Eficacia TratamientosBasados Mindfulness

7/28/2019 Eficacia TratamientosBasados Mindfulness

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2EVISTA DE 0SICOPATOLOGÓA Y 0SICOLOGÓA #LÓNICA Vol. 16, N.º 1, pp. 1-14, 2011ISSN 1136-5420/11

Asociación Españolade Psicología Clínicay Psicopatología

EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS BASADOS EN -).$&5,.%33

PARA LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN:UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA

M. TERESA MIRÓ1, LILISBETH PERESTELO-PÉREZ2, JEANETTE PÉREZ2,3, AMADO R IVERO2,3,MARIÉN GONZÁLEZ2,3, JUAN DE LA FUENTE4 y PEDRO SERRANO2

1 Facultad de Psicología, Universidad de La Laguna, La Laguna, Tenerife2 Servicio de Evaluación y Planificación de la Dirección del Servicio Canario de la Salud, S/C de Tenerife, Tenerife

3 Fundación Canaria de Investigación y Salud (FUNCIS), España4 Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario N.S. Candelaria, Servicio Canario de la Salud, S/C de Tenerife, Tenerife

2ESUMEN El objetivo de este estudio fue conocer el grado de eficacia clínica de los tratamientos psicológicos basados en la atención plena MINFULNESS para tratar síntomas asociados a los tras-tornos de ansiedad y/o depresión, a partir de la revisión sistemática de trabajos relevantes existen-tes en la literatura científica. De un total de 1.450 referencias bibliográficas detectadas, se selec-cionaron 15 estudios que cumplían los criterios de selección definidos. El análisis sistemático deestos estudios parece indicar que las intervenciones terapéuticas basadas en la atención plena re-sultan moderadamente eficaces en la reducción de síntomas de depresión y ansiedad y, dado queestas intervenciones se pueden llevar a cabo en grupo, podrían ser un coadyuvante significativo enel abordaje de tales síntomas. No obstante, hacen falta más estudios aleatorizados y con grupos decontrol adecuados para establecer con claridad la eficacia de este tipo de tratamientos.

0ALABRAS CLAVE -INDFULNESS; atención plena; depresión; ansiedad; revisión sistemática.

%FFECTIVENESS OF MINDFULNESS BASED TREATMENTS FOR ANXIETY AND DEPRESSIVE DISORDERS ! SYSTEMATIC REVIEW

!BSTRACT The aim of this study was to determine the degree of clinical efficacy of mindfulness based treatments in the treatment of anxiety and/or depressive disorders, from a systematic reviewof relevant studies in the scientific literature. From a total of 1,450 references identified, 15 studiesmet the selection criteria. Systematic analysis of these studies showed that interventions based onMindfulness, using a group format and structured exercises, were moderately effective in reducingdepressive and anxious symptoms. Given that mindfulness based treatments can be administered ingroup format, they can be an important co-adjuvant in treating such symptoms. Nevertheless, morerandomized studies with controls are needed to clearly establish the efficacy of this kind of treatments.

+EYWORDS Mindfulness; depression; anxiety; systematic review.

INTRODUCCIÓN

La atención plena (AP; MINDFULNESS) se hadescrito como una conciencia centrada en el presente, no interpretativa ni enjuiciadora, en laque cada pensamiento, sentimiento o sensaciónque surge en el campo atencional es reconocidoy aceptado como tal (Bishop et al., 2004; Kabat-Zinn, 2003). Esta forma de atención intencio-nal, cultivada durante milenios en las tradicio-

nes contemplativas de oriente y occidente, hasido incorporada durante las últimas décadas

Recibido: 2 noviembre 2009; aceptado 12 septiembre 2010

#ORRESPONDENCIA Lilisbeth Perestelo Pérez, Servicio deEvaluación y Planificación, Dirección del Servicio Cana-rio de la Salud, c/Pérez de Rozas 5, 4.ª Planta, 38004 S/CTenerife, España.Correo-e: [email protected]

!GRADECIMIENTOS: Esta investigación ha sido financiadagracias al marco de colaboración previsto en el Plan deCalidad para el Sistema Nacional de Salud elaborado por el Ministerio de Sanidad y Política Social, al amparo delconvenio de colaboración suscrito por el Instituto de Salud

Carlos III, organismo autónomo del Ministerio de Cienciae Innovación, y la Fundación Canaria de Investigación ySalud “FUNCIS”.



2 M. T. Miró, L. Perestelo-Pérez, J. Pérez, A. Rivero, M. González, J. de la Fuente y P. Serrano

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bien, si le pedimos que mantenga la atenciónsobre este punto durante dos minutos, es muy probable que antes de llegar a los 120 segun-

dos, en algún momento haya dejado de prestar atención al estímulo, es decir, se haya olvidadodel estímulo aunque sólo haya sido durante unsegundo. Este olvido es lo contrario de la AP.En otras palabras, la AP significa recordar man-tener una atención sostenida y no fluctuante ala realidad presente (Wallace, 2006). Hacer esto no es complicado, en realidad, es muysimple. Pero resulta muy difícil, como cual-quiera puede comprobar por si mismo. Por esorequiere entrenamiento. Como cualquier otra

habilidad psicológica, la AP mejora con la práctica. Para practicar la AP, no sólo hay que prestar atención al estímulo, sino que tambiénhay que prestar atención a las propias reaccio-nes de la tarea de prestar atención al estímulo.En otras palabras, la tarea en sí requiere la puesta en marcha de procesos de supervisiónde la atención o conciencia metacognitiva. Conla práctica de la AP, se incrementa la capacidadde darse cuenta de aspectos sutiles de la propiaexperiencia.

En el contexto de los tratamientos psicoló-gicos, la AP puede utilizarse como un co-adyu-vante a un tratamiento farmacológico o puedeser uno de los componentes principales, peronunca el único, de un tratamiento psicológico;si no fuera así, no habría diferencia entre untratamiento psicológico y la práctica de AP que, por lo general, se lleva a cabo para promover lasalud y el bienestar. Cuando se trata de un tra-tamiento psicológico, se entiende que existealgún tipo de trastorno o desorden que requiereuna comprensión psicológica adecuada, sobrecuya base se articula la intervención psicológi-ca pertinente. Por lo general, ello supone hacer uso de, al menos, algunas de las siguientes téc-nicas: técnicas para incrementar la motivación, para fomentar la adherencia al tratamiento, parafamiliarizarse con los procesos psicológicosrelevantes en el trastorno, para registrar lasconductas, pensamientos y emociones relevan-tes, etc.

Esta situación no es diferente cuando se hacereferencia a un tratamiento psicológico basadoen AP. Por ejemplo, la terapia cognitiva basadaen la AP (MINDFULNESS BASED COGNITIVE THERAPY,

tanto a programas de mejora de la salud comoa tratamientos psicológicos para aliviar condi-ciones diversas, en especial síntomas de depre-

sión y ansiedad (Baer, 2003; Grossman, Nie-mann, Schmidt y Walach, 2004; Ledesma yKumano, 2008; Toneatto y Nguyen, 2007).

En el ámbito de la psicología contemporá-nea, la práctica de la AP ha sido incorporadacomo un acercamiento basado en entrenar laconciencia metacognitiva; esto es, la habilidadde atender a la calidad de la atención, con lafinalidad de hacerse consciente de las reaccio-nes automáticas y los procesos psicológicossobre-aprendidos que, con frecuencia, contri-

buyen al desequilibrio emocional y la conductadisfuncional (Williams, 2010). La premisa cen-tral de las estrategias terapéuticas que utilizanla práctica de la AP se sustenta en la idea de queel estado mental de supervisión meta-cognitivaactiva, promovido por dicha práctica, con eltiempo, es capaz de alterar los circuitos auto-máticos creados por el pensamiento repetitivo(Davis y Nolen-Hoesksema, 2000; Fresco,Frankel, Mennin, Turk y Heimberg, 2002; Ken-dal e Ingram, 1989; Segal, Williams y Teasdale,

2002; Teasdale, 1988). Esta idea también pare-ce sustentarse desde un punto de vista neuro- biológico, tal y como Davidson et al. (2003) yLutz, Slagter, Dunne y Davidson (2008) hanmostrado. Farb et al. (2007), utilizando técnicasde resonancia magnética funcional, han mos-trado que la conciencia del momento presentey la conciencia a lo largo del tiempo —lo queWilliam James denominaba el “yo” y el “mi”— poseen sustratos neuronales distintos, siendo la primera dependiente de la integración de pro-cesos sensoriales corporales básicos, mientrasque la segunda dependería de procesos de unorden superior (ver también, Damasio, 1999).

Pongamos un ejemplo sencillo para ver quésignifica operar desde la atención plena. Ima-ginemos que le pedimos al lector que observecon atención las sensaciones corporales conec-tadas con la respiración; y siendo un poco másconcretos todavía, le pedimos que fije la aten-ción en los orificios de las fosas nasales y quese familiarice con las sensaciones producidas por el del roce del aire al entrar y al salir. Esmuy probable que el lector no tenga ningunadificultad en llevar a cabo esta tarea. Ahora



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la efectividad de estas intervenciones que fo-mentan el entrenamiento en AP, en formatogrupal, para reducir los síntomas de ansiedad y

depresión.

MÉTODO

%STRATEGIA DE BÞSQUEDA

Se llevó a cabo una búsqueda de la literatu-ra en las bases de datos electrónicas MEDLINE(desde 1950 hasta julio 2007), EMBASE (des-de 1980 hasta julio 2007), PreMedline (hasta

agosto 2007), PsycINFO (desde 1887 hasta julio 2007), CRD (desde 1973 hasta agosto2007), Cochrane Library (versión 2007), CI- NAHL (desde 1982 hasta julio 2007), SCI (des-de 1900 hasta agosto 2007), SSCI (desde 1956hasta agosto 2007) y Current Contents -Socialy Behavioral Sciences, Clinical Medicine- (des-de 1998 hasta agosto 2007). El análisis biblio-gráfico se complementó con la consulta manualde referencias extraídas de las revisiones siste-máticas incluidas.

#RITERIOS DE SELECCIØN

Esta revisión sistemática (RS) integró lainformación de revisiones sistemáticas previassobre el tema y de estudios primarios [ensayoscontrolados aleatorizados (ECA) y no aleato-rizados (ECNA)] publicados en inglés o es- pañol.

En cuanto al tipo de participantes, se inclu-yeron aquellos estudios con muestras clínicasdonde todos sus pacientes, o parte de ellos, presentaran trastornos de ansiedad y/o trastor-nos depresivos (depresión mayor, episodiosdepresivos, trastorno distímico) de forma inde- pendiente o comórbidos con otros trastornostanto del eje I como del eje II, siguiendo loscriterios de la Clasificación de los TrastornosMentales y del Comportamiento (CIE-10;World Health Organization 1994) o del ManualDiagnóstico y Estadístico de los TrastornosMentales (DSM-IV-TR, American PsychiatricAssociation 2001). Se excluyeron aquellos es-tudios en los que estos trastornos pudieran ser

MBCT) es un tratamiento de ocho semanas deduración, con sesiones grupales de dos horas ymedia una vez a la semana, y practica diaria en

casa. Durante este tiempo los pacientes apren-den a practicar la AP y entrenan su uso diaria-mente, pero también aprenden lo que son los pensamientos automáticos y por qué son impor-tantes, cómo funcionan, cómo detectarlos yregistrarlos, cuál es la relación que tienen conemociones como la tristeza, qué es el pensa-miento rumiador, cómo puede aprender a cui-darse mejor, etc. (Segal, Williams y Teasdale,2002).

En el campo de la AP, el primer programa

estructurado en ocho semanas para entrenar laAP para reducir el dolor crónico fue el progra-ma creado por Kabat-Zinn (1982), que ha sidore-estructurado y divulgado bajo el rótulo dereducción del estrés basada en la AP (MINDFULNESS BASED STRESS REDUCTION, MBSR) y que haservido de modelo para otros desarrollos pos-teriores.

Una de las ventajas de la práctica de la APreside en que al estar libre de contenidos narra-tivos personales, puede ser implementada en

grupo; esto podría conferir mayor eficiencia ala asistencia sanitaria. Teniendo en cuenta quela demanda asistencial por parte de personascon sintomatología ansiosa y depresiva ha su-frido una progresión vertiginosa en los últimosaños, resulta fácil comprender por qué los en-foques terapéuticos basados en la práctica de laAP son cada vez más demandados, especial-mente en Estados Unidos (Hofman, Sawyer,Witt y Oh, 2010; Kabat-Zinn, 2009; Miró,2007). Así mismo, en 2009 el *OURNAL OF #OGNITIVE 0SYCHOTHERAPY dedicó un número mono-gráfico a analizar el potencial terapéutico de laAP, y en 2010 lo hizo la revista %MOTION.

Aunque los enfoques basados en la prácticade la AP se plantearon inicialmente como estra-tegias preventivas, diversos estudios han co-menzado a examinar su eficacia en la reducciónde síntomas de ansiedad y depresión. Como yase ha indicado, al poder ser implementados engrupo, los tratamientos basados en la prácticade la AP podrían obtener una relación óptimaentre costes y beneficios. En esta línea, la pre-sente revisión sistemática tiene como objetivoanalizar la evidencia científica disponible sobre





eliminar los duplicados, se revisaron 1450 re-ferencias, de las que se seleccionaron 86 deellas para la lectura a texto completo. Finalmen-

te, se incluyeron 15 estudios, de los que uno(Williams et al, 2008) fue localizado mediante búsqueda manual y, a pesar de que no cumplíacon el período de búsqueda establecido, fueconsiderado por resultar relevante para la revi-sión. Asimismo, hay que destacar que dos delos estudios incluidos en esta revisión (Kabat-Zinn et al, 1992, y Miller, Fletcher y Kabat-Zinn, 1995) no cumplían estrictamente con loscriterios de inclusión pautados para el diseño,ya que no contaban con grupo control. A pesar

de ello, se consideró adecuado incluirlos por ser estudios pioneros en estudiar la eficacia de laAP como intervención terapéutica para pacien-tes con ansiedad, y por haber implementado unseguimiento de tres años, que si bien no permi-te evaluar los efectos de la AP en sentido estric-to, orienta sobre sus efectos a largo plazo.

La puntuación de la calidad global fue de 8 puntos sobre 10 para las RS, de 2,38 puntossobre 5 para los ECA y de 23,17 puntos sobre35 para los ECNA.

-ETODOLOGÓA DE ESTUDIO

De los 15 estudios incluidos, uno era una RS previa sobre el tema (Baer, 2003), y el resto eranensayos clínicos: ocho ECA (Lee et al., 2007;Lynch et al., 2007; Lynch, Morse, Mendelsony Robins, 2003; Ma y Teasdale, 2004; Teasdaleet al, 2002; Teasdale et al., 2000; Williams,Teasdale, Segal y Soulsby, 2000; y Williams etal., 2008) y seis ECNA (Kabat-Zinn et al., 1992;Katz, Cox, Gunasekara, y Miller, 2004; Kings-ton, Dooley, Bates, Lawlor y Malone, 2007;Miller et al., 1995; Ramel, Goldin, Carmona yMcQuaid, 2004; y Weiss, Nordlie y Siegel,2005).

2EVISIØN SISTEMÈTICA

La única RS identificada sobre el tema(Baer, 2003), tenía como objetivo realizar unasíntesis de la literatura existente sobre la utili-dad de terapias psicológicas basadas en la AP

atribuibles al consumo de sustancias psicoacti-vas o a una enfermedad médica.

Las intervenciones incluidas debían ser

grupales, contar con grupo control y estar ba-sadas en alguno de los marcos conceptualesque utilizan AP: “reducción de estrés” (MINDFULNESS BASED STRESS REDUCTION), “terapia cog-nitiva” (MINDFULNESS BASED COGNITIVE THERAPY,MBCT), “terapia conductual dialéctica” (DIALECTICAL BEHAVIOR THERAPY, DBT) o “terapia deaceptación y compromiso” (ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY). Además, debía explici-tarse que a los pacientes se les instruía, sobrelas técnicas para llevar a cabo una buena prác-

tica.En relación a las medidas de resultados, seincluyeron estudios que evaluaron la efectividadde la intervención a través de la remisión deltrastorno, la respuesta al tratamiento, el mante-nimiento de la remisión o la respuesta al trata-miento en el seguimiento, la utilización de re-cursos (consumo de fármacos, hospitalizaciones,etc.) y los efectos adversos.

El proceso de selección de los estudios fuellevado a cabo por dos revisores y, en caso de

duda y/o desacuerdo entre ellos, se acudió a untercer revisor. A partir de los resúmenes obte-nidos en las bases de datos electrónicas, se se-leccionaron los estudios que cumplían con loscriterios de inclusión, y posteriormente se ana-lizaron sus artículos. El análisis bibliográfico secomplementó con la consulta manual de refe-rencias extraídas de los estudios primarios in-cluidos, siempre que éstas cumpliesen los cri-terios de selección establecidos.

Dos revisores independientes valoraron losniveles de calidad y evidencia de los estudiosincluidos para determinar su valor científico.Con este fin, se empleó la Escala de Oxman

(Oxman, 1994) para las RS, la Escala de Jadad

(Jadad et al., 1996) para los ECA y la Escala deEstabrooks (Estabrooks et al., 2000) para losECNA.

RESULTADOS

A partir de la estrategia de búsqueda, seidentificaron un total de 2.650 referencias en las bases de datos electrónicas consultadas. Tras





tratamiento basadas en la AP que fueron iden-tificadas: MBCT, MBSR y DBT, siendo la pri-mera la más empleada en los estudios inclui-

dos.En cuanto a la aplicación de estas técnicas, pudo observarse que la intervención MBCT seempleó con pacientes que presentaban un tras-torno depresivo mayor (TDM) remitido con doso más episodios (Ma y Teasdale, 2004; Teasda-le et al., 2000; Teasdale et al, 2002; y Williamset al., 2000), con un TDM o con un TDM másun trastorno de personalidad comórbidos(Lynch et al, 2007), y con pacientes con depre-sión unipolar y bipolar con ideación suicida

remitida (Williams et al., 2008). La MBSR se puso en práctica con participantes que referíantrastornos de ansiedad, y la DBT fue sometidaa estudio con personas mayores afectas de de- presión mayor, o con depresión mayor y al me-nos un trastorno de la personalidad (Lynch etal, 2007).

En base a las medidas de resultado encon-tradas en los distintos estudios (recaídas), sín-tomas depresivos, nivel de ansiedad, circuitosautomáticos de pensamientos rumiadores, me-

tacognición y cambios en la memoria se comen-tan los siguientes resultados:En los estudios de Teasdale et al. (2000) y

Ma y Teasdale (2004) se encontró que existe unmayor riesgo de recaídas en pacientes con treso más episodios depresivos, debido a que éstostienen pensamientos depresivos rumiadoresconectados a emociones negativas, indepen-dientemente de los eventos externos. Así mis-mo, tienen procesos de recaída relacionadosfundamentalmente con factores internos, al con-trario que las personas con dos episodios depre-sivos, que tienen un patrón de recaída relacio-nado fundamentalmente con sucesos externos.Los pacientes con tres o más recaídas han vivi-do su primer episodio depresivo más tempranoque los pacientes con dos episodios y han idoreforzando ese patrón de pensamiento depresi-vo. A partir de estos resultados, se concluye quela MBCT resulta eficaz para prevenir recaídasen pacientes recuperados con tres o más recaí-das porque interrumpe el patrón de pensamien-to rumiador en momentos de riesgo de recaída;en cambio, no resulta eficaz para prevenir re-caídas en personas con dos episodios, ya que se

para el tratamiento de diferentes trastornosfísicos y psicológicos. Esta revisión incluyó untotal de 22 estudios, de los que cinco se refe-

rían a dolor crónico, cinco a enfermedadesmédicas (fibromialgia, psoriasis y cáncer), tresevaluaban los efectos de las terapias basadasen AP en personas que seguían algún tipo de psicoterapia con medicación, cuatro estabancentrados en una población no clínica, y sólocinco estudios evaluaban la eficacia del trata-miento en trastornos psicológicos (dos en an-siedad, dos en depresión y uno en trastornosde la alimentación). De todos los estudios men-cionados, sólo cuatro satisfacían los objetivos

del presente estudio (Kabat-Zinn et al., 1992;Miller et al., 1995; Teasdale et al., 2000; yWilliams et al., 2000).

En cuanto al tipo de intervención, todos losestudios utilizaron como tratamiento la MBSR,salvo dos, que utilizaban MBCT con una pobla-ción afecta de depresión.

Los resultados hallados muestran que lasintervenciones psicológicas basadas en la AP parecen ser eficaces para aliviar síntomas dedepresión y ansiedad en pacientes con trastor-

nos de depresión y ansiedad, así como proble-mas físicos. La MBSR mostró ser más eficazque la lista de espera o el tratamiento habitual,mientras que la MBCT mostró ser más eficazque el tratamiento habitual para prevenir lasrecaídas en depresión. En general, los resulta-dos indicaron que ambas intervenciones ayudana mejorar el funcionamiento psicológico.

%NSAYOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS

La muestra de los ECA incluidos la formaban participantes de 18 a 80 años y, aunque era mix-ta, predominaba la participación de mujeres.Salvo en el estudio de Lee et al. (2007), que in-cluyó participantes con diagnóstico de trastornode ansiedad generalizada y trastorno de pánicocon y sin agorafobia, los participantes del restode estudios presentaban un diagnóstico de de- presión mayor. Así mismo, se encontró que todoslos participantes consumían o habían consumidofármacos para tratar su problema de salud.

La clasificación de las intervenciones serealizó a partir de las diferentes estrategias de





yores, incrementando los efectos de la medica-ción antidepresiva.

Los resultados del estudio de Lynch et al.

(2007) también fueron en esta línea, ya que alterminar el tratamiento, sólo el grupo que reci- bió DBT con medicación remitió los síntomasdepresivos. Las remisiones del grupo que reci- bió sólo medicación se alcanzaron al finalizar el periodo de seguimiento. Así, la implantacióndel modelo DBT adaptado para personas ma-yores resultó eficaz para el tratamiento de de- presión mayor con un trastorno de la persona-lidad comórbido.

En el estudio de Lee et al. (2007) se com-

paró un grupo intervenido con Reducción deEstrés basado en AP con un grupo intervenidomediante un programa educativo. El grupo querecibió MBSR manifestó una mejoría significa-tiva en todas las escalas de ansiedad, en compa-ración con el grupo que recibió el programaeducativo. En cambio, los resultados en depre-sión no mostraron una mejoría significativa.

En el estudio de Williams et al. (2008) seevaluó la eficacia de la MBCT en el tratamien-to de depresión y ansiedad en personas con

depresión unipolar y bipolar, encontrando queen el grupo que recibió MBCT, sólo los indivi-duos con depresión bipolar manifestaron unadisminución significativa de los niveles de an-siedad. En cuanto a la disminución de los sín-tomas depresivos, en el grupo que recibióMBCT, no se encontraron diferencias significa-tivas entre las personas con depresión unipolar y bipolar.

En la Tabla 1 se presenta una síntesis de los principales resultados encontrados en los ECA.

%NSAYOS CONTROLADOS NO ALEATORIZADOS

La edad presentada por los participantes delos ECNA comprendía los 14 y 75 años, ya quela muestra de uno de los estudios (Katz et al.,2004) estaba representada por adolescentes deentre 14 y 17 años. En cinco estudios el mayor porcentaje de participantes estaba formado por mujeres, mientras que en uno de ellos (Ramelet al., 2004) la mayoría eran hombres.

En cuanto al diagnóstico clínico, los estu-dios incluyeron a personas diagnosticadas de

entiende que las recaídas, en este caso, se debena sucesos vitales estresantes, en lugar de a me-canismos internos automatizados. Los instru-

mentos utilizados en estos dos estudios paraevaluar la depresión y sus recaídas fueron elBDI y la escala HAM-D.

En el estudio de Teasdale et al. (2002), seobservó que existía una estrecha relación entrela vulnerabilidad a las recaídas en pacientes condepresión mayor y el hecho de que mostraranuna capacidad reducida para la metacognicióncuando experimentaban pensamientos y emo-ciones negativas; es decir, los pacientes contendencia a deprimirse tendían a “identificarse”

con sus pensamientos y sentimientos negativos.Se apreció que el grupo que siguió la MBCTmostraba un incremento de la capacidad meta-cognitiva con respecto a los pensamientos yemociones negativos, siendo más capaz de “des-centrarse” o “desidentificarse” de los pensa-mientos a medida que ocurrían. Teasdale y suscolaboradores proponen que es este incrementode la capacidad metacognitiva lo que contribu-ye a reducir el riesgo de recaídas. En congruen-cia con la hipótesis de este estudio, en el grupo

control no se manifestó ninguna disminuciónde las recaídas.En el estudio de Williams et al. (2000) se

mostró que el entrenamiento en MBCT era efi-caz para reducir la tendencia a la sobregenera-lización de los recuerdos en pacientes con de- presión. Este dato es relevante, porque lasobregeneralización se considera uno de losrasgos más sobresalientes del pensamiento depresivo rumiador. Sin embargo, no se encontra-ron cambios en las emociones, por lo que loscambios en la memoria parecían no llevar con-sigo cambios emocionales.

Los síntomas depresivos también fueronanalizados en el estudio de Lynch et al. (2003),observando que al finalizar el tratamiento, el71% del grupo que recibió DBT con medica-ción remitió sus síntomas depresivos, frente al47% del grupo que recibió sólo fármacos. A losseis meses, estas diferencias se hicieron más pronunciadas: el 75% del grupo que recibióDBT con medicación remitió los síntomas,frente al 31% del grupo intervenido sólo conmedicación, concluyendo que el entrenamientoen DBT puede ser adaptado para personas ma-





vos, obteniendo en el BDI una puntuación pre-de 30,33 puntos y una puntuación post- de12,33 puntos. El grupo que siguió el tratamien-

to habitual experimentó una menor reducciónen los síntomas depresivos, alcanzando una puntuación pre- de 29,18 puntos y una puntua-ción post- de 22,09. El nivel de rumiación tam- bién se redujo significativamente en el grupoque recibió MBCT, con una puntuación pre- de60,33 puntos y una puntuación post- de 49,33 puntos, en comparación con el grupo controlque obtuvo una puntuación pre- de 63,33 puntosy una puntuación de 59 al finalizar el tratamien-to. Los síntomas depresivos continuaron decre-

ciendo al cabo de un mes. En este estudio seexponía que los efectos positivos de la AP enlos síntomas depresivos se debían a que reducíalas rumiaciones en los pacientes con depresiónmayor.

El objetivo del estudio de Kabat-Zinn et al.(1992) fue determinar si la MBSR era eficazcomo intervención terapéutica para los trastor-nos de ansiedad. Se observó que en 21 de los24 participantes que siguieron la MBSR dismi-nuyeron los niveles de ansiedad, y se redujo el

número de personas con ataques de pánico.También, a pesar de que los participantes nosufrían depresión, manifestaron una reducciónde los síntomas depresivos según las escalasBDI y HAM-D, manteniendo estos cambiosdurante los tres meses de seguimiento. Así mis-mo, al comparar los sujetos experimentales conlos participantes no incluidos en el estudio, seobservó que ambos grupos disminuyeron susniveles de ansiedad, lo cual permitiría genera-lizar el estudio. Por tanto, este ECNA sugiereque la MBSR es un tratamiento eficaz para lostrastornos de ansiedad.

El estudio de Miller et al. (1995) consiste enun seguimiento de tres años de los participantesdel estudio de Kabat-Zinn et al. (1992), encon-trando que al cabo de tres años se mantenían loscambios en los niveles de ansiedad obtenidosen el estudio anterior. En base a estos resulta-dos, parece que la MBSR es eficaz a largo pla-zo para el tratamiento de trastornos de ansiedad.

El objetivo del estudio de Ramel et al. (2004)fue describir los efectos de un curso de 8 sema-nas basado en MBSR sobre los síntomas afec-tivos (ansiedad y depresión), las actitudes dis-

trastorno de ansiedad generalizada o trastornode pánico con y sin agorafobia (Kabat-Zinn etal., 1992 y Miller et al., 1995), depresión mayor

remitida con al menos tres recaídas (Kingstonet al., 2007), depresión y ansiedad (Weiss et al.,2005); personas mayores con síntomas afectivos(ansiedad y depresión), actitudes disfuncionalesy rumiaciones (Ramel et al., 2004) y adolescen-tes con síntomas depresivos e ideaciones o in-tentos suicidas (Katz et al., 2004).

Salvo en el estudio de Weiss et al. (2005),que no describió si los participantes tomabanfármacos, en el resto de estudios los participan-tes consumía algún tipo de fármaco, en su ma-

yoría antidepresivos o ansiolíticos prescritos por un psiquiatra. La clasificación de las interven-ciones identificadas en los ECNA se llevó acabo de igual forma que en los ECA, encontrán-dose las mismas modalidades de intervención:MBCT, MBSR y DBT. Las medidas de resulta-do identificadas en los seis ECNA incluidosfueron: síntomas depresivos, nivel de ansiedad,rumiación, conductas e ideación suicidas, nivelde logro o alcance de los objetivos terapéuticosy grado de bienestar psicológico subjetivo.

El estudio de Katz et al. (2004) se centró enestudiar la eficacia de la DBT en adolescentescon síntomas depresivos y conductas e ideaciónsuicidas ingresados en un hospital psiquiátrico,frente al tratamiento habitual basado en psico-terapia psicodinámica. En comparación con elgrupo que recibió el tratamiento habitual, sehalló que la DBT redujo las conductas proble-máticas y que una gran mayoría de los participantes no abandonaron el tratamiento hasta sufinalización. Sin embargo, ambos grupos mos-traron reducciones significativas en los síntomasdepresivos y en las conductas e ideación suici-das. Al cabo de un año estas mejorías se man-tuvieron y se comprobó que los participantesque siguieron la DBT mostraban adherencia altratamiento recomendado.

En el estudio de Kingston et al. (2007) seevaluó la eficacia de la MBCT en la reducciónde los síntomas depresivos residuales y susefectos en las rumiaciones de personas condepresión mayor con tres o más episodios. Seobservó que al finalizar el tratamiento conMBCT, los pacientes experimentaron una re-ducción significativa de los síntomas depresi-





recogidos en la presente revisión. De hecho, noresulta sorprendente que este programa terapéu-tico haya sido reconocido por las autoridades

sanitarias inglesas y haya sido incluido en el NICE ('UIDELINES AS A PR EVENTIVE THERAPY FOR PATIENTS WITH R ECURRENT DEPR ESSION. NationalInstitute for Clinical Excellence. Depression:management of depression in primary and se-condary care. Clinical Guideline 23, Dec.2004).

No obstante, teniendo en cuenta las puntua-ciones que obtienen los estudios en las escalasque evalúan la calidad metodológica, parececlaro que en la investigación sobre la utilidad

clínica de la AP todavía nos hallamos lejos dela excelencia metodológica y, por tanto, parece prudente no extraer conclusiones precipitadasa partir de estos estudios.

Un rasgo común de los estudios incluidos enesta revisión es que la AP se utiliza junto contratamientos farmacológicos. Este hecho esmuy relevante porque no deriva de la teoría dela AP, sino de la realidad de la práctica clínica.Por tanto, la primera conclusión que se puedealcanzar a partir de esta revisión consiste en

sostener que el entrenamiento en AP resultacompatible con la medicación y, por tanto, pue-de ser planteado como un coadyuvante de ésta.

La segunda conclusión obtenida es que, enla clínica psicológica, el entrenamiento en APha sido más utilizado con pacientes con trastor-nos de estado de ánimo que con trastornos deansiedad. Este hecho, probablemente, tiene quever con el desarrollo del enfoque manualizadode la”terapia cognitiva basada en la AP”, queha ofrecido a los clínicos una guía detalladasesión a sesión para implantar un tratamiento preventivo de la depresión. Sin embargo, toda-vía no disponemos de un planteamiento equi-valente para abordar el trastorno de ansiedadgeneralizada (TAG), aunque se han hecho algu-nos progresos en esta dirección. Por ejemplo,Roemer y Orsillo (2002, 2005) han propuestoun tratamiento estructurado para el TAG utili-zando la AP, pero lo han hecho dentro del mar-co de la denominada terapia de aceptación ycompromiso y, siguiendo los principios de esteenfoque, llevan a cabo el tratamiento en térmi-nos individuales. Otros autores como Evans etal. (2007) han optado por utilizar el formato de

funcionales y las rumiaciones de 27 personas.Al finalizar el tratamiento, se observó que los pacientes redujeron su tendencia a rumiar, man-

teniendo estos logros al cabo de las diez sema-nas de seguimiento. Además, los resultadostambién sugieren que la disminución en la ru-miación tiene como consecuencia una reduc-ción de los síntomas depresivos, los niveles deansiedad y las creencias disfuncionales.

Weiss et al. (2005) examinaron si la imple-mentación de MBSR junto con psicoterapiaindividual, frente a la terapia individual sola,aliviaba de forma más rápida los problemas psicológicos de los participantes. Los resultados

al final del tratamiento indicaron que ambosgrupos manifestaron una disminución del ma-lestar psicológico, sin embargo, el grupo querecibió MBCT junto con psicoterapia individualterminó el tratamiento psicológico antes que elgrupo control, mostrando niveles más altos enel nivel de logros alcanzado (distancia para al-canzar sus metas de mejoría en una escala del1 al 100).

En la Tabla 2 se muestran los principalesresultados extraídos de los ECNA.

DISCUSIÓN

Para poder hablar de eficacia clínica, hay quecontar con estudios que incluyan, al menos, unaño de seguimiento de los pacientes tratados.Esta cuestión es todavía más relevante, si cabe,en el caso de los tratamientos basados en la AP, porque se trata de una habilidad no-conceptualque se desarrolla con el tiempo. El trabajo deMiller et al. (1995) aunque no posee grupocontrol y no resulta generalizable, pone de ma-nifiesto que, después de tres años, las personasque mantienen la reducción significativa de losniveles de ansiedad alcanzada tras el entrena-miento con MBSR, siguen practicando la APformalmente y con regularidad en sus vidascotidianas. Con la práctica, la AP pasa de ser un estado que se consigue con esfuerzo a ser unrasgo que no cuesta tanto esfuerzo. Del resto delos estudios, los únicos que cumplen con segui-mientos de un año son los trabajos del grupo deTeasdale. La calidad metodológica de estostrabajos destaca respecto a los demás estudios





que habían tenido un nivel de depresión severoinicial, más de tres episodios de depresión ma-yor y una historia de ideación suicida. Los re-

sultados indicaron que, aunque no hubo unareducción completa de la sintomatología, se produjo una reducción importante de la misma.

En síntesis, estos estudios parecen indicar que la AP puede ser utilizada con éxito en eltratamiento de la depresión. No obstante, serequiere más y mejor investigación para establecer esta afirmación sobre unas bases cientí-ficamente sólidas (Echeburúa, de Corral y Sa-laberría, 2010; Pelechano, 2007).

Sin embargo, existen trabajos cuyas conclu-

siones no son tan favorables a la aplicación dela AP. Este es el caso de la revisión de Toneattoy Nguyen (2007), donde se concluyó que noexiste evidencia suficiente que permita afirmar el efecto beneficioso del programa MBRS enlos síntomas de ansiedad y depresión, ya quelos 15 estudios incluidos en su revisión no apor-taron resultados contundentes. Sin embargo,aunque el foco de interés de estos autores resul-ta similar al que motiva la presente revisiónsistemática, esta revisión no fue incluida en el

presente trabajo por considerar que carecía derigor metodológico. Por ello, tal y como indicanHofman, Sawyer, Witt y Oh (2010), esta con-clusión resulta prematura y no está basada enla evidencia. Toneatto y Nguyen (2007) utiliza-ron medidas de ansiedad y depresión comovariables dependientes, pero estas medidas seencontraban en muestras que se referían a po- blaciones muy dispares, por ejemplo, con con-diciones médicas diversas (como dolor, cáncer o enfermedades cardiacas), o población no-clínica; de ahí que no se estudiara la reducciónde síntomas de depresión o ansiedad en trastor-nos relacionados con la ansiedad o con el esta-do de ánimo. Además, los autores incluyeronúnicamente estudios controlados, de modo quese pudo excluir mucha información potencial-mente relevante, aunque esto no se podría de-terminar con exactitud debido a que los criteriosde inclusión y exclusión de los estudios no seespecificaron de manera adecuada. Por estasrazones, la conclusión de dicha revisión no hasido considerada el resultado de una revisiónsistemática, sino de una revisión cualitativa ysesgada a partir de unos pocos estudios.

MBCT para el TAG, obteniendo buenos resul-tados. Sin embargo, este estudio se ve limitadoen cuanto a que carece de grupo de control y el

tamaño muestral es muy pequeño. Por último,recientemente, Kim et al. (2009) han publicadoun ECA utilizando el formato MBCT con 46 pacientes con TAG o con trastorno de pánico,que se comparan con un grupo control someti-do a psicoeducación sobre la ansiedad. Entrelos resultados de este estudio se señala una re-ducción significativa de los síntomas de ansie-dad y depresión en el grupo MBCT.

En relación a los estudios empíricos sobrela reducción de síntomas de depresión revisados

en este trabajo, conviene no olvidar que laMBCT ha sido desarrollada y puesta a pruebacomo prevención de la depresión, es decir, quelos pacientes recibían el entrenamiento cuandoestaban en fase de remisión de síntomas y nocuando estaban deprimidos. No obstante, dadoslos objetivos de la presente revisión, la cuestiónrelevante es si este planteamiento puede ser también empleado para tratar la depresión. Así,el estudio de Kingston et al. (2007) presentadatos de una reducción importante de las pun-

tuaciones BDI en pacientes con síntomas resi-duales de depresión que habían sufrido más detres episodios, por lo que se utilizó MBCT con pacientes que todavía poseían un nivel impor-tante de depresión. También el estudio de Ramelet al. (2004) apunta en la misma dirección. Enesta misma línea, debemos mencionar el estudiode Kenny y Williams (2007) que, a pesar de noser incluido en la presente RS por ser posterior al período de búsqueda establecido, señala unareducción importante en la sintomatología depresiva utilizando MBCT con pacientes depri-midos resistentes al tratamiento. Sin embargo,estos estudios carecen de grupos de controladecuados y, aunque sus resultados resultaninformativos, no pueden ser tomados comoindicadores de eficacia clínica en sentido estric-to. No obstante, en un estudio dotado de grupocontrol que se llevó a cabo en Canarias, Cebollay Miró (2007) reportaron también una reduc-ción significativa de la sintomatología utilizan-do MBCT con pacientes deprimidos. Además,en el estudio piloto con grupo control llevado acabo por Barnhofer et al. (2009), se aplicó laMBCT a 28 pacientes con depresión crónica





dista de ser homogénea, lo cual no facilita laobtención de conclusiones simples. Así mismo,otra limitación relevante de este estudio reside

en que, si bien ofrece datos cuantitativos acercade la calidad metodológica de los trabajos revi-sados, no ofrece datos cuantitativos acerca deltamaño del efecto, lo que no facilita las compa-raciones con otros tratamientos disponibles. Noobstante, nuestros datos apuntan en la mismadirección que la conclusión obtenida en el re-ciente meta-análisis sobre terapias basadas enla AP para ansiedad y depresión llevada a cabo por Hofmann, Sawyer, Witt y Oh (2010): lostratamientos basados en la AP son moderada-

mente eficaces en la reducción de síntomas deansiedad y depresión en población clínica (conun tamaño del efecto reseñado con una puntua-ción G de Hedges en torno a 0,5).

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Aunque nuestro objetivo en esta revisión no puede ser juzgar el papel de la AP en el campode los tratamientos psicológicos, a partir de la

evidencia revisada parece razonable sostener que los tratamientos basados en la práctica dela AP suponen una aportación valiosa y prome-tedora, que podría contribuir de un modo sin-gular a fomentar tratamientos psicológicos grupales capaces de dar respuesta a las necesidadesde atención psicoterapéutica del s. XXI. No obs-tante, para establecer empíricamente esta posi- bilidad, se requieren más estudios aleatorizadoscon adecuados grupos de control.

LIMITACIONES

Una limitación de este trabajo reside en elnúmero relativamente pequeño de estudios quehan sido sometidos a revisión por estar acotadoa población clínica. Esto ha provocado que, a pesar de que la práctica de la AP se está apli-cando y estudiando en diversas áreas, esta RSno ha tenido en cuenta las patologías que vanmás allá de los trastornos de ansiedad y depre-

sión, dejando descubiertas, por ejemplo, lasenfermedades terminales o crónicas.Respecto a la muestra, los estudios presentan

restricciones en relación con el sexo de los par-ticipantes, ya que se observa un predominio delsexo femenino. Además, el rango de edad de lamuestra en la mayoría de los estudios incluidoses muy limitado, lo que puede suponer un obs-táculo para la generalización de los resultados.

Así mismo, otra limitación reconocida es lavariabilidad existente en el rigor metodológicode los estudios, ya que buena parte de elloscarecen de una evaluación científica totalmenterigurosa. Entre las limitaciones metodológicasdesencadenadas destacan la carencia de un grupo control adecuado, el reducido tamaño de lamuestra y la inadecuada evaluación de la tota-lidad del tratamiento. A esto también se debeañadir la variabilidad de los programas y terapias en cuanto a la aplicación de la técnica deAP, donde la duración e intensidad del entrena-miento carecen de control, pudiendo generar limitaciones en su efecto.

Por otro lado, a pesar de que la muestra deesta RS está centrada en población clínica, ésta





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