Enfermedad Diarreica y Malabsorción

Diarrea • Definición

–Aumento en el número o disminución de la consistencia de las heces, siendo esta última la más importante y relevante desde el punto de vista diagnóstico

Síntomas e interrogatorio• Forma de presentación y

curso• Localización de la diarrea • Signos de organicidad • Caracteristicas de las

heces • Relación con los

alimentos • Hábitos sexuales

• Iatrogenia • Antecedentes

personales patológicos

• Sintomas acompañantes – Dolor abdominal– PP– Fiebre – Distensión abdominal

Diferencias de diarrea según localización

Diarrea

• Por sus caraterísticas pueden ser agudas o crónicas – Aguda < de 2 semanas – Crónica > a 2 semanas

Clasificación Fisiopatológica

Diarrea Osmotica• Aumento de solutos en el lumen.

• Causas : Malabsorción de C.H.O. ingesta de sorbitol o fructuosa, polietilen glicol , laxantes de salde Na+ y Mg++ .

• Clínica : mejora con ayuno ,usualmente no existe un aumento importante del volumen de las heces

• Brecha aniónica en heces aumentad(osmoraridad plasmatica – 2(Na) fecal> 175mosm/kg

• PH Fecal bajo

• Tendencia a la hipernatremia

Diarrea Motora• Aumento de motilidad y velocidad de tránsito

intestinal

• · Causas : S. carcinoide , Ca. medular de tiroides , post vagotomía , S. de intestino irritable.

• Clínica : Mejora despúes de ayuno prolongado ( 48 hs ),diagnóstico de exclusión

Diarrea Exudativa • Ruptura de integridad de la mucosa.• Inflamación y ulceración que producen exudación.• Alto contenido de moco y sangre en heces , con

leucocitos y eritrocitos .

• Clínica : Síndrome disenteriforme

Diarrea Secretora• Transporte anormal de iones en el epitelio

(trastorno en la absorción o secreción de electrolitos )

• Causas : Clorhidrorrea congénita ,daño mucoso difuso , mediadores anormales ( AMP y GMP ) , hormonas ,ac. biliares , ac. grasos , laxantes.

• Clínica : Persiste en ayuno , no aumenta al comer , brecha aniónica disminuida

Síndrome de Malabsorción

Síndrome de Malabsorción

• Se entiende por síndrome de malabsorción al defecto que impide el paso de los nutrientes, desde el borde apical de los enterocitos hasta su incorporación al torrente circulatorio

Clínica • Esteatorrea(olor rancio, aspecto espumoso)• Astenia, adinamia, pérdida de peso• Falla para progresar • Distensión, flatulencia • Otros extraintestinales

– Edemas, anemia, alteraciones de la coagulación, osteoporosis, tetania, parestesias, ceguera nocturna

Ley de Fick

1. Area de absorción

2. Grosor de la membrana

3. Factores biologicos

1. Integridad de la membrana

2. Factores que ayudan a la absorción

3. Otros

Sitios de alteración de la absorción

• Luz intestinal– Glandular, quirúrgica, déficit enzimático, alteración biliar,

sobrecrecimiento bacteriano• Pared intestinal (alteración superficial y/o profunda)

– EEI, enfermedad celiaca, Esprue.• Alteración del transporte linfático

– Linfangectasia intestinal, linfoma • Otras causas(trastornos de motilidad)

– Síndrome intestino corto, gastroileostomia, esclerodermia

Mecanismos Fisiopatológicos para el desarrollo de Síndrome de

Malabsorción

Digestión inadecuada

• Post gastrectomía : Vaciamiento rápido , falta de mezcla con bilis y enzimas pancréaticas ,falta de estímulo para CCK y PZ.

• Insuficiencia pancreática : pancreatitis crónica , cáncer , resección quirúrgica , fibrosis quística

Disminución de ácidos biliares• Enfermedad hepática : de síntesis

• Sobrecrecimiento bacteriano : Desconjugación.

• S. de asa aferente , divertículos duodenales , fístulas , estenosis , hipomotilidad ( D.M. – E.S.P. – Pseudobstrucción

• de absorción ileal : Crohn , resección ,linfoma.

• Medicamentos : Colestiramina , neomicina , carbonato Ca

Disminución de superficie absortiva

• Post quirúrgica : Trombosis mesentérica , enteritis , by pass intestinal.

Otros• Obstrucción linfática

– Linfangectasia congenita– Enfermedad de Whipple– Linfoma

• Inflamación o infiltración de la mucosa– Sprue tropical– Linfoma– Amiloidosis

• Endocrinopatias– DM, Zollinger Ellison, hipertiroidismo

• Alteración de la mucosa por defectos bioquimicos o geneticos– Hipogamaglobulinemia, abetalipoproteinemia,deficit de

disacaridasas

Pruebas de laboratorio

• Heces cualitativo• Guayacos y frotis de heces por parasitos,

leuocitos y eritrocitos • Coprocultivo• Hemograma, proteinas, coagulación

Malabsorción de grasas

• Grasa en heces : Cualitativa : Sudan III .• Cuantitativa : Van de Kamer , 100 g día de

grasa en alimentos Nl: < 6%, durante 72 horas

• Prueba de aliento con treoleína 14C, eliminación de treoleina luego de comida con 60g de grasa, se debe espirar menos del 3,5%

Malabsorción de carbohidratos • Test de hidrogenoen aire espirado luego de

administración de glucosa(50g)en caso de sobrecrecimiento bacteriano

• D-Xilosa : Se absorbe en intestino delgado por difución pasiva, interpretación especial (casos de deficit aislado, exocrino pancreatico o biliar Test de 25 g. V.O.Medición en orina de 5 h : > 4.5 g.Medición en sangre (2 h) : > 40 mg/dl.

• Falsos positivos en casos de enfermedad ileal, IR,deshicratación, retardo del vaciamiento gastrico, algunos medicamentos, sobrecrecimiento bacteriano

Malabsorción de proteínas

• Son pruebas poco frecuentes solo se realizan en enteropatías perdedoras de proteina (albumina)

• Albumina marcada con 51Cr(prueba de Gordon) intravenosa, y su determinación en heces

Otras puebas diagnósticas

• Biopsia de tercera porción • Colonoscopia y gastroscopia • Radiología

– Rx simple (clacificaciones pancreaticas, asas dilatadas “esprue”)

– Enema opaco y TGI, determinar lesiones mucosas , fistulas, estenosis (bario interfiere con la recolección de heces por parasitos)

TEST SHILLING

• Test de Schilling : 1000 ug de vit. B-12I.M. previo para llenar reservas.

• Luego se administra Vit. B-12 radioactiva v.o.Paso 1 : Sin factor intrínseco.Paso 2 : Con factor intrínseco y/o enzimas pancreaticas Paso 3 : Posterior a Tx con antibióticos.Normal : < de 7 % de la dosis en orina / 24 h.

• Falsos positivos, IR, uso de H2 bloqueadores e IBP

Test de Shilling

• Evalua absorción de B12, esta ultima alterada por – A) deficit de factor intrinseco– B) Insuficiencia pancreatica exocrina, no proteasas

para trasferencia de la forma proteica R de la Vit B12 al factor intrinseco

– Sobrecrecimiento bacteriano por fijación de B12 por algunas bacterias

– Enfermedad o resección ileal en ileon terminal

Patologías más frecuentemente asociadas a malabsocrción

Enfermedad celiaca

• También conocida como Esprue no tropical, descrita inicialmente en niños

• Se caracteriza por malabsorción de todos los nutrientes, lesión de la mucosa intestinal principalmente yeyunal, mejoría al eliminar gluten de la dieta

• Más frecuente en raza blanca, en zonas tropicales, excepcional en raza negra (dieta)

Enfermedad celiaca

• Biopsia importante para el diagnóstico, desde el punto de vista endoscopico mucosa aplanada, histológicamente aumento de linfocitos intraepiteliales + atrofia( numero de células caliciformes/absortivas 1:3, relación entre criptas y vellosidades 1:4

• Disminución del borde en cepillo, y grosor de la mucosa explica la malabsorción

Enfermedad celiaca

• Alteraciones histológicas no son patognomónicas • Recuperación completa al eliminar gluten de la dieta

(trigo, cebada, centeno, avena)• Alfa gliadina fracción más toxica del gluten • Teoría inmunológica la más sustentada actualmente

como causa de la enfermedad, otra posibilidad déficit enzimático

• Ligado al HLA B8 y HLA DR3 4 veces más frecuentes en paciente celiacos

Enfermedades asociadas a la enfermedad celiaca

Diagnóstico• Examen físico e historia clínica • Rx simple de abdomen• TGI, fragmentación del bario, desaparición de

pliegues y edema de los mismos • Anticuerpos IgA e IgG antigliadina, antiendomisio y

antirreticulina • Pruebas de malabsorción, cifras de esteatorrea se

asocian a lesión • Respuesta luego de eliminar el gluetn de la dieta, sino

sospechar en otra patología, esprue tropical, esprue colágeno, linfoma, infestación por giardia

Dieta recomendada

Complicaciones

• Se asocia a linfoma intestinal• Dermatitis herpetiforme • Esprue colágena • Yeyunitis crónica ulcerativa no

granulomatosa

Esprue tropical

• En zonas tropicales, se ha asociado a déficit nutricional, pero mejora con uso de antibioticoterapia de amplio espectro

• Clínicamente con dos fases, una absortiva y otra con manifestaciones francas de enfermedad, glositis, estomatitis, hiperqueratosis

Esprue tropical

• Estudios similares al esprue celiaco• Descartar otras causas de malabsoción,

especialmente giardia• Corregir déficit vitamínico, y tetraciclina

1g oral por dos a tres semanas

Amiloidosis

• Deposito tisular difuso de sustancia amiloide ( rojo congo)

• En intestino más afección de submucosa y muscular (atrofia por isquemia)

• Disfagia, macroglosia, trastornos de la motilidad, seudobstrucción intestinal

• Etiología idiopática• Curso progresivo, evitar el sobrecrecimiento

bacteriano

Abetalipoproteinemia • Autosómico recesivo• Ausencia de apoproteina B necesaria para sintetizar

quilomicrones • Acumulación de TG en los enterocitos • Malabsorción exclusiva de grasa • Células intestinales cargadas de lípidos, hipolipemia • Ausencia de lípidos adecuados, trastornos de la

conducción nerviosa • Dieta con poca grasa, suplementos de TG de cadena

media y vitaminas liposolubles

Enfermedad de Whipple • Más frecuente en varones, puede afectar cualquier

parte del cuerpo, se produce por microorganismo fagocitado por macrófagos, Tropheyma whippelli

• Histología con macrófagos Pas positivos • Malabsorción como manifestación, enteropatía

perdedora de proteínas, artritis incluso antes de aparecer la diarrea, fiebre a veces como FOD

• Al examen físico signos de malabsorción, artritis, adenopatía periféricas y mesentéricas que pueden ser palpables

• Tratamiento antibiótico TMP-SMX o tetraciclinas

Sobrecrecimiento bacteriano• Aumento de la flora bacteriana secundaria a procesos

de estasis local intestinal, irrigación inadecuada, disminución de factores de defensa

• Conocido también como síndrome de asa ciega • Trastorno secundario a capacidad de

microorganismos de desconjugar ácidos biliares, fijación de de vitaminas y metabolizar azucares

• Diagnóstico descartar otras causas y sospecha clínica, cultivo de aspirado yeyunal, superiores a 10 a la 5 bacterias por ml, prueba de aliento de H

• Tratamiento antibióticos de amplio espectro

Causas de sobrecrecimiento

Otras causas

• Síndrome de intestino corto• Déficit de ácidos biliares • Isquemia intestinal• Hipertiroidismo o hipoparatiroidismo• Pancreatitis crónica • Linfoma intestinal