Enfermedades respiratorias

Enf_respiratorias (prim_pgs).indd 1 29-09-10 2:26

JUAN CARLOS RODRGUEZ DUQUENeumlogo

Servicio de Medicina Instituto Nacional del Trax

LVARO UNDURRAGA PEREIRANeumlogo

Jefe Servicio Mdico-Quirrgico Instituto Nacional del Trax


Inscripcin Registro de Propiedad Intelectual N 195.843Juan Carlos rodrguez duque lvaro undurraga Pereira

Prohibida la reproduccin total o parcial de este libro por cualquier medio, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, sin el permiso escrito de los editores.

Direccin General: Ramn Alvarez Minder

Direccin Editorial: Mara Pilar Marn Villasante

2011. Editorial Mediterrneo Ltda. Avda. Andrs Bello N 1.587-1.591, Providencia, Santiago de Chile

ISBN: 978-956-220-315-9

Diseo y diagramacin (portada e interior): [email protected]

Impreso en Chile por: Worldcolor Chile S.A.


Guillermo Acua LeivaInfectlogoClnica Las CondesChile

Felipe Aller RuedaNeumlogoServicio Mdico-QuirrgicoInstituto Nacional del TraxChile

Horacio Amaral PinedaMdico NuclearJefe de Servicio de Medicina Nuclear y PET/CTClnica Oncolgica Fundacin Arturo Lpez PrezChile

Miguel Antnez RiverosBroncopulmonarServicio de Enfermedades RespiratoriasHospital Padre Hurtado - Clnica AlemanaChile

Francisco Arancibia HernndezNeumlogoServicio Mdico-QuirrgicoInstituto Nacional del TraxChile

scar Araneda ValenzuelaDepartamento de FisiologaFacultad de CienciasUniversidad de ValparasoEscuela de MedicinaFacultad de MedicinaUniversidad MayorChile

Colaboradores

Luis Fidel Avendao CarvajalPediatra - VirlogoProfesor TitularFacultad de MedicinaUniversidad de ChileChile

Claus Behn ThieleMdico Fisilogo y FisiopatlogoProfesor TitularFacultad de MedicinaUniversidad de ChileChile

Lesley BennettConsultant Chest PhysianOsler Chest ClinicOxfordReino Unido

Alejandro Bruhn CruzProfesor Asistente de Medicina IntensivaFacultad de MedicinaPontificia Universidad Catlica de ChileChile

Guillermo Bugedo TarrazaProfesor Asociado de Medicina IntensivaFacultad de MedicinaPontificia Universidad Catlica de ChileChile

Jorge Cajigal VargasFisilogoCentro de Alto RendimientoInstituto Nacional del DeporteChile

v


ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

vi

Jos Antonio Caminero LunaNeumlogoDepartamento de NeumologaHospital Universitario Dr. NegrnGran CanariaEspaa

scar Carrasco AchondoNeumlogoUnidad de SueoInstituto Nacional del TraxChile

Constanza Castillo HoeferNeumlogaProfesor AsociadoUniversidad de La FronteraTemucoChile

Gonzalo Cardemil HerreraProfesor Asociado de CirugaUniversidad de ChileHospital Clnico Universidad de ChileChile

Ximena Cea BahamondesNeumlogaProfesor AsistenteUniversidad de La FronteraTemucoChile

Gloria Celedn HurtadoDepartamento de FisiologaFacultad de CienciasUniversidad de ValparasoChile

Sara Chernilo SteinmannNeumlogaProfesor AsistenteUniversidad de ChileServicio Mdico-QuirrgicoInstituto Nacional del TraxChile

Edgardo Cruz MenaNeumlogoProfesor Titular de MedicinaPontificia Universidad Catlica de ChileMaestro de la EspecialidadChile

Carlos Czichke Del PozoFACS MSCCH Cirujano de TraxProfesor Asociado de CirugaUniversidad de ChileInstituto Nacional del TraxChile

Juan Carlos Daz PatioNeumlogoHospital Regional Puerto MonttChile

Orlando Daz PatioProfesor AsociadoDepartamento de Enfermedades Respiratorias y Medicina IntensivaFacultad de MedicinaPontificia Universidad Catlica de ChileChile

Ricardo Espinoza ArayaInfectlogoClnica Las CondesChile

Victorino Farga CuestaNeumlogoProfesor Titular de MedicinaUniversidad de ChileMaestro de la EspecialidadChile

Rosa Mara Feijoo SeoaneInmunlogaServicio Mdico-QuirrgicoInstituto Nacional del TraxChile

Enrique Fernndez MoralesMD National Jewish Medical and Research CenterEE.UU.

Patricia Fernndez VsquezNeumlogaInstituto Nacional del TraxChile

Mauricio Fica DelgadoCirujano del TraxServicio Mdico-QuirrgicoInstituto Nacional del TraxChile

Matas Florenzano ValdsEnfermedades RespiratoriasInstituto Nacional del TraxClnica Las CondesChile

Rodrigo Gil DibNeumlogoProfesor AsistenteUniversidad de ChileInstituto Nacional del TraxClnica Las CondesChile


vii

Colaboradores

Roberto Gonzlez LagosMSCCH, Cirujano CardiotorcicoInstructor de CirugaDepartamento de CirugaFacultad de MedicinaUniversidad de ConcepcinChile

Jeannie Hinricksen HillsEnfermera SupervisoraConsultorio ExternoInstituto Nacional del TraxChile

Carlos Inzunza PrezRadilogoServicio de ImagenalogaHospital Clnico Universidad de ChileChile

Alfredo Jalilie ElasNeumlogoInstituto Nacional del TraxClnica Santa MaraChile

Miriam Lorca HerreraProfesor Asociado de ParasitologaUniversidad de ChileExperto OMS, OPSChile

Carmen Luz Naranjo TapiaEnfermera SupervisoraServicio Mdico-QuirrgicoInstituto Nacional del TraxChile

Carmen Navarro GonzlezSubdirectora de Investigacin ClnicaInstituto Nacional de Enfermedades RespiratoriasMxico

Jorge Navarro SubiabreNeumlogoHospital Dr. Eduardo PereiraValparasoChile

Manuel Oyarzn GmezNeumlogoProfesor TitularDirector del Programa de FisiopatologaInstituto de Ciencias BiomdicasFacultad de MedicinaUniversidad de ChileChile

Maite Oyonarte WeldtMdico Internista BroncopulmonarDepartamento de MedicinaInstituto Nacional del TraxChile

Jorge Pino RepettoNeumlogoProfesor TitularDepartamento de Medicina InternaFacultad de MedicinaUniversidad de ConcepcinChile

Pedro Pinto GuerreroFACS, MSCCH Cirujano GeneralSubjefe Servicio de CirugaHospital de CoyhaiqueChile

Rafael Prats ManganellyCirujano de TraxServicio Mdico-QuirrgicoInstituto Nacional del TraxChile

Julio Alberto RamrezProfessor of MedicineChief Division of Infectious DiseasesSchool of Medicine, University of LouisvilleLouisville, KYEE.UU.

Francisca Redondo MonetaMdico NuclearServicio de Medicina Nuclear y PET/CTClnica Oncolgica Fundacin Arturo Lpez PrezChile

M Gabriela Repetto LisboaCentro de Gentica HumanaFacultad de MedicinaClnica AlemanaUniversidad del DesarrolloGenetista ClnicoHospital Padre Hurtado - Clnica AlemanaChile

Juan Carlos Rodrguez DuqueNeumlogoServicio de MedicinaInstituto Nacional del TraxChile

Macarena Rodrguez VialMSc en EpidemiologaBecada Enfermedades RespiratoriasInstituto Nacional del TraxChile


Patricio Rodrguez DuqueCirujano de TraxServicio Mdico-QuirrgicoInstituto Nacional del TraxChile

Eduardo Sabbagh PisanoRadilogoJefe Servicio de RadiologaInstituto Nacional del TraxChile

Raimundo Santolaya CohenCoordinador DocenteUnidad de Ciruga de TraxUniversidad de ChileCirujano de TraxServicio de CirugaInstituto Nacional del TraxClnica AlemanaChile

Sergio Trujillo VivarNeumlogoServicio Mdico-QuirrgicoInstituto Nacional del TraxChile

lvaro Undurraga PereiraNeumlogoJefe Servicio Mdico-QuirrgicoInstituto Nacional del TraxChile

Mara Vicencio AedoNeumlogaServicio Mdico-QuirrgicoInstituto Nacional del TraxChile

Eduardo Weinstein GurovichReumatlogoClnica Las CondesChile

Mnica Zagolin BlancaireMdico Internista BroncopulmonarDepartamento de MedicinaInstituto Nacional del TraxChile


viii


Prlogo ................................................................... xxv

Captulo 1 Funcin pulmonar aplicada a la clnicaE. FErnndEz, J.C. rodrguEz ................................... 1

Evaluacin inicial de pacientes .................................. 1Evaluacin del curso de la enfermedad .................... 2Evaluacin preoperatoria ........................................... 2Evaluacin de la disnea .............................................. 2Pesquisa de pacientes con enfermedad subclnica ... 2Evaluacin de dao o incapacidad pulmonar ........... 2Espirometra ................................................................ 3

Criterios de aceptabilidad y reproducibilidad ..... 3Capacidad vital y otros volmenes pulmonares

estticos ............................................................. 4Maniobra espiratoria de esfuerzo mximo ........... 6Ventilacin voluntaria mxima .............................. 8Curva flujo-volumen .............................................. 8Volmenes pulmonares ......................................... 11Intercambio gaseoso: Capacidad de difusin ...... 12Resistencia de las vas areas ................................ 13Compliance o distensibilidad ............................... 14Pruebas de reactividad bronquial ......................... 16Respuesta a estrs: Test de ejercicio .................... 19

Aplicacin de las pruebas de funcin pulmonar al diagnstico y al tratamiento .............. 21Espirometra ................................................................ 21

Espirometra como parte del examen fsico ........ 23A quin debe practicarse la espirometra? .......... 25

Uso de la funcin pulmonar en el diagnstico de asma bronquial ................................................. 28Medidas de limitacin al flujo areo .................... 28Otros test de funcin pulmonar pueden

considerare en situaciones especiales ............ 30Test de funcin pulmonar en la evaluacin

preoperatoria de la reseccin pulmonar ............. 31

ndice

ixFuncin pulmonar preoperatoria ......................... 31Prediccin de la funcin pulmonar

postoperatoria .................................................. 32Test de ejercicio .......................................................... 33

Subir escaleras ........................................................ 33Test de ejercicio cardiorrespiratorio .................... 33Impacto potencial concomitante de la ciruga

con reduccin de volumen .............................. 33Pruebas de provocacin bronquial ............................ 34

Uso en el diagnstico de asma ............................. 34Evaluacin de respuesta a terapia ........................ 34Dificultades con la interpretacin

de las pruebas de broncoprovocacin ............ 34Recomendaciones para hacer las pruebas ........... 34Capacidad de difusin ........................................... 35

Gases arteriales ........................................................... 37Interpretacin cido-bsica ................................... 37Evaluacin del pH y la tensin de anhdrido

carbnico .......................................................... 38Compensacin respiratoria de acidosis

metablica ......................................................... 39Tipos de anormalidades cido-bsicas ................. 40Caso clnico ............................................................ 41

Evaluacin de la oxigenacin arterial ........................ 42Causas de hipoxemia .................................................. 42

Shunt versus relacin V/Q baja ............................. 43Defecto de la difusin ........................................... 43

Interpretacin de la oxigenacin arterial .................. 44Para hacer el diagnstico de hipoxemia

se necesitan gases arteriales ................................. 44Indicadores de oxigenacin .................................. 44

Afinidad del oxgeno ................................................... 46Monxido de carbono ................................................ 47Transporte de oxgeno ................................................ 47Curva flujo volumen ................................................... 48

Obstruccin extratorcica variable ....................... 49



x

Obstruccin intratorcica variable ........................ 49Obstruccin fija de las vas areas superiores

(intra o extratorcica) ....................................... 50Apnea obstructiva del sueo ................................. 50

Volmenes pulmonares .............................................. 51Ejercicio ....................................................................... 51

Evaluacin de incapacidad pulmonar .................... 57Definiciones ........................................................... 57Criterios de evaluacin de deterioro

y de incapacidad pulmonar .............................. 57Asma bronquial ...................................................... 58

Captulo 2 Semiologa respiratoriaJ. navarro, J.C. rodrguEz ...................................... 67

El arte de la semiologa ............................................... 67

Anamnesis ................................................................... 68Tos ................................................................................ 69Expectoracin ............................................................. 72Disnea .......................................................................... 73Dolor torcico ............................................................. 75

Examen fsico ............................................................. 78Inspeccin ................................................................... 78

Configuracin del trax ......................................... 78Movimientos respiratorios .................................... 80Signos de enfermedades pulmonares

obstructivas y restrictivas ................................. 81Inspeccin de la trquea ....................................... 82Signos vasculares de enfermedades

intratorcicas ..................................................... 83Signos neurolgicos de enfermedades

intratorcicas ..................................................... 83Signos en piel y fanreos de enfermedades

intratorcicas ..................................................... 83Signos articulares de enfermedades

intratorcicas ..................................................... 84Palpacin ..................................................................... 85

Palpacin de la pared torcica .............................. 85Excursin torcica .................................................. 85Vibraciones vocales ................................................ 85Palpacin de la trquea ......................................... 85

Percusin ..................................................................... 85Auscultacin ................................................................ 86

Descripcin de la auscultacin ............................. 87

Captulo 3 Aproximacin gentica a las enfermedades pulmonaresM.g. rEpEtto ........................................................... 93

Estructura y organizacin del genoma humano ....... 94Expresin gnica y su regulacin .............................. 97Mecanismos de enfermedades genticas .................. 99Enfermedades monognicas ...................................... 102

Fibrosis qustica ..................................................... 102Dficit de alfa 1 antitripsina .................................. 104

Enfermedades multifactoriales .................................. 106Asma ....................................................................... 106Enfermedad bronquial obstructiva crnica ......... 108Fibrosis pulmonar idioptica ................................ 108Hipertensin pulmonar primaria ......................... 109

Cncer bronquial ........................................................ 109Farmacogentica y farmacogenmica ....................... 111

Captulo 4 Estudio de expectoracinX. CEa, C. Castillo ................................................... 115

Esputo inducido .......................................................... 116Enfermedades infecciosas .......................................... 116

Neumonas bacterianas ......................................... 116Neumona por Pneumocystis jirovecii ................ 120Tuberculosis ........................................................... 121

Inflamacin de la va area ......................................... 123Asma ....................................................................... 123Enfermedad pulmonar obstructiva crnica ......... 124Bronquiectasias ...................................................... 125

Enfermedades neoplsicas ......................................... 125Cncer pulmonar ................................................... 125Atipias ..................................................................... 126Estudio de oncogenes ........................................... 126

Captulo 5 ImagenologaE. sabbagh ............................................................... 129

Anlisis imagenolgico de la patologa pulmonar .................................................................... 131Esquema de anlisis imagenolgico .......................... 131Aspectos bsicos de anatoma radiolgica del trax ... 133

Contornos vasculares del mediastino .................. 133rbol traqueobronquial ......................................... 133Estructura pulmonar ............................................. 138

Signos radiolgicos ................................................... 142Enfermedades que disminuyen la densidad

radiolgica .............................................................. 143Enfermedades que aumenta la densidad

radiolgica .............................................................. 143Espacio areo ......................................................... 144Intersticio ............................................................... 151

Lesiones nodulares ..................................................... 155Signos radiolgicos ................................................ 155

Procesos de ocupacin pleural .................................. 156

Captulo 6 Medicina nuclearF. rEdondo, h. aMaral ............................................. 159

PET y PET/TC en patologa pulmonar .................... 159Bases de la PET y PET/TC ........................................... 160

Limitaciones ........................................................... 162Aplicaciones clnicas de la PET y PET/TC

en cncer pulmonar .............................................. 163Ndulo pulmonar solitario .................................... 163


xi

Etapificacin del cncer pulmonar de clulas no pequeas ..................................................... 165

Etapificacin del cncer pulmonar de clulas pequeas ........................................................... 168

Respuesta a tratamiento ........................................ 169Planificacin de radioterapia ................................. 170

PET y PET/TC en la evaluacin del mesotelioma maligno ................................................................... 172

PET y PET/TC en el estudio de tumores del mediastino ....................................................... 172

Cintigrafa pulmonar V/Q ......................................... 173Tromboembolismo pulmonar .................................... 173

Interpretacin del cintigrrama pulmonar V/Q basada en el estudio PIOPED ................... 174

Interpretacin del cintigrama pulmonar basada en el estudio PISA-PED ........................ 174

Evaluacin de funcin pulmonar diferencial ............ 176

Captulo 7 Broncoscopias. ChErnilo .............................................................. 179

Definicin .................................................................... 180Broncoscopia rgida ............................................... 180Broncoscopia flexible ............................................ 180

Indicaciones ................................................................ 182Fibrobroncoscopia diagnstica .................................. 182

Cncer broncognico primario ............................. 182Metstasis pulmonares .......................................... 185Tumores del esfago .............................................. 186Tumores del mediastino y masas y/o

adenopatas intratorcicas ............................... 186Ndulos pulmonares nicos o mltiples ............. 186Infecciones pulmonares ........................................ 186Enfermedades pulmonares difusas ...................... 189Hemoptisis ............................................................. 192Derrame pleural ..................................................... 193Fstulas .................................................................... 193Neumotrax ........................................................... 193Cuerpos extraos ................................................... 194

Lesiones benignas del rbol traqueobronquial ......... 194Traumatismos torcicos ......................................... 196Tos crnica ............................................................. 196Estridor y sibilancias .............................................. 196

Fibrobroncoscopia teraputica .................................. 196Aspiracin de secreciones ..................................... 196Extraccin de cuerpos extraos ........................... 197Manejo endoscpico de la hemoptisis ................. 197Manejo endoscpico de las neoplasias

traqueobronquiales .......................................... 199Manejo endoscpico de las estenosis benignas ... 200Manejo endoscpico de las fstulas

broncopleurales y del neumotrax ................. 201Lavado pulmonar teraputico ............................... 202Reduccin del volumen pulmonar por va

endoscpica ...................................................... 202Contraindicaciones ..................................................... 202

Preparacin ................................................................. 202Sedacin y anestesia .............................................. 203

Complicaciones ........................................................... 203Otras tcnicas broncoscpicas: Ultrasonido

endobronquial ....................................................... 203

Captulo 8 Puncin y biopsia pleuralJ. pino ...................................................................... 205

Toracocentesis diagnstica ......................................... 205Toracocentesis teraputica ......................................... 207Biopsia pleural ............................................................ 208

Captulo 9 Puncin pulmonar transtorcicaJ. pino ...................................................................... 213

Indicaciones ................................................................ 213Contraindicaciones ..................................................... 214Procedimiento ............................................................. 214Complicaciones ........................................................... 216Resultados ................................................................... 217

Captulo 10 Videotoracoscopiar. santolaya ............................................................ 221

Definicin .................................................................... 221Anlisis histrico ......................................................... 221Hitos ............................................................................ 222Aspectos tcnicos ........................................................ 222Tcnica quirrgica bsica ........................................... 223Indicaciones de la ciruga videotoracoscpica ......... 224

Neumotrax ........................................................... 225Biopsia pulmonar .................................................. 226Simpatectoma torcica ......................................... 226Diagnstico y tratamiento de ndulos

pulmonares ....................................................... 227VTC en el manejo de la patologa pleural ............ 228Otras indicaciones ................................................. 229

Contraindicaciones ..................................................... 231

Captulo 11 Mediastinoscopia y mediastinotomar. gonzlEz .............................................................. 233

Generalidades anatmicas del mediastino ............... 234Generalidades de la mediatinoscopia

y mediastinotoma ................................................. 235Tcnica quirrgica ...................................................... 238

Mediastinoscopia cervical estndar ...................... 239Mediastinoscopia cervical extendida .................... 241Mediastinoscopia anterior o paraesternal ............ 241

Mediastinoscopia y cncer pulmonar (no clulas pequeas) ........................................... 241

Mediastinoscopia en estudio de patologas distintas al cncer pulmonar ................................. 243

Complicaciones ........................................................... 244Situaciones especiales ................................................ 245

ndice



xii

Captulo 12 Obstruccin respiratoria altap. rodrguEz, J. navarro .......................................... 249

Anatoma traqueal ....................................................... 251Fisiopatologa .............................................................. 251

Curva flujo volumen en obstruccin de la VAS ... 253Espirometra ........................................................... 254

Estenosis congnita .................................................... 255Estenosis adquirida ..................................................... 255Tumores de trquea .................................................... 255Tumores malignos ....................................................... 256

Cuadro clnico ........................................................ 257Tratamiento ............................................................ 257

Estenosis de trquea postintubacin ........................ 258Tratamiento ............................................................ 259

Estenosis de la VAS idioptica .................................... 260

Captulo 13 Asma bronquialr.M. FEiJoo .............................................................. 263

Definicin .................................................................... 263Epidemiologa ............................................................. 263Fisiopatologa y patogenia .......................................... 264Mecanismos fisiopatolgicos del desarrollo

de inflamacin de la va area ............................... 264Asma alrgica ......................................................... 265Medicin de la inflamacin ................................... 265

Clulas inflamatorias ................................................... 265Linfocitos ................................................................ 265Mastocitos .............................................................. 265Eosinfilos .............................................................. 266Neutrfilos ............................................................. 266Clulas dendrticas ................................................. 266Macrfagos ............................................................. 266Clulas residentes de la va area ......................... 266Clulas epiteliales .................................................. 266

Mediadores inflamatorios ........................................... 267Quemoquinas ......................................................... 267Citoquinas .............................................................. 267Cistenil-leucotrienos .............................................. 267xido ntrico .......................................................... 267Inmunoglobulina E ................................................ 267

Implicancias de la inflamacin en el tratamiento ..... 267Patogenia ..................................................................... 268

Factores del husped ............................................ 268Factores ambientales ............................................. 269

Historia natural ........................................................... 270Efectos del tratamiento en la historia natural

del asma .................................................................. 271Diagnstico ................................................................. 271Diagnstico clnico ..................................................... 271

Examen fsico ......................................................... 273Evaluacin de la funcin pulmonar ...................... 273Otros exmenes diagnsticos ............................... 274Diagnstico diferencial .......................................... 274

Clasificacin de la gravedad del asma ....................... 275

Control del asma ....................................................... 275Manejo del asma ......................................................... 277

Monitoreo de los sntomas ................................... 277Monitoreo de la funcin pulmonar ...................... 278Monitoreo de la calidad de vida ............................ 278Monitoreo de las exacerbaciones ......................... 279Monitoreo de la farmacoterapia ........................... 279Tratamiento farmacolgico del asma .................... 280

Logrando el control del asma .................................... 284Tratar para lograr el control .................................. 284Monitoreo para mantener el control .................... 287Asma de difcil manejo .......................................... 287Tratamientos alternativos ...................................... 288

Manejo de las exacerbaciones ................................. 289Tratamiento de la exacerbacin ................................. 291

Manejo de las exacerbaciones en el hogar ........... 291Manejo de las exacerbaciones en urgencia

y en el hospital .................................................. 292

Captulo 14 Enfermedad pulmonar obstructiva crnicaE. Cruz ..................................................................... 295

Concepto y nomenclatura .......................................... 295Definiciones operativas ......................................... 295Clasificacin segn grado de avance .................... 298

Impacto en salud pblica ........................................... 299Patogenia ..................................................................... 300

Etiologa .................................................................. 300Evolucin del dao ................................................ 301

Anatoma patolgica ................................................... 303Componentes de las vas areas ........................... 303Componente alveolar ............................................ 304

Fisiopatologa .............................................................. 304Limitacin del flujo areo ..................................... 304Funcin de los msculos respiratorios ................ 306Intercambio gaseoso ............................................. 306Hipertensin pulmonar ......................................... 306Presentacin clnica ............................................... 306Etapa de riesgo ...................................................... 307Desarrollo de dao ................................................ 308Presencia de tos y expectoracin ......................... 308Declinacin acelerada del VEF1 ............................ 308Aparicin de disnea ............................................... 308Aparicin de insuficiencia respiratoria ................. 310Hipertensin arteria pulmonar y corazn

pulmonar ........................................................... 310Compromiso sistmico y comorbilidades ................. 310Exacerbaciones o reagudizaciones ............................ 311

Definicin de exacerbacin .................................. 311Base morfolgica ................................................... 311Etiologa de las exacerbaciones ............................ 312Cuadro clnico de las exacerbaciones .................. 313Pronstico de las agravaciones de EPOC ............. 313

Estudio diagnstico de la EPOC ................................ 315


xiii

Diagnstico diferencial ............................................... 316

Tratamiento de EPOC ................................................ 316Prevencin .............................................................. 317Terapia escalonada ................................................. 317Suspensin del hbito tabquico .......................... 317Terapia farmacolgica ............................................ 318Tratamiento quirrgico .......................................... 322Otros tratamientos farmacolgicos ...................... 323Rehabilitacin pulmonar ....................................... 323

Tratamiento de las exacerbaciones ............................ 324Oxigenoterapia ...................................................... 324Broncodilatadores ................................................. 325Antibiticos ............................................................ 326Esteroides ............................................................... 326Electrlitos ............................................................. 326

Captulo 15 Cor pulmonale crnicoJ.C. rodrguEz ......................................................... 329

Circulacin pulmonar normal ................................. 330

Hipertensin pulmonar ............................................ 330Mecanismos de la hipertensin pulmonar

secundaria .............................................................. 330Efecto de los gases arteriales ................................ 330Alteraciones anatmicas de los vasos ................... 331Mediadores ............................................................. 332Prdida del lecho capilar ....................................... 332Aumento del dbito ............................................... 332Efectos del volumen sanguneo ............................ 332Viscosidad sangunea ............................................. 332Mecnica respiratoria ............................................ 332

Diagnstico de hipertensin pulmonar .................... 333Clnica ..................................................................... 333Exmenes de laboratorio ...................................... 334Tratamiento ............................................................ 337

Captulo 16 Insuficiencia respiratoriao. daz ..................................................................... 339

Concepto y definiciones ............................................. 339Clasificacin ................................................................. 339Fisiopatologa .............................................................. 340

Falla del pulmn .................................................... 340Desequilibrio de las relaciones

ventilacin-perfusin ........................................ 341Cortocircuito intrapulmonar ................................ 341Alteracin de la difusin ........................................ 345Falla de la bomba torcica ..................................... 347Falla mixta ............................................................... 350

Manifestaciones clnicas ............................................. 354Disnea ..................................................................... 354Taquicardia ............................................................. 354Taquipnea ............................................................... 354Cianosis .................................................................. 354Compromiso psquico ........................................... 355

Captulo 17 Insuficiencia respiratoria agudag. bugEdo, a. bruhn ............................................... 357

Conceptos generales .................................................. 357Fisiopatologa .............................................................. 358

Mecanismos de hipoxemia .................................... 358Mecanismo de hipercapnia ................................... 359Aumento del trabajo respiratorio ......................... 360

Clasificacin y causas de IRA ...................................... 361Presentacin clnica de la IRA .................................... 362Dao pulmonar agudo y sndrome de distrs

respiratorio agudo ................................................. 362Definicin, epidemiologa y pronstico ............... 362Fisiopatologa ......................................................... 365Tomografa computarizada de trax

y concepto de baby lung ................................. 366Tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda ... 368

Medidas generales ................................................. 368Ventilacin mecnica ............................................. 370Dao inducido por la ventilacin mecnica

y estrategia ventilatoria protectora .................. 371Soporte hemodinmico ........................................ 378Medidas farmacolgicas ........................................ 378

Captulo 18 Sndromes de hipoventilacin e hiperventilacinJ. pino ...................................................................... 381

Sndromes de hipoventilacin ................................. 382Consecuencias fisiolgicas y clnicas .................... 383Mtodos de estudio ............................................... 383Hipoventilacin alveolar primaria ........................ 384Cuadro clnico ........................................................ 384Tratamiento ............................................................ 384

Sndrome de obesidad-hipoventilacin .................... 385Cuadro clnico ........................................................ 385Tratamiento ............................................................ 385

Sndromes de hiperventilacin ................................ 385Hipoxemia .............................................................. 386Enfermedades pulmonares ................................... 386Enfermedades metablicas ................................... 386Enfermedades cardiovasculares ........................... 386Enfermedades psicgenas y neurolgicas ........... 386Otras causas ........................................................... 387

Consecuencias fisiolgicas y clnicas ......................... 387Mtodos de estudio .................................................... 387Tratamiento ................................................................. 387

Captulo 19 Principios de oxigenoterapiaa. JaliliE ................................................................... 389

Fisiopatologa .............................................................. 390Mecanismos de hipoxemia .................................... 390Respuesta fisiolgica a la hipoxemia .................... 390

Efectos de la oxigenoterapia ...................................... 391

ndice



xiv

Administracin de la oxigenoterapia crnica ............ 394Efectos adversos de la oxigenoterapia ...................... 396Programa de oxigenoterapia crnica domiciliaria .... 397

Captulo 20 Sndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueos. truJillo ................................................................ 399

Epidemiologa ............................................................. 401Factores de riesgo .................................................. 401Gentica y SAHOS ................................................. 403

Patogenia ..................................................................... 403Cuadro clnico y diagnstico del sndrome

de apnea del sueo ................................................ 404Definiciones ................................................................ 406Consecuencias neuropsiquitricas ............................ 409Efectos cardiovasculares del sndrome

de apnea-hipopnea obstructiva del sueo ........... 410SAHOS e hipertensin arterial .............................. 412SAHOS y cardiopata coronaria ............................. 413SAHOS y falla cardaca ........................................... 414SAHOS y accidentes vasculares enceflicos ......... 415

Terapia de la apnea obstructiva del sueo ................ 416Terapia con presin positiva de la va area .............. 417

Captulo 21 Enfermedades pulmonares difusas. undurraga .......................................................... 423

Definicin .................................................................... 423Causas .......................................................................... 424

EPD asociadas a enfermedades sistmicas .......... 424EPD causadas por gatillantes ambientales

o ingestin de drogas ....................................... 424Granulomatosis ...................................................... 425Neumonas intersticiales idiopticas .................... 425

Presentacin clnica .................................................... 425Aproximacin diagnstica .......................................... 426

Examen funcional respiratorio .............................. 429Estudios radiolgicos en enfermedades

pulmonares difusas ................................................ 430Radiografa de trax convencional ....................... 430TAC de alta resolucin en EPD ............................. 430

Diagnstico ................................................................. 431

Captulo 22 Radiologa de la enfermedad pulmonar difusa y multifocalJ.C. daz .................................................................. 435

Radiografa de trax convencional ............................. 436Patrones bsicos en la radiografa simple ............ 438

Tomografa computarizada ......................................... 448Vidrio esmerilado ................................................... 451Patrn micronodular ............................................. 456

Captulo 23 Neumonitis por hipersensibilidad. undurraga .......................................................... 463

Definicin .................................................................... 463Prevalencia ................................................................... 464Etiopatogenia .............................................................. 464Inmunopatologa ........................................................ 466Diagnstico ................................................................. 467Biopsia ......................................................................... 470Formas clnicas ............................................................ 471Tratamiento ................................................................. 472

Captulo 24 Neumonas intersticiales idiopticasJ.C. rodrguEz ......................................................... 475

Prevalencia ................................................................... 476Causas de muerte ....................................................... 476Alteraciones funcionales ............................................. 476

Fibrosis pulmonar idioptica ................................... 477Histologa .................................................................... 477Clnica .......................................................................... 478Patrn radiolgico ....................................................... 479

Neumona intersticial no especfica ........................ 479Histologa .................................................................... 480Clnica .......................................................................... 481Radiologa .................................................................... 481

Neumona criptognica en organizacin ............... 483Histologa .................................................................... 483Clnica .......................................................................... 483Radiologa .................................................................... 484

Neumonitis intersticial aguda .................................. 485Clnica .......................................................................... 485Radiologa .................................................................... 485

Bronquiolitis respiratoria ......................................... 486Clnica .......................................................................... 486

Neumona intersticial descamativa ......................... 487Radiologa .................................................................... 488

Neumona intersticial linfoctica ............................. 489Clnica .......................................................................... 489

Tratamiento de la fibrosis pulmonar idioptica .... 489Factores predictores de respuesta ............................. 490Toxicidad ...................................................................... 491Profilaxis ...................................................................... 492Otras terapias .............................................................. 492Exacerbaciones ............................................................ 493

Captulo 25 Histiocitosis pulmonar de clulas de LangerhansC. inzunza ................................................................ 495

Definicin .................................................................... 496Epidemiologa ............................................................. 496Patogenia ..................................................................... 496


xv

Anatoma patolgica ................................................... 497Clnica .......................................................................... 498Estudio diagnstico .................................................... 498Diagnstico definitivo ................................................ 500Historia natural y pronstico ..................................... 501Tratamiento ................................................................. 502

Captulo 26 Proteinosis alveolar pulmonarJ. navarro ............................................................... 503

Definicin .................................................................... 504PAP adquirida ......................................................... 504PAP congnita ......................................................... 505PAP secundaria ....................................................... 505

Cuadro clnico ............................................................. 506Tratamiento ................................................................. 508

Lavado pulmonar total .......................................... 508Lavado pulmonar lobar o segmentario ................ 510Tratamiento con GM-CSF ...................................... 510Trasplante pulmonar .............................................. 511

Pronstico ................................................................... 511

Captulo 27 Hemorragia alveolar difusaJ.C. rodrguEz ......................................................... 513

Definicin .................................................................... 513Cuadro clnico ............................................................. 514Anatoma patolgica ................................................... 515Causas de HAD inflamatorias ..................................... 515

Vasculitis ................................................................. 515Capilaritis pulmonar .............................................. 515

Causas de HAD no inflamatorias ............................... 516Hemosiderosis ....................................................... 516

Captulo 28 LinfangioleiomiomatosisM. FlorEnzano ......................................................... 521

Epidemiologa ............................................................. 521Bases genticas de la LAM .......................................... 521Bases moleculares de LAM ......................................... 521Manifestaciones clnicas ............................................. 521Funcin pulmonar ...................................................... 524Estudio imagenolgico ............................................... 524Patologa de LAM ........................................................ 525

Angiomiolipomas ................................................... 529Diagnstico ................................................................. 529Tratamiento ................................................................. 530Manejo de las complicaciones y situaciones

particulares en LAM ............................................... 530Neumotrax ........................................................... 530Quilotrax .............................................................. 530Trasplante pulmonar .............................................. 530Angiomiolipomas ................................................... 531Embarazo ................................................................ 531Viajes areos ........................................................... 531

Captulo 29 Sarcoidosis. undurrga ............................................................ 535

Epidemiologa ............................................................. 536Etiopatogenia .............................................................. 536Granuloma sarcoidtico ............................................. 538Presentacin clnica .................................................... 539Historia natural ........................................................... 541Compromiso extrapulmonar ..................................... 541Marcadores de actividad ............................................. 543Evaluacin inicial de un paciente con posible

sarcoidosis .............................................................. 544Tratamiento ................................................................. 545

Captulo 30 Compromiso pulmonar de las enfermedades del mesnquimaC. navarro ............................................................... 551

Artritis reumatoide ...................................................... 552Sndrome de Sjgren .................................................. 553Esclerosis sistmica progresiva .................................. 553Polimiositis/dermatomiositis ...................................... 556Lupus eritematoso sistmico ..................................... 557

Neumonitis lpica aguda ....................................... 557Hemorragia alveolar difusa ................................... 557Neumona organizada ........................................... 558EPD ......................................................................... 558

Captulo 31 Vasculitis y pulmnE. WEinstEin ............................................................. 561

Definicin .................................................................... 563Vasculitis y complejos inmunes ................................. 564Histopatologa ............................................................. 564Vasculitis y anticuerpos contra el citoplasma

de los neutrfilos ................................................... 564Cuadro clnico ............................................................. 566Granulomatosis de Wegener ...................................... 566

Compromiso rinosinusal ....................................... 566Compromiso ocular ............................................... 566Compromiso traqueal ........................................... 566Compromiso pulmonar ......................................... 566Compromiso renal ................................................. 567Compromiso neurolgico ..................................... 567Otros ....................................................................... 568Tratamiento ............................................................ 569

Poliangetis microscpica ........................................... 570Sistema nervioso perifrico .................................. 571Tratamiento ............................................................ 571

Sndrome de Churg-Strauss ....................................... 571Cuadro clnico ........................................................ 572Diagnstico ............................................................ 573Tratamiento ............................................................ 573

Enfermedad de Behet ............................................... 573Tratamiento ............................................................ 574

ndice



xvi

Captulo 32 Trastornos respiratorios inducidos por medicamentosE. Cruz ..................................................................... 575

Trastornos a nivel de los centros respiratorios ......... 575Alteraciones a nivel de sinapsis

neuromusculares respiratorias ............................. 575Alteraciones de los msculos respiratorios .............. 575Compromiso de las vas areas .................................. 576

Crisis obstructivas .................................................. 576Tos persistente ....................................................... 576

Alteraciones del territorio alveolar ............................ 576Mecanismos patognicos ........................................... 577Histopatologa ............................................................. 577Cuadro clnico ............................................................. 577Proceso diagnstico .................................................... 577

Anamnesis .............................................................. 579Examen fsico ......................................................... 579Radiologa ............................................................... 579Estudio funcional ................................................... 581Exmenes de laboratorio ...................................... 581Endoscopia y lavado broncoalveolar .................... 581

Tratamiento ................................................................. 581Medicamentos causales en particular ........................ 581

Captulo 33 Tromboembolismo pulmonarr. gil, F. allEr ......................................................... 583

Definicin .................................................................... 584Fisiopatologa .............................................................. 584Pronstico ................................................................... 585

Diagnstico ................................................................. 585Factores de riesgo ....................................................... 585Sntomas y signos ........................................................ 586Exmenes de laboratorio ............................................ 586Dmero d ..................................................................... 586Probabilidad clnica ..................................................... 587Estudios con imgenes ............................................... 589

Cintigrafa pulmonar .............................................. 589Ecografa venosa de extremidades inferiores ...... 589Resonancia nuclear magntica .............................. 590Angiografa pulmonar ............................................ 590Tomografa axial computarizada helicoidal

con contraste .................................................... 590Algoritmos diagnsticos ............................................. 591

Algoritmo simplificado .......................................... 592Situaciones especiales ........................................... 593

Tratamiento ................................................................ 593Heparinas de bajo peso molecular ............................ 594

Aplicaciones clnicas .............................................. 595Complicaciones del uso de heparina ................... 599

Tratamiento anticoagulante oral ................................ 600Complicaciones del tratamiento

anticoagulante oral ........................................... 600

Sistema de interrupcin de flujo en vena cava inferior .................................................................... 601

Tromblisis en el TEP ................................................. 601Embolectoma en tromboembolismo pulmonar ...... 602Profilaxis del tromboembolismo venoso .................. 602Medidas farmacolgicas ............................................. 603

Captulo 34 Hipertensin arterial pulmonarM. zagolin ............................................................... 607

Clasificacin ................................................................. 608Diagnstico ................................................................. 610HAP y embarazo .......................................................... 611Pronstico y sobrevida ............................................... 612Tratamiento ................................................................. 612

Bloqueadores de los canales de calcio ................. 612Prostaciclinas .......................................................... 612Bosentn ................................................................. 614Sildenafil ................................................................. 614Futuras alternativas teraputicas .......................... 615Septostomas .......................................................... 615Trasplante pulmonar .............................................. 615

Seguimiento ................................................................ 615Experiencia nacional ................................................... 615

Captulo 35 Fstulas arteriovenosas pulmonaresM. zagolin ............................................................... 619

Etiopatogenia .............................................................. 620Clnica .......................................................................... 620Laboratorio .................................................................. 621Estudio de imgenes ................................................... 621

Radiografa de trax ............................................... 621Ecocardiografa ...................................................... 622Cintigrafa pulmonar de ventilacin-perfusin .... 622Tomografa axial computarizada de trax con

contraste (angio-TAC) ....................................... 622Resonancia nuclear magntica .............................. 623Arteriografa pulmonar .......................................... 623

Diagnstico ................................................................. 623Pesquisa o screening .................................................. 623Complicaciones ........................................................... 624Tratamiento ................................................................. 624

Ciruga resectiva ..................................................... 624Embolizacin .......................................................... 624Trasplante ............................................................... 625

Captulo 36 Virus respiratoriosl.F. avEndao ........................................................... 627

Definiciones ................................................................ 628Estructura y replicacin viral ................................. 630Patogenia de la infecciones virales ....................... 631

Rhinovirus ................................................................... 632


xvii

Coronavirus ................................................................. 633Influenza ...................................................................... 634

Influenza aviar ........................................................ 639Virus parainfluenza ..................................................... 640Adenovirus .................................................................. 641Virus respiratorio sincicial .......................................... 642Metapneumovirus y bocavirus ................................... 644

Captulo 37 Patgenos respiratorios bacterianosg. aCua .................................................................. 649

Streptococcus penumoniae ....................................... 649Haemophilus influenzae ........................................... 651Moraxella catarrhalis ............................................... 652Staphylococcus aureus .............................................. 652Pseudomonas aeruginosa ......................................... 653Legionella pneumophila ........................................... 653Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae ............. 653

Captulo 38 Infecciones pulmonares por hongosp. FErnndEz, r. Espinoza ......................................... 655

Aspergilosis ................................................................. 655Aspergilosis broncopulmonar alrgica ...................... 657

Patogenia ................................................................ 657Diagnstico ............................................................ 658Tratamiento de la ABPA ......................................... 659

Aspergiloma ................................................................. 659Aspergilosis invasiva ................................................... 660

Diagnstico ............................................................ 661Tratamiento ............................................................ 663

Candidiasis ................................................................. 664

Histoplasmosis ........................................................... 665

Blastomicosis .............................................................. 665

Coccidioidomicosis ................................................... 666

Paracoccidioidomicosis ............................................. 667

Criptococosis .............................................................. 667

Mucormicosis ............................................................. 668

Captulo 39 Bronquitis agudaE. Cruz ..................................................................... 671

Definicin .................................................................... 671Etiologa ....................................................................... 672Epidemiologa ............................................................. 672Cuadro clnico ............................................................. 672Proceso diagnstico .................................................... 673

Neumona ............................................................... 674Influenza ................................................................. 674Asma ....................................................................... 674Bronquitis crnica ................................................. 674Coqueluche ............................................................ 674Efecto secundario de enalapril ............................. 674Insuficiencia cardaca ............................................ 674

Embolia pulmonar ................................................. 674Tratamiento ................................................................. 674

Antibiticos ............................................................ 674Antivirales ............................................................... 675Antitusivos .............................................................. 675Broncodilatadores ................................................. 675

Captulo 40 Neumona adquirida en la comunidad. undurraga, p. FErnndEz .................................... 677

Epidemiologa ............................................................. 677Definicin de neumona adquirida

en la comunidad ............................................... 679Patogenia y mecanismos de defensa respiratorios ... 679Manifestaciones clnicas ............................................. 680Etiologa de la neumona adquirida

en la comunidad .................................................... 683Mtodos de diagnstico microbiolgico ................... 686

Tincin de Gram de esputo .................................. 687Cultivo de esputo ................................................... 687Hemocultivos ......................................................... 688Otros cultivos ......................................................... 689Serologa ................................................................. 689Estudio de antgenos ............................................. 689

Factores pronsticos .................................................. 690Definicin de criterios de hospitalizacin ................ 690Exmenes recomendados en diagnstico

y manejo de neumona comunitaria .................... 692Tratamiento de la neumona adquirida

en la comunidad .................................................... 692Otras medidas teraputicas ................................... 698

Vacunas recomendadas para prevenir neumonas ... 699Vacuna antineumoccica ....................................... 699Vacuna influenza .................................................... 700

Captulo 41 Neumona nosocomialJ.a. raMrEz ............................................................. 703

Patognesis .................................................................. 704Etapa 1: Colonizacin orofarngea ........................ 704Etapa 2: microaspiracin ....................................... 706Etapa 3: Multiplicacin bacteriana ........................ 706Etapa 4: Respuesta inflamatoria del husped ...... 706

Microbiologa .............................................................. 707Diagnstico clnico ..................................................... 709

Diagnstico basado en criterios clnicos .............. 709Diagnstico basado en criterios clnicos

ms microbiolgicos ........................................ 710Identificacin de etiologa .................................... 710

Terapia antibitica ....................................................... 711Terapia emprica ..................................................... 711Reduccin de terapia (de-escalation) .................. 713Terapia secuencial .................................................. 714Duracin de la terapia ........................................... 714

Factores de riesgo y prevencin ................................ 715

ndice



xviii

Captulo 42 BronquiectasiasF. aranCibia .............................................................. 717

Definicin .................................................................... 718Epidemiologa ............................................................. 718Etiologa ....................................................................... 718

Inmunodeficiencia primarias ................................ 720Discinesia ciliar primaria ....................................... 720Fibrosis qustica en el adulto ................................ 720Sndrome de Young ............................................... 721Deficiencia alfa-1-antitripsina ................................ 721Aspergilosis broncopulmonar alrgica ................. 721

Manifestaciones clnicas ............................................. 722Diagnstico diferencial ............................................... 722Radiologa .................................................................... 723Exmenes de laboratorio ............................................ 723

Funcin pulmonar ................................................. 723Estudios inmunolgicos y anormalidades

congnitas ......................................................... 724Estudios microbiolgicos ...................................... 724

Patognesis .................................................................. 724Bacteriologa ................................................................ 724Tratamiento ................................................................. 725Exacerbaciones agudas ............................................... 725Colonizacin bronquial crnica ................................. 726Mejora del aclaramiento mucociliar ......................... 727Tratamiento de la inflamacin y de la

hiperreactividad bronquial .................................... 727Tratamiento quirrgico ............................................... 728Pronstico ................................................................... 728

Captulo 43 Absceso pulmonarF. aranCibia, M. viCEnCio .......................................... 731

Epidemiologa ............................................................. 732Patogenia ..................................................................... 732Factores de riesgo ....................................................... 732Etiologa ....................................................................... 733Cuadro clnico ............................................................. 735Radiologa .................................................................... 735Exmenes de laboratorio ............................................ 737Diagnstico diferencial ............................................... 738Evolucin y pronstico ............................................... 738Factores pronsticos .................................................. 739Tratamiento ................................................................. 739

Captulo 44 Fibrosis qustical. bEnnEt ................................................................. 743

Definicin .................................................................... 744Presentacin clnica .................................................... 744

Enfermedad respiratoria ........................................... 744Sntomas y signos ........................................................ 745Exmenes ..................................................................... 745

Imgenes ................................................................ 745

Funcin respiratoria .............................................. 746Microbiologa ......................................................... 746

Tratamiento ................................................................. 747Prevencin de las exacerbaciones ........................ 747

Fibrosis qustica del adulto ......................................... 752Primer aislamiento de P. aeruginosa ................... 752Complejo Burkholderia cepacia ......................... 752Stenotrophomonas maltophilia ........................... 752Micobacterias ......................................................... 752Infecciones virales ................................................. 752Broncodilatadores ................................................. 753Trasplante pulmonar .............................................. 753Complicaciones ...................................................... 754Manejo nutricional ................................................. 755

Enfermedad gastrointestinal .................................... 757Obstruccin intestinal distal o equivalente

al leo meconial ...................................................... 757Reflujo gastroesofgico .............................................. 757Pancreatitis .................................................................. 757Constipacin ............................................................... 757

Enfermedad heptica y de vas biliares ................... 758

Enfermedad metablica ............................................ 758Diabetes mellitus relacionada a la FQ ....................... 758

Clnica ..................................................................... 758Tratamiento ............................................................ 759Manejo nutricional ................................................. 759Terapia mdica ....................................................... 759

Osteoporosis ............................................................... 759Prevencin .............................................................. 759Tratamiento ............................................................ 760

Plipos nasales y sinusitis ........................................... 760Artropata y vasculitis .................................................. 761Fertilidad y embarazo ................................................. 761Cuidado terminal ........................................................ 761

Captulo 45 Tuberculosis pulmonarv. Farga, J.C. rodrguEz, J.a. CaMinEro .................. 763

Situacin actual de la tuberculosis en el mundo .... 766

Causas del aumento de la tuberculosis en el mundo ............................................................... 768Medidas para disminuir la endemia tuberculosa ...... 769

Historia natural de la tuberculosis en el ser humano: Etiopatogenia ............................................ 769Agente etiolgico ........................................................ 770Reservorio y fuentes de infeccin .............................. 771Mecanismos de transmisin: Infeccin ..................... 771Husped susceptible de enfermar: Patogenia .......... 772

Inmunidad y tuberculosis ..................................... 776Esquema inmunolgico clsico ................................. 776Inmunidad protectora e hipersensibilidad

retardada ................................................................ 777Nuevos enfoques inmunolgicos .............................. 777

Anatoma patolgica .............................................. 777


xix

Diagnstico de la infeccin: Reaccin de la tuberculina ........................................................ 779Tcnica de la reaccin de tuberculina ....................... 780Indicaciones e interpretacin de la reaccin

de tuberculina ........................................................ 780Nuevos mtodos de medicin de la infeccin

tuberculosa ............................................................. 781

Tuberculosis pulmonar de tipo adulto ................... 781Sintomatologa clnica ................................................ 782Exploracin fsica ........................................................ 783Clasificacin ................................................................. 783Pronstico ................................................................... 784

Diagnstico de la tuberculosis pulmonar .............. 784Baciloscopia ................................................................. 784Cultivo .......................................................................... 785Radiologa de trax ..................................................... 787Reaccin de tuberculina ............................................. 789Diagnstico histolgico .............................................. 789Seguimiento y diagnstico

(tratamiento de prueba) ....................................... 790Nuevos mtodos diagnsticos ................................... 791

Formas clinicorradiolgicas de la TBC pulmonar .................................................................... 792Tuberculosis asociada a VIH/SIDA ............................. 792Tuberculosis miliar ...................................................... 792Neumona tuberculosa ............................................... 794Tuberculosis bronquial ............................................... 795Silicotuberculosis ........................................................ 795Tuberculoma ................................................................ 796Tuberculosis de los lbulos inferiores ....................... 796Tuberculosis en el anciano ......................................... 797

Drogas de accin antituberculosa ........................... 798Drogas antituberculosas de primera lnea ................ 798

Isoniacida ............................................................... 798Rifampicina ............................................................. 798Pirazinamida ........................................................... 799Etambutol ............................................................... 800Estreptomicina ....................................................... 800

Drogas antituberculosas de segunda lnea ............... 801Reacciones adversas a las drogas antituberculosas .... 801

Tratamiento de la tuberculosis: Principios generales .................................................. 803Evolucin de la quimioterapia de la tuberculosis ..... 803

Tratamiento inicial de la tuberculosis ..................... 806Esquema primario ....................................................... 807Esquemas alternativos al esquema primario ............. 808Tratamiento de los enfermos antes tratados ............. 808Tratamiento de las recadas y abandonos

recuperados ........................................................... 809Tratamiento de los enfermos con bacteriologa

negativa .................................................................. 810Esquemas de retratamiento para enfermos

resistentes .............................................................. 810Tratamiento de la tuberculosis asociada a otras

enfermedades ........................................................ 811

Tratamiento de la tuberculosis en situaciones especiales ............................................................... 812

Corticoesteroides en el tratamiento de la tuberculosis ................................................... 814

Otras teraputicas: Vitaminas y suplementos proteicos ................................................................. 815

Ciruga en el tratamiento de la tuberculosis ............. 815Nuevos tratamientos ................................................... 815

Tuberculosis resistente ............................................. 816Resistencia bacteriana ................................................. 816Causas de fracaso con desarrollo de resistencia ....... 817Mtodos de deteccin de la resistencia .................... 817Prevencin del desarrollo de resistencias ................. 819Tratamiento de la tuberculosis resistente

a mltiples drogas .................................................. 819Tuberculosis multidrogorresistente ........................... 820Tuberculosis extensamente drogorresistente ........... 820Tuberculosis totalmente drogorresistente ................ 820

Prevencin de la tuberculosis: Vacunacin BCG y quimioprofilaxis ....................... 821Vacuna BCG ................................................................. 822Quimioprofilaxis ......................................................... 823

Epidemiologa de la tuberculosis ............................ 825ndices epidemiolgicos ............................................ 826

Programas de control de la tuberculosis ................ 828Nuevas estrategias para el control

de la tuberculosis ................................................... 829Programas de control en grupos de riesgo ............... 829Medidas administrativas ............................................. 830Medidas de control ambiental ................................... 830Medidas de proteccin individual ............................. 831

Tuberculosis y VIH/SIDA ........................................... 832Bases epidemiolgicas de la asociacin

TBC-VIH/SIDA ........................................................ 832Caractersticas de la asociacin TBC/SIDA ................ 834Manejo de la tuberculosis asociada al SIDA .............. 836VIH y TB-MDR/XDR .................................................... 837Recomendaciones ....................................................... 838Otras consideraciones ................................................ 838

Captulo 46 Micobacterias atpicasJ.a. CaMinEro .......................................................... 843

Definicin .................................................................... 844Epidemiologa ............................................................. 845

Cadena epidemiolgica de transmisin ............... 847Clasificacin de las bacterias atpicas ........................ 849Manifestaciones clnicas: Criterios diagnsticos ....... 849

Compromiso pulmonar ......................................... 850Aislamiento de MA en fibrosis qustica ................. 853Cuadros de neumonitis por hipersensibilidad .... 853Linfadenitis perifrica ............................................ 853Infecciones de piel, tejidos blandos y huesos ..... 854Enfermedad diseminada ....................................... 854

ndice



xx

Mtodos de cultivo, identificacin y pruebas de sensibilidad ....................................................... 855

Tratamiento de las enfermedades producidas por micobacterias ambientales ............................. 856Tratamiento de la enfermedad producida

por M. avium complex .................................... 857Tratamiento de la enfermedad producida

por M. kansasii ................................................. 859Tratamiento de la enfermedad producida

por M. abscessus ............................................... 860Tratamiento de la enfermedad producida

por el resto de micobacterias ambientales de crecimiento lento ........................................ 861

Tratamiento de la enfermedad producida por el resto de MA de crecimiento rpido ...... 862

Manejo de las enfermedades producidas por micobacterias ambientales en los pases con escasos o medios recursos econmicos ... 863

Captulo 47 Compromiso pulmonar en pacientes VIH (+)s. ChErnilo .............................................................. 867

Anamnesis ................................................................... 869Uso de terapia antirretroviral efectiva .................. 870

Examen fsico .............................................................. 871Exmenes complementarios ...................................... 871

Neumona por Pneumocystis .................................. 873Epidemiologa ............................................................. 876Patologa y patognesis .............................................. 877Histopatologa y fisiopatologa .................................. 877Manifestaciones clnicas ............................................. 878Cuadro clnico ............................................................. 879Manifestaciones radiolgicas ..................................... 880Exmenes de laboratorio ............................................ 881Uso de terapia emprica ............................................. 881Diagnstico definitivo de la neumona

por Pneumocystis .................................................. 882Tratamiento ................................................................. 883Evolucin ..................................................................... 885Prevencin ................................................................... 886

Neumona bacteriana ................................................ 888Fisiopatologa .............................................................. 888Agentes ........................................................................ 889Cuadro clnico ............................................................. 889Tratamiento y evolucin ............................................. 890Prevencin ................................................................... 890

Bronquitis purulenta y bronquiectasias ................. 890

Compromiso pulmonar por hongos ...................... 890Aspergilosis pulmonar ................................................ 891Criptococosis pulmonar ............................................. 892

Complicaciones pulmonares de las neoplasias asociadas al SIDA ....................................................... 894Sarcoma de Kaposi ..................................................... 894

Compromiso pulmonar en sarcoma de Kaposi ... 895Linfoma no Hodgkin ................................................... 897

Captulo 48 Sndrome cardiopulmonar por HantavirusC. Castillo ............................................................... 901

Signos clnicos de la fiebre hemorrgica con sndrome renal ................................................ 902

Hantavirus causantes de SCPH en Amrica .............. 903Reservorio del virus Andes en Chile .......................... 904Transmisin del ANDV al ser humano ....................... 905Epidemiologa del SCPH en Chile ............................. 906Prevalencia ................................................................... 907Etiopatogenia del SCPH ............................................. 907

Cuadro clnico del SCPH causado por el virus Andes en Chile ........................................................... 910Clnica del SCPH por virus Andes .............................. 810

Enfermedad leve por Hantavirus .......................... 811Fase prodrmica .................................................... 911Fase cardiopulmonar ............................................. 912

Radiografa de trax .................................................... 913Evolucin y convalecencia ......................................... 914Caso sospechoso ......................................................... 916Diagnstico de laboratorio ...................................

Enfermedades respiratorias

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