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CONSEJO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGIA –CONCYT-SECRETARIA NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGIA-SENACYT-

FONDO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGIA -FONACYT- DIANOSTICO MOLECULAR, S.A.

INFORME FINAL

FACTORES DE RIESGO PARA CANCER CERVICAL EN GUATEMALA: EPIDEMIOLOGIA DE LOS VIRUS DE PAPILOMA HUMANO EN LA

POBLACION GENERAL

PROYECTO FODECYT No. 04-2007

Olga R. Torres,

Investigadora Principal

GUATEMALA, noviembre 2011

 

 

 

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AGRADECIMIENTOS

La realización de este trabajo, ha sido posible gracias al apoyo financiero dentro del Fondo Nacional de Ciencia y Tecnología, -FONACYT-, otorgado por la Secretaría Nacional de Ciencia y Tecnología –SENACYT- y el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología –CONCYT-.

 

 

 

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OTROS AGRADECIMIENTOS:

Agradezco el apoyo técnico del Dr. Willem Melchers, del Department of Medical Microbiology, Radboud University Nijmegen Medical Center, Nijmegen, The Netherlands.

El apoyo técnico y la asesoría de la Dra. Annabelle Ferrera del Departamento de Microbiología de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras.

El apoyo logístico y técnico del Dr. Wim Quint y su Laboratorio, DDL Diagnostic Laboratories, Voorburg, The Netherlands.

Del Dr. Luis Ricardo Álvarez del CONCYT

Del Ing. Chamorro del CONCYT

Del Dr. Alfonso Mata de APROFAM

De la Dra. Telma Duarte, MD

Del M. Sc. Jorge Matute

De las Licdas. Marta María Méndez y Fabiana Flores por su ayuda con la edición del texto y las referencias en el informe final

 

 

 

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RESUMEN Motivados por el alto porcentaje de muertes en nuestro país provocadas por cáncer

cervical, el propósito de este estudio fue el de estimar la prevalencia de Virus de Papiloma Humano (HPV en sus siglas en inglés) y sus factores de riesgo entre mujeres guatemaltecas con citología normal que asisten a la Asociación Pro Bienestar de la Familia (APROFAM).

Un total de 2911 mujeres, entre 18 y 60 años de edad fueron reclutadas y se les tomó una muestra endocervical. La metodología utilizada para el análisis de la misma, fue la de Papanicolau para establecer la citología normal, y para HPV, el método de PCR SPF10 y Lipa 25. Además, cada participante completó un cuestionario epidemiológico estructurado que permitió complementar la información necesaria.

Entre los resultados relevantes del estudio, cabe enfatizar que la prevalencia de HPV entre mujeres guatemaltecas que asisten a APROFAM fue del 26 %, detectándose 24 tipos de HPV siendo los más abundantes los de genotipo HPV desconocido; seguidos por HPV 51, 52, 39, 59, 58, 16, 45, 18, 31, 6 y 11. Es notable que la prevalencia más alta de tipos de HPV asociados con cáncer se observara en mujeres expuestas a humo, ya fuera de leña o de cigarrillo.

En la población estudiada hubo una amplia diversidad de infecciones por HPV que difiere de los que predominan en otros países y regiones del mundo, ya que el HPV 16 sólo representó 4/103 virus encontrados en mujeres con vida sexual activa y citología normal, y el HPV 18 tan solo 2/103, mientras que los tipos 6 y 11 solo fueron encontrados en una mujer. Estos hallazgos hacen que, para en Guatemala, se requiera de más investigación sobre este tema.

                                                             1 Un caso se eliminó por tener NIC I (displasia moderada) en el Papanicolau, por lo que los análisis reflejan un N=290.

 

 

 

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BREVE BIOGRAFÍA ACADÉMICA DE LA AUTORA

Olga R. Torres de Matute es guatemalteca, graduada de química bióloga de la USAC (1981) y de microbióloga molecular en el grado de Master of Science de Cornell University, Ithaca, N. Y. (1988). Su primer trabajo fue como ayudante de cátedra en el departamento de Microbiología de la Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia de la USAC, luego ocupó el cargo de Profesora de Microbiología en la misma unidad académica. En 1985 inició su relación laboral con el INCAP como investigadora de la Unidad de Nutrición Infección y en el mismo año obtuvo una beca Fulbright con la cual asistió a Cornell University. A su retorno en 1988 ocupó de nuevo el cargo de investigadora en NI del INCAP. En 1994 asumió la jefatura de la unidad y en octubre de 2005 salió del INCAP para establecer el laboratorio Diagnóstico Molecular, S. A. el cual dirige y el Centro de Investigaciones en Nutrición y Salud, CIENSA que funciona como una ONG de investigación. Ha colaborado en múltiples investigaciones relacionadas con resistencia antimicrobiana, etiología y diagnóstico de diarreas, inocuidad de alimentos y fumonisinas, ensayos de vacunas contra diarrea y ensayos clínicos de antimicrobianos contra diarrea del viajero. Asimismo ha organizado y participado en muchas capacitaciones en métodos moleculares dirigidos a profesionales centroamericanos. Ha sido invitada a dar conferencias en diversos países sobre su trabajo por la OMS, el IICA, el CDC, el USDA, Netropica y otros. Cuenta con 28 publicaciones científicas.

 

 

 

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PREFACIO: 

El cáncer cervical es una causa de mortalidad y morbilidad en todo el mundo, con una incidencia global de 470,606 nuevos casos y 233,372 muertes que se registran cada año por esta causa. Por si esto no fuera poco el cáncer cervical representa una importante inequidad, ya que el 80% de quienes lo padecen viven en países en desarrollo. A pesar de esto, los datos epidemiológicos básicos sobre HPV son escasos en estos países (Ferlay, 2002).

En la región Panamericana la OPS reporta aproximadamente 92,136 casos de cáncer cervical y 37,640 muertes, pero existen disparidades significativas a lo largo del continente y las tasas de mortalidad en Latinoamérica y el Caribe son cuatro a cinco veces las de Norteamérica. Se afirma que el cáncer cervical está asociado con la pobreza, poco acceso a servicios de salud, vivir en el ámbito rural y bajo nivel de escolaridad, con la carga más alta para el grupo de las mujeres de mediana edad. www.paho.org/English/AD/FCH/IM/HPV-FactSheet1.pdf (consultado el 15 de junio de 2009).

El cáncer cervical requiere como una causa necesaria pero no suficiente, la infección persistente de ciertos virus de alto riesgo de HPV de los cuales el genotipo 16 es el más prevalente en países desarrollados. En América Latina, virus como los tipos 18, 5, 33, y 31 también se han identificado como dominantes.

Los HPV tipo 16 y 18 se asocian con el 65-70% de los cánceres cervicales. La carga de enfermedad atribuible a la infección por HPV, no obstante, no se limita al cáncer de cérvix sino que incluye una proporción mayor de lesiones cervicales pre-malignas. Además, virus HPV de bajo riesgo tales como los genotipos 6 y 11 son responsables por el 90% de los papilomas o condilomas genitales (Bekkers, 2004).

Los programas preventivos basados en el tamizaje, diagnóstico y tratamiento de países como el nuestro carecen de la efectividad y calidad que los mismos tienen en países del primer mundo. En parte esto se debe a la falta de reconocimiento de que el cáncer es un problema de salud pública prevenible, a que los programas de prevención y control carecen de presupuesto, coordinación, infraestructura y alcance para llegar y servir eficientemente a toda la población que lo necesita, al comportamiento promiscuo y machista de la mayoría de la población masculina de los países latinoamericanos y cambios socioculturales que han alterado el comportamiento antes más recatado de la mujer.

La vacuna contra el HPV es una herramienta bienvenida que incrementaría significativamente la probabilidad de alcanzar el control del cáncer cervical ya que potencialmente pueden reducir la carga de cáncer cervical hasta en un 70%. Para poder hacer una decisión “educada” sobre la inversión en la vacuna, es necesario conocer la epidemiología del HPV en nuestro medio y para aportar un “granito de arena” a este tema se realizó esta medición en un grupo de 290 mujeres entre 18 y 60 años de edad, con vida sexual activa, que asistieron a APROFAM en la ciudad de Guatemala para hacerse un tamizaje por Papanicolau, con citología normal y sin antecedentes previos de displasia. En ellas se encontró por PCR multiplex SPF10 y Lipa 25, un 26% de positividad para virus

 

 

 

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HPV. Se detectaron 24 diferentes tipos de HPV, siendo los más abundantes el genotipo HPV desconocido, seguido por HPV 51, 52, 39, 59, 58, 16, 45, 18, 31, 6 y 11. La prevalencia de genotipos asociados con cáncer se observó en mujeres expuestas a humo ya fuera de leño o de cigarrillo. A diferencia de los hallazgos reportados para otros países centroamericanos, en nuestro estudio no se observó una asociación de HPV con edad, ya que los diferentes tipos se encuentran distribuidos en distintos grupos de edad. Las observaciones del estudio permiten afirmar que entre mujeres guatemaltecas de clase media-baja se observa una amplia diversidad de infecciones por HPV, que el HPV 16 sólo representó 4/103 virus entre mujeres sexualmente activas y con citología normal, el HPV 18 sólo se encontró en 2/103, el 11y el 6 en 1/103. Para la población estudiada, las vacunas disponibles en el mercado requieren mayor investigación previa a su introducción.

 

 

 

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ABSTRACT

Objective: To determine the type-specific HPV prevalence in cervix samples of women from Guatemala attending the APROFAM clinics in Guatemala City, with normal cytology determined by Pap-smear.

Methods: A total of 291 women with normal cytology and of low (34%) to middle (66%) socioeconomic level, age 18-60 and of whom 61% had achieved primary education or lower, and 60% of whom referred to have had children at the age 20 or earlier, were invited to participate in the study, an informed consent was read to them and when signed, interviewed and an endocervical sample taken. This sample was used for a Papanicolau smear and the presence of HPV was determined by the SPF10 PCR. Those samples that tested positive were genotyped by Lipa 25. The data were introduced by double entry into Epi-Info questionnaires. The statistical analyses were done using logistic regression with LogXact version 6.

Results: The HPV prevalence in this population of Guatemalan women with normal cytology was 26 % (21-32). A total of 24 HPV genotypes were detected. Interestingly, the most frequently type found was the unknown genotype, followed by genotypes HPV 51, 52, 39, 59, 58, 16, 45, 18, 31, 6 and 11. The highest prevalence of HPV genotypes associated with cancer was found in women exposed to smoke either of wood or of cigarettes’. Unlike findings in other Central American countries, the Guatemalan results do not show an association of HPV with age, the different types found are equally distributed among different age groups.

Conclusions: In the study population there was a wide variety of HPV infections associated with different HPV genotypes. Nevertheless, the kind of HPV genotypes found in Guatemala is different than the varieties found in other countries and regions of the world, since HPV 16 represented just 4/103virus found and HPV 18 represented only 2/106, while the genotypes 6 & 11 were found in one single woman each. These findings suggest that more research in this topic are required.

Key terms: Human Papilloma Virus (HPV), Guatemala, Normal Cytology, Risk factors.

 

 

 

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TABLA DE CONTENIDOS DEL INFORME FINAL DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

Factores de Riesgo para Cáncer Cervical en Guatemala: EPIDEMIOLOGIA DE LOS VIRUS DE PAPILOMA HUMANO EN LA POBLACION GENERAL

FODECYT 004-2007

i. Agradecimientos ii. Otros agradecimientos iii. Resumen iv. Breve biografía v. Prefacio vi. Abstract vii. Tabla de Contenidos viii. Lista de tablas ix. Lista de abreviaturas x. Glosario

PARTE I I.1 INTRODUCCIÓN 1 I.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 6

1.2.1 Antecedentes en Guatemala 6 1.2.2 Justificación del trabajo de investigación 8

I.3 OBJETIVOS 10 I.3.1 General I.3.2 Específicos I.4 METODOLOGIA LOCALIZACION: DESCRIPCION DEL LUGAR DONDE SE REALIZO LA INVESTIGACION DE REFERENCIA CON COORDENADAS GEOGRAFICAS DEL 11

1.4.1 Localización 11 1.4.2. Población y período del estudio: Diseño del estudio 11

1.4.2.1 Muestreo 11 1.4.2.2 Criterios de Exclusión 12 1.4.2.3 Revisión de Etica y Consentimiento Informado 12 1.4.2.4 Entrevista 12

1.4.3. Toma de muestra endocervical 12

I.5 Materiales y Equipos utilizados 14 1.5.1 Materiales y Equipo 14 1.5.2 Método 16 1.5.2.1 Extracción de ADN 16 1.5.2.2 Amplificación Genética del HPV 18 1.5.2.3 Detección de los productos de PCR por DEIA 19

 

 

 

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1.5.2.4 Hibridación Reversa (RHA) 20 1.5.3 Consentimiento informado y consideraciones éticas 24 1.5.4 Entrevista de los participantes 24 1.5.5 Control de Calidad 24 1.5.6 Análisis Estadísticos 25   1.5.7 Asesoría Externa             25    

PARTE II II.1  MARCO TEÓRICO                  27  

PARTE III III.1 RESULTADOS ALCANZADOS 41 III.2. DISCUSIÓN DE RESULTADOS 55  

PARTE IV

IV.1 CONCLUSIONES 57 IV.2 RECOMENDACIONES 58 IV.3 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 59 IV.4 ANEXOS 68

PARTE V V.1 INFORME FINANCIERO 88

VI. LISTA DE TABLAS

Tabla No 1. Esquema demostrativo de las características generales de las dos vacunas contra el Virus del Papiloma Humano de las cuales se tiene conocimiento en la actualidad.

VII. LISTA DE ABREVIATURAS HPV/HPV: Virus del papiloma humano SPF10: Sistema de identificación por PCR multiplex para HPV Lipa 25: Sistema de hibridación reversa para identificar 25 genotipos de HPV PCR: Reacción de Polimerasa en cadena EIA: Enzimo-inmuno-ensayo Pap: Papanicolau

 

 

 

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VIII. GLOSARIO

CERVIX: El cuello uterino o cérvix uterino es la porción fibromuscular inferior del útero que se proyecta dentro de la vagina, y es un componente anatómico exclusivo de la hembra de los mamíferos. Esta apertura o hueco deja que salga la sangre del útero durante la menstruación (período). También deja que entren los espermatozoides al útero y a las trompas de Falopio. Aunque, por lo general mide, de 3 a 4 cm de longitud y unos 2,5 cm de diámetro, el cérvix se puede dilatar unos 10 cm durante el parto para dejar que pase el bebé, y su tamaño puede variar según la edad, el número de partos y el momento del ciclo menstrual de la mujer.

PAPANICOLAU: La prueba de Papanicolaou (llamada así en honor de Georgios Papanicolaou, médico griego que fue pionero en citología y detección temprana de cáncer), también llamada citología de cérvix o citología vaginal, se realiza para diagnosticar el cáncer cervicouterino, para conocer el estado funcional de las hormonas y para identificar las alteraciones inflamatorias a través del análisis de las células descamadas. Esta es la mejor prueba es un examen citológico en el que se toman muestras de células epiteliales en la zona de transición del cuello uterino, en busca de anormalidades celulares que orienten a (y no que diagnostiquen) la presencia de una posible neoplasia de cuello uterino.

PCR: La reacción en cadena de la polimerasa, conocida como PCR por sus siglas en inglés (Polymerase Chain Reaction), es una técnica de biología molecular desarrollada en 1986 por Kary Mullis, cuyo objetivo es obtener un gran número de copias de un fragmento de ADN en particular, partiendo de un fragmento original o molde.

PCR MULTIPLEX: PCR en la cual se amplifica más de una secuencia en una misma reacción. Emplea dos o más pares de cebadores (o primers) en un único tubo con el fin de amplificar simultáneamente múltiples segmentos de ADN. Consiste en combinar en una única reacción varios cebadores (o primers) de los sistemas que se quieren amplificar simultáneamente, junto con el resto de los reactivos de la reacción en cantidades suficientes. Sus ventajas: se obtiene la información de varios loci en una sola reacción, menor cantidad de molde para el análisis, menor cantidad de reactivos, rápida construcción de base de datos.

PCR DE TIEMPO REAL: Reacción de PCR cuya principal característica es que permite cuantificar la cantidad de ADN o ARN presentes en la muestra original, o para identificar con una muy alta probabilidad, muestras de ADN específicas a partir de su temperatura de fusión (también denominado valor Tm, del inglés meeting temperatura).

PRIMER O INICIADOR  O CEBADOR: Son secuencias cortas, de 20-24 pares de bases de largo, normalmente de 18 a 22, que son reconocidos por la polimerasa permitiendo iniciar la reacción. Deben estar situados enfrentados y a no mucha distancia. Delimitan la zona de ADN a amplificar.

 

 

 

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PRINCIPIO DE HIBRIDACIÓN REVERSA O LIPA: Los ensayos de identificación de tipo de LiPA se basan en el principio de hibridación inversa. El material de ADN biotinilado amplificado se desnaturaliza químicamente, y las hebras separadas se hibridan con sondas de oligonucleótidos específicos inmovilizadas en bandas paralelas sobre tiras basadas en membranas. Esto va seguido de una fase de lavado astringente a fin de eliminar cualquier material amplificado incorrectamente emparejado. Tras el lavado astringente, se añade estreptavidina conjugada con fosfatasa alcalina, que queda ligada a cualquier híbrido biotinilado que se haya formado con anterioridad. La incubación con una solución de sustrato que contiene un cromógeno produce un precipitado de color púrpura/marrón. La reacción se interrumpe mediante una fase de lavado, tras la que se registra el patrón de reactividad de las sondas.

VIRUS PAPILOMA HUMANO (HPV): Los virus del papiloma humano (HPV o HPV del inglés human papilomavirus) son un grupo diverso de virus ADN perteneciente a la familia de los Papillomaviridae y representan una de las infecciones de transmisión sexual más común, conociéndose más de 100 tipos virales que, en relación a su patogenia oncológica, se clasifican en tipos de alto y de bajo riesgo oncológico. La Agencia Internacional de Investigación del Cáncer (IARC) considera que los tipos de HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 66 son carcinógenos para los humanos –tipos de alto riesgo oncológico- y que otros tipos, incluidos el HPV 6 y el HPV 11, son posibles carcinógenos para los humanos –tipos de bajo riesgo oncológico. Como todos los virus de esta familia, los HPV sólo establecen infecciones productivas en el epitelio estratificado de la piel y mucosas de humanos, así como de una variedad de animales. La mayoría de los HPV descritos no causan ningún síntoma en la mayor parte de la gente. Algunos tipos de HPV pueden causar verrugas o condilomas, mientras otros pueden generar infecciones subclínicas, que pueden (en una minoría de casos) dar lugar a cáncer cervical, cáncer de vulva, vagina y ano en mujeres, o cáncer de ano y pene en hombres. La mayor parte de la gente infectada por HPV desconoce que lo está. Todos los HPV se transmiten por contacto piel a piel.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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PARTE I 

I.1  INTRODUCCION 

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) revela que cada año 33 mil mujeres de Latinoamérica y el Caribe mueren por cáncer de cuello uterino pese a que este padecimiento es prevenible. La entidad de Naciones Unidas estima que en el 2020 los casos de esta enfermedad mortal se incrementarán en un 40% a nivel mundial y en algunas zonas llegaría a alcanzar hasta el 55%, situación que es alarmante (Castle, et al., 2002). En el mundo la mayor frecuencia de virus de papiloma humano de alto riesgo se encuentran en África y América Latina (los virus más frecuentes son HPV 16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56 y 58). De éstos el más frecuente en América Latina es el HPV 16. En Centroamérica y Suramérica también son frecuentes los virus de alto riesgo HPV 33, 39 y 59 (Clifford, et al., 2003).

Actualmente, el cáncer de cérvix es la segunda causa de cáncer en la mujer guatemalteca (el primer lugar lo ocupa el cáncer de piel). Se estima que la tasa anual de incidencia de casos para el año 2004 fue alrededor de 20 x 100,000 (Clifford, et al., 2 005); el número de muertes oscila entre 250 y 300 al año y la tasa de mortalidad de 8.61 x 100,000. Constituye la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres y la primera en mujeres en edad fértil.

El carcinoma cervical es la forma más común de cáncer en los países en desarrollo y la primera causa de muerte entre mujeres. Se estima que cada nuevo año hay alrededor de medio millón de nuevos casos de cáncer cervical, y que el 80% de los mismos ocurren en países en desarrollo. Más aún, alrededor de un cuarto de millón de muertes ocurren anualmente como consecuencia de esos casos. En Centroamérica la incidencia es aproximadamente cinco veces mayor que en Europa occidental. En Guatemala el cáncer cervical es un grave problema de salud pública siendo la tercera causa de mortalidad en población mayor de 30 años y la primera en mujeres (Ferlay, Bray, Pisani & Parkin, 2002).

Muchos estudios demuestran que la presencia del Virus del Papiloma Humano (HPV) es causa necesaria pero no suficiente para casos de cáncer cervical. Se estimó que en el año 2007, once mil mujeres serían diagnosticadas con cáncer cervical y alrededor de cuatro mil de ellas morirían por esa causa.

Los virus del papiloma Humano (HPVs por sus siglas en inglés) son un grupo de más de 100 virus relacionados.

Algunos de ellos se asocian con papilomas genitales que son tumores benignos no cancerosos y de allí se deriva su nombre. Algunos HPVs se asocian con ciertos tipos de cáncer y se denominan HPV’s oncogénicos, de alto riesgo o carcinogénicos. Human Papillomavirus (HPV) Vaccines

 

 

 

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(http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Prevention/HPV-vaccine). (Consultado el 15 octubre 2010)

Algunos tipos de HPV se consideran de bajo riesgo porque raramente causan lesiones que terminen en cáncer. Los tipos de HPV que se asocian con cáncer se conocen como de alto riesgo pero todos pueden causar el crecimiento de células anormales. Los tipos de HPV de alto riesgo transmitidos sexualmente incluyen los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 y 73. (Ferlay, Bray, Pisani, y Parkin, 2002). Estos causan crecimientos anormales en el cuello del cérvix que usualmente son planos y casi invisibles, comparados con las verrugas externas asociadas con los HPV de bajo riesgo: HPVs 6 y 11. Los tipos 16 y 18 en conjunto causan aproximadamente el 70% de los casos de cáncer cervical (Muñoz, Bosch, De Sanjosé, Herrero, Castellsagué, Shah, et al., 2003). No obstante, la mayoría de infecciones por HPVs de alto riesgo se eliminan espontáneamente y no causan cáncer. (Shiffman, Khan, Solomon, Herrero, Wacholder, Hildesheim, Rodriguez, Bratti, Wheeler and Burk, 2005). El HPV es una infección extraordinariamente común, es más, se considera como la enfermedad de transmisión sexual más frecuente. Casi cada persona sexualmente activa se expone por lo menos una vez, si no más, a uno de los 15 virus carcinogénicos. No obstante, una persona infectada con HPV fácilmente deja de estarlo, no se sabe por qué o cómo, la mayoría de las infecciones se resuelven espontáneamente. El problema radica en la persistencia del HPV, no en la prevalencia puntual del HPV, ya que la persistencia se vincula con la progresión hacia pre-cáncer. Por lo que el mayor problema de los casos persistentes de HPV es la pérdida de seguimiento, ya que, en condiciones ideales, una mujer infectada debe ser evaluada a los seis meses. (Schiffman et al., 2000). Así mismo, Melchers, Bakkers, Wang, et al., en 1999 afirmaron que la infección por HPV puede persistir algunas veces por muchos años, con o sin causar anomalías celulares o displasia que incrementan el riesgo de desarrollar cáncer cervical.

La historia natural del HPV se examinó en un estudio de 4,504 mujeres, conocido como ALTS por sus siglas en inglés: Triage de Células escamosas atípicas de significancia no determinada/Lesiones de bajo grado escamosas-epiteliales, con el objeto de comparar estrategias para el manejo de células escamosas atípicas o lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado, a lo largo de dos años. Se describieron interacciones de múltiples tipos de HPV en la misma paciente para nuevas infecciones y persistencia de infecciones del mismo grupo en cuanto a relación genética y carcinogenicidad. Los autores encontraron que el 91% de las infecciones por HPV se eliminan en 24 meses (95% intervalo de confianza). Cuando analizaron los 10 tipos más prevalentes de HPV, ellos notaron que el 36% de las lesiones persistieron después de seis meses, 20% persistieron por 12 meses, 13% por 18 meses y solo 9% persistió por 24 meses (95% IC para todos) (Plummer et al., 2007). Estos autores no encontraron evidencia de interacción entre diferentes HPV’s en el caso de infecciones múltiples, indicando que parece que las

 

 

 

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infecciones por HPV’s de diferentes tipos son independientes una de la otra. Concluyen que las infecciones que persisten después de dos años tienen un alto potencial de progresar a pre-cáncer y cáncer.

La persistencia se define como la detección de ADN de HPV por la reacción de polimerasa en cadena (PCR por sus siglas en inglés) o por medio de hibridización in situ por más de un año. Se cree que la persistencia predispone a las anormalidades citológicas progresivas del epitelio cervical, conduciendo en algunos casos a carcinoma cervical invasivo. Los factores de riesgo y las condiciones necesarias para que se progrese a carcinoma escamoso invasivo no se han determinado completamente (De San José, 2007).

Safeian M, Herrero R, Hildesheim A, Quint W, Freer E, Van Doom LJ, Porras C, Silva S, González P, Bratti MC, Rodríguez AC, Castle P & Costa Rican Vaccine Trial Group (2007) compararon el ensayo de captura híbrida 2 (HC2) con el ensayo SPF10 -LIPA para la detección de HPV carcinogénicos, reportando que no encontraron diferencias en la prevalencia de HPV carcinogénicos pro ambos métodos entre mujeres con citología normal, atípica de células escamosas de significancia no determinada y con lesiones citológicas intraepiteliales escamosas de alto grado. Entre mujeres con lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado HC2 tuvo mayor sensibilidad (87 y 79%; P = 0.001) que el SPF10. El acuerdo entre las dos pruebas fue del 88% con un valor de kappa de 0.75 (CI 95% 0.73-0.76). Los autores observaron muy buen acuerdo entre HC2 y SPF10 LIPA para la detección de HPV carcinogénicos.

Castle et al. (2007) encontraron que para las cuatro pruebas existentes para detectar HPV la sensibilidad incrementó y la especificidad se redujo a mayor certeza de pre-cáncer cervical. Las pruebas para HPV tuvieron la más alta sensibilidad (92 a 98%) y la más baja especificidad (46-54%) para neoplasia intraepitelial cervical grado 3 (CIN 3). La precisión de cada test, medida por odds-ratios fue mayor para diagnósticos de CIN-3 de dos a cuatro veces más que para una definición menos exacta de pre-cáncer de cualquier lesión de CIN 2 o más severa. En resumen todas las pruebas tienen mayor certeza de HPV carcinogénico de un diagnóstico precanceroso, de tal forma que todos los tests de HPV casi siempre salen positivos para mujeres que tienen mayor probabilidad de tener pre-cáncer cervical. Este hallazgo así como la fuerte asociación cuando tanto la prueba positiva como una mala clasificación diagnóstica se reducen es un signo de “asociación verdadera” en epidemiología molecular.

Schiffman et al. (2003) reportan que tener muchos compañeros sexuales es un factor

de riesgo para la infección por HPV. Factores como fumar, temprana edad al inicio de las relaciones sexuales y tener muchos hijos incrementan el riesgo de cáncer cervical en mujeres infectadas con un HPV de alto riesgo. Solamente quien no tiene ninguna relación sexual puede estar seguro de no contraer HPV. Para quienes tienen una vida sexualmente

 

 

 

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activa una relación monógama, con un compañero no infectado parece ser la manera más segura de no contraer infección. El uso de condones no garantiza que no se va a adquirir HPV pero sí reduce el riesgo de dicha infección. El FDA de los Estados Unidos aprobó la vacuna Gardasil en el año 2006, vacuna que es altamente efectiva en prevenir la infección con HPV 16 y 18 que se asocia con el 70% de los casos de cáncer (Muñoz et al., 1996) y contra los tipos 11 y 6 que se asocia con papilomas genitales (Shiffman et al., 2005).

El diagnóstico de muestras de endocervicales en búsqueda de HPVs de alto riesgo es una forma efectiva de prevenir infecciones persistentes.

La detección molecular de HPV es ahora una adición útil al papanicolau para el tamizaje general de mujeres de 30 o más años.

Cuando se detecta un HPV de alto riesgo, las lesiones y papilomas asociados se pueden tratar con criocirugía, excisión electroquirúrgica o cirugía convencional.

El HPV produce proteínas conocidas como E5, E6 y E7 que interfieren con las funciones normales de las células que previenen el crecimiento excesivo, por ejemplo la de la proteína p53 (presente en todas las personas, molécula que actúa inhibiendo el crecimiento de tumores) (Howley et al., 2004).

Es necesario entender la importancia que tiene el virus del papiloma humano (HPV), pues los estudios los sobre el potencial oncogénico de los tipos de HPV evidencian una relación directa, causal, con el desarrollo de cáncer de cervical. El HPV es una de las infecciones de transmisión sexual más comunes y se considera que una mujer a partir de su primera relación sexual tiene un 80% de posibilidad de contraer alguna de las 100 diferentes cepas a lo largo de su vida; y 40-45 de los cuales afectan directamente el área genital (Bekkers et al., 2004).

Cabe enfatizar nuevamente que Centro América tiene las cifras más altas en

incidencia y mortalidad por neoplasia maligna de cáncer cervical en el continente, con aproximadamente cuatro veces la de Europa Occidental; esto es resultado de diagnósticos a menudo realizados en etapas avanzadas, a diferencia de países desarrollados, donde se proporcionan programas de tamizaje y seguimientos adecuados en el tratamiento de lesiones cervicales con alta cobertura para la población femenina (Castle et al., 2010). En los países en desarrollo, las pruebas de cribado o Papanicolau no existen de manera asertiva. La falta de infraestructura, entre otras razones, provoca que los exámenes se realicen principalmente por inspección visual; el problema con este tipo de seguimiento a la salud, es que lesiones aparentemente inofensivas, pueden esconder lesiones menores con algún genotipo de HPV de alto grado (Castle et al., 2008).

Las estadísticas mencionan que la población latinoamericana con mayor riesgo son

las jóvenes entre 16 y 25 años quienes se encuentran en etapa de iniciar su actividad sexual, con altas posibilidades de adquirir HPV. Técnicamente el 95% de los casos de cáncer de

 

 

 

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cérvix tienen una relación directa con infecciones genitales de HPV (Bekkers et al., 2004) del tipo denominado alto riesgo (13 genotipos según la OMS). En varios casos el HPV se encuentra de manera silenciosa en la mujer y si no existe examen y tamizaje adecuados, una lesión genital puede provocar una Neoplasia Cervical Intraepitelial (NCI), la cual puede devenir incluso en muerte.

A pesar de la importancia del tema, existen pocas investigaciones a nivel nacional

sobre prevalencia de HPV. Se propuso el presente estudio epidemiológico transversal, que se realizó entre

2008-2009 para recolectar datos sobre prevalencia de HVP de alto riesgo así como los factores con que se asocian con el desarrollo de cáncer cervical en Guatemala en la población femenina que asiste a tamizaje rutinario por Papanicolau en APROFAM de la ciudad de Guatemala. Se considera que los resultados darán información importante para evaluar la vacunación contra este cáncer para la población de medianos-escasos recursos en Guatemala.

 

 

 

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I.2  PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 

1.2.1 Antecedentes en Guatemala

En Guatemala, el cáncer del cérvix es un importante problema de salud pública y tiene el primer lugar en mortalidad; recordemos que el cáncer cervical ataca mujeres en edades de reproducción afectando de manera indirecta también a los hijos, tanto económica como emocionalmente.

Algunos registros mencionan que, entre residentes del Departamento de Guatemala, en el periodo comprendido entre los años 1995 y 199l, el 58.1% de fallecimientos fue provocado por cáncer de mama, cuello del útero y útero, ocupando el segundo lugar en importancia (INCAN, 2008). Según el INCAN por cada 43 casos masculinos existen 100 femeninos; en donde el cáncer de cérvix es aún el más frecuente según su Registro Hospitalario. Se ha presentado el estudio de 735 casos invasivos y 122 in situ para un total de 857 casos que hacen el 44.3% de los casos. (Kleter et al., 1998).

En nuestro país, estudios que se dirijan a este grupo tan vulnerable de la población (mujeres en edad fértil) y que investiguen la relevancia de células infectadas o transformadas por el HPV y el desarrollo de malignidades cervicales, son especialmente importantes y muy escasos.

En Guatemala, el Instituto Nacional de Cancerología (INCAN) reporta anualmente 4,000 muertes por cáncer y el cáncer cervical es la tercera causa de muertes relacionadas con cáncer en mujeres mayores de 30 años (Lowy y Schiller, 1998). El Ministerio de Salud indica que 87% de los casos de cáncer cervical que ocurren en Guatemala afectan a mujeres entre 30 y 69 años de edad, mientras que el 73% de los casos afecta a mujeres entre 30 y 50 años de edad. Arroyo y colaboradores (1999), en un estudio colaborativo cuya fase de análisis de laboratorio para HPV se realizó en la Universidad de Johns Hopkins, entre pacientes del INCAN que incluyó 112 casos de cáncer cervical de mujeres Guatemaltecas, confirmados histológicamente y 100 controles libres de cáncer, encontró una positividad del 85% para HPV en casos y del 8.9% en controles.

El primer reporte de HPV en Guatemala data de 1992, en un estudio prospectivo realizado entre 143 niños de la calle de la ciudad de Guatemala, todos ellos abusados sexualmente, en quienes se encontró HPV entre 39/143 (Solórzano, 1992).

Garcés en el año 2005, estudió dos grupos de mujeres del departamento de Escuintla, uno de alto riesgo compuesto por sexoservidoras (n =128) y otro de bajo riesgo por mujeres que asistieron al centro de salud (n=268) a hacerse un Papanicolaou de control.

Su hallazgo fue de un 7% (intervalo de confianza de 3.9 a 10.1) de HPV en

población de bajo riesgo y un 25% (intervalo de confianza 17.4 a 32.6) en la población de

 

 

 

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alto riesgo. En este estudio reportan la implementación en Guatemala de un PCR anidado, preparado en el laboratorio de la URL para detección de HPV con los primers universales MY9-11 seguido de la amplificación con los primers GP5 y GP6 que a pesar tuvo muy poca sensibilidad, ya que solo detectó el 16.3% comparado con la biopsia como estándar de oro. Cabe resaltar que este grupo de investigadores implementó por primera vez el PCR para HPV en Guatemala. No obstante, no corrieron una beta globina para determinar que el ADN extraído no fuera inhibitorio para el PCR que corrieron.

A. García González (2008) determinó la frecuencia y genotipo de los HPV de alto

riesgo (por PCR anidado, no comercial) en lesiones pre-invasivas e invasivas de cáncer de cérvix en mujeres guatemaltecas que consultaron a APROFAM y al INCAN entre los años 2007 y 2008, encontrando virus de alto riesgo en 2/3 partes de 99 muestras analizadas. El 75% de las lesiones de invasivas bajo y alto grado se encontró un virus de alto riesgo y en el 100% de los casos de cáncer invasor, siendo el HPV 16 el más común de los virus de alto riesgo encontrados en este estudio. Asimismo, reportan otros HPV de alto riesgo: 58, 18, 59, 53, 51, 31, 59, 56, 33, 66 y 52.

Vallés et al. (2009) estudio la prevalencia de HPV en dos grupos de mujeres de

Escuintla, Guatemala: uno de bajo riesgo constituido por 297 pacientes de mujeres de la población general que llegaron a realizarse un Papanicolaou a los centros de salud de ese departamento y uno de alto riesgo formado por 297 sexoservidoras de esa región a quienes realizaron una encuesta y un examen ginecológico completo que incluyó Papanicolaou y detección de ADN de HPV por PCR. En la población general se encontró un 38.1% de prevalencia de HPV mientras que para las sexoservidoras fue de 67.3%, la citología fue anormal en el 7.7% de las mujeres de bajo riesgo y 21.6% en las de alto riesgo. El HPV de alto riesgo más frecuentemente detectado en mujeres con citología normal fue el HPV 51 (n=30), 66 (n= 25) y 16 (n=25). En mujeres con lesiones de alto riesgo o ASCUS los genotipos de HPV más comúnmente encontrados fueron el HPV 58 (n = 5) y HPV 16 (n=5). Los determinantes asociados con la detección de HPV fueron el haber tenido una pareja sexual ocasional durante los últimos seis meses y fumar entre las mujeres de la población general (bajo riesgo) y ser menor de edad entre las sexoservidoras, concluyendo que la introducción de la vacuna para HPV podría prevenir una fracción importante de la carga de enfermedad asociada con HPV.

Hay otro estudio FODECYT realizado por la Universidad Mariano Gálvez en el

2007 para el cual no se cuenta aún con un informe final.

 

 

 

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1.2.2 Justificación del trabajo de investigación

Es evidente que, en Guatemala, se han realizado escasos estudios que investiguen la relevancia de células infectadas o transformadas por el HPV y el desarrollo de malignidades cervicales; aunque se sabe que el cáncer cervical es un inmenso problema en salud pública en nuestro país, los políticos no han tomado conciencia de sus implicaciones en la sociedad. Es evidente la urgente necesidad en invertir esfuerzos de prevención en esta área; atender a población vulnerable y reducir la incidencia y la mortalidad por cáncer cervical.

Por tal razón, se propone un estudio con colaboración internacional para recolectar datos de prevalencia sobre HPV y posibles factores de riesgo para el desarrollo de cáncer cervical en Guatemala e implementar el tamizaje de riesgo cáncer cervical asociado con infecciones persistentes con HPVs carcinógenos, información importante para evaluar la vacunación contra este cáncer para la población de escasos recursos.

Si bien es cierto que los avances en vacunas contra el HPV son interesantes y abren

una gran oportunidad para nuestros países, las variaciones en la prevalencia tipo-específica del HPV presentan retos únicos con respecto a la introducción de vacunas de un elevado costo. Aunque las vacunas no van a eliminar la necesidad para un tamizaje cervical efectivo, sí pueden reducir substancialmente la carga que el cáncer cervical impone sobre las mujeres y los servicios de salud. La información obtenida, aunque en un grupo limitado a mujeres de la ciudad de Guatemala, aporta datos sobre la prevalencia de diferentes genotipos de HPV en mujeres guatemaltecas cuya citología es normal. Esto diferencia los resultados de los otros estudios realizados en el país. Sería interesante repetir la medición realizada en el mismo grupo años después para determinar la persistencia de las infecciones observadas. Nuestros datos apoyan la incorporación de ensayos de vacuna ya que combinando la información sobre HPV con las estrategias de vacunación se pueden acelerar los esfuerzos del país para prevenir el cáncer cervical en un futuro cercano así como mayor investigación en este tema.

Esta propuesta contó con el apoyo de la Dra. Telma Duarte Morales como co-

investigadora, profesional con amplia experiencia en salud reproductiva, cuya gestión será muy valiosa para obtener muestras en clínicas de APROFAM o del IGSS. Asimismo, colaboradores del ámbito internacional apoyaron con transferencia de tecnología y aporte de reactivos especializados de altísimo costo: de Honduras a través de la Dra. Annabelle Ferrera, directora del departamento de Microbiología Molecular de la Universidad Autónoma de Honduras y del grupo Holandés a través de los Drs. Wim Quint y Dr. Melchers; ambos con vasta experiencia de colaboración en estudios sobre el tema de HPV: en 1990 a través de dos proyectos sufragados por el gobierno Holandés y la Comunidad

 

 

 

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Europea (CI1*-CT92-003): “Prevalence of human papillomavirus in women with cervical dysplasias, carcinoma of the cervix and in the normal Honduran population” (NWO-WOTRO WB 92-215): “Genetic predisposition and high risk of squamous cell carcinoma of the cervix in Honduran women”. Dicha colaboración ha resultado en la caracterización del cáncer cervical en Honduras, el hallazgo de factores de riesgo propios de las mujeres que ese país probablemente comparta con el nuestro (cocinar con leña) y en diez publicaciones conjuntas en revistas científicas (Cuschieri, Cubie, Whitley, Gilkison, Arends, Graham, y McGoogan, 2005) (Ferrera, et al., 1999).

La colaboración entre la Dras. Ferrera y Torres data de 1995 y ahora se traduce en la transferencia de la tecnología de laboratorio para implementar un PCR que detecta el HPV, lo cuantifica con un método de ELISA, resultado que permite conocer la carga viral de HPV y el apoyo del equipo holandés con la donación de 500 pruebas para ser usadas en Guatemala. Durante el año 2006, la Dra. Torres visitó el laboratorio de Microbiología Molecular de la Universidad Autónoma de Honduras (UNAH) en dos ocasiones, en una de las cuales se coordinó una investigación multicentro con colegas de Nicaragua, Panamá y Honduras con apoyo Holandés y en la segunda recibió una capacitación en el laboratorio para realizar el diagnóstico por el método de reacción de polimerasa en cadena-análisis de inmuno-ensayo (PCR-EIA) y la tipificación de HPVs por hibridación reversa con 25 genotipos del HPV. Asimismo, la Dra. Ferrera estuvo visitando nuestro laboratorio para apoyar en la corrida de los controles de hibridación reversa, ocasión en que trajo diez pruebas para que en el laboratorio a cargo de la Dra. Torres estandarizara la prueba, con controles positivos y negativos.

 

 

 

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I.3 OBJETIVOS

1.3.1 Objetivo General

Determinar la prevalencia específica por edad de Virus del Papiloma Humano y el tipo particular asociado con dichas infecciones, utilizando técnicas moleculares, a partir de células cervicales, entre mujeres sexualmente activas de la región metropolitana de Guatemala.

1.3.2 Objetivos Específicos:

1.3.2.1 Comparar la tasa de infección por HPV y por genotipos cancerígenos en la población metropolitana de Guatemala con la de otros países de Centro América y del resto del mundo. 1.3.2.2 Identificar posibles factores de riesgo para la infección por HPV.

1.3.2.3 Fortalecer un equipo de trabajo multidisciplinario con el propósito de mejorar las actividades de investigación, vigilancia y diagnóstico de cáncer cervical en Guatemala, contando con la asesoría de expertos centroamericanos y los recursos de Holanda, donde se desarrolló, validó y se produce comercialmente la prueba a implementar, de acuerdo con las necesidades locales.

1.3.2.4 Generar datos nacionales que permitan evaluar la pertinencia de ensayos de vacuna en Guatemala.

 

 

 

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I.4 METODOLOGIA

1.4.1. Localización: 8ª Calle 0-48, Zona 1, 3ª. Calle 15-52, Zona 6 y 7ª. Av. 0-11, Zona 19 Colonia La Florida en la Ciudad de Guatemala.

1.4.2 Población y Período del Estudio: Diseño del Estudio

El estudio fue de tipo descriptivo, transversal, utilizando como universo las mujeres que acuden a tamizaje citológico a APROFAM. Una muestra estratificada al azar fue incluida en el estudio. Se propuso un tamaño de muestra de 50 sujetos por cada grupo de edad, idealmente cubriendo entre 15 y 60 años, hasta obtener un total de 300 muestras. Se inició en el mes de octubre de 2007 y se terminó en mayo de 2009. 1.4.2.1 Muestreo

El muestreo se determinó en forma aleatoria por conglomerados, con probabilidad de selección de acuerdo con el tamaño de la población que se atiende. El número total de mujeres participantes fue de 300. Este estuvo limitado por la disponibilidad de pruebas donadas por Delft Diagnostic Laboratory (DDL) de 300 pruebas cuyo costo individual es de 80 Euros cada uno (PCR-ELISA-LIPA). Esta limitante implica un error del 10% en la estimación de la prevalencia de infección por HPV. Asimismo, la confiabilidad de la estimación de prevalencia es del 95%, con un α=0.05 y un efecto de diseño de 2. Para que la muestra fuera representativa, del listado de clínicas de APROFAM en la región metropolitana de Guatemala se tomaron al azar tres servicios de salud, en donde se reclutaron 100 mujeres por clínica. De esta forma, la información recabada permite calcular prevalencia de la infección por HPV así como la prevalencia de tipos específicos de HPV, en particular los cancerígenos HPV 16 y 18.

Se logró únicamente muestrear a 30 mujeres en cada grupo de edad, idealmente desde los 15 hasta 60 ó más. Se calcula que deberá contactarse un 20% adicional en cada grupo para compensar por pérdidas debidas a criterios de exclusión o negación a participar. Los centros participantes de APROFAM fueron tres: Central en zona 1, La Florida en la zona 19 y el de la zona 6 de la ciudad de Guatemala.

Debido a problemas técnicos durante el proceso de extracción de las muestras que resultó en contaminación de las mismas y a que la QB a cargo, Licda. Lilian Martínez inconsultamente combinó las tres alícuotas de las primeras 493 muestras, se tuvo que repetir el muestreo, esta segunda vez solo se contó con reactivo suficiente para 300 pruebas, lográndose entrevistar y recolectar muestras a 291 mujeres en total.

Selección de participantes del estudio:

Con el apoyo de las clínicas de tamizaje por Papanicolau que APROFAM tiene en Guatemala, se invitó a participar en el estudio a 784 mujeres (493 entre octubre y enero) y

 

 

 

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291 entre diciembre y marzo de 2009). El personal del estudio explicó los objetivos, los beneficios que el análisis periódico implica, así como los riesgos potenciales que conlleva un examen pélvico y la toma de una muestra citológico del cérvix. La participación fue voluntaria y sólo se consideraron reclutadas para el estudio las mujeres (o sus representantes legales en caso de ser menores de edad) que voluntariamente firmaron el consentimiento informado.

1.4.2.2. Criterios de Exclusión

Embarazo, histerectomía previa o colonización, no tener vida sexual activa. Una hoja filtro se llenó antes de invitar a las potenciales participantes para asegurar que quienes se invitan cumplan con los criterios de inclusión.

1.4.2.3 Revisión de Ética y Consentimiento Informado

El protocolo del proyecto fue revisado por el comité de ética del Centro Médico, quien autorizó la forma de consentimiento informado que se adjunta en los anexos, así como el formulario de entrevista, el cual se adjunta en los anexos también. Todas las participantes fueron invitadas a participar explicándoseles los objetivos del estudio, los riesgos de la toma de muestra y los beneficios de conocer si están libres o no de una infección por HPV.

1.4.2.4 Entrevista

Un formulario de entrevista provisto para el estudio multicentro (Honduras, Nicaragua, Panamá y Guatemala) se adaptó culturalmente y se validó entre mujeres de la consulta externa del Hospital General San Juan De Dios. El personal de campo fue capacitado y estandarizado en el llenado de este formulario.

1.4.3 Toma de muestra Endocervical

Para los análisis de HPV, el raspado cervical se tomó de la zona de transformación

de todas las mujeres, con un cepillo citológico o con una espátula de Ayre. Las células se eluyeron en 5 ml de buffer de fosfato salino (PBS) conteniendo 0.05% de mertiolate. Luego las células se agitaron en el vortex, se pasaron a un micro tubo, se centrifugaron, lavaron y centrifugaron de nuevo (en caso de presentar sangre, solamente), y se resuspendieron en tres alícuotas de 0.5 ml de PBS, antes de congelarlas a –70°C. La Dra. Zully Hernández apoyada por enfermeras de APROFAM tuvieron a su cargo la toma de muestras, entrevistas y capacitación en las cinco clínicas participantes. La muestra ideal debe tener un buen raspado de células cervicales para que los resultados sean aceptables tanto en el Papanicolau como en el PCR para HPV, la médica y cirujana fue capacitada previamente, para hacer la toma de forma estandarizada.

 

 

 

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Para el papanicolaou se usaron portaobjetos especiales, con un extremo esmerilado

que permitió su fácil rotulación. Se colocaron individualmente en portaobjetos, uno para cada paciente. Se agitó por 15 segundos vigorosamente y luego se cerró muy bien, verificando que el frasco estuviera etiquetado adecuadamente. Estos viales fueron colocados en hieleras con gel-packs entre 2-8°C que al final de la mañana se condujeron a LDM para ser procesados.

El papanicolau se realizó por el QB, Citólogo de la Universidad de Winsconsin,

Rómulo De Nes Lorenzana en su laboratorio Citolab, quien tiene más de veinte años de ejercer la profesión y reconocida capacidad instalada así como experiencia en la lectura de frotes de Papanicolau o por el laboratorio de APROFAM.

Al llegar al laboratorio dentro del cuarto gris y de la campana de flujo laminar tipo

II (de bioseguridad) se prepararon tres alícuotas de la muestra cervical teniendo cuidado de no formar aerosoles ni contaminar una muestra con otra, para ello, se usaron guantes descartables que se cambiaron entre una muestra y otra. Se usaron toallas descartables impregnadas en alcohol al 70% sobre la mesa de trabajo de la campana de flujo laminar la cual se cambió cada cinco muestras. Finalmente, al estar listas las alícuotas, se procedió a guardarlas en cajas separadas, congelándolas a -70°C hasta antes de extraer el ADN.

La extracción de ADN se realizó a partir de las células descongeladas por medio

del método de Qiagen, ya que el de BUN no funcionó. Todo el ADN fue tamizado con primers de B-globina PCO3 y PCO4 para evaluar la integridad de cada espécimen (Saiki, R.K., et al., 1985; Melchers WJ, 1999; Kettler B., 1998). Todas las mujeres que participaron firmaron el consentimiento y se les tomó un raspado cervical para evaluación citológica y otro para detección de HPV.

 

 

 

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I.5 MATERIALES Y EQUIPOS UTILIZADOS

1.5.1 Materiales y Equipos Equipo de Campo: APROFAM Batas blancas Consentimientos informados Cuestionarios Tablas Shannon Lapiceros Guantes descartables Espátulas de Ayer Viales estériles con 5 ml de PBS estéril, de 1 pulgada con tapón de rosca Hieleras portátiles Baterías congeladas Láminas esmeriladas Porta objetos Cuadernos de toma y recolección de muestras Cuadernos de entrevistas Cuadernos de custodia de muestras de HPV Cuadernos de custodia de muestras para Papanicolau Equipo de Laboratorio: LDM Cuadernos de recepción de muestras de HPV y Papanicolau Cuadernos de entrega de muestras de papanicolau al mensajero de CITOLAB Cuarto Blanco Campana de flujo laminar Congelador de reactivos Tubos de 0.2 SPF10 Pipetas blancas para 0.5 a 10 uL, 10 a 20 uL, 20 a 100 uL, 100 a 1000 uL Tips con filtro del cuarto blanco para 0.5 a 10 uL, 10 a 20 uL, 20 a 100 uLy 1000 uL Bloque congelador Hielo picado Agua para HPLC del cuarto blanco Micro/Centrífuga de mesa para mezcla maestra Vortex Tubos Eppendorf de 1.5 mL, 0.5 mL y 0.2 uL Guantes cuarto blanco Gradillas blancas Picador de hielo y recipiente para hielo picado Bata cuarto blanco Cuarto Gris Campana de Flujo Laminar tipo II

 

 

 

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Pipetas grises para 0.5 a 10 uL, 10 a 20 uL, 20 a 100 uL, 100 a 1000 uL Tips con filtro del cuarto gris para 0.5 a 10 uL, 10 a 20 uL, 20 a 100 uLy 1000 uL Microcentrífuga Mechero Vortex Agua para HPLC del cuarto gris Tubos Eppendorf de 1.5mL y 0.5 ml Gradillas grises Guantes cuarto gris Refrigerador cuarto gris Kits para extracción de ADN Qiagen Blood and Tissue Qiagen Mini and Blood Mini (Cat. No. 51106) para 250 pruebas Qiamp spin columnas Buffer AL Buffer AW1, concentrado Buffer AW2, concentrado Buffer AE (de elución) Solvente para Proteasa Proteinasa K Microcentrífuga de 24 pozos Tubos de 2 mL Tubos Eppendorf de 1.5 mL Etanol al absoluto Tips con barrera contra aerosoles P-10, P-100, P200, P1000 Vortex Block de calentamiento PBS estéril Botellas estériles para diluir buffers Probetas estériles Agua grado HPLC estéril para diluir buffers Etiquetas autoadheribles para rotular botellas de buffers diluidos Guantes descartables Cuarto Negro: Nunca saque de aquí tubos, guantes, cristalería sucia, etc. Pipetas negras para 0.5 a 10 uL, 10 a 20 uL, 20 a 100 uL, 100 a 1000 uL Tips con filtro del cuarto negro para 0.5 a 10 uL, 10 a 20 uL, 20 a 100 uLy 1000 uL Tubos Eppendorf de 1.5mL y 0.5 mL Gradillas negras Refrigerador cuarto negro Balanza Buffer TBE 5x Termociclador y Lector de ELISA

 

 

 

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1.5.2 Método

1.5.2.1 Extracción de ADN

El proyecto contó con la transferencia de tecnología de la PhD Annabelle Ferrera, de la UNAH. La investigadora principal fue a Honduras a recibir una capacitación y la Dra. Ferrera vino a Guatemala varias veces. Se recibió un manual de laboratorio con el POS para la extracción con el reactivo de Boom, que se trató inicialmente. No obstante, ni la capacitación, ni el manual hicieron ver el riesgo de contaminación entre muestras al momento de la extracción del ADN. El manual indica un lavado previo de las células, el cual más adelante los investigadores Holandeses tacharon de práctica que promueve contaminación e indicaron eliminarlo. Asimismo, el rendimiento con Boom fue muy pobre, por lo que se adquirieron dos kits de Qiagen Mini & Blood Mini de 250 pruebas cada uno (US$500.00 dólares c/kit, sufragados por Diagnóstico Molecular, S. A.). Dichos kits se usaron para la extracción del ADN de las muestras tomadas en la segunda ronda. En esta ocasión, cada cinco muestras se incluyó un control negativo de extracción, para asegurar que no se promovió contaminación entre las muestras extraídas cada día, en un lote de diez muestras por corrida. Se solicitó asesoría del CDC al Dr. David Swan (CDC/CCID/NCZVED) [dcs1@cdc.gov] y de la Universidad de California en San Francisco: al MSc. Sepideh Nozzari [NozzariS@peds.ucsf.edu] y a la Dra. Maria Da Costa, la cual nos fue brindada por email, para manejo seguro del proceso de extracción, ya que la asesoría obtenida de Honduras y Holanda, dejó mucho qué desear. El segundo set de extracciones tuvo todos los controles negativos como negativos, retornando confianza en el proceso de LDM.

EXTRACCION DE ADN DE CELULAS CERVICALES

Se usó QIAamp® DNA Mini and Blood Mini Handbook y se siguieron las instrucciones del fabricante.

Procedimientos previos a iniciar la extracción:

1. Tome una de las alícuotas de muestra endocervical congelada a -70°C y deje descongelar por 20 minutos.

2. Calentar el bloque a 56°C. 3. Equilibrar el buffer AE a temperatura ambiente. 4. Asegurarse que los buffers AW1, AW2 y Qiagen proteinasa K se han preparado y están

listos para el proceso. 5. Si se observa un precipitado en el buffer AL, disuélvalo calentando a 56°C. 6. Prepare etiquetas con el número correspondiente para las columnas y los tubos de 2 mm.

Anote en el libro de trabajo la fecha y las muestras a analizar en esa tanda (usualmente diez muestras).

 

 

 

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7. Cambie los tips entre todas las transferencia, usando tips con barreras para evitar aerosoles y prevenir la contaminación entre una muestra y la siguiente columna.

8. Evite tocar la membrana de la columna con el tip. 9. Después de todos los pasos de agitación por vórtex, centrifugue el tubo por unos segundos

para asegurar que las gotas de la orilla de la tapadera se remueven yéndose al fondo. 10. Asegúrese de usar guantes a lo largo de todo el proceso y en caso de que haya contacto

entre los guantes y la muestra, cámbiese de guantes. 11. Lleve a cabo el proceso en la campana de flujo laminar para protección personal. 12. Prepare una gradilla con tubos de 2mL a donde se puedan transferir las columnas al salir

de la centrífuga. Extracción

1. Coloque 20 uL de Qiagen Proteinasa K en el fondo de un tubo Eppendorf de 1.5 mL. 2. Cuidadosamente agregue 200uL de la muestra al tubo anterior y rotule apropiadamente,

mezcle por inversión 5 veces. 3. Agregue 200 uL de buffer AL para lisis y mezcle en vortex por 15 segundos. 4. Incube a 56°C por 10 min y centrifugue por 5 segundos para recolectar las gotas que

pudieron condensarse en la tapa del tubo Eppendorf debido al calentamiento (esto es crucial para no contaminar al abrir el tubo).

5. Agregue 200 uL de etanol absoluto a cada muestra y mezcle de nuevo en vortex por 15 segundos y centrifugue por 5 segundos para recolectar las gotas que pudieron condensarse en la tapa del tubo Eppendorf debido al calentamiento (esto es crucial para no contaminar al abrir el tubo).

6. Cuidadosamente transfiera a la columna QIAamp correspondiente, pipeteando directamente dentro de la columna sin mojar la orilla de la misma, para evitar contaminación cruzada (la columna debe estar en un tubo de colección de 2mL).

7. Centrifugue las columnas QIAamp a 8000 rpm por un minuto (hasta que toda la solución pasa a través de la membrana) a temperatura ambiente.

8. Remueva la columna y tubo de recolección de 2mL de la microcentrífuga. Coloque la columna en un nuevo tubo de 2 ml y descarte el filtrado en el descarte bioinfeccioso.

9. Abra una columna a la vez con sumo cuidado para no producir aerosoles y agregue 500 uL de buffer AW1 sin mojar la orilla de la columna, coloque la columna en un nuevo tubo de 2mL. Tape y centrifugue a 8000 rpm por 1 min. Descarte el filtrado y coloque un nuevo tubo de 2mL (lavado 1).

10. Cuidadosamente abra la columna y agregue 500 uL de buffer AW2 sin mojar la orilla de la columna. Cierre y centrifugue a 14,000 rpm por 3 min. (lavado 2)

11. Descarte el filtrado y coloque la columna en un nuevo tubo de 2 mL y centrifugue de nuevo a 14,000 rpm por un minuto, para eliminar el riesgo de acarreo de buffer AW2.

12. Coloque la columna en un tubo Eppendorf de 1.5 mL estéril y descarte el tubo de colección anterior. Cuidadosamente abra la columna y agregue 200 uL de buffer AE. Incube a temperatura ambiente por 5 minutos y entonces centrifugue a 8000 rpm por un minuto. El líquido que se obtiene es el eluído. Si el QIAamp mini se rellena con otros 200 uL de AE o agua por 5 minutos a temperatura ambiente antes de centrifugar, el rendimiento de ADN se incrementa por un 15 % al realizar un segundo paso de elución con 200 uL adicionales de buffer AE.

 

 

 

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13. Este es el eluído que contiene el ácido desoxirribonucleico del virus HPV. Si lo va a usar pronto guárdelo a 2-8°C, si no congélelo en tres distintas alícuotas a -20°C.

1.5.2.2 Amplificación Genética del HPV

El virus del papiloma humano se detectó con un PCR de amplio espectro que

amplifica el HPV usando el set de primers de PCR de fragmento corto (SPF10). Los primers y las condiciones exactas de PCR fueron descritos antes (Kleter B, et al. 1998). Este método ha sido comercializado por un grupo holandés que apoyó este proyecto donando los reactivos requeridos (800 pruebas de amplificación y de EIA) (DDL, Voorburg, The Netherlands). Este ensayo utiliza 10 pares de primers premezclados y si está presente un virus de HPV lo amplifica dando un fragmento de 65-bp del gen L1 permitiendo la detección (por EIA) de un mínimo de 43 diferentes tipos de HPV. Luego de la amplificación en la reacción de PCR, el producto biotinilado se detectó por medio de un ensayo inmunoenzimático en el cual se capturó el producto en una microplaca recubierta de estreptavidina, se lavó y las hebras no biotiniladas complementarias se separaron por incubación con solución desnaturalizante, luego se hibridizó con sonda específica marcada para HPV y la biotina se detectó con un conjugado que se visualizó con el sustrato; la densidad óptica del producto del PCR se comparó con el valor de corte que trae el kit.

PREPARACION DE AMPLIFICACION DEL ADN BLANCO

Se calcula el número total de tubos de muestras y se agrega un control negativo del

cuarto blanco, uno del cuarto gris cada cinco muestras y uno del cuarto negro. Asimismo se incluyó 8 controles (siete negativos y uno positivo). Este es el factor por el que se multiplica el volumen por tubo para obtener el volumen por reactivo a agregar para preparar la mezcla maestra. Esta mezcla maestra se prepara en el cuarto blanco, en un Eppendorf de 1.5 mL, dentro de la campana de flujo laminar, con el filtro encendido, midiendo rápida y precisamente cada ingrediente. Se usa un bloque congelado a -20°C ó a -70°C, pero al sentir que el bloque se descongela se debe usar hielo picado. Debe trabajarse rápido para prevenir que se hibridicen entre sí mismos los primers.

AMPLIFICACION DE GENES DE VIRULENCIA

En el cuarto negro y con el cuidado de uso de guantes, tubos, batas, pipetas, tips, etc. Exclusivos para este cuarto, se llevó a cabo la amplificación del ADN de HPV, siguiendo las instrucciones del SPF10. Brevemente los tubos conteniendo 10 µL de ADN de las muestras a amplificar y 40 µL de la mezcla maestra provista por el SPF10, se corrieron en el amplificador de punto final según el programa siguiente: Una desnaturalización inicial de 9 minutos a 94°C seguida de 40 ciclos de 30 segundos de desnaturalización a 94°C, 45 segundos de anidado a 52°C, 45 segundos de elongación a 72°C y una elongación final a

 

 

 

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72°C de 5 minutos después de lo cual se pueden guardar los productos a 4°C en la refrigeradora del cuarto negro, SIN ABRIR, o correr de inmediato el DEIA. 1.5.2.3 Detección de los productos de PCR por DEIA

En el cuarto negro y con sumo cuidado de no producir aerosoles y no contaminar una muestra con otra, se realizó el ELISA de detección siguiendo las instrucciones del fabricante. La placa de ELISA se cubre con un sellador de placas una vez abierto el sobre de aluminio. Se suelta el número de pozos requeridos. Se anota con un marcador permanente la fecha y el número de pozos utilizados. Se usan 100 µL de buffer diluyente de amplímero por pozo y usando tips con filtro se agregan 10 µL de cada uno de los 3 controles de DEIA provistos con el kit: negativo, positivo y borderline. Se mezcla bien pipeteando cuidadosamente hacia arriba y abajo en cada pozo con cada nueva muestra agregada (un tip por muestra). Se sellan los pozos usados, se agitan 30 segundos a 600 rpm en un agitador de placa, se incuban en el baño de Maria cerrado a 42°C por 30 minutos. Se agrega la solución de desnaturalización recién preparada (10 µL de sol D3 a 1 ml de agua desmineralizada estéril). Se remueve cuidadosamente el sello y se vacían los pozos en un pyrex evitando hacer aerosoles. Lave tres veces cada pozo con 400 µL de la solución de lavado (30 segundos por lavado), vacíeles en el lavatrastos y seque con una toalla desechable. Agregue 100 µL de la solución. Desnaturalizante y selle nuevamente, mezcle por 5 min a 600 rpm en un agitador de placas. Prepare la solución de hibridación. Lave tres veces y agregue la solución de hibridación 100 µL por pozo, selle, incube a 42°C por 45 minutos. Prepare la solución de conjugado usando 10 uL de conjugado 100x (vial D6) con n ml de buffer de dilución de conjugado (D5) y mezcle en vortex. Lave tres veces los pozos, agregue 100 µL de conjugado a cada pozo, selle e incube en el baño a 42°C por 15 minutos. Prepare el lector de placas. Asegúrese que el sustrato (D8) está completamente solubilizado y prepare la dilución de trabajo mezclando 100 µL de D8 con 900 µL de buffer de dilución de sustrato (D7) por cada 8 pozos. Mantenga esta solución en la obscuridad porque es fotosensible. Lave los pozos cinco veces. Seque las tiras de pozos y agregue 100 µL de sustrato recién preparado a cada pozo. Incube por 15 minutos a T ambiente en la oscuridad (una gaveta o el cuarto oscuro). Detenga la reacción con la solución Stop (D9) agregando 100 µL a cada pozo. Mezcle en el agitador de placas 15 segundos a 600 rpm. Lea la densidad óptica de cada pozo a 450 nm usando el lector de microplacas pasados diez minutos. Una reacción fuerte causa un precipitado, lo cual puede dar una lectura falsamente negativa, revise visualmente cada pozo para evitar este problema. Las OD’s de los controles negativo, borderline y positivo sirven para clasificar las muestras clínicas como positivas o negativas. Las muestras clínicas que dan una lectura de OD semejante al control negativo son negativas, semejantes al borderline (OD>1.0) son negativas y semejantes al positivo (OD>3.0) son positivas. Muestras que den 0.75-1.0 de lectura deben repetirse en el PCR. Un control negativo cuya lectura dé más alta que la del borderline debe implica contaminación cruzada y todo el lote debe repetirse desde el paso de la extracción.

1.5.2.4 Hibridación Reversa (RHA)

 

 

 

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En el cuarto negro, las muestras cuyos resultados de DEIA son positivas se genotipifican por medio de la hibridación reversa en tiras de nitrocelulosa impregnadas con ADN de HPVs de genotipos conocidos, kit comercial denominado INNO-LiPA (Ensayo de sonda en línea por sus siglas en inglés) HPV (Ver Figura 1). (Kleter B, et al. 1999) (DDL, Voorburg, The Netherlands). Este test provee información específica sobre el genotipo para 25 diferentes HPV (HPV de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 70, y HPV de bajo riesgo: 6, 11, 34, 40, 42–44, 53, 54, 74) pueden identificarse simultáneamente en este ensayo (Ver Figura 2). Diez µL de ADN desnaturalizado de HPV producto del PCR se hibridizan a las sondas genotipo-específicas que se encuentran inmovilizadas en líneas paralelas de una tira de nitrocelulosa. En las muestras positivas, parte de la región L1 (ver Figura 3) del genoma del HPV se amplificó formando amplicones biotinilados, los cuales son desnaturalizados y posteriormente se hibridizan con sondas de oligonucleótidos específicas que se encuentran inmovilizadas en la tira de nitrocelulosa. Después de hibridar y de un lavado a altas temperaturas, al agregar fosfatasa alcalina conjugada con estreptavidina, ésta se une al híbrido biotinilado formado previamente. Al incubar con el cromógeno BCIP/NBT se forma un precipitado morado y los resultados se interpretan, visualmente con ayuda de un patrón que se observa el Figura 4 y 5. Cuando el HPV del virus no pertenece a ninguno de los 25 genotipos que se encuentran adheridos a la tira de LiPA, entonces el HPV se cataloga como HPV “X”.

 

 

 

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Figura No. 1: Principio del Método Diagnóstico de Genotipificación INNO-LiPA HPV

Fuente: MICROGEN PRODUCTS NEWSLETTER No. 19 2005 HPV GENOTYPING BY INNO-LIPA

Figura No. 2: Identificación precisa de genotipos únicos y múltiples de HPV en muestras endocervicales

Fuente: MICROGEN PRODUCTS NEWSLETTER No. 19 2005 HPV GENOTYPING BY INNO-LIPA

 

 

 

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Figura No 3: REGIÓN AMPLIFICADA DEL GENOMA HPV

Fuente: MICROGEN PRODUCTS NEWSLETTER No. 19 2005 HPV GENOTYPING BY INNO-LIPA

Figura No. 4: Ensayo de LIPA 25 por Hibridación Reversa

Para que se pueda leer una tira de LIPA, debe tener una banda morada en el control. En la tira 1, se observa una infección con HPV 16. En la tira 2, se observa una infección con HPV 18. En la tira 3, hay una infección múltiple con el HPV 45 (reactivo con dos sondas 45 y 18) y con el HPV 70.

El laboratorio Diagnóstico Molecular cuenta

con cuartos separados para el manejo de reactivos, muestras pre-amplificación y amplificación-detección de las muestras. En cada uno de ellos se usa guantes, batas, pipetas, cristalería y campanas dedicadas con exclusividad para prevenir la contaminación cruzada entre producto y nuevas pruebas. Asimismo, la IP del proyecto ha conducido eventos de capacitación en este tema desde el año 1995, a nivel centroamericano e internacional y tiene amplia experiencia y capacitación en métodos moleculares.

Fuente: Mark A. Rubin, et al., Detection and Typing of Human Papilomavirus DNA in Penile Carcinoma. American Journal of Pathology. 2001; 159:1211- 1218 Figura No. 5: MODELO DE INTERPRETACION DE LA PRUEBA INNO-Lipa HPV

 

 

 

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Fuente: MICROGEN PRODUCTS NEWSLETTER No. 19 2005 HPV GENOTYPING BY INNO-LIPA

 

 

 

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1.5.3 Consentimiento informado y Consideraciones Éticas:

El protocolo de trabajo fue evaluado por el comité de ética del Centro Médico, el cual está aprobado por el Ministerio de Salud, antes de ser implementado. Todas las participantes leyeron o entendieron y firmaron la hoja del consentimiento informado, aprobado por el comité de ética (ver anexo 2), en el caso de participantes analfabetas se buscó la firma de un testigo.

El consentimiento informado incluye detalles sobre los objetivos del estudio,

beneficios y riesgos asociados con la participación en el mismo, así como compromiso para guardar la confidencialidad de la información provista. Participantes entre 15-17 años no son adultas y por lo tanto, necesitaron de un padre, madre o esposo que firmase el consentimiento informado en su representación. Mujeres sexualmente inexpertas que consintieron en participar respondieron al cuestionario pero no fueron sometidas al examen pélvico. Las mujeres cuyos resultados salieron positivos para un HPV de alto riesgo recibieron consulta donde se les recomendaron exámenes citológicos más frecuentes para detectar displasia y someterlas al tratamiento adecuado. El beneficio del proyecto es para la población guatemalteca, no para las mujeres participantes en forma directa.

1.5.4 Entrevista de los participantes: Para recabar información sobre factores de riesgo para HPV y neoplasia cervical (demográfica, historia clínica y reproductiva, comportamiento sexual, prácticas contraceptivas, consumo de cigarro, entre otras, ver anexo 3) se diseñó un cuestionario al que cada participante de la muestra contestó por medio de una entrevista. Ésta fue conducida por encuestadoras capacitadas y estandarizadas. Previo a la aplicación, el instrumento se validó entre la población meta. Al final de cada día de trabajo, la supervisora revisó los cuestionarios para corregirlos y completarlos de forma estandarizada.

Nota: Región del genoma de HPV que será amplificado, SPF10 usando diez primers, con un producto de 65 bp a detectar por una prueba de ELISA denominada DEIA

Los resultados de cada PCR se anotaron en el formulario provisto para el efecto

para cada una de las corridas.

1.5.5 Control de Calidad

El laboratorio documentó como rutina todos los controles internos de calidad, desde el documentar la custodia de las muestras al ser recibidas del personal de campo hasta el procesamiento y reporte. Como control de calidad externo, el Laboratorio Diagnóstico Molecular participó en paneles desconocidos para HPV enviados por el laboratorio DDL que nos proveyó de las pruebas para el estudio solamente después de haber pasado satisfactoriamente este panel. El

 

 

 

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laboratorio holandés envió un panel de diez muestras desconocidas para verificar la capacidad de diagnóstico, uno al inicio, otro a los seis meses y otro al final de la etapa de campo; esto equivale a 30 pruebas adicionales a las donadas por los colaboradores Holandeses. CITOLAB, el laboratorio a cargo de realizar las pruebas de citología empleó estándares similares de control de calidad. 1.5.6 Análisis Estadísticos:

Se usó Epi-Info con C sample para determinar la prevalencia de infección por HPV y por los genotipos cancerígenos específicos, Genotipos: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39, 40, 42, 43, 44, 45, 51, 52, 53, 54, 56, 58, 59, 66 68, 70 y 74. La evaluación de factores de riesgo se analizó por medio de regresión logística con el software Log-X-act 2005. La Dra. Laura León se encargó del diseño de la plantilla para la digitación de los datos en Epi Info, mismos que realizó dos técnicos contratados para el doble ingreso.

Se calculó la prevalencia cruda específica por grupo de edad para HPV, la prevalencia de HPV carcinogénicos y para cada genotipo de HPV detectado con el SPF 10 Line blot 25. Se usó la población mundial estándar como una referencia para generar prevalencias estimadas estandarizadas por edad. Se determinó asimismo la prevalencia estandarizada para edad de anormalidades citológicas en las mujeres positivas para HPV. 1.5.7 Asesoría externa:

El grupo de investigadores es multidisciplinario y se mantuvo en contacto cercano entre sí y con los colaboradores internacionales: Dra. Annabelle Ferrera, de la Universidad Autónoma de Honduras, y con holandeses. La Dra. Ferrera aportó su experiencia previa para apoyar la implementación del estudio y en particular para asegurar adherencia al protocolo. Uno o más de los investigadores del grupo holandés viajó a Guatemala justo antes de que se iniciar el estudio, cuando se realizó el panel de control de calidad externo con diez muestras de HPV de diversos genotipos para verificar la capacidad del laboratorio y para apoyar en la aplicación del protocolo. A pesar de que la Dra. Ferrera visitó LDM y nos dio un manual de extracción de ADN, el mismo adolecía de un defecto: Recomendaba la centrifugación de las muestras en tubos de centrífuga diferentes de los viales en que se tomó la muestra. Esta práctica promovió contaminación entre las muestras y resultó en el arrastre de genotipos positivos a muestras negativas, situación que se vio en cada lote de 20 muestras que se trabajaron juntas con propósito de extraer el ADN. El método de Boom no funcionó bien, por lo que numerosos intentos se hicieron que resultaron en la mezcla de las tres alícuotas con lo que se perdió la oportunidad de hacer uso de las primeras muestras recolectadas. En este segundo grupo, la asesoría de los investigadores holandeses fue mucho más cercana y se enfocó en minimizar el riesgo de contaminación, ya que el control gris fue el que se contaminó, no se tenía contaminación el cuarto negro o de amplificación que es lo más común y lo más difícil de eliminar. Se decontaminó la campana de bioseguridad II, se cambió de reactivos de extracción obteniéndose dos kits de Qiagen de 250 pruebas cada uno y se introdujo un control negativo cada cinco muestras extraídas.

 

 

 

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Asimismo ellos nos enviaron solamente 500 pruebas y al final decían que nos habían indicado hacer un control cada cuatro extracciones, pero esto solo alcanzaba para 400 muestras, el diseño del estudio fue de 500 muestras desde el inicio. Finalmente accedieron a sufragar el gasto adicional y a correr las muestras por duplicado aquí y en Holanda, para dejar el método validado localmente a pesar de las dificultades encontradas.

PARTE II

 

 

 

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II.1 MARCO TEORICO  

Se habló por primera la vez la presencia del Virus del Papiloma Humano (HPV) en 1976. Harald zur Hausen, científico y médico alemán, fue el primero en descubrir el papel que desarrolla el HPV (Dibujo 1) como virus en estudios de cáncer de cuello de útero.

El Virus del Papiloma Humano (HPV) es un microorganismo de tipo ADN que causa el crecimiento anormal de tejido y provoca cambios en las células, que aumenta el riesgo de contraer Cáncer de Cérvix. El problema afecta principalmente a las mujeres, ya que los hombres, se convierten primordialmente en portadores y transmisores sin que la enfermedad les cause algún daño alguno, salvo en algunas excepciones.

La mayoría de los casos de papilomavirus son asintomáticos y muchos de ellos son eliminados de manera automática por el sistema inmunológico en un lapso de tres a seis meses, pero hay casos en los que éste se desarrolla y llega a ser fatal, pues tiene una alta capacidad de mutar. Cuando presentan síntomas visibles, es decir cuando hay presencia de infecciones de transmisión sexual (STD) la morfología de la piel se correlaciona con una réplica de un virus del papiloma activo se pueden exhibir lesiones intraepiteliales de bajo grado (LSIL) las cuales desaparecen en poco tiempo, en el caso de las lesiones intraepiteliales de alto grado (HSIL) se caracterizan por alteraciones morfológicas que indican la transformación, principalmente de incremento nuclear, que eventualmente resultan en cáncer si no son tratadas a tiempo.

HPV: Virus del Papiloma Humano Como definición es la infección causada por grupo de virus denominados

Papillomavirus, de la familia Papovaviridae. Son virus de ADN y aparecen principalmente en la piel y mucosa humana, causando tumores benignos denominados verrugas cutáneas en piel, condilomas en las áreas genital y papiloma. Cuando afectan la laringe; el contagio se da comúnmente por el contacto directo con la piel o las mucosas infectadas (Cuschieri et al. 2005). Es un ADN de doble hélice, que contiene aproximadamente 8,000 pares de bases, con más de 100 tipos, éstos causan una variedad impresionante de alteraciones en los epitelios, y se asocian a varias lesiones. Existen virus del papiloma benignos y virus del

 

 

 

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papiloma malignos u oncogénicos, que son causantes de cáncer en cavidades orales y genitales. Las alteraciones son progresivas, van desde lesiones benignas, premalignas, cáncer in situ hasta cáncer invasor (Ciuzik et al., 1994).

El proceso de incubación puede variar, de acuerdo a diferentes características en los hábitos y costumbres de cada persona, sin embargo puede ser de 3 a 5 meses o inclusive años, en relación a la exposición directa con la piel o genital infectado. Los virus de papiloma humano se dividen en dos grandes grupos dependiendo del riesgo que tienen de provocar lesiones cancerígenas: alto y bajo riesgo. De los genotipos virales de HPV identificados hasta el presente, más de 30 infectan la región anogenital y al menos 10 de ellos están asociados con el cáncer cervical.

Bajo riesgo. Son aquellos que los genotipos HPV 6, 11, 40, 42, 43, 44 y 55 quienes son propensos a causar cambios leves en el cuello útero, los HPV 6, 11 y 42 se los relacionan a las verrugas genitales (condilomas). No causan cáncer, no son perjudiciales y los cambios desaparecen con el tiempo. Alto riesgo. Aquellos que se encuentran con mayor frecuencia asociados en los casos de cáncer de cuello uterino e incluyen el HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68. De estos tipos el HPV 16 y el 18 son, sin duda, los más importantes dado que se encuentran con más frecuencia vinculados al cáncer cervicouterino (Cuzick et al., 1994).

Dibujo 2. Proceso oncógenico del papilomavirus en donde se aprecia el ciclo de célula con la presencia el HPV.

Las infecciones latentes son asintomáticas, podrían ser verrugas o lesiones que aparecen y desaparecen por sí solas, por lo que pasan inadvertidas y sin registrase, sólo se pueden detectar a partir de histología en el cuello uterino. Las infecciones clínicas se

 

 

 

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manifiestan por apariciones de tumores mucocutáneos visibles en una revisión ginecológica general o en el Papanicolau, en este estado aparecen tumores en forma vegetante; por desgracia los resultados de estudios sobre HPV se basan a partir en estos últimos, lo cual no debiera representar el total del riesgo de este virus en la vida sexual humana. Las infecciones oncogénicas son aquellas donde los epitelios del cérvix uterino se ven sumamente alterados a causa de ciertos tipos de HPV de tendencia cancerosa, esta mutación celular es denominada neoplasia intraepitelial cervical (NIC) como podemos ver en el dibujo 2, la cual está clasificada en tres grados que se denominan NCI-1 (inicial), NCI-2 (moderada) y NCI-3 (avanzada) (http://nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/ laureates/2008/illpres.html consultado el 15 de octubre de 2009), ésta se considera una lesión precancerosa precursora del cáncer cérvico-uterino, aquí la atención debe ser inmediata o puede extenderse a cáncer invasivo (De Sanjosé et al., 2007).

Actualmente se sabe que no sólo afecta la piel y mucosa, con el estudio de PCR

(amplificación genética) se han encontrado secuencias de ADN viral en órganos internos como ganglios linfáticos y la sangre (De Villers, Gunst, Stein y Scherubl, 2004). Es decir, el papilomavirus es un virus silencioso que está íntimamente relacionado con deformaciones del epitelio cérvico-uterino.

Los HPV con tendencia oncogénica más fuerte. Desde 1999 la Agencia Internacional para Investigación del Cáncer (IARC) categorizó al HPV 16 y HPV 18 como carcinogenéticos. El 65-70% de los cánceres cervicouterinos se deben a los tipos estos dos genotipos de virus del papiloma humano. Por otra parte, a esta enfermedad se le puede atribuir no sólo cáncer cervicouterino, sino que encierra una proporción incluso mayor de lesiones premalignas del cérvix. Además, los tipos del virus del papiloma humano de bajo riesgo, como el HPV 6 y el HPV 11, son responsables de 90% de las verrugas genitales o condilomas acuminados (Food and Drug Administration, FDA http//www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2006/NEW1385.htm/ Consultado el 15 de octubre 2009). Un aspecto importante es que el genotipo HPV 16 es considerado el tipo viral detectado con la mayor frecuencia universalmente en las neoplasias intraepiteliales de alto grado y cáncer invasivo. Parece ser que es el virus más eficaz para soslayar al sistema inmunológico. Recientemente, se ha encontrado que el ADN del HPV 16 es detectado en mayor proporción en las lesiones de bajo grado, por lo menos en un 30%. Además el HPV 16 se detecta en hasta un 53% de las lesiones subclínicas encontradas en la vulva, en el pene y en 10% de los condilomas acuminados, específicamente los recurrentes. El HPV 18 es otro virus de alto riesgo común, el cual no sólo se puede encontrar en lesiones escamosas sino también en lesiones glandulares del cuello uterino. El HPV 18 representa entre un 12% y un 15% de los cánceres de cuello uterino. Cabe denotar que se ha identificado que este genotipo, así como los tipos HPV 45, HPV 33 y HPV 31 son dominantes en América Latina (Castle et al., 2002).

 

 

 

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Epidemiología

El HPV puede hacer presencia con diferentes tipos de infección, cuando no se denota a simple vista, es decir la infección latente la cual se caracteriza por la presencia de los HPV en las células y tejidos (citología aparentemente normal) las que se detectan en un proceso de tamizaje.

En las últimas décadas se ha observado un aumento consistente en los porcentajes de infecciones genitales por el HPV, con el aumento correspondiente en carcinomas en pene y cuello uterino. Se considera que al menos el 90% de los casos de cáncer cervicouterino son causados por este virus.

a) Factores de riesgo

Se denomina factor de riesgo a aquel factor asociado con el riesgo de desarrollo de una enfermedad pero no suficiente para causarla. Es necesaria la presencia de otros factores asociados para causar la enfermedad.

En el caso del HPV, los factores más importantes que promueven el desarrollo son: conducta sexual, mala nutrición, consumo de tabaco, sistema inmunológico deprimido, embarazos, uso prolongado de anticonceptivos. Éstos, como algunos que pueden originar el desencadenamiento de una infección de HPV en Neoplasia Cervical Intraepitelial con frecuencia va acompañadas por otros trastornos, como gonorrea o infección por clamidias (Ferlay et al., 2004). Es más frecuente encontrar que los pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida humana (SIDA) presentan infecciones de HPV de alto riesgo asociados a neoplasia intraepitelial cervical, cáncer invasor cervicouterino, cáncer anal y carcinoma conjuntival que la población en general (Ferrara et al., 2000).

La incidencia se da principalmente en jóvenes en etapas tempranas de edad, por la liberación sexual, donde es normal tener múltiples parejas sexuales antes del matrimonio, en el caso de las mujeres falta de revisiones ginecológicas regulares, escasez de diagnóstico oportuno y la carencia de una terapéutica eficaz. Los hábitos personales son causa suficiente para que el HPV persista como una infección.

The Food and Drug Administration (FDA) en E.E.U.U., ha estudiado mediante un método de espectroflurometría la detección de microesferas de poliestireno de tamaño de 110 nm y la efectividad de los condones para impedir el paso de estas microesferas; sin embargo, a saber del diámetro del HPV (55 nm), no hay estudios similares con estas muestras (Ferrera et al., 1999); por lo que no se puede demostrar la efectividad del condón en la transmisión de HPV.

Los cambios hormonales que ocurren durante el embarazo favorecen el desarrollo de las infecciones por HPV. Otra forma de contagio, aunque poco frecuente, es de la madre

 

 

 

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al niño durante el parto en los casos que existen verrugas genitales en el canal vaginal. En estos casos puede producirse en el niño un cuadro denominado papilomatosis laríngea. Este tipo de transmisión del virus es poco común y se previene practicando una cesárea en el momento del parto (Ferrara et al., 1999).

b) Promoción de la salud La promoción de la salud es importante como método de prevención para la adquisición del virus del papiloma humano.

• Evitar múltiples parejas sexuales a lo largo de la vida. • Evadir contacto con trabajadoras del sexo comercial. • Las piscinas, los vestidores y baños comunes son fuentes fértiles de Infecciones. • Otra vía de transmisión son los fomites (objetos contaminados con HPV), por lo tanto se recomienda el uso personal de ropa íntima y objetos para el aseo genital. • Esterilizar adecuadamente instrumentos médicos. • Juguetes sexuales para uso de una pareja y nunca compartirlos, ya que pueden ser transmisores si no se esterilizan adecuadamente. • Un control riguroso, periódico, mediante el examen de Papanicolaou (al menos una vez al año o más, dependiendo de cada mujer). • Limitar el uso de anticonceptivos orales como método de planificación. investigaciones médicas han demostrado que el uso de anticonceptivos orales, en forma continua, por más de 5 años puede incrementar el riesgo de carcinoma cervical hasta 4 veces en mujeres infectadas por HPV evolucionen hacia cáncer. • No fumar. Fumar aumenta el riesgo de que las lesiones provocadas por este virus sean proliferadas con mayor rapidez. • Estimular el sistema inmunológico con una dieta sana y variada, aumentando el consumo de sustancias antioxidantes, vitamina C, alimentos ricos en fibra vegetal, alimentos ricos en ácido fólico y evitar comer embutidos y carnes rojas. • Evitar el estrés dado que éste baja las defensas del organismo. Se pueden utilizar técnicas para ayudar a manejar el estrés como ejercicios específicos de relajación.

• Evitar las drogas y el alcohol. • La aplicación de la vacuna contra el HPV, a partir de los 13 años.

Vacuna contra el HPV

 

 

 

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The food and Drug Administration (FDA) aprobó una vacuna llamada Gardasil® producida por Merck & Co., Inc. (Merck), la cual se administra en un serie de tres inyecciones. La vacuna previene la infección causada por dos genotipos HPV 16 y HPV 18 que son causantes de por lo menos el 70% de los casos de cáncer cervicouterinos, y de los genotipos HPV 6 y HPV 11, que producen verrugas genitales. La vacuna puede reducir en dos terceras partes la incidencia de cáncer de cérvix a nivel mundial, sin embargo se ha comprobado que es sólo es efectiva antes de que el individuo contraiga el virus.

Actualmente se están haciendo pruebas con otra vacuna llamada Cervarix™ producida por GlaxoSmithKline, todavía no aprobada. Ambas vacunas se basan en tecnología desarrollada en parte por científicos del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) de E.E.U.U. (Ferrera et al., 1997), se recomienda administrar de manera preventiva entre niñas de 13 a 26 años (Ver tabla No 1). La vacuna no reemplaza el tamizaje, tampoco trata ni cura el HPV; pero la inyección ayuda a que una persona que ya tiene algún tipo de virus no se infecte por los otros tipos. Por ejemplo, si después de un estudio de ADN se determina que tiene presente el tipo HPV18, la vacuna lo protegerá de adquirir el tipo HPV16. La forma en que funciona es creando una respuesta de anticuerpos, a través de los componentes superficie únicos del virus, los cuales actúan entre sí para formar partículas semejantes a las del virus (virus like particles VLP). Diseñados para provocar las respuestas de los anticuerpos y estimular el sistema inmunitario que neutralizan el virus y previenen la infección inicial con los tipos de HPV presentados en las vacunas (Ferrera et al., 1997). Sin embargo en países europeos han retrasado la integración de la vacuna como un método de prevención del virus del papiloma humano, debido al desconocimiento de la respuesta producida en el cuerpo humano, y las respuestas inesperadas que la vacuna ha provocado. Tabla No 1. Esquema demostrativo de las características generales de las dos vacunas contra el Virus del Papiloma Humano de las cuales se tiene conocimiento en la actualidad

Cervarix™ Gardasil® Protección HPV: 16, y 18 HPV: 6, 11, 16, 18 Composición Trichoplusia ni (Hi 5) Mediante el sistema de células

de levadura (Saccharomyces cerevisiae) Mediante sistema de células de insecto

Adyuvante Hidróxido de aluminio con lípido monofosforil A (AS04)

Hidroxifosfato sulfato de aluminio

Forma de administración 0, 1 y 6 meses 0, 2 y 6 meses Vía de administración Intramuscular Intramuscular

 

 

 

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Características celulares del HPV

Como lo mencionamos es un ADN de doble cadena, dispuesta en forma circular y superenrollada; su tamaño oscila entre 52 y 55 nanómetros en su diámetro, con un peso molecular aproximado de 5.3 x 10 daltones (Ver dibujo 3). Con forma icosapedrica, su cápside está conformada de 72 subunidades ensambladas y carece de envoltura de lípidos. La replicación de los HPV se realiza principalmente en los núcleos de las células, el genoma viral consta de 8,000 pares de bases. La longitud del virus del papiloma es de 8kbp, con 8 ORF (Open Reading Frames) en una cadena. Las ORF tempranas codifican proteínas estructurales. Existe una larga

región central denominada región reguladora ascendente entre los ORF tempranos y los tardíos que tal vez determine la especificidad del virus del papiloma humano (HPV) para determinado tejido (Ferrera et al., 1999) (Fleiss, 1981).

Hay señales internas de transmisiones, tanto activadoras como interruptoras, que actúan como elementos de acción sis al unir proteínas celulares y virales que transregulan la función genoma viral, se puede ver un esquema de un Genoma en el Dibujo 4.

Dibujo 4 Genoma del virus del papiloma y proteínas tardías que codifica. Las proteínas tardías L1 y L2 de cápside, las proteínas tempranas: E6 y E7 oncógenicas, así como E1, E2 y E4, E5 proteínas de replicación de ADN. LCR es la región de control larga. Consultado en http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75262002000600013&script=sci_arttext el 15 octubre 2009

La región de control está conformada por unos 400 pares de bases, en esta región se encuentran genes virales con sitios de unión para diferentes activadores y represores de

Dibujo 3. Microfotografía electrónica de virus del papiloma. Barra de escala = 50 nm.

Encontrado en http://news.bbc.co.uk , 21 septiembre 2009

 

 

 

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la transformación de proteínas virales y partículas virales a expensas de las funciones celulares. La región temprana contiene genes virales que participan en la replicación viral, esta región consta a su vez de varios segmentos ORF, se distinguen seis segmentos en esta región (E1, E2, E4, E5, E6 y E7). La infección por HPV inicia en células epidérmicas en división o en células de la capa basal cutánea. Los virus son muy específicos en el lugar de hospedaje y tejido, y su expresión genética está vinculada al estado de diferenciación de las células epiteliales. La expresión de los segmentos E1 y E2 es necesaria para la replicación viral episomal del HPV, estos segmentos también regulan la expresión de los segmentos E6 y E7 implicados en la transformación celular (Ferrera et al., 2000). El segmento E4 codifica para proteínas tempranas que se encuentran en el citoplasma celular afectando de alguna manera a las citoqueratinas, produciendo en las células cambios en el citoplasma característicos de los coilocitos.

Los segmentos más estudiados son el E6 y E7 debido a que se ha observado que la integración de estos segmentos al genoma celular humano y la expresión de los mismos se han relacionado con la transformación celular, es un hallazgo común encontrar integrados estos segmentos virales en el genoma celular de tejidos histológicos oncogénicos cérvico-uterinos.

El papilomavirus se fija a glucoproteínas que contienen ácido siálico e ingresan a la célula por endocitosis y fusión intracelular, liberando virones hacia las regiones perinucleares de la célula, la denunciación de los viriones se lleva a cabo en el núcleo. Primero se realiza la transcripción de una de las cadenas de ADN al ARNm de las proteínas virales tempranas, en sentido inverso al de las manecillas del reloj. La transcripción a las moléculas de ARNm tardías es a partir de la otra cadena de ADN y avanza en sentido de las manecillas del reloj. Las primeras proteínas tempranas son los antígenos T grandes y pequeños que se fijan a tres sitios del genoma viral; por ejemplo, la fijación a uno de los sitios interrumpe la unión de ARN polimerasa y detiene la transcripción temprana.

Luego se realiza el recorte y ensamblaje diferencial para la transcripción de las

proteínas VP1, VP2 y VP3. Por último el antígeno T grande inicia la replicación del ADN viral, que lo hace con el desplazamiento de las histonas del ADN viral. La superhélice de ADN se desenrolla; la replicación del ADN viral HPV avanza de manera bidireccional, en el núcleo se inicia ensamblaje de viriones nuevos que después se liberan por lisis celular. Aquí, se detectan de 20 a 100 copias por célula del genoma viral (Fleiss, 1981).

Los virus oncogénicos tipos HPV 16 Y HPV 18 cuentan con dos oncogenes (E6 y E7) que codifican proteínas virales, las cuales interactúan con proteínas celulares cuya actividad normal es suprimir tumores.

 

 

 

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Por último, la región tardía o late, también formada por ORF, en esta región se distinguen dos segmentos L1 y L2 en estos segmentos se encuentran genes virales que conforman la cápside, L1 para las proteínas mayores y L2 para proteínas menores de la cápside. La trascripción de los genes virales origina muchos ARNm, debido a sus patrones múltiples de recorte y empalme (splicing). Algunas moléculas de ARNm son traducidas como proteínas de fusión, en tanto que otras son policistrónicas. Es decir, suponiendo que las proteínas E1 (helicasa) y E2(moduladora de transcripción) participan en la replicación del ADN viral, mientras que E2 también pueden fijarse estrechamente a los promotores para reprimir su actividad; la proteína E5 es minúscula y toma parte en acciones oncogénicas, tal vez por interacción con los receptores celulares de factores de crecimiento. Los ORF tardíos (L1 y L2) codifican proteínas de cápside, la proteína mayor de cápside es L1 y la menor es L2; ambas participan en la fijación y encapsulación de ADN. Los patrones múltiples de recorte y ensamble dan lugar a muchas más proteínas que los ORF (Future II Study Group, 2007).

Pruebas de Tamizaje para Virus del Papiloma Humano y análisis suplementarios

En los procesos de prevención en cuestión de salud pública, se llevan a cabo las Pruebas de Tamizaje (Cribado o Screening), las cuales son pruebas de detección de patologías que permiten una identificación precoz de las enfermedades. Es una estrategia aplicada sobre una población sin signos o síntomas de enfermedad alguna para detectar una enfermedad; teniendo como principal intención la detección temprana dentro de esa población de enfermedad, lo cual a su vez permite la instauración oportuna de tratamiento. Siendo estas pruebas diagnósticas tan sensibles que permiten filtrar los individuos sanos de los enfermos.

a) Citología o Papanicolau: Como método de Cribado es poco agresivo, rápido y sencillo, por lo que permite identificar en poco tiempo la mayor parte de la patología pre y neoplásica; se realiza a partir de una toma de muestra de epitelio escamoso del cuello cervicouterino. La prueba consiste en obtener una muestra de la unión escamocolumnar del cérvix, fijarla sobre un portaobjetos y colorearlas para posteriormente ser estudiadas por expertos en citología. Sin embargo, el Papanicolaou no puede detectar directamente el HPV. Un dato sobresaliente es que entre el 10 y el 30 % de las mujeres que presentan un Papanicolaou normal, están infectadas con el HPV. A pesar de que la Citología o Pap ha realizado una gran tarea en la reducción de incidencia del Cáncer de cérvix, tienen limitaciones importantes, entre ellas, la gran incidencia de pruebas inconclusas o falsos negativos.

Ocasionando con esto costosos procesos y trabajo excesivo durante la repetición de la prueba. Estudios han demostrado que puede presentar un rango de sensibilidad entre 30% y

 

 

 

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87% y un rango de especificidad entre 86% y 100%, por lo que se recomiendan estudios adicionales (Future Study Group, 2007).

b) Reacción de Cadena de Polimerasa (PCR) o Carga Viral. Este método simple y directo ha sido aplicado con éxito a todos los virus. La PCR es una técnica innovadora que permite a los científicos tomar una muestra de sangre que contiene un número de moléculas de ADN o ARN, y producir cantidades detectables de fragmentos a partir de estas escasas moléculas originales, para lo cual emplea ciclos de altas y bajas temperaturas alternadas para separar las hebras de ADN recién formadas entre sí tras cada fase de replicación y, a continuación, dejar que vuelvan a unirse a polimerasas para que vuelvan a duplicarlas.

Los retrovirus están conformados por ARN en lugar de ADN. Cuando el HPV está infectando una célula, la enzima transcriptasa inversa de éste transforma su ARN en ADN-complementario, el cual es entonces insertado en el ADN del huésped. Así pues, si se usa el PCR para analizar tejido humano en busca de virus de papiloma humano, se estaría buscando un corto segmento de toda la hebra de ADN celular. Este corto segmento representa el material genético del HPV que ha sido incorporado al ADN de la célula. (Los estudios de carga viral buscan HPV que no está en la célula. Incluso aquí, el PCR sólo busca una parte de todo el paquete genético, o genoma, del HPV, y no todo el virus) (Garcés, 2005).

PCR y Método ELISA: PCR-ELISA. El PCR es una técnica establecida que provee una amplificación rápida y altamente productiva de secuencias de ADN específicas. La demanda de métodos igualmente rápidos, sensibles y objetivos para lograr la obtención de productos de PCR ha conllevado al acoplamiento del PCR con ELISA.

El PCR-ELISA involucra una incorporación directa de nucleótidos etiquetados en amplicones durante la amplificación del PCR, su hibridación a pruebas específicas e inmunoensayos de captura híbridos en placas de microtitulación. El PCR-ELISA se lleva a cabo en 1 día y es muy flexible, con la capacidad de procesar simultáneamente hasta 96 o 384 muestras. Esta técnica es potencialmente automatizable y no requiere de equipos costosos y por lo tanto puede ser fundamental en laboratorios que no tienen acceso a un termociclador de PCR en tiempo real (García González, 2008). c) Diagnóstico Molecular: Metodología basada en técnicas de biología molecular como hibridación in situ (captura de híbridos) o PCR. Las células que son analizadas se toman a través de una exfoliación cérvico-uterina, recogidas con un cepillo o paleta diseñada especialmente, que se coloca en un buffer. Este tipo de diagnóstico es altamente recomendable, con una alta sensibilidad para la identificación de ADN de serotipos en la muestra y resulta ser preventivo para evitar riesgos de desarrollo de cáncer cérvico-uterino. La prueba consiste en utilizar ADN de virus del papiloma humano marcados químicamente,

 

 

 

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llamadas sondas detectoras y que permiten visualizar la presencia de estos ADN en muestras clínicas, a base de la complementación de bases del ADN entre la sonda y el ADN viral presente en la muestra clínica (Garland et al., 2007). Usualmente se utiliza como una adición útil a la prueba de Papanicolaou para ayudar a los proveedores de servicios de salud a decidir cuáles mujeres con ASC–US necesitan exámenes adicionales, tales como la colposcopia y biopsia de cualquier área anormal. d) Inspección Visual con Ácido Acético (IVAA): Estudios han demostrado que esta prueba es igual de eficaz o incluso mejor que la citología cervical en cuanto a la detección de anormalidades epitelial en lesiones de alto grado, en términos de sensibilidad de la prueba es más alta, sin embargo, tiene una especificidad menor. A pesar de ello, puede ser utilizada para la detección temprana de lesiones pre-cancerígenas a un costo menor, lo cual puede beneficiar la prevención en incidencia de HPV en países de escasos recursos para programas de Tamizaje en Servicios de Promoción a la Salud. El examen IVAA, también llamada cervicoscopia, donde se observa el cuello uterino a simple vista (sin aumento) después de aplicar ácido acético diluido, para realizar el tamizaje de las anomalías cervicales. Se utiliza una solución de ácido acético al 5% y se ilumina el cuello uterino con una fuente de luz. De esta forma se reportan las anormalidades como acetoblanco, y cuando se reporta un cérvix normal se denomia no acetoblanco. Se puede utilizar como un complemento de la citología y así identificar de manera más eficaz los individuos que requieren una colposcopia, pues no requiere de instrumentos o aparatos caros, ni infraestructura especializada (Germar, 2003). e) Colposcopia y Biopsia: Inspección visual del cuello uterino con ácido acético al 5% y solución yodatada (áreas acetoblancas y yodonegativas respectivamente) para la identificación de lesiones de alto grado, los cambios de color denotan la anormalidad del cuello uterino. El Colposcopio es un instrumento luminoso que se coloca en la abertura de la vagina para examinar el área del tejido posiblemente lesionado en la vagina y cérvix. Si algunas áreas lucen anormales, se extraerá una pequeña muestra de tejido (biopsia), usando unas pequeñas pinzas para biopsia, del interior del cuello uterino lo cual se denomina legrado. f) Biomarcadores en Pruebas de Tamizaje. Los biomarcadores se caracterizan por mostrar sensibilidad y especificidad con mayor exactitud. Estudios realizados con ayuda de biomarcadores como HPV p16INK4a y mRNA han demostrado resultados prometedores. El p16INK4a es inhibidor de la quinasa dependiente de ciclina, el cual demuestra una marcada sobreexpresión en el tejido cervical precanceroso y canceroso, lo que lo convierte en un candidato ideal como biomarcador de éste padecimiento. La replicación celular se controla mediante un mecanismo complejo que implica varias rutas de regulación en la célula, una de estas rutas, la ruta de la proteína retinoblastoma (pRB), controla la

 

 

 

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progresión del ciclo de la célula, y por lo tanto, la proliferación celular. La pRB se une al factor de transcripción E2F en condiciones normales, esto produce el efecto de bloquear la transcripción de los genes que estimulan la progresión del ciclo celular y su proliferación, pero también, la codificación del gen para el inhibidor de la quinasa dependiente de ciclina, p16INK4a. Así, la unión del factor de transcripción E2F por el pRB es uno de los mecanismos de control fundamentales para prevenir la replicación y proliferación continuas de las células. Con la separación del E2F del pRB, el efecto bloqueante en la transcripción del gen p16INK4a se pierde, lo que provoca la producción de la proteína funcional p16INK4a dentro de la célula. Como resultado de ello, la proteína p16INK4a ("INK4a", que se origina a partir del "inhibidor de la quinasa 4") inhibe la actividad fosforilante de cdk4/6, complejo de ciclina D. Por lo tanto, cambia el balance del pRB fosforilado (inactivo; incapaz de unirse a E2F) de nuevo a un pRB no fosforilado (funcional; capaz de unirse a E2F).

Al cabo de cierto tiempo, la infección crónica con HPV de alto grado puede dar

lugar a un trastorno del complejo proteínico funcional pRB-E2F. Una de las proteínas expresadas por el virus dentro de la célula es la proteína oncogénica E7. La actividad oncogénica principal de E7 es la de inhibir la función del pRB, y de esta manera, el pRB no se une al factor de transcripción E2F, lo que produce la transcripción de los genes que promueven la proliferación de la célula. Sólo en las infecciones de HPV en las que han comenzado procesos de transformación oncogénica, los niveles de la proteína E7 se suelen elevar en las células competentes para replicarse. Por esta razón, p16INK4a es un elemento de predicción más preciso para la detectar el cáncer cervical (Harper et al. 2006; Hernández-Girón et al., 2005).

Los biomarcadores en pruebas de cribado nos permiten identificar de manera más

certera los individuos que se encuentran en peligro de desarrollar cáncer cervicouterino en el tiempo límite donde se pueden realizar intervenciones antes de que el cáncer se presente.

Antecedentes en Guatemala

En Guatemala, el cáncer del cérvix es un importante problema de salud pública y tiene el primer lugar en mortalidad; recordemos que el cáncer cervical ataca mujeres en edades de reproducción afectando de manera indirecta también a los hijos, tanto económica como emocionalmente.

Según el INCAN por cada 43 casos masculinos existen 100 femeninos; en donde el cáncer de cérvix es aún el más frecuente según su Registro Hospitalario. Se ha presentado el estudio de 735 casos invasivos y 122 in situ para un total de 857 casos que hacen el 44.3% de los casos. (Kleter et al., 1998).

En nuestro país, estudios que se dirijan a este grupo tan vulnerable de la población (mujeres en edad fértil) y que investiguen la relevancia de células infectadas o transformadas por el HPV y el desarrollo de malignidades cervicales, son especialmente

 

 

 

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importantes y muy escasos. El primer reporte de HPV en Guatemala data de 1992, en un estudio prospectivo realizado entre 143 niños de la calle de la ciudad de Guatemala, todos ellos abusados sexualmente, en quienes se encontró HPV entre 39/143 (Solórzano, 1992).

En Guatemala, el Instituto Nacional de Cancerología (INCAN) reporta anualmente 4,000 muertes por cáncer y el cáncer cervical es la tercera causa de muertes relacionadas con cáncer en mujeres mayores de 30 años (Lowy y Schiller, 1998). El Ministerio de Salud indica que 87% de los casos de cáncer cervical que ocurren en Guatemala afectan a mujeres entre 30 y 69 años de edad, mientras que el 73% de los casos afecta a mujeres entre 30 y 50 años de edad.

Vallés et al. (2009) estudio la prevalencia de HPV en dos grupos de mujeres de Escuintla, Guatemala: uno de bajo riesgo constituido por 297 pacientes de mujeres de la población general que llegaron a realizarse un Papanicolaou a los centros de salud de ese departamento y uno de alto riesgo formado por 297 sexoservidoras de esa región a quienes realizaron una encuesta y un examen ginecológico completo que incluyó Papanicolaou y detección de ADN de HPV por PCR. En la población general se encontró un 38.1% de prevalencia de HPV mientras que para las sexoservidoras fue de 67.3%, la citología fue anormal en el 7.7% de las mujeres de bajo riesgo y 21.6% en las de alto riesgo. El HPV de alto riesgo más frecuentemente detectado en mujeres con citología normal fue el HPV 51 (n=30), 66 (n= 25) y 16 (n=25). En mujeres con lesiones de alto riesgo o ASCUS los genotipos de HPV más comúnmente encontrados fueron el HPV 58 (n = 5) y HPV 16 (n=5). Los determinantes asociados con la detección de HPV fueron el haber tenido una pareja sexual ocasional durante los últimos seis meses y fumar entre las mujeres de la población general (bajo riesgo) y ser menor de edad entre las sexoservidoras, concluyendo que la introducción de la vacuna para HPV podría prevenir una fracción importante de la carga de enfermedad asociada con HPV.

El Dr. Alberto García y colaboradores reportaron en el 2008 los resultados del FODECYT realizado en 99 mujeres que acudieron a APROFAM y resultaron con lesiones cancerosas en quienes encontraron un 96% de VPH por medio de PCR amplificando una porción de aproximadamente 268 pb y en quienes se detectó la B-globina para asegurarse que no hubiera inhibición en el método aplicado. Los genotipos más frecuentemente encontrados fueron 16, 58, 18, 59, 53, 31, 51, 33, 39. 56 y 52. (Alberto García González, 2008. Detección y tipificación de los virus del papiloma humano de alto riesgo en pacientes con lesiones pre-invasivas e invasivas del cérvix por medio de PCR. Informe final proyecto Fodecty 06-2007, junio de 2008).

Garcés en el año 2005, estudió dos grupos de mujeres del departamento de

Escuintla, uno de alto riesgo compuesto por sexoservidoras (n =128) y otro de bajo riesgo por mujeres que asistieron al centro de salud (n=268) a hacerse un Papanicolaou de control.

 

 

 

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En la Escuela de Salud Pública de la Universidad Rafael Landívar se condujo un estudio FONISAL con el propósito de realizar un estudio epidemiológico sobre la prevalencia del virus del papiloma humano en mujeres Guatemaltecas de la región de Escuintla divididas en dos grupos: de bajo riesgo (no trabajadoras del sexo que acudieron a los servicios de salud pública) y mujeres trabajadoras del sexo que acudieron a los servicios de salud pública. Asimismo, el grupo de investigadores deseaba evaluar la correspondencia entre los hallazgos del Papanicolau y el PCR para VPH. Los objetivos específicos del estudio fueron implementar el PCR para VPH usando los primers MY9-11, determinar su sensibilidad y especificidad, determinar el porcentaje de mujeres con lesiones neoplásicas y cuantificar el riesgo para neoplasia en mujeres infectadas por el VIH. Para ello se estudiaron un total de 380 mujeres, 247 no trabajadoras del sexo y 123 trabajadoras del sexo. Entre 17 y 69 años para el primer grupo y 18 y 59 años de edad para el segundo grupo. Los autores reportan sensibilidad para detectar lesiones neoplásicas del 21.7% para el Papanicolau (lo cual es muy bajo) del ácido acético del 96.1% y del PCR del 16.3% (también considerada muy baja. En este estudio no se incluyó el PCR de beta globina para asegurarse que no hay inhibición del PCR. Esto podría explicara la baja sensibilidad del PCR implementado. (Universidad Rafael Landívar, 2005. Presencia del Virus del papiloma humano en mujeres Guatemaltecas y su relación con cáncer de cérvix. FONISAL Informe Final).

Su hallazgo fue de un 7% (intervalo de confianza de 3.9 a 10.1) de HPV en población de bajo riesgo y un 25% (intervalo de confianza 17.4 a 32.6) en la población de alto riesgo. En este estudio reportan la implementación en Guatemala de un PCR anidado, preparado en el laboratorio de la URL para detección de HPV con los primers universales MY9-11 seguido de la amplificación con los primers GP5 y GP6 que a pesar tuvo muy poca sensibilidad, ya que solo detectó el 16.3% comparado con la biopsia como estándar de oro. Cabe resaltar que este grupo de investigadores implementó por primera vez el PCR para HPV en Guatemala. No obstante, no corrieron una beta globina para determinar que el ADN extraído no fuera inhibitorio para el PCR que corrieron.

Arroyo y colaboradores (1999), en un estudio colaborativo cuya fase de análisis de laboratorio para HPV se realizó en la Universidad de Johns Hopkins, entre pacientes del INCAN que incluyó 112 casos de cáncer cervical de mujeres Guatemaltecas, confirmados histológicamente y 100 controles libres de cáncer, encontró una positividad del 85% para HPV en casos y del 8.9% en controles.

PARTE III

III.1 RESULTADOS

ESTADISTICA DESCRIPTIVA

 

 

 

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El tamaño de muestra fue de 300 mujeres, eliminándose una persona con NIC 1, y nueve que no dieron una buena muestra, quedando un total de 290 mujeres entrevistadas y muestreadas que entraron al análisis. Cuadro 1. Prevalencia de mujeres participantes, N=290 y casos de HPV Fuente: FODECYT 004-2007

De las 76 mujeres infectadas, un total de 20 tenían infecciones por más de un virus o infecciones múltiples, es decir que un 26% de las infecciones eran múltiples. Trece (4.33%) mujeres tuvieron infección simultánea por dos genotipos de HPV, seis (2.00%) por tres genotipos simultáneos de HPV y una (0.33%) persona tuvo cinco genotipos de

HPV al momento de ser muestreada. Haper (2006) y Jenkins, 2008 reportan que las

Prevalencia Número de casos

Estimaciones

Porcentaje Intervalo de confianza (95%)

Límite Inferior Límite Superior

Edad en años ≤25-34 45 15.15% - - 26-34 78 26.90% - - 35-44 78 26.90% - - ≥45 89 30.69% - -

Mujeres con HPV (Por lo menos un genotipo) 76 26.21% 21.23% 31.85%

Mujeres con genotipos en vacuna (por lo menos un genotipo) 7 2.41% 1.05% 5.19%

Mujeres con genotipos cancerígenos (Por lo menos un genotipo) 44 15.17% 11.28% 20.05%

Genotipo de HPV No. de Mujeres Positivas Porcentaje

Intervalo de Confianza

al 95% Genotipo de HPV

G6 y G11 1 0.34% 0.02% 2.26% G16 4 1.38% 0.43% 3.80% G18 2 0.69% 0.12% 2.80% G31 2 0.69% 0.12% 2.80% G33 1 0.34% 0.02% 2.26% G34 1 0.34% 0.02% 2.26% G35 1 0.34% 0.02% 2.26% G39 7 2.41% 1.05% 5.19% G43 1 0.34% 0.02% 2.26% G44 4 1.38% 0.43% 3.80% G45 3 1.03% 0.26% 3.31% G51 11 3.79% 1.98% 6.95% G52 9 3.10% 1.50% 6.08% G53 8 2.76$ 1.27% 5.64% G54 5 1.72% 0.63% 4.27% G56 5 1.72% 0.63% 4.27% G58 4 1.38% 0.43% 3.80% G59 4 1.38% 0.43% 3.80% G66 2 0.69% 0.12% 2.80% G68 3 1.03% 0.26% 3.31% G70 4 1.38% 0.43% 3.80% G74 7 2.41% 1.05% 5.19%

GDesconocido(GX) 14 4.83% 2.74% 8.23% Infecciones con dos virus 13 4.33% 2.84% 7.93% Infecciones con tres virus 6 2.00% 1.6% 3.6%

Infecciones con cinco virus 1 0.33% 0.43% 3.80%

 

 

 

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vacunas hoy disponibles ofrecen también alguna protección contra unos pocos genotipos de HPV de alto riesgo, que están cercanamente relacionados a los HPVs 16 y 18. Cervarix ofrece alguna protección contra los tipos 45 y 31, según GSK (77). Gardasil ofrece alguna protección contra los genotipos 31 y 9, similarmente (78). No obstante, hay otros HPVs de alto riesgo que no se ven afectados por la vacuna y éste es el grupo más frecuente en la población Guatemalteca que asiste a APROFAM.

Bosch, FX, et al. (2008) estudiaron la epidemiología e historia natural del HPV y sus implicaciones tipo-específicas en una cohorte de mujeres de todo el mundo, que muestrearon desde que tenían citología normal hasta quienes evolucionaron a lesiones de NIC 3, reportando datos globales así como específicos para regiones, incluyendo la de Centro y Sur América. A nivel global, la prevalencia de HPV en mujeres con citología normal es del 10% aproximadamente, para cualquier punto en el tiempo. HPV 16 es el tipo consistentemente más común seguido del HPV 18 con algunas diferencias regionales, en mujeres con citología normal. En este estudio la prevalencia reportada para Centro América para cualquier tipo de HPV de 20.4% (n = 10,232 mujeres, intervalo de confianza del 95% 19-21.4).

En Guatemala, datos generados por este estudio indican que la prevalencia de HPV para cualquier tipo fue de 26.21% (21.23-31.85) un poco más elevado que el reportado por la OMS, pero considerando que el número de muestra es mucho más limitado, podría ser semejante. Cuando se analiza la prevalencia por grupo de edad, se observa un pico en el grupo de mayor edad, lo cual es difícil de explicar, a menos que refleje un cambio de pareja en el grupo post-menopáusico. Ver Gráfica 1.

Gráfica 1. Prevalencia de HPV por grupo de edad

0

10

20

30

40

50

60

<25 25‐34 35‐44 45‐54 >54

Rang o  de  Edad

Prevalencia de HPV por Edad

Guatemala

C os ta  R ic a

Honduras

Fuente: Datos de Guatemala:FODECYT 04-2007, Datos de Honduras: Generados en el mismo período como parte del estudio multicentro. Datos de Costa Rica (Herrero, R. et al. 1997)

Gráfica 2 HPV en mujeres guatemaltecas con citología normal

 

 

 

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0.00% 10.00% 20.00% 30.00%

Mujeres  con HP V

Mujeres  con genotiposvacunales     (G V ac )

Mujeres  con genotiposcancerígenos   (G C ancer)

Fuente: FODECYT 004-2007

Se detectaron 103 casos positivos para HPV en la muestra, repartidos en 76

mujeres, en la Gráfica 2 se muestran 3 porcentajes importantes para hacernos un esquema de mujeres tomadas para esta muestra con citología aparentemente normal, donde se aprecia 26.21% con Virus del papiloma humano, con un porcentaje de mujeres con genotipos en vacuna con 2.41% y por último porcentaje de mujeres con presencia de genotipos cancerígenos (por lo menos un tipo) con 15.17%.

Ahora bien, podemos ver en la Gráfica 3 que de acuerdo a los genotipos identificados del HPV no cancerígenos, se puede observar la distribución entre los casos identificados de la muestra, con una incidencia mayor en el GX ó desconocido (4.83%), seguido del los tipos G53 y G74.

Gráfica 3: Frecuencia de genotipos de HPV no asociados con cáncer cervical en mujeres guatemaltecas con citología normal.

0.00% 1.00% 2.00% 3.00% 4.00% 5.00%

G6G11G 34G 43G 44G 53G 54G 68G 70G 74G X

P orcentaje

Fuente: FODECYT 004-2007

Entre los tipos con menor incidencia se observan G11, G34, G43, no mostrando índices de incidencia en el G6 en lo absoluto. Estos genotipos son poco frecuentes a nivel global (ver cuadro No 1, gráfica No 8)

 

 

 

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De acuerdo con los tipos de Virus de papiloma humano encontrados en la población muestra que son pertenecientes a los tipos de alto riesgo o cancerígenos ilustrados a continuación en la gráfica 8, mostramos que en los resultados del estudio el tipo predominante fue el G51 (3.79%), seguido de los G52 y G39, ninguno de ellos presente en las vacunas disponibles.

Y los tipos con menos incidencia fueron los G35, G33 y G66. Sobre los genotipos que se encuentran presentes en las vacunas para la protección del HPV (G16, G18, G6 y G11), se encontró poca prevalencia.

Bosch y col, 2088 reportaron que el genotipo de HPV más comúnmente aislado en el mundo es el HPV 16. En Honduras y Costa Rica este es el genotipo más frecuentemente aislado en mujeres jóvenes con citología normal, pero no en nuestro país, en donde el más común es el genotipo X seguido del HPV 51. Con la Dra. Ferrer, nuestra colaboradora Hondureña para este proyecto, se realizó el mismo estudio en Tegucigalpa y los resultados se comparan en la gráfica 4 (4). No obstante, el 66% de las mujeres muestreadas en este grupo de edad estaban infectadas con HPV, pero las jovencitas de familias conservadoras no aceptaron dar muestra aduciendo ser vírgenes y no querer que se les pusiera el espéculo. En las mujeres por encima de 60, por el contrario, se encontró una alta prevalencia y este dato no coincide con otros reportes ni es fácil de explicar por razones biológicas. En las gráficas 4 a 7 se comparan los resultados de los estudios en Guatemala y Honduras, conducidos con apoyo de Holanda y del FODECYT 04-2007. La distribución de genotipos en Guatemala es significativamente diferente de la observada en otros países, con los genotipos 51, 52 y 53 siendo los más prevalentes y no el 16 ni el 18, lo cual justifica más investigación en este tema para recomendar la introducción de la vacuna a la población de APROFAM.

Gráfica 4: Prevalencia de HPV

Fuente: FODECYT 004-2007 Datos de Honduras: Generados en el mismo período como parte del estudio multicentro

Gráfica 5: Tipos de HPV entre mujeres con citología normal

Genotipos vacunales de HPV (16, 18) 

Genotipos carcinogénicos de HPV 

 

 

 

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Fuente: Datos Guatemala FODECYT 004-2007 Datos de Honduras: Generados en el mismo período como parte del estudio multicentro

Gráfica 6: Distribución de Genotipos de HPV

Fuente: Datos Guatemala: Fodecyt 004-2007, Datos de Honduras generados en el mismo período como parte del estudio Multicentro

Gráfica 7: Positividad de HPV por grupo de edad

Fuente: Datos Guatemala Fodecyt 004-2007, Datos de Honduras generados en el mismo período como parte del estudio multicentro

Gráfica 8: Frecuencia de Genotipos de HPV asociados con CA cervical en Mujeres Guatemaltecas con citología normal

 

 

 

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0.00% 1.00% 2.00% 3.00% 4.00%

G51

G52

G39

G56

G16

G58

G59

G45

G18

G31

G66

G33

G35

P orcentaje

  

Fuente: FODECYT 004-2007

 

 

 

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Cuadro 2 Descripción de la muestra

Factor de riesgo Número

de Mujeres

Estimaciones

Porcentaje

Intervalo de confianza (95%)

Límite Inferior

Límite Superior

Grupo étnico Indígena 38 13.1º% 9.49% 17.76% Ladino 252 86.90% 82.24% 90.51%

Grupos de edad Menor de 25 años 45 15.52% 11.59% 20.42% Entre 26 y 35 años 78 26.90% 21.87% 32.57 Entre 36 y 45 años 78 26.90% 21.87% 32.57 46 o mayor 89 30.69% 25.40% 36.52%

Ingreso económico familiar (Ingreso)

Q1000 o menos 100 34.48% 28.98% 40.42% Arriba de Q1000 190 65.52% 59.58% 71.02%

Nivel socioeconómico de la familia MUY BAJO <1000, casa no propia 58 20% 15.57% 25.28% BAJO >1000 casa no propia 31 10.69% 7.44% 15.06% MEDIO < 1000 casa propia 69 23.79% 19.01% 29.31% ALTO >1000 y casa propia 132 45.52% 39.60% 51.56%

Educación de la mujer: (EDU) Ningún nivel de educación formal 112 38.62% 32.93% 44.63% Hasta 3º primaria 42 14.48% 10.68% 19.29% 4to a 6to primaria 22 7.59% 4.88% 11.51% Secundaria/diversificado/universitario 114 39.31% 33.59% 45.33%

Fuente: FODECYT 04-2007

Dentro de las características que tienen las mujeres que participaron en este estudio podemos mencionar que el criterio de inclusión fue que su Papanicolau reportara solamente citología normal, que tuviera una vida sexual activa en la actualidad y que accediera a participar voluntariamente luego de firmar el consentimiento informado. Dentro de ellas, el 13.1% se identificó a sí misma como indígena, poco más del 50% de la población se encontraba en las edades de 26 a 45 años, el relación al ingreso del hogar el 65.2% de las participantes mencionó contar por arriba de Q.1000 mensuales. 2 En nivel de escolaridad el 38.6% no mencionó tener algún nivel de educación formal, sin embargo el 39.3% se encontró entre los niveles de educación formal: secundario, medio superior y superior.

                                                             2 Tipo de cambio según el Banco de Guatemala al 8 de septiembre de 2009 Q.8.31 por dólar americano.

 

 

 

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En el cuadro 3, se aprecia la relación a indicadores de salud (hábitos y costumbres), cabe mencionar que algunos aspectos de riesgo para la salud están asociados a la exposición del humo de leña y tabaco y encontramos que el 62.41% señaló por lo menos alguna vez haber tenido contacto con humo ya sea de leña o tabaco alo largo de sus vidas, y el 61.03% menciona que esta condición no continúa. Así por pues, por ser un combustible utilizado en la manufactura de tortilla así como la cocción de alimentos una de cada dos mujeres participantes (54.14%), mencionó por lo menos alguna vez haber tenido contacto con el humo de leña. Por otro lado, un 89.31% las mujeres refiere no haber tenido exposición al humo del tabaco a lo largo de su vida (como fumadoras).

Cuadro 3 Hábitos y Costumbres

Factor de riesgo Número de casos

Estimaciones

Porcentaje

Intervalo de confianza (95%)

Límite Inferior

Límite Superior

Exposición a humo por leña o tabaco (alguna vez) 181 62.41% 56.42% 68.06% Exposición a leña (alguna vez) 157 54.14% 48.10% 60.06& Exposición a humo por leña o tabaco (alguna vez), PERO YA NO:

177 61.03% 55.02% 66.74%

Tabaco 18 6.21% 3.79% 9.88% Leña 65 22.41% 17.75% 27.85%

Exposición actual a humo por leña o tabaco: 103 35.52% 29.96% 41.48% Tabaco 16 5.52% 3.26% 9.06% Leña 87 30.0% 24.76% 35.80%

Tiempo de exposición al tabaco 0% de exposición en su vida 259 89.31% 84.94% 92.56% Entre 1% y 25% 18 6.21% 3.79% 9.88% Más del 25% 13 4.48% 2.48% 7.81%

Fuente: FODECYT 04-2007

Los indicadores de salud reproductiva, se muestran en el cuadro 4 en donde se puede observar que el 51.0% de las participantes del estudio, tuvieron su primer embarazo antes de los 21 años, mientras que el 41.0% entre los 21 y 30 años. En relación al control natal la cantidad de embarazos completos (llevados a buen término) el 44.8% reportó uno o dos embarazos y el 35.5% refiere de tres a cuatro embarazos. La planificación familiar nos indica la utilización de anticonceptivos tópicos (condón, diafragma, espuma, diu) con un 47.5% y el 56.2% tuvo su primer relación sexual entre los 18 y 23 años.

 

 

 

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Cuadro 4 Salud reproductiva

Factor de riesgo Número de casos

Estimaciones

PorcentajeIntervalo de confianza (95%)

Límite Inferior

Límite Superior

Grupo de edad en que se tuvo el primer embarazo

Nunca embarazada 16 5.52% 3.26% 9.06% 20 o menos años 148 51.03% 45.02% 57.02% 21 a 30 años 119 41.03% 35.25% 47.07% 31 o más años 7 2.41% 1.05% 5.19%

Cantidad de embarazos completos, agrupados de la siguiente manera

Cero (o nunca embarazada) 16 5.52% 3.26% 9.06%

Uno o dos 130 44.83% 38.93% 50.87% Tres o cuatro 103 35.52% 29.96% 41.48% Cinco o más 41 14.14% 10.38% 18.91%

Uso de anticonceptivos tópicos (condones, diafragma, espuma, diu) 138 47.59% 41.62% 53.62%

Edad de la primera relación sexual, agrupadas

Menor de 18 años 95 32.76% 27.35% 38.65% 18 a 23 años 163 56.21% 50.16% 62.08% 24 o más años 32 11.03% 7.73% 15.45%

Fuente: FODECYT 04-2007

El cuadro 5 nos muestra los indicadores de sexualidad de las participantes. Tomando en consideración el indicador del cuadro 4, donde la muestra denota que el promedio de la iniciación sexual es tardía, pues más de la mitad (56.2%) inició su vida sexual a partir de los 18 años y de acuerdo al cuadro 5, 55.52% mencionaron haber tenido relaciones sexuales antes de los 20 años.

 

 

 

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Cuadro 5 Sexualidad

Fuente: FODECYT 04-2007

También podemos apreciar en el cuadro 5 si las participantes tienen esposo o pareja

actualmente, en donde encontramos un 95.17% de afirmación, aquí un 72.07% menciona haber tenido una sola pareja a lo largo de su vida sexual y un 21.72% haber contado con dos parejas; lo que podemos apreciar en las participantes es que esta información sostiene

Factor de riesgo Número de casos

Estimaciones

Porcentaje

Intervalo de confianza (95%)

Límite Inferior

Límite Superior

Tiene actualmente esposo o pareja 276 95.17% 91.77% 97.26% Cantidad de pareja o Agrupadas (Parejas)

Una 209 72.07% 66.35% 77.17% Dos 63 21.72% 17.13% 27.12% Tres o más 18 6.21% 3.79% 9.88%

Mujeres con otros hombres, además de su pareja

Ninguno 250 86.21% 81.47% 89.92% Uno o dos 26 8.97% 6.00% 13.10% Tres o más 14 4.83% 2.74% 8.23%

Combinación de parejas con otro hombre

1. Una pareja y ningún hombre además de la pareja 196 67.59% 61.70% 72.97% 2. Una pareja y uno o dos hombres además de la pareja 10 3.45% 1.74% 6.52% 3. Una pareja y tres o más hombres además de la pareja 3 1.03% 0.26% 3.31% 4. Dos parejas y ningún hombre además de la pareja 42 14.48% 10.68% 19.29% 5. Dos parejas y uno o dos hombres además de la pareja 15 5.17% 3.00% 8.65% 6. Dos parejas y tres o más hombres además de la pareja 6 2.07% 0.83% 4.74% 7. Tres parejas y ningún hombre además de la pareja 12 4.14% 2.23% 7.38% 8. Tres parejas y uno o dos hombres además de la pareja 1 0.34% 0.02% 2.26% 9. Tres parejas y tres o más hombres además de la pareja 5 1.72% 0.63% 4.27%

Cantidad de hombres con quienes tuvo relaciones sexuales antes de los 20 años

Cero 110 37.93% 32.27% 42.93% Uno 161 55.52% 49.47% 61.41% Dos o más 19 6.55% 4.06% 10.29%

 

 

 

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la fidelidad como uno de los valores promovidos por el imaginario colectivo, esto se reafirma cuando la muestra nos deja ver que el 86.21% ha tenido un solo hombre a lo largo de su vida sexual activa, lo que resalta con una diferencia notable el 8.97% como siguiente indicador donde han tenido algún encuentro con otro hombre además de su pareja.

Cuadro 6 Análisis de los Factores de Riesgo de HPV de la población estudiada

Factor de riesgo Número de casos

Estimaciones

Porcentaje

Intervalo de confianza (95%)3 Límite

Inferior Límite

SuperiorGrupo étnico: (P2)

Indígena 38 13.1º% 9.49% 17.76% Ladino 252 86.90% 82.24% 90.51%

Grupos de edad: (EDAD) Menor de 25 años 45 15.52% 11.59% 20.42% Entre 26 y 35 años 78 26.90% 21.87% 32.57 Entre 36 y 45 años 78 26.90% 21.87% 32.57 46 o mayor 89 30.69% 25.40% 36.52%

Ingreso económico familiar (Ingreso): Q1000 o menos 100 34.48% 28.98% 40.42% Arriba de Q1000 190 65.52% 59.58% 71.02%

Nivel socioeconómico de la familia: (SECONO) MUY BAJO <1000, casa no propia 58 20% 15.57% 25.28% BAJO >1000 casa no propia 31 10.69% 7.44% 15.06% MEDIO < 1000 casa propia 69 23.79% 19.01% 29.31% ALTO >1000 y casa propia 132 45.52% 39.60% 51.56%

Educación de la mujer: (EDU) Ninguna 112 38.62% 32.93% 44.63% Hasta 3º primaria 42 14.48% 10.68% 19.29% 4to a 6to primaria 22 7.59% 4.88% 11.51% Secundaria/diversificado/universitario 114 39.31% 33.59% 45.33%

Exposición a humo por leña o tabaco (alguna vez) (EXP1) 181 62.41% 56.42% 68.06%

Exposición a tabaco (alguna vez) (n6hafumado): 35 12.07% 8.60% 16.61% Exposición a leña (alguna vez) (n11hausado) 157 54.14$ 48.10% 60.06& Exposición a humo por leña o tabaco (alguna vez), PERO YA NO (EXP2): 177 61.03% 55.02% 66.74%

Tabaco (exp2A) 18 6.21% 3.79% 9.88% Leña (exp2B) 65 22.41% 17.75% 27.85%

Exposición actual a humo por leña o tabaco (EXP3): 103 35.52% 29.96% 41.48%

                                                             3 Fleiss J. 1981. Statistical Methods for Rates and Proportions, 2nd Ed. Pp14

 

 

 

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Factor de riesgo Número de casos

Estimaciones

Porcentaje

Intervalo de confianza (95%)3 Límite

Inferior Límite

SuperiorTabaco (exp3A) 16 5.52% 3.26% 9.06% Leña (exp3B) 87 30.0% 24.76% 35.80%

Tiempo de exposición al tabaco (GTIMEF) 0% de exposición en su vida 259 89.31% 84.94% 92.56% Entre 1% y 25% 18 6.21% 3.79% 9.88% Más del 25% 13 4.48% 2.48% 7.81%

Tiempo de exposición a leña: (GTIMEL) 0% de exposición en su vida 225 Entre 1% y 25% 20 Entre 26% y 50% 25 Más del 50% 20

Tiempo de exposición a leña o tabaco: (GTIMEFL) 0% de exposición en su vida 190 Entre 1% y 25% 36 Entre 26% y 50% 32 Más del 50% 25

Grupo de edad en que se tuvo el primer embarazo: (G1emb)

Nunca embarazada 16 5.52% 3.26% 9.06% 20 o menos años 148 51.03% 45.02% 57.02% 21 a 30 años 119 41.03% 35.25% 47.07% 31 o más años 7 2.41% 1.05% 5.19%

Cantidad de embarazos completos, agrupados de la siguiente manera: (GNumEmb)

Cero (o nunca embarazada) 16 5.52% 3.26% 9.06% Uno o dos 130 44.83% 38.93% 50.87% Tres o cuatro 103 35.52% 29.96% 41.48% Cinco o más 41 14.14% 10.38% 18.91%

Uso de anticonceptivos tópicos (condones, diafragma, espuma, diu). (UsoAnt) 138 47.59% 41.62% 53.62% Edad de la primera relación sexual, agrupadas: (G1rel)

Menor de 18 años 95 32.76% 27.35% 38.65% 18 a 23 años 163 56.21% 50.16% 62.08% 24 o más años 32 11.03% 7.73% 15.45%

Tiene actualmente esposo o pareja). (n26tieneact) 276 95.17% 91.77% 97.26% Cantidad de parejas. Agrupadas: (Parejas)

Una 209 72.07% 66.35% 77.17% Dos 63 21.72% 17.13% 27.12% Tres o más 18 6.21% 3.79% 9.88%

Mujeres con otros hombres además de su pareja (OtroHom). Agrupadas:

Ninguno 250 86.21% 81.47% 89.92%

 

 

 

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Factor de riesgo Número de casos

Estimaciones

Porcentaje

Intervalo de confianza (95%)3 Límite

Inferior Límite

SuperiorUno o dos 26 8.97% 6.00% 13.10% Tres o más 14 4.83% 2.74% 8.23%

Combinación de parejas con otro hombre (TOTHOM): TotHom1: Una pareja y ningún hombre además de la pareja

196 67.59% 61.70% 72.97%

TotHom2: Una pareja y uno o dos hombres además de la pareja

10 3.45% 1.74% 6.52%

TotHom3: Una pareja y tres o más hombres además de la pareja

3 1.03% 0.26% 3.31% TotHom4: Dos parejas y ningún hombre además de la pareja

42 14.48% 10.68% 19.29% Totoom5: Dos parejas y uno o dos hombres además de la pareja

15 5.17% 3.00% 8.65%

TotHom6: Dos parejas y tres o más hombres además de la pareja

6 2.07% 0.83% 4.74%

TotHom7: Tres parejas y ningún hombre además de la pareja

12 4.14% 2.23% 7.38%

Totoom8: Tres parejas y uno o dos hombres además de la pareja

1 0.34% 0.02% 2.26% TotHom9: Tres parejas y tres o más hombres además de la pareja

5 1.72% 0.63% 4.27% Cantidad de hombres con quienes tuvo relaciones sexuales antes de los 20 años. Agrupadas: (Homb20)

Cero 110 37.93% 32.27% 42.93% Uno 161 55.52% 49.47% 61.41% Dos o más 19 6.55% 4.06% 10.29%

Ha tenido alguna vez flujo vaginal (n36hatenid) 195 67.24% 61.35% 72.65% Ha tenido alguna vez flujo vaginal (P37) 23 7.93% 5.16% 11.91% Ha recibido tratamiento con óvulo, crema o inyección (P38)

209 72.07% 66.35% 77.17%

Cantidad de Papanicolau que le han hecho. Agrupadas: (P39) (12 casos que mencionaron no saber, se tomaron como “cero”)

Cero 27 9.31% 6.29% 13.50% Uno 18 6.21% 3.79% 9.88% Dos a cinco 110 37.93% 32.27% 42.93% Seis a diez 67 23.10% 18.38% 25.58% Once a quince 32 11.03% 7.73% 15.45% Más de quince 36 12.41% 8.90% 17.00%

Fuente: FODECYT 04-2007

 

 

 

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Cuadro 7 Factores de riesgo numéricos

Factor de Riesgo

Estimaciones

MediaIntervalo de confianza (95%)4

Límite Inferior Límite SuperiorTiempo de exposición al tabaco (TIMEF) 0.027 0.016 0.038 Tiempo de exposición a leña(TIMEL) 0.087 0.065 0.109 Tiempo de exposición al tabaco o leña (TIMEFL) 0.114 0.090 0.139 Fuente: FODECYT 04-2007

                                                             4 Fleiss J. 1981. Statistical Methods for Rates and Proportions, 2nd Ed. Pp14

 

 

 

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III.2 DISCUSION DE RESULTADOS

El estudio se realizó con la colaboración de profesionales de otros países:

Honduras, Nicaragua, Panamá y Holanda. A pesar de las dificultades encontradas, el trabajo realizado permitió estrechar las relaciones entre estos grupos y el grupo a cargo del estudio en Guatemala. Una de las lecciones aprendidas es que el método implementado para el diagnóstico del HPV es mejor realizado con un equipo automatizado. Que la extracción del ADN requiere precauciones extremas para evitar contaminación cruzada de las muestras, pero que el mismo es factible en nuestro medio.

Los hallazgos del presente FODECYT para una población de mujeres de la ciudad

de Guatemala de nivel socioeconómico bajo a medio, que asisten a APROFAM para realizarse un Papanicolau cuyos resultados fueron normales, indican que el nivel de infección por HPV es del 26% (75/290). Las infecciones múltiples fueron 20/76 mujeres infectadas, tasa que es relativamente alta para mujeres de clase media.

El estudio no logró recolectar suficientes muestras de menores de 20 años, debido a que muchas de ellas eran vírgenes y no quisieron que se les muestreara. Por el contrario, nuestros datos indicaron una elevada tasa de infección en las mujeres post-menopáusicas. En otras sociedades consideran que, cuando una mujer mayor cambia de pareja, ésta puede ser la razón para que adquiera una infección por HPV. No sabemos por qué este grupo presentó una tasa de infección tan elevada, sería interesante investigar el por qué.

Es notable el comportamiento conservador de la mayoría de mujeres participantes en el estudio, quienes mantienen una relación con un solo hombre en un altísimo porcentaje de los casos estudiados.

Hay que tener en mente que toda persona sexualmente activa se encuentra en riesgo de infectarse con HPV y que este riesgo se incrementa para la población joven o para quienes tienen sexo con múltiples parejas. Asimismo, el HPV se elimina espontáneamente, excepto aquéllos genotipos persistentes asociados con cáncer. El riesgo para las mujeres estudiadas en este proyecto es bajo mientras no estuvieran infectadas por HPV 16 ó 18, aunque para los genotipos desconocidos, esto no se puede afirmar a priori.

Los resultados fueron entregados a todas las mujeres que participaron en el estudio, así como a APROFAM. Recientemente, Ronco y col. (2008) reportaron que solo el HPV 16 se asoció con evolución a CIN 3 en menos de 3.5 años en un estudio similar al nuestro, pero que tuvo seguimiento por 3.5 años.

A diferencia de otras sociedades, aquí se encontró que el genotipo más comúnmente detectado es el HPV desconocido o “X”, seguido por los tipos HPV 51, 52, 39, 59, 58, 16, 45, 18, 31, 6 y 11. El genotipo X puede incluir a algunos genotipos cancerígenos que nuestra tira de LIPA no detecta, y que en otros continentes son frecuentes, como el HPV 71 y otros, y podría ser que dentro de este grupo se encuentren genotipos si diferenciales por otras pruebas. La implicación de estos hallazgos es que las vacunas comercialmente

 

 

 

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disponibles no van a erradicar completamente los casos de cáncer cervical de Guatemala, ya que los mismos se asocian con otros genotipos diferentes del 16 y el 18. No obstante el estudio está limitado porque el número de muestras es relativamente bajo y si se tiene acceso económico a la vacuna, la misma es recomendable para adolescentes y mujeres vírgenes ya que cualquier mujer que tenga relaciones sexuales está a riesgo de infectarse con HPV. Al comparar esta tasa de infección con otras reportadas para Centroamérica como la reportada por OMS en 2007 que es de 20%, la tasa de Guatemala es mayor. No obstante, al compararnos con las tasas obtenidas en Honduras en este estudio multicéntrico, es del 45%, nuestra tasa es significativamente menor que la hondureña pero mayor que la costarricense. No obstante, el HPV 16 se encontró en menor proporción. Las tasas de Nicaragua y Panamá también son mayores, pero estos datos no están disponibles todavía.

Dentro de los factores de riesgo asociados significativamente con la presencia de un genotipo canceroso se encontró la exposición a humo, ya sea de cigarrillo o de leña. En el país existen iniciativas contra el tabaquismo, mismas que son muy importantes para disminuir la prevalencia de cáncer cervical también. Asimismo, existen iniciativas que combaten el uso de leña dentro del hogar, tales como la estufa Lorena. No obstante, dado el elevado porcentaje de población que vive en la extrema pobreza y pobreza, la exposición al humo de leña va a ser difícil de erradicar.

Este es el primer estudio en mujeres con citología normal que se realiza en Guatemala, por lo que la información generada es valiosa.

Cuadro 8 Positividad de HPV por grupo de edad

Comparación entre la Prevalencia de HPV en mujeres guatemaltecas con Citología Normal y la Prevalencia Global en mujeres con Citología Normal

Fuente: FODECYT 04-2007

PREVALENCIA GUATEMALA PREVALENCIA GLOBAL Genotipo No. + % + Intervalo de

Confianza 95% Genotipo % + Intervalo

Confianza 95% G6 0 0 G6 0.6 (0.5-0..8) G11 1 0.34% 0.02% 2.26% G11 0.6 (0.5-0..8) G16 4 1.38% 0.43% 3.80% G16 3.1 (2.8-3-4) G18 2 0.69% 0.12% 2.80% G18 1.2 (1.0-1.4) G31 2 0.69% 0.12% 2.80% G31 1.1 (1.0-1.3) G33 1 0.34% 0.02% 2.26% G.33 0.6 (0.5-0.8) G34 1 0.34% 0.02% 2.26% G34 0.1 (0.0.0.1) G35 1 0.34% 0.02% 2.26% G35 0.5 (0.3-0.5) G39 7 2.41% 1.05% 5.19% G39 0.4 (0.3-0..6) G43 1 0.34% 0.02% 2.26% G43 0.1 (0.0.0.1) G44 4 1.38% 0.43% 3.80% G44 0.1 (0.0.0.1) G45 3 1.03% 0.26% 3.31% G45 0.6 (0.5-0.8) G51 11 3.79% 1.98% 6.95% G51 1.0 (1.0-1.3) G52 9 3.10% 1.50% 6.08% G52 0.9 (0.7-1.0) G53 8 2.76$ 1.27% 5.64% G53 1.1 (1.0-1.3) G54 5 1.72% 0.63% 4.27% G54 0.3 (0.2-0.4) G56 5 1.72% 0.63% 4.27% G56 0.5 (0.3-0.5) G58 4 1.38% 0.43% 3.80% G58 1.2 (1.0-1.4) G59 4 1.38% 0.43% 3.80% G59 0.4 (0.3-0..6) G66 2 0.69% 0.12% 2.80% G66 0.5 (0.3-0.5) G68 3 1.03% 0.26% 3.31% G68 0.3 (0.2-0.4) G70 4 1.38% 0.43% 3.80% G70 1.0 (1.0-1.3) G74 7 2.41% 1.05% 5.19% G74 0.1 (0.0.0.1) GDesconocido(GX) 14 4.83% 2.74% 8.23% GX NO REPORTADO *Bosch, XF, et al. 2008.

 

 

 

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PARTE IV

IV.1 CONCLUSIONES

1. Se determinó la prevalencia de HPV en la población estudiada siendo del 26% (ver cuadro 1).

2. La prevalencia por edad para la población que asiste a APROFAM y que tiene Papanicolau norma es la siguiente: ≤25 años es 15.52% (11.59-20.42); entre 26 y 35 años es de 26.90% (21.87-32.57); entre 36 y 45 años es de 26.90% (21.87-32.57) y ≥ 46 años es 30.69 (24.40-36.52) (ver cuadro 1).

3. Los genotipos cancerígenos más frecuentes en la población metropolitana de Guatemala son el Genotipo Desconocido (GX) (ver cuadro 1) mientras que en Honduras y Costa Rica el genotipo de HPV más frecuentemente aislado en mujeres jóvenes con citología normal es el HPV 16 (Ver gráfica 6).

4. En el mundo el genotipo HPV 16 es el más frecuentemente aislado.

5. Se detectaron e identificaron un total de 24 tipos de HPV, siendo el más frecuente el Genotipo Desconocido (GX) seguidos por el HPV G51, G52 y G53 (ver cuadro 1).

6. Se determinó tres grupos de mujeres para esta muestra con citología aparentemente normal, mujeres con HPV (por lo menos un genotipo) 26.21%, mujeres con genotipo en vacuna (por lo menos un genotipo) 2.41% y mujeres con genotipos cancerígenos (por lo menos un genotipo) 15.17% (ver cuadro 1).

7. En 20 mujeres de las 76 infectadas tenían infecciones por más de un virus, es decir un 26% de las infecciones eran múltiples. Trece mujeres tuvieron infección simultánea por dos genotipos de HPV, seis mujeres por tres genotipos de HPV y una persona tuvo cinco genotipos de HPV (ver cuadro 1).

8. La prevalencia más alta de tipos de HPV asociados con cáncer se observó en mujeres expuestas a humo, ya fuera de leña o por tabaco (ver cuadro 6).

9. Se fortaleció un equipo de trabajo multidisciplinario con el propósito de mejorar las actividades de investigación, vigilancia y diagnóstico de cáncer cervical en Guatemala.

10. El grupo de aplicación de la vacuna objeto del presente estudio requiere mayor investigación previa a los ensayos de vacuna.

11. Se realizó una Publicación en 26th International Papillomavirus Conference & Clinical and Public Health Workshops; July 3-8, 2010 Palais des congrès de Montreál Canadá

12. Se implementó la metodología de genotipificación en el Laboratorio Diagnóstico Molecular.

13. Los resultados del Proyecto de Investigación FODECYT 004-2007, fueron difundidos a nivel nacional, compartiendo la información con APROFAM, entre otras.

 

 

 

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IV.2  RECOMENDACIONES 

1. El genotipo X fue el más comúnmente encontrado entre las guatemaltecas cuya citología era normal. Esto puede reflejar un verdadero genotipo desconocido, o bien ser alguno de los que no tipifica la tira de LIPA, por lo que sería interesante realizar este tipo de estudio con el método de Roche, que diferencia más genotipos.

2. Ampliar este tipo de estudio a otras poblaciones sanas de Guatemala, para conocer la verdadera circulación de los diferentes genotipos de HPV en nuestro país.

3. Debido a la alta sensibilidad y complejidad del método manual de Lipa, se recomienda correr las muestras usando un sistema automatizado para evitar contaminación cruzada en el momento de la extracción del ADN de la muestra endocervical.

4. Debido al alto costo de estas pruebas, así como al poco acceso que la mujer rural Guatemalteca tiene para realizarse un Papanicolau, es más importante y prioritario fortalecer la capacidad de vigilancia citológica que la detección de HPV de forma rutinaria en nuestro medio, por lo que se recomienda que se trabaje para promover la citología por Papanicolau en todas las regiones del país.

5. Las vacunas comercialmente disponibles no van a erradicar completamente los casos de cáncer cervical en Guatemala, ya que no protege con los genotipos aislados en el presente estudio. Aunque el estudio estuvo limitado por el bajo número de muestras, si se tiene acceso a la vacuna, la misma es recomendable para adolescentes y mujeres vírgenes ya que cualquier mujer que tenga relaciones sexuales está en riesgo de infectarse con HPV.

 

 

 

lxxi

 

IV.3  REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 

1. Arroyo, G. Zetina, F., Villeda, M., Guerra, W., Gravitt, P., Daniel, R.W., Kindilien, K., y Shah, K.V. (1999). HPV and Risk Factors for Cervical Cancer in Guatemala. Manuscrito no publicado.

2. Bekkers, R. L., Massuger, L. F., Bulten, J. y Melchers, W.J. (2004). Epidemiological and clinical aspects of human papillomavirus detection in the prevention of cervical cancer. Revista Médica Virol, 14, 95-105.

3. Castle P.E., Schiffman M., Wheeler CM., Wentzensen N. y Gravitt P.E. (2010). Impact of Improved Classification on the Association of Human Papillomavirus with Cervical Pre-cancer. American Journal of Epidemiology, 171 (2), 155-163.

4. Castle P.E. (2008). Human papiloma virus infection for viral persistence, cervical cancer: is the relation between HPV persistence (versus transience) and risk of >CIN3 sufficiently robust to be clinically useful? American Journal of Epidemiology, 2008, 138-144.

5. Castle, P.E, Gravitt, P.E., Solomon, D., Wheeler, C.M., y Schiffman, M. (2008). Comparison of Linear array and Line blot assay for detection of human papillomavirus and diagnosis of cervical precancer and cancer in the atypical squamous cell of undetermined significance and low-grade squamous intraepithelial lesion triage study. Journal of Clinical Microbiology, 2008 (46), 109-117.

6. Castle, P.E., Wacholder, S., Lorinez, A.T., et al. (2002). A prospective study of high grade cervical neoplasia risk among papillomavirus infected women. J Nat Cancer Institute, 94, 1406-14.

7. Clifford, G. M., J. S. Smith, M., Plummer, N., Muñoz, y Franceschi, S. (2003). Human papillomavirus types in invasive cervical cancer worldwide: a meta- analysis. Br. J. Cancer, 88, 63-73.

8. Clifford, G.M., Rana R.K., Franceschi S, Smith JS, Gough G & Pimenta, JM. (2005). Human Papillomavirus Genotype Distribution in Low-Grade Cervical Lesions: Comparison by Goegraphical Region and with Cervical Cancer. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention. 14(5), 1157- 1164.

 

 

 

lxxii

9. Cuschieri K.S., Cubie, H.A., Whitley, M.W., Gilkison, G., Arends, M.J., Graham, C. y McGoogan, E. (2005). Persistent high risk HPV infection associated with development of cervical neoplasia in a prospective population study. Journal of Clinical Pathology. 58, 946–950.

10. Cuzick, J., Terry, G., Ho, L., Hollingworth, T., y Anderson, M. (1994). Typespecific human papillomavirus DNA in abnormal smears as a predictor of high-grade cervical intraepithelial neoplasia. Br. J. Cancer, 69, 167–171.

11. De Sanjosé, M., Díaz, M., Castellsagué, X., Clifford, G., Bruni, L., Muñoz N. et al. (2007). Worlwide prevalence and genotype distribution of cervical human papollomavirus DNA in women with normal cytology: a meta-analysis. Lancet Infectious Diseases, 7, 453-459.

12. De Villers, E.M., Gunst, K., Stein, H., Scherubl, H. (2004). Esophageal squamos cell cancer in patients with head and neck cancer: prevalence of human papillomavirus DNA sequences. International J Cancer, 109, 253-258.

13. Food and Drug Administration (FDA). FDA News. FDA Licenses New Vaccine for Prevention of Cervical Cancer and Other Diseases in Females Caused by Human Papillomavirus. Consultado en http//www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2006/NEW1385.htm/ el15 de octubre de 2009.

14. Ferlay, J., Bray, F., Pisani, P., y Parkin, D.M. (2004). GLOBOCAN 2002: Cancer

Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide IARC Cancer Base No. 5. version 2.0, IARC Press.

15. Ferrera, A., Velema, J.P., Figueroa, M., Bulnes, R., Toro, L.A., Claros, J.M., de

Barahona, O., Melchers, W.J. Co-factors related to the causal relationship between human papillomavirus and invasive cervical cancer in Honduras. Int J Epidemiol. 2000 Octubre, 29 (5), 817-25.

16. Ferrera, A., Velema, J.P., Figueroa, M., Bulnes, R., Toro, L.A., Claros, J.M., De Barahona, O., Melchers, W,J. (1999). Human papillomavirus infection, cervical dysplasia and invasive cervical cancer in Honduras: a case-control study. International Journal of Cancer. Septiembre, 82 (6), 799-803.

17. Ferrera, A., Olivo, A., Alaez, C., Melchers, W.J., Gorodezky, C. (1999) HLA

DOA1 and DOB1 loci in Honduran women with cervical dysplasia and invasive cervical carcinoma and their relationship to human papillomavirus infection. Human Biology. Junio, 71 (3), 367-79.

18. Ferrera, A., Baay, M.F., Herbrink, P., Figueroa, M., Velema, J.P., Melchers, W.J. (1997). A sero-epidemiological study of the relationship between sexually

 

 

 

lxxiii

transmitted agents and cervical cancer in Honduras. International Journal of Cancer. Diciembre 10, 73 (6), 781-5.

19. Ferrera, A., Melchers, W.J., Velema, J.P., Figueroa, M. (1997). Association of

infections with human immunodeficiency virus and human papillomavirus in Honduras. Am J Trop Med Hyg. Agosto, 57 (2), 138-41.

20. Fleiss J. Statistical Methods for Rates and Proportions. (1981). NY, John Wiley &

Sons (2nd Ed.) 21. FUTURE II Study Group. (2007). Prophylactic efficacy of a quadrivalent human

papillomavirus (HPV) vaccine in women with virological evidence of HPV infection. Journal of Infectious Diseases. 196, 1438-1446.

22. FUTURE II Study Group. (2007). Quadrivalent vaccine against human

papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. New England Journaln of Medicine, 356 (19), 1915-27.

23. Garcés, M. (2005). Presencia del virus del papiloma humano en mujeres guatemaltecas y su relación con cáncer de cérvix. FONISAL 20-2002. Informe Final. 28 p.

24. García González, A. (2008). Detección y selección de los virus del papiloma humano de alto riesgo en pacientes con lesiones pre-invasivas e invasivas del cérvix por medio de PCR. FODECYT 006-2007. Informe final. 102 pp.

25. Garland, S.M., Hernandez-Avila, M., Wheeler, C.M., Perez, G., Harper, D.M., Leodolter, S. et al. (2007). Females United to Unilaterally Reduce Endo/Ectocervical Disease (FUTURE) I Investigators. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. New England Journal of Medicine, 356 (19), 1928-43.

26. Germar, M J V. Visual inspection with acetic acid as a cervical cancer screening

tool for developing countries. (2003). Postgraduate Training Course in Reproductive Health/Chronic Disease. Geneva, Switzerland. Department of Reproductive Health and Research World Health Organization. Consultado en:http://www.gfmer.ch/Endo/Course2003/Visual_inspection_cervical_canc er.htm Consultado el 7 de octubre 2009.

27. Harper, D.M., Franco, E.L., Wheeler, C. et al. (2006). HPV Vaccine Study

Group. Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1 virus-like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomised controlled trial. Lancet. 367 (9518), 1247-1255.

 

 

 

lxxiv

28. Hernández-Girón, C., Smith, J., Lorincz, A., Lazcano, E., Hernández-Ávila, M., y Salmerón, J. (2005). High-risk human papillomavirus detection and related risk factors among pregnant and nonpregnant women in México. Sexually Transmitted Diseases, 32, 613-618.

29. Howley, P. M. (2006). Warts, cancer and ubiquitylation: Lessons from the

papillomaviruses. Transactions of the American Clinical Climatology Association: 117: 113-26.

30. Herrero, R., Castle, P.E., Schiffman, M. et al. (2005). Epidemiologic profile of type-specific human papillomavirus infection and cervical neoplasia in Guanacaste, Costa Rica. Journal of Infectious Diseases, 191, 1796-1807.

31. International Agency for Research on Cancer. (1995). Human papillomaviruses. IARC monographs on the evaluation of carginogenic risks to humans. Vol 64. Lyon, France: IARC. Lyon: IARC Press; 2008. World Cancer Report, 2008. Boyle,P. and Levin, B.E. (eds).

32. INCAN. Registro Nacional de Cáncer en Guatemala. (2008). Liga Nacional Contra el Cáncer.

33. Kleter, B., Van Doorn, L.J., Schegget, J., Schrauwen, L., Van Krimpen, K., Burger, M., Harmsel, B., Quint, W. Novel short-fragment PCR assay for highly sensitive broad-spectrum detection of anogenital human papillomaviruses. Am J Pathol 1998, 153:1731-1739.

34. Kleter, B., Van Doorn, L.J., Schrauwen, L., Molijn, A., Sastrowijoto, S., Schegget, J., Lindeman, J., Harmsel, B., Burger, M., Quint, W. (1999). Development and clinical evaluation of a highly sensitive PCR-reverse hybridization line probe assay for detection and identification of anogenital human papillomavirus. J Clin Microbiol, 37, 2508-2517.

35. Koutsky, L.A., Kiviat, N.B. (1999). Human papillomavirus infections. In: Homles, K.K., Mardh, P.A., Sparling, P.F. et al. Eds. Sexually transmitted diseases. New York, NY: McGraw-Hill. (3a Ed.). p. 347-60.

36. Lowy, D.R., Schiller, J.T. (1998). Papillomaviruses and cervical cancer: pathogenesis and vaccine development. Journal National Cancer Institute Monography. 23, 27-30.

 

 

 

lxxv

37. Melchers, W., Ferrera, A., Willemse, D., Galama, J., Walboomers, J., De Barahona, O., Snijders, P. (1994). Human papillomavirus and cervical cancer in Honduran women. American Journal of Tropical Medicine Hygiene. Febrero, 50 (2), 137-42.

38. Melchers, W.J., Bakkers, J.M., Wang, J. et al. (1999). Short fragment polymerase

chain reaction reverse hybridization line probe assay to detect and genotype a broad spectrum of human papillomavirus types. Clinical evaluation and follow-up. American Journal of Pathology 155, 1473–8.

39. Moscicki, A.B., Schiffman, M., Kjaer, S., Villa, L.L. Updating the natural history of

HPV and anogenital cancer. Vaccine. 2006; 24S3:S3/42-51. 40. Muñoz, N., Bosch, X. (1996). The causal link between HPV and cervical cancer

and its implications for prevention of cervical cancer. Bull PAHO, 30, 362- 377.

41. Muñoz, N., Bosch, F.X., De Sanjose, S., Herrero, R., Castellsagué, X., Shah, K.V. et al. (2003). Epidemiologic classification of human papillomavirus types associatd with cervical cáncer. American Journal of Pathology. 348, 518-27.

42. Musiani, M., Venturoli, S., Gallinella, G. y Zerbini, M. (2007). Qualitative PCR–

ELISA protocol for the detection and typing of viral genomes. [Resumen]. Nature Protocols. http://www.nature.com/nprot/journal/v2/n10/abs/nprot.2007.311.html Consultado el 11 Octubre 2007.

43. Nanda, K., McCrory, D.C., Myers E.R., Bastian, L.A., Hasselblad, V. et al. (2000).

Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical cytologic abnormalities: a systematic review. [Resumen]. Ann Intern Med, 132, 810-9.

44. Pérez, G., Lazcano-Ponce, E., Hernández-Avila, M., Garcia, P.J., Muñoz, N., Villa

L.L., Bryan, J., Tsaddeo, F.J., Lu, S., Esser, M.T., Vuocolo, S., Sattler, C., Barr, E. (2008). Safety, Immonogenicity and efficacy of quadrivalent human papillomavirus types 6, 11, 16, 18) L1 virus-like-particle vaccine in Latin American Women. International Journal of Cancer. Marzo 15, 122 (6), 1311-8. International Journal of Cancer. 2008 Mar 15, 122 (6), 1311-8.

45. Plummer, M., Schiffman, M., Castle, P.E. et al. (2007). A two-year prospective study of human papillomavirus persistence among women with a cytological diagnosis of atypical squamous cells of undetermined significance or low- grade squamous intraepithelial lesion. JID. 195, 1582-1589.

 

 

 

lxxvi

46. QIAmp® DNA Mini and Blood Mini Handbook. 2da. Ed. QIAGEN 2007. 71pp

47. Robinow, P. (1996). Making PCR: a story of biotechnology. Chicago: University of Chicago.

48. Registro Hospitalario año 2006. Informe de los casos de cáncer registrados en el Instituto de Cancerología del Hospital Dr. Bernardo del Valle S. – INCAN- durante el año 2006, por el Registro de Cáncer de Guatemala. (2008). Consultado en: http://espanol.geocities.com/registrocancer_guate/

49. Remmink, A. J., Walboomers, J.M., Helmerhorst, T.J, Voorhorst, F.J., Rozendaal, L., Risse, E.K., Meijer, C.J., y Kenemans, P. (1995). The presence of persistent high-risk HPV genotypes in dysplastic cervical lesions is associated with progressive disease: natural history up to 36 months. International Journal of Cancer. 61, 306–311.

50. Safaeian, M., Herrero, R., Hildesheim, A., Quint, W., Freer, E., Van Doom, L.J., Porras, C., Silva, S., González, P., Bratti, M.C., Rodríguez, A.C., Castle, P. y Costa Rican Vaccine Trial Group. (2007). Comparison of the SPF10-LIPA system to the Hybrid Capture 2 Assay for Detection of Carcinogenic Human Papillomavirus Genotypes among 5683 young women in Guanacaste, Costa Rica. Journal of Clinical Microbiology. 45 (5), 1447-1454.

51. Saiki, R.K., Scharf, S., Faloona, F., Müllis, K.B., Horn, G.T. Erlich, H.A. y Arnheim, N. (1985). Enzymatic amplification of B-globin genomic sequences and restriction site analysis for diagnosis of sickle cell anemia. Science 230, 1350-1354.

52. Schiffman, M., Khan, M. J., Solomon, D., Herrero, R., Wacholder, S., Hildesheim, A., Rodriguez, A.C., Bratti, M.C., Wheeler, C.M., y Burk, R.D. (2005). A study of the impact of adding HPV types to cervical cancer screening and triage tests. J. Natl. Cancer Inst. 97, 147–150.

53. Schiffman, M., Herrero, R., Hldeshein, A., Sherman, M.E., Bratti, M., Wacholder, S., et al. (2000). HPV DNA testing in cervical screening: results from women in a high-risk province of Costa Rica. Journal of the American Medical Association. January 5, 283 (1), 87-93.

54. Schiffman, M., Castle, P.E. (2003). Human Papillomavirus: epidemiology and Public Health. Archives of Patholology Laboratory Medicine 127, 930-4.

55. Schiffman, M. y Schatzkin, A. Test Reliabifity Is Critically Important to Molecular Epidemiology: An Example from Studies of Human Papillomavirus Infection and Cervical Neoplasia. Cancer Research (Suppl.). 54.

 

 

 

lxxvii

56. SEGO, SEMERGEN, AEPCC y SEC. (2007) España. Documento de Recomendaciones sobre vacunación en mujeres con o sin antecedentes de exposición al HPV. Consultado en: http://www.aepcc.org 24 de octubre de 2009.

57. Smith, J., Melendy, A., Rana, K.R., Pimenta, Jeanne. (2008). Age-specific prevalence of infection with human papillomavirus in females: a global review. Journal of adolescent health, 43, 5-25.

58. Smith, J.S., Muñoz, N., Herrero, R., Eluf-Neto, J., Ngelangel, C. et al. (2002). Evidence of Chlamydia trachomatis as a Human Papillomavirus Cofactor in the Etiology of Invasive Cervical Cancer in Brazil and the Philippies. The Journal of Inf Dis. 185, 324-31.

59. Solórzano, E., Arroyo, G., Santizo, R., Contreras, C., Gularte, M. (1992). Sexually transmitted diseases in Guatemala City Street Children. Revista del Colegio Medico de Guatemala Oct-Dec. 2. Suplemento 48-51.

60. Tábora, N., Bakkers J.M.J.E., Quint, W.G.V., Massuger, L.F.A.G., Matute, J.A., Melchers, W.J.G., Ferrera, A. (2009). Human papillomavirus infection in Honduran women with normal cytology. Cancer Causes & Control. Vol 20 (9): 1663-70.

61. Tabora, N., Zelaya, A., Bakkers, J., Melchers, W.J., Ferrera, A. (2005). Chlamydia trachomatis and genital human papillomavirus infections in female university students in Honduras. American Journal of Tropical Medicine & Hygiene. Julio, 73 (1), 50-3.

62. The ALTS Group. (2000). Human papillomavirus testing for triage of womenwith cytologic evidence of low-grade squamous intraepithelial lesions: baseline data from a randomized trial. Journal of the National Cancer Institute. 92, 397–402.

63. Thun, M.J., De Lancey, JO, Center MM, Jemal A, y Ward, EA. (2010). The Globan Burden of cancer: priorities for prevention. Carcinogenesis. 31, 100-110.

64. Universidad Rafael Landivar. Facultad de Ciencias de la Salud. (2005). Presencia

del Virus del Papiloma Humano en Mujeres Guatemaltecas y su relación con Cáncer de Cérvix. Guatemala. SENACYT.

65. Van Hamont, D., Van Ham, M., Bakkers, J.M., Massuger, A.G., & Melchers, W. (2006). Evaluation of the SPF10 INNO-LiPA human papillomavirus (HPV) genotyping and the roche linear array HPV genotyping test. Journal of Clinical Microbiology. 44, 3122-3129.

 

 

 

lxxviii

66. Valles, X., Murga, G.B., Hernández, G., Sabidó, M., Chuy, A., Lloveras, B., Alameda, F., De San José, Bosch, F.X., Pedroza I, Castellasgué, X., Casabona, J. (2009). High prevalence of human papillomavirus infection in the female population of Guatemala. International Journal of Cancer, September, 125 (5), 1161-1167.

67. Velema JP, Ferrera A, Figueroa M, Bulnes R, Toro LA, de Barahona O, Claros JM, Melchers WJ. Burning wood in the kitchen increases the risk of cervical neoplasia in HPV-infected women in Honduras. Int J Cancer. 2002 Feb 1;97 (4):536-41.

68. Vinokurova, S., Wentzensen, N. y Von Knebel Doeberitz. (2005). Analysis of p16INK4a and Integrated HPV Genomes as Progression Markers. En Davy, C. & Doorbar J. Human Papillomaviruses: Methods and Protocols. (p. 73- 80) Human Press Inc. Totowa, NJ.

69. Walboomers, J. M., M. V., Jacobs, M. M., Manos, F. X., Bosch, J. A., Kummer, K. S., Shah, P. J., et al. (1999). Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. Journal of Patholpgy, 189, 12-19.

70. Wentzensen, N., Von Knebel Doeberitz, M. (2007). Biomarkers in cervical cancer screening. Disease Markers, 23, 315-3305.

71. Winer, R.I., Lee, S-K, Hughes, J.P., Adam D.E., Kiviat, N.B., y Koutsky, L.A. (2003). Genital Human Papillomavirus Infection: Incidence and Risk Factors in a cohort of Female University students. American Journal of Epidemiology, 157, 281-226.

72. WHO 2003. Global cancer rates could increase by 50% to 15 million by 2020. Consultado: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2003/pr27/en/ el 22 de septiembre de 2009

73. WHO & UNFPA. (2006). Preparing for the introduction of HPV vaccines: policy and programme guidance for countries. Consultado en: www.rho.org/files/WHO_HPV_vac_intro_2006.pdf

74. Zur Hausen, H. (2000). Papillomaviruses causing cancer: evasion from host-cell control in early events in carcinogenesis. Journal of the National Cancer Institute. 2000, 92, 690-698.

75. Zur Hausen H. (2009). Papillomaviruses in the causation of cancer: a brief

historical account Hojas Informativas del Instituto Nacional de Cáncer (USA). consultado en: http://www.cancer.gov/espanol el 7 octubre 2009.

 

 

 

lxxix

76. Guglielmo Ronco, Massimo Confortini, Paolo Dalla Palma, Annarosa Del Mistro, Laura De Marco, Anna Gillio-Tos, Paolo Giorgi-Rossi, Cristina Sani, Nereo Segnan, Francesca Carozzi. Prognostic value of p16INK4A immunostaining and of genotyping for the risk of new high-grade lesions among HPV positive women.

IV.4 ANEXOS

 

 

 

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ANEXO 1: INFORME DEL ANALISIS ESTADISTICO

De los resultados de laboratorio se tiene la presencia de HPV y sus genotipos. Se crearon los siguientes

grupos de genotipos:

1. GVac: Genotipos que aparecen en la vacuna: G6, G11, G16, G18

2. Cancer: Genotipos asociados con cáncer: G16, G18, G31, G33, G35, G39, G35, G51, G52, G56,

G58, G59, G68

A partir de la información colectada con la entrevista se generaron los siguientes indicadores, mismos que se evaluaron como posibles factores de riesgo:

1. Grupo de edad: Se definieron cuatro grupos: (GEDAD) a. Menor de 25 años b. Entre 26 y 35 años c. Entre 36 y 45 años d. 46 o mayor

2. Educación de las mujeres (EDU). Agrupadas:

a. Ninguna b. Hasta 3º primaria c. 4to a 6to primaria d. Secundaria y diversificado e. Universitaria

3. Ingreso económico (Ingreso). Agrupadas:

a. Q1000 o menos b. Arriba de Q1000

4. Nivel socioeconómico (SECONO). Agrupadas:

a. MUY BAJO: casa NO propia e ingreso menor o igual a 1000 b. BAJO: Casa NO propia e ingreso mayor a 1000 c. MEDIO: casa propia e ingreso menor o igual a 1000 d. ALTO: Casa NO propia e ingreso mayor a 1000

5. Exposición a humo por leña o tabaco (haber estado expuesta alguna vez en su vida) (EXP1)

6. Exposición a humo por leña o tabaco alguna vez, pero actualmente ya no. (EXP2). Además se crearon los indicadores parciales hacia leña o tabaco.

7. Exposición actual a leña o tabaco (EXP3). Además se crearon los indicadores parciales hacia leña o

tabaco.

8. Tiempo de exposición al tabaco (TimeF). El tiempo de exposición se mide como una razón entre tiempo de fumar sobre la edad de la persona. Una vez se tuvo esta razón se crearon los siguientes grupos: (GTimeF)

a. 0% de exposición en su vida b. Entre 1% y 25% c. Más del 25%

9. Tiempo de exposición a la leña (TimeL). El tiempo de exposición se mide como una razón entre

tiempo de fumar sobre la edad de la persona. Una vez se tuvo esta razón se crearon los siguientes grupos: (GTimeL)

 

 

 

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a. 0% de exposición en su vida b. Entre 1% y 25% c. Entre 26% y 50% d. Más del 50%

10. Tiempo de exposición a leña o tabaco (TimeFL). Es la suma de las dos anteriores. Una vez se tuvo

esta razón se crearon los siguientes grupos: (GTimeFL) a. 0% de exposición en su vida b. Entre 1% y 25% c. Entre 26% y 50% d. Más del 50%

11. Grupo de edad en que se tuvo el primer embarazo: (G1emb)

a. Nunca ha estado embarazada b. 20 o menos años c. 21 a 30 años d. 31 o más años

12. Cantidad de embarazos completos, agrupados de la siguiente manera: (GNumEmb)

a. Uno o dos b. Tres o cuatro c. Cinco o más

13. Uso de anticonceptivos tópicos (condones, diafragma, espuma, diu). (UsoAnt)

14. Edad de la primera relación sexual, agrupadas: (G1rel)

a. Menor de 18 años b. 18 a 23 años c. 24 o más años

15. Cantidad de parejas. Agrupadas: (Parejas)

a. Una b. Dos c. Tres o más

16. Mujeres con otros hombres además de su pareja (OtroHom). Agrupadas:

a. Ninguno b. Uno o dos c. Tres o más

17. Combinación de parejas con otro hombre (TOTHOM1 AL 9):

a. TotHom1: Una pareja y ningún hombre además de la pareja b. Totoom2: Una pareja y uno o dos hombres además de la pareja c. TotHom3: Una pareja y tres o más hombres además de la pareja d. TotHom4: Dos parejas y ningún hombre además de la pareja e. Totoom5: Dos parejas y uno o dos hombres además de la pareja f. TotHom6: Dos parejas y tres o más hombres además de la pareja g. TotHom7: Tres parejas y ningún hombre además de la pareja h. Totoom8: Tres parejas y uno o dos hombres además de la pareja i. TotHom9: Tres parejas y tres o más hombres además de la pareja

Además se cuenta con otras variables del cuestionario, mismas que se documentan en la sección de estadística descriptiva, en resultados.

El análisis estadístico se hizo a través de un modelo de regresión logística, usando LogXact versión 6: Respuesta = constante + indicadores 

 

 

 

lxxxii

Estadística descriptiva El tamaño de muestra fue de 291 mujeres

PREVALENCIA

Genotipo Número de

casos

Estimaciones

Porcentaje

Intervalo de confianza (95%)5

Límite Inferior

Límite Superior

Porcentaje de mujeres con HPV (Por lo menos un genotipo) 76 26.21% 21.23% 31.85%

Porcentaje de mujeres con genotipos en vacuna (GVac) (Por lo menos un genotipo)

7 2.41% 1.05% 5.19%

Porcentaje de mujeres con genotipos cancerígenos (GCancer) (Por lo menos un genotipo)

44 15.17 11.28% 20.05%

Porcentaje de mujeres con: G11 1 0.34% 0.02% 2.26% G16 4 1.38% 0.43% 3.80% G18 2 0.69% 0.12% 2.80% G31 2 0.69% 0.12% 2.80% G33 1 0.34% 0.02% 2.26% G34 1 0.34% 0.02% 2.26% G35 1 0.34% 0.02% 2.26% G39 7 2.41% 1.05% 5.19% G43 1 0.34% 0.02% 2.26% G44 4 1.38% 0.43% 3.80% G45 3 1.03% 0.26% 3.31% G51 11 3.79% 1.98% 6.95% G52 9 3.10% 1.50% 6.08% G53 8 2.76$ 1.27% 5.64% G54 5 1.72% 0.63% 4.27% G56 5 1.72% 0.63% 4.27% G58 4 1.38% 0.43% 3.80% G59 4 1.38% 0.43% 3.80% G6 0 0

G66 2 0.69% 0.12% 2.80% G68 3 1.03% 0.26% 3.31% G70 4 1.38% 0.43% 3.80% G74 7 2.41% 1.05% 5.19%

GDesconocido(GX) 14 4.83% 2.74% 8.23% FACTORES DE RIESGO DE HPV DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA

Factor de riesgo Número Estimaciones

                                                             5 Fleiss J. 1981. Statistical Methods for Rates and Proportions, 2nd Ed. Pp14

 

 

 

lxxxiii

de casos

Porcentaje

Intervalo de confianza (95%)6 Límite

Inferior Límite

SuperiorGrupo étnico: (P2)

Indígena 38 13.1º% 9.49% 17.76% Ladino 252 86.90% 82.24% 90.51%

Grupos de edad: (EDAD) Menor de 25 años 45 15.52% 11.59% 20.42% Entre 26 y 35 años 78 26.90% 21.87% 32.57 Entre 36 y 45 años 78 26.90% 21.87% 32.57 46 o mayor 89 30.69% 25.40% 36.52%

Ingreso económico familiar (Ingreso): Q1000 o menos 100 34.48% 28.98% 40.42% Arriba de Q1000 190 65.52% 59.58% 71.02%

Nivel socioeconómico de la familia: (SECONO) MUY BAJO <1000, casa no propia 58 20% 15.57% 25.28% BAJO >1000 casa no propia 31 10.69% 7.44% 15.06% MEDIO < 1000 casa propia 69 23.79% 19.01% 29.31% ALTO >1000 y casa propia 132 45.52% 39.60% 51.56%

Educación de la mujer: (EDU) Ninguna 112 38.62% 32.93% 44.63% Hasta 3º primaria 42 14.48% 10.68% 19.29% 4to a 6to primaria 22 7.59% 4.88% 11.51% Secundaria/diversificado/universitario 114 39.31% 33.59% 45.33%

Exposición a humo por leña o tabaco (alguna vez) (EXP1) 181 62.41% 56.42% 68.06%

Exposición a tabaco (alguna vez) (n6hafumado): 35 12.07% 8.60% 16.61% Exposición a leña (alguna vez) (n11hausado) 157 54.14$ 48.10% 60.06& Exposición a humo por leña o tabaco (alguna vez), PERO YA NO (EXP2): 177 61.03% 55.02% 66.74%

Tabaco (exp2A) 18 6.21% 3.79% 9.88% Leña (exp2B) 65 22.41% 17.75% 27.85%

Exposición actual a humo por leña o tabaco (EXP3): 103 35.52% 29.96% 41.48%

Tabaco (exp3A) 16 5.52% 3.26% 9.06% Leña (exp3B) 87 30.0% 24.76% 35.80%

Tiempo de exposición al tabaco (GTIMEF) 0% de exposición en su vida 259 89.31% 84.94% 92.56% Entre 1% y 25% 18 6.21% 3.79% 9.88% Más del 25% 13 4.48% 2.48% 7.81%

Tiempo de exposición a leña: (GTIMEL) 0% de exposición en su vida 225

                                                             6 Fleiss J. 1981. Statistical Methods for Rates and Proportions, 2nd Ed. Pp14

 

 

 

lxxxiv

Factor de riesgo Número de casos

Estimaciones

Porcentaje

Intervalo de confianza (95%)6 Límite

Inferior Límite

SuperiorEntre 1% y 25% 20 Entre 26% y 50% 25 Más del 50% 20

Tiempo de exposición a leña o tabaco: (GTIMEFL) 0% de exposición en su vida 190 Entre 1% y 25% 36 Entre 26% y 50% 32 Más del 50% 25

Grupo de edad en que se tuvo el primer embarazo: (G1emb)

Nunca embarazada 16 5.52% 3.26% 9.06% 20 o menos años 148 51.03% 45.02% 57.02% 21 a 30 años 119 41.03% 35.25% 47.07% 31 o más años 7 2.41% 1.05% 5.19%

Cantidad de embarazos completos, agrupados de la siguiente manera: (GNumEmb)

Cero (o nunca embarazada) 16 5.52% 3.26% 9.06% Uno o dos 130 44.83% 38.93% 50.87% Tres o cuatro 103 35.52% 29.96% 41.48% Cinco o más 41 14.14% 10.38% 18.91%

Uso de anticonceptivos tópicos (condones, diafragma, espuma, diu). (UsoAnt) 138 47.59% 41.62% 53.62% Edad de la primera relación sexual, agrupadas: (G1rel)

Menor de 18 años 95 32.76% 27.35% 38.65% 18 a 23 años 163 56.21% 50.16% 62.08% 24 o más años 32 11.03% 7.73% 15.45%

Tiene actualmente esposo o pareja). (n26tieneact) 276 95.17% 91.77% 97.26% Cantidad de parejas. Agrupadas: (Parejas)

Una 209 72.07% 66.35% 77.17% Dos 63 21.72% 17.13% 27.12% Tres o más 18 6.21% 3.79% 9.88%

Mujeres con otros hombres además de su pareja (OtroHom). Agrupadas:

Ninguno 250 86.21% 81.47% 89.92% Uno o dos 26 8.97% 6.00% 13.10% Tres o más 14 4.83% 2.74% 8.23%

Combinación de parejas con otro hombre (TOTHOM): TotHom1: Una pareja y ningún hombre además de la pareja

196 67.59% 61.70% 72.97%

TotHom2: Una pareja y uno o dos hombres además de la pareja

10 3.45% 1.74% 6.52%

TotHom3: Una pareja y tres o más hombres además de la pareja

3 1.03% 0.26% 3.31%

 

 

 

lxxxv

Factor de riesgo Número de casos

Estimaciones

Porcentaje

Intervalo de confianza (95%)6 Límite

Inferior Límite

SuperiorTotHom4: Dos parejas y ningún hombre además de la pareja

42 14.48% 10.68% 19.29% Totoom5: Dos parejas y uno o dos hombres además de la pareja

15 5.17% 3.00% 8.65%

TotHom6: Dos parejas y tres o más hombres además de la pareja

6 2.07% 0.83% 4.74%

TotHom7: Tres parejas y ningún hombre además de la pareja

12 4.14% 2.23% 7.38%

Totoom8: Tres parejas y uno o dos hombres además de la pareja

1 0.34% 0.02% 2.26% TotHom9: Tres parejas y tres o más hombres además de la pareja

5 1.72% 0.63% 4.27% Cantidad de hombres con quienes tuvo relaciones sexuales antes de los 20 años. Agrupadas: (Homb20)

Cero 110 37.93% 32.27% 42.93% Uno 161 55.52% 49.47% 61.41% Dos o más 19 6.55% 4.06% 10.29%

Ha tenido alguna vez flujo vaginal (n36hatenid) 195 67.24% 61.35% 72.65% Ha tenido alguna vez flujo vaginal (P37) 23 7.93% 5.16% 11.91% Ha recibido tratamiento con óvulo, crema o inyección (P38)

209 72.07% 66.35% 77.17%

Cantidad de Papanicolau que le han hecho. Agrupadas: (P39) (12 casos que mencionaron no saber, se tomaron como “cero”)

Cero 27 9.31% 6.29% 13.50% Uno 18 6.21% 3.79% 9.88% Dos a cinco 110 37.93% 32.27% 42.93% Seis a diez 67 23.10% 18.38% 25.58% Once a quince 32 11.03% 7.73% 15.45% Más de quince 36 12.41% 8.90% 17.00%

Factores de riesgo numéricos

Factor de Riesgo Estimaciones

 

 

 

lxxxvi

MediaIntervalo de confianza (95%)7

Límite Inferior Límite SuperiorTiempo de exposición al tabaco (TIMEF) 0.027 0.016 0.038 Tiempo de exposición a leña(TIMEL) 0.087 0.065 0.109 Tiempo de exposición al tabaco o leña (TIMEFL) 0.114 0.090 0.139 Fuente: FODECYT 04-2007

ANEXO 2: CONSENTIMIENTO INFORMADO

                                                             7 Fleiss J. 1981. Statistical Methods for Rates and Proportions, 2nd Ed. Pp14

 

 

 

lxxxvii

 

 

 

lxxxviii

 

 

 

lxxxix

 

 

 

xc

ANEXO 3: CUESTIONARIO FINAL VALIDADO

 

 

 

xci

ESTUDIO DE PAPILOMAVIRUS Y CANCER DE CERVIX

EN LA MUJER GUATEMALTECA

(Ficha de Pacientes ---- Estudio poblacional)

Número de identificación

Número de expediente

A. DATOS GENERALES DE LA PERSONA ENTREVISTADA

Nombre _____________________________________________________________

Fecha de nacimiento ___ ___ / ___ ___ / ___ ___

día mes año

Dirección ____________________________________________________________

Barrio / Colonia____________________________ Cuidad _____________________

Aldea / Caserío ___________________________ Municipio ____________________

Lugar de nacimiento ___________________________________________________

Para las direcciones de la cuidad de Guatemala:

¿Siempre ha vivido en Guatemala? 1 = Si 2 = No

Si no vivía en Guatemala:

¿En que año se vino a la cuidad? ___ ___ ___ ___

Año

 

 

 

xcii

5. Educación

1 2 3 4 5.1 5.2 5.3

Edad

(en años cumplidos)

Grupo

étnico

Vivienda Ingreso mensual familiar

Está estudiando?

1 = Si

2 = No pase a 5.3

Nivel y grado

al que asiste

pase a 6

Ultimo nivel y grado ganado

nivel grado nivel grado

___ ___

____

____

____

____

___

___

___

___

Grupo étnico Vivienda Ingreso mensual familiar

Educación

1. Indígena 1. Propia 1. Q. < 400 Nivel Grado

2. Ladino 2. Alquilada 2. Q. 400 a 1000 0 Ninguno 0

3. Asiático 3. Prestada 3. Q. 1000 a 3000 1 No formal 0

4. Negro 4. Otro _________ 4. Q. > 3000 2 Alfabetización 1, 2, 3, 4

5. Otro _______ 3 Primaria 1, 2, 3, 4, 5, 6

4 Secundaria 1, 2, 3, 4, 5, 6

5 Técnica 1, 2, 3,

6. Universitaria 1, 2, 3, 4, 5, 6

7 Escuela alternativa 1, 2, 3, ciclos

B. PREGUNTAS SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO

No Preguntas y respuestas Códigos 1

(Filtro)

Códigos 2

6 ¿Ha fumado alguna vez?

1 = Si 2 = No pase a la pregunta 11

____

7 ¿Ha que edad comenzó a fumar? ____ ____ años

 

 

 

xciii

8 ¿Todavía fuma?

1 = Si pase a pregunta 10

2 = No

____

9 ¿Ha qué edad dejó de fumar?

____ ____ años

No Preguntas y respuestas Códigos 1

(Filtro)

Códigos 2

10 En total, ¿Cuántos años ha fumado?

____ ____ años

11 ¿Ha usado leña para cocinar?

1 = Si 2 = No pase a la pregunta 15

____

12 ¿Sigue usando leña actualmente?

1 = Si pase a pregunta 14

2 = No

____

13 ¿Cuántos años tiene de no cocinar con leña?

____ ____ años

14 ¿Por cuántos años ha usado leña para cocinar?

____ ____ años

15 Cuando usted era niña, ¿Usaban en su casa leña para cocinar?

1 = Si 2 = No

____

16 ¿Ha estado embarazada alguna vez?

1 = Si 2 = No pase a la pregunta 23

____

17 ¿Ha qué edad quedó embarazada la primera vez?

 

 

 

xciv

____ ____ años

18 ¿Cuántos embarazos completos ha tenido usted?

____ ____

19 ¿Cuántos hijos tuvo antes de los 23 años?

____ ____

20 ¿Le han practicado alguna cesárea?

1 = Si 2 = No pase a la pregunta 23

____

21 ¿Cuántas cesáreas le han hecho?

____ ____

22 ¿En que embarazo fue la primera cesárea?

____ ____

23 ¿Ha usado anticonceptivos alguna vez?

1 = Si 2 = No pase a pregunta 25

____

24 ¿Cuál de los siguientes anticonceptivos ha usado?

1. De tipo oral ____

____ ____ años ¿Ha que edad comenzó?

2. Inyecciones ____

____ ____ años ¿Ha que edad comenzó?

3. Condones ____

4. Diafragmas ____

5. DIU ____

6. Espumas o cremas ____

7. Cirugía: ella ____ él ____ ____

____ ____ años ¿Qué edad tenía cuando se operó?

 

 

 

xcv

8. Otro _____________________________

Especifique

____

No Preguntas y respuestas Códigos 1

(Filtro)

Códigos 2

10 En total, ¿Cuántos años ha fumado?

____ ____ años

11 ¿Ha usado leña para cocinar?

1 = Si 2 = No pase a la pregunta 15

____

12 ¿Sigue usando leña actualmente?

1 = Si pase a pregunta 14

2 = No

____

13 ¿Cuántos años tiene de no cocinar con leña?

____ ____ años

14 ¿Por cuántos años ha usado leña para cocinar?

____ ____ años

15 Cuando usted era niña, ¿Usaban en su casa leña para cocinar?

1 = Si 2 = No

____

16 ¿Ha estado embarazada alguna vez?

1 = Si 2 = No pase a la pregunta 23

____

17 ¿Ha qué edad quedó embarazada la primera vez?

____ ____ años

18 ¿Cuántos embarazos completos ha tenido usted?

 

 

 

xcvi

____ ____

19 ¿Cuántos hijos tuvo antes de los 23 años?

____ ____

20 ¿Le han practicado alguna cesárea?

1 = Si 2 = No pase a la pregunta 23

____

21 ¿Cuántas cesáreas le han hecho?

____ ____

22 ¿En que embarazo fue la primera cesárea?

____ ____

23 ¿Ha usado anticonceptivos alguna vez?

1 = Si 2 = No pase a pregunta 25

____

24 ¿Cuál de los siguientes anticonceptivos ha usado?

1. De tipo oral ____

____ ____ años ¿Ha que edad comenzó?

2. Inyecciones ____

____ ____ años ¿Ha que edad comenzó?

3. Condones ____

4. Diafragmas ____

5. DIU ____

6. Espumas o cremas ____

7. Cirugía: ella ____ él ____ ____

____ ____ años ¿Qué edad tenía cuando se operó?

8. Otro _____________________________

Especifique

____

 

 

 

xcvii

No Preguntas y respuestas Códigos 1

(Filtro)

Códigos 2

25 ¿Ha qué edad tuvo relaciones sexuales por primera vez?

____ ____ años

26 ¿Tiene actualmente esposo o pareja?

1 = Si pase a pregunta 28

2 = No

____

27 ¿Tuvo antes esposo o pareja?

1 = Si 2 = No

____

28 ¿Ha tenido más de un esposo o pareja?

1 = Si 2 = No pase a la pregunta 30

____

29 ¿Cuántos esposos o parejas ha tenido?

___ ____

30 Aparte de su (s) esposo (s) o pareja (s), ¿Ha tenido usted relaciones sexuales con otros hombres?

1 = Si 2 = No pase a la pregunta 35

____

31 ¿Con cuantos hombres?

____ ____

32 En caso de haber tenido con mas de seis:

¿Se ha visto usted en la necesidad de cobrar por tener relaciones sexuales con un hombre?

1 = Si 2 = No

____

33 ¿Ha cambiado de pareja bastante seguido?

1 = Si 2 = No

____

 

 

 

xcviii

34 ¿Cuántas parejas ha tenido en los últimos tres meses?

____ ____

35 ¿Con cuántos hombres tuvo relaciones sexuales antes de los 20 años?

____ ____

36 ¿Ha tenido alguna vez flujo vaginal anormal?

1 = Si 2 = No

____

37 ¿Ha tenido alguna vez úlcera o verruga genital?

1 = Si 2 = No

____

38 ¿Ha recibido tratamiento como ovulo, crema o inyección?

1 = Si 2 = No

____

39 Durante toda su vida, ¿Cuántos papanicolau¨s

le han hecho?

1. 0 1 ____

2. 1 2 ____

3. 2 - 5 3 ____

4. 6 – 10 4 ____

5. 11 – 15 5 ____

6. > 15 6 ____

7. No sabe / no recuerda 7 ____

 

 

 

xcix

No Preguntas y respuestas Códigos 1

(Filtro)

Códigos 2

40 ¿Hace cuantos meses le hicieron el último papanicolau?

1. No le han hecho 1 ____

2. 0 - 11 2 ____

3. 12 - 23 3 ____

4. 24 - 35 4 ____

5. 36 - 57 5 ____

6. 48 - 59 6 ____

7. > 60 7 ____

8. No sabe / no recuerda 8 ____

¿Quién?

41 ¿Alguien de su familia ha

tenido cáncer?

1 = Si

2 = No [termina esta sección]

____

1. Cáncer de cérvix 1 ____

2. Cáncer de estómago 2 ____

3. Cáncer de hígado 3 ____

4. Cáncer de intestino 4 ____

5, Cáncer de mama 5 ____

6. Otro ______________________

Especifique

6 ____

1. Madre 2. Padre 3. Hermana/o 4. Abuela/o 5. Tía/o 6. Otro

 

 

 

c

 

PARTE V

V.1 INFORME FINANCIERO