Eavaluacion Cognitiva Hospital Italiano

Dra.MaraElviraSoderlund

MedicaGeriatra

ServiciodeClnicaMdicaProgramadeMedicinaGeritrica.

HospitalItaliano

Dra.MariaElenaGuajardo

MdicaGeriatra

ServiciodeClnicaMdicaProgramadeMedicinaGeriatrica

HospitalItaliano

EvaluacinRpidadelaCognicinenDistintosEscenarios:Ambulatorio,GuardiaeInternacin

Cognicin: Abarca los procesos involucrados en la adquisicin, retencin y/o manipulacin de la informacin, y la conducta adaptativa que se desprende de tal procesamiento.

Neurologacognitiva,Neuropsicologa,Neuropsiquiatra.

R.Leiguarda,F.Manes

v1020%delosancianosdelacomunidadtienendeteriorocognitivoyhastael48%delosancianosinstitucionalizados.

vEldeteriorocognitivoaumentaconlaedad,alcanzandounaprevalenciadehastael50%enlosmayoresde85aosdeedad.

vHastael40%delospacientesancianosqueconcurrenaunacentraldeemergencias(CE)porcualquiermotivoysindeliriumtienenalgngradodedeteriorocognitivo.

vUnestudiorealizadoenpacientes>de65aosqueconsultaronalaCEseencontr:34%det.cog.moderado,26%det.cog.leveyslo40%cognitivamenteintactos.

Emerg.Med.Clin.NAm2006

EvaluacinRpidadelaCognicinenGuardiaeInternacin

PruebaspropuestaspararealizarenlaCEydetectardeteriorocognitivo.

EslargopararealizarenunaCE.(puedellevarde6a15min)

Noesfcildememorizarnidepuntuarenesteescenario.

Elpacientedebesercapazdecooperar,tenervisinyaudicinconservadas.

Elpacientedebesercapazdeescribir.

MinimentaltestdeFolstein(MMSE)

Sibienescorto,elpacientedebepodercooperar.

Debetenervisinconservada.

Sercapazdeescribir.

Comonicapruebanoalcanza.

TestdelReloj


Testdescreeningcorto,desarrolladoparausarenlaCE.

Compuestopor:testdelRelojyrecuerdode3palabras(lpiz,auto,bote)

1selepidealpacientequerepitelas3palabrasytratederecordarlas,2selepidequedibujeunrelojycoloquelasagujasalas11:10min.Porltimoselepidequeevoquelas3palabrasqueaprendi.Seleasignaunpuntoacadapalabraquerecuerde.

Seconsidera:

cognitivamenteNormal:3puntos(delrecuerdodepalabras)conrelojnormalopatolgico,o12palabrasconrelojnormal.

cognitivamenteAnormal:con0puntoso12conrelojpatolgico.

Sensibilidad77%Especificidad85%comparadoconelMMSE.

MiniCog.


Testcorto,rpido(12minutosenadministrarlo)yfcilderecordarypuntuar.Consisteen3palabraspararecordaryenlaevaluacindelaorientacintemporal.Acadarespuestacorrectaseledaunpunto.Seadministroenpacientesde65aosymayores,queconsultaronalaCE.ComparadoconelMMSE:S92%E85%.Puedehacersemientrasseexaminaalpaciente.Evalamemoriadecortoplazoyorientacin.

Porfavorrepitaestaspalabrasytratederecordarlas:manzanamesamoneda1)Quaoes?.2)Qumeses?3)Qudadelasemanaes?qupalabraslepedquerecordara?,,.

Total:6puntos.4:anormal5o>:normal.

MedCare.2002Sep40(9):77181

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11

1 1 1

SexitemScreener(SIS)

OBJECTIVES:Screeningforcognitiveimpairmentinolderemergencydepartment(ED)patientsisrecommendedtoensurequalitycare.TheMiniMentalStateExamination(MMSE)maybetoolongforroutineEDuse.BrieferalternativesincludetheSixItemScreener(SIS)andtheMiniCog.TheobjectiveofthisstudywastodescribethetestcharacteristicsoftheSISandtheMiniCogcomparedwiththeMMSEwhenadministeredtoolderEDpatients.METHODS:Thisinstitutionalreviewboardapproved,prospective,randomizedstudywasperformedinauniversityaffiliatedteachinghospitalED.Eligiblepatientswere65yearsandolderandabletocommunicateinEnglish.Patientswhowereunableorunwillingtoperformtesting,whoweremedicallyunstable,orwhoreceivedmedicationsaffectingtheirmentalstatuswereexcluded.PatientswererandomizedtoreceivetheSISortheMiniCogbythetreatingemergencyphysician.InvestigatorsadministeredtheMMSE30minuteslater.AnSISscoreof

TheSixitemScreenertoDetectCognitiveImpairmentinOlderEmergency DepartmentPatients

ScottT.Wilber,MD,MPH,ChristopherR.Carpenter,MD,MS,FredricM.Hustey,MD

ABSTRACTBackground:Cognitiveimpairmentduetodeliriumordementiaiscommoninolderemergencydepartment(ED)patients.Topreventerrors,emergencyphysicians(EPs)shouldusebrief,sensitiveteststoevaluateolderpatient'smentalstatus.PriorstudieshaveshownthattheSixItemScreener(SIS)meetsthesecriteria.Objectives:ThegoalwastoverifytheperformanceoftheSISinalarge,multicentersampleofolderEDpatients.Methods:Aprospective,crosssectionalstudywasconductedinthreeurbanacademicmedicalcenterEDs.EnglishspeakingEDpatients65yearsoldwereenrolled.Patientswhoreceivedmedicationsthatcouldaffectcognition,weretooill,wereunabletocooperate,werepreviouslyenrolled,orrefusedtoparticipatewereexcluded.PatientswereadministeredeithertheSISortheMiniMentalStateExamination(MMSE),followedbytheothertest30minuteslater.AnMMSEof23orlesswasthecriterionstandardforcognitiveimpairmenttheSIScutoffwas4orlessforcognitiveimpairment.Standardoperatorcharacteristicsofdiagnostictestswerecalculatedwith95%confidenceintervals(CIs),andareceiveroperatingcharacteristiccurvewasplotted.Results:Theauthorsenrolled352subjects111werecognitivelyimpairedbyMMSE(32%,95%CI=27%to37%).TheSISwas63%sensitive(95%CI=53%to72%)and81%specific(95%CI=75%to85%).Theareaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurvewas0.77(95%CI=0.72to0.83).Conclusions:ThesensitivityoftheSISwaslowerthaninpriorstudies.Thereasonsforthislowersensitivityareunclear.FurtherstudyisneededtoclarifytheidealbriefmentalstatustestforEDuse.

AcadEmergMed.2008Jul1015(7):613616.

QupodemoshacerenlaGuardiayenlaInternacinparainferireldiagnsticodeDeterioroCognitivo?

Interrogaralfamiliarocuidador!!!

Averiguarlafuncionalidadpreviadelpaciente(AVDAIVD).

Preguntarporlaexistenciapreviadeproblemasenlamemoria.

Preguntarsobrealgunaevaluacincognitivaprevia.

Antecedentespsiquitricos.

Averiguarsiexistentratamientosqueindiquendeteriorocognitivo.

Muyatentos!Silacausadelaconsultaenlaguardiaesunsndromeconfusional.

Deliriuminolderperson

N.Engl.J.Med.2006354(15)

Enguardiaoduranteunainternacinlospacientescursanintercurrenciasclnicas(sindromesfebriles,infecciones,alteracionesmetablicasyelectrolticas,etc),enfermedadesneurolgicasypsiquitricasquealteransensiblementetodoslosresultadosdecualquierpruebacognitiva.

Poresonopretendamosrealizarundiagnsticodelperfilneurocognitivo,nietiolgicodeldeteriorocognitivo.ElobjetivodebecentrarsesloensabersielpacientequeestamosevaluandoenlaCEtienealgngradodedeteriorocognitivoprevioono.

Estonospermitirabordaralpacientedesdeotraperspectiva.

EvaluacinrpidadeladelaCognicinenelAmbulatorio.

vCuandorealizarunaevaluacincognitiva,enunpacientedelambulatorio?

Cuandoelpacienteoelfamiliardelpacienterefieranquejacognitiva,ocambioenlapersonalidaddelpaciente.

Cuandoelmdicotratanteadviertaalgnproblemaenlamemoriaoalgncambioenlapersonalidaddelpaciente.

EvaluacincognitivaenelpacienteAmbulatorio.

Nodebeserrpida.

QuejaCognitiva:eslaconsultaquehaceunpaciente(ounfamiliar)porquepercibeunadisminucinounafallaenunaovariosdesusdominioscognitivos.

Elsntomamsfrecuentequerefierenlospacientesqueconsultanporquejacognitivaeslaprdidadememoria

Anteunaconsultaporquejacognitivaelmdicodebedefinirsisetratade:

Pacienteconquejacognitivaperosindeteriorocognitivo(alteracindelamemoriaasociadaalaedad).

Pacientecondeteriorocognitivo(deteriorocognitivoleveodemencia).

Pacientecontrastornosafectivoscomodepresinoansiedad.

Pacientebajoelefectodeciertasdrogascomobenzodiazepinas.

Pacienteconproblemamdico,noneurolgicocomohipotiroidismo.

vCmodeberaabordarseaunpacienteconquejacognitivayquereascognitivasdebenevaluarse?La evaluacin debe hacerse en un ambiente cmodo, silencioso, sin interrupciones, sin calendarios ni relojes a la vista.

Evaluacinconstade2partes:

Interrogatoriosemiestructurado:

dirigidoalpacienteyalfamiliar.

Edad

Escolaridad

Comorbilidades:HTADBTDLPACVParkinsonDepresinCadas.

Listadefrmacosqueconsume.Consumodealcohol

Preguntasparadetectarfallacognitiva

1.Tiempodeevolucindelproblemadememoriaytipodeevolucin.

2.Quseolvida?Ejemplosdelavidacotidiana.

3.Problemasparaencontrarlaspalabras

4.Haperdidocosasimportantes

5.Problemasconelmanejodeldinero

6.Desorientacintemporal,desorientacinespacial.

7.Cambiosenlapersonalidad(trastornosconductuales).

8.Prdidadelainiciativa.

9.Algoms?.....

EvaluacindelasActividadesdelaVidaDiaria(AVD)ydelasActividadesInstrumentalesdelaVidaDiaria(AIVD

1.Bao

2.Vestido

3.Cuidadopersonal

4.Aseo

5.Continencia

6.Desplazamiento

7.Caminata

8.Alimentacin

AVD1.Usodeltelfono

2.Transporte

3.Irdecompras

4.Preparacindealimentos

5.Cuidadodelacasa

6.Tomadelamedicacin

7.Capacidadparamanejareldineroyfinanzas.

AIVD

Evaluacindelnimo:escaladedepresingeritricaabreviada Yesavage(15preguntas)1.Est satisfechoconsuvida?2.Hadejadodehaceractividadesdeinters?3.Sientequesuvidaestvaca?4.Seencuentraamenudoaburrido?5.Seencuentraconbuennimocasitodoeltiempo?6.Temequelevayaapasaralgomalo?7.Sesientefelizlamayorpartedeltiempo?8.Sientefrecuentementequenotienequinloayude?9.Prefierequedarseencasaqueacasosaliryhacercosasnuevas?10.Ledalaimpresindequetienemsfallosdememoriaquelosdems?11.Sesientefelizdeestarvivo?12.Selehaceduroempezarnuevosproyectos?13.Sesienteconenergasparahacerlascosas?14.Sesientedesesperanzado?15.Creequelamayoradelagenteesmejorqueusted?

Puntuacin05:Normal.69:Depresinleve.>10:Depresinestablecida.

vQureascognitivasdebenevaluarse?

Las esferas cognitivas que deben evaluarse incluyen:

ATENCINMEMORIALENGUAJEAGNOSIASPRAXIASLBULOFRONTAL(ejecutividad)

Cognitiveassessmentforclinicians

J.Neurol.NeurosurgeryandPsychiatry2005

Laslesionescerebralesseexpresanatravsde:

Signos y sntomas neurolgicos: paresias, ataxia, temblor, etc.

Sntomas cognitivos: afasia, amnesia, alexia, acalculia, etc.

Sntomas psicolgicos y del comportamiento: delirios, alucinaciones, depresin, agitacin, etc.

ELCEREBROTRABAJAENRED.UNREAQUESECONSIDERACRTICAPARAUNAFUNCINPUEDEPARTICIPARCOMOACCESORIAENOTRA

TAREACOGNITIVA

Lostestneurocognitivoshansidodiseadosparaestudiarunafuncincognitivaespecfica.

Perocuandoaplicamosuntestenunpacienteloquevemosesqueinevitablementeseponenenfuncionamientomsdeunafuncincognitiva.

Atencin

Es cuando la mente toma posesin en forma clara y vvida de una de las tantas imgenes o ideas que se nos hacen presentes.

La atencin es enfocaren un determinado estmulo

Es la orientacin y concentracin hacia una tarea y la inhibicin de actividades competitivas.

Definiciones:

AtencinGradodealertayAtencinsostenida

AtencinGlobal

Atencinfocalizadaoselectiva

Atencinglobalesunprerrequisitoparaquelasotrasfuncionespuedandesarrollarsenormalmente.



BasesBasesneuralesneuralesdelaAtencidelaAtencinn

AtencinGlobal:Sustratobasicodelaatencinsostenida.

proyeccionesdesdeeltegmentopontomesenceflicohaciancleosintralaminaresdeltlamoydesdeaqualacortezacerebral(frontal).

AtencinSelectiva:cortezaparietalposterior,tlamo(fijacindelaatencinyamplificacion).

Hemisferioderecho.



Pruebaparaevaluarenformarpidalaatencion.

DigitosdirectosdeWAIS.

392487

619473475836

4273137286

64392694

5821

AtencinyclculodelMMT:restar7apartir100,DeletreodelapalabraMUNDO.

Mesesdelaoalhaciaatrs.

Memoria

Eslacodificacin,almacenamientoyrecuperacindelainformacin.

Lamemoriaesaquellaactitudque,puestoqueadmiteelrecuerdo,permiteenelmismoinstante,atodoserhumanoreconocerseenunpresentequeesproductodesuhistoriaylarazdesufuturo.

Definiciones:



Memoria

SemnticaEpisdica

Delargoplazo Decortoplazo

MemoriadeTrabajo

Memoriadehechosdesupropiahistoria.Eventostemporalesvividos.

Memoriadeconceptoysignificadodetodaslascosasylaspalabras.Estadesprovistadetodareferenciaalahistoriapersonaldelpaciente.

Memoriaonline

Memoriaresponsabledelrecuerdoinmediatodecantidadeslimitadasdeinformacinyqueestadisponibleparaser

manipulada

Explcita Implcitaoprocedural

Basesneuralesdelasdiferentesmemorias.

MemoriaEpisdica:estructurasTemporalesmediales(hipocampo,circunvolucinparahipocmpica,ycortezaentorrinal).Diencfalo,ncleosanteriorydorsomedialdeltlamo.

MemoriaSemntica:cortezatemporalizquierdaycortezaparietooccipital.

MemoriadeTrabajo:cortezaprefrontaldorsolateral,

PruebaparaevaluarenformarpidalaMemoria

MemoriaEpisdica.

RecalldelMMT:las3palabras.

Listadepalabras:5palabras.(RALVT,ListadepalabrasdelADAS.Cog)

Noticiasdelaactualidad,oeventospersonales.

MemoriaSemntica.

Nominarfigurasuobjetos.

MemoriadeTrabajo.

DigitReverso:2453279

5854968

629

415

Lenguaje

Capacidadespecficayselectivamentehumanadeexpresarseatravsdelapalabraylaescritura

Definicin:

BasesNeurales

Cortezadelhemisferiodominante(izquierdo):reaperisilvianacentral,otrareaquerodeaalaprimeraanmayor.



PruebasparaevaluarenformarpidaelLenguaje

Evaluarlafluenciaconellenguajeespontneo:

anomias

parafasias:fonmicas(palabrasimilaralarealconletrasoslabascambiadas)semntica(palabradiferenteperorelacionadasemnticamente)neologstica(palabratotalmentedistorsionada)

Fluenciafnolgica:palabrasqueempiecenconlaletraPenunminuto.

Fluenciasemntica:animalesenunminuto.

Denominacindefiguras.

Comprensin.

Repeticin

Escrituraylectura.Cognitiveassessmentforclinicians


Agnosias

Defectoenelreconocimiento,porlogeneralespecficadeunamodalidadsensorial,yquenopuedeseratribuidoadefectossensorialeselementales,trastornosatencionales,faltadedenominacindetipoafsicoofaltadefamiliaridadconelestmulopresentado.

Defectoenelreconocimientovisualdeobjetos,enausenciadealteracionesvisualesointelectualessignificativas.

AgnosiaVisual

Definicin:

BasesNeuralesdelasAgnosias

Cortezaoccipitoparietal:permitelalocalizacindelainformacindnde?

Cortezaoccipitotemporal:analizaeidentificalainformacinqu?



Agnosiaaperceptiva:noidentificaelobjetoporquenotieneunarepresentacinestableopercepto (nopuedencopiarfigurassencillas)

Agnosiaasociativa:hayunpercepcinnormal,desprovistodesignificado(puedencopiarperonopuedenreconocerloquedibujan)

Copiarfigurassimplesycomplejas.

Nominarfiguras

CapacidadesVisuoconstructivasVisuoespaciales

Defectoenlalocalizacinespacialdeunpunto,enlaestimacindeladistancia,laorientacindelneasyenlaorientacintopogrfica.

BasesNeuralesdelaVisuoconstruccin:

cortezaparietalderecha

Dibujarenformaespontneaycopiardibujos



Praxias

IntroducidoporLiepmanaprincipiosdelsigloXX.

Eslaalteracinenlaejecucindeungestoporlogeneralpreviamenteaprendido,nocausadaporparesia,prdidadesensibilidad,trastornosdelmovimiento(distonias,coreaetc),alteracindeltonomuscular,delacoordinacin,delacomprensinuotraalteracincognitiva,talcomomemoriaoatencin

APRAXIADELOSGESTOS

Gestostransitivos:implicanlautilizacindeunobjetooherramienta,seexaminaconelusorealdelobjeto,oconunarepresentacinopantomima(hagacomoqueestusandounmartillo)Gestosintransitivos:sinusodeobjetos,puedensergestossimblicos(deciradis)onosimblicos.

Encenderuncigarrillo

Enviarunacarta

Lavarselosdientes

Usarunmartillo

CortarcontijerasPeinarse

Adis

VdelavictoriaStop

VyaseLoco

ActosseriadosGestostransitivosGestosintransitivos

vElpacientenosabequehacer,suprimeelementosdelaserie,alteralasecuenciaousaunaherramientainadecuada.

vIncapacidadparamanipularobjetos.

vNopuedenrealizarunactoensecuenciaoserie.

ApraxiaIdeatoriaoIdeacional

ApraxiaIdeomotora

vSabequedebehacer,peronosabecomohacerlo.vElsistemaconceptualestconservado,loserroressondeproduccin.vPresentamserrorescuandoselepidequerealiceunapantomimaquecuandoselepresentaunobjetoreal.

Funcionesejecutivas(Lbulofrontal)

LbuloFrontal:partedelcerebrosituadopordelantedelacisuradeRolando.Constituidoporlacircunvolucinfrontalascendente,(reamotora),cortezapremotoraoreadeasociacinmotoraycortezaprefrontal.

Loslbulosfrontalesocupan1/3delacortezacerebralenelhumano.Esunaestructuraquehaaumentadodetamaoconeldesarrollofilogentico.

Loslbulosfrontalessonresponsablesdeconductasquesondistintivamentehumanas

CORTEZAPREFRONTALREGINDORSOLATERAL

REGIN RBITOFRONTAL

REGINMEDIAL(cnguloanterior

Reginrbitofrontal:lalesindeestaregincausadeshinibicineirritabilidad.

Regindelcnguloanterior:lalesinresultaenapataydisminucindelainiciativa.

Regindorsolateral:sndromedisejecutivo

CORTEZAPREFRONTAL

Circuitosfrontosubcorticales

Caudado

Plido

Tlamo

Regindorsolateral:sndromedisejecutivo

Dficiten:

laplanificacinyorganizacindelastareas.(testdelReloj)

laatencin.(digitdirecto)

lamemoriadetrabajo.(digitreverso,mesesdelaoalrevs)

laprogramacinmotora.(tapeteodeLuria)

laflexibilidadmental.(abstraccin)

laresolucindeproblemasytomadedecisiones.

elcontrolinhibitorio.(guardadeLuria)

lafluidezverbal.(fl.Fonolgica)



EldibujolibredelRelojinvolucraamltiplesfuncionescognitivasyejecutivas.

Porestosualteracinpuededebersealesionesdelocalizacinyetiologadiversa.

Esunapruebamuytilparaquinevalaaunpacienteenpocotiempo.

Noestmuyinfluenciadoporlaedadnilaescolaridad.

TestdelReloj

121

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11

Comprender

lasinstrucciones

MemoriaSemntica

Capazdeplanificaryorganizarmentalmenteloquedeberealizar.

Noperseverarenlasacciones

Capacidaddepensamientoabstracto.(paracolocarlasagujasdelrelojenlas11:10,esnecesariotenerunrazonamientoabstractoparaadjudicarleal2elvalordelos10).

PraxiaconstructivaAtencin

vEl rol como mdicos de atencin primaria, es evaluar al paciente que viene con queja cognitiva e indagar por alteracin en la memoria en pacientes mayores de 65 aos de edad.

vSi con nuestra evaluacin no podemos arribar a un diagnstico, debemos derivar a tiempo, para abordar al mismo.

vTodo esto, con el propsito de brindar al paciente, el tratamiento disponible, y al familiar informacin sobre la evolucin y el pronstico de la enfermedad.

MUCHASGRACIAS!

Eavaluacion Cognitiva Hospital Italiano

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