Universidad del Mar

Facultad de Medicina

Enfermedades de la laringe

Dr. Vicente Carrillo Andrades

Anatoma y fisiologa de la laringe

Estridor Larngeo, trastornos congnitos

Lesiones exudativas de la laringe

Laringitis

Cncer de Laringe

La laringe es el rgano esencial de le emisin vocal, formada por un esqueleto cartilaginoso, mantenida en su lugar por musculatura propia y externa, y revestida por una mucosa con repliegues caractersticos. Este instrumento musical vibratorio se encuentra en el trayecto del aire respiratorio, entre los pulmones que constituyen los fuelles y las cavidades de resonancia que son las vas respiratorias superiores.Si bien la laringe es el rgano fonatorio por excelencia, no es su nicosu rol . El rol primitivo de la laringe es el de un esfnter que protege las vas respiratorias de la aspiracin de alimentos. Existen mamferos que poseen laringe y no tienen voz y otros que emiten sonidos y no poseen laringe.

1 Base de lengua 2 Epiglotis 3 Hioides 4 Membrana tiro-hiodea 5 Cartlago Tiroides 6 Cartlago Cricoides 7 Trquea 8 Epiglotis 9 Mculo Tiro-hiodeo 10 Banda Ventricular 11 Borde de la banda 12 Ventrculo de Morgagni 13 Cuerda Vocal 14 Subglotis 15 Comisura anterior 16 Membrana Cricotirodea 17 Cono Elstico

Es vital que durante la deglucin las vas respiratorias sean excluidas y que el bolo alimenticio no sea aspirado pero tampoco regurgite hacia las fosas nasales. Las barreras anatmicas que impiden esto son: el velo del paladar, aparato de cierre de la nasofaringe la epiglotis, elemento de cierre de la laringe la musculatura larngea (no solo los alimentos pueden penetrar sino tambin el polvo y otros cuerpos extraos). Toda la mucosa larngea posee terminaciones nerviosas cuya estimulacin puede provocar la contraccin refleja del esfnter larngeo y la tos, que impiden el paso y expulsan respectivamente el cuerpo extrao. El tubo aerodigestivo est compuesto de diversas barreras que orientan el aire y los alimentos en la buena direccin. La deglucin esta constituida por una compleja secuencia de movimientos que junto a las barreras que protegen la laringe, permiten la entrada del bolo alimenticio en el esfago.Durante la respiracin y la fonacin, que es un modo de espiracin especial, el velo del paladar est descendido permitiendo la comunicacin de las fosas nasales con la cavidad bucal (excepto en la emisin de fonemas nasalizados) y la epiglotis se encuentra en posicin elevada permitiendo una amplia comunicacin entre los pulmones y el exterior.La laringe, rgano esencial de a fonacin, ocupa la regin mediana y anterior del cuello. Se sita por delante de la faringe y el esfago, entre el hueso hioides y la extremidad superior de la trquea.Cartlagos de la laringeCartlago tiroides

Es el ms voluminoso de los cartlagos larngeos y est situado inmediatamente bajo el hueso hioides. Est formado por dos placas laterales verticales oblicuas atrs y afuera, reunidas por delante en la lnea media, formando un ngulo diedro abierto atrs en 90 . La cara anterior, fuertemente convexa hacia delante presenta en la lnea media una prominencia, la llamada manzana de Adn. Lateralmente la cara anterior presenta dos caras cuadrilteras oblicuas hacia atrs y afuera, marcadas en su parte posterior por una lnea oblicua hacia abajo y adelante presentando un tubrculo en sus extremidades. Por detrs de la lnea oblicua se insertan los msculos esterno-tirodeo y el msculo constrictor inferior de la faringe y por delante el msculo tiro-hiodeo. La cara posterior presenta en la lnea media el ngulo entrante del tiroides, en el cual se insertan la epiglotis, los pliegues ventriculares, los pliegues vocales y los msculos tiro-aritenodeos. El borde superior presenta una escotadura mediana profunda y dos laterales sinuosas donde se inserta la membrana tiro-hiodea. Los bordes posteriores verticales y romos dan insercin a la aponeurosis y msculos de la faringe. Se prolongan hacia arriba por las astas superiores o mayores (apfisis de 15-20 mm) donde insertan los ligamentos tiro-hiodeos laterales. Abajo se encuentran las astas inferiores o menores, ms cortas, que articulan con el cricoides. El borde inferior ligeramente sinuoso se relaciona con el cricoides. All insertan los msculos y la membrana crico-tirodea.Cartlago Cricoides Es el ms inferior de los cartlagos larngeos, constituyendo la base de la pirmide larngea. Est unido al primer anillo traqueal. Tiene la forma de un anillo cuyo orificio inferior es circular, mientras que el orificio es oval con el eje mayor anteroposterior, a consecuencia del engrosamiento progresivo de abajo hacia arriba de las paredes laterales del cartlago. La parte anterolateral del cartlago se denomina el arco cricodeo y la posterior placa cricodea.

La superficie externa del arco cricodeo es convexa y presenta en la lnea media el tubrculo cricodeo y lateralmente las carillas articulares tirodeas. El borde inferior se une a la trquea y el superior da insercin a la membrana cricotirodea y a cada lado al msculo cricoaritenodeo lateral. La placa cricodea mide 2 cm de altura. Su cara anterior es cncava y lisa. Su cara posterior est dividida por una cresta roma, media y vertical en dos superficies laterales en las cuales se insertan los msculos cricoaritenodeos posteriores. Los bordes superior e inferior se continan con los bordes correspondientes del arco. Sobre el borde superior se encuentran las carillas correspondientes a los cartlagos aritenoides. Epiglotis Es impar y medial. Se inserta en el ngulo entrante tirodeo y tiene forma de raqueta de mango inferior. Es delgado y blando. La cara anterior se relaciona sucesivamente con la base de la lengua, el hueso hioides, la membrana tiro-hiodea y el cartlago tiroides. Solo su parte superior, que sobrepasa la lengua, est libre y tapizada de mucosa. La cara posterior est enteramente tapizada por mucosa larngea. De los bordes laterales se extienden los repliegues ariteno-epiglticos y faringo-epiglticos, sostenidos por los ligamentos del mismo nombre.Aritenoides Pares y simtricamente dispuestos a cada lado de la lnea media. Tienen la forma de una pirmide triangular, de base inferior y que reposan encima de las partes laterales del anillo cricodeo. La base de cada aritenoide, de forma triangular presenta una superficie articular cncava que corresponde a la articulacin con el cricoides. Lateralmente la base de la pirmide se prolonga por dos apfisis: La apfisis muscular, postero-externa, ms voluminosa: da insercin a los msculos crico-aritenoedos posteriores y laterales. La apfisis vocal, antero-interna, da insercin en su extremidad libre al ligamento vocal.La cara antero-externa convexa en su conjunto, da insercin al msculo tiro-aritenodeo.La cara posterior cncava y lisa da insercin al msculo interaritenodeo.La cara interna estrecha, vertical, est revestida de mucosa y delimita con su homloga la glotis intercartilaginosa.Cartlagos corniculados de Santorini Son dos pequeos ncleos cartilaginosos de forma cnica que prolongan hacia arriba y hacia adentro los cartlagos aritenoides.Cartlagos de Wrisberg o Morgagni Son alargados, cilndricos y estn situados hacia delante y hacia afuera de los cartlagos aritenoides y corniculados, en los repliegues mucosos aritenoepiglticos.

Hueso HioidesNo forma parte de la laringe, pero la suspende. El hueso hioides es un hueso impar, mediano, en forma de U abierta atrs. Tiene un cuerpo y astas mayores y menores a cada lado. Se encuentra en la parte anterior y superior del cuello, sobre el cartlago tiroides. Est unido a la mandbula, la lengua y la base del crneo por arriba y al cartlago tiroides por abajo a travs de los ligamentos y membrana tiro-hiodea.La cara posterior cncava da insercin a la membrana tiro-hiodea.La cara anterior convexa presenta una cresta vertical mediana y una cresta horizontal, que se cruzan y dan forma al tubrculo hiodeo medial. Se delimitan as dos fositas superiores y dos inferiores.El borde superior da insercin al esqueleto fibroso de la lengua.El borde inferior da insercin a los msculos infra-hiodeos.Las astas menores son dos pequeas apfisis ovoideas de 5 a 8 mm que se implantan en la parte externa del borde superior del cuerpo del hueso y se dirigen oblicuamente arriba, afuera y atrs. Dan insercin al ligamento estilohiodeo.Las astas mayores prolongan el cuerpo del hueso arriba, atrs y afuera y terminan de darle al hueso hioides su forma de herradura. Se terminan atrs por una extremidad: el tubrculo posterior del asta mayor, que constituye un importante reparo anatmico quirrgico. Su raz da insercin al msculo estilo-hiodeoArticulaciones y ligamentos

Articulaciones 3 pares: cricotirodeas, cricoaritenodeas, ari-corniculadas

Ligamentos

extrnsecos

membrana tirohiodea

membrana cricotraqueal

membrana hioepigltica

ligamentos glosoepiglticos

ligamentos faringoepiglticos

intrnsecos

membrana cricotirodea

ligamento tiroepigltico

ligamento yugal

ligamento cricocorniculado

membrana fibroelstica de la laringe

Las articulaciones estn constituidas de caras articulares, de una cpsula articular y de una membrana sinovial. Crico-tirodeas: unen las astas inferiores del tiroides a las caras articulares del cricoides. Permiten un movimiento muy reducido de deslizamiento, de bscula anterior lo que desciende el tiroides y tensa las cuerdas vocales. Crico-aritenodeas: son funcionalmente las ms importantes, permitiendo un movimiento de deslizamiento lateral y de rotacin de los aritenoides. Los primeros separan o acercan los aritenoides y los de rotacin implican un desplazamiento en sentido inverso de las apfisis vocales y de las apfisis musculares. La rotacin externa separa las apfisis vocales y abre la glotis. La rotacin interna aproxima las apfisis vocales y cierra la glotis. Ari-corniculadas

Ligamentos Los ligamentos extrnsecos unen el esqueleto cartilaginoso de la laringe al hioides y a la trquea: Membrana tiro-hiodea: une el borde inferior del hioides al borde superior y astas superiores del cartlago tiroides. Forma un tabique fibroso cncavo hacia atrs. Presenta adelante y sobre la lnea media un engrosamiento ancho de 5 a 6 mm, el ligamento tiro-hiodeo mediano. Los bordes posteriores engrosados de la membrana constituyen los ligamentos tiro-hiodeos laterales que unen las astas superiores del cartlago tiroides a la extremidad posterior del asta mayor del hueso hioides. A cada lado, entre el ligamento medial y los ligamentos laterales, la parte ms delgada de la membrana presenta un orificio que da paso al nervio y los vasos larngeos superiores. Membrana crico-traqueal: Es anloga a los ligamentos interanulares de la trquea y se ubica entre el borde inferior del cricoides y el borde superior del primer anillo traqueal. Membrana hio-epigltica: es delgada, fibro-elstica y casi horizontal, y se extiende del borde superior del cuerpo del hioides a la cara anterior de la epiglotis. Ligamentos gloso-epiglticos: se trata de tractos fibroelsticos extendidos desde la epiglotis a la dermis de la mucosa lingual. Son los que elevan la mucosa y forman los repliegues mucosos gloso-epiglticos. Ligamentos faringo-epiglticos: son pequeos haces fibroelsticos que van desde los bordes laterales del cartlago epigltico a la dermis de la mucosa farngea lateral. Contribuyen a formar a cada lado, con el haz epigltico del estilofarngeo, el repliegue faringoepigltico.Los ligamentos intrnsecos son: La membrana crico-tirodea: espesa y resistente, une el borde superior del cricoides al borde inferior del cartlago tiroides, y forma una lmina fibrosa en herradura cncava hacia atrs. Su parte media, espesa y particularmente resistente forma el ligamento crico-tirodeo mediano o ligamento conoide. Sus extremidades laterales mucho ms delgadas y elsticas constituyen los ligamentos crico-tirodeos laterales. El ligamento tiroepigltico: es una lmina fibrosa corta impar y medial que va de la extremidad inferior de la epiglotis que ella engloba a la parte media del ngulo entrante del cartlago tiroides. El ligamento yugal: es una bandolera fibrosa impar y mediana en forma de Y que se inserta abajo sobre la escotadura media del borde superior de la placa cricodea, montado verticalmente entre los aritenoides y se bifurca en dos fascculos que se insertan sobre los cartlagos corniculados. el ligamento crico-corniculado El cono elstico o membrana fibro-elstica de la laringe: tapizando la cavidad de la laringe al doblar la cara profunda de la mucosa en toda su altura, presenta una serie de engrosamientos especialmente en la parte superior y en la parte inferior del rgano. Estos engrosamientos permiten individualizar tres grupos de ligamentos que unen los aritenoides por una parte, y la epiglotis y el cartlago tiroides por otra. Estos tres ligamentos forman parte del mismo plano fibro elstico.

(1) Epiglotis (2) aritenoides (3) lmite del cono elstico. (4) arco del cricoides (5) cuerda vocal (6)banda

El cono elstico o membrana fibroelstica se extiende desde el arco cricodeo al proceso vocal del aritenoide y a la unin de las dos lminas del tiroides.

Est formado por: los ligamentos aritenoepiglticos, los ligamentos tiroaritenodeos superiores y los ligamentos tiroaritenodeos inferiores

El borde libre superior de esta membrana es el ligamento vocal (cuerda).

El cono elstico se divide en dos partes:

- membrana crico-tirodea que conecta con las porciones adyacentes de las lminas del cartlago tiroides y el arco del cricoides.

- membrana crico-vocal que se extiende desde lo ms profundo de la prominecia larngea, la cara interna del cricoides y el proceso vocal del aritenoide.

Anterior a la lnea media de esta membrana se encuentra el ligamento cricotirodeo.

Ligamentos ariteno-epiglticos: lminas fibro-elsticas cuadrilteras de direccin antero-posterior que se encuentran entre la cara antero-externa de los aritenoides y los bordes laterales de la epiglotis. Su borde superior libre levanta la mucosa a nivel de los repliegues ariteno-epiglticos. Su borde inferior se contina sin lmite neto con los ligamentos tiro-aritenodeos superiores.Ligamentos tiro-aritenodeos superiores o ligamentos de los pliegues ventricularesforman una lmina fibrosa laxa que contina hacia abajo los ligamentos ariteno-epiglticos. Se insertan adelante en el ngulo entrante del tiroides y se dirigen atrs para terminar sobre la cara antero-externa de los aritenoides. Los ligamentos tiro-aritenodeos inferiores o ligamentos de los pliegues vocales se individualizan mucho ms. Son muy resistentes y forman la armadura de las cuerdas vocales. Son de forma triangular al corte. Se insertan adelante en el ngulo entrante del tiroides bajo la insercin del ligamento tiro-epigltico. Se dirigen horizontalmente de adelante atrs y van a terminar sobre la apfisis vocal de los aritenoides. Su extremidad anterior contiene a veces un cartlago sesamodeo anterior.Esqueleto de la laringe

cartlago tiroides, cartlago cricoides, cartlagos aritenoides, cartlago epigltico, cartlagos accesorios (Santorini o corniculados y Wrisberg o Morgagni)

Divisin interna

Supraglotis, glotis, subglotis

Msculos extrnsecos de la laringeSuprahiodeos milo-hiodeo: es plano y cuadrado y separa la regin suprahiodea del piso de la boca. Forman un rafe mediano. La inervacin proviene del nervio milo-hiodeo, rama de l dentario inferior. Su accin es segn el punto de apoyo, desciende la mandbula o sube el hioides. La contraccin simultnea de ambos msculos milohiodeos eleva la lengua, empujndolo sobre el paladar. Intervienen as en el primer tiempo de la deglucin y en la emisin de sonidos agudoshio-gloso: es un msculo de la lengua con algunos fascculos posteriores al hioides.estilo-hiodeo: va de la apfisis estilodes al asta mayor del hioides. El tendn se dobla para dejar pasar el digstrico.digstrico: posee dos porciones anterior y posterior. Baja la mandbula y eleva el hioides.Infrahiodeos esternotirodeo: se inserta en el esternn y en el cartlago tiroides. Acta bajando la laringe.tiro-hiodeo: es un msculo corto y plano que contina hacia arriba el plano esterno-tirodeo. Segn se fije en el hioides o en el cartlago tiroides desciende el hioides o la mandbula o es elevador de la laringeesterno-cleido-hiodeo: se inserta en la clavcula y el esternn y en el hioides. Su accin es descender el hioides.omo-hiodeo: al igual que el digstrico tiene dos porciones y un tendn intermediario. Se inserta en el omplato y el hioides.Msculos intrnsecos de la laringe1.- msculos tensores de las cuerdas vocales: m. cricotirodeo

2.- msculos dilatadores de la glotis: m. cricoaritenodeo posterior

3.- msculos constrictores de la glotis: m. cricoaritenodeos laterales (par)

m. tiroaritenodeos inferiores (par)

m. tiroaritenodeos superiores (par)

m. ariaritenodeo (impar)

Configuracin interior de la laringe

La mucosa endolarngea est constituda esencialmente de un epitelio cilndrico estratificado ciliado, de tipo respiratorio. El corion contiene numerosas glndulas mucosas de efecto lubricante, especialmente en la regin de los ventrculos y la sub-glotis.A nivel de la cuerda vocal, la mucosa comprende un epitelio de tipo epidermoide pavimentoso estratificado no queratinizante (que se encuentra igualmente en los pliegues vestibulares, de la cara endolarngea de la epiglotis y de la regin inter-aritenodea), y lmina propia. La lmina propia posee 3 capas: superficial: espacio de Reinke, es laxo y pobre en fibras elsticas y colgenas intermedia: constituida por fibras elsticas. profunda: constituda por fibras colgenas.Estas dos ltimas capas forman una entidad conocida como bajo el nombre de ligamento vocal, engrosamiento localizado del cono elstico, cuyas fibras penetran en el msculo vocal subyacente. Esto permite la formacin de un plisamiento de la mucosa vocal y de la membrana elstica durante la fonacin.La laringe se divide en tres niveles:1.- supraglotis o vestbulo, situado sobre las bandas ventriculares (epiglotis, repliegues ariepiglticos y bandas ventriculares)2.- glotis, entre las bandas y las cuerdas. (cuerdas vocales y aritenoides: comisura anterior y posterior)3.- sub-glotis, bajo las cuerdas vocales

Spraglotis o vestbulo larngeo El vestbulo larngeo presenta una forma de tubo que se estrecha de arriba hacia abajo. Est limitado por la epiglotis adelante, por los aritenoides por detrs y por los repliegues ari-epiglticos a los lados. El lmite inferior, constitudo por las bandas ventriculares tiene la forma de una hendidura alargada de adelante hacia atrs.El nivel gltico es la porcin esencial de la laringe y se divide en:una parte mediana entre los bordes libres de las cuerdasdos prolongaciones laterales llamadas ventrculos de Morgagni.Glotis

La glotis es el espacio comprendido entre los bordes libres de las cuerdas vocales y las apfisis vocales de los cartlagos aritenodeos. Presenta dos partes:anterior: la glotis intermembranosa o vocalposterior: la glotis intercartilaginosa o respiratoria

Los ventrculos de Morgagni son dos divertculos de la cavidad larngea que se desarrollan a cada lado entre las cuerdas vocales y las bandas ventriculares. Subglotis

El nivel sub-gltico comprende la porcin de laringe bajo las cuerdas vocales, rodeado del cricoides, y se contina directamente con la trquea.Cuerdas VocalesEl pliegue ventricular o banda vetricular (falsa cuerda vocal) mide 1,5 a 2 cm y est constitudo por el msculo tiro-aritenodeo superior, el ligamento tiro-aritenodeo superior, tejido celular sub-mucoso y mucosa.El pliegue vocal o cuerda vocal es un repliegue msculo-membranoso de aspecto blanco nacarado, liso, regular, aplanado, que inserta en el ngulo entrante del tiroides y la apfisis vocal del aritenoides. Miden 20-25 mm en el hombre y 16-20 en la mujer. La insercin anterior se denomina comisura anterior. Son mviles y sirven de lmite a la glotis. Cada cuerda est constituida por el msculo tiro-aritenodeo inferior, cuyo fascculo interno es el msculo vocal propiamente tal. Es importante hacer notar que el msculo vocal es muy rico en fibras musculares tipo II, con metabolismo que utiliza poco oxgeno, y por lo tanto la contraccin puede producirse muy rpidamente, pero sin mantenerse por tiempo prolongado. Se ha demostrado que las unidades motoras del msculo vocal comprenden pocas fibras musculares permitiendo una activacin rpida y finamente graduada.Asimismo la cuerda contiene el ligamento tiro-aritenodeo inferior o ligamento vocal, de seccin triangular, cuya base se apoya en el msculo vocal. Las otras caras representan la superior e inferior de la cuerda y el ngulo el borde libre. El tejido celular es pobre (espacio de Reinke). La mucosa est sobre el ligamento lo que da el color nacarado caracterstico.Vasos de la laringearterias larngeas superiores e inferiores, ramas de la a. tirodea superior (cartida externa). La superior perfora la membrana tiro-hiodea y vasculariza la supraglotis. La inferior igualmente perfora la membrana e irriga la subglotisarteria larngea posterior, rama del tronco tiro-bicrvico-escapular. Irriga la parte posterior de la laringe.Las venas larngeas siguen el mismo trayecto.

Inervacin Larngea

La laringe est inervada por el neumogstrico

Neumogstrico (X). Es un nervio mixto (motor y sensitivo)

Las ramas sensitivas nacen en el Haz Solitario y Ncleo Dorsal (tiene ramas colaterales por la Cinta de Reil, que se unen al hipogloso)

Las ramas motoras nacen en el ncleo ambiguo

Trayecto: sale del bulbo raqudeo por el surco lateral, encima del par XI y sale del crneo por el Foramen Yugular (o agujero rasgado posterior)

El par X inerva la laringe a travs de dos nervios:

Nervio larngeo superior, se divide en dos ramas, larngeo externo que inerva el m. crico-tirodeo y perfora la m. crico-tirodea para inervar la mucosa sub-gltica. La otra rama es el n. larngeo superior propiamente dicho que penetra en la laringe perforando la m. cricotirodea y camina por la submucosa del seno piriforme. Da ramas anteriores y posteriores para la mucosa de la epiglotis y la supra-glotis y cara superior del pliegue vocal. Una de sus ramas se anastomosa con el recurrente o larngeo inferior (asa de Galeano).Nervio larngeo inferior o recurrente: es igualmente rama del vago y tiene trayectos diferentes a cada lado. A izquierda nace en el trax, bajo el arco artico. A derecha nace en la base del cuello y cruza bajo la arteria subclavia. Asciende bajo la glndula tiroides y penetra a la laringe bajo el constrictor inferior, camina bajo la mucosa y da una rama sensitiva que se anastomosa con el larngeo superior (asa de Galeano) y una serie de ramas motoras que inervan todos los msculos a excepcin del m. crico-tiroideo.

Es importante conocer otras nervios craneales que aunque no inervan la laringe, estn involucrados en Sndromes Larngeos:

Glosofarngeo (IX) Es un nervio mixto (motor y sensitivo) que inerva la faringe y el velo del paladar. Tiene ramas sensitivas que nacen del Ncleo Dorsal y ramas motoras que nacen del Ncleo Ambiguo.

Trayecto: aparece en el surco lateral del bulbo, por encima de las fibras del par X, y sale del crneo por el Foramen Yugular (Agujero Rasgado Posterior), junto con el par XI y el par X y la vena yugular. Se desliza en el cuello entre la vena yugular interna y la arteria cartida interna. Su rama motora inerva el velo del paladar y su rama sensitiva la base de la lengua, en la zona del gusto. Se anastomosa con el neumogstrico.

Espinal (XI): Nace del Ncleo Ambiguo y sale del bulbo del surco lateral, por debajo del par X. Sale del crneo por el Foramen Yugular y da una rama interna que se une al X e inerva el m. constrictor de la faringe y una rama externa para el m. esternocleidomastodeo y el m. trapecio (hombro).

Hipogloso (XII):Nace de dos ncleos, el principal en el IV ventrculo y el acceorio al lado del ambiguo. Sale del crneo por el agujero condleo anterior. Inerva la lengua y la zona muscular suprahiodea.

La ntima relacin entre los nervios IX, X, XI y XII explica la variedad de Sndromes en los cuales se compromete la funcin larngea.

Centros nerviosos y vas centrales de la fonacin

Vas primarias o piramidales: parten del rea motora primaria situada al pie de la circunvolucin frontal ascendente y del rea motora secundaria, en la cara interna del hemisferio cerebral. Las clulas piramidales de la corteza desarrollan sus fibras en el fascculo piramidal llamado fascculo geniculado a nivel enceflico. Tiene su punto de partida a nivel del centro oval, atraviesa la cpsula interna, desciende en el pednculo cerebral y hace sinapsis en el ncleo ambiguo (IX, X, XI) y presenta conexiones con los ncleos del XII y VII. A nivel de los ncleos bulbares recibe la influencia de los sistemas extra-piramidales y cerebeloso.Los centros corticales intervienen en el control voluntario de la voz. Su estimulacin provoca la emisin de gritos. No hay hemisferio dominante para la motricidad de las cuerdas vocales, pero s para el lenguaje, donde hay dominancia izquierda. Vas motoras secundarias o extrapiramidales: parten de los ncleos grises de la base y siguen las vas cortico-estrio-palido-rubro-bulbares. Su estimulacin provoca la emisin rtmica de sonidos inarticulados y montonos. Tienen un rol facilitador. El cerebelo participa por las vas cortico-ponto-cerebelo-rubro-bulbares. Estos sistemas intervienen en lo que el lenguaje tiene de automtico. Regulan la tonicidad muscular y coordinan los diferentes elementos en juego durante la fonacin. Vas sensitivas: existen receptores sensitivos a nivel larngeo, en los msculos, los tendones, las articulaciones y la mucosa. Las aferencias son transmitidas por el V (velo, lengua), IX (faringe, lengua y velo), X (faringe, laringe y lengua) y por las races dorsales de los nervios de conjugacin. Adems existen relaciones importantes entre el odo y la laringe de tipo corticales y bulbo-protuberenciales (ncleos coclear y ambiguo) que se expresan en el reflejo cocleo-recurrencial.Mtodos de estudio de la laringe

Estudio anatmico

El examen de la laringe forma parte del examen otorrinolaringolgico de rutina. La laringoscopa, puede ser indirecta, mediante el uso de espejos, o directa, mediante el uso de endoscopios (rgidos o flexibles). Tambin se denomina laringoscopa directa al examen realizado bajo anestesia general, utilizando laringoscopios especiales. La microciruga larngea se realiza igualmente mediante este ltimo procedimiento, combinando el uso del microscopio con endoscopios rgidos.

Otros mtodos de estudio de la laringe lo constituye la radiologa, simple, el scanner (TAC) y la resonancia magntica nuclear (RMN). El TAC es el examen que mejor permite estudiar la anatoma de la laringe de manera no invasiva. La inyeccin de medio de contraste da una muy buena definicin de las partes blandas. Habitualmente se utilizan cortes axiales.

Como exmenes complementarios radiolgicos se pueden mencionar los exmenes con medio de contraste como las radiografas de deglucin y esfago. La laringografa es raramente utilizada.

Medicin de la funcin vocal

Los tres parmetros acsticos de la voz son:

- la altura tonal o frecuencia fundamental, que se expresa en Hertz, que representa el nmero de ciclos vibratorios (abertura-cierre) por segundo. Se utiliza una seal microfnica o una seal electrolaringogrfica (electroglotograma).

Los valores normales son:

en el hombre la media es de 100 Hz (75 a 140)

en la mujer la media es de 200 Hz (170 a 250)

en el nio la media es de 300

- la intensidad, expresadas en decibeles. Se utiliza un sonmetro, midiendo a 30 cm de la boca. La intensidad media de la voz hablada es de 60 dB. El fonetograma combina la medicin de frecuencia e intensidad, que es la representacin grfica del campo dinmico vocal obtenido al cuantificar las intensidades sonoras mxima y mnima en funcin de la altura del sonido fundamental sobre toda la extensin de la voz. Para ello se requiere un teclado.

- el timbre: la seal acstica de la voz es muy inestable, y la voz vara permanentemente en su intensidad y en su altura (tono). Los tres parmetros acsticos pueden ser estudiados separadamente o al mismo tiempo. Asimismo un correcto anlisis de la voz no debe excluir las medidas aerodinmicas y anlisis del timbre en relacin con las cavidades de resonancia.

El anlisis perceptivo es una evaluacin psico-acstica, subjetiva y requiere experiencia por parte del examinador. La voz se escucha conversando o leyendo un texto. La grabacin puede ser de utilidad para afinar la percepcin de las caractersticas de la voz.

La escala de voz ms aceptada es la de Hirano, GRBAS:G o grado: apreciacin global de la calidad de la voz

R roughness o harshness (aspereza): impresin audible de irregularidades de ciclos

vibratorios, de fluctuaciones anormales de la frecuencia fundamental.

B o breathiness (resuello): impresin audible del escape de aire en la fonacin

A p asthenicity (astenia): fatiga vocal o voz hipotnica

S o strain (esfuerzo): voz forzada o voz hipertnica

Cada item es graduado en 0 normal / 1 poco alterado /2 moderadamente alterado / 3 muy alterado

Otros mtodos de estudio de la funcin larngea:

- la electromiografa: de gran utilidad en el estudio de los trastornos de la motilidad larngea y la disfona espstica o espasmdica.

- la laringoestroboscopa: fundamental en el diagnstico fino de las patologas larngeas. Ciertas patologas, como algunas congnitas (quistes, sulcus ...) no pueden ser diagnosticadas en per-operatorio sin esta tcnica.Accin de los farmacos en la laringeLas drogas o frmacos pueden influenciar la voz de varias maneras (efectos teraputicos y efectos adversos). Los efectos adversos se manifiestan principalmente por ronquera, disfona o un simple cambio en el timbre vocal. El impacto de dicho cambio depender de la importancia que la voz tiene en la vida del paciente. En el caso de cantantes lricos, el cambio puede tener consecuencias muy molestas. La disfona, prdida de la voz o ronquera puede ser provocada por diversas causas como: inflamacin (laringitis), abuso vocal, alergias, inhalacin de substancias irritantes, alcohol, tabaco, tos (por alergias o enfermedades pulmonares), llanto excesivo (nios), debilidad, amigdalitis, ingestin de custicos, cuerpo extrao en esfago o trquea, rinorrea posterior, ndulos vocales o parlisis de cuerdas vocales, despus de ciruga o broncoscopa, pubertad, etc.

La laringe forma parte del rbol respiratorio y por lo tanto es influenciada por la patologa bronquial. El ambiente seco, la polucin ambiental y principalmente el tabaco actan sobre la mucosa de las cuerdas vocales provocando inflamacin y alteran asimismo el sistema mucociliar del rbol respiratorio modificando el flujo normal de las secreciones. El reflujo gastroesofgico ha sido ltimamente reconocido como factor de importante patologa larngea e inclusive rinofarngea.

Los frmacos actan sobre la laringe por diferentes vas: - directamente sobre la mucosa, - por efecto neuromuscular o - por va sistmica.Accin directa

Todos los medicamentos que se administran por va inhalatoria actan en mayor o menor medida sobre las cuerdas vocales (por simple inhalacin, por nebulizacin o por presurizacin).

La solucin fisiolgica (Cloruro de Sodio 0,09 %) se administra habitualmente en nebulizacin por su efecto hidratante, fluidificante y antinflamatorio. Se utiliza asimismo como vehculo para terapias con antinflamatorios y antibiticos.

Algunos medicamentos se utilizan en envases presurizados. Entre ellos debemos mencionar los corticoides para el tratamiento del asma bronquial. Los preparados nasales tambin tienen efecto sobre la laringe pero en grado menor. Estos medicamentos producen ronquera por mecanismos no del todo conocidos. Se piensa que ocasionan un tipo de miopata, aunque tambin se postula que el moco excesivo que se sita entre las cuerdas vocales provocara la disfona. Los asmticos tienen patologa vocal con mayor frecuencia que los no asmticos, lo que se atribuye al uso de corticoides inhalatorios. Para disminuir el riesgo de ronquera, se recomienda enjuagarse la boca luego de la administracin del medicamento.

Los efectos nocivos del tabaco son bien conocidos. El humo y el calor de ste causan eritema, edema moderado e inflamacin en todo el tracto vocal. El tabaco no debe estar permitido en cantantes profesionales. El tabaco, junto al alcohol, constituyen los factores ms importantes en el desarrollo del cncer larngeo. El alcohol y la cafena deshidratan las cuerdas vocales y deben ser prohibidos en la terapia vocal.

La injuria trmica puede provocar laringitis con edema y eritema gltico. Se observa ms frecuentemente en nios. Ocurre con la exposicin de la laringe al vapor, humo, lquidos muy calientes o comida (microondas). Se puede presentar un cuadro similar con la pasta base de la cocana.

Accin neuromuscular

La toxina botulnica A (Botox) es producida por una bacteria, el Clostridium Botulinium y provoca parlisis muscular al bloquear la liberacin de acetilcolina a nivel de la unin neuromuscular (bloqueo pre-sinptico). Se emplea en las distona como la disfona espstica, el blefarospasmo, el hemispasmo facial, el tortcolis espasmdico y en los trastornos de la oculomotricidad

Accin Sistmica

Los medicamentos que tienen mayor impacto en la voz son los hormonales.

Hormonas sexuales

La voz de la mujer evoluciona desde la infancia a la menopausia influenciada en mayor o menor medida por los estrgenos, la progesterona y la testosterona. Estas hormonas son el factor dominante que determina los cambios de la voz a travs de la vida.

La voz de la mujer desarrolla siempre caractersticas masculinas luego de una inyeccin de testosterona. Este cambio es irreversible. A la inversa, los hombres castrados tienen voces femeninas por la falta de cambios fisiolgicos asociados a la testosterona.

En la mujer, el impacto de los estrgenos en conjunto con la progesterona produce la caracterstica voz femenina, con una frecuencia fundamental un tercio ms bajo que la del nio. En el hombre, los andrgenos liberados en la pubertad son responsables de la frecuencia vocal masculina, una octava ms baja que la del nio.

El Sndrome Vocal Premenstrual se caracteriza por fatiga vocal, extensin disminuda, prdida de poder y prdida de ciertos armnicos. Ello ocurre 4-5 das antes de la menstruacin en un tercio de las mujeres.

El Sndrome Vocal de la Menopausia se caracteriza por intensidad vocal disminuda, fatiga vocal, disminucin de la extensin con prdida de los tonos altos y de la calidad vocal.

Las pldoras anticonceptivas con un contenido relativamente alto de progesterona pueden producir cambios en la voz semejantes a los causados por andrgenos. Los anabolizantes esteroidales pueden provocar una ronquera irreversible. Otras hormonas:

Las alteraciones tirodeas se pueden acompaar de cambios en los agudos, que aumentan en el hipertiroidismo y disminuyen en la hipofuncin. En el mixedema, forma desarrollada y clsica de hipotiroidismo, la voz es baja y ronca. El reemplazo tirodeo puede restituir la eficacia vocal y el "tono" perdido.

Otras drogas

La ronquera es un efecto secundario frecuente con el uso de varios medicamentos por aumento de la viscocidad de las secreciones o por sequedad de mucosas. Entre ellos podemos mencionar los medicamentos psicoactivos (antidepresivos, ansiolticos y antipsicticos), antialrgicos, descongestionantes, los medicamentos para el tratamiento de la hipertensin arterial y los diurticos.

Las vitaminas A y E actan a nivel de la mucosa larngea igual que en otros epitelios. La integridad funcional y estructural de las clulas epiteliales depende de una provisin adecuada de vitamina A. Esta tiene un rol importante en la induccin y el control de la diferenciacin epitelial en tejidos mucosecretores o queratinizantes. La falta de vitamina A se traduce en mayor frecuencia de infecciones respiratorias. La falta de vitamina E tiene importancia en cuanto a favorecer la absorcin de vitamina A y sus propiedades antioxidantes. La vitamina C en altas dosis puede provocar un efecto diurtico que deriva en sequedad de cuerdas vocales. Anomalas congnitas de la laringeLas anomalas congnitas de la laringe se clasifican de acuerdo a la ubicacin anatmica en supraglticas( laringomalacia, atresia supragltica, hemangioma, laringocele, entre otros), glticas (parlisis de cuerdas, membranas, sinequias anteriores y otras que acompaan a Sndromes) y subglticas (estenosis, hemangioma, larnge hendida posterior).

La laringomalacia es la anomala ms comn (60%) y la causa ms frecuente de estridor en lactantes.Se le conoce igualmente como estridor larngeo congnito. Aunque es autolimitada y cede sola a los 12 a 18 meses de vida, puede ser lo suficientemente grave como para justificar la intervencin quirrgica. La laringe tiende a colapsarse en la inspiracin lo que le da el ruido caracterstico. Las membranas o sinequias glticas pueden ser diagnosticadas tardamente cuando son mnimas y anteriores.

Junto a estas alteraciones del desarrollo de la laringe, existen otras, menores que hasta hace pocos aos se diagnosticaban muy dificilmente. Las lesiones que se describen a continuacin son evolutivas en las que la primera etapa es el quiste.

Quiste epidrmico:Puede ser uni o bilateral. La voz es un poco grave, poco entonativa y se fatiga con la utilizacin prolongada de la voz o forzada. Los agudos son difciles o imposibles de emitir. El timbre es duro (rgido). Puede haber desdoblamiento del sonido. El quiste epidrmico es bien visible en endoscopa pero las otras lesiones solo pueden ser diagnosticadas con laringoestroboscopa o en laringoscopa directa en pabelln.

Quiste abierto:

El quiste abierto es la forma evolutiva del anterior. El abuso vocal permitir la abertura del quiste epidrmico. Es menos visible en endoscopa, la mucosa parece espesa y no vibra muy bien, con disminucin de la ondulacin mucosa en estroboscopa.Sulcus glottidis:

Una vez abierto el quiste, solo persiste el epitelio de revestimiento, encontrando un verdadero saco con invaginacin del epitelio de Malphigi en el corion. Este saco puede ser ms o menos grande, doblando la cuerda. El diagnstico generalmente es per operatorio, ya que como la lesin precedente el diagnstico en endoscopa es muy dificil. En estroboscopa se observa disminucin o ausencia de ondulacin mucosa. La voz est decalada hacia los agudos, especialmente en el hombre.

Puente mucoso:Es la ltima etapa de la evolucin espontnea de un quiste, con doble abertura en la superficie de la cuerda. El desdoblamiento es completo y se puede apreciar completamente en la ciruga.

Otras lesiones:La vergeture se presenta como una amplia zona de mucosa adelgazada y atrfica, adherida al ligamento vocal, que interesa generalmente todo el borde libre del pliegue.

La palmure es una brida anterior que une las cuerdas vocales

Laringitis

Patologa infecciosa

Laringitis catarral aguda del adulto

Es una infeccion viral o bacteriana y a veces alrgica. Frecuentemente hay factores predisponentes e irritantes como tabaco, alcohol, exposicin a polvo, vapores, humedad, fro, infecciones rinosinusales y abuso vocal. Es una inflamacin aguda de la laringe, con edema de las cuerdas, equimosis y ulceracin. Evoluciona favorablemente en una semana. El tratamiento es mdico, suprimiendo los irritantes, humidificando la laringe.

Otras: laringitis seudomembranosa (puede ocurrir secundariamente a una faringitis o faringoamigdalitis por bacilos fusiformes), laringitis herptica (en pacientes inmunodeprimidos), laringitis aftosa.

Laringitis crnicas de origen infeccioso

Podemos mencionar la tuberculosis (TBC) que a veces se confunde con cncer y las infecciones micticas (generalmente por Candida Albicans)

Laringitis por reflujo gastro-esofgico

El reflujo gastroesofgico es una patologa frecuente sobretodo en los profesionales de la voz y ms particularmente en los cantantes, debido a las fuertes presiones intraabdominales y la ansiedad. En la endoscopa se observan cartlagos aritenoides rojos, inflamatorios, mucosa espesa, que es un factor de escape de aire en la fonacin. Si el reflujo es importante, el borde libre de las cuerdas en su parte posterior est inflamado (aspecto de laringitis). Este reflujo es fuente de mucosidades y secreciones sanguinolentas que pueden originar un granuloma posterior.

Laringitis asociada al abuso vocal

Laringitis aguda con hematoma de la cuerda vocal:

Ocurre despus de un esfuerzo larngeo violento, que puede ser breve (grito).

Laringitis crnica inespecfica:Provocada por irritantes crnicos como alcohol, tabaco, exposicin a vapores txicos y afecciones crnicas rinosinusales. Se encuentra enrojecimiento con engrosamiento mucoso simple de cuerdas vocales e hipersecrecin crnica. La voz tiene un timbre modificado, apagndose por los cambios de temperatura y en diferentes momentos del da agravndose la tarde. La laringoscopa muestra una mucosa hipervascularizada y congestionada. Si se sospecha de lesiones cancerosas se deben hacer biopsias (laringoscopa directa).

Laringitis crnica hipertrfica pseudomixomatosa o edema de Reincke:

Es una lesin crnica que se clasifica dentro de las lesiones exudativas del espacio de Reinke. Comienza como edema unilateral, luego compromete el conjunto del plano gltico y por lo tanto la parte vibratoria de las cuerdas. Hay acumulacin de una gran cantidad de protenas, fenmenos que ocurren con el uso del tabaco. La voz es ronca y grave, poco timbrada y de baja intensidad.

Laringitis crnica hipertrfica blanca o queratosis larngea: Se puede presentar como: paquidermia blanca, papilomatosis crnea o verrucosa del adulto o leucoplasia. Existen siempre los mismos factores irritativos (alcohol, tabaco, polvo y contaminantes). La biopsia es obligatoria. Hiperqueratosis verrucosa de la laringe:

Se trata de lesiones precancerosas. Tienen aspecto blanquecino, sucio, de superficie

muy irregular y por lo general con mucosa roja e inflamatoria. Se localizan en las

cuerdas vocales pero pueden tambin estar presentes en el resto de la laringe.

El papiloma crneo del adulto:

Es un tumor exoftico con revestimiento epitelial espeso y queratinizado.

La leucoplasia:

La disfona es moderada y se asocia habitualmente de un terreno tabquico. En el

examen la lesin se observa de aspecto blanquecino aislada..

Las displasias:La mucosa de las vas aerodigestivas superiores puede sufrir alteraciones que se denominan displasias. Se asocian en el caso de las cuerdas vocales a abuso alcohol-tabaco. Algunas veces las displasias se asocian a hiperqueratosis, frecuentemente aisladas, que corresponden a anomalas de la maduracin del epitelio cordal, pudiendo estar localizado en una parte de la cuerda vocal o en la totalidad del plano gltico.

Las displasias se clasifican segn Kleinsasser en:

- estadio I : displasia simple

- estadio II : displasia moderada

- estadio III : displasia severa

- carcinoma in situ

Si no se tratan estas lesiones, evolucionan a un carcinoma invasivo.

Otras lesiones larngeas benignas

Plipo:Es frecuentemente secundario a abuso vocal, pudiendo ser favorecido por el tabaco, alcohol y contaminantes ambientales. El plipo puede ser ssil o pediculado, liso o mamelonado, localizado en el tercio medio o en la comisura anterior. Es de naturaleza inflamatoria, edematosa o hemorrgica. La voz es grave, y a veces bitonal. El tratamiento es quirrgico.

Ndulo:Es el resultado de una disfuncin de las cuerdas vocales, de un manejo inadecuado de stas o de un factor inflamatorio loco-regional. Es una patologa muy frecuente en el adulto y en el nio. Es responsable de una disfona con agravacin progresiva evolucionando por ciclos. Se observa una tumefaccin griscea o rosada que protruye en el bored libre de la cuerda vocal. Su localizacin es constante: la unin del tercio anterior y medio de las cuerdas vocales. Generalmente es bilateral en vis a vis (kissing nodules).

Pseudoquiste seroso:Presente en la submucosa, el pseudoquiste seroso es siempre unilateral.

Quiste mucoso por retencin:El quiste mucoso por retencin es un epitelio glandular tpico. Puede vaciarse espontneamente.

Granuloma:Tiene diversos orgenes: post-traumtico cuando existe una herida o lcera de la apfisis vocal (post-intubacin), como lcera de contacto en el tercio posterior de la cuerda. El granuloma tiene aspecto variable: rojo y a veces verrucoso. Aparece frecuentemente en los profesionales de la voz y en el reflujo gastroesofgico. Tambin puede aparecer en vmitos voluntarios. La disfona es moderada.

Papiloma

El papiloma es el tumor larngeo ms comn en el nio. Los papilomas son producidos por el virus del papiloma humano, y pueden presentarse con mltiples recurrencias, remisin espontnea a corto o largo plazo, tasas altas o bajas de crecimiento. Su tratamiento, en consecuencia, puede ser frustrante. En general los papilomas se tratan con ciruga lser. Pero puede originar cicatrices relativamente grandes que producirn problemas vocales o estenosis larngea. Ocasionalmente se requiere efectuar traqueostoma despus del procedimiento

Tumores benignos de la laringe

Los tumores benignos de la laringe son raros. Aparte los quistes de retencin a nivel de la epiglotis podemos mencionar quistes de inclusin embrionaria, adenomas, condromas, neurofibromas, mioblastomas, fibromas, lipomas, etc.

Disfona funcional Se habla de hiperfuncin asociada a mal uso y abuso vocal a la hiperfonacin habitual y al abuso ligado a una circunstancia particular de esfuerzo vocal. La hiperfonacin puede imitarse de padres que tambin la tienen.

El ciclo hiperfonacin-hipofonacin, se caracteriza por la aparicin de fatiga vocal, luego inflamacin o edema que genera a su vez mayor dificultad en la produccin vocal. Esto obliga a realizar un esfuerzo ms importante para conseguir una voz eficaz, lo que determina con el tiempo la aparicin de una lesin estructural que genera nuevamente hiperfuncin, con lo que se cierra el ciclo:

hiperfonacin / fatiga / edema / hiperfonacin / lesinPor disfona funcional se entiende aquella disfona que, luego de la exploracin larngea, no se encuentran lesiones estructurales que la justifiquen.

Se clasifican en dos grupos:

1.- Disfona funcional habitual, que se divide en:

hiperfuncin larngea

contraccin isomtrica

contraccin medial de la laringe (gltica o supragltica)

contraccin anteroposterior. hipofuncin larngea

fonastenia

presbifona

atrofia de las cuerdas

hipofona, producida por los trastornos de la mutacin vocal

2.- Disfona habitual de causa psicgena, se divide en:

disfona psicgena de conversin

movimiento habitual paradjico

HiperfonacinSe define como el uso de una excesiva funcin muscular (contraccin) en la produccin vocal. Da lugar a una lesin de la mucosa larngea que, a causa del patrn vibratorio de las cuerdas vocales, est sometida a un traumatismo excesivo. Inicialmente aparecen las llamadas lesiones mnimas asociadas: ndulos, plipos, e incluso ligeros edemas. (ver lesiones benignas de la laringe).

- Contraccin isomtrica o disfona musculotensional tipo 1Es la que se produce por una contraccin generalizada de toda la musculatura intrnseca de la laringe. Produce un defecto de cierre posterior, probablemente debido a la actividad del cricoaritenoideo posterior, que genera un escape de aire improductivo. Suelen ser pacientes que hacen uso profesional de su voz sin una buena tcnica, y con frecuencia abusan de ella empleando su rgano fonatorio durante muchas horas. Clnicamente se expresa por: prominencia mandibular, ingurgitacin venosa y contraccin cervical. Se trata, en general, de individuos con personalidad ansiosa. - Contraccin medial o disfona musculotensional tipo 2. La contraccin medial gltica se produce por una incoordinacin o usurpacin de la funcin de los msculos respiratorios durante la espiracin por parte de la laringe. Es un mecanismo valvular en que la laringe intenta suplir la funcin de los msculos espiratorios. Se suele presentar en pacientes con abuso vocal y mala tcnica. La contraccin medial de bandas (supragltica) es la llamada voz de bandas, disfona plica ventricularis, o voz sustitutiva o de usurpacin, porque las bandas ventriculares son las que finalmente producen la voz. Muchas veces puede corresponder a la compensacin de una alteracin gltica.

- Disfona musculotensional anteroposterior tipo 3La forma ms frecuente de disfona musculotensional es la contraccin anteroposterior (hiperfonacin), y puede presentarse aadida a - o solapada por - la disfona musculotensional tipo 1. Existen dos tipos de disfonas por aproximacin anteroposterior: tipo 3 y tipo 4, que difieren simplemente en el grado de aproximacin. Suele ser compensatoria de defectos o malfuncionamientos a nivel gltico.Es frecuente en locutores de radio, porque en este tipo de oficio se aprecia ms una voz grave. Quienes anatmicamente no puede producirla deben descender la laringe en forma infrecuente y no fisiolgica.

- Disfona musculotensional anteroposterior tipo 4 Es aquella contraccin anteroposterior que prcticamente colapsa la laringe, de modo que no se ve nada ms que algo de la epiglotis y de los cartlagos aritenoides. El patrn hiperfonatorio de contraccin anteroposterior no siempre est presente.

Hipofuncin larngeaExisten dos tipos:- La fonastenia: Es la forma ms frecuente de hipofuncin larngea.Puede generar un defecto de cierre a nivel de la glotis y en posicin anterior, media (oval) o posterior. No debe confundirse con la disfona funcional de tipo 1, porque la orientacin teraputica es completamente distinta. En consecuencia, frente a un defecto de cierre posterior, siempre se debe recordar que muchas veces se debe a una fonastenia con defecto de cierre posterior. - La presbifona: Es la otra forma de hipofuncin larngea, que es la forma de fonacin de la gente mayor, generalmente sobre los 65 aos. Se produce por una atrofia de las cuerdas vocales, debido a mltiples causas: alteracin en la construccin de las fibras elsticas, disminucin de las glndulas mucosas, atrofia del msculo vocal y disminucin de las terminaciones nerviosas.

Trastornos de la muda vocalEs un trastorno del adolescente que est cambiando su morfologa larngea pero no acepta este cambio, por lo que sigue adoptando un patrn fonatorio infantil aunque posea una laringe adulta. Esto le obliga a realizar un exceso de actividad muscular para sostener una tensin mayor de sus cuerdas vocales, necesaria para producir un tono ms agudo que el que fisiolgicamente le corresponde de acuerdo a su mayor masa muscular, longitud de la cuerda vocal, y madurez de la laringe. La muda dura entre tres y seis meses, perodo en el cual los adolescentes sufren por la produccin de los famosos gallitos, por lo que se avergenzan y retraen. La fibroscopa permite evidenciar una serie de signos diagnsticos: grado de madurez de la laringe, exceso de contraccin muscular, uso generalmente continuo del cricotirodeo para aumentar la tensin de las cuerdas vocales, y ascenso de la laringe.

Disfona psicgenaPuede ser de conversin o por movimiento vocal paradjico.

- Disfona psicgena de conversin Es un tipo de disfona musculotensional. En general se presenta en mujeres con conflictos interpersonales. Se sospecha cuando la exploracin es discordante con la anamnesis, es decir, en funciones vegetativas (como toser o rerse) juntan las cuerdas vocales perfectamente. Cuando la paciente no refiere una causa psicolgica es muy til hablar con la familia; de esta manera se puede averiguar que el fenmeno ya ha ocurrido muchas veces antes, o que se encuentra anmicamente alterada por alguna situacin desastrosa.

- Movimiento vocal paradjico No es fcil reconocerlo por primera vez. Toma la apariencia de una parlisis de cuerdas vocales que aparece y desaparece, y suele ser causa de confusiones diagnsticas. Hay pacientes que han sido sometidos a traqueotoma, porque llegan a un servicio de urgencia con una psima saturacin de oxgeno.En el movimiento vocal paradjico, conocido por los ingleses como inspiratory adduction, los pacientes presentan un movimiento de aproximacin de las cuerdas vocales cuando inspiran. Eso hace que aumente el esfuerzo respiratorio y se agiten mucho. Cuanto ms se agitan, ms esfuerzo respiratorio hacen, y menos aire puede pasar.

Disfonas Neurolgicas

Clasificacin y etiopatogenia Lesiones Centrales

Pueden ser supranucleares (en contexto neurolgico ms general), nucleares (por lesiones alrededor del ncleo ambiguo) o bulbares. Todas estas causas dan lugar a un cuadro asociado que afecta al par X (parlisis de la hemilaringe), trastornos digestivos y cardacos y alteraciones del par XI y del par IX.

Lesiones Infranucleares o Perifricas Pueden ser endocraneales como en el Sndrome de Collet-Sicard donde se comprometen los cuatro pares IX, X, XI y XII: provoca parlisis de hemilengua, hemilaringe, hemipaladar, hombro homolateral y trastornos cardacos y gstricos. Del foramen yugular, como en el Sndrome de Vernet que es una lesin que afecta a los nervios X, XI y IX. Se encuentran alteraciones de la sensibilidad farngea y gustativa, parlisis del msculo esternocleidomastodeo y trapecio, parlisis del constrictor de la faringe y la hemilaringe. En el Sndrome de Avellis la lesin se produce en la zona del foramen donde se divide el XI (ramas interna y externa). Afecta el X y la rama interna del XI, y produce hemiparlisis larngea, del velo del paladar y del constrictor.

Las lesiones cervicales se producen en el plano cervical alto, a la salida del ARP y la etiologa es generalmente tumoral. Podemos mencionar el Sndrome de Tapia (afecta a los nervios X, XII y rama interna del XI provocando hemiparlisis larngea y lingual), y el

Sndrome de Villaret o de Collet (es una lesin unilateral de los nervios IX, X, XI, XII y el gran simptico. Es provocado por una lesin del espacio retroparotdeo).

Parlisis perfricas del X par

El nervio vago puede estar comprometido en la salida del crneo, lo que se traduce en parlisis de la hemilaringe, con trastornos gstricos y larngeos.

- Parlisis del Nervio Larngeo SuperiorEl N. Larngeo Superior inerva el msculo cricotirodeo o tensor de las cuerdas vocales. Su lesin provoca una falta de tonicidad de la cuerda y altera la sensibilidad de la boca del esfago.

- Parlisis del Nervio Larngeo Inferior o RecurrenteTodos los msculos larngeos a excepcin del m. cricotirodeo, se encuentran inervados por el recurrente. Por lo tanto cualquier lesin de ste produce hemiparlisis larngea. Estas lesiones pueden ser provocadas por yatrogenia (ciruga tirodea), tumores larngeos, esofgicos, traqueales y tirodeos, y en el lado izquierdo por patologa artica, mediastnica, cardaca y pulmonar.

Las cuerdas vocales pueden adoptar diversas posiciones segn la etiologa:

1.- Parlisis en aduccin

La voz es buena, pero la dificultad respiratoria que produce puede comprometer la vida del paciente pudiendo requerir traqueotoma.

2.- Parlisis en posicin paramediana

La disnea puede ser importante si el compromiso es bilateral. La disfona es discreta y la voz puede ser bitonal. Hay mayor fatiga vocal. Tambin puede ocurrir en una lesin recurrencial. Si el compromiso es bilateral se denomina Sndrome de Riegel. Si la aduccin est conservada se denomina Sndrome de Gerhardt o parlisis de dilatadores. Puede ocasionar disnea severa.3.- Parlisis en posicin intermedia

Se denomina tambin parlisis en posicin cadavrica. Hay disnea de esfuerzo y disfona de importancia variable en caso de compromiso unilateral. La cuerda sana puede desarrollarse lentamente y sobrepasar la lnea media al final de la aduccin (aduccin compensadora), lo que alivia enormemente la disfona. La voz puede ser bitonal y puede haber fatiga vocal. El compromiso es de ambos nervios larngeos, superior e inferior y puede ser uni o bilateral. Estas parlisis se deben a compromisos del vago antes de la emergencia del nervio larngeo superior (lesiones supranucleares, perifricas endocraneales y de Foramen Yugular: Sndrome de Collet Siccard, Vernet, Schmidt, Avellis y Jackson).

4.- Parlisis en abduccin

No hay disnea, pero s escape, es decir se pierde la funcin de esfinter primitivo de la laringe y por lo tanto la facultad de bloquear el aire de los pulmones despus de la inspiracin. Este bloqueo es necesario para dar a la tos su ruido y poder de expulsin. Asimismo es importante el bloqueo para actos como levantar pesos, saltar o en el parto. La disfona es de importancia variable en caso de compromiso bilateral. La cuerda sana puede desarrollar una aduccin compensatoria.

Una vez determinado el diagnstico de parlisis larngea y determinado las caractersticas de sta, interesa saber si la parlisis es temporal o permanente. Muchas veces es dificil determinar aquello y es necesario realizar una electromiografa de cuerdas vocales. La etiologa se estudia con TAC y RMN.

Disfona Espasmdica

La distona es un trastorno del sistema nervioso central en el cual hay un aumento de la contraccin de los msculos. Cuando afecta a un gran nmero de msculos se denomina distona generalizada, a diferencia de la distona focalizada que afecta a uno o dos grupos musculares.

La disfona espasmdica o espstica, es una distona de tipo focal, en la cual se afectan los msculos de la laringe.

La causa exacta de la distona es desconocida, pero se cree que afecta regiones profundas del cerebro llamados ganglios basales. En la disfona espasmdica, esta rea del cerebro enva mensajes incorrectos a los msculos, controlando el movimiento de las cuerdas vocales, lo que provoca conttracciones inapropiadas.

Existen varios tipos de disfona espstica, siendo la ms frecuente la disfona en aduccin. Otras menos frecuentes son las disfonas en abduccin, la disfona mixta y el tremor.

En la disfona espstica en aduccin, la voz tiene un sonido "estrangulado", con cortes cuando el aire no puede escapar. Los cortes son ms frecuentes con las vocales.

En la disfona en abduccin, menos frecuente, el espasmo ocurre en los msculos que abren las cuerdas vocales. Como resultado es dificil juntar las cuerdas vocales para producir los sonidos de las vocales.

Esta afeccin se presenta con mayor frecuencia entre los 30 y 50 aos y preferentemente en mujeres. Existen estudios que involucran un gen del cromosoma 9 en algunas familias con casos de disfona espstica.

El diagnstico se basa en los sntomas, el examen fsico y la evaluacin de la voz. Se deben buscar otras distonas o desrdenes neurolgicos asociados.

Existe cierta uniformidad en los signos y sntomas de la disfona espasmdica, pero los sntomas varan de un paciente a otro. Esto puede explicarse por las diferentes causas de la distona, lo que evidencia las variaciones de respuestas a tambin varias terapias. Existe la impresin de que se trata de una enfermedad psicosomtica ya que los sntomas aparecen cuando el paciente se encuentra en una situacin de stres (tensin emocional). Algunos relacionan la paricin de los sntomas con alguna infeccin respiratoria alta, pero no existen estudios al respecto. Otros relacionan el comienzo de la patologa a una situacin de stress o una combinacin de ambas situaciones. Inicialmente los sntomas son intermitentes pra hacerse luego permanentes. Muchos pacientes desarrollan mecanismos compensatorios para facilitar la comunicacin (como susurrar o hablar en inspiracin). Algunos hablan en una altura inapropiada, lo que puede ser parte de la enfermedad o un mecanismo de compensacin.

La voz en la disfona en aduccin tiene caractersticas de tensin y estrangulamiento. La mejor forma de evaluar la disfona espstica es con laringofibroscopa, ya que no interfiere con los tejidos circundantes com en el examen con espejo. La electromiografa no es esencial para el diagnstico, pero ayuda a evidenciar actividad larngea inapropiada. Se puede realizar un bloqueo con lidocana del nervio recurrente para determinar el potencial efecto de la seccin quirrgica.

No hay tratamiento especfico para la disfona espstica.

La terapia vocal puede reducir los sntomas en casos moderados.

El tratamiento ms efectivo es la inyeccin de toxina botulnica n los msculos vocales (Botox). La toxina botulnica es producida por una bacteria (Clostridium Botulinium). Aunque se sabe que el origen es cerebral, la inyeccin de Botox paraliza los msculos vocales bloqueando los impulsos nerviosos. Esto permite una mejora importante por 3 o 4 meses.

Cncer larngeo

Definiciones importantes en cancerologa:La laringe se divide en supraglotis (epiglotis, bandas ventriculares, ventrculos, repliegues ariepiglticos y aritenoides), glotis (cuerdas vocales, comisuras anterior y comisura posterior) y subgltis (comienza cerca de 1 cm bajo las cuerdas vocales y se extiende hasta el borde inferior del cartlago cricoides o el primer cartlago traqueal).

El espacio pre-epigltico es una zona con forma de embudo entre la epiglotis, el cartlago tiroides y la membrana tirohiodea.

El espacio paragltico est limitado por el ala anterolateral del tiroides y el cono elstico inferiormente, y es adyacente a las cuerdas vocales falsas y verdaderas.

El compromiso de estos espacios puede constituir una contraindicacin a la ciruga conservadora.

El rea supragltica es rica en drenaje linftico. Despus de penetrar el espacio pre-epigltico y la membrana tiro-hiodea el drenaje linftico se dirige hacia los linfonodos yugulodigstricos y medioyugulares. Cerca del 25% al 50% de los pacientes se presentan con compromiso de linfonodos. Las cuerdas vocales en cambio estn desprovistas de linfticos, de manera que raramente y casi nunca presentan compromiso linftico. La extensin hacia arriba o debajo de las cuerdas puede, sin embargo, comprometer los linfticos. Los cnceres subglticos primarios, que son ms raros, drenan a travs de las membranas cricotirodea y cricotraqueal a los linfonodos pretraqueales, paratraqueales y yugulares inferiores y ocasionalmente a los mediastnicos.

Epidemiologa

Croacia, Espaa y Hungra con tasas sobre 20/100000 habitantes figuran entre los pases con tasas ms altas de cncer de laringe en el sexo masculino. Uruguay y Cuba con tasas sobre 12/100000 hab. aparecen como los con mayor frecuencia de cncer larngeo en latinoamrica (fuente: OMS).

En Chile el cncer de laringe es poco frecuente. En el ao 2000, Chile figura en el banco de datos de la OMS con 197 muertes en hombres por cncer de laringe y 27 en mujeres, y presenta una tasa de 2,62 y 0,35 /100 000 respectivamente.

Etiologa y Patognesis

Hay una clara asociacin entre el tabaco, el exceso de ingestin alcohlica y el desarrollo de cncer de clulas escamosas del tracto aero-digestivo superior. Si un paciente con un cncer nico continua fumando y bebiendo alcohol, la probabilidad de curacin inicial del cncer en cualquier modalidad, disminuye, y el riesgo de un segundo tumor aumenta. El riesgo de un segundo primario en pacientes con cnceres iniciales controlados es del

25 %. Este se presenta frecuentemente en el tracto aerodigestivo.

Patologa

La mayora de los cnceres larngeos son de clulas escamosas.

Los subtipos son queratinizado, no queratinizado, bien y pobremente diferenciados.

En la glotis en la mayora de los casos se encuentran tumores escamosos queratinizantes bien diferenciados. El sitio ms frecuentemente comprometido es el tercio anterior de las cuerdas vocales. Otros tipos menos frecuentes son: el Carcinoma Verrucoso (1-2 %), el Adenocarcinoma y los Sarcomas (ambos menos del 1%).

Diagnstico

Los cnceres supraglticos tpicamente se presentan con dolor de garganta, odinofagia, otalgia refleja, cambios en la calidad de la voz, o ndulos cervicales. Los cnceres precoces de cuerdas vocales se detectan por la ronquera. Al momento de ser detectados, los cnceres subglticos comnmente comprometen las cuerdas vocales, es decir se encuentran en estado de diseminacin local.

El Sistema de Etapas es clnico, y se basa en la mejor estimacin de la extensin de la enfermedad antes del tratamiento. El cncer o tumor primario se diagnostica con laringoscopa ya sea indirecta con espejo o directa con nasolaringofibroscopa o endoscopa con endoscopio de 70 . Es muy importante la inspeccin y palpacin del cuello y laringe y determinar clnicamente el grado de compromiso de los ganglios.

Se debe consignar una historia completa junto al examen ORL y general. Asimismo se debe estudiar la biologa sangunea, solicitar una radiografa de trax y un estudio de esfago, habitualmente con radiografa de EED.

El estudio debe completarse con Resonancia Magntica Nuclear (RNM) o Scanner (TAC) antes de iniciar la terapia. Se deben examinar acuciosamente los territorios de drenaje linftico.

En el caso de existir linfonodos, debe considerarse una puncin con aguja fina para estudio citolgico.

El tumor debe ser confirmado histologicamente, por biopsia. Se debe realizar una panendoscopa bajo anestesia general, es decir un examen minucioso de las vas respiratorias superiores (VADS)(faringe, nasofaringe, laringe, trquea, hipofaringe y esfago), con el fin de establecer la topografa del tumor, tomar las biopsias necesarias y verificar si existe otra lesin tumoral simultnea u otras alteraciones en el resto de las VADS.

Clasificacin TNM y etapas

Es muy importante conocer la extensin local del tumor (topografa) y la presencia o no de metstasis regionales (linfonodos o ganglios) y de metstasis a distancia.

Para poder tener un lenguaje comn y comparar resultados que permitan mejorar la sobrevida y el tratamiento de los cnceres se cre una nomenclatura denominada TNM que es aceptada universalmente y se basa en:

Tumor (T) - Linfonodo (ganglio) (N) - Metstasis (M)

TX: Tumor Primario no puede ser estudiado

T0: Sin evidencia de tumor primario

Tis: Carcinoma in situ

NX: Linfonodos regionales no pueden ser estudiados

N0: Ausencia de linfonodos metastsicos

N1: Metstasis en un linfonodo ipsilateral, 3 cm o menos en su dimetro mayor

N2: Metstasis en un linfonodo ipsilateral, mayor de 3 cm pero menor de 6 cm en

su dimetro mayor, o en linfonodos mltiples ipsilaterales, ninguno mayor

de 6 cm en su dimetro mayor, o en linfonodos bilateral o

contralaterales, ninguno ms de 6 cm en su dimetro mayor.

N2a: Metstasis en un linfonodo nico ms de 3 cm pero no ms de 6 cm en su dimetro mayor

N2b: Metstasis en linfonodos ipsilaterales mltiples, ninguno mayor de 6 cm en su dimetro mayor.

N2c: Metstasis en linfonodos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de

6 cm en su dimetro mayor.

N3: Metstasis en un linfonodo mayor de 6 cm en su dimetro mayor

En la evaluacin clnica, la dimensin de la masa ganglionar debe ser medida.

La mayora de las masas mayores de 3 cm en su dimetro no son ganglios nicos sino la confluencia de varios o tumores en el tejido blando del cuello.

Los linfonodos de la lnea media se consideran homolaterales

MX: Las metstasis a distancia no pueden ser estudiadas

M0: No hay metstasis a distancia.

M1: Metstasis a distancia.

Etapas o Estadios del cncer de laringe

Una vez ha sido diagnosticado el cncer de laringe es preciso verificar si las clulas cancerosas se han diseminado a otras partes del organismo. Se requiere establecer la etapa en que se encuentra el cncer para determinar el tratamiento. As tenemos:

Etapa I

El cncer se encuentra en el rea donde comenz y no se ha diseminado a los linfonodos o ganglios

Etapa II

El cncer se encuentra slo en la laringe y no se ha extendido a los linfonodos.

Etapa III

- El cncer no se ha diseminado fuera de la laringe, pero se altera la movilidad de las cuerdas o el cncer se ha diseminado a los tejidos prximos a la laringe.

- El cncer se ha diseminado a un linfonodo del mismo lado (ipsilateral) y el linfonodo mide menos de 3 cm.

Etapa IV

- El cncer se ha diseminado a los tejidos alrededor de la laringe, como faringe o tejidos del cuello. Los linfonodos regionales pueden o no estar comprometidos.

- El cncer se ha extendido a ms de un linfonodo ipsilateral del cuello, a uno o ambos lados del cuello, o cualquier linfonodo que mide ms de 6 cm.

- El cncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

Recurrencia

Enfermedad recurrente significa que el cncer a vuelto a desarrollarse despus de haber sido tratado. Puede recurrir en la laringe o en otro sitio.

La evaluacin del resultado del tratamiento puede ser informado de varias maneras:

- control loco regional

- sobrevida libre de enfermedad (disease-free survival)

- sobrevida determinada (determinate surviva)l

- sobrevida global (overall survival) a 2 y 5 aos.

La preservacin de la voz es un parmetro importante a evaluar.

Los resultados deben ser informados

- despus de la ciruga inicial

- la radioterapia inicial

- tratamiento combinado planeado o rescate quirrgico despus de recidivas post-

radioterapia.

Se deben comparar las fuentes primarias para establecer las diferencias.

Debido a los problemas clnicos relacionados con el tabaco y el abuso del alcohol en esta poblacin, muchos pacientes mueren por enfermedades intercurrentes ms que por el cncer primario

Tratamiento

El cncer superficial sin fijacin larngea o compromiso ganglionar se trata exitosamente con radioterapia o ciruga exclusiva, incluyendo ciruga escicional con lser. El tratamiento con radioterapia permite preservar la voz, reservando la ciruga para las recidivas.Los campos de irradiacin y las dosis se determinan de acuerdo con la localizacin y el tamao del tumor primario.

Existen variados procedimientos quirrgicos curativos para el cncer larngeo, algunos de los cuales preservan la funcin vocal. Puede considerarse un procedimiento quirrgico para cada paciente de acuerdo al problema anatmico, la posibilidad de realizarlo y experiencia clnica del equipo mdico.

Los cnceres avanzados se tratan frecuentemente por medio de una combinacin de radioterapia y ciruga.

El riesgo de metstasis ganglionar en pacientes con cncer gltico en Estadio I va de 0 a 2 %, y en Estadios ms avanzados como II y III, la incidencia es solo del 10 % y 15 % respectivamente. Por lo tanto, no es necesario tratar los ganglios linfticos en el cncer gltico electivamente en pacientes de Estadio I y tumores pequeos en Estadio II. Para tumores ms grandes o tumores supraglticos, se debe utilizar la irradiacin electiva del cuello.

Para pacientes con cncer de la subglotis se prefiere la terapia combinada aunque para las lesiones pequeas poco comunes (Estadio I o II), puede utilizarse la radioterapia exclusiva.

Los pacientes que fuman durante la radioterapia parecen tener una tasa menor de respuesta y una sobrevida menor. Por ello debe aconsejarse a los pacientes que dejen de fumar antes de iniciar el tratamiento.

Radioterapia

La radioterapia se realiza mediante aceleradores lineales y unidades de cobalto. Se utiliza como tratamiento primario o adicional luego de ciruga.

Quimioterapia

En la quimioterapia se utilizan drogas administradas por va oral o venosa. Esta terapia se ha usado en presencia de metstasis y como paliativo en cnceres no resecables. Las drogas eliminan las clulas cancerosas, pero tambin las normales, por lo que tienen importantes efectos secundarios. Las ms usadas son el cis-platino y el 5-fluor-uracilo.

Intervenciones quirrgicas

Es de suma importancia que antes de la intervencin el mdico informe de los cambios anatmicos debidos a la intervencin, de las posibles molestias y complicaciones derivadas tanto de la ciruga (infeccin, fstulas, dficit neurolgicos), como de la radioterapia (sequedad de mucosas y bronceado de la piel).

El tratamiento como hemos visto puede ser quirrgico, por radioterapia o combinado.

La ciruga puede ser total o parcial.

Laringectoma total

La laringectoma total consiste en la reseccin subcricodea y suprahiodea de la laringe, resecando en monobloc el espacio hio-tiro-epigltico y los msculos infrahiodeos. La reconstruccin significa la separacin de la va digestiva (neofaringe) y la respiratoria (traqueostoma definitiva).

El paciente deber portar por un tiempo una sonda nasogstrica para su nutricin, hasta la cicatrizacin de la neofaringe y la piel.

Asimismo se debe instalar una cnula de traqueostoma. Las hay de diferentes tipos y marcas. En todo caso utilizar una generalmente del tipo desechable con baln inflable hasta completar la cicatrizacin, pasando luego a una metlica de ms fcil mantencin para el paciente una vez de alta. Se puede insertar simultneamente con la ciruga una sonda para confeccionar una fstula que permitir instalar una prtesis vocal.

Segn la extensin tumoral, la laringectoma puede extenderse a la base de la lengua o a la faringe (faringolaringectoma). En el caso de cnceres extendidos a la subglotis o la trquea se debe asociar un vaciamiento cervico-recurrencial, tiroidectoma parcial o total. En ocasiones es preciso resecar la traqueostoma previa, la piel circundante o la totalidad de la piel anterior.

La laringectoma de rescate se utiliza luego de fracaso de radioterapia

La ciruga parcial o conservadora

A diferencia de la ciruga total, en que se extirpa la totalidad de la laringe y el paciente respira por el traqueostoma y el sistema digestivo est separado, en la ciruga parcial se conservan las mismas funciones que antes de la intervencin: no hay traqueostoma y por lo tanto el paciente conservar la voz y respirar por las vas naturales. La calidad de la voz depender del tipo de ciruga. La deglucin debe pasar por un proceso de aprendizaje, tiempo en cual el paciente deber continuar con traqueostoma para evitar la aspiracin y las infecciones pulmonares.

La ciruga parcial no depende solamente de la indicacin oncolgica, sino tambin de la edad y condiciones generales del paciente y fundamentalmente de su estado pulmonar. No olvidemos que se trata de pacientes fumadores y que presentan por lo tanto patologa broncopulmonar asociada.

Existen numerosas tcnicas que se dividen en (nomenclatura francesa):

Laringectomas parciales verticales

- cordectoma

- laringectoma frontolateral

Laringectomas parciales horizontales

- laringectoma supragltica

- hio-tiro-epiglotectoma

- laringectoma horizontal supracricodea con cricohiodoepiglotopexia (Majer-Piquet)

- laringectoma horizontal supracricodea con cricohiodopexia (Labayle)

- laringectomas horizontales extendidas a la base de la lengua

En Estados Unidos la ciruga parcial tradicionalmente ha estado representada por las cordectomas, la ciruga supragltica y otras intervenciones como la de Tucker (reseccin anterior con epiglotoplasta). Las intervenciones como la ciruga reconstructiva de Labayle o Majer-Piquet se han incorporado solo recientemente. Tipos de laringectoma parcial

1.- Cordectoma: consiste en la exresis de toda la cuerda vocal: mucosa y msculo tiro-aritenodeo o msculo vocal, de la comisura anterior a la apfisis vocal incluida. Est indicada en el cncer de tercio medio de la cuerda con movilidad perfectamente conservada.

2.- Laringectoma fronto-lateral de Lerout-Robert: exresis de una cuerda vocal en su totalidad y una parte de la cuerda vocal opuesta en un solo bloque, con un tringulo cartilaginoso anterior que debe permanecer solidarizado a la comisura anterior. Est indicada en los cnceres que comprometen la comisura anterior o la desbordan sin afectar su movilidad. Estos cnceres deben diferenciarse de los que nacen de la comisura anterior propiamente tal.

3.- Hemiglotectoma: exresis de una cuerda en su totalidad, la comisura anterior y el aritenoide, dejando en su lugar el cartlago corniculado y reconstruyendo el aritenoide con un colgajo de mucosa, Est indicada en el cncer de la cuerda vocal mvil, que compromete la apfisis vocal hacia atrs sin invadir el aritenoides ni la sub-glotis.

4.- Hemilaringectoma de Hautant: exresis de la cuerda vocal fibro-muscular, piso del ventrculo, una parte de la subglotis y el espacio para-gltico correspondiente con el cono elstico. La reseccin cartilaginosa comprende los 2/3 anteriores de un ala tirodea (la seccin anterior est separada del otro lado en relacin con la lnea media) y la mitad anterior correspondiente al arco cricodeo desde la lnea media hasta el borde externo del cuerpo. El aritenoide se secciona en su plano frontal. Se indica esta ciruga en los cnceres glticos que se extienden a la subglotis, con movilidad eventualmente disminuida pero no abolida. Esta intervencin es raramente practicada en su tcnica original.

5.-Hemilaringectomas conservando el cricoides: se trata de la exresis de la cuerda vocal fibro-muscular y el piso del ventrculo con una parte del ala tirodea. Las secciones cartilaginosas y la reseccin tirodea pueden ser variables. Se indican en cnceres glticos con movilidad ligeramente disminuida pero no abolida por compromiso del msculo tiro-aritenodeo o extensin transgltica ventricular limitada. La extensin hacia la sub-glotis debe ser mnima y no sobrepasar el borde inferior del cartlago tiroides.

6.- Laringectoma horizontal supragltica (va anterior)de Alonso: se indica en lesiones vestibulares medianas y del margen anterior (margelle), lesiones del vestbulo o margen anterior extendidas a la vallcula, a una sola gotera lateral, y a la base de la lengua (< de 3 cm) y lesiones del margen anterolateral y de la parte externa de la vallcula, no sobrepasando la lnea media.

Los lmites de la exresis son el tercio posterior de las bandas ventriculares, la mitad posterior de los repliegues ari-epiglticos, la base de la lengua 3 cm como mximo y las paredes farngeas laterales.

7.- Laringectoma supragltica por va lateral

8.- La operacin de Tucker: es una reseccin anterior con epiglotoplasta.

9.- Laringectoma supragltica con crico-hiodopexia (Ciruga Reconstructiva de Labayle): se trata de una cricohioideopexia que se indica en lesiones glticas extendidas a la subglotis. Las cuerdas deben tener movilidad normal.

10.- Laringectoma supracricodea con crico-hiodeo-epiglotopexia (Ciruga Reconstructiva de Majer-Piquet): Consiste en la exresis casi total de la laringe (se conserva uno o los dos aritenoides y el cartlago epiglotis). Se utiliza en lesiones de la regin gltica extendidas en el plano gltico.

11.- Laringectoma de Arslan y Serafini: es una traqueo-hiodeo-epiglotopexia.

La ciruga con laser, como mtodo quirrgico es una opcin cada vez ms importante por la posibilidad de realizar procedimientos endoscpicos que se traducen en un mayor confort para el paciente, disminuyendo la morbilidad asociada a la ciruga clsica. Las indicaciones son las mismas que la ciruga parcial tradicional.

Otros procedimientos

Ciruga ganglionar de cuello

En no pocos casos debe realizarse un vaciamiento de cuello junto a la ciruga principal. Existen varios tipos de vaciamiento segn involucren la reseccin de todos los grupos ganglionares o parte de ellos. Entre los primeros mencionaremos el vaciamento radical (conocido tambin como diseccin radical) y el vaciamiento funcional ( diseccin radical modificada).

Colgajos

Los colgajos se utilizan para cubrir resecciones extensas (faringe, piel), siendo los ms utilizados los miocutneos (pectoral, trapecio) y los colgajos libres que se unen al sitio quirrgico por microciruga vascular.

Pronstico

Los factores pronsticos adversos de mayor importancia en el caso de los cnceres larngeos son aumento de la etapa T y etapa N. Otros factores pronsticos pueden depender del sexo, edad y estado general, y una variedad de caractersticas patolgicas del tumor, incluyendo grado y profundidad de la invasin.

El pronstico para cnceres pequeos de la laringe que no se han propagado a los ganglios linfticos es muy bueno, con tasas de curacin del 75% al 95% dependiendo del sitio, masa tumoral, y del grado de infiltracin. Aunque la mayora de las lesiones tempranas pueden ser curadas por ciruga o radioterapia, la radioterapia puede ser una eleccin razonable para preservar la voz, dejando la ciruga para rescate.

Las lesiones localmente avanzadas, especialmente aquellas con ganglios linfticos grandes clnicamente complicados, se controlan precariamente con ciruga, radioterapia o tratamiento de modalidad combinada. Las metstasis distantes son tambin comunes aun cuando se controle el tumor primario.

Las lesiones intermedias tienen un pronstico intermedio, dependiendo del sitio, de la etapa T, de la etapa N y del estado general. Las recomendaciones teraputicas para los pacientes con este tipo de lesiones se basan en una variedad de complejos factores anatmicos, clnicos y sociales que debern individualizarse y discutirse en consulta multidisciplinaria (ciruga, radioterapia, y ciruga dental y oral) antes de prescribir una terapia.

Los pacientes que han recibido tratamiento para cnceres larngeos tienen un riesgo mayor de presentar recidivas en los primeros 2-3 aos. Rara vez se presentan recidivas despus de 5 aos y generalmente representan nuevos tumores primarios. El seguimiento cercano y regular es crucial para aprovechar al mximo las posibilidades de recuperacin. Un examen clnico cuidadoso y la repeticin de cualquier estudio anormal de clasificacin, debern incluirse en el seguimiento, junto con la atencin a cualquier efecto txico o complicacin relacionada con el tratamiento.

Rehabilitacin

Tanto en la laringectoma parcial como la total, es muy importante la rehabilitacin. En el caso de la ciruga total, los pacientes deben aprender a hablar mediante una tcnica de aerofagia. Es posible utilizar un resonador externo en pacientes que no logran la voz esofgica. Asimismo se puede insertar una prtesis por medio de una fstula externa que permite al paciente hablar sin grandes dificultades sin aerofagia, ya que utilizan el aire de sus pulmones.

En las laringectomas parciales es preciso no solo reeducar la voz, sino tambin la deglucin, ya que los mecanismos protectores de las vas respratorias se alteran en forma importante. El paciente deber alimentarse por lo general por mucho tiempo por medio de una sonda nasogstrica.

Cuando se asocia un vaciamiento radical se debe recordar que se secciona el nervio espinal, lo que puede provocar cada y dolor del hombro. Por lo tanto junto a la rehabilitacin de la voz y la deglucin debe tratarse sta ltima eventualidad con kinesiterapia apenas el paciente pueda realizar los ejercicios, afn de evitar la atrofia muscular del hombro. ANEXO

Clasificacin del American Joint Committee on Cancer (AJCC) - TNM

Tumor Primario (T)

TX: Tumor Primario no puede ser estudiado

T0: Sin evidencia de tumor primario

Tis: Carcinoma in situ

Supraglotis T1: Tumor limitado a un subsitio* de la supraglotis con movilidad normal de cuerdas

T2: Tumor invade la mucosa de ms de un subsitio* adyacente de la supraglotis o glotis o regiones por fuera de la supraglotis (v.g., mucosa de la base de la lengua, vallcula, pared medial del seno piriforme) sin fijacin de la laringe

T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda o invasin de cualquiera de: rea post-cricodea, tejido pre-epigltico).

T4: Tumor invade a travs del cartlago tiroides, y/o se extiende a los tejidos blandos del cuello, tiroides y /u esfago.

*Subsitios incluyen: bandas ventriculares (falsas cuerdas), aritenoides , epiglotis suprahiodea, epiglotis infrahiodea , repliegues ariepiglticos (cara larngea)

Glotis T1s Cncer in situ

T1 Tumor confinado a cuerda vocal con movilidad conservada

T1a una cuerda

T1b dos cuerdas

T2 Extensin a otras regiones (supra o subglotis) con movilidad normal o alterada

T2a movilidad normal de cuerdas

T2b movilidad alterada

T3 Tumor confinado a la laringe con fijacin de cuerda (una o dos)

T4 Tumor se extiende a travs del cartlago o ms all de los lmites de la laringe

Subglotis T1: Tumor limitado a la subglotis

T2: Tumor extiende a la(s) cuerda (s) vocal (es) con movilidad normal o alterada

T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de cuerda

T4: Tumor invade a travs del cartlago cricoides o tiroides y/o extiende a otros tejidos

ms all de la laringe (v.g. trquea, tejidos blandos del cuello, tiroides, esfago)

Linfonodos (ganglios) Regionales (N) NX: Linfonodos regionales no pueden ser estudiados

N0: Ausencia de linfonodos metastsicos

N1: Metstasis en un linfonodo ipsilateral, 3 cm o menos en su dimetro mayor

N2: Metstasis en un linfonodo ipsilateral, mayor de 3 cm pero menor de 6 cm en su dimetro mayor, o en linfonodos mltiples ipsilaterales, ninguno mayor de

6 cm en su dimetro mayor, o en linfonodos bilateral o contralaterales, ninguno

ms de 6 cm en su dimetro mayor

N2a: Metstasis en un linfonodo nico ms de 3 cm pero no ms de 6 cm en su

dimetro mayor

N2b: Metstasis en linfonodos ipsilaterales mltiples, ninguno mayor de 6 cm

en su dimetro mayor

N2c: Metstasis en linfonodos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de

6 cm en su dimetro mayor.

N3: Metstasis en un linfonodo mayor de 6 cm en su dimetro mayor

En la evaluacin clnica, la dimensin de la masa ganglionar debe ser medida.

La mayora de las masas mayores de 3 cm en su dimetro no son ganglios nicos sino la confluencia de varios o tumores en el tejido blando del cuello.

Los linfonodos de la lnea media se consideran homolaterales

Metstasis a distancia (M)

MX: Las metstasis a distancia no pueden ser estudiadas

M0: No hay metstasis a distancia.

M1: Metstasis a distancia.

Etapas

Etapa I

El cncer se encuentra en el rea donde comenz y no se ha diseminado a los linfonodos o ganglios

supraglotis: El cncer se encuentra slo en el rea de la supraglotis y las cuerdas se mueven normalmente.

glotis: el cncer se encuentra slo en las cuerdas vocales y stas se mueven normalmente.

El cncer no se ha extendido a la subglotis.

Etapa II

El cncer se encuentra slo en la laringe y no se ha extendido a los linfonodos.

supraglotis: el cncer se encuentra en ms de un rea de la supraglotis pero las cuerdas se mueven normalmente.

glotis: el cncer se ha extendido a la supraglotis o a la subglotis o ambas. Las cuerdas pueden moverse o no normalmente.

subglotis: el cncer se ha extendido a las cuerdas vocales, las cuales pueden o no estar afectadas en su movilidad.

Etapa III

- El cncer no se ha diseminado afuera de la laringe, pero se altera la movilidad de las cuerdas o el cncer se ha diseminado a los tejidos prximos a la laringe.

- El cncer se ha diseminado a un linfonodo del mismo lado (ipsilateral) y el linfonodo mide menos de 3 cm.

Etapa IV

- El cncer se ha diseminado a los tejidos alrededor de la laringe, como faringe o tejidos del cuello. Los linfonodos regionales pueden o no estar comprometidos.

- El cncer se ha extendido a ms de un linfonodo ipsilateral del cuello, a uno o ambos lados del cuello, o cualquier linfonodo que mide ms de 6 cm.

- El cncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

Recurrencia

Enfermedad recurrente significa que el cncer a vuelto a desarrollarse despus de haber sido tratado. Puede ser en la laringe o en otro sitio.

Resumiendo:

Etapas (Estadios )

T N M

Etapa 0 Tis 0 0

Etapa I T1 0 0

Etapa II T2 0 0

Etapa III T3 0 0 , T1 1 0 , T2 1 0 ,T3 1 0

Etapa IV A T4 0 0, Cualquier T 2 0

Etapa IV B Cualquier T 3 0

Etapa IV C Cualquier T Cualquier N 0