JANER F. MARTINEZ R.MED INTERNA

II

ANATOMIA

HISTOLOGIA

DEFINICION

Es el movimiento retrogrado del contenido gástrico al esófago atreves del esfínter esofágico inferior.

Es la alteracion esofagica mas frecuente en los niños de todas las edades.

FACTORES PROTECTORES

FACTORESAGRESORES

ACLARAMIENTO ESOFAGICO

BARRERA ESOFAGICA

CAPA DE MOCO

SECRECION DE BICARBONATO

FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDERMICO

ACIDO CLORHIDRICO

PEPSINA

BILIS

TRIPSINA

Diafragma

Ligamentofreno-esofágico

EEI

Barrera antirreflujo.

Es la capacidad del esófago para eliminar el material refluido.

Tiene dos fases:

Fase de aclaramiento de volumen

Se expulsa prácticamente todo el contenido esofágico.

Fase de aclaramiento del ácido residual

Se neutraliza el ácido presente en el pequeño remanente que queda de la fase anterior.

Aclaramiento esofágico

Aclaramiento normal. Aclaramiento en la ERGE.

Aclaramiento de volumen.•Peristalsis.•Gravedad.

•Ondas peristálticas •Ausencia o debilidad.

Aclaramiento de ácido residual.•Salivación. Sueño, edad. Reflejo esófago-

salival. Enfermedades.

Tiempo total(fase 1 + fase 2). 2-3 minutos 4-5 minutos

Aclaramiento Esofagico.

Factores preepiteliales

Factores epiteliales

Factores postepiteliales

Poca importancia defensiva.

•Capa de moco.•Bicarbonato.•Capa acuosa.

Estructurales:•Membranas celulares.•Complejos intercelulares.

Funcionales:•Transporte epitelial.•Tampones intra e intercelulares.•Proliferación de la capa basal.

•Flujo sanguíneo.

•HCO3, O2 y nutrientes.

•Arrastre y dilución de H+.

Barrera esofágica.

Disfuncióndel EEI

Hipotoníabasal

Relajacionestransitorias

Incompetencia de la barrera antirrflujo

Reflujo patológico

Factores anatómicos

Factoresdefensivos

Factoresagresivos

Factorespermisivos

H+ pepsina

enz.pan.

bilisaclaramiento

barreramucosa

no ERGE ERGE

sin esofagitis con esofagitis

Aumento de reflujos nocturnos.

Vaciamiento gástrico lento.

Sustancias que modifican la presión del EEI.

Hernia hiatal.

Situaciones clínicas relacionadas con la ERGE.

FISIOPATOLOGÍA

AUMENTAN LA PRESIÓN DISMINUYEN LA PRESIÓN

HORMONASGastrinaMotilina

ColescistoquininaEstrógenos/progesteronaGlucagónSomastotatinaSecretina

PÉPTIDOSBombesinaL-encefalinaSustancia P

Péptido inhibidor gástricoPIVNeuropéptido Y

FÁRMACOS

Alfa-adrenérgicosAntiácidosMetoclopramidaDomperidoneProstaglandinas F2

Beta-adrenérgicos Antagonistas del calcioBarbitúricosDiazepamDopaminaTeofilina

ALIMENTOS ProteínasGrasaChocolateAlcohol

Modificadores del EEI.

FISIOPATOLOGÍAHernia hiatal.

vaciamientodisminuido

reflujoprecoz

alteración de losmecanorreceptores

desplazamientodel ligamentofrenoesofágico

alteracióndel diafragma

EEIintratorácico

Pirosis (75%). Regurgitación ácida. Disfagia. Odinofagia.

Hipo. Dolor torácico o

epigástrico. Pérdida de esmalte

dental. Náuseas.

CUADRO CLÍNICOSignos y síntomas típicos.

Pulmonares.◦ Tos crónica,◦ Bronquitis.◦ Asma.◦ Absceso pulmonar.

Dolor precordial.

ORL.◦ Laringoespasmo.◦ Disfonía.◦ Tos persistente.◦ Dolor faríngeo.◦ Disfagia intermitente.◦ Odinofagia.◦ Otitis media.◦ Aclaramiento de

garganta.

CUADRO CLÍNICOSignos y síntomas atípicos.

Reflujo nocturno está asociado con lesión severa de mucosa esofágica (esofagitis y adenocarcinoma).

El tiempo de contacto del material refluido es mayor durante el sueño.

Síntomas nocturnos tienen mayor impacto en la calidad de vida (alteración del sueño, productividad).

SÍNTOMAS NOCTURNOS Y ALTERACION DEL SUEÑO

DIAGNOSTICO

Clínico.

Endoscópico.

Monitoreo ambulatorio de pH (pH-metríaesofagica).

Manometria esofagica.

MONITOREO DEL pH

DURANTE 24 HORAS

•Medición mas objetiva del RGE anormal

•Considerada por algunos patrón oro para el diag. de ERGE

MÉTODOS DIAGNÓSTICO.

ENDOSCOPIA

Si se fuera a diagnosticar ERGE utilizando endoscopia, 40% de los individuos con la enfermedad no serían diagnosticados y sediagnosticaría equivocadamente a 24% de los individuos sanos como que presentaranERGE.

En conclusión: la endoscopia convencional es una investigación valiosa para el diag de ERGE pero carece de especificidad.

MÉTODOS DIAGNÓSTICO.

RADIOLOGÍADE

CONTRASTE

No se considera que la radiología sea una prueba diagnóstica valiosa

para ERGE

Evidencia tipo 2c

MÉTODOS DIAGNÓSTICO.

MANOMETRÍA ESOFÁGICA

La manometría esofágica tiene indicaciones limitadas en el diag. positivo de la ERGE:

- Estudiar la motilidad esofágica en pacientes candidatos a cirugía antirreflujo para definir

el plan óptimo de tratamiento.

- Para ubicar el EEI para la colocación del electrodo de pH.

Si se utiliza la manometría como prueba diagnóstica de ERGE, 42% de los pacientes permanecerían sin diagnóstico y 16%de los individuos sanos serían diagnosticados como presentandoERGE. Evidencia tipo 2c

MÉTODOS DIAGNÓSTICO.

SISTEMAS DE CLASIFICACION ENDOSCOPICA DE ESOFAGITIS POR REFLUJO

Clasificacion Grado Caracteristicas

De Savary-Miller I Lesion unica (erosiva o exudativa) involucra solo 1 pliegue longitudinal

II Multiples lesiones (erosivas or exudativas) involucrando mas de un pliegue longitudinal pero no circunferencial

III Lesiones circunferenciales (erosivas o exudativas)

IV Lesiones cronicas: ulceras, estenosis, o esofago corto ± lesiones grado I a III

V Epitelio de Barrett ± lesion de grado I a IV

De Los Angeles A Una o mas solucion de continuidad de la mucosa (erosiones) confinadas al pliegue y no mayor de 5 mm

B Al menos una erosion mucosa mas de 5 mm fr largo confinadas al pliegue pero no continuas en mas de un pliegue

C Al menos una erosion que involucra 2 o mas pliegues pero no circunferencial

D Erosion circuferencial

De Hetzel (Hetzel-Dent) O Mucosa de apariencia normal

I Mucosa edematosa, hiperemica, o friable

II Erosiones que involucra < 10%; de los ultimos 5cm del esófago

III Erosiones que involucran entre 10% a 50% del esofago distal

IV Ulceracion profunda o erosiones que involucran mas de 50% del esofago distal

Aspecto normal

Hetzel-Dent 0

Lesion en menos de 10% de esofago distal

Savary Miller I Los Angeles B Hetzel II

Lesion en mas de 10 a 50% de esofago distal

Savary Miller II Los Angeles C Hetzel -Dent III

Ulceras circunferenciales

Savary Miller III Los Angeles D Hetzel - Dent IV

Esofago de Barrett

Savary Miller V

TRATAMIENTO

Médico.

Quirúrgico.

Endoscópico.

MODIFICACIÓN DE LOS ESTILOS DE VIDA EN EL TRATAMIENTO

Elevar la cabecera del paciente en 6 pulgadas Dejar el cigarillo Dejar de consumir exceso de alcohol Disminuir ingesta de grasas Reducir el volumen de comidas Evitar comer en las noches Bajar de peso (el sobrepeso) Evitar la ropa ajustada

Evitar consumo de Chocolate Carminativos (eg, pimienta, condimentos) Cafe (eg, cafeinado y decafeinado) Te Gaseosas Jugo de tomates Jugos citricos

Evitar si es posible ciertas drogas Anticolinergicos Teofilina Diazepam Narcóticos Bloqueador de canales de calcio Agonista de β-Adrenergicos (isoproterenol) Progesterona (algunos anticonceptivos) Antagonista α-Adrenergicos (fentolamina)

Omeprazol

0.7 - 3.3 mg/kg/día

1 a 2 v/día

Antiácidos

1 ml/Kg/dosis

3-8 v/día

Rantididina

3.5 mg/Kg/dosis

MEDICAMENTOS EN ERGE DE NIÑOS

Supresión ácida gástrica

Curación esofagitis

(4 semanas)

Curación esofagitis

(8 semanas)

Omeprazol(20-60 mg/día) >90% 67-85% 85-96%

Ranitidina(300 mg/día) 70% 26-45% 40-60%

Funduplicatura de Nissen.

Funduplicatura de Lind.

Funduplicatura de Belsey.

Técnica de Lortat. Prótesis de Angelchik.

Operación de Allison. Operación de Thal. Operación de Hill. Operación de Watson. Toupet.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

Fracaso del tratamiento farmacológico.

Estenosis esofágica.

Costo elevado del tratamiento médico en un paciente joven.

Síntomas extraesofágicos de difícil control.

Pacientes con insuficiencia mecánica del esfínter.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.Indicaciones.

GASTROPEXIA DE HILL

FUNDOPLICACION PARCIAL DE BELSEY

FUNDOPLICACION TOTAL DE NISSEN

Sangrado o lesión de estructuras como el bazo, esófago, estómago.

◦ En cirugía abierta o laparoscópica.

Atelectasias o neumonías.

◦ Más frecuentes en cirugía abierta.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

Complicaciones.

ENDOCINCH

PROCEDIMIENTO DE STRETTA