ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

VISIÓN DEL CLÍNICO

Juan María Vázquez Morón

FEA Aparato Digestivo

Hospital Juan Ramón Jiménez Huelva

Huelva, 9 de Marzo de 2018

SANAC 2018

Introducción

� Enfermedad de etiología desconocida que provoca una inflamación crónica fundamentalmente a nivel intestinal.

� Predisposición genética + Factores ambientales � alteración respuesta inmune

� Enfermedad de Crohn (EC), Colitis ulcerosa (CU) y la colitis indeterminada (CI)

� Curso alternante: brotes y remisión clínica.

� Debut en edades tempranas (15-40 años)

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Epidemiología

� Incidencia:- Países occidentales:10-15 casos/100.000 hab- España: 8-16 casos /100.000 hab- Andalucía ≈ 15 casos/100.000 hab (CU = EC)

� Prevalencia:- Norte > Sur- Caucásicos y judios > raza negra, asiáticos

� Predominio urbano:- Desarrollo y la mejora socio-cultural de las poblaciones

� Edad:- 15-40 años y 55-70 años (CU)

Molodecky NA. Gastroenterology 2012Chaaro-Benallal D. REED 2017

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Diferencias Clínicas

ENFERMEDAD DE CROHN

• Inflamación discontínua y transmural• Desde la boca hasta el ano

-Íleon� Frecuente-Recto� Poco frecuente

• Diarrea (mayor volumen)• Dolor abdominal/masa palpable• Rectorragia (si afecta al colon)• Sistémicos: fiebre, pérdida de peso• Enfermedad perianal, abscesos

intraabdominales, estenosis y fístula (más frecuente)

COLITIS ULCEROSA

• Inflamación contínua de la mucosa desde el recto hacia tramos de colon más proximales.

• Afectación del colon (recto).

• Diarrea (deposiciones pequeñas y numerosas)

• Rectorragia y síntomas rectales• Sistémicos: brote grave • Enfermedad perianal, abscesos

intraabdominales, estenosis y fístula (poco frecuente)

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Clasificación de Montreal

ENFERMEDAD DE CROHN

• Edad al debut:-A1: ≤ 16 años-A2: 17-40 años-A3: > 40 años

• Localización:-L1: Ileal-L2: Colónica-L3: Ileocólica-L4: Trac. Dig. Sup

• Patrón o Fenotipo-B1: inflamatorio-B2: estenosante-B3: penetrante-p: perianal

COLITIS ULCEROSA

• Extensión o localización:-E1: proctitis-E2: colitis izquierda-E3: colitis extensa (pancolitis)

• Severidad o gravedad-S1: leve-S2: moderada-S3: severaSANAC 2018

Manifestaciones extradigestivas:

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ETIOLÓGIA

EII (CU/EC)

RESPUESTA

INMUNOLÓGICA

FACTORES

AMBIENTALESMICROFLORA

INTESTINAL

FACTORES

GENÉTICOS

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Factores Genéticos� Estudio de genes implicados EII � evidenciar mecanismos patogénicos

� AF 1º grado: Riesgo 2-10%, un padre afecto EC 9.2%, CU 6.2%

� NO herencia medealiana � etiología poligénica (efectos solapados, 163 loci)

� Gran heterogeneidad genética � Variación entre fenotipos

Franke A. Nat Genet 2010

SUSCEPTIBILIDADNOD2/CARD15

IL23RATG16L

IBD5OCTN1DLG5

TNFSF15CTLA4

PTGER4

FENOTIPO Y PRONÓSTICONOD2/CARD15

IL23RATG16L

IL-10TLR4STAT3HLA-GFHITDLG5

40%

20%

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Factores Genéticos1. Relacionados con el reconocimiento de microorgani smos por el Sist. Inmune

Innato� NOD2 (EC)

- codifica proteína que activa el factor de transcripción nuclear kB y la vía de señalización de las proteincinasas activadas por mitógenos (MAP cinasas). - Función fundamental en el desarrollo de reacciones inmunitarias innatas efectivas contra las bacterias.- Existen 3 variantes de NOD2 relacionadas con reducida activación del NFkB (defecto en la eliminación de microorganismos) � aparición de la EC. - Mutaciones en NOD2 � 3-20 veces desarrollo de EC.

2. Reguladores del proceso de autofagia: � ATG16L1

3. Reguladores de la activación, proliferación y sup ervivencia de los linfocitos� HLA, IL23R, IL10, IL10R, IL2RA, ERAP2, CPEB4, TNFSF11, SMAD3

4. Relacionados con la función de barrera intestinal� DLG5, MUC1

Franke A. Nat Genet 2010

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Factores Ambientales

� Dieta - No disponemos de estudios definitivos. Consumo de azúcares refinados.

� Tabaco- Aumenta el riesgo de EC y se asocia a mala evolución.- Factor protector en CU (OR 0.58), exfumador mayor riesgo de CU (OR 1.79)

� Apendicectomía- Factor protector para CU. Controversia sobre FR para EC.

� Fármacos- AINEs (controversia)

� Estrés- Influye en la aparición y exacerbación de las patologías digestivas.

- Disfunción de la barrera intestinal aumentando la permeabilidad epitelial.

� Infecciones gastrointestinales

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Microbiota Intestinal

� Interacciones bacteria-anfitrión � desarrollo y regulación del sistema inmune

� Si esta interacción no es adecuada, la homeostasis entre la carga antigénica ambiental y la respuesta del individuo puede fallar.

�EII: Disregulación inmunitaria frente a estructuras antigénicas de la microbiota

� Este estímulo desencadena y perpetúa los fenómenos inflamatorios que destruyen la mucosa.

� La población bacteriana de estos pacientes tiene rasgos anómalos en cuanto a su composición: grupos bacterianos poco habituales, baja diversidad y alta inestabilidad del ecosistema (Disbiosis).

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Microbiota Intestinal

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Etiopatogenia

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ENDOSCOPIA E HISTOLOGÍA

� Ileocolonoscopia� Endoscopia oral� Cápsula

endoscópica

RADIOLOGÍA� EnteroRM� TAC abdominal� TI baritado� Ecografía

abdominal

DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO

DE LA EII

ANALÍTICA�Biomarcadoresserológicos�Biomarcadores fecales

CLÍNICA

Diagnóstico

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Colonoscopia + biopsia (Gold standar)

COLITIS ULCEROSA

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Colonoscopia + biopsia (Gold standar)

ENFERMEDAD DE CROHN

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RADIOLOGÍA

ENFERMEDAD DE CROHN

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RADIOLOGÍA

COLITIS ULCEROSA

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� MARCADORES INFLAMATORIOS (RFA)• Proteína C reactiva (PCR)• Velocidad de sedimentación globular(VSG)• Otros: leucocitos, plaquetas, ferritina,

orosomucoide

� MARCADORES SEROLÓGICOS• ASCA (Anti-Saccharomyces Cerevisiae)• P-ANCA (Anti-citoplasma del neutrófilo)• Anti OmpC (membrana E. Coli)• Anti-I2 (anti Pseudomona Fluorescens)• Anti CBir1 (anti flagelina)

� MARCADORES FECALES• Calprotectina (CF) S100A8 / S100A9• Lactoferrina (LF)• Metaloproteasas• M2-Piruvato Kinasa

Biomarcadores

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Índice de actividad en la enfermedad de Crohn (CDAI)

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Índice de actividad en la colitis ulcerosa(Truelove-Witts Modificado )

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REMISIÓN CLÍNICA Y BIOLOGICA

REMISIÓN SIN CORTICOIDES

CICATRIZACIÓN MUCOSA

DISMINUYE RIESGO RECIDIVA

DISMINUYE NECESIDAD CIRUGÍA

MEJORA CALIDAD DE VIDA

Objetivo terapéutico

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Mesalazina oral y tópicaCorticoides tópicos

Anti-TNF α

Tiopurínicos (AZA o 6-MP)

Corticoides sitémicos

Ciclosporina y tacrólimus

Cirugía

Antiintegrina

Budesonida Mesalazina

Anti-TNF α

Tiopurínicos (AZA o 6-MP)

Corticoides sitémicos

Metrotexate

Cirugía

Anti-Il 12/23

Antibióticos

Leucocitoaféresis

Fotoféresis

Antiintegrina α4β7

antiJAK

Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn

antiJAK

TRATAMIENTO

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Cortis AZA MTX IFX ADA CZPGCMA 5ASA

Curación mucosa ¿Un sueño imposible?

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Dianas Terapéuticas

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CONCLUSIONES

� La EII es una patología cuya incidencias y prevalencia está en aumento en los países occidencitales.

� Existe una predisposición genética y factores ambientales que provocan una alteración en la interacción microbiota-sistema inmune generando la aparición de la enfermedad.

� Pruebas en endoscópicas, radiológicas y analítica son fundamentales en su diagnóstico y seguimiento.

� Evolución que puede conllevar un deterioro progresivo de la función intestinal con importante afectación de la calidad de vida. Incapacidad.

� Aunque existen múltiples tratamientos hay un número importante de pacientes refractarios que precisan intervenciones quirúrgicas.

� El descubrimiento de nuevas dianas terapéuticas es fundamental para lograr alcanzar el objetivo de curación mucosa en todos los pacientes.

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MUCHAS GRACIAS

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