Dolor Abdominal Dr. Marin 2011.Ppt2011

DOLOR DOLOR ABDOMINALABDOMINAL

DR. JULIO MARÍN PORTOCARRERO

El dolor abdominal agudo constituye uno de los motivos de consultas más frecuentes en emergencias pediátricas.

5-15% de niños que presentan dolor abdominal agudo mayor de 2 horas de duración son intervenidos quirúrgicamente.

La causa mas común que obliga a cirugía es la apendicitis aguda.

DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINAL

Los niños que son hospitalizados por dolor abdominal agudo tendrán una causa quirúrgica en el 30-38% de casos, médica en el 20-36% y serán catalogados de “dolor abdominal inespecífico” en el 20-36%.


DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN VISCERALDOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN VISCERAL

SENSACIÓN SUBJETIVA

ORIGEN

Abdominal Extraabdominal

PATOGENIAPATOGENIA

INERVACIÓNSENSORIAL

SISTEMA CEREBRO ESPINAL

PARED ABDOMINALPERITONEO PARIETALRAICES MESENTERICAS

PERITONEO VISCERALVISCERAS HUECASVASOS SANGUINEOS

SISTEMA NEUROVEGETATIVO

CONEXIÓNFIBRAS INTRAABDOMINALESFIBRAS SENSITIVAS DE PIEL“ZONAS DE HEAD”

DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN VISCERALDOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN VISCERAL

DOLOR TIPO COLICO O DE MALESTAR DIFUSODOLOR TIPO COLICO O DE MALESTAR DIFUSO

RECEPTOR AFERENTE VISCERALRECEPTOR AFERENTE VISCERAL

PERITONEO: PARIETAL PERITONEO: PARIETAL Y VISCERALY VISCERAL

CUBIERTA MUSCULAR CUBIERTA MUSCULAR INTESTINOINTESTINO

VESICULA VESICULA BBILIAR Y ILIAR Y CONDUCTO BILIARCONDUCTO BILIAR

URETER Y URETER Y VEJIGAVEJIGA

RESPUESTA A CAMBIOS DE TENSION DE CUBIERTA MUSCULAR DE VISCERA, RESPUESTA A CAMBIOS DE TENSION DE CUBIERTA MUSCULAR DE VISCERA, TRACCION DEL MESENTERIO O INJURIA TISULARTRACCION DEL MESENTERIO O INJURIA TISULAR

DOLOR ABDOMINAL DE DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN VISCERALORIGEN VISCERAL

Las fibras aferentes viscerales viajan con fibras simpáticas y parasimpáticas y estímulos como anormalidades en la motilidad (distensión y espasmo), flujo sanguíneo (hipoxemia) y secreciones (de origen químico); se acompañan de intranquilidad, nausea, vómitos, taquicardia o bradicardia, sudoración.

Esto produce un dolor sordo, difuso y de difícil localización.

DOLOR ABDOMINAL DE DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN VISCERALORIGEN VISCERAL

Toda sensación dolorosa llega a nivel de conciencia

cortical o cerebral.

La progresiva maduración de los centros nerviosos,

permite que a los 03 años el niño refiera su dolor, y a los

05-06 años los precise mejor.


TIPO SOMÁTICO:

– Bien localizado y punzante

– Produce quietud, posición antálgica

DOLOR REFERIDO:

– Hay interconexión en algunos segmentos medulares entre fibra intrabdominales y fibras sensitivas de la piel. Por tanto a través de arcos reflejos llegan a irradiarse los dolores viscerales a las correspondientes metámeras cutáneas (zona de Head). Ej. Neumonía Basal Der

DOLOR REFERIDODOLOR REFERIDOEl dolor referido se expresa en un lugar

distinto al que se origina:– En escapula sugiere origen vía biliar.

– En hombro origen diafragmático

– En genitales origen ureteral y gonadal

– En región lumbar origen uterino

EVALUACIÓN DEL DOLOR EVALUACIÓN DEL DOLOR ABDOMINALABDOMINAL

•HISTORIA CLÍNICA

•EXAMEN CLÍNICO

•LABORATORIO

•RADIOGRAFÍA

•ECOGRAFÍA

•TAC

•RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

Niñas adolescentes antecedentes ginecológicos y obstétricos.

Presentación:– Brusca “perforación, invaginación,

embarazo ectópico.– Insidiosa en apendicitis o pancreatitis.– Crónica en estreñimiento.


Dolor abdominal severo mayor de 6 horas de duración sugiere patología Qx.

Dolor constante exacerbado con movimientos sugiere peritonitis.

Dolor cólico (vísceras huecas o situación que aumenta el peristaltismo).


Localización asimétrica del dolor o más distal al ombligo mayor riesgo de organicidad y requerir cirugía.

Vómitos bilioso o fecaloideo se asocia a patología quirúrgica.

EXAMEN CLÍNICOEXAMEN CLÍNICOObservar actitud del paciente y

posturas antálgicas.Descartar existencia de hernias.Tacto rectal puede ayudar al dx. En

intusucepción, fecaloma.Maniobras activas como saltar o

levantar las piernas es limitado en irritación peritoneal.

EXÁMENES AUXILIARESEXÁMENES AUXILIARES

Leucocitosis con desviación izquierda (apendicitis, gastroenteritis, colescistitis y obstrucción intestinal).

Anemia (por células falciformes).PCR (dolor abdominal de causa

inflamatoria).Examen de orina y test de embarazo en

dx. Diferencial.

PRUEBAS DE IMÁGENESPRUEBAS DE IMÁGENES

Radiografía simple (valoración de distribución de aire intestinal y aire ectópico).Imágenes cálcicas en apéndice, vesícula o uréter.

Enema opaco dx. o tratamiento de invaginación intestinal.

Ecografía abdominal alta sensibilidad y especificidad de acuerdo a experiencia ecografista)

FLUXOGRAMA PRESENTA UN FLUXOGRAMA PRESENTA UN ACERCAMIENTO – ACERCAMIENTO –

EVALUACION DEL PACIENTE EVALUACION DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINALCON DOLOR ABDOMINAL

Duración del DolorDuración del Dolor

CrónicoCrónico

Evidencia de Evidencia de Patología orgánica?Patología orgánica?

Evaluación de Laboratorio:Evaluación de Laboratorio:Hemograma completoHemograma completoVelocidad de sedimentación globularVelocidad de sedimentación globularExamen de orina y urocultivoExamen de orina y urocultivoExamen de parasitos en hecesExamen de parasitos en heces

Dolor abdominalDolor abdominalNo especificoNo especificoProbablementeProbablementeCrónicoCrónico

Evaluación debe Evaluación debe dirigirse por los dirigirse por los Hallazgos ClínicosHallazgos Clínicos

NormalNormal AnormalAnormal

NoNo SiSi NoNo SiSi

NoNo SiSi

Considerar:Considerar:IntususcepciónIntususcepciónVólvuloVólvuloHernia incarceradaHernia incarcerada

NoNo SiSi

Evidencia de Evidencia de masa tumoralmasa tumoral??

Considerar Considerar apendicitisapendicitis

Evidencia de Evidencia de peritonitis?peritonitis?

NoNo SiSi

Considerar: Considerar: Gastroenteritis, Ingestión de toxinas, Gastroenteritis, Ingestión de toxinas, Infección de tracto urinario, NeumoníaInfección de tracto urinario, Neumonía

Considerar una Evaluación Considerar una Evaluación Más Profunda (TAC, RM) Más Profunda (TAC, RM)

Evidencia de obstrucción?Evidencia de obstrucción?

Considerar:Considerar:Viscera perforadaViscera perforadaHemorragia / HematomaHemorragia / Hematoma

Evidencia de trauma?Evidencia de trauma?

AgudoAgudo

DIAGNÓSTICODIFERENCIADIAGNÓSTICODIFERENCIAL:L:

DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINALCAUSAS INFECCIONSAS

GASTROINTESTINAL

•Apendicitis

•Adenitis mesentérica

•Gastroenteritis infecciosa

•Intoxicación alimentaria

•Peritonitis

•Pancreatitis

DIAGNÓSTICODIFERENCIADIAGNÓSTICODIFERENCIAL:L:

DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINALCAUSAS INFECCIOSAS

NO GASTROINTESTINAL

•Faringitis (Especialmente estreptocócica)•Neumonía (Especialmente en Lóbulo inferior derecho)•Pielonefritis / Glomerulonefritis•Enfermedad inflamatoria Pélvica•Pericarditis

GENERALIZADAS

•Herpes Zoster•Mononucleosis infecciosa

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINAL

•Intusucepción•Volvulo•Adherencias•Hernia con Incarceración•Estenosis hipertrófica del píloro•Enfermedad de Hirschprung’s

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

•Colecistitis•Colelitiasis

VESÍCULA


•Rotura o hematoma esplénico•Laceración o hematoma de hígado

TRAUMA ABDOMINAL

Enfermedad Hemolítica

•Leucemia / Linfoma•Crisis hemolítica


•Diabetes Mellitus (Especialmente con cetoacidosis diabética)

•Púrpura de Henoch – Schönlein•Sindrome Nodular Linfoide•Mucocutaneo (Enfermedad de Kawasaki)•Síndrome Nefrótico•Cólico Renal

Enfermedades Endocrinas

Vasculitis


•Estreñimiento•Dolor Abdominal Recurrente•Cólico•Pancreatitis•Oclusión de Arteria Mesentérica•Intolerancia a la lactosa•Úlcera Péptica•Migraña•Epilepsia

Miscelánea

APENDICITISAPENDICITIS

•A MENOR EDAD MÁS DIFÍCIL DIAGNÓSTICO.

•LA INCIDENCIA ES DE 4-5/1000

•EDAD MAS FRECUENTE ENTRE 6-10 AÑOS

• APENDICITIS PERFORADA AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO INCIDENCIA 30% A 65%.

•ECOGRAFÍA ABDOMINAL ES BENEFICIOSA

•LA LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICO HA MEJORADO LA TASA DE LAPAROTOMIAS NO TERAPEUTICAS CON APENDICE NORMAL.

INTUSUCEPCIÓNINTUSUCEPCIÓN

•2 MESES A 5 AÑOS.•MAYOR INCIDENCIA ENTRE 4 A 10 MESES.•ASOCIADO A OTRAS PATOLOGÍAS.•LINFOMA.•DIVERTICULO DE MECKEL.•LINFOADENOPATIA.•PÚRPURA DE HENOCH – SCHÖNLEIN.•HIPERTROFIA DE PLACAS DE PEYER.•DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA Y COLON CON ENEMA BARITADO.

VÓLVULO INTESTINALVÓLVULO INTESTINAL

•ES CONGÉNITO.

•60% EN NIÑOS TIENEN OTRAS ANORMALIDADES GASTROINTESTINALES:

•HERNIA DIAFRAGMÁTICA•ATRESIA DUODENAL•ENFERMEDAD HIRSCHPRUNG’S

ESTENOSIS HIPERTRÓFICA ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORODEL PÍLORO

•PRESENTACIÓN 3ra. 6ta. SEMANA DE VIDA.

•DIAGNÓSTICO POR ECOGRAFÍA.

HERNIA INGUINAL HERNIA INGUINAL INCARCERADAINCARCERADA

•INCIDENCIA 1% A 4%.

•10% DE HERNIAS PUEDEN INCARCERARSE.

•RIESGO DE INCARCERACIÓN ES MAYOR EN MENORES DE 06 MESES.

ENFERMEDAD DE ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG’SHIRSCHPRUNG’S

•15% SON DIAGNÓSTICOS EN EL PRIMER MES DE VIDA.

•Y 60% A LOS 3 MESES DE VIDA.

•MANOMETRÍA RECTAL.

•DIAGNÓSTICO POR BIOPSIA.

ADENITIS MESENTÉRICAADENITIS MESENTÉRICA

• Combinación dolor abdominal y fiebre• Pródomos: infección de vías aéreas

superiores.• Examen abdominal dolor en fosa iliaca

derecha.• Anatomía patológica nódulos mesentéricos

prominentes.• Se autolimita: se usa drogas antipiréticas

para aliviar la sintomatología.

GASTROENTERITISGASTROENTERITIS•ETIOLOGÍA VIRAL, BACTERIANA Y PARASITARIA.

•UTILIDAD EL COPROCULTIVO (Dx).

•EN ESTADOS UNIDOS 1.3 A 2.3 EPISODIOS DE DIARREAS POR AÑO.

•EN EL PERÚ 4 A 6 EPISODIOS DE DIARREA POR AÑO EN NIÑOS MENORES DE UN AÑO.

PÚRPURA DE HENOCH - PÚRPURA DE HENOCH - SCHÖNLEINSCHÖNLEIN

•2 A 8 AÑOS.

•VASCULITIS.

•DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO.

•INTUSUCEPCIÓN.

•CORTICOIDES.

CÓLICOCÓLICO

DEFINICIÓN:

•Lactante menor de 4 meses de edad sin causa física de dolor.•Diagnóstico de exclusión.•Causa desconocida.•No pérdida de peso.•No vómitos.•No diarrea.•No fiebre.

DEBE EXCLUIRSE:

•Hernia incarcerada.•Otitis media.•Fracturas.•Luxaciones.•Lesiones corneales.•Fisura anal.•Intolerancia a fórmula láctea.

MEDICACIÓN:

•Acetaminofen, Dimeticona, Pargiverina.

INTOLERANCIA A LA INTOLERANCIA A LA LACTOSALACTOSA

•LACTOSA NO ABSORBIDA ES SUSTRATO DE FERMENTACIÓN BACTERIANA EN COLON, SUS PRODUCTOS SON HIDROGENO, DIÓXIDO DE CARBONO Y ÁCIDOS GRASOS VOLÁTILES (ACETATO, PROPIONATO Y BUTIRATO.

•SECUNDARIO A CUADRO DE DIARREA ES TRANSITORIO.

•INTOLERANCIA PRIMARIA ES RARA EN MENORES DE 5 AÑOS.

•SÍNTOMAS CLÍNICOS: CÓLICOS, METEORISMO CON DISTENSIÓN ABDOMINAL, DIARREA Y FLATULENCIA.

•PRUEBA Dx. : PRUEBA DE “H” EN LA RESPIRACIÓN.

LITIASIS VESICULARLITIASIS VESICULAR

•NO ES COMÚN. PRESENTACIÓN 12 AÑOS.

•PUEDE PRESENTARSE EN PACIENTES CON ENFERMEDAD HEMOLÍTICA.

•DREPANOCITOSIS.•ESFEROCITOSIS.•DEFICIENCIA DE GLUCOSA 6 – FOSFATO:

•DESHIDROGENASA.•NUTRICIÓN PARENTERAL.•GESTANTES ADOLESCENTES.•IDEOPÁTICO.

ENFERMEDAD PÉPTICA ENFERMEDAD PÉPTICA

•INCLUYE : ÚLCERA, GASTRITIS, Y ERGE.

• ÚLCERA GÁSTRICAS DUODENALES, EN MENORES DE 10 AÑOS EN RELACIÓN CON ENF. SISTÉMICAS (QUEMADURAS, TEC, AINES Y CORTICOIDES).

•ÚLCERAS RECURRENTES SE HAN RELACIONADO CON COLONIZACIÓN DEL ANTRO POR HELICOBACTER PYLORI.

•NO CORRELACIÓN HELICOBACTER CON DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE.

DOLOR ABDOMINAL DOLOR ABDOMINAL RECURRENTERECURRENTE

CAUSA FUNCIONAL

UN EPISODIO ABDOMINAL POR MES Y POR 3 MESES CONSECUTIVOS.

EDAD MAYORES DE 5 AÑOS. PERIODOS ASINTOMÁTICOS. DOLOR EPIGÁSTRICO,

PERIUMBILICAL O SUPRAPÚBICO. SIN IRRADIACIÓN. DURACIÓN MENOR A UNA HORA.

TIPO CÓLICO, SORDO O AGUDO. EL DOLOR INTERFIERE CON LA

ACTIVIDAD NORMAL. EL EXAMEN CLÍNICO Y ESTUDIO DE

LABORATORIO SON NORMAL.

CAUSA ORGÁNICA

EDAD MENOR A 5 AÑOS. HAY SÍNTOMAS GENERALES COMO

FIEBRE, PERDIDA DE PESO, VÓMITO.

DOLOR QUE DESPIERTA AL NIÑO POR LAS NOCHES.

DOLOR LEJOS DEL OMBLIGO. DISURIA, HEMATURIA O DOLOR EN

FLANCOS. ANTECEDENTES FAMILIARES DE

ENF. INFLAMATORIA DEL INTESTINO.

ENF. PERIANAL. THEVENON EN HECES + O

SANGRADO MACROSCÓPICO. RESULTADOS DE EXÁMENES DE

LABORATORIO ANORMALES.

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