ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Dr. Elvis Manuel Flores BecerraCirujano Colorrectal

CONCEPTO

Proceso inflamatorio a diferentes niveles del tracto digestivo, con una manifestación clínica heterogénea, un curso crónico y una etiología desconocida

- Colitis Ulcerativa- Enfermedad de Crohn

HISTORIA

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia:• CU: 0.5 a 24.5 x 100.000 habitantes• EC: 0.1 a 11 x 100.000 habitantes

Prevalencia:• CU: 100 a 200 x 100.000 habitantes• EC: 100 x 100.000 habitantes

EPIDEMIOLOGIA

FACTORES DE RIESGO

PATOGENIA

FACTORES GENETICOS FACTORES AUTOINMUNITARIOS

FACTORES AMBIENTALES

FACTORES GENÉTICOS

• Apoyados por datos epidemiológicos• Asociación más frecuente con ciertos HLA– HLA-A2 EC– HLA-BW35 y DR2– HLA-B27 en asociación con Espondilitis

• Gen NOD2/CARD15 cromosoma 16– 15-30% EC

FACTORES DE AUTOINMUNIDAD

• p-ANCA 60% de los casos de CU• ASCA EC

FACTOR DE NECROSIS TUMORAL Citocina proinflamatoria e inmunorreguladora sintetizada en

mucosa intestinal por monocitos, macrófagos y células T.

• Efectos intestinales: Destrucción de la barrera tisular Inducción de apoptosis de células intestinales Activa neutrófilos, macrófagos, linfocitos T y B Secreción de citocinas Inflamación de la mucosa

ACTIVIDAD SISTEMICA DE TNF

DATOS DE INTERES

COLITIS ULCERATIVA

ANATOMIA PATOLÓGICA

• Afección fundamental de la mucosa

LOCALIZACIÓN

• 25% recto• 25-50% rectosigmoides• 25% hasta el ángulo esplénico o pancolitis

ASPECTO MACROSCÓPICO

ASPECTO MICROSCÓPICO

• Congestión vascular• Aumento de células inflamatorias en la lámina propia • Distorsión de las criptas de Lieberkuhn.• Células inflamatorias son polimorfonucleares que se acumulan cerca del epitelio e invaden

las criptas• Concentrándose en la luz y formando microabscesos

CUADRO CLINICO• Depende de la extensión y de la gravedad de la extensión Por su presentación y evolución

Aguda – FulminanteCrónica – IntermitenteCrónica – Continua

Por su grado de actividadLeveModeradaGrave

Por su extensión anatómica Proctitis/ Proctosigmoiditis

Colitis izquierdaPancolitis

• La fragilidad de la mucosa provoca que sangre con facilidad, lo cual explica que sea habitual la rectorragia

• Los pacientes con proctitis se presentan con sangrado rectal, tenesmo y eliminación de moco y pus

• La consistencia de las heces es variable, e incluso pueden estar estreñidos.

• Cuanto más extensa es la afectación, más probable es la diarrea, en general sanguinolenta.

GRAVEDAD

DIAGNÓSTICO• Paciente con clínica sospechosa • Signos endoscópicos propios de la enfermedad • Datos histológicos compatibles• “Enema baritado con doble contraste”• La sigmoidoscopía flexible es el método de elección, aunque

es necesario posteriormente una colonoscopia completa para evaluar la extensión y en algunos casos facilitar la diferenciación con la enfermedad de Crohn.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Enfermedad de Crohn• Colitis por Clostridium difficile• Gastroenteritis por Campilobacter• Enterocolitis por Salmonella• Escherichia coli 0157:H7

COMPLICACIONES

• Perforación 5%• Riesgo tumoral

ENFERMEDAD DE CROHN

ANATOMIA PATOLÓGICA

LOCALIZACIÓN

• Puede afectar a cualquier segmento o combinación de ellos del tracto digestivo, desde la boca hasta el ano

• Íleon terminal y colon derecho• 40% sólo a intestino delgado• 30% íleon y colon a la vez• 30%, se afecta sólo el colon• El patrón es segmentario

APECTO MACROSCÓPICO

• Se observa una afectación segmentaria y discontinua• Úlceras aftoides que se extienden de forma lineal dejando mucosa

normal entre ellas, dando el típico aspecto en empedrado.

• También pueden extenderse profundamente, dando lugar a fisuras que pueden fistulizarse al mesenterio u órganos vecinos.

ASPECTO MISCROSCÓPICO

• La inflamación es más profunda• Invade la lamina propia por agregados linfoides y macrofágicos que producen una

inflamación transmural inespecífica • La inflamación puede extenderse por todo el espesor de la pared, provocando

fístulas.

• Es frecuente el depósito de colágeno que puede contribuir a las estenosis.

CUADRO CLINICO• La sintomatología depende del lugar de afectación. • Cuando hay afectación gastroduodenal, la sintomatología

puede ser similar a la de una úlcera péptica.• Con afectación de intestino delgado hay dolor abdominal

y diarrea. • Si se afecta el colon, puede aparecer dolor abdominal y

diarrea sanguinolenta.• La inflamación transmural conduce a fibrosis que puede

llevar a obstrucción intestinal.

• La disminución de peso, por diarrea o por malabsorción, es más frecuente en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa.

• A veces, cuando hay afectación ileal, se presenta como dolor en fosa ilíaca derecha con una masa a ese nivel .

• La presencia de masas o plastrones es propia de esta entidad, como reflejo de la inflamación transmural que finalmente se pueden abscesificar

DIAGNÓSTICO

• Cuadro clínico• Masa abdominal palpable• Patología anal• Exclusión agente patógeno en heces• RX: tránsito / enema opaco• Endoscopía / biopsia• Eco / TAC abdominal

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

• Mycobacterium avium• C. difficile• C. yeyuni • Amebiasis

MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES DE EII• Ojos:

– Epiescleritis– Iridociclitis – Uveitis (HLA B 27)

• Boca:– Aftas – Estomatitis

• Piel:– Eritema Nodoso (Cutanea + comun– Pioderma Gangrenoso

• Articulaciones:MonantritisOligoartritisEspondilitis y Sacroileitis (HLA B 27)

• Hígado: – Colangitis

esclerosante– esteatosis hepatica.

• Pulmón:BronquioalveolitisFibrosis pulmonar

TRATAMIENTO MEDICO• Inducir y mantener la remisión

• Cicatrización de la mucosa

• Remisión profunda

• Disminuir complicaciones

• Disminuir hospitalizaciones y cirugías

• Modificar la historia natural de la enfermedad

• Mejorar la calidad de vida

CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO

• Modalidad evolutiva: Aguda, crónica continua, o intermitente

• Extensión: Localizado, segmentario, difuso• Gravedad: Leve, moderado, severo

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO MEDICO

• Sulfasalazina y Aminosalicilatos

• Antibioticos (Metronidazol y Ciprofloxacino)

• Inmunosupresores Corticoesteroides

• Inmunomoduladores AZA, 6-mercaptopurina, metotrexate, ciclosporina.

• Terapias biológicas Anti TNF- α (anticuerpos monoclonales- Infliximab)

TRATAMIENTO DE LA CU

TRATAMIENTO DE EC

TRATAMIENTO QUIRURGICOCU: (20 a 25%)• 1. Refractariedad e intolerancia al tratamiento médico.• 2. Megacolon tóxico.• 3. Malignización.• 4. Hemorragia masiva.

EC: (70%)• 1. Estenosis u obstrucción.• 2. Fístulas.• 3. Abscesos intraabdominales – perianales.• 4. Hemorragia masiva.• 5. Perforación.

• 1. Colectomía total + ileorrectoanastomosis.Solo cuando no hay compromiso rectal.

• 2. Megacolon Tóxico. Colectomía subtotal + ileostomía y fístula mucosa o

cierre tipo Hartmann• 3. Panproctocolectomía + ileostomía definitiva.

Operación estándar sin riesgo de recidiva.• 4. Colectomía Total + mucosectomía rectal + anastomosis

ileoanal con reservorio. En pacientes que rechazan la ileostomía

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE EC

EC:• Estenoplastía.• Resección ileocecal• Colectomía subtotal• Proctocolectomía e ileostomía terminal.• Sedales.

PRONOSTICO CU• Permanecen libre de la enfermedad:

18% a los 10 años.10% a los 25 años.

• Curso crónico continuo sin remisiones: < de 1% a 5 años0% a los 25 años.

• Curso crónico recurrente :90% a 25 años.

• % de progresión de colitis izquierda a pancolitis15% en 25 años.

• % de progresión de proctocolitis a colitis izquierda o Pancolitis53% a 25 años.

• Mortalidad (de la enfermedad): 1 a 6%.• Buena calidad de vida y capacidad laboral.

PRONÓSTICO EC

• Mortalidad 5 a 10%• Calidad de vida subóptima por procedimiento

quirúrgico• Porcentaje recaídas post operatorio:

25% en el primer año.80% en los 20 a 25 años después.

CONCLUSIONES

PREGUNTAS

Acude paciente masculino de 54 años diagnosticado de enfermedad de Crhon de 5 meses de evolución, los familiares están preocupados por las complicaciones que puede haber, usted le explica que la principal complicación en este caso es.

• a) Obstrucción del intestino grueso• b) Megacolon tóxico• c) Perforación de colon• d) Hemorragia gastrointestinal• e) Obstrucción de intestino delgado

• Un paciente con antecedentes de colitis ulcerosa estable, acude a Urgencias por fiebre, diarrea intensa con rectorragia y dolor abdominal. La recto sigmoidoscopia demuestra úlceras y exudado purulento y hemorrágico. El enema muestra afectación severa de todo el colon. Se inicia tratamiento con esteroides y antibióticos. 48 horas después el paciente presenta hipotensión, taquicardia e intenso dolor abdominal. Se realiza placa de abdomen que muestra dilatación de 6 cm del colon. ¿Cuál sería la impresión diagnóstica y el tratamiento adecuado?: 1)Se trata de una colitis pseudomembranosa asociada. Medidas de soporte y tratamiento con metronidazol o vancomicina.2)Se trata de una perforación de colon. Tratamiento quirúrgico con colectomía urgente.3)Brote muy severo de colitis ulcerosa. Medidas de soporte, intensificación de tratamiento esteroideo y antibióticos de amplio espectro.4)Se trata de un megacolon tóxico. Tratamiento intensivo y colectomía si no mejora en 24 horas.5)Se trata de una sobreinfección por Salmonella enteritidis. Tratamiento intensivo y añadir ciprofloxacino.

Masculino de 32 años con el antecedente de una colitis ulcerosa de 3 meses de evolución, tratado con prednisona (40 mg/día) y mesalazina (4 g/día) acude al servicio de urgencias por empeoramiento de su estado general acompañado de una aumento en el número de las deposiciones (hasta 10 diarias, todas con sangre) y dolor abdominal cólico. Es ingresado instaurándose tratamiento con esteriodes por vía intravenosa (1 mg/kg/día) y sueroterapia. A las 36 horas del ingreso se incrementa el dolor abdominal, aparece una distensión abdominal importante y ausencia de deposiciones. La exploración física muestra una temperatura corporal de 38,7º C; 124 latidos por minuto; abdomen distendido, doloroso y algo timpánico junto a signos de irritación peritoneal. En el hemograma la cifra de leucocito alcanza 17.000/dl. Los estudios radiológicos realizados muestran un colon transverso dilatado de 8 cm sin existencia de aire libre peritoneal. El deterioro del paciente persiste tras 24 horas de observación. ¿Qué tratamiento le parece más adecuado?: A). Infliximab. • B). Colectomía subtotal de urgencia. • C). Azatioprina. • D). Ciclosporina por vía intravenosa. • E). Salazopirina a dosis altas por vía oral.

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