ALMUDENA CORBACHO CAMPOS

ISABEL CORREIA BARAHONAROCÍO DOMÍNGUEZ MAQUEDA

Varón de 78años con

DOLOR DOLOR ABDOMINAL, ABDOMINAL, NAÚSEAS Y NAÚSEAS Y VÓMITOS.VÓMITOS.

Varón de 78 años con dolor abdominal tipo cólico, de varias horas de evolución, que describe como retorcijón. Asociado a náuseas y 2 episodios de vómitos alimenticios, sin alteración del hábito intestinal. Pérdida de apetito. Tos con expectoración blanquecina, sibilancias, disnea de esfuerzos moderados.

Antecedentes:- No alergias conocidas.- EPOC.- Fumador de 5 cigarrilos/día.- IQ: fractura de cadera.

Tratamiento actual:- Nolotil 575mg.- Lexatin 1.5mg.

Exploración física:

- Constantes:TAS: 90 TAD: 50 FC: 55 Tª: 35ºC SAT O²: 92%

- VOC, REG. Tinte ictérico de piel y mucosas. Tolera el decúbito. Eupneico en reposo. Caquéctico. Deshidratación.

- CyC: no bocio ni adenopatías. IY. RHY-- ACP: regular sin soplos. Hipofonesis generalizada

con roncus y sibilancias dispersas. Crepitantes en base izquierda.

- Abdomen blando, depresible. Dolor a la palpación en HID-vacío derecho con dudoso Blumberg. Murphy negativo. No masas ni megalias. RHA+.

- EEII: no edemas, no signos de TVP. Pulsos débiles.

Pancreatitis aguda alitiásica.

Insuficiencia respiratoria

Infección urinaria.

Fallo orgánico o sistémico: shock, fallo respiratorio o insuficiencia renal. Complicaciones locales: necrosis pancreática, absceso o pseudoquiste.

CRITERIOS DE RAMSON:

Al ingreso A las 48 horasEdad >55 años Descenso del Hto>10 puntosLeucocitos>16.000/mm3 Aumento de la urea>10 mg/dlGlucosa>200 mg/dl Calcemia<8 mg/dlLDH>350 UI/L PaO2<60 mmHgGOT>250 U/L Déficit de base>4 mEq/L

Secuestro líquido>6 L

Aumenta la morbilidad y la mortalidad con tres o más criterios.

Electrocardiograma.- RS a 52 lpm.- Q aislada en avl. Hemograma- 14.900 leucos.- 89.4% neutrofilos.- Resto normal. Bioquímica.- Urea 51.- CPK 235.- Amilasa 1173.- Resto de parámetros sin alteraciones. Coagulación: normal GAB: 7.41/42.1/57.3/ 26.8/ 89.8%. Orina y sedimento- Leucocitos 100.- Proteínas 25.- Eritrocitos 10.

RX tórax: engrosamiento hiliar izquierdo, sin imágenes de condensación.

Rx abdomen: mala calidad. Importantes signos degenerativos artrósicos. Marcada escoliosis. Heces en marco cólico derecho. Osteosíntesis metálica en fémur derecho. Se aprecian niveles hidroaéreos (flecha).

TC abdomen sin/con contraste: páncreas aumentado de grosor, hipodenso en cuerpo-cola; pero con captación de contraste.Líquido peripancreático, en saco menor, periesplénico y en la raíz del mesenterio. No se observan imágenes compatibles con colecciones organizadas-infectadas.

Ecografía de abdomen (09-04-2010): Ascitis más visible en pélvis menor.

Colecistitis o colangitis. Seudoquiste pancreático. Aneurisma de la aorta abdominal. Cálculos renales. Gastroenteritis. Isquemia mesentérica. Colitis isquémica. Obstrucción del intestino delgado. Obstrucción del intestino grueso. Úlcera duodenal penetrante. Aumento de la amilasa. Hepatitis. Enfermedades del tejido conjuntivo. Neumonía. Cetoacidosis diabética.

1. Monitorización de constantes. 2. Dieta absoluta. Sonda nasogástrica. 3.Tratamiento sintomático:

- Antiemético como la metoclopramida, si náuseas y vómitos.-Analgésicos, como metamizol o tramadol.

4. Fluidoterapia (con corrección de las alt. metabólicas)

5. Tratamiento antibiótico: de forma empírica y sólo cuando exista infección de la necrosis pancreática (no es éste el caso).

6. Ingreso hospitalario: en MEDICINA INTERNA por PANCREATITIS AGUDA ALITIÁSICA+ INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.

PANCREATITIS PANCREATITIS AGUDAAGUDA

Inflamación aguda no infecciosa del páncreas.

Incidencia: oscila desde 10 a 80 casos por cada 100.000 habitantes y año, y es un 10 a 30% superior en varones que mujeres.

Mortalidad es de 2-9%. Desde el punto de vista anatomopatológico se

puede presentar de diversas formas, desde un cuadro edematoso y leve hasta un proceso necrosante, grave y con manifestaciones a nivel general.

Obstrucción:- coledocolitiasis- tumores ampulares o pancreáticos- cuerpos extraños en papila- páncreas divisum- coledococele- divertículo duodenal periampular- hipertensión del esfíncter de Oddi

Tóxicos o fármacos:- tóxicos: alcohol etílico y metílico, veneno de escorpión, organofosforados- fármacos: azatioprina, mercaptopurina, valproato, metronidazol, pentamidina, nitrofurantoina, furosemida, metildopa, cimetidina, ranitidina, acetaminofen, eritromicina, salicilatos

Infección:- parásitos: Ascaris, Clonorchis- virus: parotiditis, rubeola, hepatitis A, B, C, Coxsackie, Echovirus, adenovirus, CMV, VIH, varicela, VEB.- bacterias: Mycoplasma, Campylobacter, M. tuberculosis, M. avium complex, Legionella, leptospirosis.

Metabólicas:- hipertrigliceridemia- hipercalcemia

Vascular:- isquemia: hipoperfusión- embolo (aterosclerosis)- vasculitis: LES, PAN, HTA maligna

Traumatismo:- accidental: trauma abdominal- iatrogenia: postoperatorio, CPRE, esfínterotomía endoscópica, manometría del esfínter de Oddi

Hereditaria

Miscelánea:- úlcera péptica penetrada- enfermedad de Crohn- síndrome de Reye- hipotermia

Idiopática

Dolor abdominal: de instauración súbita, carácter continuo y localización preferente en epigastrio; donde se queda fijo o irradia a uno o ambos hipocondrios, espalda o zona periumbilical.

Náuseas y vómitos (presentes en el 80%casos).

Aceleración del pulso. Fiebre o febrícula. Acumulación de fluido en la cavidad

abdominal. Disminución de la presión sanguínea. Ictericia. Ocasionalmente: Diarrea, hematemesis,

mareos o cuadros confusionales.

Clínica. Exploración física:- Distensión abdominal.- Deshidratación e ictericia.- Taquicardia e hipotensión. Datos de Laboratorio:- Bioquímica sérica (que incluya glucosa, iones con calcio, urea y

amilasa, valorar lipasa): hiperglucemia, hipocalcemia, hiperamilasemia.

- GAB: hipoxemia (en el 25% de los casos).- Sistemático de Sangre: leucocitosis, hemoconcentración o

disminución de la Hb y del Hto.- Estudio de Coagulación. Pruebas de imagen:- Radiografía simple de tórax y abdomen.- Ecografía abdominal.- TAC abdominal.

CRITERIOS DE RAMSON:

Al ingreso A las 48 horasEdad >55 años Descenso del Hto>10 puntosLeucocitos>16.000/mm3 Aumento de la urea>10 mg/dlGlucosa>200 mg/dl Calcemia<8 mg/dlLDH>350 UI/L PaO2<60 mmHgGOT>250 U/L Déficit de base>4 mEq/L

Secuestro líquido>6 L

Aumenta la morbilidad y la mortalidad con tres o más criterios.

- Ayuno absoluto y aspiración del contenido gástrico con una sonda.

- Tratamiento del dolor con analgésicos potentes IV o IM.

- Sueroterapia.- Tratamiento precoz de todas las

posibles complicaciones.- Si no hay mejoría en las primeras

horas o días, suele ser necesario el traslado a UCI.

Manual de Urgencias y Emergencias. GUAC-SEMFYC. semFYC ediciones 2008.

Medicina de Urgencias y Emergencias: “Guías de diagnósticos y protocolos de actuación”. Luis Jiménez Murillo.

Harrison “Manual de Medicina” (15ªEdición). http://www.iqb.es http://www.fisterra.com