 y más 25 12.5 Se siente enfermo Si 108 54.0 No 92 46.0 Almacena agua Si 114 57.0 No 86 43.0 Almacena alimentos Alacena 40 20.0 Refrigeradora 78 39.0 Cajón 2 1.0 Otro 95 47.5 Inunda casa Si 70 35.0 No 130 65.0 Animales en casa Perros 115 57.5 Gatos 60 30.0 Cerdos 52 26.0 Vacas 9 4.5 Otros 80 40.0 Ha visto ratones en casa Si 180 90.0 No 20 10.0 Ha visto “popo” de ratón Si 72 36.0 No 128 64.0

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La tabla No. 1 muestra la composición y características generales de la población estudiada y de su entorno. De las 199 personas mayores de 15 años, habitantes de la Aldea El Milagro seleccionadas para el estudio, participaron 147 de sexo femenino y 52 del sexo masculino. Esta población se encontraba aparentemente sana al momento de la entrevista, aunque como se observa en la tabla No. 2, el 54% refirió sentirse enferma, con síntomas inespecíficos.

La ocupación más frecuentemente referida por la población estudiada es la de ama

de casa, seguida por agricultor y estudiante. Adicionalmente los participantes refirieron almacenar agua y alimentos en diversas formas. También refirieron inundaciones, presencia de animales en casa tanto domésticos como roedores y excreciones de los mismos. Tabla 2. Síntomas Clínicos, reportados en la entrevista de la muestra estudiada en Aldea el Milagro, Masagua Escuintla, 2007


Los síntomas que refirieron los participantes se muestran en la tabla 2, siendo el dolor de cabeza el más frecuente. Así mismo refirieron síntomas como dolor de cuerpo y articulaciones, fiebre, diarrea, vómitos y náusea, entre otros.

Frecuencia Porcentaje (%) Dolor de cabeza 77 38.5 Dolor de cuerpo 58 29.0 Dolor de articulaciones 32 16.0 Fiebre 49 24.5 Diarrea 17 8.5 Vómitos y náusea 21 10.5 Otro 56 28.0

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Tabla No. 3. Exploración de riesgos asociados a leptospirosis, aldea El Milagro Masagua Escuintla, 2007.

Variable

Frecuencia (199)

OR para MAT

reactivo

Intervalo de confianza al

95%

Valor p

Sexo Masculino Femenino

51 148

1.16

0.58 – 2.30

0.6498

Ocupación Ama de casa Otros

130 69

1.16

0.62 – 2.18 0.6095

Edad < 40 40 y más

74 125

0.82

0.44 – 1.52

0.4492

En donde guarda los alimentos

Alacena Si No

40 159

0.8497

0.4235 – 1.7045

0.6462

Refrigeradora Si No

78 121

1.3297

0.7515 – 2.3527

0.3271

Tiene animales en su casa Perro Si No

115 84

1.044

0.5945 – 1.833

0.8806

Gato Si No

60 139

1.106

0.6035 – 2.027

0.7442

Cerdos Si No

52 147

0.7234

0.3822 – 1.3694

0.3191

Vacas Si No

9 190

3.9719

0.8042 – 19.6165

0.06955

Guarda agua en toneles Si No

113 86

0.5846

0.3320 – 1.029

0.0621

Se inunda la casa Si No

70 129

0.8553

0.4773 – 1.5326

0.5992

Dueño de animales MAT reactivos Si No

63 35

0.37

0.12 – 1.12

0.0489


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En los datos de esta tabla se observa que ninguna de las variables analizadas se comportó en este estudio como un verdadero factor de riesgo para la prueba de MAT reactiva, todos lo valores de los intervalos de confianza incluyen al 1 y el valor p en ninguno de los casos es menor a 0.05.

En el caso de la edad, se agrupó en menores de 40 años y el otro grupo, debido a que la mayoría de las personas que participaron en el estudio era joven. De igual manera se agrupó buscando la posibilidad de alguna asociación entre la ocupación, debido a que la mayoría de los participantes era mujer y ama de casa joven.

Tabla No. 4. Valoración del Chi cuadrado (X2), en diversas variables de personas estudiadas en la Aldea El Milagro, Masagua Escuintla, 2007.

Variable

Frecuencia (199)

Chi cuadrado (X2)

Grados de libertad

Valor p

Ocupación Agricultor Ama de casa Comerciante Estudiante Otro

14 130 3 11 41

X2 = 2.8820

4

0.5778

Edad 15 – 19 20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 y más

16 64 45 26 23 25

2.0107

5

0.8477

Cantidad de perros Entre 1 y 8

6.2743

7

0.5081

Cantidad de gatos Entre 1 y 4

5.8286

3

0.1203

Cantidad de cerdos Entre 1 y 16

9.1321

8

0.3313

Cantidad de vacas Entre 1 y 50

3.2143

4

0.5226


En los datos en esta tabla se observa que la prueba de chi cuadrado (x2), no fue significativa para ninguna de las variables exploradas, es decir no hubo asociación entre el resultado de la prueba reactiva de MAT y la posibilidad de respuesta de las variables.

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Tabla No. 5 Determinación de anticuerpos tipo IgG anti-leptospira en habitantes de la Aldea El Milagro, Masagua, Escuintla, 2007

MAT Frecuencia Porcentaje

Reactivo 103 51.8% No Reactivo 96 48.2% Total 199 100.0%


La frecuencia de reactividad de los anticuerpos anti – leptospira frente a los antígenos utilizados en la prueba de aglutinación microscópica, en la que se observa que los sueros fueron reactivos en el 51.8% del total analizado. Tabla No. 6 Frecuencia de las diluciones utilizadas con la prueba de MAT en

habitantes de la Aldea El Milagro, Masagua, Escuintla, 2007

Diluciones final reactiva

Frecuencia Porcentaje

1:20 21 20.4% 1:40 13 12.6% 1:80 54 52.4% 1:160 14 13.6% 1:320 1 1% Total 103 100% Fuente: Proyecto FODECYT 091-06

En la tabla se observa las diluciones que se realizaron a las muestras de sueros

estudiados, estableciéndose que la dilución 1:80 obtuvo el porcentaje más alto del total, y la dilución mas alta reactiva fue de 1:320. Tabla No. 7 Frecuencia de anticuerpos detectados por la prueba de ELISA tipo IgG

en habitantes de la Aldea El Milagro, Masagua, Escuintla, 2007

ELISA Frecuencia Porcentaje Reactivo 75 37.7% No Reactivo 124 62.3% Total 199 100.0%


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La tabla muestra la detección de anticuerpos tipo IgG con la prueba de ELISA, la cual fue reactiva en un 37% del total de muestras analizadas. Tabla No. 8. Serogrupos de Leptospira interrogans, determinados por la prueba de

MAT en habitantes de la Aldea El Milagro, Masagua Escuintla, 2007

Serogrupo Reactivos Porcentaje (%)Ballum 3 2,9%Bataviae 8 7,8%Canicola 10 9,7%Celledoni 6 5,8%Grippothyposa 9 8,7%Hebdomadis 2 1,9%Icterohaemorragiae 7 6,8%Pomona 5 4,9%Pyrogenes 39 37,9%Serjoe 10 9,7%Tarassovi 4 3,9%Total 103 100,0%


Se utilizaron 11 serogrupos de Leptospira interrogans y un serogrupo de Leptospira biflexa de acuerdo a los criterios establecidos para determinación de anticuerpos anti leptospira. Se encontró que el serogrupo Pyrogenes obtuvo el mayor porcentaje de reactividad total de sueros analizados. Tabla 9. Especies animales estudiadas en la Aldea El Milagro, Masagua, Escuintla,

2007

Especie Frecuencia Porcentaje (%) Bovina 12 13.2 Canina 46 50.5 Suina 33 36.3 Total 91 100


La muestra que se tomo a partir de 15% de la población humana que participó en el estudio, estaban comprendidos entre los 6 meses de edad en adelante.

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Tabla No. 10. Sexo de los animales que se tomaron como muestra en el estudio en la Aldea El Milagro, Masagua Escuintla, 2007.

Sexo Frecuencia Porcentaje (%) Hembra 51 56 Macho 40 44 Total 91 100


Entre las especies animales estudiadas se observa mayor frecuencia de caninos, lo que es común en la población guatemalteca (Polo, 2007), en área rural las relación de 3 a 1 como fue reportado en Argentina, publicación OPS/OMS. Lo que constituye un factor que favorece la transmisión de enfermedades donde este actúa como reservorio como lo es la Leptospirosis. Respecto predominancia de hembras a machos se deducir favorece la reproducción de la especie. Tabla No. 11. Edad de los animales por intervalo, muestreados en la Aldea El

Milagro, Masagua Escuintla, 2007

Intervalos de edad Frecuencia Porcentaje

1 – 6 meses 28 30.8% 7 – 12 meses 17 18.7% 1.1 – 5 años 43 47.3% 5.1 – 10 años 2 2 .2% 10.1 – 15 años 1 1.1% Total 91 100.0%


Se observa que con respecto a las edades de las especies animales estudiadas que en

su mayoría son animales jóvenes, esto no excluye que puedan ser infectados con leptospira, así como ser reservorios y trasmisores de la misma, aunque no se ha descrito edad mínima para la infección por leptospira.

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Tabla No. 12. Antecedentes de vacunación en los animales estudiados, de la Aldea El Milagro, Masagua, Escuintla, 2007

Bovino Canino Suino

Tipo vacuna Frecuencia Porcentaje

(%) Frecuencia Porcentaje (%) Frecuencia Porcentaje

(%) Antrax 6 100.0 0 0 0 0 Leptospira 1 3.4 PPC 15 100.0 Quintuple 1 3.4 Rabia 17 58.6 Rabia, quintuple 9 31.0

Rabia, leptospira 1 3.4

Total 6 100 29 100 15 100 Fuente: Proyecto FODECYT 091-06 Tabla No. 13. Determinación de Anticuerpos Anti-leptospira en animales de la Aldea

El Milagro Managua, Escuintla, 2007. Dilución utilizada 1:100

MAT Frecuencia Porcentaje Reactivo 50 54.9% No Reactivo 41 45.1% Total 91 100.0%


La tabla anterior presenta que el 54.9% de los sueros analizados fueron reactivos con la prueba de aglutinación microscópica (MAT), que demuestra la alta prevalencia del contacto con lepstospira sp, que estos animales han tenido en su tiempo de vida. La importancia de este dato radica en que estos los animales conviven con los habitantes de la aldea y se convierten en transmisores de trasmitir la leptospira a través de la orina, contaminando las fuentes de agua, suelos y los alimentos.

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Tabla No. 14. Proporción de seroreactividad según las especies de los animales muestreados en la Aldea El Milagro, Masagua Escuintla, 2007.

Especie Frecuencia Porcentaje (%) Bovina 6 12 Canina 29 58 Suina 15 30 Total 50 100

Fuente: Proyecto FODECYT 091-06 Tabla No. 15. Distribución encontrada por serogrupo en las diferentes especie de

animales muestreados en la Aldea El Milagro, Masagua Escuintla, 2007.

Serogrupo Caninos Bovinos Suinos Total Porcentaje (%)

Australis 2 0 0 2 4 Ballum 1 1 0 2 4 Bataviae 0 0 5 5 10 Canicola 2 1 0 3 6 Celledoni 2 0 0 2 4 Hebdomadis 2 0 0 2 4 Icterohaemorragiae 1 0 1 2 4 Pomona 3 1 1 5 10 Pyrogenes 15 2 5 22 44 Serjoe 1 1 2 4 8 Tarasovi 0 1 0 1 2 Total 29 7 14 50 100

Fuente: Proyecto FODECYT 091-06 El serogrupo que presentó mayor reactividad a la prueba de microaglutinación fue

Pyrogenes, si vemos tabla 22 en humanos se dio de igual forma, lo que nos indica que éste es el serogrupo que presenta mayor circulación en la Aldea el Milagro, los animales juegan un papel de importancia en la transmisión.

Los serogrupos de Leptospira interrogans son de igual patogenicidad, variando en

el cuadro clínico que presentan

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TABLA No. 16. Distribución y Resultados de Toma de muestras de Agua en la Aldea El Milagro, Masagua Escuintla, 2007.

No PUNTO

MUESTREADO ABRIL JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE

1 Río Escalante entrada en la aldea

Positivo L.i * ***

Positivo L sp** Positivo L sp** Positivo L sp**

2 Río Guacalate

Positivo L i * ***


3 Casa No.1 Negativo Negativo Negativo Negativo

4 Toma de Riego (límite Sur Este)

Positivo L i * ***


5 Río Escalante Negativo Positivo L

sp** Positivo L sp** Negativo

6 Barrio San Pedrito, casa Negativo N. R:+ N.R.+ N.R.+

7 Pozo de casa Negativo N.R.+ N. R.+ N. R.+

8 Chorro de pila, casa No. 406

N. R.+ Negativo Negativo Negativo

9 Chorro de pila, Casa No. 267 A

N. R.+ Negativo Negativo Negativo

Fuente: Proyecto FODECYT 091-06 * Leptospira interrogans ** Leptospira sp *** Confirmada Por PCR + No recolectada Rio

Se tomaron muestras de agua tanto de la época seca como la de invierno y en ambas

se mantuvo el aislamiento de L. interrogans, en tres de los siete lugares muestreados, lo que indica que la misma se encuentra muy bien adaptada a dichas fuentes. La identificación de Leptospira interrogans en los ríos de la aldea, es un fuerte hallazgo que establece el área estudiada como “endémica” de nuestro país.

Es importante mencionar que las 14 muestras de Agua fueron positivas a E. coli, lo

que nos indica un alto índice de contaminación de origen fecal.

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Tabla No. 17. Concordancia del método ELISA IgG con el método estándar (MAT)

Aldea El Milagro, Masagua Escuintla, 2007.

MAT ELISA Reactivo No reactivo Total Reactivo 46 29 75 No reactivo 57 67 124 Total 103 96 199

Fuente: Proyecto FODECYT 091-06 Sensibilidad 44.66% Especificidad 69.79% VPP 61.33% VPN 54.03%

Como se observa la sensibilidad y especificidad del ELISA comercial es muy baja frente al MAT. 44.66 y 69.79 respectivamente. Teniendo un valor predictivo positivo –VPP- de 61.33% y un valor predictivo negativo –VPN- de 54.03% .

La seropositividad evaluada por la técnica estándar, Micro aglutinación - MAT-, la

cual detecta anticuerpos IgM e IgG, fue de 96 personas, siendo un porcentaje de 46% tomando como positivo los títulos de 1:20 en adelante. Los serogrupos estudiados se detallan en la tabla No.8.

La seropositividad para anticuerpos IgG anti-leptospira, utilizando la técnica de ELISA, identificó a 75 personas positivas, porcentaje de 37% de la población estudiada, el valor de corte es el recomendado por la casa productora. El antígeno utilizado proviene de Leptospira biflexa serovar Samaranga, cepa Patoc I.

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Mapa de la Aldea El Milagro Masagua, Escuintla

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Interpretación del Mapa de la Aldea El Milagro, Masagua, Escuintla

Casas Muestreadas

Personas positivas a Leptospira interrogans sp.

Puntos de agua muestreados

Puntos de agua positivos a Leptospira interrogans sp.

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III.2 DISCUSIÓN DE RESULTADOS

El presente estudio se investigaron a 199 personas mayores de 15 años, 147 son mujeres (79. 9%) y 52 (26.1 %) hombres. El predominio de mujeres, amas de casa obedece principalmente a la permanencia de ellas en el hogar y a su buena disposición de participar, además de que la recolección de los datos se hizo de lunes a viernes, entre 8:00 y 14:00 horas la mayoría de las veces (Tabla 3)

El almacenamiento de agua se explica por la escasez de ésta, principal pero no exclusivamente en época seca, además las personas entrevistadas explicaron que el agua entubada tiene un aspecto turbio, por lo que consideran que la misma se encuentra sucia, con la consecuente idea que se encuentra contaminada.

La frecuencia de inundaciones en esta aldea ha sido reportada previamente como un

factor que favorece el aparecimiento de enfermedades trasmitidas por el agua, pues esta localidad está ubicada entre dos ríos, uno el río Guacalate y otro de menor caudal que se llama Escalante. (Anexo 5)

Por otro lado, el almacenamiento de alimentos en otros lugares que no son refrigeradoras, está relacionado con las condiciones socio económicas de la aldea, que se encuentra localizada a sólo 10 Km., de la cabecera departamental, y se puede observar que aún cuenta con calles de tierra, desagües a flor de tierra, disposición de basura en lugares a orilla del río Guacalate y una mala numeración de casas y lotes, por lo que es fácil encontrar casas sin ninguna identificación.

En la presente investigación se demostró una reactividad o seropositividad (presencia de anticuerpos contra L. interrogans detectados con la prueba de MAT ) que se interpreta como una prevalencia de 52%, en la población humana estudiada, es decir más de la mitad de la población ha tenido contacto con el agente etiológico de la leptospirosis durante su vida, lo que se podría explicar por la presencia de L. interrogans en el agua para consumo humano y por la alta seropositividad de animales (54.9 %) ya que los perros, gatos y cerdos, son de ambulación libre por toda la aldea, lo que permite que contaminen con su orina y heces, el interior de las casas y las fuentes de agua.

Es importante hacer énfasis que el 51.8 % (103/199) de seropositividad en la

población humana estudiada, representa la prevalencia de la leptopirosis en la aldea El Milagro, solamente comparada con las altas prevalencias en otro lugares de el mundo que son consideradas hiperéndemicas como en Somalia, 51% y en Barbados, 43%, (Plank 2000)

Con los anteriores resultados se puede entender que esta comunidad está expuesta casi de manera homogénea a la infección por L. interrogans, en todas las épocas del año, pues las muestras repetidas que se hicieron de fuentes de agua para consumo humano en diferentes momentos del año, así lo evidencian.

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En la población estudiada se encontró que la mayoría eran amas de casa, y aunque anteriormente se pensó que la leptospirosis era una enfermedad asociada a la ocupación, muchas investigaciones muestran que la misma está mas asociada a las condiciones de vida; los datos obtenidos en este estudio muestran que la aldea El Milagro, posee características que favorecen el contacto con la L. interrogans, no importando la ocupación, sino las condiciones de vida de estas personas, lo que da un nuevo giro al enfoque y prevención de ésta infección, ya que responde en gran medida a la contaminación del ambiente, como ya se había mencionado en otros estudios (Perret, 2005).

Por otro lado, aunque en la aldea cuentan con agua entubada, ésta llega a los pobladores con un aspecto turbio y sucio, por lo que las amas de casa acuden diariamente a lavar su ropa al río Escalante, permaneciendo por largos períodos de tiempo sumergidas en el mismo, lo que ya ha sido demostrado en estudios realizados en otros países, como uno de los factores de riesgo que permite que el ingreso de las Leptospira sea mas fácil por la piel reblandecida, tal como lo evidencian las observaciones en personas que se dedican al cultivo de arroz (Suárez,1999).

Los análisis microbiológicos de las diferentes fuentes de agua de la aldea, demostraron que todas se encuentran altamente contaminadas con coliformes fecales (> 100,000 NMP/100ml de E.coli,). Es importante resaltar que se logró identificar cepas de L. interrogans, en tres lugares diferentes: Uno en el río Guacalate y dos en diferentes puntos del río Escalante. (Anexo No. 5)

La identificación de L. interrogans se realizó a través de la técnica de PCR (reacción en cadena de la polimerasa), con la colaboración del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí, de La Habana, Cuba, en muestras tomadas durante el primer muestreo realizado en de abril de 2007.

Para que los análisis de agua fueran representativos, se tomaron muestras tanto en la época seca como en la lluviosa y en ambas se mantuvo el aislamiento de Leptospira sp, lo que indica que la misma se encuentra muy bien adaptada a dichas fuentes. La identificación de Leptospira sp en los ríos de la aldea en varios momentos de un mismo año, es un fuerte hallazgo que ayuda a comprender la alta prevalencia (52% en humanos y 54.9% en animales) en el área estudiada. Aunque únicamente se pudo identificar L. interrogans por PCR, durante en las muestras tomadas en el mes de abril, los hallazgos repetidos de leptospira sp en las muestras de los siguientes meses, nos hacen pensar que éstas tienen alta probabilidad de corresponder también a L. interrogans.

La tabla No. 13 muestra que el 54.9% de los sueros analizados en animales fueron reactivos con la prueba de aglutinación microscópica (MAT), que demuestra la alta prevalencia del contacto con L. interrogans, que estos animales han tenido en su tiempo de vida. La importancia de este dato radica en que estos los animales conviven con los

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habitantes de la aldea y se convierten en transmisores de la leptospira a través de la orina, contaminando las fuentes de agua, suelos y los alimentos. De acuerdo a los criterios de la OPS/OIE, un suero se considera positivo en animales, si se observa aglutinación en una dilución 1:100, cuando se enfrenta a las leptospiras vivas, usando la prueba de MAT. (OPS,2003; Sepúlveda, 2002). Los resultados de este estudio muestran que 29/46 perros (63%), 6/12 (50%) bovinos y 15/33 (45.45%) suinos, fueron positivos a la prueba de MAT, lo que evidencia que los perros no solamente representaron la proporción mayor de las especies estudiadas, sino también la especie con la mayor seroprevalencia diagnosticada (Tablas No. 9 y 14).

Los perros son importantes en cuanto a la contaminación de establos y viviendas, generalmente existen en este tipo de lugares cumpliendo algunas funciones específicas como vigilantes o acompañantes. Por la conducta muy especial de la especie canina de marcar sus territorios con orina, esta se disemina fácilmente por toda la casa, alrededores y en ocasiones, lleva la contaminación directamente al alimento y agua para consumo humano, o incluso en algunos casos estos animales comparten un mismo espacio, lo que facilita aún más la contaminación directa del patógeno con los habitantes de las casas (Rivera A, 1999).

Un estudio llevado a cabo en Cali Colombia con perros callejeros de un área urbana, evidenció una seropositividad del 41% y la mayor reactividad fue al serogrupo de Icterohaemorrhagiae (55,6%) del total de positivos. En otros estudios hechos en ambientes suburbanos y en perros con hábitos callejeros, han encontrado seropositividades del 57%, (21) y el 62% (9). Los resultados del presente estudio es comparable, ya que se demostró una alta prevalencia (63%) que sugiere que el perro es un reservorio importante en la transmisión de la leptopirosis, por lo que es necesario realizar diseñar programas que enfaticen la prevención y control de esta patología en esta aldea y en otras con similares caractéristicas ((Rivera A, 1999; Sepúlveda, 2002).

Cuando se analiza la correlación de los resultados de los dos métodos diagnósticos utilizados se observan diferencias en la frecuencia de la detección, lo que se explica por el propósito específico de ambos, por ejemplo la prueba de MAT tiene alta sensibilidad (96%) una especificidad de 94% y permite detectar anticuerpos específicos de los diferentes serogrupos de L interrogans, pero se ve limitada porque requiere cepas para preparar antígenos vivos (con el riesgo correspondiente para el personal de laboratorio), la dificultad en cubrir una amplia gama de serogrupos y la posibilidad de producirse una aglutinación cruzada, además deben tomarse dos muestras; sanguíneas en tiempos distintos para la confirmación del diagnóstico de leptospirosis (Faine, 1997; OPS,2003; Zunino, 2007).

Por otro lado, la prueba de ELISA comercial la preparan generalmente con Leptospira biflexa, que posee capacidad para detectar anticuerpos contra leptospiras patógenas y no tiene el riesgo de contaminación en el laboratorio, por lo que se usa para el diagnóstico rápido de la leptospirosis, sobre todo para la detección de anticuerpos IgM, que se producen en la fase temprana de la enfermedad, por lo que su utilidad aumenta en la pesquisa de casos de leptospirosis en fase aguda. Además en brotes epidémicos, es de gran

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ayuda para el reporte de los resultados en el menor tiempo posible, que permiten tomar medidas para el control de los mismos. En los estudios seroepidemiológicos, aporta datos importantes como prueba de tamizaje, (Faine, 1997; OPS,2003; Zunino, 2007).

Finalmente, en los datos de la tabla No. 3, se observa que ninguna de las variables

analizadas se comportó en este estudio como un factor de riesgo aislado para la prueba de MAT reactiva, todos lo valores de los intervalos de confianza incluyen al 1 y el valor p en ninguno de los casos es menor a 0.05. Esto se explica porque las condiciones de riesgo para adquirir la infección están homogéneamente distribuidas para todos los pobladores de esta aldea, lo que provoca la alta prevalencia encontrada en humanos. Por otro lado, pero igualmente importante es la consideración de que en ningún momento se buscó casos activos de la enfermedad, sino un marcador del contacto de las personas y animales con la Leptospira interrogans.

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PARTE IV

IV.1 CONCLUSIONES

1. La prevalencia de leptospirosis en las personas participantes mayores de 15 años, de la aldea El Milagro, Masagua Escuintla, es de 51.8% (103/199), utilizando como método diagnóstico, la prueba de Aglutinación Microscópica (MAT), dilución de 1:20.

2. Se considera que todos los factores explorados, (sexo, ocupación, edad, condiciones

de almacenamiento agua y de alimentos, tenencia de animales e inundación de la casa) mostraron ser estadísticamente importantes en el riesgo de producir alta prevalencia de infección por Leptospira interrogans, en los habitantes mayores de 15 años de la aldea El Milagro, Masagua Escuintla.

3. La prevalencia encontrada en el total de las especies animales examinadas en la aldea

El Milagro, Masagua Escuintla, es de 54.9%. Al analizar la prevalencia por especie, ésta se distribuye así: en la población canina 63% (29/46), en bovinos 50% (6/12) y suinos 39.4% (15/33).

4. De las fuentes de agua para consumo humano, fueron positivas 14 de las 28 muestras

provenientes de nueve fuentes, las mismas se examinaron durante época seca y lluviosa en la aldea El Milagro. Todas estas muestras fueron positivas para Leptospira sp y en tres de ellas se aisló Leptospira sp por cultivo, las cuales se identificaron como L. interrogans por el método de Reacción la Polimerasa en Cadena (PCR).

5. La concordancia entre los métodos diagnósticos utilizados en este estudio se evaluó

por el cálculo de la sensibilidad y especificidad, tomando como estándar de oro la prueba de Aglutinación Microscópica (MAT). La sensibilidad de la prueba de ELISA IgG, fue de 44.66% y la especificidad de 69.79%, valores que se pueden explicar porque en este caso se estudió la seroprevalencia de anticuerpos en población abierta y no el diagnóstico de enfermedad aguda.

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IV.2 RECOMENDACIONES

1. Debido a la alta prevalencia (51.8%) de leptospirosis demostrada en la población que participó en este estudio, se recomienda informar a las autoridades del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, para que se tomen las medidas sanitarias específicas correspondientes tales como:

a. Establecer un sistema de Control y Vigilancia epidemiológica en todos

los casos con sintomatología compatible con la enfermedad. b. Diseñar programas dirigidos a la población para informar y educar,

respecto a los modos de transmisión de la leptospirosis y al riesgo de lavar y nadar en aguas de los ríos de la aldea, ya que se demostró que están altamente contaminados con coliformes fecales y con Leptospira interrogans.

2. Para el control de los factores de riesgo explorados se recomienda a las

autoridades de salud que: 3.

a. Se mejoren los programas de eliminación de basuras y se evite la creación de basureros en las calles y a las orillas de los ríos; que se diseñen jornadas de aplicación de raticidas para así evitar el acceso de los roedores, a las viviendas de la comunidad, para evitar que contaminen los alimentos y los ambientes domésticos.

b. Se mejore la distribución de agua para consumo humano lo que permita reducir la contaminación de agua colectada en toneles.

4. Debido a que la prevalencia de leptospirosis en los animales investigados

también demostró ser alta (54.9%), se recomienda:

a. Confinar a los animales domésticos y proteger las zonas humanas de vivienda, trabajo y recreo contra la contaminación de la orina de los mismos.

b. Crear programas de inmunización animal a nivel nacional ya que solo existen en la iniciativa privada para las especies incluidas en este estudio, por ser estos reservorios de la enfermedad

c. Educar a la población acerca de la importancia de inmunizar a los animales domésticos (perros, bovinos y suinos), ya que en nuestro país existe vacuna disponible.

5. En el presente estudio se estableció que el agua que se distribuye por la

cañería también está contaminada con coliformes fecales, por lo que es necesario que la municipalidad de Masagua cumpla con las Normas COGUANOR y llene los requisitos de potabilidad; además establecer un programa de vigilancia microbiológica del agua entubada

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6. Implementar en los laboratorios de los hospitales regionales, el método de

ELISA IgM y la Microaglutinación en placa, como pruebas rápidas y la prueba de MAT, para confirmar los casos sospechosos de leptospirosis.

7. Utilizar la prueba de MAT y la Micro-aglutinación en placa para llevar a cabo

los estudios seroepidemiológicos necesarios en el país.

8. El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, deberá considerar el manejo integral de todos los factores investigados, debido a que todos ellos se ha demostrado que son igualmente importantes en alta prevalencia de la leptospirosis en la aldea El Milagro de Masagua Escuintla.

9. Impulsar el estudio de la leptospirosis con enfoque ecosistémico para

promover la participación activa de la comunidad en la detección y control de la leptospirosis.

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IV.3 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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20. Leptospirosis. .Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud. Chile 7 Enero 2006 http://epi.minsal.cl/epi/html/public/leptospirosis.htm

21. Masson. (1996) Tratado de Microbiología. (4). Barcelona, 645-655 pp. 22. Medina AE. (2007) Determinación de la presencia de anticuerpos contra

Leptospira interrogans en cerdas de cinco granjas tecnificadas de Guatemala, utilizando la prueba de Microaglutinación (MAT) Tesis de graduación. Universidad de San Carlos de Guatemala.

23. Michel V. Branger C. Andre-Fontaine G. (2002) Epidemiology of leptospirosis. Rev Cubana Med Trop;54(1):7-10

24. Orantes, J A. (2002). Comparación de métodos para el diagnóstico de leptospirosis en pacientes que asisten a la emergencia del Hospital General San Juan de Dios. Tesis de Graduación. Universidad de San Carlos de Guatemala.

25. Plank R, Dean D.(2000) Overview of the epidemiology, microbiology, and pathogenesis of Leptospira spp. in humans. Microbes Infect: 1265-76.

26. Perret, C. et al. (2005) Prevalencia y presencia de factores de riesgo de leptospirosis en una población de riesgo de la Región Metropolitana. Rev Méd Chile; 133: 426-431.

27. Polo OD. (2007). Determinación de la presencia de anticuerpos de leptospira interrogans, en perros no vacunados; por la prueba Microaglutinación (MAT) en clínicas veterinarias ubicadas en la zona 18 de la capital de Guatemala. Tesis de Graduación. Faculta de Medicina <veterinaria y Zootecnia. Universidad de San Carlos de Guatemala.

28. Publicado en Nuestro Diario, 25 de julio de 2003, Guatemala. 29. Rivas Sánchez B. Velasco Castrejón, O. (2002). Utilidad de la determinación

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31. Rodríguez B et al. (2000). Leptospirosis humana un problema de salud. Rev. Cubana de Salud Pública. 26, 27-32

32. Sepúlveda A. Dimas JS. Preciado FJ. (2002) La rata y el perro, importantes vectores de la leptospirosis en explotaciones pecuarias de Cd. Guzmán, Jalisco. Rev Cub Med Trop;54(1):21-3

33. Sikahall, S. (2006). Estandarización de la Prueba de Aglutinación Microscópica para el diagnóstico de Leptospirosis Humana. Tesis de Graduación. Universidad de San Carlos de Guatemala.

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34. Trebejo TR, Rigs Pérez GJ. et al. (1998). Leptospirosis epidémica asociada con hemorragia pulmonar en Nicaragua. J. Enf. Infec. 178, 1457 – 1464

35. Varela A. et al. (2002) Guía de control y manejo de leptospirosis. Organización Panamericana de la Salud. Comisión del convenio MSP/MGAP para el control, vigilancia e investigación en zoonosis. OPS/HCP/HCV/URU.ZOO.01/02.

36 Suárez, M. et al. (1999). Brotes de leptospirosis humana en la provincia de Ciego de Ávila, Cuba. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 32(1):13-18 pp. 37 Zavala Velásquez E J; Vado Solís A I; Félix Rodríguez E M. et al (2000).

Leptospirosis anictérica en un brote epidémico de dengue en la península de Yucatán, México. 1-9

38 Zunino, E. y Pizarro, R. (2007). Leptospirosis puesta al día. Rev Chil Infect 24 (3):220-226.

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IV. 4 ANEXOS

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ANEXO No. 1 CONSENTIMIENTO INFORMADO, Aplicado a los participantes del estudio. No. ______ PROYECTO: “Determinación de la prevalencia de Leptospirosis en la aldea El Milagro, Masagua, Escuintla” Buenos días, somos un equipo de investigación de la Universidad de San Carlos de Guatemala, solicitamos su permiso para realizarle algunas preguntas sobre su salud, así como tomarle una muestra de sangre, las cuales servirán para un estudio sobre “Leptospirosis Humana” que se va a realizar en la población de Masagua, Escuintla. Le informamos que por su participación no recibirá ningún pago en efectivo y que la misma es en forma voluntaria, que está en la libertad de no aceptar la entrevista ni la toma de muestra o salirse del estudio, cuando lo desee, sin ninguna responsabilidad. La prueba que se le hará en la muestra de sangre que usted proporcione, será para ver si ha padecido o está padeciendo de una enfermedad que se llama Leptospirosis. Esta enfermedad la padecen los animales domésticos como los perros, los cerdos y las vacas. También los ratones y ratas que viven dentro o cerca de las viviendas. La enfermedad se trasmite por el agua contaminada con la orina de todos estos animales. Esta enfermedad es importante estudiarla porque se confunde con el dengue, debido a que los síntomas son muy parecidos, pero la medicina que se tiene que tomar es diferente. Se ha visto que aumenta cuando comienzan las lluvias y es más cuando los ríos crecen y causan inundaciones, porque toda la orina de los animales se mezcla con esa agua. Las bacterias que producen esta enfermedad, se encuentran en el agua de los ríos y pueden penetrar por la piel y es peor si las personas tienen heridas, también entra por la nariz, los ojos y la boca. Por lo que es importante investigarla y los resultados que se obtengan serán de beneficio para las acciones que deba realizar la Dirección de Área de Salud de Escuintla. Si en dado caso usted sale positivo, los médicos del área lo citarán para tomarle una nueva muestra de sangre, para confirmar su resultado. Después se le realizará un reconocimiento médico y se les administrarán antibióticos proporcionados gratuitamente por la Dirección de Área de Salud de Escuintla. Lo anterior será llevado a cabo por los médicos que estarán participando en la investigación. La cantidad de sangre que se le tomará será como de 1 cucharada de sopa, el procedimiento no reporta complicaciones y será tomada por una profesional capacitada para ello bajo la supervisión de las responsables del proyecto. TODOS SUS DATOS Y RESULTADOS SON CONFIDENCIALES Y SOLO LO SABRAN LOS INVESTIGADORES RESPONSABLES DEL PROYECTO. Cualquier duda o pregunta que desee hacer sobre este estudio puede hacerla a la Jefatura de Área de Salud de Escuintla con la Dra. ___________________________________, teléfono______________________________________ o a la Facultad de Ciencias Médicas la Dra. Carmen Villagran de Tercero, Tel. 24851921, Licda. Maria Luisa García de López.

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ACEPTACIÓN: Por este medio hago constar que fui informado sobre la enfermedad llamada Leptospirosis Humana y en que consiste el estudio que está realizando la Facultad de Farmacia de la USAC. Se me informó que mi participación es voluntaria y que puede salirme del estudio cuando lo desee, además que no recibiré ningún pago por participar. Que me extraerán una muestra de sangre para detectarme si he padecido o estoy padeciendo de la enfermedad y si salgo positivo, me extraerán otra muestra para confirmar el resultado y que después me realizarán un examen médico y se me dará los antibióticos que serán proporcionados gratuitamente por la Dirección de Área de Salud de Escuintla. Que cuando me extraigan la muestra de sangre lo único que sentiré será un pinchón y si se me pone morado, donde me pincharon, en unos días desaparecerá sin ningún dolor. También me informaron que mis resultados son confidenciales y que solo los responsables del proyecto lo conocerán. Por lo tanto ACEPTO participar en dicho proyecto. Nombre_________________________________________________________

No. de cédula_________________________Extendida en _________________

FIRMA __________________________________________

Nombre de un testigo_________________________________

FIRMA ________________________________________________________

Fecha: _______________________________________

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ANEXO No. 2

BOLETA DE RECOLECCION DE DATOS

No.____________ Código único PROYECTO: “Prevalencia de Leptospirosis en la Aldea, El Milagro, Masagua, Escuintla” 1. Datos Generales: Nombre:____________________________________________________________ Edad:________ años Sexo: M F Ocupación

Ama de casa Agricultor Pescador Comerciante Estudiante Oficinista Otro: ___________

2. Datos epidemiológicos Tiene animales en su casa: Posee refrigeradora?

Sí Si No No

Diga cuales: Cuantos: Como almacena los alimentos?

Perros En bodega Gatos En la refrigeradora Cerdos En cajones Vacas Otras formas: ____________ Otros_______________

Vacuna a sus animales: Guarda agua en toneles u otros recipientes?

Si Si No No

Que vacunas les inyecta:

Antirrábica Triple Parvovirus Otras: _____

Ha visto ratones en su casa o sus alrededores?

Sí No

Se inunda su domicilio en invierno?

Sí No

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well 1Negative control

well 61:320


well 41:80


well 51:160

ANEXO No. 3

Prueba de MAT Positiva con su respectivo control negativo


well 31:40


well 21:20

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ANEXO No. 4

Serogrupos de Leptospira sp. utilizados para realizar la prueba de MAT en el estudio de la Aldea El Milagro, Masagua Escuintla, 2007

Serogrupo Serovariedad L. interrogans Australis australis Ballum castellonis Bataviae bataviae Canicola canicola Celledoni celledoni Hebdomadis hebdomadis Icterohaemorragiae copenhageni Pomona Pomona Pyrogenes pyrogenes Serjoe wolffi Tarasovi

Grippotyphosa tarassovi grippotyophosa

L. biblexa Patoc patoc

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ANEXO No. 5

Fotos Trabajo de gabinete realizado por el grupo de investigación del proyecto

Acercamiento con autoridades del Centro de Salud de Masagua, Escuintla

Municipalidad de Masagua, Escuintla

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ANEXO No. 6

Trabajo de campo

Realización de encuesta epidemiológica en Aldea El Milagro, Masagua, Escuintla (lugar donde se llevó a cabo la investigación)

Firma de boleta de aceptación para participar en el proyecto

ANEXO No. 7

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Toma de muestras sanguíneas en población humana participantes

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ANEXO No. 8

Toma de muestras sanguíneas en población animal

Bovinos

Caninos

Suinos

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ANEXO No. 9

Toma de muestras de agua

Primera toma de muestras (fuente Casa de un vecino)

Primera toma de muestras (fuente Río Guacalate)

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Segunda toma de muestra (fuente Río Escalante, entrada a aldea)

Segunda toma de muestras (fuente Río Escalante, área de lavaderos)

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Tercera toma de muestras (fuente Toma de agua)

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Tercera toma de muestras (fuente Río Escalante)

Cuarta toma de muestras (fuente Casa de un vecino)

Cuarta toma de muestras (fuente Río Escalante, lugar donde las señoras lavan dentro del río)

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ANEXO No. 10

Trabajo de laboratorio

Preparación de medios de cultivo

Realización de prueba

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Muestras de agua

ANEXO No. 11 Entrega de Resultados

Grupo de investigadoras, Licenciado De La Rosa, Decano FMVZ

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Participación del público

Entrega de resultados

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PARTE V V.1 INFORME FINANCIERO

No. ASIGNACIÓN

RENGLON PRESUPUESTO MENOS (-) MÁS (+) EJECUTADOPENDIENTEEJECUTAR

121 Publicidad y propanganda122 Impresión, encuadernación y reproducción 20,000.00Q 5,409.50Q 2,027.00Q 12,563.50Q

VIATICOS Y GASTOS CONEXOS -Q 131 Viáticos en el exterior -Q 133 Viáticos en el interior 8,250.00Q 720.00Q 6,820.00Q 710.00Q

TRANSPORTE Y ALMACENAJE -Q 141 Transporte de personas -Q 142 Fletes 8,000.00Q 8,000.00Q

SERVICIOS TECNICOS Y PROFESIONALES -Q

163Mantenimiento y reparacion de equipo medioc-sanitario y de lab 720.00Q 720.00Q -Q

181Estudios, investigaciones y proyectos defactibilidad 120,000.00Q 120,000.00Q -Q

181Estudios, investigaciones y proyectos defactibilidad 8,000.00Q 8,000.00Q

195 Impuestos, derechos y tasas 1,029.50Q 590.50Q 439.00Q 196 Servicios de atención y protocolo 5,000.00Q 4,995.50Q 4.50Q

MATERIALES Y SUMINISTROS -Q 233 Prendas de Vestir 200.00Q 1,380.00Q 1,020.00Q 160.00Q 241 Papel de escritorio 800.00Q 492.85Q 240.32Q 66.83Q 243 Productos de papel o cartón 150.00Q 122.50Q 27.50Q 244 Productos de artes gráficas 200.00Q 144.80Q 55.20Q

249Otros productos de papel, carbón eimpresos 230.70Q 230.70Q -Q PRODUCTOS QUIMICOS Y CONEXOS -Q

261 Elementos y compuestos químicos 35,020.00Q 10,367.85Q - 24,578.35Q 73.80Q 262 Combustibles y lubricantes 4,000.00Q 1,620.00Q 1,829.93Q 3,315.00Q 894.93Q 266 Productos medicinales y farmaceuticos 1,000.00Q 3,397.00Q 4,396.50Q 0.50Q 267 Tintes, pinturas y colorantes 2,000.00Q 1,287.00Q 713.00Q 268 Productos plásticos, nylon, vinil y pvc 8,469.50Q 1,781.50Q 5,300.00Q 10,994.82Q 993.18Q 269 Otros productos químicos y conexos 634.00Q 310.83Q 323.17Q

PRODUCTOS DE MINERALES NOMETALICOS -Q

272 Productos de vidrio 6,676.00Q 5,519.10Q 1,156.83Q 0.07Q OTROS MATERIALES Y SUMINISTROS -Q

291 Útiles de oficina 700.00Q 431.80Q 268.20Q

292Útiles de limpieza y productos sanitarios

364.50Q 900.00Q 535.50Q -Q

295Útiles menores médico-quirúrgicos y delaboratorio 4,597.25Q 2,910.00Q 949.00Q 2,636.21Q 0.04Q PROPIEDAD, PLANTA, EQUIPO EINTANGIBLES -Q MAQUINARIA Y EQUIPO -Q

323 Equipo médico-sanitario y de laboratorio 10,950.00Q 5,910.00Q 15,620.00Q 1,240.00Q 324 Equipo educacional, cultural y recreativo 19,000.00Q 11,434.00Q 7,566.00Q

GASTOS ADMINISTRATIVOS (CONCYT10%) 25,539.68Q 25,539.68Q -Q

TOTALES 280,936.43Q 29,696.13Q 29,696.13Q 238,837.01Q 42,099.42Q

DESCRIPCION DEL PRESUPUESTO Y TRANSFERENCIAS

TRANSFERENCIA EN EJECUCIÓNDESCRIPCION

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El reglón 122 que fue ejecutado parcialmente, ya que para publicar el proyecto debe

estar finalizado, no encontré la logística adecuada para poder efectuarlo.

Respecto al renglón 142, no se ejecutó en su totalidad debido a que a través de un personero de OIRSA, se efectuó el traslado de la Cepas de Referencia para realizar la parte del laboratorio del proyecto.

Los demás renglones se ejecutaron según las necesidades planteadas.

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