Dr. Jorge Osvaldo Mandina LlerenaDr. Jorge Osvaldo Mandina LlerenaDra. . Enda Marilu García Balan Dra. . Enda Marilu García Balan

SINDROME FEBRIL POR SINDROME FEBRIL POR INFECCIÒN PULMONAR INFECCIÒN PULMONAR

AGUDAAGUDA

Brigada Medica CubanaBrigada Medica CubanaGuatemalaGuatemala

20072007

Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento

NEUMONÌA Y NEUMONÌA Y BRONCONEUMONÌABRONCONEUMONÌA

Son procesos inflamatorios del Son procesos inflamatorios del parènquima pulmonar que interesan parènquima pulmonar que interesan los alvèolos y el intersticio, en 90% los alvèolos y el intersticio, en 90%

de los casos son de causa infecciosa de los casos son de causa infecciosa o provocadas por agentes fìsicos o o provocadas por agentes fìsicos o

quìmicos.quìmicos.

Clasificaciòn de las neumonìasClasificaciòn de las neumonìassegún su origensegún su origen

Neumonìas Neumonìas extrahospitalariasextrahospitalarias

Neumonías Neumonías intrahospitalariasintrahospitalarias

Bacterianas:Bacterianas:

Streptoccus PneumoniaeStreptoccus Pneumoniae

Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae

Legionella PneumophilaLegionella Pneumophila

Moraxela CatarralisMoraxela Catarralis

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus

Virus:Virus:

Virus influenza Virus influenza parainfluenzaparainfluenza

Bacilos gramnegativos:Bacilos gramnegativos:

Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae

Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa

Legionella pneumophilaLegionella pneumophila

Cocos grampositivos:Cocos grampositivos:

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus

Streptococcus faecalisStreptococcus faecalis

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae

NeumoniasNeumonias

extrahospitalariasextrahospitalarias

NeumoníasNeumonías

IntrahospitalariasIntrahospitalarias

AdenovirusAdenovirus

Virus Sincitial RespiratorioVirus Sincitial Respiratorio

RinovirusRinovirus

Rickettsia:Rickettsia:

Chlamydia pneumoniaeChlamydia pneumoniae

Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniae

Mitóticas:Mitóticas:

AspergillusAspergillus

Histoplasma capsulatumHistoplasma capsulatum

Candida albicansCandida albicans

Cryptococcus neoformansCryptococcus neoformans

Mycobacterium Mycobacterium tuberculosistuberculosis

Mitóticas:Mitóticas:

Candida albicansCandida albicans

AspergillusAspergillus

NeumonìasNeumonìas

ExtrahospitalariasExtrahospitalarias

NeumonìasNeumonìas

IntrahospitalariasIntrahospitalarias

Neumonìa aspirativaNeumonìa aspirativa

Neumonìa hipostàticaNeumonìa hipostàtica

Asociada a VIH:Asociada a VIH:

Pneumocistii cariniiPneumocistii carinii

Mycobacterium Mycobacterium

tuberculosis tuberculosis

Haemophilus InfluenzaeHaemophilus Influenzae

PatogeniaPatogenia Las partes finales de las vìas respiratorias Las partes finales de las vìas respiratorias

inferiores y el parènquima pulmonar, son àreas inferiores y el parènquima pulmonar, son àreas asèpticas y cuado un germen coloniza en ellas asèpticas y cuado un germen coloniza en ellas es debido a una o màs de las siguientes es debido a una o màs de las siguientes alteraciones:alteraciones:

- Fallo de los mecanismos de defensa del- Fallo de los mecanismos de defensa del

organismo.organismo.

- Inòculo masivo o alta virulencia de los- Inòculo masivo o alta virulencia de los

gèrmenes que desbordan la capacidad gèrmenes que desbordan la capacidad

defensiva del organismo.defensiva del organismo.

La entrada de los microrganismos La entrada de los microrganismos en el sistema respiratorio.en el sistema respiratorio.

1.1. Inhalaciòn de aerosoles con gèrmenes Inhalaciòn de aerosoles con gèrmenes

patògenos.patògenos.

2.2. Aspiraciòn directa de secreciones orofa-Aspiraciòn directa de secreciones orofa-

ringeas o gàstricas.ringeas o gàstricas.

3.3. Extensiòn directa a partir de un foco con-Extensiòn directa a partir de un foco con-

tiguo.tiguo.

4.4. Diseminaciòn hematògena a partir de un Diseminaciòn hematògena a partir de un

foco sèptico distante.foco sèptico distante.

Anatomìa PatològicaAnatomìa Patològica1.1. LobarLobar: Consolidaciòn del proceso : Consolidaciòn del proceso

inflamatorio en todo o parte de un lòbuloinflamatorio en todo o parte de un lòbulo

pulmonar.pulmonar.

2.2. Lobular o lobulillarLobular o lobulillar: De focos disemina-: De focos disemina-

dos, conocida por bronconeumonìa.dos, conocida por bronconeumonìa.

3.3. Instersticial:Instersticial: Se trata de una bronquitis Se trata de una bronquitis

y peribronquitis difusa, en ambos y peribronquitis difusa, en ambos campos pulmonares.campos pulmonares.

Factores de RiesgoFactores de Riesgo- Edad mayor de 60 años.Edad mayor de 60 años.

- Hàbito de fumar.Hàbito de fumar.- Alcoholismo.Alcoholismo.- Hospitalizaciòn actual o reciente.Hospitalizaciòn actual o reciente.- Antibiótico terapia previa.Antibiótico terapia previa.- Comorbilidad: I.C, EPOC, bron-Comorbilidad: I.C, EPOC, bron- quiectasia, mucoviscidosis, D.M,quiectasia, mucoviscidosis, D.M, hepatopatìas, fallo cardiaco, trastor-hepatopatìas, fallo cardiaco, trastor- no mental, esplenectomìas, malnutri-no mental, esplenectomìas, malnutri- ciòn, enfermedades neoplasicas, I.R,ciòn, enfermedades neoplasicas, I.R, ECV, inmunodeficiencias.ECV, inmunodeficiencias.

Factores de riesgo para la Factores de riesgo para la neumonìas nosocomiales.neumonìas nosocomiales.

1.1. Disminuciòn del nivel de conciencia.Disminuciòn del nivel de conciencia.

2.2. Enfermedades neurològicas.Enfermedades neurològicas.

3.3. Disfagia.Disfagia.

4.4. Traqueotomìa.Traqueotomìa.

5.5. Intubaciòn endotraqueal.Intubaciòn endotraqueal.

6.6. Intubaciòn nasogàstrica.Intubaciòn nasogàstrica.

7.7. Alcoholismo.Alcoholismo.

8.8. Obstrucciòn Intestinal.Obstrucciòn Intestinal.

9.9. Enfermedades periodontales.Enfermedades periodontales.

10.10. Cirugìa toràcica o abdominal alta.Cirugìa toràcica o abdominal alta.

11.11. Ventilaciòn mecànica.Ventilaciòn mecànica.

12.12. Hospitalizaciòn prolongada.Hospitalizaciòn prolongada.

13.13. Estancia en UCI.Estancia en UCI.

14.14. Edad superior a 70 años.Edad superior a 70 años.

15.15. Enfermedad pulmonar subyacente.Enfermedad pulmonar subyacente.

16.16. Tratamiento antimicrobiano prevìo.Tratamiento antimicrobiano prevìo.

17.17. Inmunodeprimidos o tratados con Inmunodeprimidos o tratados con esteroides.esteroides.

Aspectos màs característicos de las NIAAspectos màs característicos de las NIAEH en tìpicas y atìpicas.EH en tìpicas y atìpicas.

Neumonìa tìpica:Neumonìa tìpica:1.1. Cuadro; La forma de comienzo es brusca, Cuadro; La forma de comienzo es brusca,

con escalofrìos, fiebre alta, tos, disnea, dolor con escalofrìos, fiebre alta, tos, disnea, dolor pleuritico, y espectoracion purulenta.pleuritico, y espectoracion purulenta.

Herpes Labial, aleteo nasal(Neumococo)Herpes Labial, aleteo nasal(Neumococo) Leucositosis con aumento de PMN.Leucositosis con aumento de PMN.2. Alteraciòn patològica; Infiltrado intersticial y 2. Alteraciòn patològica; Infiltrado intersticial y

alveolar por PMN con ocupaciòn alveolar alveolar por PMN con ocupaciòn alveolar total por exudado purulento. total por exudado purulento.

3.3. Ex. Físico; No es habitual la presencia Ex. Físico; No es habitual la presencia

de catarro de las vìas aèreas superiores, de catarro de las vìas aèreas superiores, matidez a percuciòn , estertores crepi-matidez a percuciòn , estertores crepi-

tantes y subcrepitantes localizados, tantes y subcrepitantes localizados,

aumento de las vibraciones vocales, aumento de las vibraciones vocales, soplo bronquial, roces pleurales frecuen-soplo bronquial, roces pleurales frecuen-

tes, signos de derrame.tes, signos de derrame.

4.4. Radiologìa; Es habitual la condensaciòn Radiologìa; Es habitual la condensaciòn

alveolar con broncograma aèreo lobar, alveolar con broncograma aèreo lobar,

segmentario, multifocal. Usual derramesegmentario, multifocal. Usual derrame

pleural.pleural.

5.5. Analitica general; Analitica general;

Leucositosis con predominio de PMN.Leucositosis con predominio de PMN.

6.6. Etiologìa; S. pneumoniae, S.aureus, H.Etiologìa; S. pneumoniae, S.aureus, H.

influenzae, Klebsiella pneumoniae, y influenzae, Klebsiella pneumoniae, y otros cocos gram + y bacilos gram -.otros cocos gram + y bacilos gram -.

7.7. Estudios microbiològicos;Estudios microbiològicos;

- Secreciones respiratorias: tinciòn de - Secreciones respiratorias: tinciòn de

gram., cultivos bacteriologicos, inmuno-gram., cultivos bacteriologicos, inmuno-

fluorescencia directa, detecciòn de fluorescencia directa, detecciòn de

antìgeno.antìgeno.

- Sangre: hemocultivos, deteccion de - Sangre: hemocultivos, deteccion de

anticuerpos.anticuerpos.

- Orina: detecciòn de anticuerpos.- Orina: detecciòn de anticuerpos.

- Otros fluidos: tinciones y cultivo.- Otros fluidos: tinciones y cultivo.

NEUMONÌA ATÌPICA;NEUMONÌA ATÌPICA;

1.1. Cuadro; Comienzo insidioso, frecuente Cuadro; Comienzo insidioso, frecuente

catarro de vìas respiratorias altas, catarro de vìas respiratorias altas, escalofrios, fiebre, tos seca o poco pro-escalofrios, fiebre, tos seca o poco pro-

ductiva, expectoraciòn mucosa.ductiva, expectoraciòn mucosa.

Normocitosis o leucopenia.Normocitosis o leucopenia.

2.2. Alteraciòn patologicaAlteraciòn patologica

Inflamaciòn bronquial, infiltraciòn inters-Inflamaciòn bronquial, infiltraciòn inters-

ticial por cèlulas mononucleares con ticial por cèlulas mononucleares con

àlveolos parcialmente ocupados.àlveolos parcialmente ocupados.

3.3. Ex. Fisica; Frecuente catarro de las vìas Ex. Fisica; Frecuente catarro de las vìas aèreas superiores, habitualmente no ma-aèreas superiores, habitualmente no ma-

tidez, estertores crepitantes raros, soplotidez, estertores crepitantes raros, soplo

bronquial poco comùn, a veces signos debronquial poco comùn, a veces signos de

derrame, corrientes ruidos de afectaciònderrame, corrientes ruidos de afectaciòn

bronquial.bronquial.

4.4. Radiologìa; Es evidente la condensa-Radiologìa; Es evidente la condensa-

ciòn intersticial segmentaria, multifocal o ciòn intersticial segmentaria, multifocal o difusa, casi siempre bilateral, posible de-difusa, casi siempre bilateral, posible de-

rrame pleural.rrame pleural.

5.5. Analitica general; Normocitosis con fre-Analitica general; Normocitosis con fre-

cuente linfocitosis.cuente linfocitosis.

6.6. Etiologia; M. pneumoniae, Chlamydia Etiologia; M. pneumoniae, Chlamydia

psittaci, Legionella pneumophila,psittaci, Legionella pneumophila,

7.7. Estudios microbiològicos; Estudios microbiològicos;

- Tinciones con Gram, Giemsa, plata,- Tinciones con Gram, Giemsa, plata,

inmunofluorescencia directa, inmunofluorescencia directa,

- Cultivos.- Cultivos. - Detecciòn de tìtulos de antìcuerpos - Detecciòn de tìtulos de antìcuerpos en ascenso.en ascenso. - Tinciones y cultivos.- Tinciones y cultivos.

Neumonìas intrahospitalariasNeumonìas intrahospitalarias(nosocomiales)(nosocomiales)

1.1. Cuadro; Puede ser variable:Cuadro; Puede ser variable: - Fiebre con escalofrio,- Fiebre con escalofrio, - Tos con espectoraciòn.- Tos con espectoraciòn. - Dolor pleural.- Dolor pleural.

- Signos físicos de condensaciòn - Signos físicos de condensaciòn

pulmonar.pulmonar.

- Escasez de sìntomas respiratorios.- Escasez de sìntomas respiratorios.

- Ausencia de signos clàsicos de conden-- Ausencia de signos clàsicos de conden-

saciòn pulmonar.saciòn pulmonar.

- Deterioro de la conciencia.- Deterioro de la conciencia.

- Taquicardia y Taquifigmia.- Taquicardia y Taquifigmia.

- Cianosis.- Cianosis.

EXAMENES EXAMENES COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS

1.1. Esputo micològico, BAAR, bacteriologicoEsputo micològico, BAAR, bacteriologico

tinciòn de Gram directo y cultivo.tinciòn de Gram directo y cultivo.

2.2. Fibroendoscopia con lavado bronquial.Fibroendoscopia con lavado bronquial.

3.3. Hemocultivo con atibioticograma.Hemocultivo con atibioticograma.

4.4. Hemograma completo y eritrosedimenta-Hemograma completo y eritrosedimenta-

ciòn.ciòn.

5. Radiografìa de tòrax.5. Radiografìa de tòrax.

CRITERIOS DE CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÒN HOSPITALIZACIÒN

- Ancianos mayores de 65 años.Ancianos mayores de 65 años.- Comorbilidad: Enfermedad renal, Comorbilidad: Enfermedad renal,

cardìaca, pulmonar, hepàtica, neoplàsica,cardìaca, pulmonar, hepàtica, neoplàsica,

diabetes mellitus, inmunosupresiòn.diabetes mellitus, inmunosupresiòn.- Leucopenia.Leucopenia.- Presunta causa de neumonìa: S. aureus, Presunta causa de neumonìa: S. aureus,

BGN o anaerobios.BGN o anaerobios.

- Complicaciones supurativas: empiema, Complicaciones supurativas: empiema, artritis, meningitis, endocarditis.artritis, meningitis, endocarditis.

- Imposibilidad de tratamiento oral.Imposibilidad de tratamiento oral.- Polipnea, taquicardia, hipotension, Polipnea, taquicardia, hipotension,

hipoxemia, alteracion aguda del estado hipoxemia, alteracion aguda del estado mental.mental.

CRITERIOS DE INGRESO EN LA CRITERIOS DE INGRESO EN LA UCIUCI

- Polipnea mayor de 30 respiraciones por Polipnea mayor de 30 respiraciones por min.min.

- Insuficiencia Respiratoria con PaO2/FiO2 Insuficiencia Respiratoria con PaO2/FiO2 menor de 250 mmHg.menor de 250 mmHg.

- Evidencia radiológica de toma pulmonar Evidencia radiológica de toma pulmonar bilateral, con compromiso de mùltiples bilateral, con compromiso de mùltiples lòbulos, o con presiòn de màs de un 50% lòbulos, o con presiòn de màs de un 50% en las primeras 48h.en las primeras 48h.

- Shock con presiòn arterial sistòlica menor - Shock con presiòn arterial sistòlica menor de 90 o diastòlica menor de 60mmHg.de 90 o diastòlica menor de 60mmHg.

- Requerimiento de drogas vasopresoras Requerimiento de drogas vasopresoras por màs de 4 horas.por màs de 4 horas.

- Diuresis menor de 20ml/h o insuficiencia Diuresis menor de 20ml/h o insuficiencia renal aguda.renal aguda.

TRATAMIENTO DE SOSTÈN.TRATAMIENTO DE SOSTÈN.

1.1. Reposo, que serà mayor o menor de Reposo, que serà mayor o menor de

acuerdo con la situaciòn del enfermo.acuerdo con la situaciòn del enfermo.

2.2. Oxigenaciòn necesaria para alcanzar Oxigenaciòn necesaria para alcanzar una PaO2 mayor 60 mmHg. En la mayor una PaO2 mayor 60 mmHg. En la mayor parte de los casos esto se consigue con parte de los casos esto se consigue con tenedores nasales o mascarilla.tenedores nasales o mascarilla.

3.3. Aporte calorico adecuado.Aporte calorico adecuado.

4.4. Hidrataciòn suficiente para garantizar un Hidrataciòn suficiente para garantizar un estado hidromineral adecuado.estado hidromineral adecuado.

5.5. Medidas antitèrmicas fìsicas o farmaco-Medidas antitèrmicas fìsicas o farmaco-

logicas, en caso de fiebre elevada.logicas, en caso de fiebre elevada.

6.6. Analgèsicos, si dolor pleurìtico.Analgèsicos, si dolor pleurìtico.

7.7. Antitusìgenos, si la tos es pertinaz eAntitusìgenos, si la tos es pertinaz e

improductiva.improductiva.

8. Vigilancia hemodinàmica.8. Vigilancia hemodinàmica.

TRATAMIENTO AMBULATORIO TRATAMIENTO AMBULATORIO de nuemonìa extrahospitalariade nuemonìa extrahospitalaria

a)a) Penicilina procaìnica 1bbo= 1000000 UPenicilina procaìnica 1bbo= 1000000 U

cada 12 h, por via I.M. por 10 dìas.cada 12 h, por via I.M. por 10 dìas.

b)b) Alternativas:Alternativas:

- Amoxicilina 500mg cada 8 h, V.O de - Amoxicilina 500mg cada 8 h, V.O de

7-14 dìas o hasta 5 dìas despues de 7-14 dìas o hasta 5 dìas despues de

la desapariciòn de la fiebre.la desapariciòn de la fiebre.

- Eritromicina 500mg cada 6 h, V.O- Eritromicina 500mg cada 6 h, V.O

por 14 dìas.por 14 dìas.

c) Presentaciòn clìnica atìpica:c) Presentaciòn clìnica atìpica:

- Doxiciclina 100mg cada 12h, por V.O- Doxiciclina 100mg cada 12h, por V.O

por 14 dìas.por 14 dìas.

- Eritromicina 500mg cada 6 h, por V.O- Eritromicina 500mg cada 6 h, por V.O

por 14 dìas.por 14 dìas.

d) Cuadro clinico mixto(agente mas frecuen-d) Cuadro clinico mixto(agente mas frecuen-

te Legionella Pneumoniae)te Legionella Pneumoniae)

- Eritromicina 3-4g cada dìa durante- Eritromicina 3-4g cada dìa durante

2-3 sem.2-3 sem.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO TRATAMIENTO HOSPITALARIO de nuemonìa extrahospitalariade nuemonìa extrahospitalaria

a)a) Penicilina Cristalina (bencilpenicilina)Penicilina Cristalina (bencilpenicilina)

1bbo=1000000U, 2bbos.,por via I.V 1bbo=1000000U, 2bbos.,por via I.V

cada 4-6 h, por 48 horas, despuès cada 4-6 h, por 48 horas, despuès penicilina procaìna 1bbo,. Por via I.Mpenicilina procaìna 1bbo,. Por via I.M

cada 12 horas hasta completar 10 dìas.cada 12 horas hasta completar 10 dìas.

b)b) Alternativas:Alternativas:

- Ampicilina 2 g cada 6 h, por 10 dìas I.M- Ampicilina 2 g cada 6 h, por 10 dìas I.M

- Ceftriaxona 1-2 g cada 24 h, por 10 d.- Ceftriaxona 1-2 g cada 24 h, por 10 d.

c)c) Si existe resistencia a penicilina o Si existe resistencia a penicilina o

cefalosporina:cefalosporina:

- Vancomicina 1 g, cada 12 horas por- Vancomicina 1 g, cada 12 horas por

10 dìas.10 dìas.

- Eritromicina 2-4g diarios durante 2-3 - Eritromicina 2-4g diarios durante 2-3

semanas si se demuestra Legionella,semanas si se demuestra Legionella,

Mycoplasma y Clamidia.Mycoplasma y Clamidia.

Tratamiento de neumonìas Tratamiento de neumonìas intrahospitalarias.intrahospitalarias.

a. Pacientes no ventilados:a. Pacientes no ventilados: Precoces y situaciòn clìnica no gravePrecoces y situaciòn clìnica no grave Cefotaxima, 2g c/6-8 h, Cefotaxima, 2g c/6-8 h, Ceftriaxona, 1-2 c/24 h, oCeftriaxona, 1-2 c/24 h, o Betalactamicos+Aminoglucosidos.Betalactamicos+Aminoglucosidos. Precoces con situaciòn grave o tardìa Precoces con situaciòn grave o tardìa Piperacilina+Tazobactam 4g, c6-8h,Piperacilina+Tazobactam 4g, c6-8h, Cefepima 2g, c/8-12h solas o conCefepima 2g, c/8-12h solas o con amikacina 15 mg/kg/d en una sola dosis.amikacina 15 mg/kg/d en una sola dosis.

En caso de corticoides previos, asociar En caso de corticoides previos, asociar

eritromicina 1g c/6 E.Veritromicina 1g c/6 E.V

En caso crìticos o refractarios;En caso crìticos o refractarios;

Carbapenem(imipenem, 1g c/6 E.VCarbapenem(imipenem, 1g c/6 E.V

Meropenem, 1g c/8 h, E.VMeropenem, 1g c/8 h, E.V

En caso de alergia a betalactamicos se utili-En caso de alergia a betalactamicos se utili-

Za CIPROFLOXACINO a dosis altas enZa CIPROFLOXACINO a dosis altas en

combinaciòn con AMIKACINA.combinaciòn con AMIKACINA.

b.b. Pacientes sometidos a VM en UCI :Pacientes sometidos a VM en UCI : Precoces;Precoces; Cefuroxima, 1,5g c/8h, E.VCefuroxima, 1,5g c/8h, E.V Cefotaxima o Ceftriaxona+Vancomi.Cefotaxima o Ceftriaxona+Vancomi. Tardìas;Tardìas; Piperacilina+tazobactam, 4g c/6 oPiperacilina+tazobactam, 4g c/6 o Ciprofloxacino 400mg c/8 h, E.V +Ciprofloxacino 400mg c/8 h, E.V + Tobramicina 300mg, c/24 h, E.V Tobramicina 300mg, c/24 h, E.V En Situaciòn Crìtica o Refractaria;En Situaciòn Crìtica o Refractaria; Carbapenem(Imipenem 1g, c/6 h, oCarbapenem(Imipenem 1g, c/6 h, o Meropenem, 1g c/8 h, E.VMeropenem, 1g c/8 h, E.V

Si existe el peligro de que los gèrmenes Si existe el peligro de que los gèrmenes nosocomiales patògenos sean resistentes nosocomiales patògenos sean resistentes a mùltiples antimicrobianos, los unicos a mùltiples antimicrobianos, los unicos medicamentes empìricos seguros son la medicamentes empìricos seguros son la FLUORQUINOLONA y el IMIPENEM.FLUORQUINOLONA y el IMIPENEM.

DR JORGE OSVALDO MANDINA LLDR JORGE OSVALDO MANDINA LL

FACULTAD DE MEDICINA FACULTAD DE MEDICINA

MIGUEL ENRIQUEZ.MIGUEL ENRIQUEZ.

ISCM-HISCM-H

Correo jmandina@infomed.sld.cuCorreo jmandina@infomed.sld.cu