Enfermedad por reflujo gastroesofagico

ENFERMEDAD POR REFLUJO

GASTROESOFAGICOElkin Monterroza Berrio

John Muñoz Monterroza

VI semestre - medicina

GENERALIDADES

Es un conducto músculo membranoso (un tubo muscular)

Ubicado en la parte media del tórax

Mide aproximadamente 40 cm de longitud.

Pasa al abdomen a través del hiato esofágico del diafragma.

Habitualmente es una cavidad virtual.

GENERALIDADES

Está constituido por tres capas:

Mucosa

Muscular

Serosa

Esfínter esofágico superior

Esfínter esofágico inferior

GENERALIDADES

Está irrigado por:

Cuello: Arterias esofágicas superiores, ramas de la arteria tiroidea inferior.

Tórax: Arterias esofágicas medias, arterias bronquiales y las intercostales, que son ramas directas de la aorta.

Abdomen: Arterias esofágicas inferiores procedentes de la diafragmática inferior izquierda y de la arteria gástrica izquierda.

GENERALIDADES

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

FISIOPATOLOGIA

La enfermedad inicia por exposición de la mucosa esofágica al HCL y la pepsina del jugo gástrico

Erosión, ulceración y necrosis de la mucosa.

Normalmente después de un reflujo gástrico la perístasis retorna el liquido que refluye hacia la cavidad gástrica.

Síndrome de Zollinger-Ellison

Infección por Helicobacter pylori

Pepsina, bilis y enzimas pancreáticas.


FISIOPATOLOGIA

Existen cuatro mecanismos básicos que pueden causar RGE en un individuo:

Relajación transitoria del esfínter esofágico inferior.

Aumento transitorio de la presión abdominal, que supera momentáneamente la competencia del esfínter.

Distorcion anatómica de la unión esofagogastrica.

Hipotensión basal del EEI.


EPIDEMIOLOGIA

El 15% de los adultos en estados unidos se encuentra afectado por la ERGE.

Existe una incidencia cada vez mayor del adenocarcinoma esofágico, paralelo a un aumento de la frecuencia de ERGE. En 2010 se presentaron alrededor de 8000 casos de adenocarcinoma esofágico en estados unidos.

La incidencia de la enfermedad se incremento entre 2 y 6 veces en los últimos 20 años.


FACTORES DE RIESGO

Entre los factores de riesgo para el desarrollo del reflujo están:

Consumo de alcohol (posiblemente)

Hernia de hiato

Obesidad

Embarazo

Esclerodermia

Tabaquismo


FACTORES DE RIESGO

Los síntomas también pueden ser causados por ciertos medicamentos, como:

Anticolinérgicos (por ejemplo, para el mareo)

Betabloqueadores

Broncodilatadores

Bloqueadores de los canales del calcio

Fármacos dopaminérgicos para el mal de Parkinson

Progestágeno

Sedantes para el insomnio o la ansiedad

Antidepresivos tricíclicos


CUADRO CLINICO

Los síntomas comunes de ERGE son:

Pirosis, dolor urente en el pecho.

Náuseas después de comer.

Los síntomas menos comunes son:

Regurgitación

Tos o sibilancias

Disfonia

Odinofagia

Disfagia.


CUADRO CLINICO

Pueden estar vinculadas las siguientes patologías:

Erosión de las piezas dentales

Faringitis

Bronquitis crónica

Fibrosis pulmonar

Sinusitis crónica

Neumonía recurrente


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Síndrome coronario agudo

Esofagitis infecciosa

Enfermedad ulcerosa péptica

Cólico biliar

Trastornos de la motilidad esofágica.


COMPLICACIONES

Esofagitis crónica

Esófago de

Barrett

Adenocar-cinoma


COMPLICACIONES


DIAGNOSTICO

Pirosis y regurgitación acida que se alivia con antiácidos.

La disfagia y la odinofagia son síntomas de alarma que obligan a la realización de una endoscopia.

Cuando los síntomas típicos no mejoran con el tratamiento puede ser necesaria la endoscopia y la pH-impedanciometría esofágica.

La existencia de esofagitis péptica y/o de reflujo gastroesofágico patológico permite establecer el diagnóstico de ERGE de forma objetiva, pero su ausencia no la descarta.


DIAGNOSTICO

Actualmente son empleados múltiples técnicas para el diagnostico de ERGE.

TEST EMPÍRICO DE TRATAMIENTO CON IBP

Se basa en la alta potencia antisecretora de los IBP.

Si los IBP consiguen controlar los síntomas y éstos reaparecen tras su suspensión, es muy probable que el paciente tenga ERGE.

La ausencia de mejoría con el tratamiento debe hacer pensar en otros diagnósticos.


DIAGNOSTICO

RADIOLOGÍA CONTRASTADA CON BARIO

eficacia de aproximadamente 26 a 96%

Mayor disponibilidad en los centros médicos

Descarta causas orgánicas asociadas al RGE provenientes del esófago, estomago y duodeno.

Exposición a la radiación.


DIAGNOSTICO

RADIOLOGÍA CONTRASTADA CON BARIO


DIAGNOSTICO

ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA

La identificación de esofagitis es altamente específica de ERGE (95%), pero con una sensibilidad baja en torno al 50%.

La enfermedad esofágica no erosiva por reflujo actualmente está aumentando en incidencia.

Detección y tratamiento de complicaciones crónicas de la ERGE como son las estenosis pépticas y el esófago de Barrett.


DIAGNOSTICO

ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA

Las indicaciones de endoscopia digestiva alta son:

Síntomas de alarma o atípicos en > 50 años.

Tratamiento empírico con IBP sin respuesta.

Sintomatología recurrente o recidivante.

Valoración de la evolución de la enfermedad.

Seguimiento y screening del esófago de Barrett.


DIAGNOSTICO

MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DEL pH

Es reconocido como un examen con alta especificidad y sensibilidad en el diagnóstico y cuantificación de la exposición ácida del esófago.

Introducción de una sonda de fino calibre a través de la nariz para alojarla 5 centímetros por encima del borde superior del EEI

Puede hacer mediciones del pH cada 10-15 segundos durante 24 horas


DIAGNOSTICO

MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DEL pH

Tratamiento.

Etapa 1: Modificaciones en el estilo de vida y antiácidos.Etapa 2: Uso de antagonistas de receptores H2.Etapa 3: Uso de inhibidores de la bomba de protones.Etapa 4: Cirugía antirreflujo como la funduplicatura de 360 grados de tipo Nissen.

Modificación del estilo de vida.

Tratamiento

Posicional Elevación cabecera cama (30-45º)Dormir decúbito lateral izquierdoEvitar el supino 2 hrs postprandial

Dietéticas Alto grasa

Cítricos Tomate

Café (incluido el descafeinado)Chocolate AlcoholMenta

Otros Dejar de fumar Pérdida de pesoEvitar B2 agonistas, calcio antagonistas, anticolinérgicos

FARMACOLOGICO

ANTIACIDOS Hidroxido de Aluminio Trisilicato de magnesio Sales de magnesioCarbonato cálcicoBicarbonato sódicoBicarbonato potásicoSales de bismuto.

Los antiácidos que poseen Alginato de sodio (10 ml 3 veces al dia) crean además una especie de «balsa» que evita el reflujo.

Tratamiento

FARMACOLOGICO

ANTISECRETORES

•Antagonistas H2Cimetidina 400 mg , 2 veces al díaRanitidina 150 mg/díaFamotidina 20 mg, 2 veces al díaNizatidina 150 mg, 2 veces al día

50-75% eficacia en aliviar los síntomas Más efectivos en inhibir el ácido nocturnoES: Diarrea, cefalea, taquifilaxia, delirio (ancianos)Cimetidina: Impotencia y ginecomastia

Tratamiento

FARMACOLOGICO

ANTISECRETORES

•Inhibidores Bomba ProtonesOmeprazol 20 -40 mg/diaEsomeprazol 40 mg/dia (Efecto precoz )Lansoprazol 30 mg/diaRabeprazol 20 mg/diaPantoprazol 40 mg/dia

Los mas efectivos para tratar la ERGEES: Diarrea, dolor abdominal, vomito, náuseas, Def B12

Tratamiento

Tratamiento

FARMACOLOGICO

Alto nivel de evidencia: Tratamiento de 8 semanas con IBP para alivio sintomático y curación esofagitis erosiva

Tratamiento

FARMACOLOGICO

PROCINETICOS

Efecto modesto en los estudios con ERGEPerfil alto de eventos adversos

• Metoclopramida 10 mg, 3 veces al día (D2 antagonista) Temblor, distonía, ansiedad• Cisaprida 10 mg , 4 veces al dia (5HT4 agonista)

Arritmias y muerte cardiaca • Domperidona 10 mg, 3 veces al día (D2 antagonista)

No cruza la barrera HE, Poca ginecomastia y galactorrea

Tratamiento

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA SATISFACCIÓN DEL PACIENTE

Usar agentes apropiados para la severidad del ERGE

IBP ofrecen benificio significativo para aquellas personas que requieren tratamiento diario

Abordar el escape del ácido nocturno Añadir segunda dosis de IBP Añadir H2 antagonistas por la noche Añadir antiácidos PRN

Reflujo nocturno 73% tienen ph >4, por más de 60 minutos en la noche

50% pacientes mencionan que el reflujo nocturno es el más molesto

Interfiere con la calidad de vida y del sueño H2 antagonistas bloquean más el ácido nocturno, los IBP inhiben más la secreción inducida por los alimentos

H2 antag. Bloquean en un 96% el ácido nocturno comparado con 56% con IBP


TRATAMIENTO QUIRURGICO

La indicación más frecuente es la necesidad de tratamiento de mantenimiento, especialmente en pacientes jóvenes.

En esta situación, la elección del tratamiento se debe llevar a cabo considerando la opinión del paciente, una vez informado de los resultados de eficacia y seguridad esperados.

También son candidatos los pacientes con resistencia a IBP, comprobada por pH-metría, y los que cursan con complicaciones incontrolables.

Cirugía antireflujo

Alivia los síntomas en el 90% de los casos Recurrencia de los síntomas de 15% a 5 años (centros especializados)Otros centros recaída del 32%7% requieren de nuevo una cirugía correctiva 60% regresan a IBP a 15 años de la cirugía

NISSEN 360º

TOUPET270º

Pruebas diagnósticas indicadas antes de una cirugía antireflujo

Endoscopia

Descartar estenosis, Barrett o displasia Esofagograma

Identificar hernia hiatal no reductible, esófago cortoManometría

Identificar trastornos de hipomotilidad o aperistalsis que excluyan la cirugía

pHmetría

Pacientes con pobre respuesta a IBP

La cirugía NO esta indicada

En pacientes sin evidencia de reflujo

Endoscopia normal

No respuesta a IBP (dosis altas)

pHmetría o Bioimpedancia normales En pacientes con síntomas atípicos con respuesta pobre a IBP Pacientes con diagnóstico alterno

Acalasia

Escleroderma

Enfermedad por reflujo gastroesofagico

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