ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Profesor titular: Dr. Enrique Díaz GreeneProfesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez WeberRevisó: Dra. Pamela Salcido de Pablo R2MIRealizó: Dra. Claudia Baños Segura R1M

GENERALIDADES

Crónicas. Idiopáticas. Inflamatorias. ENFERMEDAD DE CROHN. COLITIS ULCERATIVA CRONICA

INESPECIFICA (CUCI).

MizoguchiE, Role of mucosal dendritic cells in inflammatory bowel diseaseWJ Gastrol 7; 14(33): 5138-5148,2008

FISIOPATOLOGIA

Aumento de celulas T en lamina propia.

Reclutamiento de celulas efectoras (neutrofilos)

Proteasas y radicales libres de O2. Alteracion inmunologica alterada.

MizoguchiE, Role of mucosal dendritic cells in inflammatory bowel diseaseWJ Gastrol 7; 14(33): 5138-5148,2008

Abraham C et al.nflammatory Bowel Disease. Engl J Med 2009;361:2066-78

FISIOPATOLOGIA

Aumento de permeabilidad intestinal. Antígenos exógenos. Presencia de p-ANCA en CUCI. Susceptibilidad genética. (Ashkenazi). Mas común en áreas urbanas y niveles

socioeconómicos altos. CUCI menor en fumadores y

apendicectomizados. Crohn mayor en fumadores.

Molodecky NA, Environmental risk factor for inflammatory bowel disease. Gastrol Hepatol6(5):339-46,2010

Enfermedad de CROHN Afecta cualquier segmento del tubo

digestivo. 75% intestino delgado y 90% Ileon

terminal. 40-50% Ileon terminal y ciego. 1/3 Intestino delgado únicamente. 20% Colon. Perianal 13-43%

Patrón saltatorio. Recto sano generalmente.

Galandiuk S, et al. Perianal Crohn Disease. Ann Surg 2005;241: 796–802)

CROHN: patología

Engrosamiento y edema. Infiltracion grasa a serosa. Adherencias. Ulceras aftosas longitudinales empedrado. Afección trasmural. Abscesos y Fistulas. Estenosis. Granulomas.

Abraham C et al.nflammatory Bowel Disease. Engl J Med 2009;361:2066-78

CROHN

Involvucro cripto-glandular perianal. ( Criptas de morgagni).

Asociado a afección colónica.

MizoguchiE, Role of mucosal dendritic cells in inflammatory bowel diseaseWJ Gastrol 7; 14(33): 5138-5148,2008

CROHN

Puede afectar cualquier grupo etáreo

Más común en la 2ª y 3ª de la década.

Incidencia de 5/100000

Prevalencia 50/100000Loftus EV Jr . Clinical epidemiology of in ammatory bowel disease: incidence, prevalence, and environmental in uences . Gastroenterology 2004 ; 126 : 1504 – 17 .

Crohn Enfermedad inflamatoria

crónica Más común Manifestaciones: Febrícula Pérdida de peso Diarrea no sanguinolenta

(intermitente) Dolor tipo cólico en CID o

periumbilical

Exploración física:

Dolor a la palpación en marco colónico

Lesiones perianales

18 . Podolsky DK . In ammatory bowel disease . N Engl J Med 2002 ; 347 : 417 – 29 .

Enfermedad de Crohn

Obstrucción intestinal Estenosis Inflamación Espasmo Estenosis fibrótica

Distensión abd posprandial Dolor tipo cólico Borborigmos intensos

18 . Podolsky DK . In ammatory bowel disease . N Engl J Med 2002 ; 347 : 417 – 29 .

Enfermedad de CrohnCOMPLICACIONES

Fistulización con infección Mesenterio: Sintomáticas

Absesos intra o retroperitoneales Fiebre Escalofríos Masa abdominal

dolorosa Leucocitosis

Fístulas Colon-Intestino- Estómago:

DiarreaPérdida de pesoDesnutrición

Loftus EV Jr . Management of extraintestinal manifestations and other complications of inflammatory bowel disease . Curr Gastroenterol Rep 2004 ; 6 : 506 – 13

ENFERMEDAD DE CROHN

Complicaciones:

ABSCESO Masa abdominal dolorosa a la palpación con fiebre y

leucocitosis

OBSTRUCCIÓN Líquidos intravenosos con aspiración nasogástrica Esteroides Sistémicos Resección quirúrgica del área de estenótica.

Loftus EV Jr . Management of extraintestinal manifestations and other complications of inflammatory bowel disease . Curr Gastroenterol Rep 2004 ; 6 : 506 – 13

CROHN: Laboratorio.

No específico. Leucocitosis y trombocitosis. VSG y proteína C reactiva elevados. AnemiaDéficit de hierro y B12Pérdida de sangre por la mucosa Hipoalbuminemia

Management of Crohn ’ s Disease in Adults. Gary R. Lichtenstein , MD1 Am J Gastroenterol advance online publication, 6 January 2009;

ENFERMEDAD DE CROHN DIAGNÓSTICO:

Endoscópico. Radiológico. Serie gastrointestinal superior con

seguimiento del intestino delgado Ulceraciones Estenosis Fistulas Histológico.

Management of Crohn ’ s Disease in Adults. Gary R. Lichtenstein , MD1 Am J Gastroenterol advance online publication, 6 January 2009;

ENFERMEDAD DE CROHN

DIAGNOSTICO:Cápsula endoscópiaColonoscopía virtualÚlceras aftoidesÚlceras lineales o estrelladas,Estenosis Afección segmental

Management of Crohn ’ s Disease in Adults. Gary R. Lichtenstein , MD1 Am J Gastroenterol advance online publication, 6 January 2009;

ENFERMEDAD DE CROHN 5-10% pANCA 60-70% ASCA Combinación de negatividad pANCA

y psitividad de ASCa valor predictivo positivo de 95% y 92% para Crohn

Presencia de granulomas 25% sugestiva de enfermedad de Crohn.

Management of Crohn ’ s Disease in Adults. Gary R. Lichtenstein , MD1 Am J Gastroenterol advance online publication, 6 January 2009;

Enfermedad de Crohn Fístulas

Tx quirúrgico (hay evidencia de estenosis intestinales distales a la fístula)

NPT

Azatioprina o mercaptopurina reparan fístulas 30-40% (3-6m)

Infliximab IM (5mg/kg) 0-2-6Management of Crohn ’ s Disease in Adults. Gary R. Lichtenstein , MD1 Am J Gastroenterol advance online publication, 6 January 2009;

Enfermedad de Crohn Enfermedad perianal Físuras, fístulas y colgajos cutáneos

comúnmente padecen malestar perianal.

Galandiuk S, et al. Perianal Crohn Disease. Ann Surg 2005;241: 796–802)

CROHN: COMPLICACIONES.

Enfermedad perforante. Penetración trasmural. Abscesos. Fístulas.

(Enteroentericas)(Enterovesicales)(Enterocutaneas)

(Rectovaginales) (Enterovaginales).

Management of Crohn ’ s Disease in Adults. Gary R. Lichtenstein , MD1 Am J Gastroenterol advance online publication, 6 January 2009;

CROHN: COMPLICACIONES.

ESTENOSIS Obstrucción. Generalmente responden a manejo

convencional, muchas de ellas son inflamatorias.

Asociadas a sobrecrecimiento bacteriano y malabsorción.

Management of Crohn ’ s Disease in Adults. Gary R. Lichtenstein , MD1 Am J Gastroenterol advance online publication, 6 January 2009;

CROHN: COMPLICACIONES.

ENFERMEDAD PERIRECTAL. Fistulas Anorectales y Abscesos.

Management of Crohn ’ s Disease in Adults. Gary R. Lichtenstein , MD1 Am J Gastroenterol advance online publication, 6 January 2009;

CROHN COMPLICACONES.

Desnutrición. Reducción de ingesta calorica. Deplecion de sales biliares:

Malabsorcion de B12 y grasas. Deplecion de vitaminas liposolubles.

Malabsorcion intestinal.

Management of Crohn ’ s Disease in Adults. Gary R. Lichtenstein , MD1 Am J Gastroenterol advance online publication, 6 January 2009;

CROHN: COMPLICACIONES

Mayor riesgo de adenocarcinoma de intestino delgado. Mayor riesgo en segmentos “puente”.

Cancer de colon en pacientes con afección colónica.

Management of Crohn ’ s Disease in Adults. Gary R. Lichtenstein , MD1 Am J Gastroenterol advance online publication, 6 January 2009;

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

Figure 1. Barium contrast imagingstudies for the evaluation ofinflammatory bowel disease.

Adler J, Imagin in inflammatory bowel disease. Gastrol Hepatol, 5:10, 2009

LIMITACIONES El tiempo en el tránsito intestinal es muy

variable en Crohn y puede ocurrir una visualización incompleta de los segmentos.

La distensión distal del intestino y colon puede requerir grandes volúmenes de contraste lo que reduce la tolerancia del paciente. No hay imágenes de la pared intestinal ni de estructuras extraluminales.

Adler J, Imagin in inflammatory bowel disease. Gastrol Hepatol, 5:10, 2009

Figure 2. Upper gastrointestinal study with small bowelfollow-through in a patient with ileocecal Crohn’s disease.The “string sign” is seen with the narrow, nearly obstructedlong segment of distal ileum with upstream dilation. Loopsare also separated, indicating bowel-wall thickening.

Adler J, Imagin in inflammatory bowel disease. Gastrol Hepatol, 5:10, 2009

CROHN: IMAGEN.

SEGD; Transito Intestinal.

CROHN: IMAGEN.

TAC Tiene una sensibilidad de 83% y

especificidad de 89% comparado con el estándar de oro

Ideal para evaluar complicaciones, no diagnóstico.

Adler J, Imagin in inflammatory bowel disease. Gastrol Hepatol, 5:10, 2009

Crohn: Endoscopia.

CROHN: MANEJO.

AMINOSALICILATOS. Sulfasalazina comp activo. (Dar folatos). Mesalamina, Olsalazina. Balsalazida.

Travis SP , Stange EF , Lemann M et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: current management .Gut 2006 ; 55 (Suppl 1) : i16 – 35

CROHN: MANEJO.

Esteroides. Induccion de remisión.

Prednisona, metilprednisolona. Topicos:

Tixocortol, fluticasona,beclometasona y budesonide.

Travis SP , Stange EF , Lemann M et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: current management .Gut 2006 ; 55 (Suppl 1) : i16 – 35

CROHN: MANEJO.

INMUNOSUPRESORES. 6 mp y azatioprina.

Vigilar BH. Ciclosporina y metrotexate.

Travis SP , Stange EF , Lemann M et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: current management .Gut 2006 ; 55 (Suppl 1) : i16 – 35

CROHN. Manejo.

ANTIBIOTICOS: Metronidazol. (Enf. Perianal). Ciprofloxacino. Resultados medicores y recaidas.

Travis SP , Stange EF , Lemann M et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: current management .Gut 2006 ; 55 (Suppl 1) : i16 – 35

CROHN: Manejo.

INFLIXIMAB. ANTICUERPO MONOCLONAL QUIMERICO. VS TNF ALFA. REMISIONES 48%

Travis SP , Stange EF , Lemann M et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: current management .Gut 2006 ; 55 (Suppl 1) : i16 – 35

CUCI Involucra el recto en un

95% de los casos Diarreas sanguinolentas urgencia rectal y

tenesmo

Curso: exacerbaciones y remisiones

A, Kornbluth , et al. Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults Am J Gastroenterol 2010;105:501 – 523

CUCI Epidemiología: Incidencia: 11-12 por c/100 mil hab en 1

año

Usualmente empiza entre los 15-30 menos frecuente entre 50-70 a

Afecta igual a ambos sexos

20% asociado a historia familarA, Kornbluth , et al. Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults Am J Gastroenterol 2010;105:501 – 523

CUCI

MANIFESTACIONES CLINICAS

Anemia Fatiga Pérdida del apetito Sangrado rectal Lesiones cutáneas Dolor articular

CUCI.

Cuadro clínico

Urgencia, tenesmo, diarrea sanguinolenta con moco y dolor abdominal.

Fiebre y pérdida de peso. Choque, megacolon tóxico.

CUCI 60% desarrolla cáncer después de 40

años de la enfermedad Duración de la enfermedad La extensión que afecta en el colon La edad de inicio (jóvenes) Historia familiar Colangitis esclerosante Colonoscopia: Displasia o estenosis

Zisman TL et al. Colorectal cancer and dysplasia in IBD W JJGastrol7; 14(17): 2662-2669,2008

CUCI: CANCER

La extensión y duración son claves. No sale de adenomas sino de epitelio

displásico. Colonoscopias con biopsias al azar.

Zisman TL et al. Colorectal cancer and dysplasia in IBD W JJGastrol7; 14(17): 2662-2669,2008

MANIFESTACIONS EXTRAINTESTINALES DE EII. Artropatia reactiva.

Más común en colitis, Sinovitis.Espondilitis anquilosante y sacroilitis.

Manifestaciones oculares. Episcleritis, Escleritis Uveitis

Manifestaciones Dermatológicas. Eritema nodoso. Pyoderma gangrenoso.

Manifestaciones hepatobiliares. Colangitis esclerosante.

A, Kornbluth , et al. Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults Am J Gastroenterol 2010;105:501 – 523

CUCI: COMPLICACIONES

MEGACOLON TOXICO. (12-30) Más común en pancolitis aunque es muy

raro. PERFORACION. ESTENOSIS. HEMORRAGIA MASIVA.

A, Kornbluth , et al. Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults Am J Gastroenterol 2010;105:501 – 523

CUCI

DIAGNÓSTICO

Colonoscopía Biopsia Examen de heces (- infección)

múltiples

A, Kornbluth , et al. Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults Am J Gastroenterol 2010;105:501 – 523

CUCI

Diagnóstico diferencial

Infecciones (E.Coli, entomoeba H, clostridium difficile, tuberculosis, esquitosomiasis, VHS CMV)

Isquemia, radiación, inducida por fármacos, sx de úlcera rectal solitaria, colitis microscópica colagena,

Legnani PE , Kornbluth A . Diffi cult diff erential diagnoses in IBD: ileitis and indeterminate colitis . Semin Gastrointest Dis 2001 ; 12 : 211 – 22

CUCI: ENDOSCOPIA .

CUCI: CANCER.

CUCI: patologia.

Eritema, edema y granularidad de la mucosa.

Erosiones. Ulceras. Friablidad y hemorragia. Pérdida de haustras. Pseudopólipos. Involucro de distal a proximal

continuo.Yantiss RK , Odze RD . Diagnostic difficulties in inflammatory bowel disease pathology .Histopathology 2006 ; 48 : 116 – 32 .

CUCI: Patologia.

Abscesos de criptas. Infiltración mononuclear de la lámina

propia. Distorsión arquitectónica de criptas.

Yantiss RK , Odze RD . Diagnostic difficulties in inflammatory bowel disease pathology .Histopathology 2006 ; 48 : 116 – 32 .

CUCI: MANEJO

SALICILATOS. ESTEROIDES. AGENTES INMUNOSUPRESORES. CIRUGIA.

Bosani M, et al. Biologic targeting in the treatment of infl ammatory bowel diseases Biologics: Targets & Therapy 2009:3 77–97

CUCI LEVE: menos de 4 evacuaciones diarias con o sin sangre,

sin signos sistémicos, sedimentación eritrocitaria normal

MODERADA : + 4 evacuaciones al día, con mínimos signos de toxicidad

SEVERA: + 6 evacuaciones diarias con sangre y signos de toxicidad como fiebre taquicardia, anemia o elevación de la sedimentación eritrocitaria

FULMINANTE más de 10 evacuaciones, sagrado continuo, toxicidad, distensión abdominal y dolor, requerimientos de transfusión y dilatación colónica

Etchevers MJ , Aceituno M , Garcia-Bosch O et al. Risk factors and characteristics of extent progression in ulcerative colitis . Infl amm Bowel Dis, 2009 ; 15 : 1320 – 5 .

MANEJO

Recomendaciones para el manejo de colitis distal

leve-moderada

A, Kornbluth , et al. Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults Am J Gastroenterol 2010;105:501 – 523

Recomendaciones para el manejo de colitis distal leve-moderada

A, Kornbluth , et al. Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults Am J Gastroenterol 2010;105:501 – 523

MANTENIMIENTO-REMISIÓN EN ENFERMEDAD DISTAL

A, Kornbluth , et al. Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults Am J Gastroenterol 2010;105:501 – 523

COLITIS EXTENSA LEVE-MODERADA: ENFERMEDAD ACTIVA

COLITIS SEVERA

INDICACIONES DE CIRUGÍA