Económico y Social en El Salvador - FUSADESfusades.org/publicaciones/analisis_de_politica... ·...

Fundación Salvadoreñapara el Desarrollo

Económico y Social

Thomas J. Bossert, Ph.D.

Esther E. M. Hill, M.P.H., M.S.W.

Harvard School of Public HealthDepartamento de Estudios Sociales DES

Junio de 2013Bulevar y Urbanización Santa Elena, Antiguo Cuscatlán, La Libertad, El Salvador

PO.BOX. 01 - 278 • PBX: (503) 2248-5600 • FAX: (503) 2278-3356www.fusades.org

públicasaludAnálisis de la política

en El Salvador

de

Una publicación de laFundación Salvadoreña para el Desarrollo Económico y Social – FUSADES

Primera edición: 500 ejemplares

Junio de 2013

ISBN 978-99923-962-8-5

Antiguo Cuscatlán, El Salvador, Centroamérica

Hecho el depósito de Ley de acuerdo con el Artículo 15 de la Ley del Libro.La autorización para reproducir total o parcialmente esta publicación deberá solicitarse a FUSADES.

362F981a Fundación Salvadoreña para el Desarrollo Económico y Social (FUSADES)

Análisis de la política pública de salud en El Salvador / Fundaciónsv Salvadoreña para el Desarrollo Económico y Social (FUSADES). 1ª

ed. Antiguo Cuscatlán, La Libertad, El Salv. : FUSADES, 2013.40 p. : il. ; 28 cm.

ISBN 978-99923-962-8-5

1. Salud pública-El Salvador. 2. Administración de salud. 3.políticas de salud-El Salvador. I. Título.

BINA/jmh

Misión del DES

El Departamento de Estudios Sociales (DES) forma parte del Centro de Pensamiento de FUSADES.

Su misión es generar conocimiento y recomendaciones de política pública que promuevan el bienestar de las

personas y el desarrollo sostenible.

El DES realiza estudios y análisis de políticas públicas en las áreas de: pobreza y vulnerabilidad, educación, salud y

sostenibilidad ambiental.

Da seguimiento a indicadores y analiza la e�ciencia productiva de la inversión en políticas y programas.

También de�ne formas prácticas de articular las políticas sociales y ambientales con las económicas, de modo que

se promueva con mayor efectividad el desarrollo del potencial humano, la equidad social, la preservación de los

recursos naturales y la adaptación al cambio climático.

El DES está integrado por un equipo de especialistas con más de diez años de experiencia en investigación en

temas sociales y ambientales.

Índice general

Objetivos del informe .................................................................................................................1Marco analítico .......................................................................................................................1Objetivos ...............................................................................................................................2Causas de los problemas ............................................................................................................2Mandos de control .....................................................................................................................2Contexto y estructura básica del sistema de salud en El Salvador en relación con los objetivos finales e intermedios de los sistemas de salud ...........................................................3 El estado de la salud ............................................................................................................3Organización de las instituciones del sector salud .....................................................................4Estructura económica previo a la reforma de salud ...................................................................8Distribución de la cobertura urbana y rural del sistema de salud y la pobreza ..........................10 Gasto de bolsillo en salud impulsa la pobreza .....................................................................11Recursos humanos para la salud ................................................................................................11Sistemas farmacéuticos ..............................................................................................................13Los problemas del sistema de salud de El Salvador previo a 2009 en relación con los objetivos finales e intermedios de los sistemas de salud .....................................................15 Estado de salud ....................................................................................................................15 Satisfacción ciudadana ........................................................................................................15 Riesgo financiero de la enfermedad ....................................................................................16 Acceso a los proveedores ....................................................................................................16 Calidad de los servicios ........................................................................................................16 Eficiencia .......................................................................................................................16Evaluación de la reforma de salud del actual gobierno y sugerencias de reformas adicionales ..................................................................................................................16Las ocho iniciativas .....................................................................................................................17 1. La Red Integrada e Integral de Servicios de Salud con énfasis en atención primaria ....17 ECOS Familiar y Especializados ......................................................................................17 Sector hospitalario .........................................................................................................21 Evaluación de las RIISS por la Organización Panamericana de la Salud .........................24 Recomendaciones..........................................................................................................25 2. Recursos humanos .........................................................................................................25 3. Medicamentos ...............................................................................................................27 4. Foro Nacional de Salud y otros vehículos para la participación pública ........................28 5. Sistema Nacional de Emergencias Médicas ...................................................................28 6. Mejorar el sistema de información ................................................................................29 7. Instituto Nacional de Salud ............................................................................................29 8. Integración con el sector salud ......................................................................................30

Incrementar el financiamiento ............................................................................................30 Cambio de personal y falta de apertura al diálogo con actores clave .................................31¿Han alcanzado los objetivos del sector salud las actuales reformas? .......................................32 Impacto en el estado de salud .............................................................................................32 Reducción de riesgo financiero ...........................................................................................33 Satisfacción de ciudadanos y pacientes ...............................................................................33 Acceso ...............................................................................................................................33 Calidad ...............................................................................................................................34 Eficiencia ..............................................................................................................................34Resumen y evaluación preliminar ..............................................................................................34Recomendaciones para opciones de políticas ............................................................................35 Promover la integración ......................................................................................................35 Promover opciones más flexibles para los ECOS y hacerlos más eficientes y efectivos ......35 Movilizar incrementos en fondos destinados a salud ..........................................................36 Promover piloto para gestión e incentivos con base en desempeño ..................................37 Opciones para el sector privado ..........................................................................................37Posible agenda de investigación .................................................................................................38

Índice de diagramas1 La lógica del marco analítico ..........................................................................................2 2 ECOS Familiares - Área rural ..........................................................................................183 ECOS Especializados - Área rural ....................................................................................19

Índice de gráficas1 Gastos per cápita por fuente de financiamiento, 2003-2010 ........................................102 Egresos hospitalarios, 2006-2011 ..................................................................................233 Presupuesto devengado por año. Hospitales y primer nivel de atención, 2008-2011 .23

AIEPI Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la InfanciaANSAL Análisis del Sector Salud de El SalvadorBID Banco Interamericano de DesarrolloCALMA Centro de Apoyo a la Lactancia MaternaCDC Centro para el Control y Prevención de Enfermedades, por sus siglas en inglésCEPAL Comisión Económica para América Latina y el CaribeCRNS Centros Rurales de Nutrición y SaludCSSP Consejo Superior de Salud PúblicaDIGESTYC Dirección General de Estadística y CensosECOS-E Equipos Comunitarios de Salud EspecializadosECOS-F Equipos Comunitarios de Salud FamiliarENIG Encuesta Nacional de Ingresos y GastosFMLN Frente Farabundo Martí para la Liberación NacionalFOSALUD Fondo Solidario para la saludFUSADES Fundación Salvadoreña para el Desarrollo Económico y SocialHCP Historial Clínico PerinatalIFPRI International Food Policy Research InstituteIMSS Instituto Mexicano del Seguro SocialINS Instituto Nacional de SaludIRA Infección respiratoria agudaISBM Instituto Salvadoreño de Bienestar MagisterialISRI Instituto Salvadoreño de Rehabilitación IntegralISSS Instituto Salvadoreño del Seguro SocialJVPQF Junta de Vigilancia de la Profesión Químico-FarmacéuticaMCC Mejora continua de la calidadMINSAL Ministerio de Salud (a partir de 2009)MSPAS Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (hasta 2009)OMS Organización Mundial de la SaludONG Organización no gubernamentalONU Organización de las Naciones UnidasOPS Organización Panamericana de la SaludPNUD Programa de las Naciones Unidas para el DesarrolloPPR Presupuesto por resultadosRHESSA Reconstrucción de hospitales por emergencia de los terremotos y extensión de servicios de saludRIISS Red Integral e Integrada de Servicios de SaludSESYN Servicios Esenciales de Salud y NutriciónSIBASI Sistema Básico de Salud IntegralSM Sanidad MilitarSNS Sistema Nacional de SaludUCSF Unidades Comunitarias de Salud FamiliarUES Universidad de El SalvadorURMIN Unidad Reguladora de Medicamentos e Insumos MédicosUSAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, por sus siglas en inglés

Siglas utilizadas

1Análisis de la política pública de salud en El Salvador

Análisis de la política pública de salud en El Salvador

Objetivo del informe

El objetivo de este informe es proporcionar una evaluación de las iniciativas de la política de la actual administración (2009-2014) en el sector salud, con recomendaciones para fortalecer dichas iniciativas y hacer sugerencias adicionales que puedan mejorar el desempeño del sector salud en El Salvador.

Para cumplir con esta misión, los consultores definieron un marco analítico intencional para la evaluación, revisaron documentación de los planes del gobierno, así como documentos adicionales de la implementación de dichos planes. Además, realizaron entrevistas con actores del sistema de salud durante la visita de una semana en julio de 2012, seguido de intercambios por correo electrónico con informantes clave.

Se debe señalar desde ya, que la presente evaluación se basa en la mejor evidencia que tuvieron a su disposición los autores a través de informantes y fuentes secundarias. Para el estudio no se hizo investigación de primera mano alguna. En vista de la variedad de opiniones de los

informantes, las variaciones en los datos básicos en las fuentes secundarias, las ampliamente reconocidas inconsistencias y problemas de calidad en las fuentes y la ausencia de sofisticados estudios sobre la calidad y eficiencia de servicios, la evidencia y análisis del actual informe se debe tomar con cautela. Que se realice investigación y evaluación adicional es una de nuestras principales recomendaciones.

Marco analítico

El marco central de la base del presente análisis, es el marco analítico del curso “Flagship” sobre Fortalecimiento a los Sistemas de Salud de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Harvard y el Instituto del Banco Mundial. Dicho marco se presenta en el libro de Marc Roberts y otros, Getting Health Reform Right (Oxford, 2004). Éste es un marco intencional que parte de los resultados u objetivos de desempeño y las causas inmediatas de los problemas, y funciona de nuevo en busca de los “mandos de control” o controles de políticas que pueden ser manipuladas para resolver los problemas y mejorar los resultados. Como tal, es

Thomas J. Bossert, Ph.D. Esther E. M. Hill, M.P.H.

Harvard School of Public Health


2

un abordaje útil tanto para fortalecer el sistema de salud en general como para identificar factores que podrían mejorar el desempeño del sistema de salud.

hay un método llamado el “árbol de diagnóstico” utilizado para identificar la cadena causal entre objetivos y sus posibles soluciones –los mandos de control o palancas de política (ver más adelante).

Mandos de control

En el abordaje que hace “Flagship” se identifica un conjunto de cinco mandos de control que son niveles de políticas que pueden ser ajustadas para abordar las causas del problema. Estos mandos de control son:

Financiamiento o métodos para proporcionar •los recursos financieros para abordar los problemas.El pago o los diferentes pagos y otros incentivos •para los proveedores de servicios para incentivarlos al logro de los objetivos.La organización, o las diferentes maneras en •que se organiza un sistema de salud – mezcla público-privado, descentralización, pirámide de servicios, estructuras de recursos humanos– así como técnicas de gestión dentro de las organizaciones.Normas, o la forma que el gobierno usa la •coerción para que los proveedores y otros actores del sistema de salud aborden las causas de los problemas –como regular las etiquetas de los medicamentos, o exigir que los proveedores realicen tareas específicas.La persuasión o el uso de técnicas de •mercadeo social para promover cambios en el comportamiento de ciudadanos, pacientes y proveedores.

Proponemos, en primer lugar, la revisión del sistema de salud de El Salvador en general y, segundo, las iniciativas planificadas e implementadas del gobierno actual en términos de cómo las iniciativas cambian los “mandos de control” y cómo dichos cambios en política impactan el rendimiento del sistema de salud para alcanzar los objetivos finales e intermedios de los sistemas de salud.

Diagrama 1 La lógica del marco analítico

Objetivos

El abordaje de “Flagship” establece dos tipos de objetivo: objetivos finales de un sistema de salud, y objetivos intermedios que llevan hacia los objetivos finales. Los objetivos finales son mejorar el estado de la salud, reducir el riesgo financiero de la enfermedad, y la satisfacción de los ciudadanos y de los pacientes con el sistema. Son objetivos intermedios mejorar el acceso, la eficiencia en el uso de escasos recursos y la calidad en los servicios. La equidad en todos estos objetivos también es una meta.

Causas de los problemas

Muchos son los elementos que impiden el logro de estos objetivos, desde la falta de recursos, poca capacitación de los promotores de salud, barreras culturales, inadecuado diseño o implementación de los programas, y muchos otros factores institucionales y de gobernabilidad que impiden el éxito de los programas. En el marco de “Flagship”


carga para la salud del país. Los datos de la Dirección General de Estadística y Censos (DIGESTYC) en 2004 indican que de entre las principales causas de muerte en El Salvador solamente dos eran de origen infeccioso: infecciones respiratorias y VIH (Organización Panamericana de la Salud, 2007). Las 12 causas de muerte restantes incluyeron condiciones como las enfermedades cardíacas, lesiones/violencia, el cáncer, los trastornos mentales, el uso de sustancias psicotrópicas, y la diabetes. A 81.6 muertes por 100,000 personas, la cardiopatía y las lesiones/violencia empataron como causa principal de muerte, es más, en estudios recientes de mortalidad por violencia se encontró una tasa muy alta de 71.6 por 100,000 en 2009. Las diferencias entre hombres y mujeres eran mínimas en las enfermedades cardíacas; sin embargo, en hombres era 10 veces mayor el riesgo de muerte por homicidio, accidentes automovilísticos o suicidio, en comparación con las mujeres. Es más, el tratamiento de estas complejas enfermedades no transmisibles se ha vuelto un mayor problema que lo que se pensaba anteriormente. Estas enfermedades suelen requerir mantener un estilo de vida saludable y, por tanto, son mucho más difíciles de prevenir y cuyo tratamiento requiere de servicios de mayor costo (a menudo hospitalización).

Hubo cierto progreso en los programas de control de fecundidad y de atención prenatal. En la tasa de fertilidad, el promedio esperado de hijos por mujer en 2010 fue 2.35, el más bajo de Centroamérica después de Costa Rica (ONU, Departamento de Asuntos Económicos y Sociales, División de Población, 2011).

Hay que señalar que, a pesar de importantes esfuerzos en administraciones anteriores por mejorar la información del sistema de salud, algunos de los datos disponibles del Ministerio de Salud, especialmente antes de 2010 (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social -MSPAS- previo a 2009 y Ministerio de Salud -MINSAL- después de 2009) son de validez dudosa, especialmente para los estimados con base en la población. Los datos

Contexto y estructura básica del sistema de salud en El Salvador en relación con los objetivos finales e intermedios de los sistemas de salud

El estado de la salud

Está claro que en la última década hubo mejoras en el estado de la salud previo a la actual administración. En 2008, el último año para el que hay una encuesta de hogares relativamente representativa, la tasa de mortalidad infantil era de 18 muertes por cada 1,000 salvadoreños nacidos vivos (Banco Interamericano de Desarrollo, 2009). La tasa de mortalidad infantil de 2008 refleja, en total, ganancias significativas contra décadas pasadas para El Salvador, aunque al comparar el quintil más rico de salvadoreños con una tasa de mortalidad infantil de 6 muertes por 1,000 nacidos vivos con la del quintil más pobre con 26 muertes por 1,000 nacidos vivos, las ganancias claramente no han sido iguales para toda la población (Banco Interamericano de Desarrollo, 2009).

El Salvador, como toda América Central, ha visto ganancias significativas en la esperanza de vida reportada en las dos últimas décadas, con un incremento de 65 años en 1989 a 72 años en 2009 (ONU, Departamento de Asuntos Económicos y Sociales, División de Población, 2011). Los aumentos en países vecinos han sido ligeramente mayores, con esperanzas de vida en Belice, Costa Rica, Honduras, Nicaragua y Panamá en el rango de 73-79. A medida que cambia la distribución etaria de la población salvadoreña y mejora la atención médica y la sanidad pública, el país enfrenta el doble problema de la carga de enfermedades infecciosas como la de las enfermedades no transmisibles.

Aunque las enfermedades infecciosas siguen contribuyendo a la morbilidad en salud y al número de visitas a clínicas, al revisar los datos sobre mortalidad éstos sugieren que las enfermedades crónicas no transmisibles ahora son una mayor


4

En 2008, una encuesta de hogares de propósitos múltiples encontró que el 51% de entrevistados que reportaron estar enfermos o lesionados buscaron ayuda médica y de éstos el 65.7% fueron a los servicios de MINSAL, el 16.9% utilizaron servicios privados; el 12.5% los servicios del ISSS, y el 4.9% usaron los de una organización no gubernamental (ONG), farmacias o servicios militares (Banco Mundial, 2011).

El Ministerio de Salud está estructurado actualmente en un modelo integrado de salud de varios niveles de atención, por medio de la Red Integral e Integrada de Servicios de Salud (RIISS). Dicha estructura se asemeja a la organización del ministerio en administraciones pasadas, y se divide en tres niveles: superior, regional y local (Ministerio de Salud, 2011b). Al nivel superior, el personal es responsable de implementar la Política Nacional de Salud, incluyendo dirigir los esfuerzos de investigación y vigilancia, así como la planificación, gestión y evaluación de la implementación de servicios a niveles nacional y regional (Ministerio de Salud, 2011b). Asimismo, el nivel regional es responsable de la gestión de sus socios locales; pero, además sirve de vínculo entre los niveles local y superior, y su enfoque es más hacia la implementación y el monitoreo de actividades y no en dirigirlas como lo hace el nivel superior. El Sistema Básico de Salud Integral (SIBASI) opera al nivel local conjuntamente con Unidades Comunitarias de Salud Familiar (UCSF), y bajo las nuevas iniciativas del 2010, los Equipos Comunitarios de Salud Familiar (ECOS-F) y los Equipos Comunitarios de Salud Especializados (ECOS-E). Al nivel local, el personal es responsable de la implementación y monitoreo de los componentes programáticos, pero también debe trabajar específicamente con la comunidad para adaptar las intervenciones y servicios al contexto local.

El sistema comunitario de atención primaria reporta tener importantes vacíos en cuanto a recursos humanos (ver a continuación) y el deterioro de la infraestructura de sus 377 unidades de salud, 159 casas de salud, 47 centros rurales de nutrición,

rutinarios de MINSAL probablemente sean de calidad variable y en cualquier caso sólo reflejan los usuarios de MINSAL y no a toda la población usuaria de servicios de salud de otros proveedores, incluyendo muchos servicios no reportados del sector privado. Previo al actual esfuerzo por unir fuentes de datos de distintos sistemas de salud, una comparación de MINSAL y los datos del registro vital de DIGESTYC sugiere que MINSAL solo captura del 20-30% de la mortalidad en sus datos (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, 2009-2010). En los datos recientes de MINSAL han tratado de corregir esta diferencia con cifras actualizadas con base en datos de encuestas de DIGESTYC. (Ver en la sección de los sistemas informáticos y MINSAL, Resumen de Boletín Epidemiológico 2011-12).

Organización de las instituciones del sector salud

Desde que en 2007 se promulgó la Ley de Creación del Sistema Nacional de Salud en El Salvador, seis entidades del gobierno han conformado el Sistema Nacional de Salud: Ministerio de Salud, Fondo Solidario para la Salud (FOSALUD), Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), Sanidad Militar (SM), Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial (ISBM), y el Instituto Salvadoreño de Rehabilitación Integral (ISRI) (USAID, 2009). Si bien MINSAL actúa como puente y supervisa estas entidades, cada una es autónoma, en que tienen presupuestos independientes, prácticas de contratación y de personal, sistemas de información y controlan los pedidos de sus propios insumos y medicamentos. (USAID, 2009). Aunque la ley del 2007 oficialmente crea un único Sistema Nacional de Salud, la implementación de la ley no superó la fragmentación de los distintos actores tanto en su financiamiento como en la prestación de los servicios.

El uso de los servicios en las seis entidades del Sistema Nacional de Salud varía grandemente.


11 hogares de espera materna y 145 unidades de salud que cuentan con laboratorio (Ministerio de Salud, 2010). Asimismo, el sector hospitalario con 30 hospitales públicos sufre de escasez de personal de todo tipo, particularmente de especialistas; desabastecimiento de medicamentos esenciales e infraestructura en deterioro. Otra característica del sistema es que los pacientes evitan el nivel primario y buscan la atención primaria en hospitales. Aparentemente carecía también de sistema de referencia que podría reducir que se evite el nivel primario, y también proporcionar retroalimentación a los profesionales en el nivel primario para dar seguimiento a los que han sido dados de alta de los hospitales.

El ISSS es una de tres entidades de seguridad social, y su papel es proporcionar cobertura para atención en salud y servicios a los trabajadores del sector público y el privado con empleo formal, a los cónyuges de los trabajadores formales, los hijos menores de 12 años y a pensionados del ISSS. Los requisitos para ser elegible excluyen a los trabajadores del sector informal, los que trabajan de manera autónoma, otros familiares no incluidos, y la mayor parte de los que trabajan en contextos domésticos, la agricultura a pequeña escala, y la pequeña empresa (Banco Mundial, 2010). Como consecuencia, únicamente el 27% de los trabajadores activos en la fuerza laboral están cubiertos por el ISSS, como se reportó en los promedios de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) y del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), 2008 (Banco Mundial, 2010). De los derechohabientes del ISSS, 79.5% son empleados del sector privado, y 20.5% son del sector público, y la relación de trabajadores privados y públicos se refleja en la distribución de clínicas del ISSS, de las cuales 37 están en las comunidades y 264 están en empresas privadas (ISSS, 2011).

Hubo varias iniciativas importantes al inicio de la actual administración. En 2007, se promulgó una ley que creó el Sistema Nacional de Salud (SNS), la cual dejó claro que el Ministerio de Salud es el ente

rector del sector y estableció algunos objetivos generales y políticas para todos los actores del sistema de salud. Sin embargo, explícitamente evitó anteponerse a la autonomía de las distintas instituciones, dejando intacta la fragmentación fundamental del sistema. (Ley de Creación SNS, 2007). Una segunda iniciativa fue el Programa Red Solidaria con la que el gobierno salvadoreño se asoció con organizaciones no gubernamentales (ONG) con la intención de proporcionar nutrición básica preventiva y atención a la planificación familiar en áreas pobres (Banco Interamericano de Desarrollo, 2010). Con apoyo del BID y el Banco Mundial, MINSAL creó un programa de cobertura extensa para 1.1 millones de salvadoreños en dichas áreas rurales; el programa se diseñó como un subsidio en el que las ONG reciben un pago de US$20 por cada persona por año en la red de la ONG (Banco Interamericano de Desarrollo, 2009). El contacto con las organizaciones no gubernamentales se ha hecho principalmente con la intención de aumentar la cobertura de salud entre las poblaciones más vulnerables del país. Los programas del gobierno, como Servicios Esenciales de Salud y Nutrición (SESYN) se implementaron con varias ONG, como el Centro de Apoyo a la Lactancia Materna (CALMA). En los sitios piloto donde se implementó el programa, se reportó que la satisfacción en los clientes superó 90% y el piloto aparentemente tuvo éxito en reducir la mortalidad materno infantil, incrementando la inscripción en los programas de atención prenatal.

Existe mucho debate sobre el desempeño de las ONG en tales programas, en comparación con el desempeño del sector de salud pública. Bitrán y Maceira (2004) tienen uno de los pocos estudios que llevó a cabo esa clase de comparación y se enfocó específicamente en el Programa SESYN, un programa que apuntaba a poblaciones vulnerables por grupo, por región y por tipo de intervención. Los grupos vulnerables incluían a niños menores de cinco años, mujeres embarazadas y mujeres en edad fértil, y las regiones identificadas como vulnerables eran áreas de extrema pobreza rural. SESYN también optó por dar atención preventiva


6

además de la curativa, y tenía un enfoque en salud materno infantil. Una vez la ONG era contratada por el programa, ésta recibía US$20 por la atención de un paciente por un año -US$18 al comienzo del mes y dos dólares adicionales al presentar los formularios a la unidad de gestión del proyecto (un equipo con liderazgo del gobierno salvadoreño y el Banco Mundial) (Bitrán y Maceira, 2004). A través de este sistema con ONG había un promotor de salud por cada 800-1,000 individuos, dependiendo de la región geográfica, recibiendo aproximadamente US$350 mensuales y un equipo médico con un doctor, una enfermera y un nutricionista, por cada 8,000-10,000 individuos. Además del pago per cápita, el MSPAS proporcionó aproximadamente US$11/por persona por año para materiales y medicina.

Para evaluar el desempeño de las ONG en cuanto a cobertura, Bitrán y Maceira (2004) hicieron un muestreo con aproximadamente 330 hogares de las comunidades que contaban con promotor de la ONG, aproximadamente 330 más de comunidades con promotor del sector público, y aproximadamente 330 de comunidades que carecían de promotor como grupo de control. Ambos autores concluyeron, de manera general, que las ONG bajo SESYN alcanzaban mayor cobertura en cuatro de las nueve áreas geográficas estudiadas (Bitrán, 2006). En nueve de las áreas, la cobertura era similar. Una revisión minuciosa de los datos revela que las ONG no sobrepasaron el desempeño de los trabajadores tradicionales del sector público en todos los dominios de cobertura. Los promotores de las ONG tuvieron mayor cobertura en los siguientes dominios: infecciones respiratorias agudas, enfermedad diarreica aguda, planificación familiar y atención del parto; por otro lado, los promotores del sector público tuvieron mejor cobertura en cuidados prenatales, y cuidados a problemas generales de salud (Bitrán, 2006). Los dos tipos de promotores, se determinó, tuvieron igual desempeño en cobertura en la administración de vacunas, administración de micronutrientes, y control de peso. Es más, hubo varias preocupaciones metodológicas con la comparación

evaluativa a la que llega el autor, incluyendo la falta de información de línea de base, el corto período desde que habían comenzado operaciones las ONG (el estudio se realizó a seis meses de haber iniciado) y factores exógenos de desviación (Bitrán y Maceira, 2004). Más específicamente, hubo varias diferencias demográficas en los hogares de las ONG y aquellos del control que potencialmente pueden ser factores exógenos de desviación. Los hogares de las ONG eran más pequeños en promedio, tenían menores tasas de analfabetismo y tenían mayor ingreso familiar promedio que el de los dos grupos de control (Bitrán y Maceira, 2004). Por tanto, la ruta causal es vaga; no está claro si los mejores resultados en salud entre el grupo de la ONG se puede atribuir a factores exógenos, que ya estaban presentes antes de la implementación de la intervención, o si se puede atribuir a la intervención de la ONG. Finalmente, Maceira señala que las diferencias demográficas de los grupos ponen en duda la aseveración de que las ONG tienen como objetivo a los salvadoreños más vulnerables.

Además de evaluar el desempeño en cuanto a la cobertura, se examinó el costo de las ONG en comparación con el sector privado; aunque esta exploración sólo fue mínima. Una evaluación del programa del Centro de Apoyo a la Lactancia Materna (CALMA) comparó el costo de los equipos de la ONG con los del sector público (Equipos Móviles, MSPAS Fortalecimiento Institucional) (Centro de Apoyo a la Lactancia Materna, 2010). Los costos de salarios para el personal eran menores en los equipos de las ONG que en los equipos del sector público; sin embargo, el costo total por paciente era mayor en las ONG (US$15.28 y US$14.37, respectivamente) (Centro de Apoyo a la Lactancia Materna, 2010). Una vez más, los hallazgos no son completamente claros y es necesario un análisis de costo-beneficio para discernir cuál opción es mejor al considerar tanto los resultados de salud como el costo.

Una evaluación de varios aspectos de la calidad de Red Solidaria de la administración anterior la realizó la Fundación Salvadoreña para el Desarrollo Económico y Social (FUSADES) y el Instituto


en municipios rurales (ejemplo: unidades de salud, equipos móviles del MSPAS y ONG) y recomiendan garantizar que se instaure un sistema en el lugar, para asegurar que cada fuente proporcione servicio de calidad. Enfatizaron la importancia de que estén disponibles los formularios MSPAS y que se promueva su uso universal (ejemplo: la tarjeta materna, el carnet infantil, formularios HCP y la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), además de capacitación y supervisión adecuadas en el uso de dichos formularios.

Con el cuestionario y el estudio general, los investigadores evaluaron la satisfacción de los pacientes con varios aspectos de los servicios de atención primaria, como lo son el tiempo de espera, disponibilidad de medicamento, costo de la visita, costo de medicinas, duración de la consulta, y el trato del proveedor y el personal. Los puntajes promedio en los cuestionarios en la línea base y el seguimiento indican que la mayoría de los entrevistados le dieron una calificaron de “2” en una escala Likert de cinco puntos en la cual “1” correspondía a “excelente” y “5” correspondía a “deficiente”. Por ejemplo, en 2006, el promedio de la línea de base fue de 14.15 (SE=0.14) y en el seguimiento el puntaje se redujo a 14.09 (SE=0.16). Sin embargo, no se presenta el tamaño de la muestra y los autores no reportaron si el cambio del puntaje en la línea base al del seguimiento era estadísticamente significativo. Por tanto, es difícil evaluar si este promedio es representativo y de serlo, si el cambio en el puntaje es relevante.

Los autores también reportan si los encuestados consideraron que hubo mejoría en los servicios desde el lanzamiento de Red Solidaria y listaron las respuestas de los entrevistados de 2006, 2007 e inicios de 2008. Por ejemplo, el 40.4% de los entrevistados en 2006 indicaron que creían que hubo una mejora en el “tiempo de espera para tratamiento” desde el lanzamiento de Red Solidaria. Este porcentaje aumentó a 43.3% en 2007 y se redujo a 28.8% en 2008. Esta tendencia varía según el tema, habiendo mejoras percibidas

Internacional de Investigación sobre Políticas Alimentarias (IFPRI, por sus siglas en inglés). (Instituto Internacional de Investigación sobre Políticas Alimentarias y Fundación Salvadoreña para el Desarrollo Económico y Social, 2009). La investigación cualitativa y cuantitativa abarcó 28 sitios de atención primaria, incluyendo 24 unidades de salud y 4 clínicas móviles. El número específico de sitios que operaban las ONG no está claro, pero el informe indica que las ONG operaban las 4 clínicas móviles. Los investigadores visitaron cada sitio sin anuncio previo y pasaron un día observando las interacciones paciente-proveedor y revisando documentación, se administraron cuestionarios de 10 ítems (con una escala Likert de 5pt) durante las visitas a hogares de los participantes en la municipalidad correspondiente.

La documentación fue un aspecto de la calidad que se examinó. El MSPAS le proporcionó a las clínicas de atención primaria dos formularios universales para notas clínicas prenatales, el formulario de Historial Clínico Perinatal (HCP) y la libreta prenatal. Únicamente el 52% de los sitios que se visitaron usaban ambos formularios y el 35% de los sitios usaban el HCP con un documento propio de ellos. En particular, las clínicas móviles operadas por ONG solían usar HCP con formularios generados por ellos mismos, y hubo especulación en el equipo investigador sobre si la razón de esto era la falta de acceso y suministro de dichos formularios. En varios sitios, muchos miembros del personal reportaron que nunca se les había capacitado en el uso de los formularios o que no estaban familiarizados con la última versión de los documentos. El MSPAS, además de garantizar el suministro de formularios, recomienda incrementar la capacitación y la supervisión en el uso de los formularios de MSPAS. No queda claro cómo el suministro de los formularios sería asegurado y quién sería responsable de la capacitación sugerida por los empleados y supervisores en el uso de los formularios MSPAS.

En la conclusión del informe, los autores explicaron que hay varios proveedores de atención primaria


8

la fuente más confiable de El Salvador, pone el gasto de salud total en 6.8% del PIB en 2011.

Las comparaciones entre países dieron resultados un poco diferentes cuando se consideraron los gastos en salud per cápita. En 2009, por ejemplo, El Salvador gastó la tercera cantidad más alta per cápita en salud, US$2291 (Banco Mundial, 2012). Con US$668, Costa Rica gastó el monto per cápita más alto, y con US$591 Panamá gastó el segundo monto más alto (Banco Mundial, 2012). La comparación dentro del país revela que el gasto salvadoreño per cápita en 2009 incrementó de US$106 en 1995 a US$183 en 2002 (Banco Mundial, 2012). Las comparaciones absolutas como gasto per cápita deben ser interpretadas con cautela, ya que no toman en cuenta la inflación ni las diferencias en el poder adquisitivo entre economías.

Es importante considerar la situación económica de la fuerza laboral; en particular dado que en su mayoría, los sistemas de seguro social requieren una contribución de un porcentaje del salario de los trabajadores del sector formal. Con el 95% de la población en edad de trabajar (≥15 años) “económicamente activos”, El Salvador tiene una fuerza laboral altamente involucrada (USAID y la Organización Panamericana de Salud, 2006). Según un informe de USAID/OPS 2006, el empleo en el sector formal ha estado en crecimiento desde principios de 1990, mientras que el sector informal ha caído a un promedio de 32% entre 2000-2004 (USAID y Organización Panamericana de la Salud, 2006; Banco Mundial, 2009). En contraste, un informe de 2009 del Banco Mundial declara que el 80% de los salvadoreños tienen empleo en “puestos informales de bajo sueldo”. Estas muy dispares estimaciones del empleo en el sector informal podrían reflejar el impacto de la recesión económica mundial; sin embargo, es probable que las diferencias metodológicas y posible error en la medición también den origen a la disparidad. De cualquier forma, el sector informal limita el acceso y las contribuciones a los esquemas de seguro social.

1 Todas las cantidades en US$ (dólares estadounidenses) a menos que se señale lo contrario.

en algunas áreas a través del tiempo, frente a las deficiencias percibidas en otras áreas. Como puede percibirse en este breve resumen de la organización del sistema de salud de El Salvador, existe mucha fragmentación de diferentes tipos de servicios de salud y diferentes mecanismos de financiamiento –incluyendo el financiamiento con base en impuestos y fondos de cooperación del Ministerio de Salud, el sistema de seguro social del ISSS, pagos privados de bolsillo por usuarios, y sistemas de ONG con fondos de una variedad de fuentes. Dicha fragmentación sigue siendo la mayor restricción para el acceso equitativo y la calidad en servicios, y pone a una gran parte de la población en gran riesgo financiero cuando sucede una enfermedad grave en la familia. A pesar de los esfuerzos por crear un sistema de salud nacional, la fragmentación en el sistema no se superó, y sigue siendo un problema importante.

Estructura económica previo a la actual política de salud

Según la base de datos de la Cuenta Nacional de Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el gasto en salud en El Salvador como porcentaje del PIB fue 6.8% en 2009, ligeramente más alto que el porcentaje para 1995 que fue 6.4% (Banco Mundial, 2012). En contraste, la mayoría de países de Centroamérica han observado un incremento constante en el gasto en salud como porcentaje del PIB desde 1995 (Banco Mundial, 2012). Por ejemplo, Costa Rica desembolsó 6.5% del PIB en salud en 1995, 7.7% en 2002, alcanzó 10.5% en 2009, y 10.9% en 2010 (Banco Mundial, 2012). Desde 2009, El Salvador se quedó atrás de Costa Rica, Nicaragua (9.5%), Panamá (8.5%), y Guatemala (7.1%) en gastos de salud como porcentaje del PIB. Debe señalarse que los niveles de gastos como porcentaje del PIB reportados se basan en una variedad de cálculos de diferentes fuentes. Por ejemplo, la Cuenta Nacional de Salud,


Un indicador del riesgo financiero es el porcentaje del total de gastos en salud que provienen del gasto de bolsillo, en lugar del impuesto general recaudado, seguro social o seguro privado. En El Salvador, los gastos de bolsillo de los consumidores se calcula en 37% del total de gastos en salud (Banco Mundial, 2010). Las Cuentas Nacionales de Salud en 2008 estimaron que la proporción de la población que no acudía a la atención médica por falta de dinero se redujo de 17% en 2001 a 7% en 2008 (Banco Interamericano de Desarrollo, 2009). Si es exacto el cálculo, ésta fue una mejoría significativa en el riesgo financiero.

Los extrabajadores del sector público y privado y sus familias, los maestros y el personal militar están cubiertos por una de las tres ramas del sistema de seguro social. Se calcula que 1.9 millones de individuos y sus dependientes, que no cuentan con seguro, son elegibles para optar por el ISSS y 932,580 no lo son; por ejemplo, los trabajadores agrícolas, podrían ser elegibles si hubiera cambios en la ley actual (Banco Interamericano de Desarrollo, 2009).

Históricamente, aunque el ISSS cubre una porción mucho menor de la población nacional, sus gastos totales son sólo un poco menores que los del Ministerio de Salud. En 2008, de US$664.9 millones de dólares públicos desembolsados en salud, el Ministerio de Salud recibió US$349.7 millones o 52.6%, mientras que el ISSS recibió US$306.7 millones o 46.1% (Ministerio de Hacienda y Banco Central de Reserva de El Salvador, 2010). Sin embargo, en términos per cápita, el sistema de seguro social gasta mucho más que el Ministerio de Salud. La gráfica 1 muestra que aunque los gastos de MINSAL per cápita han crecido constantemente desde 2003, reduciendo la diferencia entre MINSAL y el ISSS de tres a dos veces, existe todavía una brecha significativa entre los dos proveedores institucionales mayoritarios. (Con un número mucho menor de beneficiarios, no es de sorprenderse que ISBM y Sanidad Militar tuvieron gastos per cápita mucho mayores).

Distribución del financiamiento para la salud

La relación del gasto en salud pública con el gasto total en salud en El Salvador reportó un incremento; de 38.5% en 1995, escaló a 46.6% en 2002, y alcanzó 60.4% en 2009 (Organización Mundial de la Salud, 2009). Los datos de la OMS muestran que esto implica un incremento de 3.6% del PIB a 4.1% (Organización Mundial e la Salud, 2009). Hay dudas en cuanto a la exactitud del cálculo, ya que se hizo con base en proyecciones de datos de Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos (ENIG) en 2006, el cual pudo haber sido un año inusual (ver adelante). Si los datos son correctos, este incremento indica un cambio sustancial en la distribución del gasto en salud entre los sectores privado y público, y no se ha manifestado en el mismo grado en otros países de Latinoamérica.

El gasto en salud pública decreció o permaneció dentro de los seis puntos porcentuales del valor de 1995 en todos los demás países latinoamericanos. En 1995, por ejemplo, Guatemala asignó una tasa de gasto en salud al sector público de 38.5%; mientras que Honduras y Nicaragua el 52.6% y 64.4%, respectivamente (Organización Mundial de la Salud, 2009). En 2009, la proporción del gasto fue básicamente constante, 36.9%; mientras que en Honduras y Nicaragua fue de 56.8% y 56.6%, respectivamente (Organización Mundial de la Salud, 2009).

La mayoría de la población salvadoreña se supone que recibe cobertura de salud pública financiada por el sector público. Aproximadamente el 77% de la población se estima que está cubierta por el Ministerio de Salud, mientras que un 20-27% está cubierta por el ISSS, 1.2% por el Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial, y 0.6% por Sanidad Militar. El seguro del sector privado se calcula que proporciona sólo 0.3% de la cobertura de servicios de salud (Banco Mundial, 2011).


10

pobreza rural se contrajo de poco más de 70.0% de la población rural en 1991 a 49.6% en 2010 mientras que la pobreza urbana bajó de 60.0% en 1991 a 38.2% en 2010. La brecha de ingresos en todo el territorio se cerró ligeramente en décadas recientes. El coeficiente Gini disminuyó de 0.551 en 2000 a 0.458 en 2010, y este cambio se dio por igual en las áreas rurales (0.470 en 2000 a 0.431 en 2010) y áreas urbanas (0.512 en 2000 a 0.419 en 2010) (FUSADES sin fecha).

Dentro de cada quintil de estatus socioeconómico en El Salvador, el acceso a la cobertura médica ha mejorado en la última década. Los cuatro quintiles superiores exhibieron un incremento de 3-4% en acceso a cobertura de salud mientras que el quintil inferior experimentó un incremento de casi 1% (FUSADES sin fecha). Examinar los cambios

Distribución de la cobertura urbana y rural del sistema de salud y la pobreza

La prevalencia de la pobreza, definida como la proporción de la población cuyo ingreso no le es suficiente para proporcionar necesidades básicas, ha disminuido en El Salvador desde 1991, alcanzando un nivel bajo histórico en 2006 y luego creciendo levemente en años recientes coincidente con la recesión económica global (FUSADES sin fecha). Estos números fueron calculados con base en las Encuestas de Hogares de Propósitos Múltiples de varios años. Esta tendencia se observó en áreas rurales así como urbanas, aunque la pobreza rural seguía 10% mayor que los niveles de pobreza urbana en ese período de tiempo. La

Gráfica 1 Gastos per cápita por fuente de financiamiento, 2003-2010

Gasto institucional en salud en El Salvador per cápita (US$)

Fuente: Estimación de las Cuentas de Salud/Unidad de Economía de la Salud/Gestión de la Planificación/ MINSAL.NOTA sobre Informes de Labores: En el caso de MINSAL, en la población usuario potencial se incluyen todos aquellos individuos que carecen de seguro de salud público o privado (alrededor de 76% de la población según EHPM/DIGESTYC). En el caso del ISSS, ISBM y Sanidad Militar, la población meta incluía a aquellos individuos derechohabientes incluyendo contribuyentes y beneficiarios. Extraído del Informe de Labores 2011-2012 (Ministerio de Salud, 2011a).

48 48 54 5480

57

99 108

214 219248

285

239221 221

328 331301

267 269

350334

392

236 240

189

235

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

MINSAL ISSS ISBM Sanidad Militar


demás esperar que se encontrara que un problema similar al que induce la pobreza en Vietnam, es también problema en El Salvador.

Recursos humanos para la salud

Hay indicios de que el interés en el empleo formal en el sector salud está creciendo. En 2005, el campo de la salud, en general, fue una de las cuatro principales áreas de especialización que buscaban los estudiantes, además de economía, derecho y tecnología (Ministerio de Educación, República de El Salvador, 2007; Ministerio de Educación, República de El Salvador, 2011). De 2006 a 2010, el número de estudiantes que completaron la carrera en ciencias de la salud aumentó cada año tanto para alumnos femeninos como masculinos con totales de 19,937 estudiantes en 2006 a 25,338 en 2010 que cursaban la carrera en ciencias de la salud (Ministerio de Educación, República de El Salvador, 2011). Estos estudiantes comprendían aproximadamente el 17% de los matriculados en cualquier campo, y el aumento en la matrícula en ciencias de la salud refleja un incremento general; 2010 marcó un crecimiento de 4.28% respecto al año anterior (Ministerio de Educación, República de El Salvador, 2011). En 2010, hubo más estudiantes femeninos (54.97%) en comparación con los masculinos (45.03%), y esta tendencia fue consistente con las ciencias de la salud, específicamente desde 2006 a 2010 con pocas excepciones al considerar las carreras específicas dentro del campo (Ministerio de Educación, República de El Salvador, 2011).

Históricamente el campo de las ciencias de la salud ha enfrentado la escasez laboral y la distribución dispareja de proveedores médicos en todo el territorio nacional. En 2002, hubo 1.01 médicos por 1,000 habitantes en El Salvador, lo cual no es excepcionalmente bajo en comparación con las recomendaciones de la OMS para países con un nivel de renta similar. Sin embargo, la proporción varió mucho entre áreas geográficas (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y

en el acceso a la cobertura de atención en salud de 2000 a 2010 en áreas rurales versus urbanas ayuda a proporcionar algún entendimiento de las posibles razones del crecimiento disímil entre los salvadoreños más pobres. De 2000 a 2010, el porcentaje de la población con acceso a cobertura médica creció de 2.9 puntos porcentuales hasta alcanzar 21.6% en 2010 (FUSADES sin fecha). En áreas urbanas el incremento fue de 2.7% y en áreas rurales el incremento fue de 1% (FUSADES sin fecha).

Gasto de bolsillo en salud impulsa la pobreza

El gasto de bolsillo para atención en salud tiende a producir diferentes resultados económicos y en salud con base en el ingreso del hogar. En un estudio de hogares en Vietnam, Wagstaff y van Doorslaer (2003), describieron el impacto del gasto de bolsillo en la pobreza. El impacto de la pobreza incluye medidas de intensidad e incidencia; un aumento en el impacto de la pobreza puede indicar dos cosas: que hay más individuos de la población cayendo en la pobreza debido al gasto de bolsillo para la salud, o que los individuos que ya están en la pobreza se están empobreciendo más debido a dicho desembolso (Wagstaff y van Doorlaer, 2003). En el caso de Vietnam, las familias de ingreso medio y pobres están gastando tanto que se sumergen más en la pobreza.

Se ha realizado un estudio del gasto de bolsillo para salud de los hogares en El Salvador. Salud Mesoamérica 2015, por ejemplo, publicó una encuesta y censo de línea base de hogares al final de 2011, sobre la base de 3,800 hogares muestreados al azar y los gastos por hogar evaluados en detalle (Instituto de Métrica y Evaluación de la Salud, Universidad de Washington, 2011). El informe incluye la proporción de ingresos que se gastaron en la salud por hogar, encontrando que el rango de gastos de bolsillo reportados en los cuatro meses previos a la encuesta en áreas de bajos ingresos era de hasta US$2,000, lo cual sugiere que no está


12

Como se señaló en el informe de USAID de 2009, el Código de Salud implica que el Consejo Superior de Salud Pública (CSSP) es la entidad responsable de la acreditación, certificación y realización de auditorías. Actualmente, en El Salvador no existe entidad que acredite ni haga auditoría de las instalaciones ni ente responsable de regular la certificación profesional de trabajadores de salud (USAID, 2009). Al completar su educación, los trabajadores de la salud pueden comenzar su práctica; no existe examen que deban aprobar.

El estudio de USAID también sugiere que, además de contratar personal adicional, el sector público debe cuidarse de hacer uso eficiente de los recursos existentes. Se reporta que FOSALUD contrató a especialistas para laborar como médicos generales, lo cual indica un mal uso de recursos dada la escasez de algunos especialistas (USAID, 2009). Sólo seis de las 28 salas de maternidad del país tenían durante las 24 horas, personal especialista en obstetricia y ginecología (USAID, 2009). Como consecuencia, los médicos generales, que pueden o no tener la capacitación necesaria, tienden a tener complicaciones en los embarazos y partos, una problemática de atención que amenaza con obstruir el logro de las metas en cuanto a la mortalidad materno infantil del país.

Los defensores del actual sistema, que reconocen los vacíos en el conocimiento de los profesionales graduados, apuntan a capacitación adicional en las instituciones de educación superior. En vez de cambiar el pensum y los requisitos de certificación actuales, señalan que los programas de maestría y doctorado son la pieza faltante. La Universidad de El Salvador (UES) que gradúa al 50% de los profesionales de la salud del país, tiene programas postgrado en salud pública y administración hospitalaria (USAID, 2009). La Universidad Evangélica es otra institución de educación superior con estos programas, y se encuentra desarrollando un programa de maestría para la capacitación de estudiantes en salud familiar y epidemiología; el programa apunta a los proveedores de salud

Organización Panamericana de la Salud, 2004). En San Salvador, por ejemplo, había 1.57 médicos por 1,000 personas, mientras que en La Unión había 0.41 médicos por 1,000 personas (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y Organización Panamericana de la Salud, 2004). Estos índices no contemplan la concentración de especialistas ni los años de experiencia entre médicos en ciertas áreas y la equidad-versus-igualdad debe tomarse en cuenta. Se necesitan datos de años recientes para evaluar el impacto del incremento en el interés por las carreras en ciencias de la salud.

En 2009, USAID realizó un estudio con entrevistas cualitativas a una variedad de informantes y actores clave: personal del gobierno salvadoreño, ciudadanos, trabajadores privados y públicos del sector salud, y trabajadores internacionales (USAID, 2009). Las entrevistas reflejaron críticas comunes del sistema de educación actual para trabajadores de la salud en El Salvador, y los entrevistados se quejaron repetidamente que los trabajadores de la salud graduados no están familiarizados con las guías del MINSAL, que tienen poco conocimiento sobre salud pública, sobre la gestión o administración, y que sus habilidades clínicas y de consejería estaban desactualizadas (USAID, 2009). Para llenar esta brecha de conocimiento, los estudiantes participan en una capacitación informal durante su año social; sin embargo, la informalidad da como resultado que sus conocimientos sean inconsistentes en general y las capacitaciones crean déficit de personal y le restan al aprendizaje en experiencia clínica de los estudiantes. Los críticos recalcan la necesidad de actualizar el pensum de estudio del trabajador de salud para reflejar el sistema de salud actual, y han sugerido que la ausencia de un examen previo al servicio es una barrera para el mejoramiento. Cada año, 500 estudiantes de medicina completan un año social de servicio a través del MINSAL, y actualmente no se requiere tomar un examen para ilustrar la preparación del estudiantado para participar en este año (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, 2009-2010; USAID, 2009).


profesionales de la salud al servicio público. Según el Informe de Labores 2009-10 del MSPAS, sólo 18% de los médicos trabajan una jornada completa de 8 horas, 25.8% trabajan medio tiempo, y 42.5% trabajan sólo dos horas al día.

Otro problema principal en cuanto a los recursos humanos en El Salvador, es el requisito legal de un incremento promedio anual de 8% automático en los salarios del personal del MINSAL (Ministerio de Gobernación, 21 de agosto de 2008). Este aumento depende de las revisiones de personal, pero se reporta que éstas automáticamente asignan los incrementos más altos posibles. Este incremento en los salarios sobrepasa el del presupuesto nacional y a la larga podría desplazar a todas las demás concesiones, empeorando las asignaciones para medicamentos, otros materiales y mantenimiento, así como inversiones en infraestructura.

Sistemas farmacéuticos

El gasto de bolsillo para fármacos históricamente ha sido regresivo; el quintil que percibe mayores ingresos en El Salvador desembolsó 41.36% de su gasto del hogar en salud en medicamentos, mientras que los quintiles tercero, cuarto y quinto gastaron más del 70% de su gasto del hogar en salud en medicamentos (Ministerio de Salud, Comisión de Salud, Asamblea Legislativa, 2010).

De acuerdo con la estructura operativa individual de las distintas entidades del SNS, el uso de medicamentos dentro del sector público ha sido variado entre MINSAL y las entidades de la seguridad social. En 2009, el Seguro Social pagó US$71 millones de dólares en medicamentos, mientras que MINSAL desembolsó US$60 millones (Organización Panamericana de la Salud y Ministerio de Salud en El Salvador, 2010). El proceso financiero y de gestión del uso de los medicamentos en el sector público ha sido complejo; todas las entidades del MINSAL recogen datos del nivel local en cuanto a las tendencias en el uso y hacen predicciones de

que tienen intención de trabajar con el MINSAL (USAID, 2009). Aunque los estudios adicionales probablemente doten a los trabajadores de la salud con mayores conocimientos sobre el sistema de salud y la salud pública, estos programas están fuera de la oferta de educación en salud, lo que significa que la mayoría de los estudiantes no recibirán esta capacitación adicional. Por tanto, este enfoque por si solo probablemente sea insuficiente a la hora de abordar los problemas dentro del MINSAL y del sistema de salud en general. La reforma curricular, el examen y el proceso de certificación son ingredientes necesarios para la solución.

El informe de USAID identificó varias partes como responsables de cambiar la situación. El MINSAL es responsable de tomar un mayor rol en la capacitación médica de los profesionales de la salud (USAID, 2012). Los estudiantes y las instituciones educativas tienen la responsabilidad de la integración curricular y de la adquisición equilibrada e integrada de las habilidades y conocimientos (USAID, 2012). Aunque se exploró hasta cierto grado el papel del estudiante en las brechas en las competencias, una consideración que no se abordó en el informe se refiere al interés del estudiante e incentivos. Existe la posibilidad de que hayan otras razones por las que los estudiantes no están aprendiendo y adquiriendo habilidades para la atención primaria. Entre las preguntas relevantes se incluyen: ¿será su intención trabajar en atención primaria, o habrá mayor incentivo/interés en especializarse?, ¿tendrán los estudiantes intención de trabajar en el sector público al terminar la carrera? y de no ser así, ¿influenciará esto su experiencia en la capacitación y educación en atención primaria? Finalmente, el informe explicó que el Seguro Social también tiene responsabilidad en el examen de las normas para los que son graduados de los programas en salud, y explicó que la atención primaria en salud necesita una mayor presencia en la normativa de la capacitación médica.

Uno de los mayores problemas en cuanto a recurso humano es el limitado tiempo que dedican los


14

atención en salud (enfermeras, médicos generales, especialistas, etc.) y detallar los procedimientos para recetar, como el uso del nombre genérico de la droga y usar letra legible (Organización Panamericana de la Salud y Ministerio de Salud de El Salvador, 2010). Una dificultad de este sistema es que el acceso a medicamentos para enfermedades menos comunes, aquellos que no están en la lista oficial, es más difícil. Sin embargo, las prácticas son preferibles a la falta de reglamentación que existe en el sector privado y las prácticas comunes de utilizar nombres de marcas en las prescripciones y letra ilegible.

Han sido temas comunes de crítica los precios elevados, acceso limitado a los medicamentos y la calidad cuestionable. La industria farmacéutica ha dejado atrás la legislación en El Salvador, y las quejas mencionadas se vinculan a problemas con la legislación y regulación. Por ejemplo, los altos precios se debieron, en gran parte, a una ley de patentes en El Salvador, que protegía cada nuevo producto lanzado al mercado por un período de 20 años; generalmente las medicinas patentadas las desarrollaban internacionalmente y las distribuían localmente (Eduardo Espinoza, sin fecha; Organización Panamericana de la Salud y Ministerio de Salud de El Salvador, 2010). De esta forma las empresas farmacéuticas podían monopolizar el mercado y cobrar precios elevados. Las facturas de importación de la Junta de Vigilancia de la Profesión Químico- Farmacéutica (JVPQF) y del Consejo Superior de la Salud Pública (CSSP) indican que el alza en el precio de medicinas de marca ha sido tal que el margen promedio acumulado es del 76% y el margen es aún mayor cuando se compara con el referente internacional (Ministerio de Salud, Comisión de Salud, Asamblea Legislativa, 2010). Una tendencia similar se visualiza en los medicamentos genéricos, y en contraste con la norma internacional, las drogas genéricas en El Salvador ya no son la alternativa de bajo costo como lo son en la mayoría de países en el ámbito mundial (Eduardo Espinoza, sin fecha; Ministerio de Salud de El Salvador, Comisión de Salud Asamblea Legislativa, 2010).

demanda futura. La información luego pasa a una organización central que consolida la información y ejecuta el proceso de licitación y adquisiciones. La organización central varía según la entidad de MINSAL; la Unidad Reguladora de Medicamentos e Insumos Médicos (URMIN) es la entidad del MINSAL, mientras que la Unidad de Planificación y Contratación es la organización en el ISSS (Organización Panamericana de Salud y Ministerio de Salud de El Salvador, 2010).

Las dificultades con el almacenamiento y la gestión de los medicamentos han sido un gran problema aparentemente en todo el sector público. La gestión indebida de los inventarios públicos ha conducido a interrupciones del suministro y el ciclo de demanda, de manera que las medicinas se vencen en las farmacias lo cual conlleva una reducción en las compras, agravándose la falta de espacio de almacenamiento, y motiva a que siga el almacenamiento indebido (Organización Panamericana de la Salud y Ministerio de Salud de El Salvador, 2010). De hecho, el 80% de los reclamos sobre la calidad de producto dentro del MINSAL se vinculan con prácticas de almacenamiento inapropiadas. La interrupción de la demanda ha llevado a subfinanciamiento y escasez, lo cual con el tiempo obliga a los pacientes a realizar gastos de bolsillo para comprar los medicamentos en el sector privado; como consecuencia, el desembolso en medicinas representa el 50% de todo el gasto de bolsillo en salud (Organización Panamericana de la Salud y Ministerio de Salud en El Salvador, 2010).

A pesar de las áreas que necesitan mejora dentro del sector público en el manejo de los medicamentos, hay áreas en las cuales el desempeño del sector público es superior en comparación con el sector privado. La regulación de las recetas médicas es un ejemplo. En el sector público, las entidades del SNS tienen manuales de mejores prácticas para el uso del medicamento y aunque hay diferencias entre entidades, comparten atributos como señalar la lista de medicamentos que pueden ser recetados por diferentes tipos de proveedores de


Los problemas del sistema de salud de El Salvador previo a 2009, en relación con los objetivos finales e intermedios de los sistemas de salud

En la presente sección revisamos la información disponible del sistema de salud antes de la administración actual, para acceder a los objetivos finales e intermedios de los sistemas de salud, como se definen en nuestro marco analítico presentado anteriormente.

Identificamos problemáticas prioritarias clave en el sistema, con base en las limitantes en lograr los objetivos finales de mejorar el estado de salud, satisfacción ciudadana y reducción del riesgo financiero (y la equidad de todos estos objetivos) y los objetivos intermedios de incrementar el acceso, la calidad y la eficiencia de los servicios.

Estado de salud

Hubo mejoras significativas en el estado de salud durante administraciones previas, especialmente en el gobierno anterior (2004-2009). A pesar del progreso en mejorar el estado de salud, continuaban los graves problemas de enfermedades contagiosas y la creciente complicación de las enfermedades crónicas con el envejecimiento de la población. Además, las disparidades continuaron siendo serias en el estado de salud, aunque reducidas por el énfasis de administraciones previas en orientar programas de atención primaria a las poblaciones rurales y vulnerables, especialmente en las áreas urbanas y rurales y estratos económicos.

Satisfacción ciudadana

Según una encuesta de 2007 del Latinobarómetro, los salvadoreños estaban relativamente satisfechos con el sistema de salud, clasificando en 4º lugar entre

La problemática de calidad de los medicamentos en El Salvador también se vinculó a vacíos en la legislación. Previo a la Ley de Medicamentos de 2011, las leyes relativas a las medicinas y las mejores prácticas fueron aprobadas en 1927 y 1972 respectivamente (Ministerio de Salud, Comisión de Salud de la Asamblea Legislativa, 2010). Por tanto, considerando los avances en el campo de la farmacéutica, la legislación era severamente anticuada. Los cosméticos, remedios naturales y otros productos de salud como los implantes quirúrgicos y glucómetros no han sido regulados. Y de los productos que han sido evaluados y aprobados para su registro, no hubo seguimiento después de la aprobación inicial para garantizar que el almacenamiento, distribución y manejo fueran los adecuados (Ministerio de Salud, Comisión de Salud de la Asamblea Legislativa, 2010). Otra infracción en la calidad puede vincularse a la promoción antiética de medicamentos. La prensa salvadoreña, en particular, señaló los incentivos financieros que cosechan los proveedores de atención en salud que prescribían medicinas específicas (Organización Panamericana de la Salud y Ministerio de Salud de El Salvador, 2010). Dichos incentivos ponderan antiéticamente la ganancia monetaria individual por sobre la salud del paciente y las mejores prácticas clínicas, un problema serio, que también lo ha reconocido el consejo directivo de la industria farmacéutica. El CSSP en conjunto con el Ministerio de Salud ha sido tradicionalmente el responsable de la regulación de productos médicos, e históricamente hubo miembros del CSSP que eran empleados de las empresas farmacéuticas o familiares de un empleado (Ministerio de Salud, Comisión de Salud de la Asamblea Legislativa, 2010; Organización Panamericana de la Salud y Ministerio de Salud de El Salvador, 2010).


16

Calidad de los servicios

Se han reportado serios problemas de calidad, tanto en los servicios de atención primaria como en los hospitales. Persiste un problema especial en el suministro de medicamentos a precios asequibles o disponibles de forma gratuita en los servicios públicos persistía. Persistían, también, grandes problemas en la disponibilidad y distribución de recursos humanos apropiados para los servicios de calidad.

Eficiencia

Aunque no hay estudios detallados sobre eficiencia disponibles, es probable que existan muchas ineficiencias, tanto en términos de asignación de servicios de tipo apropiado –la evidencia de que se están eludiendo las instalaciones de atención primaria, por ejemplo– como en términos de producir más y mejores servicios por menos dinero. La escasez de materiales y medicamentos necesarios, falta de recursos humanos apropiados, duplicación innecesaria de servicios en áreas urbanas donde se concentran los servicios tanto del Seguro Social y del MINSAL, sugiere altos niveles de ineficiencia.

Estos problemas sugieren un largo menú de objetivos para la administración actual.

Evaluación de la política de salud del actual gobierno y sugerencias adicionales

Se ha debatido si las iniciativas del actual gobierno realmente constituyen el término “reforma de salud” o si son simplemente una extensión de las iniciativas de gobiernos anteriores. En realidad, los documentos y planes formales del actual régimen

los países latinoamericanos en satisfacción general (35% expresan insatisfacción, en comparación con el 70% en Perú) (Kim, Blendon y Benson, 2012). Sin embargo, quedaron en 15º lugar de 17 en cuanto a percepción de problemas de acceso (37% lo expresan así) y en el 10º lugar en percepción de problemas de costos (20%).

Riesgo financiero de la enfermedad

Aunque formalmente hay altas tasas de cobertura para la población cubierta por el financiamiento público de los servicios MINSAL disponibles para la mayoría de la población y la cobertura del seguro social de los trabajadores del sector formal que compone más del 25% de la población, probablemente quedan serios vacíos que conducen a altos gastos de bolsillo por servicios médicos y medicamentos. En los estudios de otros países se sugiere una tendencia de que las familias de ingreso bajo y medio gastan hasta la pobreza por obtener los servicios de calidad que ellos piensan que les falta a los servicios públicos gratuitos (Wagstaff y van Doorslaer, 2003). Esta falta de cobertura suficiente para riesgos financieros probablemente sea un lastre para el desarrollo económico. Es probable que este proceso que incrementa la pobreza, también esté sucediendo en El Salvador dado el alto nivel de gasto privado hasta en la población pobre.

Acceso a los proveedores

El acceso a los servicios de calidad parece ser un problema importante en general y en términos de la distribución, especialmente en áreas rurales. Las administraciones anteriores desarrollaron importantes programas para ampliar la cobertura de los proveedores, especialmente en las áreas rurales con la Red Solidaria y el uso de contratos con las ONG; no obstante, parece que persisten las inequidades y barreras al acceso.


para iniciativas adicionales o alternativas. Las secciones que siguen también ofrecen sugerencias de opciones de políticas y una agenda de investigación.

Las ocho iniciativas

1. La Red Integrada e Integral de Servicios de Salud (RIISS) con énfasis en atención primaria

En términos de nuestro marco, esta iniciativa es principalmente un cambio en el mando de control “organizativo” –mejorar el funcionamiento de MINSAL al nivel primario y de los hospitales con cambios en el personal, en las estructuras y en la gestión. Puede haber cambios en el mando de control “persuasión” con programas de capacitación y educación a nivel comunitario.

La RIISS es un programa que se construyó sobre la base de iniciativas anteriores bajo SIBASI y Red Solidaria e implica múltiples actividades y múltiples objetivos. La unificación de la atención primaria y los hospitales como un sistema integrado, siempre es difícil y el programa es una iniciativa importante.

ECOS Familiar y Especializados

La base de esta red integrada son los Equipos Comunitarios de Salud Familiar (ECOS-F) y Equipos Comunitarios de Salud Especializados (ECOS-E) que son tal vez uno de los cambios más importantes de la administración.

Este sistema ha reorientado los programas comunitarios existentes de atención primaria con una implementación por fases, comenzando con un número limitado de comunidades prioritarias con un equipo estandarizado de proveedores (diferentes equipos y áreas de captación para las zonas rurales y urbanas, y equipos adicionales

no distan mucho de los documentos y planes de la anterior administración. Hay mucha similitud en términos de objetivos generales, la descripción global de los problemas del sector salud y los principales programas que implementa el MINSAL. (Ver por ejemplo la Política Nacional de Salud, 2008). Éste podría ser un simple debate semántico o de apropiación de conceptos; sin embargo, no debe sorprender a nadie que un nuevo gobierno, especialmente uno con distinta orientación ideológica que la de los gobiernos anteriores, plantee que sus iniciativas son “reformas”.

Si definimos reforma de salud como los cambios significativos en más de uno de nuestros “mandos de control”, entonces existen motivos para llamar a las iniciativas del actual gobierno “reforma de salud”. Existen tres grandes cambios en los mandos de control que son iniciativa de este gobierno:

El cambio en el mando de control de 1. financiamiento: la “política de gratuidad” de la supresión de los gastos de bolsillo de las “cuotas voluntarias” y un incremento significativo en el financiamiento del presupuesto nacional, incluyendo mayor apoyo de cooperantes internacionales.El cambio en el mando de control 2. organizacional: la adición innovadora al modelo de atención primaria con la introducción de ECOS Especializados.El cambio en la regulación: la Ley de 3. Medicamentos y Vacunas.

Lo que sigue es una revisión de ocho grandes iniciativas de política y temas adicionales como el incremento en el financiamiento del actual gobierno, lo cual proporciona una evaluación inicial de la lógica de estas iniciativas en términos de cómo están diseñadas para abordar los objetivos de los sistemas de salud. También revisamos la evidencia que ha sido puesta a disposición sobre la implementación de éstas para analizar si hay datos que sugieren la efectividad de dichas iniciativas. Por cada iniciativa de política se hacen algunas preguntas sobre su condición actual y sugerencias


18

componen los ECOS-E. La composición de estos equipos cambia dependiendo de la ubicación de la unidad en el área rural o urbana y, en general, la relación de proveedores a pacientes es menor en las áreas rurales y en unidades no especializadas. En el área rural, los ECOS-F proporcionan atención a unas 600 familias o 3,000 individuos y lo componen un médico, una enfermera, una auxiliar de enfermería, 3 promotores de salud y un polivalente (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Viceministerio de Servicios de Salud, Dirección de Primer Nivel de Atención, 2011). Ver diagrama 2.

La composición del personal es idéntica para los ECOS-F urbanos con la diferencia que el número de promotores es el doble; estos equipos son responsables de la atención a aproximadamente 1,800 familias o 9,000 individuos (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Viceministerio de Servicios de Salud, Dirección de Primer Nivel de Atención, 2011).

con más especialistas). El objetivo es 1,598 ECOS Familiares y 142 ECOS Especializados. El despliegue de éstos en 141 municipios se realizó de julio de 2010 a mayo de 2011, 380 ECOS Familiares, 28 ECOS Especializados, 1,234,081 personas beneficiadas, una inversión de US$66.8 millones, logrando un 100% de cobertura de atención en salud para las poblaciones, bajo la responsabilidad de MINSAL en el 80.9% de las municipalidades (Ministerio de Salud, 2011a).

Los ECOS constituyen un cambio interesante que se construye sobre la base de reformas anteriores que se habían centrado en el personal de salud, quienes eran responsables por la cobertura de la población y territorio usando auxiliares y promotores, y en algunos casos, médicos generales. En atención primaria, la Unidad Comunitaria de Salud Familiar (UCSF) está compuesta por ECOS-F, en tanto la Unidad Comunitaria de Salud Especializada la

Diagrama 2 ECOS Familiares (ECOS-F) - Área rural

Fuente: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Viceministerio de Servicios de Salud, Dirección de Primer Nivel de Atención (Agosto de 2011). “Reforma de modelo de atención integral en salud”.


El número de familias e individuos atendidos por cada ECOS-E es mucho mayor: 6,000 familias con un promedio de 30,000 personas en áreas rurales (ver diagrama 3) y 8,000 familias con un promedio de 40,000 personas en las áreas urbanas (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Viceministerio de Servicios de Salud, Dirección de Primer Nivel de Atención, 2011). El personal de los ECOS-E consiste de un pediatra, un ginecólogo obstetra, un internista, una enfermera, un auxiliar de enfermería, tres dentistas, un fisioterapista, dos técnicos de laboratorio, un educador en salud, un auxiliar de estadística y un motorista. Además, hay un psicólogo y un nutricionista para cada dos ECOS-E tanto en la zona urbana como en la rural.

La principal innovación de esta administración es la incorporación de un equipo central de especialistas en los ECOS-E que sirven a la micro red de equipos de médicos, enfermeras, auxiliares, promotores y polivalente de los ECOS-F. La política del gobierno actual creó un sistema integrado de estos dos

equipos, proporcionando servicio en comunidades prioritarias seleccionadas del mapa de pobreza y brinda atención en áreas rurales y urbanas con insuficiente atención de salud. Los equipos han definido población y territorio, y los promotores son responsables de completar una ficha familiar para toda la población de su territorio al inicio de los ECOS y de renovarla cada dos años. Las fichas se hacen en equipos (se informó que los equipos generalmente incluyen dos miembros e involucran personal tanto de los ECOS-F como de los ECOS-E).

Los equipos de especialistas atienden pacientes en un centro de salud casi toda la semana, y parece haber considerable demanda por sus servicios. Además, un día a la semana programan visitas a los ECOS-F que están en su micro red (generalmente 4 ECOS-F por cada ECO-E) y una vez al mes hacen intercambio con especialistas de un hospital de referencia del distrito para actualizarse en su especialidad y darle a los especialistas del hospital experiencia comunitaria. Los ECOS-F parecen tener

Diagrama 3 ECOS Especializados (ECOS-E) - Área rural

Fuente: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Viceministerio de Servicios de Salud, Dirección de Primer Nivel de Atención. (Agosto de 2011). “Reforma de modelo de atención integral en salud”.

Los ECOS especializados tendrán ampliación de horario con FOSALUD

Árearural

6,000familias

(en pro-medio30,000personas)


20

donde se ha incrementado la demanda de servicios especializados y donde podrían atender más pacientes y, en ese sentido, ser más eficientes. Actualmente, hay un debate internacional sobre el papel de los médicos y especialistas en el sistema primario. Aunque la opinión experta general es que en países de ingresos bajos y medios, esto es un uso ineficiente de profesionales escasos y de alto costo; este abordaje tiene su lógica en un país que desea reducir la mortalidad materna, con altos niveles de violencia y accidentes y aumento en las enfermedades crónicas complicadas. Existen varios estudios planificados para evaluar este programa y sería provechoso obtener el más detallado estudio de costo-efectividad posible antes que inicie la segunda fase de ampliar el programa a más comunidades. Uno de los estudios que está propuesto es una iniciativa Mesoamericana con financiamiento del BID, y probablemente brinde más información sobre la efectividad de este abordaje.

Otra preocupación es la sostenibilidad de los ECOS, ya que parte de los fondos para su implementación provienen de la cooperación (el piloto presupuesto por resultados (PPR) que no continuó después de 2011 por falta de financiamiento del Ministerio de Hacienda). Una cuestión adicional es la posibilidad de ampliar este modelo para cubrir porciones mayores de la población; actualmente se dice que cubre hasta una cuarta parte de la población bajo la responsabilidad del MINSAL. Esta población ha sido seleccionada como la más pobre, con los mayores niveles de problemas en salud y, por tanto, esta iniciativa podría tener el mayor impacto en el estado de salud, es probable que, si el programa tiene éxito en mejorar el estado de salud de manera costo–efectiva, sería útil aumentar la cobertura en fases. Por ahora, es más costoso que los modelos previos de atención primaria, su ampliación, aunque meritoria, todavía requiere de financiamiento adicional. Esta problemática presupuestaria se abordará en una sección aparte.

El segundo tema es que los ECOS son un sistema público y el gobierno ha terminado la política

acceso a vehículos nuevos un día a la semana de manera rotativa. Utilizan dichos vehículos para sus visitas domiciliares y para reabastecer materiales.

Los críticos de la política pública de salud argumentan principalmente que es sólo una extensión de programas anteriores y no realmente una verdadera reforma; sin embargo, el uso sistemático de equipos de especialistas y la integración de los dos equipos sí es una innovación. La orientación tanto urbana como rural también es una expansión del enfoque anterior que se centraba en las comunidades rurales. El rápido crecimiento y gran escala del programa es también un nuevo esfuerzo significativo.

Durante 2011, el financiamiento de un número seleccionado de ECOS se incrementó con la “Operación piloto: Presupuesto por resultados” (Ministerio de Salud, sin fecha). Este piloto combina fondos de MINSAL con fondos del Ministerio de Hacienda, basado en demostrar mejoras en una serie de indicadores clave. La evaluación oficial del proyecto mostró incrementos significativos en una serie de indicadores de cobertura e indicadores de actividad durante los tres primeros trimestres de 2011 (Ministerio de Salud, sin fecha). El estudio no comparó estos ECOS con comunidades de control y no abordó el impacto del programa en indicadores de estado de salud como tasas de mortalidad, que son indicativos del impacto potencial del programa. Sugieren que con suficiente financiamiento el programa probablemente mejore los servicios de salud y las condiciones en las partes más pobres del país. Sin embargo, no afrontan el aspecto de costo-eficiencia de este abordaje –¿este abordaje proporciona suficiente mejoría en el estado de salud por el costo adicional en comparación con otros?

El modelo es más curativo, con mayor presencia de médicos y especialistas en el campo, lo cual puede ser un uso más ineficiente de sus habilidades y significa más horas de especialista y de desembolsos para atención primaria más que para hospitales. No obstante, es en los hospitales


fue completado en marzo de 2010. El Informe de Labores del 2010-2011 refleja que estos hogares dieron atención a 315,807 personas en las ocho municipalidades donde se encuentran (Ministerio de Salud, 2011a). El número de individuos beneficiados probablemente haya aumentado desde el informe; el sitio web de FOSALUD, por ejemplo, incluye dos Hogares de Espera Materna adicionales en municipios que no aparecen en la lista del Informe de Labores. Los servicios que proporcionan estos hogares pueden incluir alimentación, atención de salud previo al parto, transporte al hospital y albergue rural provisional para embarazadas del área rural con barreras de transporte (FOSALUD: obtenido 13 de julio de 2012). La mayoría de sitios proporcionan atención las 24 horas, 365 días al año. Según los datos de Evolución de Establecimientos reportados en el sitio web del Ministerio de Salud, existen 46 Centros Rurales de Nutrición y Salud (CRNS) en todo el territorio nacional (sitio web MINSAL). En general, existen pocas referencias de los CRNS en los documentos del Ministerio de Salud en cuanto a la política actual de salud y sistemas de salud en el país. Por tanto, los datos en cuanto a los detalles de operación, financiamiento y resultados no se reportan.

Sector hospitalario

Como parte de la red integrada de RIISS, hubo iniciativas significativas en el sector hospitalario. Cuatro hospitales han sido construidos o reconstruidos y equipados con apoyo significativo de la cooperación. En colaboración con USAID, el MINSAL y el ISSS, la empresa University Research Company, LLC, implementó un proyecto de mejoras en salud de octubre de 2009 a abril de 2012. El objetivo principal del proyecto es introducir medidas de mejora continua de calidad (MCC) a los hospitales del MINSAL y el ISSS. Los hallazgos principales en relación con el cumplimiento indican mejoras de una línea base. El cumplimiento de planificación familiar, atención

gubernamental anterior de contratar las ONG para proveer atención a zonas rurales con promotores entrenados y unidades móviles de profesionales. Aunque a algunos de los promotores se les ha contratado para unirse a los equipos ECOS (ver programa anterior sobre ONG), a algunos se les excluyó o han decidido no integrarse al nuevo programa del gobierno.

Aunque existe un consenso general en salud internacional que el uso de “asocios público -privados” son una alternativa política positiva, con una larga historia de la izquierda en El Salvador oponiéndose a la privatización, y el compromiso del Frente Farabundo Martí para la Liberación Nacional (FMLN) para fortalecer al sector público, es una decisión legítima del nuevo gobierno modificar la política para mejorar la

Económico y Social en El Salvador - FUSADESfusades.org/publicaciones/analisis_de_politica... ·...

Documents

Transcript of Económico y Social en El Salvador - FUSADESfusades.org/publicaciones/analisis_de_politica... ·...