departamento de enfermeria servicio de medicina guías de ...

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DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA SERVICIO DE MEDICINA

GUÍAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

LIMA – PERÚ

2012

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ENFERMERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA:

Lic. Berna GONZALES MEZA.

ENFERMERA SUPERVISORA ENCARGADA DE LA REVISION

DE LAS GUIAS:

Dra. Nancy HUAMAN SALAZAR.

ENFERMERA JEFE DEL SERVICIO DE MEDICINA:

Lic. Melba ALMEYDA LABARRERA.

ENFERMEROS PARTICIPANTES:

Lic. Melba ALMEYDA LABARRERA

Lic. Janet ASCOITIA CHACALTANA

Lic. Mónica Karina LUJAN RODRIGUEZ

Lic. Miguel Andrés CONTRERAS AGUILAR

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INTRODUCCIÓN

Las Guías de Cuidados de Enfermería son orientaciones escritas que

permiten organizar el Proceso de Atención de Enfermería, aplicado a pacientes

que presentan problemas reales, potenciales y probables, de acuerdo a la

patología común o de mayor incidencia.

Estas guías son importantes porque permite al profesional de

Enfermería facilitar sus actividades, promoviendo una mejor y más eficiente

práctica clínica, mejora la calidad del cuidado y el desempeño de los Servicios

de Enfermería, además permiten orientar al profesional en el tipo de cuidados e

intervenciones a proporcionar al paciente hospitalizado en las diferentes

especialidades.

Las guías de cuidados de enfermería se integran con las etapas

relacionadas al Proceso de atención de enfermería como son: Diagnóstico de

Enfermería, Planeación (Respuesta esperada u objetivo), Ejecución

(Intervenciones de Enfermería) y Evaluación (Respuesta obtenida), las mismas

que fueron elaboradas en base al estado epidemiológico en salud del Servicio

de Medicina Interna del Hospital María Auxiliadora.

Por ello, el Departamento de Enfermería a través de su área de

capacitación y en coordinación con la enfermera Jefe del Servicio de Medicina

y su Comité Científico, ha creído conveniente estandarizar y unificar criterios

de cuidados en enfermería que permitan calidad en la atención del paciente

sobre todo de las patologías con mayor incidencia como son Neumonía,

Pancreatitis, Desorden cerebro vascular, Diabetes Mellitus e Insuficiencia

cardiaca.

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ÍNDICE DE GUÍAS DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA

Pg.

Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con

Diabetes Mellitus…………………………………………………………… 05


Neumonía…………………………………………………………………. 10


Desorden Cerebro Vascular (DCV) Isquémica………………………. 16


Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC)………………………………. 22 Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con

Pancreatitis…….…………………………………………………………… 28

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GUÍA N° 1 GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS

NOMBRE

Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Diabetes Mellitus

GENERALIDADES Definición:

Es la intervención de enfermería a un paciente con aumento de los niveles de

glucosa en sangre (Hiperglucemia), resultado de defectos en la secreción de

insulina, en su acción o ambos. Se trata de una compleja enfermedad en la que

coexiste un trastorno global del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y

proteínas. Es multifactorial por la existencia de múltiples factores implicados en su

patogénesis.

Datos objetivos: Aumento de la sed (Polidipsia) Aumento de la micción (Poliuria) Pérdida de peso Fatiga Nauseas, vomito Visión borrosa Infecciones que sanan lentamente

POBLACIÓN OBJETIVO Pacientes jóvenes, adultos (as) y adultos mayores que son hospitalizadas en el

servicio de medicina.

OBJETIVO

Brindar una atención de enfermería rápida y eficiente teniendo un mismo criterio en

el manejo del paciente con diabetes mellitus.

PERSONAL RESPONSABLE Lic. En enfermería

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DIAGNOSTICO DE

ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES

RESULTADO

ESPERADO

Déficit de volumen de

líquidos relacionado

con diuresis osmótica,

vómito, déficit de

ingesta de líquidos.

Paciente

evidenciará una

adecuada

hidratación.

Valore el estado de hidratación del paciente. Controle funciones vitales. Administre líquidos endovenosos (Ev) (Salinos, coloides) según estado de hidratación e indicación médica. Controle diuresis horaria y densidad. Valore electrolitos séricos. Administre dieta hipoglúcida Realice Balance hídrico estricto.

Deshidratación

Shock Hipovolémico

Hipotensión

Alteración

hidroelectrolítica

(hipopotasemia)

Paciente mantiene buen

estado de hidratación:

peso corporal promedio,

piel con buen aspecto

de hidratación.

Desequilibrio

nutricional por defecto

relacionado a trastorno

metabólico.

Paciente

recuperará su

estado nutricional

Valore estado nutricional. Controle glicemia seriada. Administre insulinoterapia según indicaciones medicas y/o escala móvil.

Desnutrición

Hipoglicemia

Paciente presenta una

buena tolerancia oral y

mantiene peso corporal

de acuerdo a promedio.

Piel con aspecto de

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Proporcione dieta para diabético según tolerancia. Controle peso diario.

buen estado nutricional.

Riesgo a trastorno de

la percepción sensorial

relacionado a

desequilibrio

metabólico y efectos

de tratamiento

Paciente no

presentara

trastorno de la

percepción

sensorial

Evalúe estado de conciencia. Evalúe signos de hipoglucemia. Verifique que el paciente reciba la dieta indicada 30’ después de la administración de insulina. Evalúe respuesta al tratamiento. Proporcione medidas de protección: cama con barandas.

Hipoglicemia

Paciente se mantiene

despierto, alerta, lúcido,

orientado en tiempo,

espacio y persona.

Valoración escala

Glasgow 14 – 15

puntos.

Paciente con cifras de

glucosa en sangre

mayor de 80 mg/dl.

Deterioro de la

integridad cutánea

relacionado con mala

Paciente

recuperará

integridad

Evalúe extensión del tejido afectado. Mantenga medidas de asepsia. Coloque arco protector.

Amputación

Infección

Paciente evidencia

proceso de cicatrización

de heridas.

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irrigación sanguínea en

miembros inferiores

evidenciado por tejido

necrótico.

cutánea Administre analgésicos y antibióticos prescritos. Eduque al paciente y familia sobre el cuidado del pie. Brinde apoyo emocional.

Manejo inefectivo del

régimen terapéutico

relacionado a déficit de

conocimientos y falta

de medios económicos

Paciente será

capaz de mejorar

el régimen

terapéutico

Eduque al paciente y familia sobre su enfermedad, aspectos de prevención, importancia de la dieta, uso de hipoglicemiantes, actividad física y control periódico de la glucosa. Eduque al paciente sobre los tipos de insulina, zonas de administración, dosis. Enseñe al paciente y familia el control de glicemia capilar.

Hiperglicemia

Hipoglicemia

Cetoacidosis

diabetica

Coma diabético

Paciente cumple régimen terapéutico evidenciado por: Ausencia de signos de hipoglicemia (debilidad, piel húmeda, visión borrosa, irritabilidad, confusión, hipotermia, taquicardia). Ausencia de signos de hiperglicemia (poliurea, polidipsia, nauseas, vómitos, diarreas, fiebre, taquicardia, hipotensión, letargia, confusión, estupor). Paciente se controla glicemia capilar y se aplica insulina.

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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS

VALORACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA

EVALUACION

PACIENTE HOSPITALI ZADO CON DIABETES MELLITUS

DATOS OBJETIVOS Polidipsia) Poliuria Pérdida de peso Fatiga Nauseas y vómitos Visión borrosa Infecciones que sanan lentamente

Déficit de volumen de líquidos relacionado con diuresis osmótica evidenciado con poliuria.

Desequilibrio nutricional por defecto relacionado a trastorno metabólico

Riesgo a trastorno de la percepción sensorial relacionado a desequilibrio metabólico y efectos de tratamiento Manejo inefectivo del

régimen terapéutico relacionado a déficit de conocimientos y falta de medios económicos

Deterioro de la integridad cutánea relacionado con mala irrigación sanguínea en miembros inferiores evidenciado con tejido necrótico.

Valore estado de hidratación. Controle funciones vitales. Administre líquidos endovenosos. (Salinos, coloides) según estado de hidratación e indicación. Controle diuresis horaria y densidad. Valore electrolitos séricos. Realice Balance hídrico estricto. Valore estado nutricional.

Controle glicemia seriada. Administre insulinoterapia según indicaciones medicas y/o escala móvil. Proporcione dieta para diabético según tolerancia. Controle peso diario.

Evalúe estado de conciencia. Evalúe signos de hipoglucemia. Verifique que el paciente reciba dieta indicada 30’ después de la administración de insulina. Evalúe respuesta al tratamiento. Proporcione medidas de protección: cama con barandas.

Evalúe extensión del tejido afectado. Mantenga medidas de asepsia. Coloque arco protector. Administre analgésicos y antibióticos prescritos. Eduque al paciente y familia sobre el cuidado del pie. Brinde apoyo emocional.

Eduque al paciente y familia sobre: Enfermedad, prevención, importancia de dieta, hipoglicemiantes, actividad física y control periódico de glucosa. Tipos de insulina, zonas de administración, dosis correctas. Control de glicemia capilar. Aplicación de insulina

RESULTADO ESPERADO Paciente mantiene buen estado de hidratación, se

mantiene despierto, alerta, glucosa en sangre > 80 mg/dl.

Evidencia proceso de cicatrización de heridas,

cumple con régimen terapéutico.

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GUIA N°2

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON NEUMONÍA NOMBRE

Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Neumonía

GENERALIDADES

Definición:

Es la intervención de enfermería a un paciente con infección grave de los pulmones, estos se llenan de pus y otros líquidos dificultando que el oxígeno llegue a la sangre. Es causada por organismos diferentes como bacterias, virus y hongos. La neumonía puede causar la muerte.

Datos objetivos: Tos con expectoración mucosa amarillenta o verdosa; ocasionalmente se presenta esputo con sangre. Fiebre con escalofríos y temblor Pérdida de apetito, fatiga excesiva. Dolor torácico agudo o punzante que empeora con la respiración profunda o la tos. Respiración rápida y superficial, dificultad respiratoria, dolor de cabeza, sudoración excesiva y piel pegajosa.

POBLACIÓN OBJETIVO

Pacientes adultos jóvenes, maduros y mayores, que son hospitalizadas en el

servicio de medicina.

OBJETIVO

Garantizar la calidad de intervenciones de enfermería al paciente con neumonía.

PERSONAL RESPONSABLE

Lic. En enfermería

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DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES RESULTADO ESPERADO

Deterioro del

intercambio

gaseoso

relacionado con

cambios en la

ventilación -

percusión

evidenciado por

respiración

superficial piel

pálida, aleteo nasal,

diaforesis, análisis

de gases arteriales

(AGA) anormal,

confusión.

Paciente

mejorara

intercambio

gaseoso

Controle funciones vitales. Administre oxigeno según demanda del paciente. Controle y valore resultados AGA. Administre Fluidoterapia según prescripción médica. Observe el color de la piel y el llenado capilar. Monitoree resultados del Hemograma. Administre tratamiento según prescripción médica. Coordine control de radiografía de pulmones.

Atelectasia

Edema pulmonar

Hipoxemia

Trastorno del

sensorio

Paciente evidencia

buen intercambio

gaseoso evidenciado

por

FR:16 – 20x´

PH: 7.4+-0.4

PO2: 80-100 mmHg

PCO2: 35-45 mmHg

HCO3: 20-+4mEq/LT

FC: 60-80 x´

Presión arterial

(PA):120/80 mmHg

Saturación de oxígeno

(O2) >95%

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Limpieza ineficaz

de la vías aéreas

relacionado a

acumulo de

secreciones

evidenciado con

estertores,

crepitantes,

roncus,

expectoración

amarillenta.

Paciente

mantendrá

vías aéreas

permeables.

Coloque en posición semifowler. Ausculte ambos campos pulmonares. Realice nebulizaciones según prescripción médica. Realice Fisioterapia respiratoria: cambios posturales cada dos horas, drenaje postural, capotaje. Valore producción de esputo (características, volumen, cantidad). Aspire secreciones. Extraiga muestra de secreción bronquial para cultivo.

Obstrucción de la

vía aérea.

Paro respiratorio.

Paciente mantiene vías

aéreas permeables

libre de secreciones.

Presencia de reflejo

tusígeno

Ausencia de ruidos

adventicios

Ausencia de cianosis

distal

FR: 16-18x´

Saturación de O2:

>95%

Hipertemia

relacionado a

proceso infeccioso

evidenciado por

temperatura >

Paciente

mantendrá la

temperatura

corporal

normal

Administre líquidos y valore estado de hidratación. Controle temperatura cada 2 horas. Baje la temperatura por medios físicos. Administre antipirético y antibiótico

Convulsiones

Empiema

Absceso pulmonar

Paciente mantiene

temperatura corporal

de 36.5 ºC

- 15 -

38.5ºC, taquicardia. prescrito. Mantenga el ambiente ventilado. Administre líquidos por vía oral.

Exceso de volumen

de líquidos

relacionado con

compromiso de

mecanismos

reguladores

evidenciado por

aumento de peso,

edema, distensión

venosa yugular,

fatiga

Paciente

disminuirá el

exceso de

volumen de

líquidos y

electrolitos

Valore y controle el aumento o disminución de la distensión venosa yugular. Evalúe y valore el grado del edema. Realice Balance hídrico estricto. Ausculte ambos campos pulmonares. Controle Peso diario. Restrinja aporte de líquidos. Controle y corrija electrolitos diarios. Realice monitoreo hemodinámico. Administre diuréticos e inotrópicos según prescripción médica.

Congestión pulmonar

Edema pulmonar.

Paciente disminuye

edema de miembros

inferiores y abdomen.

Observe al paciente a diario en busca de

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Desequilibrio

Nutricional menor

que los

requerimientos

corporales,

relacionado a

fatiga, pérdida del

apetito

Paciente no

evidenciará

mayores

pérdidas

nutricionales y

recibirá dieta

según

evolución y

requerimiento.

desnutrición y caquexia. Evalúe datos de laboratorio en ayunas. Controle peso basal y diario en ayunas. Administre la dieta hiposódica con suplemento de contenido calórico y en forma fraccionada. Proporcione alimentos ricos en potasio. Permita que el paciente elija sus alimentos.

Desnutrición

Caquexia

Paciente mejora el

estado nutricional, con

buen apetito, buena

tolerancia oral, buena

turgencia cutánea,

aumento de la masa

muscular.

Intolerancia a la

actividad

relacionada con

desequilibrio entre

el aporte y demanda

de oxigeno

evidenciado por

malestar, disnea al

esfuerzo

Paciente será

capaz de

incrementar

paulatinament

e sus

actividades

físicas

Valore y vigile signos de inactividad. Monitoree signos vitales. Mantenga en reposo en cama o en silla. Permita periodos de descanso ininterrumpidos, en el día y en la noche. Ayude en la satisfacción de necesidades básicas.

Disnea

Arritmias cardiacas

Paciente realiza

actividades físicas sin

fatiga ni esfuerzo de

los músculos

respiratorios.

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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON NEUMONIA VALORACION DIAGNOSTICO ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA

EVALUACION

PACIENTE HOSPITALI ZADO CON NEUMONIA

DATOS OBJETIVOS Tos, fiebre, fatiga, dolor torácico agudo punzante, respiración rápida, cefalea, diaforesis

Deterioro intercambio gaseoso relacionado con cambios en ventilación - percusión evidenciada por respiración superficial, piel pálida, aleteo nasal, diaforesis, AGA anormal, confusión.

Limpieza ineficaz de la vías aéreas relacionado a acumulo de secreciones evidenciado con estertores, crepitantes, roncus, expectoración amarillenta.

Hipertemia relacionado a proceso infeccioso evidenciado por temperatura > 38.5ºC, taquicardia.

Desequilibrio Nutricional

menor que los requerimientos

corporales, relacionado a fatiga, pérdida

del apetito.

Exceso de volumen de líquidos relacionado con

compromiso de mecanismos reguladores evidenciado por aumento de peso, edema, distensión venosa yugular,

fatiga.

Valore funciones vitales/ Administre oxigeno a demanda. /Controle y valore resultados análisis de gases arteriales. Administre fluidoterapia según prescripción. Observe color de piel y el llenado capilar. Monitoree resultados del Hemograma. Administre tratamiento según prescripción médica. Coordine control de radiografía de pulmones.

Coloque en posición semifowler. Ausculte ambos campos pulmonares. Realice nebulizaciones. Realice Fisioterapia respiratoria. Valore producción de esputo (características, volumen, cantidad). Aspire secreciones. Extraiga muestra de secreción bronquial para cultivo.

Administre líquidos y valore estado de hidratación. Controle temperatura cada 2 horas. Baje la temperatura por medios físicos. Administre antibiótico prescrito. Mantenga el ambiente ventilado. Administre líquidos por vía oral.

Valore y controle aumento o disminución de la distensión venosa yugular. Ausculte ambos campos pulmonares. Evalúe y valore el grado del edema. Realice BHE. Controle Peso diario. Restrinja aporte de líquidos. Controle y corrija electrolitos diarios. Realice monitoreo hemodinámico. Administración de diuréticos e inotrópicos.

Observe al paciente a diario en busca de desnutrición y caquexia. Evalúe datos de laboratorio en ayunas. Controle peso basal y diario en ayunas. Administre dieta hiposódica con suplemento de contenido calórico y en forma fraccionada. Proporcione alimentos ricos en potasio. Permita que el paciente elija sus alimentos.

RESULTADO ESPERADO Paciente evidencia frecuencia respiratoria y análisis de gases

arteriales normal. Vías aéreas permeables, a febril, disminuye edema de miembros

inferiores, mejora estado nutricional y nivel de actividad.

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GUIA N° 3 GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON DESORDEN

CEREBRO VASCULAR (DCV) ISQUÉMICA

NOMBRE Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Desorden Cerebro Vascular

(DCV) Isquémica


Es la intervención de enfermería a un paciente con déficit de aporte sanguíneo a

un órgano o tejido.

La mayoría de las vísceras presentan irrigación múltiple y circulación La isquemia

deja sin oxígeno y nutrientes a las células. Si es parcial o temporal, desencadena

alteraciones funcionales; si es total y prolongada, las células mueren por infarto.

Datos objetivos:

Pérdida de fuerza en un brazo o una pierna o parálisis en la cara.

Dificultad para expresarse, entender lo que se le dice, o lenguaje ininteligible.

Dificultad al caminar, pérdida de equilibrio o de coordinación.

Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual, casi siempre

acompañado de otros síntomas.

Pérdida de la visión de uno o ambos ojos.

Otros: Parestesias, debilidad de un grupo muscular poco específico,

episodios amnésicos breves, pequeña desorientación, etc. Son importantes

porque ponen en sobre aviso de la patología en forma precoz.

POBLACIÓN OBJETIVO Pacientes adultos maduros y mayores que son hospitalizadas en el servicio de

medicina.

OBJETIVO Mejorar la calidad y eficiencia de la atención del paciente con Isquemia. PERSONAL RESPONSABLE Lic. En enfermería

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DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES

RESULTADO ESPERADO

Perfusión tisular

cerebral inefectiva

relacionada a ruptura

de un vaso

sanguíneo

intracraneal

evidenciado por

cefalea intensa,

rigidez de nuca,

hipertensión arterial,

vómitos, confusión.

Paciente

mejorara la

perfusión

cerebral.

Controle y valore funciones vitales. Realice monitoreo neurológico con escala de Glasgow. Coloque en posición decúbito dorsal, cabeza ángulo de 30°. Mantenga vía aérea permeable. Controle y monitorice presión arterial.

Evite maniobras de Valsalva. Mantenga al paciente en reposo físico y psíquico. Administre antidiuréticos, tranquilizantes, laxantes y/o antieméticos según indicación médica. Evite la hiponatremia e hipovolemia. Controle Análisis de gases arteriales, electrolitos y glicemia.

Desangramiento,

vasoespasmo,

Hidrocefalia.

Hipertensión

endocraneana.

Convulsiones.

Isquemia e

infarto cerebral.

Paciente mejora

perfusión cerebral.

Evidenciado con:

Glasgow: 14

puntos

PA: 120/ 80 mm

Hg.

Paciente no

presenta cefalea,

rigidez de nuca,

vómitos.

- 20 -

Realice Balance hídrico estricto.

Dolor agudo (cefalea)

relacionado a

isquemia cerebral

evidenciado por

malestar, nauseas y

vómitos

Paciente

manifestar

a alivio del

dolor de

cabeza.

Enseñe a que describa el dolor con escala numérica (0 - 10). Controle funciones vitales. Realice valoración neurológica con la escala Glasgow. Proporcione ambiente tranquilo libre de ruidos y baja iluminación. Brinde comodidad y confort. Administre analgésicos y tratamiento prescrito.

Hipertensión

intracraneal

Hipertensión

endocraneana

Paciente no

presenta agitación

psicomotriz

FC: 80-120 x´

FR: 14-16 x´

Paciente despierto

no manifiesta

dolor.

Paciente verbaliza

alivio del dolor en

escala de 10/10 a

5/10

Riesgo de aspiración

relacionado con

disminución del nivel

Paciente

mantendrá

vías

Mantenga cabecera 30 grados, en caso de paciente inconsciente, coloque cabeza lateralizada. Mantenga el equipo de aspiración completo y operativo junto a la cabecera del paciente.

Neumonía

aspirativa.

Infección

Paciente mantiene

vías aéreas

permeables libre

- 21 -

de conciencia y

presencia de

secreciones.

aéreas

permeable

s.

Evalúe estado de conciencia. Evite maniobras invasivas o bruscas tras la ingesta de alimentos. Suspenda la ingesta de alimentos en caso de observar afectación de la deglución.

Mantenga manguito insuflado para limitar aspiración de secreciones (Pacientes con traqueotomía o Tubo endotraqueal). Trate las nauseas con rapidez para prevenir el vómito y la aspiración.

de secreciones.

Saturación de O2:

>95%

Déficit del

autocuidado e

imagen corporal

relacionado con

proceso de

enfermedad

evidenciado por

Paciente

participará

en su

autocuidad

o y

mejorara

su imagen

Realice higiene y/o baño de esponja. Brinde comodidad y confort. Proporcione dieta rica en fibra por Sonda nasogástrica (SNG) o vía oral (VO). Incremente líquidos por SNG o VO. Administre laxantes u otros medicamentos indicado por el médico.

Deshidratación

Estreñimiento

Atrofia muscular

Contracturas

Paciente mejora

imagen corporal

evidenciada por su

apariencia y

presentación

personal.

- 22 -

Piel sucia, cabello

grasoso y mal olor.

corporal

paulatinam

ente.

Investigue con los familiares los hábitos de evacuación intestinal. Eduque al paciente y familia sobre su cuidado personal y en el cumplimiento de su tratamiento.

Ansiedad relacionada

con pérdida de la

integridad física

evidenciada por

resistencia a los

procedimientos y no

aceptación de su

enfermedad.

Paciente

será capaz

de

disminuir

su grado

de

ansiedad.

Brinde apoyo emocional. Explique los procedimientos a realizar. Eduque sobre riesgos y consecuencias de la enfermedad. Mantenga un ambiente tranquilo libre de ruidos. Administre tranquilizantes según indicación médica.

Aislamiento

Depresión

Paciente muestra

aceptación sobre

su estado de

enfermedad y

adaptación al

entorno,

participando de su

cuidado.

Paciente expresa

sus dudas,

temores y

preocupaciones.

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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON DESORDEN CEREBRO VASCULAR (DCV) VALORACION DIAGNOSTICO ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA

EVALUACION

PACIENTE HOSPITALI ZADO CON DESORDEN CEREBRO VASCULAR

DATOS OBJETIVOS Pérdida de fuerza Dificultad para expresarse Dificultad al caminar, pérdida de equilibrio Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual

Perfusión tisular cerebral inefectiva relacionada a ruptura de vaso sanguíneo intracraneal evidenciado por cefalea intensa, rigidez de nuca, hipertensión arterial, vómitos, confusión.

Dolor agudo (cefalea) relacionado a isquemia cerebral evidenciado por malestar, intranquilidad, nauseas y vómitos

Riesgo de aspiración relacionado con disminución del nivel de conciencia y presencia de secreciones.

Ansiedad relacionada con pérdida de la integridad física evidenciado por resistencia a procedimientos y no aceptación de su enfermedad.

Déficit del autocuidado e imagen corporal relacionado con proceso de enfermedad evidenciado por piel sucia, cabello grasoso y mal olor.

Controle funciones vitales y realice monitoreo neurológico con escala de Glasgow. Coloque en decúbito dorsal, cabeza ángulo de 30° y mantenga vía aérea permeable. Evite maniobras de Valsalva. Mantenga al paciente en reposo físico y psíquico. Administre antidiuréticos, tranquilizantes, laxantes y/o antieméticos según indicación médica. Evite la hiponatremia e hipovolemia. Controle AGA, electrolitos y glicemia. Realice BHE.

Enseñe a que describa el dolor con escala numérica (0 - 10). Controle funciones vitales. Realice valoración neurológica con la Escala Glasgow. Proporcione ambiente tranquilo libre de ruidos y baja iluminación. Brinde comodidad y confort. Administre analgésicos y tratamiento.

Mantenga cabeza en ángulo de 30° y lateralizada en paciente inconciente. Mantenga equipo de aspiración completo y operativo. Evalúe estado de conciencia. Evite maniobras invasivas o bruscas tras ingesta de alimentos. Suspenda la ingesta de alimentos en caso de observar afectación de la deglución Mantenga manguito insuflado para limitar aspiración de secreciones (Pacientes con traqueotomía o Tubo endotraqueal). Trate las nauseas para prevenir vómito y aspiración.

Realice higiene y/o baño de esponja. Brinde comodidad y confort. Proporcione dieta rica en fibra. Incremente líquidos por Sonda nasogástrica o via oral. Administre laxantes u otros medicamentos indicado por el médico. Investigue con los familiares los hábitos de evacuación intestinal. Eduque al paciente y familia sobre su cuidado personal y en el cumplimiento de su tratamiento.

Brinde apoyo emocional. Explique los procedimientos a realizar. Eduque sobre riesgos y consecuencias de la enfermedad. Mantenga un ambiente tranquilo libre de ruidos. Administre tranquilizantes según indicación médica.

RESULTADO ESPERADO Paciente mejora perfusión tisular,

verbaliza alivio del dolor en escala de 10/10 a 5/10, mantiene vías aéreas permeables libre de secreciones,

mejora imagen corporal, disminuye ansiedad expresando sus temores y preocupaciones, muestra aceptación

de su enfermedad.

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GUIA N°4 GUIA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA

CARDIACA CONGESTIVA (ICC) NOMBRE Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Insuficiencia Cardiaca

Congestiva (ICC)


Es la intervención de enfermería a un paciente con una menor capacidad del

corazón para bombear sangre a pesar que el corazón sigue latiendo. Su menor

capacidad para bombear sangre resulta en que el cuerpo recibe menos oxigeno de

los que necesita dado que el cuerpo no tiene suficiente oxigeno para funcionar

normalmente.

Datos objetivos:

Dificultad para caminar, cargar cosas o subir las escaleras Falta el aliento (aire) Fatiga Edema agudo de pulmón por placas radiográficas

Edema en miembros inferiores Aumento de peso Pérdida de apetito Tos persistente Micción reducida

POBLACIÓN OBJETIVO

Pacientes adultos maduros y mayores que son hospitalizadas en el Servicio de

Medicina.

OBJETIVO

Mejorar la calidad y eficiencia de la atención del paciente con ICC.


Lic. En enfermería

Hospital María Auxiliadora Guías de Cuidados en Enfermería Servicio de Medicina

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DIAGNOSTICO DE

ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES

RESULTADO

ESPERADO

Disminución del gasto

cardiaco relacionado

con factores

mecánicos (precarga,

poscarga,

contractibilidad)

evidenciado por

Presión Arterial (PA)

baja, piel fría y pálida,

disminución del flujo

urinario.

Paciente mejorara

gasto cardiaco

Monitoree signos vitales. Mantenga en posición semifowler. Realice monitoreo cardiaco y neurológico. Evalúe coloración de la piel, mucosas y llenado capilar. Administre fármacos (vasodilatadores e inotrópicos) según prescripción médica. Controle diuresis horaria.

Arritmias cardiacas

Edema agudo del

pulmón.

Paciente mejora la

función ventricular,

gasto cardiaco.

PA: 120/70 mmhg.

FC: 80 x´.

Llenado capilar 2”

Diuresis:30 cm/h.

Glasgow:14 puntos.

Deterioro del

intercambio gaseoso

relacionado con

cambios en la

membrana alveolo

Paciente

mantendrá buen

intercambio

gaseoso

Monitoree signos vitales. Valore patrón respiratorio. Observe color de la piel, mucosas, llenado capilar. Controle AGA seriado.

Edema agudo del

pulmón

Hipoxemia

Dificultad

Respiratoria

Paciente mejora el

intercambio gaseoso

Saturación O2 >95%

AGA dentro de los

parámetros normales.


- 26 -

capilar evidenciado por

disnea, fatiga

persistente.

Monitoree y evalúe pulsometría. Ausculte campos pulmonares. Coloque en posición semifowler. Administre oxigeno según requerimientos. Administre analgésicos (morfina), según indicación médica. Coordine control de radiografía tórax.

Trastorno del

sensorio

Exceso de volumen de

líquidos relacionado con

compromiso de

mecanismos reguladores

evidenciado por aumento

de peso, edema,

distensión venosa

yugular, fatiga.

Paciente

disminuirá el

exceso de

volumen de

líquidos y

electrolitos.

Controle funciones vitales. Valore y controle el aumento o disminución de la vena yugular. Evalúe grado de edema. Realice Balance hídrico estricto. Ausculte ambos campos pulmonares en busca de ruidos sobreagregados. Controle peso diario.

Congestión pulmonar

Paciente disminuye

exceso de volumen:

Electrolitos dentro de

los valores normales

Disminución de

edema de miembros

inferiores y abdomen.


- 27 -

Restrinja sodio en la dieta y líquidos. Realice monitoreo hemodinámico. Administre antidiuréticos.

Desequilibrio nutricional

por defecto

relacionado con estado

físico y emocional,

evidenciado por fatiga,

pérdida de apetito.

Paciente mejorara

estado

nutricional

Valore estado nutricional, índice de masa corporal. Controle peso diario en ayunas. Coordine con el servicio de nutrición, la preparación de la dieta indicada. Administre dieta hiposódica en forma fraccionada. Proporcione alimentos ricos en potasio. Permita que el paciente elija sus alimentos. Observe al paciente en busca de desnutrición y caquexia. Evalúe datos de laboratorio (proteína, Hemoglobina, albumina).

Desnutrición.

Caquexia.

Paciente presenta

una buena tolerancia

oral.

Paciente mantiene

peso corporal de

acuerdo a promedio.

Piel con aspecto de

buen estado

nutricional y aumento

de masa muscular.


- 28 -

Brinde educación sobre la importancia de la alimentación. Permita que el paciente exprese sus dudas

Intolerancia a la

actividad relacionado

con desequilibrio en el

aporte de oxigeno

evidenciado por

malestar, disnea al

esfuerzo

Paciente será

capaz de realizar

paulatinamente

sus actividades

físicas.

Valore y vigile signos de inactividad. Monitoree signos vitales. Pruebe tolerancia a la actividad. Administre oxigeno según necesidad durante la actividad. Mantenga en reposo, cama o en silla. Permita períodos de descanso ininterrumpidos, en el día y en la noche. Ayude en la satisfacción de necesidades básicas. Prepare un cuadro de actividades independientes con el paciente.

Disnea

Arritmias cardiacas

Paciente realiza sus

actividades físicas sin

fatiga ni esfuerzo de

músculos

respiratorios.


- 29 -

FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (ICC) VALORACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA

EVALUACION

PACIENTE HOSPITALI ZADO CON INSUFICIENCIACARDIACA CONGESTIVA

DATOS OBJETIVOS Dificultad para caminar, falta de aire, fatiga, edema de pulmón (por placas), edema en miembros inferiores aumento de peso, pérdida de apetito, tos persistente, micción reducida

Disminución del Gasto Cardiaco relacionado con factores mecánicos (precarga, pos carga, contractibilidad) evidenciado por Presión arterial baja, piel fría y pálida, disminución del flujo urinario.

Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con cambios en la membrana alveolo capilar evidenciado por disnea, fatiga persistente.

Exceso de volumen de líquidos relacionado con compromiso de mecanismos reguladores evidenciado por aumento de peso, edema, distensión venosa yugular, fatiga.

Intolerancia a la actividad relacionada con desequilibrio en el aporte de oxigeno evidenciado por malestar, disnea al esfuerzo

Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con estado físico y emocional, evidenciado por fatiga, pérdida de apetito.

Monitoree signos vitales. Mantenga en posición semifowler. Realice monitoreo cardiaco y neurológico. Evalúe coloración de la piel, mucosas y llenado capilar. Administre fármacos (vasodilatadores e inotrópicos) según prescripción médica. Controle diuresis horaria.

Monitoree signos vitales.

Valore patrón respiratorio. Observe color de piel, mucosas, llenado capilar. Controle AGA seriado. Monitoree y evalúe pulsometría. Ausculte campos pulmonares. Coloque en posición semifowler. Administre oxigeno según requerimientos. Administre analgésicos (morfina), según indicación médica. Coordine control de radiografía tórax.

Controle funciones vitales. Valore y controle aumento o disminución de la vena yugular. Evalúe grado de edema. Realice Balance hídrico estricto. Ausculte ambos campos pulmonares Controle peso diario. Restrinja sodio en la dieta y líquidos. Realice monitoreo hemodinámico. Administre antidiuréticos.

Valore estado nutricional, Índice Masa Corporal. Controle peso diario en ayunas. Coordine con el servicio de nutrición, la preparación de la dieta indicada. Administre dieta hiposódica en forma fraccionada. Proporcione alimentos ricos en potasio. Permita que el paciente elija sus alimentos. Evalúe datos de laboratorio (proteína, hemoglobina, albumina). Brinde educación sobre la importancia de la alimentación. Permita que el paciente exprese sus dudas

Valore y vigile signos de inactividad. Monitoree signos vitales. Pruebe tolerancia a la actividad. Administre O2 durante la actividad. Mantenga en reposo, cama o en silla. Permita períodos de descanso ininterrumpidos. Ayude en la satisfacción de necesidades básicas. Prepare un cuadro de actividades independientes con el paciente.

RESULTADO ESPERADO

Paciente mejora función ventricular, gasto cardiaco,

intercambio gaseoso, disminuye exceso de volumen, presenta buena tolerancia oral, realiza

actividades físicas sin fatiga ni esfuerzo de músculos

respiratorios.


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GUÍA N° 5 GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON

PANCREATITIS

NOMBRE Y CODIGO

Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Pancreatitis

Código:


Es la intervención de enfermería a un paciente durante el proceso de

inflamación del páncreas, que altera su función exocrina, auto limitándolo en

sus capacidades y que le puede llevar a un deterioro multiorgánico, inclusive la

muerte.

Datos objetivos:

Dolor abdominal intenso de inicio agudo, nauseas y vómitos.

Hipovolemia (Hematocrito 21% al 28%)

Hipotensión (Presión arterial sistólica menor de 80mmHg y diastólica menor de

40mmHg)

POBLACIÓN OBJETIVO

Pacientes jóvenes y adultos (as) que son hospitalizadas en el Servicio de

Medicina.

OBJETIVO

Mejorar el bienestar físico y emocional del paciente, mediante una oportuna

intervención de enfermería con calidad y calidez.


Lic. En enfermería


- 31 -

DIAGNOSTICO DE

ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

COMPLICACIO

NES

RESULTADO

ESPERADO

Dolor agudo

relacionado a agentes

lesivos biológicos

evidenciado con gestos

de dolor.

Paciente

manifestará

disminución

de signos de

dolor.

Controle funciones vitales. Valore la intensidad del dolor, con escala numérica (0 al 10) Administre analgésico prescrito. Brinde comodidad y confort. Aplique técnicas de relajación. Coloque en posición antálgica al paciente. Proporcione un ambiente libre de ruidos.

Shock

neurogénico

Agitación

Estrés

Bloqueo de

pensamiento

Paciente no

presenta agitación

psicomotriz.

Frecuencia cardiaca

(FC):80-120 x´

Frecuencia

respiratoria (FR):14-

16x´

Paciente despierto

no manifesta dolor.

Paciente verbaliza

alivio del dolor en

escala de 10/10 a

5/10


- 32 -

Desequilibrio

nutricional por defecto

relacionado a falta de

aporte de nutrientes y

aumento de la

demanda metabólica

evidenciado por

pérdida de peso.

Paciente

recuperará su

estado

nutricional

Valore el estado de hidratación y nutrición. Canalice vía periférica. Coloque Sonda nasogástrica (SNG) N° 14 o 16 y evalúe características del contenido gástrico. Pese diariamente al paciente. Inicie la nutrición parenteral de acuerdo a indicación médica. Evalúe tolerancia gástrica e intestinal antes de reiniciar la dieta enteral (Vía oral, SNG, Sonda nasoyeyunal, yeyunostomía). Coordine con el servicio de nutrición el régimen dietético. Administre dieta enteral según requerimiento. Brinde educación sobre autocuidado en la alimentación. Realice Balance Hídrico. Controle glucosa y electrolitos.

Desnutrición

Deshidratación

Paciente presenta

una buena

tolerancia oral.

Paciente mantiene

peso corporal de

acuerdo a

promedio.

Piel con aspecto de

buen estado

nutricional.


- 33 -

Riesgo de infección

relacionado a

disminución de las

defensas y

procedimientos

invasivos.

Paciente no

presentará

signos de

infección

Lávese las manos. Controle funciones vitales. Mantenga técnicas asépticas en la manipulación de catéter y procedimientos invasivos. Cure y evalúe puntos de inserción de catéteres invasivos en busca de signos de infección. Monitorice la temperatura. Administre antibiótico según prescripción médica. Cambie vías según protocolo. Ausculte foco neumónico.

Septicemia

Paciente no

evidencia signos de

infección:

Temperatura (T°):

36.5° - 37°

Hemoglobina (Hb):

10-14 gr%

Leucocitos: 5000 –

10 000

Ausencia de

flogosis en zona de

inserción de catéter

invasivo.

Déficit del autocuidado e

imagen corporal

relacionado a proceso

de enfermedad

evidenciado por piel

Paciente

participará en

su auto-

cuidado y

mejorara su

Explique el procedimiento o actividad a realizar. Realice aseo bucal, baño de esponja, cambio de posición y confort. Controle y valore las eliminaciones fisiológicas (Intestinales y vesicales).

Infección.

Paciente mejora

imagen corporal

evidenciado por su

cuidado personal.


- 34 -

sucia, cabello grasoso y

mal olor.

imagen

corporal

paulatinament

e

Mantenga un ambiente tranquilo y seguro, libre de ruidos.

Ansiedad relacionado a

estado de salud

evidenciado por

inquietud, no aceptación

de su enfermedad.

Paciente será

capaz de

disminuir su

grado de

ansiedad.

Oriente sobre el proceso de su enfermedad al paciente y familia. Explique los procedimientos a realizar. Enseñe técnicas de relajamiento. Involucre a los familiares en el cuidado del paciente. Coordine con el servicio de psicología.

Rechazo al

tratamiento.

Paciente

negativista.

Depresión

Paciente muestra

aceptación sobre su

estado de

enfermedad y

adaptación al

entorno,

participando de su

cuidado.


- 35 -

FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON PANCREATITIS

VALORACION DIAGNOSTICO ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA

EVALUACION

UÍ

PACIENTE HOSPITALI ZADO CON PANCREA

TITIS

DATOS OBJETIVOS

Dolor

abdominal

intenso

Nauseas y

vómitos.

Hipovolemia

Hipotensión

Dolor agudo relacionado a agentes lesivos biológicos evidenciado con gestos de

dolor.

Desequilibrio nutricional por defecto relacionado a falta de aporte de nutrientes y aumento de la demanda

metabólica evidenciado por pérdida de peso.

Riesgo de infección relacionado a disminución

de las defensas y procedimientos invasivos.

Ansiedad relacionado a estado de salud evidenciado por

inquietud, no aceptación de su

enfermedad

Déficit del autocuidado e imagen corporal

relacionado a proceso de enfermedad evidenciado

por piel sucia, cabello grasoso y mal olor.

Valore funciones vitales Valore intensidad del dolor. Administre analgésico prescrito. Brinde comodidad y confort. Aplique técnicas de relajación. Coloque en posición antálgica. Proporcione ambiente libre de ruidos.

Valore estado hidratación y nutrición. Canalice vía periférica y coloque Sonda nasogastrica. Pese diariamente al paciente. Inicie nutrición parenteral y/o enteral. Evalúe tolerancia gástrica e intestinal. Coordine con el servicio de nutrición. Realice balance hídrico estricto (BHE). Controle glucosa y electrolitos. Brinde educación sobre autocuidado en la alimentación.

Lávese las manos. Controle funciones vitales Mantenga técnicas asépticas en la manipulación de catéter y procedimientos invasivos. Cure y evalúe puntos de inserción de catéteres invasivos. Monitorice temperatura. Administre antibiótico. Cambie vías según protocolo. Ausculte foco neumónico.

Explique el procedimiento. Realice aseo bucal, baño de esponja, cambio de posición y confort. Controle y valore las eliminaciones fisiológicas. Mantenga ambiente tranquilo y seguro, libre de ruidos.

Oriente sobre el proceso de enfermedad al paciente y familia. Explique procedimientos a realizar. Enseñe técnicas de relajamiento. Involucre a familiares en el cuidado del paciente. Coordine con el servicio de psicología.

RESULTADO ESPERADO Paciente verbaliza alivio del dolor

en escala de 10/10 a 5/10, presenta buena tolerancia oral, no

evidencia signos de infección, mejora imagen corporal y muestra

aceptación sobre su estado de enfermedad.


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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. OBANDO, Roxana. “Compendio De Guías De Intervenciones Y Procedimientos De Enfermería En Emergencias Y Desastres”. MINSA Perú, 2006. 2. HURTADO, Cecilia. “Guías De Intervención De Enfermería Del Hospital De Emergencias José Casimiro Ulloa”. MINSA Perú 2011. 3. MINSA. “Guías De Atención De Enfermería En El Servicio De Cuidados Críticos Del Hospital Santa Rosa”. Perú, 2009. 4. NANDA INTERNACIONAL: “Diagnostico Enfermeros: Definición Y Clasificación”. Editorial Elsier. España, 2007.


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