CONSTIPACIN CRONICA EN PEDIATRIA

El estreimiento crnico es una enfermedad frecuente y frecuentemente pasa desapercibida, porque se tiene el concepto de que lo comn es normal y esta patologa tienen una alta penetrancia gentica en donde se trasmite hasta el 50% de madres a hijas y en una proporcin menor de padres a hijos, entonces en las familias de personas estreidas se vuelve muy comn que los nios hagan deposiciones gruesas y duras; y cuando se pregunta: el nio hace deposicin normal? La familia solo tiene la concepcin de extreimiento como la ausencia de deposicin y ah es cuando consulta. Y los mdicos no estn formados adecuadamente para indagar por esta patologa.

Hay tres variedades:1) Disminucin en la Frecuencia 2) Consistencia aumentada3) Evacuacin dolorosa

Por lo cual cuando se esta preguntando por l habito intestinal, debe preguntarse:1. El nio hace deposicin diaria?2. La deposicin es dura o voluminosa?3. Le cuesta trabajo evacuar?

Por ejemplo:a) El nio con estreimiento crnico funcional que es la variedad heredable, hace deposiciones menos de dos veces a la semana.b) El nio con estreimiento funcional retentivo hace deposiciones diarias (hasta 2) pero son voluminosas y duras deposiciones caprinas voluminosasc) El nio con Ano ectpico anterior hace deposiciones diarias pero dolorosasEn cualquiera de estos tres casos se habla que el nio tiene estreimiento.

Representa entre el 3-5% de las consultas peditricas y el 25% de las interconsultas con gastroenterologa peditrica. En la prctica esta frecuencia es mucho ms alta

El estreimiento oculto retentivo (no es el motivo de consulta), es una causa muy frecuente de consulta generalmente consultan por el dolor abdominal cuando consumen alimentos

Cuando se consulta por dolor abdominal debe indagarse por la ubicacin con respecto a la alimentacin y se va a encontrar que: La gastritis duele antes de comer

El extreimiento duele cuando se esta tomando la alimentacin Las giardias o problemas duodenales duelen 10-15 min despus que se toma la alimentacin.

Entonces cuando se est evaluando a un nio que refiere dolor abdominal, no come y que frecuentemente dice: quiero hacer popo? Cuando inicia la alimentacin; este nio tiene estreimiento muy posiblemente; pero los padres lo toman como pataleta del nio.

Se dice que es uno de los 10 motivos de consulta ms frecuente a pediatras generales, pero puede ser mayor.

FRECUENCIAEvacuaciones diarias segn la edad

0-3 meses 5 40 evacuaciones por semana> 3 aos 3 -14 evacuaciones por semana

Se considera como habito intestinal normal por lo menos 3 evacuaciones a la semana

Por este amplio rango la frecuencia no aplica como criterio en nios menores de 6 meses

DEFINICINEl estreimiento se define de manera simple como un trastorno en la frecuencia, tamao o consistencia asociado a disconfort en la evacuacin

TRASTORNOS FUNCIONALES DIGESTIVOS EN EL NIO

El estreimiento puede ser:1. Crnico Funcional: en ausencia de un factor mecnico 2. Mecnico: depende del nivel al que estn los factores.3. Estreimiento funcional agudo: ocasionado por algunos medicamentos o circunstancias.

CRITERIOS DE ROMAIIIPara el diagnstico, deben cumplirse dos (2) o Ms de los siguientes criterios, una (1) vez por Semana por lo menos durante dos (2) meses Previos al diagnstico:1. Dos o menos deposiciones por semana.2. Al menos, un episodio de incontinencia fecal (o encopresis por rebosamiento) Por semana.3. Heces abundantes en el recto o Presencia de una gran masa abdominal palpable.4. Historia de macroheces que obstruyen el inodoro.5. Historia de posturas retentivas o retencin de Materia fecal sin posturas.6. Deposicin dolorosa

INCONTINENCIA FECALEs el paso involuntario de las heces que ocurre en lugares inapropiados para el contexto social.

La incontinencia fecal es el paso involuntario de las heces asociado a la incapacidad de retener el contenido intestinal en el recto; puede ser retentiva o no retentiva y, como agente causal, tener o no un defecto orgnico o enfermedad.Incontinencia fecal orgnica: hay una patologa de base como en los nios con espina bfida

Incontinencia fecal funcional puede ser de dos tipos: asociada o no asociada a estreimiento

Impactacin fecal: Heces abundantes en el recto que no pueden ser eliminadas; resultado de la acumulacin de materia fecal en el recto que seexpresa como una masa abdominal dura einamovible en hemiabdomen inferior, quepuede identificarse: En el examen fsico, durante la palpacin delabdomen. En un tacto rectal, encontrando abundante materialfecal. Con ayudas diagnsticas (radiografa simple deabdomen), observando excesiva cantidad de hecesen la ampolla rectal

DISINERGIA DEL SUELO PELVICOEs la incapacidad del suelo plvico para relajarse durante la deposicin.

FISIOPATOLOGIA DE LA CONSTIPACION Y LA ENCOPRESIS

La capa muscular es una serie de fibras musculares que se pueden contraer y dilatar; en la medida en que una capa muscular este sometida a presin constante es capa va a ceder y aumentar su capacitancia de esta manera aparece el colon dilatado de algunas patologas

MOTILIDADEsta dada por: Sistema nervioso intrnseco: plexo mienterico y submucoso, con un efecto inhibidor permanente sobre la musculatura lisa.

SNC: vas simpticas y para simpticas controlan los plexos Neuromediadores: Acetilcolina, noradrenalina y una serie de molculas secretadas: encefalinas, sustancia P, Vip, etc.

En cualquiera de estos tres niveles se puede tener un estreimiento funcional. Por ejemplo: los nios que tienen hidrocefalia con parlisis cerebral no tienen el 10% del control de la deposicin, de tal manera no van a sentir la dilatacin de la ampolla rectal a nivel del SNC, por lo cual no va a haber una orden de relajacin del piso plvico; por lo cual todos los pacientes que tengan parlisis cerebral, o afectacin de moto neurona superior van a tener estreimiento.

Cuando se tiene una inhibicin de la inervacin simptica y para simptica del recto sigmoides y la ampolla rectal, tambin se va a tener estreimiento, por ejemplo cuando hay espina bfida. Siempre se debe examinar la zona lumbosacra de los recin nacidos en bsqueda de espina bfida; y revisar si el orificio anal es permeable y verificar su posicin.

En motilidad colonica el colon derecho hace movimientos antergrados y el izquierdo antergrados y retrgrados.

El coln es recorrido por 2 tipos de ondas de contraccin: Contracciones lentas ( retro y auto propulsivas) Las contracciones de masa varias veces al da al despertarse y despus de las comidas.

Reflejo gastrocolico cuando hay un aumento en la distensin gstrica, hay un movimiento de hemiclon izquierdo, aumento de la motilidad en recto sigmoides y vaciamiento de la ampolla del recto; entonces vemos a aprovechar este momento fisiolgico para crear un habito en la deposicin de los nios estreidos.

El papel del colon es reabsorber agua: en el intestino delgado se empieza con un 100% de agua, pero al coln solo llega un 20%; por esto el tomar abundante agua no tiene tanto efecto sobre el estreimiento, porque el 80% se queda en intestino delgado. El 20% del coln requiere 24-48h de trnsito para que la materia fecal salga con una consistencia suficientemente blanda para evitar el estreimiento.

Si un paciente tiene un trnsito intestinal lento en donde la materia fecal se demora ms de 48 horas, el coln va a secar la materia fecal, porque l colon continua reabsorbiendo agua; por esto la materia fecal va a ser mucho ms dura en el paciente con estreimiento crnico funcional donde hay un trnsito lento Vs el paciente retenedor fecal funcional en el que la materia fecal avanza bien hasta el recto sigmoides y all se estanca, generalmente por patologa de esfnter anal.

La continencia fecal se presenta como consecuencia del tono del esfnter anal interno (EAI - involuntario) en reposo y aumenta por la contraccin del msculo puborrectal, que crea un ngulo de 90 grados entre el recto y el canal anal. En la continencia tambin interviene el esfnter anal externo (EAE) como parte del control voluntario en la retencin de heces.El volumen crtico (VC) es la cantidad expresada en mililitros de materia fecal que distiende el recto, necesaria para estimular los receptores de la ampolla rectal y desencadenar la urgencia de defecacin. El volumen crtico normal es de 15 cc de materia fecal.Cuando la materia fecal alcanza este VC, los receptores de estiramiento y los nervios del plexo intramural envan seales aferentes para que las neuronas inhibitorias disminuyan el tono del msculo liso del esfnter anal interno, produciendo su relajacin y permitiendo el paso del bolo fecal hacia el esfnter anal externo, compuesto de msculo esqueltico; en este momento surge la necesidad de defecar.Si se endereza el conducto anorrectal (posicin de cuclillas), se relaja el esfnter anal externo y se aumenta la presin intraabdominal, logrando la evacuacin del recto. El lactante alimentado con leche materna puede defecar fcilmente en decbito dorsal, sin requerir un ngulo obtuso del ano con el recto ni el aumento en la presin intraabdominal, debido a la calidad laxa de sus deposiciones.

Cada uno de los siguientes elementos puede causar estreimiento:1. Aumento de la reabsorcin e agua2. Alteracin en la propulsin Estreimiento crnico funcional3. Almacenamiento inapropiado patologa mecnica como el dolicocoln (dilatado) congnito o adquirido.4. Aumento de la actividad segmentaria5. Anomalas en la relajacin del esfnter anal externo y de la musculatura puborrectal puede ser por dolor como en el caso de una fisura anal o cuando se tiene un escaln posterior en lo que se denomina ano ectpico anterior.

ANO ECTOPICO ANTERIOR Mujeres:Relacin: horquilla vaginal ano< 0,33 Horquilla vaginal coxis

Hombres:Relacin: Rafe testicular ano< 0,46 Rafe testicular- coxisAl examen fsico esto debe revisarse y registrarse.

ESTREIMIENTO CRONICO El estreimiento crnico es idioptico en el 90 95% de los casos, etologa no orgnica y multifactorial

La prevalencia es mayor en nios de bajo peso y con parlisis cerebral (todos los nios con parlisis cerebral tienen estreimiento y deben tener manejo)

Afecta igual a ambos sexos

La incontinencia fecal es ms frecuente en varones Con frecuencia hay antecedentes familiares, y en nias principalmente. Y son ms frecuente en la variedad de estreimiento crnico funcional La diferencia clnica entre el crnico funcional y el paciente retenedor fecal funcional; es que el primero hace frecuentemente deposiciones en bolitas (coprolitos o heces caprinas), mientras que el retenedor fecal funcional hace deposiciones gruesas voluminosas duras (son las que tapan el bao).

CAUSASa) Idioptica 90 95%b) Orgnica Secundaria:1. Lesiones anales:Fistula analAno ectpico anteriorAtresia del esfnter anal

2. NeurogenicoLesin Medula espinalEnfermedad de Hirschsprung (aganglionosis intestinal)

3. Alteraciones secundarias a trastornos metablicos o endocrino: se acompaan de otras manifestaciones HipotiroidismoDiabetes inspidaAcidosis renalHipercalcemiaEnfermedad celiacaFibrosis qusticaAlergia a la protena de la leche de vaca

4. Medicamentos (todo lo anticolinrgicos) Opiceos (codena antitusivos, tramadol)FenobarbitalSucralfatoAnticidos (en especial derivados del Mg)AntihipertensivosAnticolinrgicosAntidepresivosSimpaticomimticosSales de sulfato ferroso

5. OtrosAbuso sexualIngesta de metales pesados

ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNGDebe diagnosticarse temprano, generalmente a los dos meses de edad.Aganglonosis intestinal; se tiene un segmento bastante estrecho y una dilatacin proximal del coln; entonces la materia fecal llega hasta el segmento estrecho y se vuelve como una cinta y el paciente va a evacuar deposiciones blandas, pero con una frecuencia reducida.Se produce una distensin abdominal bastante marcada, y habitualmente en nios menores de 2 meses; sin embargo entre ms distal sea la obstruccin en el coln, menos frecuente el diagnstico temprano.

Para diferenciarlo de un estreimiento funcional:

caractersticaEstreimiento funcionalEnfermedad de Hirschsprung

Inicia en el RNRaroFrecuente

EncopresisFrecuente (>4aos)Rara

EnterocolitisNOPosible

TamaoGrandesAcintadas o normales

Retardo ponderalRaroFrecuente

Ampolla rectalLlenaVaca

Tono esfnterVariableElevado

Generalmente en los nios con Hirschsprung hay paso de meconio durante la vida fetal, el nio va a demorar la deposicin meconial ms de dos das despus de nacer.

La encopresis en la enfermedad de Hirschsprung es rara por que la materia fecal se retiene mucho antes del anillo anal, mientras que en el estreimiento funcional la retencin es mucho ms abajo, por esto se tiene ms posibilidades de hacer encopresis.

El tono del esfnter anal esta elevado, puesto que no ha sido sometido a distencin por las heces acintadas.

DIAGNOSTICO DIFRENCIAL DE CONSTIPACIN POR EDAD

Menores de 1 mes de edadUso materno de medicamentos, anestesia.Asfixia neonatal, inmadurez funcional del intestino,sndrome del tapn meconial, leo meconial,pseudo obstruccin intestinal, enfermedadde Hirschsprung.Malformaciones anorrectales: ano imperforado,estenosis anal, ano ectpico anterior, bandas fibrosasanales.Alteraciones neurolgicas: mielomeningocele.Fibrosis qustica, hipotiroidismo, acidosis tubularrenal.Cambio en la frmula lctea o tcnica de preparacininadecuada (hiperconcentracin).Escasa ingesta de lquidos.

1-2 aos de edadTodas las anteriores.Fisuras anales.Hirschsprung ultracorto.Tumores.Causas dietarias.

Mayor de 2 aos de edadEstreimiento crnico funcional.Factores ambientales: bao extrao, ignorardeseo de evacuar por priorizar otra actividad(ejemplo: jugar), presencia de otras personasen el bao, falta de actividad fsica, ingesta inapropiadade lquidos y fibra (escasa), temoresy miedos, inodoros inadecuados.

AdolescentesEstreimiento crnico funcional.Sndrome de intestino irritable.Lesiones de mdula espinal.Dietas inadecuadas.Embarazos.Trastornos en el hbito de comer.Abuso de laxantes.Todas las edadesMedicamentos.Dieta inadecuada.Posoperatorios de cirugas intestinales o rectoanales.Deshidratacin.Hipotiroidismo.Cambios en el estilo de vida.

La sales de sulfato ferroso tambin producen estreimiento y deben tenerse en cuenta pues en el tratamiento para la anemia se dan por 3 meses lo que cumplira el criterio de tiempo para el diagnstico: sulfato ferroso, fumarato ferroso, proteinsuccinato ferroso; son las sales que ms estreimiento produce; las sales nuevas, los hierros aminoquelados, el polimaltosado no inico NO producen estreimiento.

A todo nio en el examen fsico debe revisrsele la regin anal y en caso de encontrarse una fisura debe diferenciarse entre:Fisura muco-cutanea abusoFisura mucosa Estreimiento

ANAMNESISDebe indagarse por:

Debe incluir la descripcin de las caractersticas de la deposicin; por ejemplo forma de las heces:

Caprinas: estreimiento crnico funcional Voluminosas: retenedor crnico funcional

Historia familiar de constipacin ms frecuente en nias.

Edad de inicio de la constipacin: En menores de 6 meses pensar en causas mecnicas

Edad de introduccin de la leche de vaca (protena de la leche de vaca)

Hbitos de alimentacin personal y familiar

Historia de escurrimiento fecal

Presencia de dolor ano-rectal

Sntomas y antecedentes de IVU

El hueco plvico contiene dos estructuras importantes cuando se habla de estreimiento y son: El trgono de la vejiga Ampolla rectalSi se tiene una ampolla rectal dilatada, el trgono de la vejiga va a estar comprimido y vamos a tener una estasis de orina, con lo que ocurre una evacuacin vesical incompleta, lo que produce el sndrome de evacuacin disfuncional vesical que es una causa importante de IVU. (Disuria con Urocultivo negativo)Una de las cosas que debe comentrsele a la familia para motivarla a seguir el tratamiento adecuado es que l nio con estreimiento puede daar sus riones a punta de IVU.Siempre que se tenga un nio con IVU debe interrogarse por la presencia de Estreimiento y tratarla

EXAMEN FISICO Peso Talla Permetro ceflico Examen neurolgico Examen abdominal Examen de la regin perineal Examen de zona plvico-sacra Tacto rectal es la nica forma de detectar estenosis del anillo ano rectal; hay que hacrselo a todos los nios con estreimiento crnico.

ESQUEMA TERAPEUTICOSe debe considerar que el estreimiento crnico tiene componentes biolgicos, psicolgicos y funcionales.

Entrevista1) Explicar que es el estreimiento, la encopresis; El 95% de las encopresis son retentivas, hay un estreimiento de base, solo el 5% tienen un componente psicolgico. Muchos padres creen que es un capricho del nio y debe educarse sobre esto.

2) Desdramatizar restaurar la confianza3) Corregir errores dietticos4) Reaprender habito de defecacin5) Obtener recto vaco: Desimpactar, es lo primero que se hace en el paciente con estreimiento crnico. 6) Instaurar tratamiento a largo plazo: combinacin de dieta, habito saludable de deposicin 30:54a) Objetivosb) Medios: reglas higinicas, medidas dietticas

Hbitos saludables Ejercicio una hora diaria Alimentacin saludable:

Alimentacin saludable Consumo adecuado de fibra:5g + 1g/ao de vidaSin pasar de 15 gramos

Fibra Insoluble: Cortezas, lignina, celulosa, hemicelulosa cascara de frutas, semillas. No se hidrata mucho 1g se hidrata 50%

Fibra soluble Pulpas de frutas; se hidrata mucho 1g se hidrata 50g

La leche en polvo produce estreimiento, por eso debe tenerse cuidado cuando se introduce en la dieta

El estreimiento no depende solo de la fibra soluble

En la actualidad se prefieren los zumos de frutas azucarados al inicio de la alimentacin, lo cual acta como laxante osmtico

La fruta se introduce en la dieta del estreido cuando hay colon vaco

MEDICAMENTOSOSMOTICOS Lactulosa: Eleccin en nios pequeos (Lactantes) PEG 3350: para desimpactacin 1-1,5 g/kg/da por 3 dasUsar en mayores de 2 aos

Enemas de fosfato no en < 2 aos6 mg/Kg mximo 10 mlEn impactacin severa, con fracaso del PEGAntes de hacer un enema siempre lubricar y poner lidocana

Lavado de polietilenglicol:25ml/Kg/hora

Bisacodilo: No se usa en pediatra

Picosulfato de Sodio (LAXOBERON, DULCOLAX-P)0,1 0,4 mg/Kg/daEs bueno, bonito y baratoNo Hidrxido ni citrato de magnesio

Siempre que se usan laxantes, la dieta debe ser adecuada

FASE I Ampolla vaca: debe lograrse en 72 h, el objetivo es retirar la impactacin fecal: Asintomtica: PEG Sintomtica:Enemas (5-10ml/kg) Fosfato (Trabat) Melaza ( en sitios donde no hay nada ms que usar) SSN < 6 meses

Mantenimiento: (9m 2)Evacuacin completa Higiene de la evacuacin adecuada: Sitio iluminado Posicin

El xito del plan depende: Reconocerlo: siempre preguntar por el habito intestinal Prurito diurno y nocturno Enfocar al paciente en: Funcional Crnico retentivo Mecnico o neurogenico

Manejar: Dieta Medicamentos Higiene

Se debe incluir en la dieta cereales integrales, como avena en hojuelas

Siempre debemos anticiparnos al estreimiento: en todas las consultas aconsejar alimentacin saludable, sin importar cul sea el motivo de consulta

Promover higiene de la deposicin: Lugar adecuado Posicin adecuada

Los Rx de abdomen simple vertical: se realizan para descartar impactacin cuando no hay una historia clara

Se debe concientizar a la familia de la duracin del tratamiento