Enfermedad HemolíTica Rh Abo

DR CASTILLO BAZAN WILFREDO

ISO inmunizaciónPaso de eritrocitos fetales a madre con antígenos heredados del padre que no

posee la madre

Producción de Anticuerpos en la madre

Incompatibilidad Rh D C, c E, e

Incompatibilidad ABO Incompatibilidad de otro grupo sanguíneo

Kell, Duffy, Kid…

Patogenia

Exposición materna Transfusión de sangre incompatible Transfusión feto materna Amniocentesis Aborto Teoría de la “abuela” (al nacer)

Producción de Anticuerpos Ig G Ig M

Paso de Anticuerpos por la placenta

Unión de los Anticuerpos a los eritrocitos fetales

Hemólisis

Anemia Ictericia

Eritroblastosis

“Muchas de las cosas que hemos de menester , Tienen

espera . El niño no.

El está haciendo ahora mismo sus huesos , Formando su

sangre y ensayando sus sentidos

A él no se le puede responder mañana Él se llama ...AHORA”

Gabriela Mistral.

2/3 Incomp ABO es leve o moderada, no exanguineotransf (raro) solo

fototerapia (<grave q Rh)

Ictericia precoz y anemia leves

Puede esplenomegalia discreta

Puede aparecer en 1º hijo

Coombs directa puede ser negativa (50 %)

En madre hay aglutininas anti-A ó anti-B

1º sist antihigénico eritroc q describió (Halbrecht1944)

Ac, naturales, regulares y activos a 37 ºC, capaces de activar

complemento y da lisis intravascular

O (dador universal) AB (receptor universal)

MADRE

Grupo O

FETO

grupo A

PLACENTA

Ig G

Ig M

Transmite segun las leyes de Mendel. 3 genes alomorficos independientes A,B y O en

mismo locus del cromosoma IX. Los genes A y B son codominantes producen

enzimas transferasas y transforman sustancia H en hematíes, fijando azúcar q da especificidad Antigénica A o B (Sust. H se transforma en Ag A o B).El gen O es amorfo, no expresa ningún producto, ni en estado homocigota, no modifica sustancia H, individuos O, grandes cantidades de sustancia H.

La sustancia H x transformación de precursor x acción de enzima de sist. genético, constituido x 2 alelos H y h.

gen H es dominante y de muy alta frecuencia, gen h es silencioso o amorfo, no genera producto. Gen H -=> codifica sustancia H (dominante)

h -=> sin producto (gen amorfo)

Actividad anti-A y anti-B de los sueros O en fracción de globulinas gamma 7 S, (capaces de atravesar la placenta)

Fracción de macro globulinas 19 S. no atraviesa la placenta.

Presencia Frecuente de Ac tipo 7 S en mujeres q no han sido sensibilizadas x gest previas, explica por q se produce frecuent la enfermedad ABO en 1º hijo, a dif x Rh, q raro afecta a primogénito.

Hb normal, raramente valores 10 gr%. Policromasia, la reticulocitosis (10 a 30%) y ^ de

eritrocitos nucleados en sangre periférica. Microesferocitosis. No generalizada, resto

eritrocitos macrocíticos normales Acompañando a esferocitosis secuela de la

misma, puede apreciarse ^ de fragilidad osmótica, confusión con esferocitosis hereditaria. Dx diferencial padres si padecen, y en ocasiones, vigilar varios meses antes de llegar a conclusión.

Elevación de bilirrubina. Prueba de Coombs directa en RN. La >ría de los

casos es negativa o sólo débilmente positiva. no se conocen las razones .

Coombs indirecto(madre)

Coombs directo(r.n.)

Eritroblastosis NeonatalAnemia Hemolítica del Recién NacidoHemolítica del Recién Nacido, EnfermedadAnemia Congénita del

Recién NacidoEritroblastosis Fetal Icterus Gravis Neonatorum Incompatibilidad Rh

El sistema Rh-Hr El sistema Rh-Hr 6 genes 6 genes alelomorfos q ocupan 6 alelomorfos q ocupan 6 locus en C/ cromosoma. Ellos son: C-c-D-d-E-e.locus en C/ cromosoma. Ellos son: C-c-D-d-E-e.

6º sem. de gest., el Ag Rh está expresado en GR.6º sem. de gest., el Ag Rh está expresado en GR. El El 45%45% de individuos Rh positivos es de individuos Rh positivos es homocigoto homocigoto a a

factor D, y factor D, y 55% 55% restante es restante es heterocigotoheterocigoto x haber x haber heredado un factor D (+) y otro (-) de padres.heredado un factor D (+) y otro (-) de padres.

Algunas madres clasificadas como Rh (-), Du (+) . Algunas madres clasificadas como Rh (-), Du (+) . El factor Du es un El factor Du es un D débil,D débil, hallado la raza negra. hallado la raza negra. Genéticamente, la paciente Du (+) es Rh (+), y Genéticamente, la paciente Du (+) es Rh (+), y no no requiere profilaxisrequiere profilaxis con gamaglobulina anti D. con gamaglobulina anti D.

1- 1- 10% 10% de madres Rh (-) se sensibiliza luego de madres Rh (-) se sensibiliza luego de 1º embarazo; de 1º embarazo; 30%30% luego de 2º, y luego de 2º, y 50%50% después de 3º.después de 3º.

Sensibilización post aborto Sensibilización post aborto es 2%, es 2%, y y 4-5%4-5% después de aborto provocadodespués de aborto provocado..La Rpta inmunológica primaria al antígeno Rh La Rpta inmunológica primaria al antígeno Rh es lenta (requiere sem a meses) y Ac es lenta (requiere sem a meses) y Ac inícialesiníciales son son IgMIgM, de alto PM (900000), , de alto PM (900000), nono atraviesan atraviesan placentaplacenta. Más tarde se producen IgG, de bajo . Más tarde se producen IgG, de bajo PM (160000), q cruza la placenta y ocasiona PM (160000), q cruza la placenta y ocasiona hemólisis fetal (tipo IgG1 e IgG3). hemólisis fetal (tipo IgG1 e IgG3).

abortoaborto muerte fetalmuerte fetal RN con diferentes formas RN con diferentes formas clínicas de enfermedad: clínicas de enfermedad: ▪ hidrops fetalhidrops fetal▪ anemia congénitaanemia congénita▪ síndrome ictérico.síndrome ictérico.

Ac de Madre, q atraviesan placenta, Ac de Madre, q atraviesan placenta, aglutinan y hemolizan GR fetalesaglutinan y hemolizan GR fetales

En casos graves, el feto desarrolla En casos graves, el feto desarrolla hidrops y morir in utero x hidrops y morir in utero x falla falla cardíaca congestivacardíaca congestiva, secundaria a , secundaria a anemia hemolítica.anemia hemolítica.

El título de Ac ^ en embarazo El título de Ac ^ en embarazo incompatible como rpta a incompatible como rpta a cantidad cantidad de Ag q cruza de Ag q cruza placenta.placenta.

Formas clínicas leves o moderadas pueden explicarse x inercia inmunológica de algunas pacientes.

La incompatibilidad Rh se presenta cuando el tipo de sangre de la madre es Rh negativo y el tipo de sangre del feto es Rh positivo.

Si parte de la sangre del feto pasa al torrente sanguíneo de la madre, su cuerpo producirá anticuerpos en respuesta.

Estos anticuerpos podrían pasar de nuevo hacia el feto a través de la placenta y causar daño en los glóbulos rojos de éste, ocasionado anemia de leve a grave en dicho feto.

1. Incompatibilidad del sistema Rh.2. hemorragia transplacentaria

fetomaterna. 3. Con técnica de Kleihauer-Betke se

estableció q, durante gest, pasaje de sangre fetal no sobrepasa de 0,1 a 0,2 ml. no estimularía al sist inmunológico .

4. capacidad inmunogénica del antígeno D5. reactividad del sist inmunocompet

materno

Rpta inmunológica deprimida en embarazada

Presencia concomitante de incompatibilid ABO

1/3 de población Rh (-) está genéticamente determinada a no responder al antígeno.

Embarazo extrauterino Biopsi de vellosidades

coriales Amniocentesis Cordocentesis Drogadicción Placenta previa Desprendimiento

placentario Versión externa Operación cesárea Alumbramiento manual Aborto

REDUCEN INCREMENTAN

MADRE-Rh(-)

NO SENSIBILIZADA

FETO-Rh(+)

PLACENTA

MADRE-Rh(-)

SENSIBILIZADA

FETO-Rh(+)

PLACENTA

Ig G

Esta fotografía muestra GR normales, GR lesionados y GR inmaduros que aún contienen sus núcleos.

placenta

PATOGENIA DEL HYDROPS FETALIS

Anemia grave

Insuficiencia cardíaca Hipoxía Eritropoyesis extramedular

Lesión hepática y capilar

Hipoalbuminemia

Anasarca feto-placentario

Hepatoesplenomegalia

HYDROPS FETALIS

Grupo, Rh y Coombs indirec en 1º visita Grupo, Rh y Coombs indirec en 1º visita prenatalprenatal

Madre con procedimientos de Dg prenatal Madre con procedimientos de Dg prenatal (Bx vellosidades coriales o amniocentesis)(Bx vellosidades coriales o amniocentesis) Colocar Ig anti-RhColocar Ig anti-Rh

Coombs indirecto a las 28 sem de gestación. Coombs indirecto a las 28 sem de gestación. Si no hay Ac, colocar Ig 300 ug IMSi no hay Ac, colocar Ig 300 ug IM Si existen Ac, manejo de acuerdo a sensibilizaciónSi existen Ac, manejo de acuerdo a sensibilización

En trauma, HTT o amniocentesis, usar Ig anti En trauma, HTT o amniocentesis, usar Ig anti RhRh

Al parto, grupo y Rh del RN, y Coombs Al parto, grupo y Rh del RN, y Coombs directo en sangre cordón. directo en sangre cordón. Si RN es Rh (+) o Du (+), colocar 300 ug de Ig anti-Rh IMSi RN es Rh (+) o Du (+), colocar 300 ug de Ig anti-Rh IM

AnamnesisAnamnesis Nº de partos previosNº de partos previos antecedente de profilaxis anti-Dantecedente de profilaxis anti-D ant de morbimortalidad perinatal ant de morbimortalidad perinatal

atribuible a hemólisisatribuible a hemólisis ant de transfusiones previas y ant de transfusiones previas y

exanguineo o fotoT de RN exanguineo o fotoT de RN anteriores.anteriores.

Prueba de coombs indirectaPrueba de coombs indirecta

Dopaje seriado de anticuerpos anti-D

Espectrofotometría de LASeguimiento ecográfico seriadoMonitorización fetal ante parto

Cada 2 a 3 sem Título < 1/16--> seg ecográf y parto a término. Título >1/32->Amnioc p espectrofotometría d

LA▪ Madres altamente sensibilizad y/o con

mala hist obst, la 1º amnio alrededor de 24 sem.

▪ Si no es así, alrededor de 28 sem.▪ En LA obtenido x amniocentesis se mide

densidad óptica(DO) mediante espectrofotometría.

Proc de > complejid y > riesgo Ve grupo y Rh fetal y hcto fetal. ^ la sensibilización materna,

reservarse p casos de compromiso severo de feto.

En hcto fetal < de 30%, estar preparado p seguir con transfus intravascular directa.

Si grupo fetal es Rh (-), la madre puede continuar control habitual.

1. tamaño cardíaco: circunf cardíaca/torácica es 0,5 en 4 cámaras cardíacas. En hemólisis severa, existe cardiomegalia, x insuf cardíaca

2. hidropericardio : Sx precoz deterioro fetal x enf hemolítica. Se detecta, en unión auriculoventricular.

3. ascitis: indicador definitivo de deterioro fetal.4 . hepatoesplenomeg: x aumento de eritropoyesis

fetal5. dilatación de la vena umbilical6. edema subcutáneo7. cambios placentarios : en enf severa, ^ grosor y

superar los 50 mm, y textura aparece más homogénea.

8. polihidroamnios : peor pronóstico se asocia a hidrops

La dosis standard de inmunoglobulina Rh es 300 ug,(neutraliza hasta 25-30 ml de sangre Rh (+) que pasa a circulación materna.)

INDICACIONES1. Si hijo Rh (+) con prueba Coombs directa (-), a 24 y 72

horas postparto.2. Si el esposo es Rh (+)

A las 28 semanas de gestación,y a las 24 a 72 horas postparto, si el RN es Rh (+) con

Coombs indirecto negativo, independientemente del grupo ABO del niño.

3. Si se omitió la administración de la gamaglobulina 24 a 72 h postparto, puede aún administrarse hasta 4 sem después del parto.

4. Si presenta un aborto o amenaza de aborto, un embarazo ectópico o mola hidatidiforme, excepto cuando el marido es Rh (-).

5. Si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis, excepto cuando el marido es Rh (-). La dosis administrada debe repetirse cada vez que se efectúe un nuevo procedimiento.

6. Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva.

7. Si existe metrorragia de la segunda mitad del embarazo, a menos que el marido sea Rh (-).

La incidencia de inmunización en madres Rh (-) tratadas en el postparto con gamaglobulina Rh al tener un niño Rh (+), es de 2%.

SI se administran, además, 300 ug de gamaglobulina hiperinmune a 28 sem, la incidencia disminuye al 0,2%.

Sistema Grupo Sistema Grupo Antígenos relacionados Antígenos relacionados Severidad de la Severidad de la manejo manejo sanguíneo sanguíneo a enfermedad hemolítica a enfermedad hemolítica enfermedad hemolítica enfermedad hemolítica propuesto propuesto Rh (no-D) Rh (no-D) CC Leve a moderadaLeve a moderada Estudio LA Estudio LA

cc Leve a severaLeve a severa Estudio LA Estudio LA EE Leve a severaLeve a severa Estudio LAEstudio LAee Leve a moderadaLeve a moderada Estudio LA Estudio LA

KellKell KK Leve a severa con hidropsfetal Leve a severa con hidropsfetal Estudio LA Estudio LA

kk Leve a severaLeve a severa Estudio LA Estudio LA

DuffyDuffy Fy Fyaa Leve a severa con hidropsfetalLeve a severa con hidropsfetal Estudio LA Estudio LA FyFybb No es causa de enfermedad hemolítica No es causa de enfermedad hemolítica

KiddKidd JkJkaa Leve a severaLeve a severa Estudio LA Estudio LA JkJkbb Leve a severaLeve a severa Estudio LAEstudio LA

MNSsMNSs M M Leve a severaLeve a severa Estudio LA Estudio LA cuando título cuando título IgG elevado IgG elevado NN LeveLeve Expectante Expectante SS Leve a severaLeve a severa Estudio LA Estudio LA ss Leve a severaLeve a severa Estudio LA Estudio LA

LutheranLutheran LuLuaa LeveLeve Expectante Expectante LuLubb LeveLeve Expectante Expectante

DiegoDiego DiDiaa Leve a severaLeve a severa Estudio LA Estudio LA DiDibb Leve a severaLeve a severa Estudio LA Estudio LA

ANTICUERPOS CAUSANTES DE ENFERMEDAD HEMOLITICA


Coloración con BILIRRUBINA de los GANGLIOS BASALES; TRONCO CEREBRAL; y CEREBELO

Bb no conjugada “libre” ATRAVIESA LA BHE predictor de neurotoxicidad (Bb no conjugada libre > 0.8 μg/Dl )

Bilirrubina. Sustancia lipofílica, insoluble en agua. Necesita ser vehiculizada por la Albúmina.

Desacopla la fosforilación oxidativa en las mitocondrias cerebrales.

NEUROTOXICIDAD

“KERNICTERUS”

Aumento de la Bilirrubina

Disminución de la unión con la Albúmina

Alteración en la barrera hematoencefélica

Antecedente de Asfixia

Peso < 1500 gr.

Acidosis : pH < 7.15

PaO2 < 40 x 2 hrs.

Hipotermia > 4 hrs.

Proteínas Totales < 4 gr/dl.

Albúmina Serica < 2.5 gr/dl.

Insuficiencia Respiratoria

Prematuridad

Hemólisis

Sepsis Sustancias que

compiten con la Albúmina.

FACTORES DE RIESGO PARAFACTORES DE RIESGO PARA

ENCEFALOPATIA POR BILIRRUBINAENCEFALOPATIA POR BILIRRUBINA

Disminución de la unión de la bilirrubina con la albúmina Disminución de la capacidad de unión

Prematuridad InfecciónAcidosisHiperosmoloaridad

Sustancias que actúan competitivamente con la bilirrubinaAcidos grasos libresFármacos

GENERALIDADES ETIOLOGIA

Núcleos más afectados: ganglios basales, putamen, hipocampo, núcleo caudado, núcleo cerebeloso y bulbar, sustancia blanca y gris de los hemisferios cerebrales y núcleos de pares craneanos como motor ocular común, patético y vestibular y cerebelo.

Puede observarse también: necrosis tubular renal, mucosa intestinal y células pancreáticas por depósito intracelular cristales Bb.

ENCEFALOPATIA POR BILIRRUBINAENCEFALOPATIA POR BILIRRUBINACARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS

ETAPA AGUDAETAPA AGUDA

FASE I FASE II FASE III

SUCCION POBRE HIPOTONIA

HIPORREFLEXIA LETARGIA ESTUPOR

HIPERTONIA OPISTOTONOS HIPERTERMIA

CONVULSIONES LLANTO AGUDO

FIEBRE

HIPERTONIA O

NORMALIZAC. SECUELAS

O MUERTE

24 HRS.(3d) 24 HRS – 1 SEM. > 1 SEM.

Irreversible x hiperbilirrubinemia mantenida 1°año alimentación débil, llanto de alta tonalidad,

hipotonía. Deambulación sin ayuda a los 5 años.

Movimientos extrapiramidales: distonías y atetosis (evidentes con movimientos dirigidos) entre 18 ms y los 8 a. Casos severos con disartria y dificultad en masticación y deglución.

Neuropatía auditiva aislada: central por alteración sensorio neural o periférico por daño coclear

Fijación anormal mirada: limitación mirada hacia arriba, “ojos de muñeca”

Déficit intelectual: Inusual. Podría ser por problemas de audición, comunicación y coordinación.

1. Anomalías del tono muscular. a) Hipertonía extrapiramidal. b) Hipertonía piramidal. c) Hipertonía mixta. d) Hipotonía.

2. Ataxia (alteraciones del equilibrio). 3. Trastornos motores: corea, atetosis, temblores. 4. Déficit intelectual. 5. Alteraciones del carácter. 6. Alteraciones sensoriales, visuales y sordera.

En Poco tiempo Podemos hacer mucho, utilicemos el máximo tiempo para dar una mejor calidad de vida a nuestros pequeños y para una mejor satisfacción personal.

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