Enfermedades respiratorias

7/21/2019 Enfermedades respiratorias

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Neumonía, Laringotraqueitis y Bronquiolitis

Las enfermedades respiratorias agudas del niño constituyen un problema degran relevancia epidemiológica; son una causa muy importante de enfermedad

y consulta a los servicios de salud y son una de las primeras causas de muertede menores de cinco años, y continuarán entre las principales causantes demortalidad a menos que hagamos mayores esfuerzos para controlarlas.

Neumonía

La neumonía es un proceso in amatorio del par!nquima pulmonargeneralmente de origen infeccioso, que a veces puede comprometer la pleura."s causada principalmente por infecciones virales o bacterianas #cerca del $%&de los casos en la infancia', por irritación química secundaria a aspiración o pormigración de larvas de parásitos, especialmente de áscaris lumbricoides.

La neumonía adquirida en la comunidad es com(n y es una infecciónpotencialmente fatal, compromete niños de todo el mundo. La mayoría de losniños con neumonía presenta un cuadro clínico caracterizado por tos, )ebre,taquipnea, tira*e y compromiso variable del estado general. La )ebre no es uncriterio e)ciente para diagnosticar neumonía; muchas otras enfermedadespediátricas se acompañan de )ebre. +or otro lado, algunos pacientes conneumonía no presentan )ebre, especialmente los severamente enfermos y losdesnutridos.

"l m!todo tradicional para el diagnóstico clínico de la neumonía se basa en elreconocimiento de signos clínicos a la auscultación especialmente cr!pitoslocalizados, en un niño con tos; puede haber ruidos respiratorios disminuidos,matidez o submatidez en los procesos lobares, además de los signos deconsolidación clásicos como fr!mito vocal aumentado y soplo tubárico. inembargo, estudios de las (ltimas d!cadas que comparan los signos de laauscultación con los resultados de radiografías, llevan a concluir que lataquipnea constituye el me*or signo diagnóstico de neumonía, ya que muchasveces las alteraciones auscultatorias no están presentes, especialmente en loslactantes.

on m(ltiples los agentes etiológicos y difíciles de aislar. -actores como edad,

momento epid!mico, vacunas previas y severidad del cuadro clínico, puedenorientar en relación con la etiología.

Etiología de la neumonía adquirida en comunidad:

"n menos del %& de los niños hospitalizados por neumonía, es posible aislarel germen en sangre, el porcenta*e aumenta si se cultiva empiema. Los virus



son la causa más frecuente de neumonía adquirida en comunidad en los niñosmenores de / años; en los menores de 0 meses causan el 1%& y entre los 0meses y / años, el 2%& de todos los casos. La etiología bacteriana aumentacon la edad3 /4& en menores de 0 meses y 1%& en menores de 4 años. La

infección mi5ta o coinfección de virus y bacterias es apro5imadamente del /2&en los menores de / años; el daño ciliar que producen los virus predispone a lainvasión y diseminación bacterianas. e resumen los agentes causales en elcuadro siguiente.

La transmisión depende del agente causal; las producidas por virus sonaltamente contagiosas por contacto y por transmisión a!rea. Las bacterias quecausan la neumonía atípica tambi!n son muy contagiosas. La neumoníabacteriana clásica ocurre por microaspiración de la vía a!rea, su contagiodepende más de factores del hu!sped que de la cuantía del inóculo. Laneumonía tiene implicaciones muy importantes en nuestras estadísticas,porque es la primera causa de muerte en niños menores de cinco años porfuera del periodo neonatal.

Laringotraqueitis o crup

"l crup es la causa más frecuente de obstrucción aguda de la vía a!reasuperior en la infancia. e caracteriza por la presencia de tos perruna ometálica en grado variable, disfonía, estridor y di)cultad respiratoria. Laincidencia estimada es de 260& en niños menores de seis años. "l trastorno debase es un edema subglótico que provoca disfonía y compromiso de la víaa!rea superior causando tos perruna, estridor y di)cultad respiratoria.

La laringotraqueitis es causada por virus como el parain uenzae tipo 7 #84&', /y 2, 9 :, virus in uenza y < y adenovirus. +oco frecuente es la etiologíabacteriana sin embargo el =ycoplasma pneumoniae es responsable del 2&. La



sintomatología es más severa en el crup causado por el virus in uenza. "l crupespasmódico se presenta con la misma sintomatología, se desconoce suetiología. e relaciona con hiperreactividad bronquial e infección viral; tienecarácter recidivante e incidencia familiar.

"l crup se presenta principalmente en niños de tres meses a tres años con unpico en el segundo año y en !poca de lluvias y frío, predomina en varones /3 .La infección se trasmite por contacto persona a persona o por secrecionesinfectadas; la infección comienza en nasofaringe y se disemina a epitelio delaringe y tráquea donde puede detenerse o continuar su descenso por el árbolrespiratorio. >casiona in amación difusa, eritema y edema de las paredes de latráquea y afecta la motilidad de las cuerdas vocales. "l estrechamiento de lalaringe origina la di)cultad respiratoria y el estridor. La in amación y paresia delas cuerdas vocales provoca la disfonía. "l edema de la mucosa y submucosade la región subglótica de la vía a!rea asociado a aumento en cantidad yviscosidad de las secreciones, provoca la disminución de la luz traqueal, lo quelleva a insu)ciencia respiratoria e hipo5emia.

Bronquiolitis

La bronquiolitis es un problema de primera magnitud en todo el mundo, tantopor su elevada incidencia estacional, como por el importante consumo derecursos que genera. ?onstituye la primera causa de ingreso hospitalario porproblemas respiratorios en los niños menores de un año de edad y con unaincidencia en aumento en la (ltima d!cada en todos los países del mundo.

?ada año alrededor del %& de los lactantes tienen bronquiolitis. "l pico seproduce entre los dos 6 seis meses de edad. "l /64& de los casos en niñosmenores de / meses requiere hospitalización y entre el 4%68%&, seg(n lasseries, de los niños con bronquiolitis, tendrán episodios de sibilanciasrecurrentes en los meses o años posteriores. La morbimortalidad aumenta enniños con antecedente de prematuridad, muy pequeños o con factores deriesgo.

La bronquiolitis es una enfermedad viral estacional, caracterizada por )ebre,secreción nasal y tos sibilante. la auscultación se encuentran estertorescrepitantes inspiratorios )nos y@o sibilancias espiratorias. "l 9irus sincitial

respiratorio #9 :' es responsable de cerca del $%& de los casos. >tros agentescausantes incluyen =etapneumovirus humano, :inovirus, denovirus#com(nmente seguido de secuelas serias como bronquiolitis obliterante', 9irusde in uenza y parain uenza y enterovirus. "l diagnóstico del 9 : esimportante para prevenir infección cruzada en el hospital y para informaciónepidemiológica, pero el conocimiento del virus causal no modi)ca el mane*o.



La evidencia ha demostrado que el diagnóstico de bronquiolitis se basa en losdatos obtenidos de la historia clínica y el e5amen físico, es un diagnósticoeminentemente clínico. "l t!rmino bronquiolitis hace referencia al primerepisodio broncoobstructivo, en niños menores de dos años, de una enfermedad

caracterizada por signos de infección de las vías respiratorias superiores#resfriado' dos 6 tres días previos seguidos por la aparición de sibilancias,respiración sibilante o crepitantes )nos inspiratorios de tono sibilante. ecaracteriza por in amación aguda, edema y necrosis de las c!lulas epitelialesde las vías a!reas inferiores, aumento de la producción de moco ybroncoespasmo. Las sibilancias pueden estar presentes, pero no sonprerrequisito para el diagnóstico. +uede e5istir )ebre asociada, no todos loslactantes la presentan, sin embargo, es raro encontrar temperaturas porencima de 2AB? y quizá en estos lactantes es importante pensar en otra causa.

Los casos severos se presentan con cianosis. Los lactantes pequeños,particularmente los que tienen antecedente de prematuridad, presentan unepisodio de apnea como primera manifestación de la bronquiolitis. :ara vez seobserva un lactante tó5ico #somnoliento, letárgico, irritable, pálido, moteado ytaquicárdico', si presenta uno de estos signos debe buscarse otro diagnóstico.

¿Cómo evaluar a un niño con tos o difcultad para respirar

"n un niño con tos o di)cultad para respirar se debe evaluar3

C "l tiempo que lleva con tos o di)cultad para respirar

C :espiración rápida

C Dira*e subcostal

C "stridor

C ibilancias

C pneas

C aturación de o5ígeno

"ste es el recuadro de la columna E"valuarF en la que se presentan los pasospara evaluar a un niño por tos o di)cultad para respirar3



+regunte en D>G> los niños sobre la tos o la di)cultad para respirar.

+reguntar3

! ¿"iene el niño tos o difcultad para respirar

La di)cultad para respirar es cualquier patrón anormal de respiración.Las madres la describen de distintas maneras, tal vez digan que larespiración es ErápidaF o EruidosaF o EentrecortadaF o EcansadaF.

i la madre contesta que H>, observe para ver si usted cree que el niñotiene tos o di)cultad para respirar. i no tiene tos ni di)cultad pararespirar, pase a la siguiente pregunta sobre el pró5imo síntoma principal3diarrea. Ho siga evaluando al niño para ver si hay signos relacionadoscon la tos o di)cultad para respirar.

i la madre contesta que el niño tiene tos o di)cultad para respirar, hágale lapregunta siguiente3

# ¿Cu$nto tiempo %ace

"l niño que ha tenido tos o di)cultad para respirar por más de / díastiene tos crónica. +uede tratarse de un signo de tuberculosis, asma, tos



ferina u otro problema, debe investigar cuidadosamente y asegurar elaborda*e adecuado.

& Contar las respiraciones en un minuto

La frecuencia respiratoria es el n(mero de veces que respira el niño enun minuto. "l niño debe estar tranquilo para observar y escuchar larespiración. i el niño está asustado, lloroso o eno*ado, no se podráobtener un recuento preciso de las respiraciones. La frecuenciarespiratoria normal es más alta en niños menores de dos meses y de dosa meses de edad que en niños de / meses a cinco años de edad. "lcuadro siguiente muestra los límites de frecuencia respiratoria quede)nen cuándo es rápida3

La frecuencia respiratoria está in uenciada por la temperatura y otrascondiciones, pero lo más importante para obtener un recuento con)able es queel niño est! tranquilo.

' ()servar si %ay tira*e su)costal

"5isten m(ltiples de)niciones de EretraccionesF o tira*e, incluyendo retracciónsupraesternal, retracciones intercostales, retracción 5ifoidea y retracciónsubcostal. La retracción supraesternal y 5ifoidea se presenta en los niñosseveramente enfermos con obstrucción de la vía a!rea superior#laringotraqueitis' o compromiso respiratorio severo. +or el contrario, laretracción intercostal es muy sutil y ocurre en muchos niños, a(n en aquelloscon obstrucción nasal e infecciones leves del aparato respiratorio superior. Laretracción o el tira*e subcostal indican uso de m(sculos abdominales y eldiafragma en un niño con di)cultad respiratoria, es por esto que es el máscon)able para identi)car la necesidad de mane*o hospitalario.

"l tira*e subcostal se identi)ca en los niños que requieren hospitalización conun rango de sensibilidad y especi)cidad alrededor de 8%&. "l tira*e subcostaldebe ser bien de)nido y estar presente todo el tiempo. "l tira*e subcostal seobserva cuando el niño 7H +7: . "l niño tiene tira*e subcostal si la parte inferior



laringotraqueitis o crup viral, y en lactantes menores estridor laríngeocong!nito. La epiglotitis es muy rara en países en desarrollo. iempre que hayahistoria de estridor s(bito o de atragantamiento o atoro, sospeche primerocuerpo e5traño.

)n de observar, escuchar y auscultar si hay estridor, fí*ese cuando el niño7H +7: . Luego escuche si hay estridor. i la obstrucción de la vía a!reasuperior no es muy grave, solo presentará estridor cuando llora o tose. i laobstrucción de la vía a!rea superior es severa, el estridor se escucha en reposoy a distancia, sin necesidad de auscultar al niño.

2 ()servar y auscultar si %ay si)ilancias

La sibilancia es un suave ruido que se escucha cuando el niño está espirando."scuche o ausculte el tóra5 en busca de sibilancias y observe si la espiraciónes di)cultosa. La sibilancia es causada por un estrechamiento y obstrucción alpaso del aire en los pulmones. "5halar toma más tiempo del normal y requiereesfuerzo.

"n los lactantes y niños por deba*o de los dos años, el primer episodio desibilancias puede ocurrir durante el periodo de lluvias y la bronquiolitis esusualmente la causa. "n niños mayores y niños con episodios recurrentes desibilancias, el asma es la causa más importante. >tras causas de sibilanciasson menos comunes pero quizá a(n causen morbilidad signi)cativa. +ore*emplo, otras infecciones respiratorias como la neumonía viral o por=ycoplasma pueden asociarse a sibilancias.

J"s el primer episodioK J"s recurrenteK

Las posibles causas y el plan de mane*o son diferentes dependiendo delo recurrente del cuadro clínico. In niño con episodios recurrentes desibilancias podrá tener asma, requiriendo no solo un adecuado mane*ode la crisis, sino tratamiento a largo plazo y controles ambulatoriosadecuados. "ste enfoque de mane*o será muy diferente al tratamientode un primer episodio sibilante en un lactante con bronquiolitis.

JDiene cuadro gripal previoK

La presencia de un cuadro gripal precediendo el episodio sibilante en unlactante menor de / años, ayuda a sospechar bronquiolitis comoposibilidad diagnóstica. 7nvestigue si ha presentado cuadro gripal en lostres días previos al inicio de las sibilancias.

J a presentado apneasK



pnea se denomina a cualquier pausa respiratoria mayor de /%segundos o una pausa más corta asociada a cianosis, palidez, hipotoníao bradicardia. La apnea es una forma frecuente de presentación de labronquiolitis en lactantes pequeños y obliga a hospitalizar.

J-ue prematuro el niñoK

La prematuridad es un factor de riesgo para padecer un procesorespiratorio más severo. +or esta razón, si el niño es menor de seismeses de edad, tiene antecedente de prematuridad y actualmente tienebronquiolitis, tiene un riesgo mayor de complicaciones y muerte y poresto la necesidad de mane*o hospitalario.

3 ¿Est$ somnoliento , con4uso o agitado

La hipo5emia altera el estado de conciencia y son signos de gravedad en elniño con sibilancia la presencia de agitación, confusión o hipo5emia.

- ¿"iene incapacidad para )e)er o %a)lar

"l niño con di)cultad respiratoria o hipo5emia grave presenta como signo deseveridad incapacidad para beber o hablar; la di)cultad respiratoria no lepermite realizar estas funciones.

Clasifcar un niño con tos o difcultad para respirar

+ara clasi)car al niño con tos o di)cultad para respirar, primero eval(e sipresenta sibilancias o estridor, si presenta alg(n ruido anormal clasi)queprimero la severidad de la obstrucción de la vía a!rea. i no presenta niestridor ni sibilancias, se clasi)ca la tos o di)cultad para respirar para evaluarla posibilidad de una neumonía y la gravedad de !sta.

Clasifque la o)strucción de la vía a5rea:

ay seis posibles maneras de clasi)car al niño con sibilancias o estridor. i nopresenta ni sibilancias ni estridor clasi)que la tos o di)cultad para respirarcomo se encuentra más adelante.

?rup grave

/ <ronquiolitis grave

2 ibilancia grave o sibilancia recurrente grave

1 ?rup

4 <ronquiolitis



0 ibilancia o sibilancia recurrente

Crup 6rave

In niño con estridor agudo que ingresa con alguno de los siguientes signos degravedad de la columna ro*a se clasi)ca como ?:I+ grave. :e)eraurgentemente a un hospital para observar y monitorizar un mínimo de /1horas, debe iniciarse o5ígeno de inmediato, aplicar una dosis de Ge5ametasonay colocar antes de remitirlo una micronebulización con adrenalina, paraasegurar la estabilidad hasta su ingreso en el servicio de referencia.



Bronquiolitis 6rave

"l niño clasi)cado como bronquiolitis grave tiene un riesgo alto decomplicaciones y requiere mane*o hospitalario, son pacientes cuyo cuadroclínico puede empeorar en el transcurso de horas y requerir mane*o en I?7, porlo tanto inicie o5ígeno y re)era I:M"HD"="HD" a un hospital de mayorcomple*idad. "5isten diferentes tratamientos utilizados en el mane*o de labronquiolitis; actualmente todos los protocolos de medicina basados en

evidencia demuestran que el tratamiento es muy diferente al del niño conasma y no se debe mane*ar como una crisis broncoobstructiva.



7i)ilancia 6rave o 7i)ilancia 8ecurrente 6rave

In niño con sibilancias que no cumple criterios para clasi)carse como

bronquiolitis grave y consulta con signos de di)cultad respiratoria severa o norespondió al tratamiento en sala ": se clasi)ca como sibilancia grave osibilancia recurrente grave. :e)era de inmediato con o5ígeno y administraciónde </ agonista cada /% minutos, además si tiene historia previa de sibilanciasiniciar corticoesteroide.



Crup

"l niño que presenta estridor agudo sin signos los signos de alarma de lacolumna ro*a, se clasi)ca como ?:I+. :ecuerde descartar siempre el cuerpoe5traño como diagnóstico diferencial. "sta clasi)cación no incluye a lospacientes con estridor crónico, los cuales deben ser estudiados de formadiferente ya que debe descartarse una patología a nivel de la vía a!rea altacomo malacia, quistes, estrecheces, etc!tera. Drate al niño clasi)cado como?:I+ con una dosis de Ge5ametasona y clasi)que la severidad de laobstrucción para de)nir si se trata en casa, requiere observación en el serviciou hospitalización.



Bronquiolitis

In lactante menor de / años, con un primer episodio sibilante precedido de un

cuadro gripal hace / a 2 días y que al ingreso no tiene ning(n signo de riesgode bronquiolitis grave se clasi)ca como bronquiolitis. "l niño con<:>HNI7>L7D7 requiere un tratamiento diferente al niño con sibilancias deotra causa. =antenga limpia la nariz de secreciones, aumente ingesta delíquidos y lactancia materna y enseñe a la madre los signos de alarma pararegresar de inmediato. i no empeora, requiere una consulta de seguimientodos días despu!s. "5plique a la madre el curso de la enfermedad, la falta demedicamentos e)caces para el tratamiento y cómo cuidar al niño en el hogar.



7i)ilancia o 7i)ilancia 8ecurrente

In niño con sibilancias, que no tiene signos de gravedad y no cumple loscriterios para clasi)carse en las anteriores, se clasi)ca como sibilancia osibilancia recurrente. Las sibilancias pueden tener m(ltiples etiologías, pasandopor componente al!rgico como el asma, reactivo, infeccioso como el=ycoplasma, entre otros. Drate al niño con sibilancias en sala ": , conesquema broncodilatador adecuado y esteroide, si el proceso es recurrente.

?lasi)que de nuevo para de)nir la conducta por seguir. :ecuerde que lapresencia de sibilancias, disminuye en forma importante la posibilidad deetiología bacteriana, salvo que se trate de un cuadro de tipo broncoobstructivoasociado o desencadenado por una neumonía.



"ratar al niño con si)ilancias

e utiliza un broncodilatado de acción rápida para el tratamiento de los niñoscon alguna de las siguientes clasi)caciones3

9 7i)ilancia grave

9 7i)ilancia

Ise un broncodilatador de acción rápida en forma inhalada para tratar al niñocon sibilancia, el broncodilatador recomendado es el albutamol. "s ideal laadministración inhalada, pero si en su servicio no dispone de inhaladores ycámaras espaciadoras puede utilizarlo en nebulización. 7ndependiente delm!todo utilizado #inhalado vs. nebulizado' deben administrarse dos ciclos de

tres dosis de broncodilatador y evaluar al )nal de cada ciclo para decidir si haempeorado y debe referirse, ha me*orado y se envía al hogar o todavíarequiere continuar el tratamiento. +ara el niño clasi)cado como sibilanciagrave, se inicia el broncodilatador mientras se re)ere.

ntes de iniciar las inhalaciones o las nebulizaciones debe conocer el m!todo3i va a utilizar inhalador3 Lo primero que debe observar es si el inhalador tienemedicamento, para esto coloque el tubo metálico del inhalador en unrecipiente con agua y observe si ota o toca el fondo, compare con el siguientediagrama y decida cuánto medicamento tiene.

"n este grupo de edad los inhaladores siempre deben utilizarse con unacámara espaciadora o inhalocámara. Las cámaras facilitan la administración delos inhaladores, me*oran su e)cacia y eliminan o disminuyen los efectossecundarios a la impactación de las partículas más grandes liberadas en lafaringe posterior y sus posibles complicaciones como la irritación local.

Las inhalocámaras cumplen la función de separar el inhalador de la boca unos/% cm, evitar el choque directo de las partículas contra la pared posterior de laorofaringe, retener las partículas grandes y mantener en suspensión las máspequeñas, permitiendo que solo las partículas que van a ser llevadas mediantela inspiración a la tráquea y bronquios alcancen la boca. Las partículas, en sutrayecto desde la salida del inhalador hasta llegar a depositarse en la tráquea ylos bronquios, disminuyen de tamaño por evaporación, y esta acción se vefacilitada por las inhalocámaras al aumentar el tiempo de tránsito de laspartículas, así que una parte de las grandes podrá llegar a las vías a!reasperif!ricas habiendo disminuido de tamaño.



on muchas las inhalocámaras que se consiguen comercialmente. i usted nodispone de !stas puede crear una EcaseraF utilizando una botella de un mínimode 4%% ml de volumen.

Cómo %acer la in%alación con c$mara espaciadora con m$scara paraniños de cero a tres años:

. gitar el inhalador y enca*arlo en la cámara.

/. ?argar al niño en brazos en posición de dar biberón; si no cooperasu*etar los brazos.

2. coplar la mascarilla en la cara del niño cubriendo nariz y boca.

1. +ulsar una sola dosis de fármaco.

4. Ge*ar que respire normalmente al menos cinco veces #2% segundos enel lactante'.

0. "l n(mero mínimo de inhalaciones se puede obtener por fórmula, perode forma estándar debe respirar entre cinco y % veces3

HB de inhalaciones O vol. ?ámara #cc' @ peso Pg. Q % cc.

8. i hay que repetir la dosis espera uno a dos minutos.

$. l terminar retirar el inhalador y taparlo.

A. "n*uagar la boca con agua y la zona de contacto a la mascarilla.

odo de empleo de la c$mara espaciadora con )oquilla para niños decuatro a siete años:

. "l niño debe estar sentado o semisentado para permitir la má5imae5pansión torácica.

/. gitar el inhalador en!rgicamente y acoplarlo en el ori)cio de lacámara.

2. "spirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta yprofunda, seg(n la edad.

1. ?olocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor.

4. +ulsar una dosis del fármaco.0. 7nspiración lenta y profunda cinco segundos

8. =antener el aire en los pulmones cinco a diez segundos. "5pulsarlopor la nariz.



$. :epetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 2%segundos a un minuto.

A. :etirar el inhalador y taparlo.

%. "n*uagar la boca con agua.odo de empleo de la c$mara espaciadora con )oquilla para los niñosmayores de siete años:

. "l niño debe estar incorporado o semi6incorporado para permitir lamá5ima e5pansión torácica.

/. gitar el inhalador en!rgicamente y acoplarlo en el ori)cio de lacámara.

2. "spirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta yprofunda, seg(n la edad.

1. ?olocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor.

4. +ulsar una dosis del fármaco.

0. 7nspiración lenta y profunda cinco segundos.

8. =antener el aire en los pulmones cinco a diez segundos. "5pulsarlopor la nariz.

$. :epetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 2%segundos a un minuto.

A. :etirar el inhalador y taparlo.%. "n*uagar la boca con agua.

"s importante lavar una vez por semana las inhalocámaras o botellas con aguacon detergente y en*uagar con agua tibia para evitar la permanenciaprolongada del medicamento en las paredes de la cámara que puede producirmal olor y sabor. demás, para evitar la estática debe lavar la cámara con eldetergente previo al uso o prepararla con % a / puR o disparos del inhalador.

7al)utamol ne)uli;ado:

dministrar %.4 ml # % gotas' más 1 ml de solución salina normal para el niñomenor de % Pg y ml #/% gotas' más 1 ml de solución salina normal para elniño de % Pg o mayor, colocar el nebulizador con un u*o de aire u o5ígeno de06$ L@min, de*ar nebulizando durante % minutos, moviendo el nebulizador con



frecuencia. :ecuerde que al colocar el nebulizador debe utilizarse una máscaraque sea del tamaño adecuado del niño, cubriendo nariz y boca. Gurante eltiempo de la nebulización debe estar la máscara acoplada a la cara del niño, yaque se nebuliza el niño y no el medio ambiente y debe veri)car siempre que el

equipo est! funcionando.:ecuerde que si re)ere al niño porque está clasi)cado como sibilancia grave opor otras razones #muestra signos de peligro en general o tiene otraenfermedad para referir urgentemente' administre una sola dosis de unbroncodilatador de acción rápida inhalado antes de referir. In niño con tira*e osaturación ba*a de o5ígeno puede tener una neumonía grave, pero si tienesibilancia el tira*e y la saturación ba*a pueden deberse a !sta; por lo tanto,trate la sibilancia y si empeora, o no me*ora posterior a uno o dos ciclos, ypersisten signos de di)cultad respiratoria, como tira*e o respiración rápida osaturación ba*a de o5ígeno re)era al niño.

"l niño clasi)cado como 7<7L H?7 es un niño que no tiene criterios paraclasi)carse como bronquiolitis o por edad o por el inicio del cuadro clínico,puede tener sibilancias asociadas a un proceso viral, podría ser tambi!n asma.

Las salas ": #"nfermedad :espiratoria guda' son el sitio ideal para tratar alos niños que no tiene signos de gravedad y peligro para ser referidos deinmediato, pero tampoco se encuentran bien como para irse a su casa. +uedene5istir en su institución alas ": 7nstitucionales, que son áreas bien de)nidasen los hospitales de primero, segundo y tercer nivel, para la atención de losniños con ": , que puedan ser mane*ados con esquemas terap!uticos mássimples de los requeridos en salas de observación de servicios de urgencias. "notros servicios como I< s y I+ s pueden crearse servicios para mane*o deniños con ": en los periodos de alta incidencia, llamadas alas ":funcionales.

"l mane*o ideal del niño con sibilancias debe realizarse en una ala ": conalbutamol, idealmente inhalado. 7nicie el mane*o como sigue3

! <rimer ciclo:

dministre el broncodilatador de acción rápida # albutamol' por inhalación 264

puR cada /% minutos, evaluar luego de cada dosis.l evaluar al niño con sibilancia, con)rme si respira me*or, la frecuenciarespiratoria ha ba*ado, los signos de di)cultad respiratoria han desaparecido,se siente o se observa me*or. i luego de la evaluación el niño está me*or,indique tratamiento para el hogar con albutamol inhalado cada dos a treshoras hasta que el niño se encuentre me*or, aumentar el intervalo seg(n la



respuesta hasta suspenderlo, alrededor de 8 a % días despu!s. ?ite a controlen dos días.

i no dispone en su servicio de inhaladores administre un ciclo de tresnebulizaciones de albutamol, nebulice durante % minutos, de*e descansar %minutos e inicie la siguiente de forma que complete tres nebulizaciones en unintervalo de una hora.

# 7egundo ciclo:

i el niño no ha me*orado, repita el ciclo por segunda vez, tres inhalaciones onebulizaciones con un broncodilatador de acción rápida, cada /% minutos;evaluar despu!s de cada dosis.

l evaluar al niño con un segundo ciclo, si me*ora, contin(e con lasindicaciones del niño que me*ora e5plicada en el primer ciclo, si no me*ora,re)!ralo para tratamiento en un hospital.

Hota3 :ecuerde que el niño con sibilancias y signos de di)cultad respiratoriadebe tener o5ígeno si es posible, durante los ciclos de tratamiento.

9 7i)ilancias recurrentes

"l niño con siblancias recurrentes puede tener asma u otra patología querequiera investigación y tratamiento a largo plazo, por esta razón, trate la crisisde sibilancias y cite para una consulta ambulatoria para continuar estudio ytratamiento a largo plazo. "s importante tratar y controlar la enfermedad debase.

Dodo niño asmático con alguno de los siguientes antecedentes presentes debeser hospitalizado para su mane*o, el riesgo de complicaciones y la posibilidadde no responder en forma adecuada es muy alto3

6 +resencia de enfermedad pulmonar crónica3 displasia broncopulmonar,)brosis quística.

6 +eso menor de /.%%% gr al nacer en el menor de seis meses de edad

6 "nfermedad general3 desnutrición grave, cardiopatía cong!nita,inmunode)ciencia

6 ntecedente de hospitalización previa por asma en Inidad de ?uidado7ntensivo



Corticoesteroides:

Los corticoesteroides están recomendados precozmente #durante la primerahora' en el mane*o de la crisis de asma puesto que reduce el riesgo dehospitalización. La (nica e5cepción podría ser el paciente que tiene una crisisleve y no ha utilizado en forma adecuada broncodilatadores. e pre)ere laadministración oral a la intravenosa, pues la e)cacia es similar, la (nicae5cepción son aquellos pacientes que por su gravedad tienen contraindicada lavía oral #emesis, di)cultad respiratoria, etc!tera'.

+rednisona S / mg@Pg@día #una sola dosis matutina preferiblemente' por tres acinco días. "n los niños pequeños #donde no se dispone de presentación en

*arabe' las pastillas deben triturarse y mezclarse con alg(n alimento agradabletipo arequipe, por su mal sabor. ?uando se requiere la utilización parenteral, la=etilprednisolona 6/ mg@Pg@dosis cada 0 a $ horas y pasar a vía oral tanpronto como sea posible.

Hota3 Ina vez resuelta la crisis de asma y con plan de mane*o para continuaren casa, utilice el módulo de = para de)nir el mane*o a largo plazonecesario para tratar el asma y evitar nuevas agudizaciones.

"ratar al niño con )ronquiolitis

"5isten / posibles clasi)caciones para el niño con bronquiolitis



6 <ronquiolitis grave

6 <ronquiolitis

La bronquiolitis es una enfermedad muy com(n con muy pocas opcionesterap!uticas.

"s fundamental mantener limpia la vía a!rea del niño con bronquiolitis, lo quele permitirá sentirse me*or y respirar y comer me*or. +uede realizarse la higienecon solución salina aplicada con un atomizador en cada fosa nasal o realizandolavado con aplicación a presión con *eringa, ambos m!todos son (tilesdependiendo de la obstrucción del paciente. Gebe repetirse la higiene nasalcada 2 a 1 horas seg(n sea necesario.

Las guías de mane*o recomiendan en consenso la irrigación con suero salino delas fosas nasales para tratar los cuadros virales respiratorios que producenobstrucción nasal. La irrigación salina nasal es segura y sin eventos adversosimportantes. e desconoce el mecanismo e5acto de acción de la irrigaciónnasal con solución salina, quizá me*ore la función de la mucosa nasal a trav!sde algunos efectos )siológicos como la limpieza directa de las secreciones, elretiro de mediadores de in amación y la me*oría de la función mucociliar.

Gebe mantenerse adecuada hidratación del niño con bronquiolitis por lo que seaumenta el aporte de líquidos por vía oral, si es alimentado (nicamente conleche materna diga a la madre que ofrezca el seno con mayor frecuencia y pormás tiempo, si ya es mayor de 0 meses y recibe otros líquidos, aumente suingesta.

La bronquiolitis no tiene un medicamento adecuado para su mane*o y lo másimportante en el hogar es que los padres comprendan esto y vigilen laaparición de signos de alarma para consultar de inmediato, ya que es unaenfermedad que evoluciona en el trascurso de los días, requiriendo en unporcenta*e alto hospitalización.

"l niño clasi)cado como <:>HNI7>L7D7 M: 9" debe ser referido a un serviciode salud con posibilidad de hospitalización; son de especial cuidado loslactantes menores, ya que tienen un riesgo mayor de apneas y complicación.

La evidencia actual muestra que la administración de o5ígeno para aquellosniños con saturaciones inferiores a A/& #o A%& si vive a una altura superior a/.4%% msnm' es el (nico tratamiento efectivo. Ho hay evidencias claras sobreel uso de corticoides orales o parenterales, ni a(n en combinación conmedicación inhalada; ninguno de los medicamentos inhalados tiene unaevidencia adecuada para *usti)car su uso rutinario, ni </ adren!rgicos, ni



ipratropium, ni agentes adren!rgicos. Dampoco hay evidencia clara que *usti)que uso de antibióticos, antivirales, esteroides o antileucotrienos.

=antener una adecuada o5igenación, hidratación e higiene nasal es la base deltratamiento. Las micronebulizaciones con solución salina hipertónica al 2& solahan demostrado reducir la estancia hospitalaria y me*ora el score de severidadde los niños con bronquiolitis. La solución salina al 2& se prepara así3

T parte de cloruro de sodio y U partes de agua destilada, es decir, centímetro de cloruro de sodio #/ m"q@ml o solución al ,8&' y 2 centímetrosde agua destilada.

"ratar al niño con crup

"5isten dos clasi)caciones para el niño con estridor36 ?rup grave

6 ?rup

:ecuerde siempre antes de iniciar el tratamiento de un niño con estridor,descartar la posibilidad de cuerpo e5traño. La historia clínica es la me*or guíapara esto; si e5iste un cuadro de obstrucción s(bita de la vía a!rea superiorcon historia de atragantamiento o atoro, no moleste al niño con másvaloraciones, mant!ngalo en la posición que para !l es más cómoda y lepermite respirar me*or; no intente observar la garganta y no lo cambie deposición, remita cuanto antes.

i considera que se trata de una laringotraqueitis o crup, clasi)que la severidadde la obstrucción de la vía a!rea superior y trate seg(n el cuadro. La razón deutilizar una escala de clasi)cación de severidad es tener una puntuación queevidencie ob*etivamente la me*oría clínica. "l sistema de puntuación utilizadofue el propuesto por Vestley, para graduar la severidad del crup, dicho sistemaconsiste en3



=ane*o del paciente seg(n la escala y la respuesta al tratamiento, alreclasi)car si punta*e3

6 Leve3 +untuación menor o igual a 1

6 =oderado3 +untuación 4 S $

6 Mrave3 +untuación A o más

7ndependiente de la clasi)cación de severidad, algunos crup requieren siemprereferencia y por esto se clasi)can como grave, estos son los que se acompañande hipo5emia, de di)cultad respiratoria importante, de signos de peligro y todo

lactante menor de 2 meses con crup debe mane*arse en una institución. Drate todos los niños con crup así3

9 =E>? E"?7(N?:

"s la terapia estándar en el tratamiento del crup viral. Los corticoidesdisminuyen el n(mero y duración de intubaciones, necesidad de reintubación,



incidencia de hospitalización y reingresos al servicio de urgencias. "l corticoidemás recomendado es la de5ametasona en dosis (nica de %,0 mg@Pg #má5imo% mg', pero hay estudios que han demostrado similar utilidad con dosis másba*as #%, 4 S %,2 mg@Pg'. in embargo, la dosis ba*as solo deberían utilizarse en

los crup leves. La de5ametasona mantiene niveles durante 20 S 8/ horas, peroen pacientes graves pueden ser necesarias dosis repetidas cada / horas.

9 ?=8EN?L@N?:

a demostrado su utilidad en disminuir el estridor y di)cultad respiratoria enlaringotraqueitis viral a los % minutos de nebulizado y su efecto desapareceluego de / horas. La adrenalina com(n ha demostrado ser tan efectiva como laforma rac!mica si se utilizan dosis equivalentes. su vez la frecuencia deefectos adversos no es distinta. Ho se puede utilizar por horario sino que debe

utilizarse seg(n respuesta clínica. e deben monitorizar los posibles efectosadversos cuando se utiliza a repetición. Gebe nebulizarse por un má5imo de %minutos con 4 litros@minuto de u*o de aire u o5ígeno, para favorecer eldepósito de las partículas en la laringe.

Ho e5iste evidencia de dosis má5ima.

6 drenalina rac!mica /,/4& O //,4 mg de L W G adrenalina@ml O ,/4 mgLadrenalina@ml.

6 drenalina com(n # @ %%%' O mg L6adrenalina@ml.

La dosis recomendada de epinefrina rac!mica para menores de 1 años en crupes de %,%2 a %,%4 ml@Pg@dosis hasta un má5imo de %,4 ml@dosis diluida en 2 mlde H. +ara mayores de 1 años nebulizar %,4 ml. drenalina com(n %,4 ml@Pgde solución 3 %%% diluido en 2 ml de H, má5ima dosis /,4 ml@dosis.



Neumonía grave, Neumonía y "os o 8es4riado

"n el niño con tos o di)cultad para respirar que no presenta estridor osibilancias y no cumple con los criterios para clasi)carse en el cuadro anterior,clasi)que la tos o di)cultad para respirar seg(n el cuadro siguiente. ay tresposibles maneras para clasi)car a un niño con tos o di)cultad para respirar3

! Neumonía grave

In niño con tos o di)cultad para respirar y con alguno de los siguientes3cualquier signo general de peligro o tira*e subcostal o saturación ba*a deo5ígeno, se clasi)ca como neumonía grave. In porcenta*e importante de los

casos de neumonía son causados por bacterias y requieren tratamiento conantibióticos. Los virus tambi!n causan neumonía; pero dado que no se puedesaber con certeza si el niño tiene una neumonía bacteriana o vírica, cuandohaya signos de neumonía presente, debe administrarse un antibióticoapropiado. :e)era urgentemente a un hospital. dministre la primera dosis deun antibiótico apropiado, inicie o5ígeno y mant!ngalo durante el traslado.

:ecuerde que la hipo5emia es responsable de la mayoría de las muertes de losniños con neumonía. i el niño además tiene )ebre trátela como se e5plica másadelante.

# Neumonía

In niño con tos o di)cultad para respirar que no cumple criterios paraclasi)carse en las anteriores, se clasi)ca como neumonía. Drate al niño en casacon un antibiótico apropiado, enseñe a la madre cómo cuidarlo, cómo dar elantibiótico y los signos de alarma para regresar de inmediato. 7ndíquele cuándovolver a consulta de seguimiento y trate la )ebre si la tiene. "nseñe medidaspreventivas. i ha tenido más de / episodios de neumonía en un año, estudiecomo se e5plica en el protocolo de 97 .

7eleccionar el anti)iótico apropiado para el niño con neumonia

e debe utilizar antibiótico para el tratamiento del niño con tos o di)cultadpara respirar solo cuando se encuentra en alguna de las siguientesclasi)caciones3



Heumonia grave

/ Heumonia

La neumonía es la causa principal de mortalidad en los niños menores de 4años de edad. "l tratamiento requiere usar un antibiótico efectivo, en dosisadecuada durante un tiempo apropiado.

La me*or elección de antibiótico para tratar al niño con H"I=>HX M: 9" querequiere antibiótico parenteral es la +"H7?7L7H ?:7 D L7H a dosis de /4%.%%%u@Pg@día repartido en 0 dosis. i el niño no tiene dos dosis aplicadas de vacunacontra aemophilus 7n uenza, es me*or iniciar esquema antibiótico con=+7?7L7H /%% mg@Pg@día repartido en 1 dosis. i el niño será referido pornecesidad de o5ígeno, tolera adecuadamente la vía oral y no requiere unacceso vascular, la me*or opción antibiótica es =>Q7?7L7H , A% mg@Pg@díarepartido en / dosis diarias.

+ara los niños con H"I=>HX , 7"+7 recomendaba mo5icilina oral A%mg@Pg@día en 2 dosis diarias. in embargo, la dosis frecuente tiene problemasen el cumplimiento, por lo que se iniciaron estudios para evaluar lafarmacocin!tica y los niveles cuando se administra cada $ horas comparadacon dosis cada / horas; los estudios han mostrado que la administración de lamo5icilina en dosis cada / horas es una alternativa factible en lugar de cada$ horas. ctualmente la dosis cada / horas es recomendada por la cademiamericana de +ediatría basados en estudios diferentes que soportan la mismarecomendación.

Ya no se recomiendan dosis ba*as de 4% mg@Pg@día de mo5icilina, porque en?olombia tenemos una resistencia a neumococo ba*a a media del 42& y unaresistencia real del 2/& lo que obliga a administración siempre dosis altas.

La duración del tratamiento oscila entre 8 y 1 días, pero esta recomendaciónno está basada en su)cientes pruebas cientí)cas. Las revisiones sistemáticasde >= y ?ochrane indican que un ciclo corto #tres días' con mo5icilina es tanefectivo como un tratamiento más largo #4 días' para la neumonía no grave enlos niños menores de 4 años de edad. in embargo, estos traba*os sonrealizados en otros países y la opinión de un grupo de e5pertos infectólogos

pediatras del país recomienda el tratamiento del niño con neumonía por untiempo ideal de 4 días.



In niño resfriado usualmente me*ora en una o dos semanas. +ero un niño contos persistente por más de / días puede tener tuberculosis, asma, tos ferina,rinitis, sinusitis u otro problema. "val(e al niño con más de / días de tosseg(n el cuadro de evaluación y clasi)cación ZtuberculosisZ que se encuentra

en el capítulo correspondiente. Drate además la )ebre y el malestar del niño con tos o resfriado, e5plique a lamadre que aumente la ingesta de líquidos, que contin(e alimentándolo y quevuelva a consulta de seguimiento si no hay me*oría en cinco días.

8ecomendaciones para cuidar al niño con tos ores4riado en casa ymedidas preventivas

"l tratamiento del resfriado se basa en unas medidas generales que, si serealizan con frecuencia, el niño se sentirá me*or3

6 seo nasal con suero )siológico y limpieza de las secreciones de la nariz

6 >frecer alimentos en pequeñas cantidades y con mayor frecuencia

6 7ngesta permanente de líquidos

6 "vitar e5ceso de abrigo

=edicamentos36 "n cuanto al uso de medicamentos, debe administrarse cetaminof!n / a 4mg@Pg@dosis cada seis horas si el niño tiene )ebre o si se encuentra muyincómodo con dolor.

6 H> I : HD7<7[D7?>

6 =edicamentos para el resfriado3 "5isten m(ltiples combinaciones quegeneralmente son una mezcla de descongestionantes, antihistamínicos yantitusígenos de e)cacia no comprobada. "n los síntomas nasales del resfríocom(n no interviene la histamina sino las quininas, por lo cual no hay razónpara emplear antihistamínico, además está contraindicado el uso de la mayoríade ellos, en los menores de / años. Los descongestionantes estáncontraindicados en los niños menores de seis meses y no ha sido demostradasu efectividad en los niños menores de cinco años y no han probado acortar laduración de la enfermedad. Los antitusígenos frenan el re e*o de la tos que es



un mecanismo re e*o de defensa, mediante el cual se limpian las vías a!reas,por lo cual resulta contraproducente su empleo.

6 La principal razón para no recomendar su uso, son los efectos secundarios,los cuales son más per*udiciales que el verdadero alivio que pueda brindar suadministración. Los antihistamínicos por su efecto anticolin!rgico hacen que lassecreciones se sequen, lo cual di)culta su eliminación. Los descongestionantestienen efecto de rebote, sobre todo en los lactantes, empeorando la congestiónnasal una vez que pasa el efecto inicial. demás causan hipertensión arterial.In efecto secundario, adicional al efecto atropínico de los antihistamínicos, esla irritabilidad o somnolencia que no siempre se relacionan con la dosis.

6 Ho están indicadas las aplicaciones de ung\entos mentolados, aceites omantecas en la nariz o la boca, ni las inhalaciones de hierbas y sustancias.

=edidas preventivas3

6 "vitar contacto con fumadores; no debe e5istir cigarrillo dentro del hogardonde vive un niño, es decir, si alguno de los padres o familiares fuma, se debeindicar que fumen fuera del hogar al aire libre y o*alá que no tengan contactocon el niño hasta dos horas despu!s de haber fumado.

6 "vitar contacto con personas con gripa. i es necesario que est! con personasenfermas, debe instruirse para que se laven las manos antes de tocar al niño yutilicen tapabocas.

6 Dapar boca y nariz del niño cuando va a cambiar de temperatura,principalmente en las mañanas y en las noches.

6 Lavado de manos3 los virus pueden sobrevivir en las manos varios minutos,en las super)cies duras no porosas #plástico o acero ino5idable' más de un díay telas, papeles y pañuelos varias horas. +or esto es necesario intensi)car lasmedidas higi!nicas habituales en los lugares en los que conviven variaspersonas. e deben lavar las manos de los niños siempre3

6 Gespu!s de toser

6 Gespu!s de estornudar



6 Gespu!s de sonarse o tocarse la nariz o la boca

6 ntes y despu!s de cada comida

6 Gespu!s de entrar al baño o cambiar los pañales del beb!

6 Gespu!s de *ugar o tocar ob*etos comunes

6 ?uando est!n visiblemente sucias

6"s importante que los niños y los padres aprendan a lavarse las manos;e5plique que debe3

6 =o*ar las manos con agua

6 plicar el *abón y frotar las manos limpiando entre los dedos y ba*o lasuñas

6 "n*uagar con abundante agua corriente

6 ecar las manos con toalla de papel desechable #si están en *ardines oguarderías'

6 ?errar el grifo con la misma toalla de papel desechable

6 <otar el papel desechable en una caneca con bolsa de plástico que sepuede desechar posteriormente

6 igiene respiratoria3 Los virus respiratorios se trasmiten de persona a personapor medio de gotitas que emitimos al hablar, toser o estornudar. Lasmicrogotas pueden quedar en las manos, por eso hay que evitar tocarse loso*os, la nariz y la boca.

6 ay que enseñar a los niños y sus padres que al toser y estornudar lo hagande la siguiente manera3

6 ?olocar un pañuelo de papel desechable o papel higi!nico sobre boca ynariz al toser o estornudar y posteriormente botarlo a la basura y lavarse

las manos.6 ?uando no sea posible acceder a papel desechable, se debe hacersobre la e5ura del codo.



6 ?uidados del niño enfermo en la casa3 el niño debe ser cuidado en la casa, nodebe salir ni estar en contacto con otros niños. "s importante que no asistan asu *ardín de ser posible hasta /1 horas despu!s de me*orar los síntomas.

6 9entilar adecuadamente a diario la casa y la habitación del niño enfermo y enlo posible aislarle del resto de los miembros de su familia mínimo un metro.

6 Ho olvide que una de las medidas preventivas más efectiva es la vacunacióncompleta.

Enfermedades respiratorias

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