PeritoneoEs la membrana que recubre la cavidad abdominal

INTRAPERITONEALRETROPERITONEAL

Dolor abdominalEl dolor abdominal es una sntoma inespecfico de mltiples procesos que si bien suele ser originado por causas intraabdominales, tambin puede ser provocado por procesos extraabdominales o por enfermedades sistmicas

Dolor abdominal Es la causa ms frecuente de consulta que hace acudir a los pacientes a un servicio de urgencias

Dada la gran diversidad de entidades clnicas, presenta caractersticas inespecficas y en Ocasiones es difcil realizar un diagnstico certero

Lo mas importante es reconocer aquellos procesos que precisen un Tx. Mdico o Quirrgico

Dolor abdominal Duracin Agudo: menos de una semana de duracin

Crnico:> 6meses

Subagudo: no urgente, con poca sintomatologa

Tipos de Dolor Abdominal Dolor Visceral: es de carcter poco definido, mal localizado: Medial: Compromiso de vsceras peritoneales

Lateral: Compromete vsceras retroperitoneales

Tipos de Dolor AbdominalDolor Somtico: sigue el trayecto de las fibras cerebroespinales entre D6 y L1, que se extienden por el peritoneo parietal y la raz del mesenterio. Agudo bien localizado, que se ubica en relacin a la vscera afectada, es agravado por el movimiento y se acompaa de contractura muscular

Tipos de Dolor Abdominal Dolor Referido: es producido por compromiso de las ramas nerviosas descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma. Ej.: dolor del ngulo superior de la escpula derecha en un cuadro de colecistitis aguda. Dolor a nivel interescapular en un proceso de pancreatitis

Dolor originado fuera del Abdomen

Dolor referido: sigue el trayecto de los nerviosDolor de origen metablico: causado por uremia, acidosis, por frmacos, toxinas, etc.Dolor neurgeno: producido por compromiso medular y radicular Dolor psicgeno: es aqul en el cual el paciente somatiza el dolor

Caractersticas del Dolor Clico: dolor producido en vscera hueca por contraccin intensa de la vscera

Urente: se produce por irritacin de mucosa, de esfago, estmago o duodeno

Gravativo: dolor tipo presin, pesadez por distensin progresiva del rgano, generalmente rganos slidos aunque tambin lo presentan los rganos huecos

Penetrante: se presenta en vscera hueca, por compromiso de serosa, por penetracin desde mucosa a serosa, llamada pualada Dieulafoy

Ubicacin del Dolor Abdominal

Localizacin rgano Irrigacin Epigastrio Estmago-Duodeno Vas Biliares Pncreas - Bazo Tronco Celiaco Mesogastrio Yeyuno - Ilen Apndice Colon derecho Arteria Mesentrica Superior Hipogastrio Colon Izquierdo Arteria Mesentrica Inferior

Escala Analgica Visual (EVA)

Abordaje vlido para medir el dolor y conceptualmente es muy similar a la escala numrica

EVA: consiste en una lnea de 10 cm. con un extremo marcado con no dolor y otro extremo que indica el peor dolor imaginable

El paciente marca en la lnea el punto que mejor describe la intensidad de su dolor. La longitud de la lnea del paciente es la medida y se registra en milmetros

Escala verbal numrica (EVN) 0 (no dolor) al 10 (el peor dolor imaginable) EVN tiene una muy buena correlacin con EVA, con una menor incidencia de no respondedores (2 % frente a 11%)Probablemente es la escala de mayor utilidad en el paciente crtico

Abdomen agudoSe entiende por abdomen agudo a todo proceso patolgico intraabdominal, de reciente inicio, que cursa con dolor, repercusin sistmica y requiere de un rpido diagnstico y tratamiento

FISIOPATOGENIAAparece infiltracin de fagocitos, que engloban las bacterias y los polmeros de fibrina. Los neutrfilos no retornan a la circulacin sistmica y al morir liberan enzimas como la elastasa y la colagenasaNormalmente la alfa 1 anti-tripsina neutraliza las enzimas liberadas por los neutrfilos. Sin embargo, este mecanismo no es suficiente en la cavidad peritoneal y la elastasa y la colagenasa aumentan el dao celular

Respuesta peritoneal: lesin celular e infeccin El dao celular estimula a las clulas gigantes con liberacin de sustancias vaso activas y aumento de la permeabilidad vascularEsto ocasiona entrada de fibringeno a la cavidad, que bajo la accin de la tromboplastina liberada del tejido lesionado, activa la trombina y favorece la polimerizacin de la fibrina que se deposita dentro del abdomen

Causas de dolor abdominal agudo segn su frecuencia Dolor abdominal no especfico Apendicitis aguda Colecistitis aguda Obstruccin de intestino delgado Patologa ginecolgica aguda Pancreatitis aguda Clico renal Ulcera pptica perforada Cncer Enfermedad diverticular Otras

PERITONITISSNTOMAS y SIGNOS: se caracteriza por dolor intenso en el abdomen, vmitos y falta de emisin de heces y gases. El paciente est febril, decado, angustiado y plido. En algunos casos, el pulso se acelera. La pared del abdomen aparece dura y dolorosa. En casos de peritonitis localizada, el foco del dolor depende del rgano causal (por ejemplo, abajo y a la derecha del abdomen, si es la complicacin propia de una apendicitis).

Patologas mas frecuentes segn la localizacinCuadrante superior derechoEpigastrioCuadrante superior izquierdoColecistitis agudaUlcera duodenal perforadaPancreatitis agudaHepatomegalia congestiva agudaPielonefritis agudaAngina de pechoApndice retrocecalNeumona reaccin pleuralUlcus ppticoEsofagitisPerforacin gstricaIAMPancreatitis agudaNeumona con reaccin pleuralRotura de BazoUlcera gstrica perforadaPancreatitis agudaPerforacin de colonNeumona con reaccin pleuralPielonefritis agudaIAMClico nefrtico

Patologas mas frecuentes segn la localizacin

Central (periumbilical)Cuadrante inferior derechoCuadrante inferior izquierdoObstruccin intestinalSalpingitis agudaPancreatitis agudaTrombosis Mesent.Hernia estranguladaAneurisma artico complicadoDiverticulitis agudaUremiaCetoacidosis diabt.Angor intestinalApendicitisSalpingitis agudaRotura de folculoEmbarazo ectpico rotoQuiste ovrico complic.Adenitis mesentricaHernia inguinal estranguladaIleitis regionalCiego perforadoClculo ureteralTorsin de testculoDivertculitis sigmoideaSalpingitis agudaEmbarazo ectpico rotoQuiste ovrico complic.Absceso de psoasClculo ureteralEpididimitisTorsin de testculoPielonefritisHidronefrosisColitis isqumicaRetencin urinaria

Sntomas y Signos Vmitos: tipo (bilioso, fecaloideo) y la relacin del vmito con el dolor ( aparece rpidamente en la estrangulacin y es ms tardo en la oclusin, alivia el dolor en las retenciones gstricas

Cambios en el ritmo intestinal. Falta de emisin de Gases

Sintomatologa urinaria y trastornos ginecolgicos

Ictericia, coluria , fiebre

Examen FsicoInspeccin del abdomen: movilidad espontnea de la pared abdominal y con los movimientos respiratorios (irritacin peritoneal se produce inmovilidad durante la respiracin , con respiracin superficial)

Presencia de cicatrices de intervenciones anteriores, la simetra abdominal , masas protuberantes y si existe distensin abdominal.

Examen FsicoInspeccin del abdomen: Circulacin colateral. Equimosis periumbilical (signo de Cullen ) y en flancos (signo de Grey - Turner)

Otros signos clsicos como el " ndulo de la hermana Mara Jos" que es una masa en regin umbilical y representa una metstasis cutnea de un adenocarcinoma intraabdominal

Examen Fsico Auscultacin: debe realizarse durante unos 2 minutos. En un peristaltismo normal se escucha ruido intestinal cada 1 a 3 minutos

Valorar la existencia de soplos intraabdominales (caractersticos de aneurismas articos)

AUSCULTACINAusencia de ruidos por 2 a 3 min.confirma leo Paralticosecundario a Peritonitis

Metlicos en Oclusin Intestinal

PALPACIN

Bsqueda de signos:Psoas, Murphy, Blumberg y Guineau de MussyObturador, RovsingManiobra de SanmartinoTill Test (Ortostatismo)Tacto rectal(Melena, Fecaloma)

PERCUSIN

Prdida de la matidez hepticaPerforacin de vscera hueca

Seudo matidez: mayores constipadoscon abundante materia fecal

ANALTICA QUMICA Hemograma Ionograma Creatinina y Uremia srica Amilasemia Glucemia Transaminasemia: AST/ALT Fosfatasa alcalina/GT PCR Orina completa

Mejora 10% la posibilidad diagnstica

Recuento de BlancosLeucocitosis

Baja sensibilidad y especificidad para apendicitis

RADIOLOGA

Rx. Trax (posteroanterior/lateral)Orienta hacia patologa abdominal determinada: evala diafragma en derrame pleural en los abscesos subfrnicos en Colecistitis Aguda derrame pleural izquierdo en la Pancreatitis aguda descarta procesos pleuropulmonares neumona, neumotrax

RADIOLOGA

Rx. de abdomen simple de pie y en decbito:Sombra de PsoasPatrn areo intestinalAire ectpicoLquido libre intraperitonealNo es beneficiosa50% anormal

Ecografa AbdominalSensibilidad93%Especificidad91%

Tomografa Axial Computada

TAC ABDOMINAL Dos indicaciones precisa Diseccin de Aneurisma de Aorta Abdominal

Pancreatitis Aguda con criterios de gravedad

Menos frecuentes: Diverticulitis, Isquemia Mesentrica, Apendicitis

Colecciones abdominales

Puncin abdominal

Debe efectuarse en paciente politraumatizado con clnica de shock hipovolmico ,sin que se pueda determinar el origen de la prdida hemtica. Si la puncin es roja (sangre que no coagula) debe realizarse laparotoma urgente

Si el fisicoqumico informa lquido sanguinolento, requiere observacin con control de hematocrito cada 2 4 hrs. y debe efectuarse Ecografa o TAC Abdominal

Videolaparoscopia

Manejo del Abdomen Agudo

Sonda NasogstricaSonda vesicalCateterismo Venoso: medir la presin venosa central y administracin de lquidos, hidratacin y/o transfusiones.Antibioticoterapia de amplio espectroControl seriado del examen fsico del abdomen por un mismo equipo mdico quirrgicoControl seriado de las funciones vitalesUna vez compensado el paciente proceder a realizar los exmenes auxiliaresLaparotoma

Por qu no debemos calmar el dolor desde el principio?

Sino no conocemos la causa del dolor, no debemos calmarlo

nica forma que tenemos de conocer la evolucin del proceso, es segn cmo va cambiando el dolor.

nica forma que tenemos de "que nos hablen los rganos del abdomen " es seguir la evolucin del dolor.

No analgesia, hasta la exactitud de la causa

Sndrome Compartimental Abdominal

Presin intraabdominal es el estado de presin que hay en la cavidad abdominal. En condiciones fisiolgicas normales su valor normal es cero, aunque, puede sufrir ligeros aumentos en situaciones como la defecacin, tos o vmitos.

Hipertensin intraabdominal: cuando la presin es > 12 mmHg.

Sndrome Compartimental Abdominal

A la Hipertensin intraabdominal se la clasifica en: Grado I: 12-15 mmHgGrado II: 16-20 mmHgGrado III: 21-25 mmHgGrado IV: > 25 mmHg

Sndrome Compartimental Abdominal

Se evidencia cuando la presin intraabdominal se eleva > 20 mmHg y est asociada a disfuncin de rganos, afectando el funcionamiento del cerebro, corazn, pulmn, rion e intestino. La hipertensin intraabdominal se presenta en el 35% de los pacientes en UCI y elSndrome compartimental abdominal en el 5% La mortalidad en estos pacientes es de 35,3% cuando el lactato srico es > de 4 mmol/1

Alto riesgo de Hipertensin Intraabdominal y Sndrome Compartimental Abdominal Pacientes con trauma abdominal abierto o cerrado

Pacientes que requieren resucitacin con altos volmenes de fluidos (pancreatitis aguda, shock sptico, trauma, quemaduras severas)

Pacientes con contenido intraluminal incrementado (gastroparesia, leo).

Alto riesgo de Hipertensin Intraabdominal y Sndrome Compartimental Abdominal Pacientes con contenido intraabdominal incrementado (hemoperitoneo o neumoperitoneo, ascitis o disfuncin heptica), o que cursan con complicaciones postquirrgicas.

Complicaciones

Peritonitis, sepsis, hipovolemia, desequilibrio hidroelectroltico Malnutricin Insuficiencia renal Alteraciones cardiovasculares Insuficiencia heptica Disfuncin orgnica mltiple